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Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Técnicas

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Author drpprb@gmail.com Categories Cuello, Fémur, Técnicas 0 comentários

Técnica de resección de metástasis óseas de tumor renal en fémur

Técnica de resección de metástasis óseas de tumor renal en fémur. Paciente masculino de 57 años refirió la aparición de dolor lumbar a finales de octubre de 2014, irradiado al MIE. Debido a la progresión de los síntomas se realizó resonancia de columna que reportó la presencia de hernia discal L5-S1. Inició fisioterapia y ante el empeoramiento de los síntomas se le realizó tomografía el 18/02/2015, con reporte de artrosis facetaria L2-L3, L3-L4 y discopatía L5-S1 con protrusión en canal medular y radiografías de pelvis, figuras 1 y 2.

Radioterapia – Técnica de resección de metástasis ósea de un tumor renal en fémur – Reconstrucción con endoprótesis de polietileno

Figura 1: Radiografia da bacia evidenciando lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo e região trocanteriana. A seta b, em negro, salienta a erosão da cortical medial.
Figura 1: Radiografía de pelvis que muestra una lesión de rarefacción ósea en el cuello femoral izquierdo y la región trocantérica. La flecha b, en negro, resalta la erosión de la corteza medial.
Figura 2: Radiografia em perfil mostrando a lesão de rarefação na região do trocanter menor.
Figura 2: Radiografía lateral que muestra la lesión de rarefacción en la región del trocánter menor.
Al día siguiente, 19/02/2015, se le realizó resonancia magnética, esta vez de cadera, donde aparece lesión osteolítica en cuello femoral izquierdo y región del trocánter menor, de 3,6 cm de diámetro, con componente de tejido blando. infiltrando tendones y músculos, figuras 3 a 9.
Figura 3: RM coronal T2, de 19/02/2015, com lesão de baixo sinal na face medial do colo femoral e região trocantérica.
Figura 3: RMN coronal T2, del 19/02/2015, con lesión de baja señal en la superficie medial del cuello femoral y región trocantérea.
Figura 4: RM axial T2, lesão de baixo sinal no pequeno trocânter e edema medular.
Figura 4: RM axial T2, lesión de baja señal en trocánter menor y edema medular.
Figura 5: RM coronal stir, lesão de sinal intermediário na face medial do fêmur esquerdo.
Figura 5: RMN con agitación coronal, lesión de señal intermedia en la superficie medial del fémur izquierdo.
Figura 6: RM axial stir, lesão no pequeno trocânter.
Figura 6: RMN con agitación axial, lesión del trocánter menor.
Figura 7: RM coronal, com saturação de gordura, evidenciando a lesão medial do fêmur esquerdo.
Figura 7: Resonancia magnética coronal, con saturación grasa, que muestra la lesión medial del fémur izquierdo.
Figura 8: Corte axial com a lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 8: Corte axial con la lesión y edema en el trocánter menor.
Figura 9: Laudo da RM de 19/02/2015.
Figura 9: Informe RM del 19/02/2015.
Se repitió la radiografía y se realizó tomografía el 20/02/2015, figuras 10 a 13.
Figura 10: Radiografia da bacia frente, em 20/02/2015, mostrando lesão lítica no colo femoral medial esquerdo, seta b, compare o colo femoral normal do lado direito, seta a.
Figura 10: Radiografía de pelvis anterior, del 20/02/2015, mostrando lesión lítica en cuello femoral medial izquierdo, flecha b, comparar el cuello femoral normal del lado derecho, flecha a.
Figura 11: Tomografia demonstrando a lesão lítica no pequeno trocânter, seta b.
Figura 11: Tomografía que demuestra la lesión lítica en el trocánter menor, flecha b.
Figura 12: Tomografia em corte coronal, lesão lítica e erosão da cortical medial à esquerda, seta b.
Figura 12: Tomografía coronal, lesión lítica y erosión de la corteza medial izquierda, flecha b.
Figura 13: Tomografia axial, densidade para osso, lesão lítica no pequeno trocânter.
Figura 13: Tomografía axial, densidad ósea, lesión lítica en trocánter menor.
El paciente busca atención en un hospital especializado en oncología.
Figura 14: O paciente é encaminhado para investigação diagnóstica.
Figura 14: El paciente es remitido para investigación diagnóstica.
Figura 15: Atendido em Hospital especializado, prossegue na investigação diagnóstica.
Figura 15: Atendido en hospital especializado, continúa investigación diagnóstica.

El 23/02/2015, luego de la evaluación clínica y las imágenes disponibles, solicitamos un examen Pet-Ct, para completar los estudios de imagen y estadificación de la lesión.

Este examen mostró lesiones hipermetabólicas: pulmón izquierdo, SUV=13,2 (probable proceso primario) y lesión en cuello femoral izquierdo, SUV=10,7 (probable proceso secundario), figuras 16 a 21.

Figura 16: Pet-Ct, para o estadiamento da doença, mostra lesão lítica no trocanter menor esquerdo, SUV = 10,7.
Figura 16: Pet-Ct, para estadificación de la enfermedad, muestra una lesión lítica en el trocánter menor izquierdo, SUV = 10,7.
Figura 17: Pet-Ct, corte axial, lesão no pequeno trocânter.
Figura 17: Pet-Ct, sección axial, lesión del trocánter menor.
Figura 18: Pet-Ct, lesão pulmonar no lobo superior esquerdo de 3,0 cm, SUV=13,2.
Figura 18: Pet-Ct, lesión pulmonar en lóbulo superior izquierdo de 3,0 cm, SUV=13,2.
Figura 19: Lesão no lobo superior esquerdo, perfil.
Figura 19: Lesión en lóbulo superior izquierdo, perfil.
Figura 20: Corte axial de Pet-Ct com lesão no pulmão esquerdo, SUV=13,2.
Figura 20: Corte axial de Pet-Ct con lesión en pulmón izquierdo, SUV=13,2.
Figura 21: Relatório do Pet-Ct de 23/02/2015.
Figura 21: Informe Pet-Ct del 23/02/2015.
Se realizó biopsia de pulmón y fémur, cuyo análisis anatomopatológico diagnosticó adenocarcinoma invasivo, de patrón acinar, infiltrante de tejido pulmonar y adenocarcinoma metastásico en tejido óseo. Presencia de mutación en el exón 21 c2573T>G(L858R) del gen EGFR. Ausencia de reordenamiento en el gen ALK. El 05/03/2015, Fundación Uno: Mutación EGFR: amplificación ERBB3: amplificación CDK4: TP53L257P, MYSTT3. Sin mutación en RET: ALKBRAF; Kras; ERBB2; MET, informa cifras 22 a 24.
Figura 22: Laudo da biópsia de pulmão, primeira parte.
Figura 22: Informe de biopsia de pulmón, primera parte.
Figura 23: Laudo da biópsia de pulmão, segunda parte.
Figura 23: Informe de biopsia de pulmón, segunda parte.
Figura 24: Exame imuno-histoquímico, relatório.
Figura 24: Examen inmunohistoquímico, informe.
Figura 25: Relatório da avaliação clínica em 05/03/2015.
Figura 25: Informe de evaluación clínica del 05/03/2015.
Luego de la evaluación se instauró tratamiento con radioterapia estereotáctica extracraneal para control de la lesión del cuello femoral y quimioterapia con: Pemetrexed (500 mg/m2) + Cisplatino inj (75 mg/m2) cada 21 días. C1D1 25/02/2015; C2D1 18/03/2015, informe figura 25 y reevaluación clínica el 08/04/2015, figuras 26a y 26b.
Figura 26a : Evolução Clínica em 08/04/2015, pagina a.
Figura 26a: Evolución clínica al 08/04/2015, página a.
Figura 26b: Evolução Clínica em 08/04/2015, página a.
Figura 26b: Evolución clínica al 08/04/2015, página a.

La planificación del tratamiento de radioterapia realizada fue:

1- Técnica: Radioterapia Estereotáxica Extra Craneal (SBRT)

2- Dosis recetada: 2000 cGy en una sola fracción

3- Energía: 15MV

4- Técnica: 3D

5- Dosis máxima en PTV: 2362 cGy

6- Dosis mínima: 1808 cGy

7- Dosis mediana: 2195 cGy

Las figuras 26  c  a 26 j  documentan el tratamiento adyuvante instituido.

Figura 26c: Imagem de TC em corte coronal com distribuição de dose no Fêmur esquerdo.
Figura 26c: Imagen de TC coronal con distribución de dosis en el fémur izquierdo.
Figura 26d: Reconstrução 3D do planejamento radioterápico.
Figura 26d: Reconstrucción 3D de la planificación de radioterapia.
Figura 26e: Imagem de TC em corte sagital, com distribuição de dose no fêmur esquerdo. Isodose de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26e: Imagen de TC en corte sagital, con distribución de dosis en el fémur izquierdo. Isodosis de tratamiento: Rojo: 2000 cGy (dosis recetada); azul 500 cGy (dosis baja).
Figura 26f: Imagem de TC em corte axial com distribuição de dose da radiação.
Figura 26f: Imagen de TC en sección axial con distribución de dosis de radiación.
Figura 26 g: Imagem de TC em corte axial, com distribuição de dose da radiação e apresentação de linha amarela representado o eixo de rotação dos campos de radioterapia. Isodoses de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26 g: Imagen de TC en sección axial, con distribución de dosis de radiación y presentación de una línea amarilla que representa el eje de rotación de los campos de radioterapia. Isodosis de tratamiento: Rojo: 2000 cGy (dosis recetada); azul 500 cGy (dosis baja).
Figura 26h: Histograma de dose-volume: vermelho representado dose no tumor e tons de verde, marrom e amarelo órgãos de riscos, com doses absolutamente menores.
Figura 26h: Histograma dosis-volumen: el rojo representa la dosis en el tumor y tonos de verde, marrón y amarillo en órganos de riesgo, con dosis absolutamente inferiores.
Figura 26i: Doses descritas na tabela.
Figura 26i: Dosis descritas en la tabla.
Figura 27: RM coronal t2, aumento da lesão na cortical do colo medial e na medular.
Figura 27: RM coronal t2, aumento de la lesión en el hueso cortical del cuello medial y en la médula.
Figura 28: Lesão no pequeno trocânter, com discreto edema e erosão da cortical póstero-medial.
Figura 28: Lesión del trocánter menor, con ligero edema y erosión de la corteza posteromedial.
Figura 29: Captação periférica do contraste, com área de baixo sinal ao centro, provável necrose pela rádioablação?
Figura 29: Captación de contraste periférico, con una zona de baja señal en el centro, ¿probable necrosis por radioablación?
Figura 30: RM axial com captação abaixo do pequeno trocânter, tanto na periferia como na medular óssea.
Figura 30: Resonancia magnética axial con captura por debajo del trocánter menor, tanto en periferia como en médula ósea.
Figura 31: RM axial T1 de 06/04/2015, com aumento da lesão no trocânter menor, seta vermelha e área de edema, seta amarela.
Figura 31: RMN axial T1 del 06/04/2015, con aumento de la lesión en el trocánter menor, flecha roja y zona de edema, flecha amarilla.
Figura 32: Laudo da RM da pelve, relatando o aumento da lesão.
Figura 32: Informe de resonancia magnética de pelvis, reportando el aumento de la lesión.
La tomografía de tórax de abril, las radiografías y la tomografía de cadera de mayo de 2015 se pueden analizar en las figuras 33 a 38.
Figura 33: Tomografia de tórax em 25/04/2015.
Figura 33: Tomografía de tórax del 25/04/2015.
Figura 34: Laudo da tomografia de tórax.
Figura 34: Informe de tomografía de tórax.
Figura 35: Radiografia de bacia frente, lesão lítica no calcar femoral que fragiliza o colo, devido às forças de carga em flexão.
Figura 35: Radiografía de pelvis anterior, lesión lítica en calcar femoral que debilita el cuello, debido a las fuerzas de carga en flexión.
Figura 36: Radiografia de bacia em Lowentein com lesão póstero medial no colo femoral.
Figura 36: Radiografía de pelvis en Lowentein con lesión posteromedial en cuello femoral.
Figura 37: Tomografia coronal com lesão lítica e erosão da cortical medial maior que um terço do colo, indicativo de cirurgia, devido a iminência de fratura.
Figura 37: Tomografía coronal con lesión lítica y erosión cortical medial mayor a un tercio del cuello, indicativo de cirugía, por fractura inminente.
Figura 38: Tomografia sagital com lesão lítica maior do que um terço do diâmetro do osso.
Figura 38: Tomografía sagital con lesión lítica mayor a un tercio del diámetro óseo.

En la evaluación ortopédica en este momento el paciente no presentó síntomas significativos.

Se consideró el corto período de tratamiento con radioablación y quimioterapia, así como el riesgo de fractura.

La irrigación medular del cuello femoral en adultos es retrógrada, desde la metáfisis hasta la epífisis. La principal irrigación de la epífisis es a través de la arteria circunfleja posterior, que puede haber sido la vía de diseminación metastásica e incluso puede estar comprometida. Para colmo, el cuello femoral tiene un periostio muy débil, con poca capacidad de regeneración ósea, lo que es la causa de muchos fallos en la consolidación ósea cuando se producen fracturas en esta región. 

Junto con el paciente y su familia decidimos esperar, tratando de darle más tiempo y oportunidad a la reparación ósea. Optamos por reevaluar en julio, con nuevas pruebas de imagen, prestando atención a los síntomas.

Posponer la cirugía es una decisión difícil. La expectativa y la ansiedad son compartidas y experimentadas por todos. 

El paciente regresa el 22 de julio de 2015 quejándose de dolor al pasar de sentado a pararse, dolor al rotar la cadera y cojera. Los exámenes de imagen, provenientes de la resonancia magnética del 18 de julio de 2015, se analizan en las figuras 39 a 59.

Figura 39: Tomografia axial com lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical.
Figura 39: Tomografía axial con lesión lítica en trocánter menor y erosión cortical.
Figura 40: Tomografia com erosão em roído de traça na cortical da diáfise femoral subtrocantérica.
Figura 40: Tomografía que muestra erosión apolillada en la corteza de la diáfisis femoral subtrocantérea.
Figura 41: RM coronal T2 evidenciando traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, devido a aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, provavelmente devido à não ossificação após a radioablação.
Figura 41: RMN coronal T2 que muestra una línea de fractura incompleta en el cuello femoral, flecha en rojo, debido a una mayor erosión de la corteza medial, entre flechas en amarillo, probablemente debido a la no osificación después de la radioablación.
Figura 42: RM axial com lesão lítica no pequeno trocânter. Nesta região do calcar femoral, devido ao ângulo de carga em flexão do quadril, a falta de apoio propicia o stress no colo, levando à fratura.
Figura 42: Resonancia magnética axial con lesión lítica en el trocánter menor. En esta región del calcar femoral, debido al ángulo de carga en la flexión de la cadera, la falta de apoyo provoca tensión en el cuello, provocando fractura.
Figura 43: A lesão continua aumentando e aparece sinal de traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 43: La lesión continúa aumentando y aparece un signo de fractura incompleta en el cuello femoral, flecha roja.
Figura 44: Tomografia axial, lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 44: Tomografía axial, lesión y edema en trocánter menor.
Figura 45: RM axial T1 com traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 45: RMN axial T1 con línea de fractura incompleta en el cuello femoral, flecha roja.
Figura 46: RM axial T1 com edema no colo femoral e evidente traço de fratura incompleto.
Figura 46: RMN axial T1 con edema en cuello femoral y línea de fractura evidente incompleta.
Figura 47: RM coronal com saturação de gordura evidenciando o traço de fratura no colo femoral, seta em amarelo.
Figura 47: Resonancia magnética coronal con saturación grasa que muestra la línea de fractura en el cuello femoral, flecha amarilla.
Figura 48: RM axial com saturação de gordura apresentando traços irregulares no colo.
Figura 48: Resonancia magnética axial con saturación grasa que muestra rasgos irregulares en el cuello.
Figura 49: RM coronal T1 com falha na cortical medial, seta amarela e linhas de força do grande trocânter com traços de fragilidade, stress.
Figura 49: RM coronal T1 con falla en corteza medial, flecha amarilla y líneas de fuerza del trocánter mayor con rastros de fragilidad y estrés.
Figura 50: RM axial, lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 50: Resonancia magnética axial, lesión lítica en trocánter menor y erosión cortical, con aumento de edema en médula, flecha roja.
Figura 51: Outro corte de RM axial T1, evidente traço de fratura incompleta no colo femoral, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 51: Otro corte de resonancia magnética axial T1, rastro evidente de fractura incompleta en cuello femoral, con aumento de edema en hueso medular, flecha roja.
Figura 52: RM axial, lesão lítica acima do pequeno trocânter e edema na medular.
Figura 52: RM axial, lesión lítica por encima del trocánter menor y edema medular.
Figura 53: RM coronal com traços de fratura no colo, setas em amarelo.
Figura 53: Resonancia magnética coronal con rastros de fractura en el cuello, flechas en amarillo.
Figura 54: RM axial com traços de stress no colo.
Figura 54: Resonancia magnética axial con rastros de tensión en el cuello.
Figura 55: RM com evidente comprometimento mecânico do colo femoral, por forças de stress em flexão, propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 55: Resonancia magnética con evidente compromiso mecánico del cuello femoral, debido a las fuerzas de estrés en flexión, provocando la aparición de fractura.
Figura 56: RM axial, fragilidade no colo e cabeça femoral.
Figura 56: Resonancia magnética axial, fragilidad en cuello y cabeza femoral.
Figura 57: RM axial, aumento de captação na metáfise femoral.
Figura 57: Resonancia magnética axial, aumento de la captación en la metáfisis femoral.
Figura 58: RM com comprometimento da metáfise femoral.
Figura 58: Resonancia magnética con afectación de la metáfisis femoral.
Figura 59: Laudo da RM de Pélvis relatando alterações trabeculares por prováveis traços de fratura.
Figura 59: Informe de resonancia magnética de pelvis que informa cambios trabeculares debido a probables líneas de fractura.
Figura 60: Tomografia de tórax com a cicatriz da lesão pulmonar.
Figura 60: Tomografía de tórax con cicatriz de la lesión pulmonar.
Figura 61: Tomografia de tórax sem outras alterações.
Figura 61: Tomografía de tórax sin otros cambios.
Figura 62: Radiografia de 20/07/2015 com rarefação óssea na cabeça femoral, e na região medial do fêmur.
Figura 62: Radiografía del 20/07/2015 con rarefacción ósea en cabeza femoral y en región medial del fémur.
Figura 63: Radiografia da bacia em Lowenstein com acentuação da osteoporose no fêmur.
Figura 63: Radiografía de pelvis en Lowenstein con acentuación de la osteoporosis en el fémur.
Figura 64: Laudo das radiografias de 20/07/2015.
Figura 64: Informe radiológico del 20/07/2015.
Figura 65: Tomografia axial com rarefação na cabeça femoral esquerda.
Figura 65: Tomografía axial con rarefacción en cabeza femoral izquierda.
Figura 66: Tomografia com rarefação na cortical do fêmur esquerdo, região subtrocantériana.
Figura 66: Tomografía con rarefacción en la corteza del fémur izquierdo, región subtrocantérea.
Figura 67: Tomografia coronal com lesão no colo esquerdo e rarefação em todo o 1/3 proximal, comparativamente com o lado direito.
Figura 67: Tomografía coronal con lesión en cuello izquierdo y rarefacción en todo el 1/3 proximal, respecto al lado derecho.
Figura 68: Tomografia com osteoporose no fêmur esquerdo, seta em vermelho, comparativamente com o lado direito, seta em branco.
Figura 67: Tomografía coronal con lesión en cuello izquierdo y rarefacción en todo el 1/3 proximal, respecto al lado derecho.
Figura 69: Tomografia do fêmur em corte sagital, com duas áreas de rarefação, ocupando mais de 50% da largura do colo.
Figura 69: Tomografía de fémur en corte sagital, con dos áreas de rarefacción, ocupando más del 50% del ancho del cuello.
Figura 70: Tomografia sagital, as setas em vermelho apontam as duas grandes lesões líticas no colo femoral, fragilizando-o e propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 70: Tomografía sagital, las flechas rojas señalan las dos grandes lesiones líticas en el cuello femoral, debilitándolo y provocando fracturas.
Figura 71: Posicionamento do paciente em decúbito lateral direito.
Figura 71: Colocación del paciente en decúbito lateral derecho.
Figura 72: Asepsia y antisepsia, del miembro inferior izquierdo.
Figura 73: Colocación de los campos.
Figura 74: Marcado de la incisión quirúrgica lateral y posterior en el muslo.
Figura 75: Incisão na pele e subcutâneo superficial. Hemostasia cuidadosa com eltrocautério, por camadas.
Figura 75: Incisión en la piel y tejido subcutáneo superficial. Hemostasia cuidadosa con electrocauterio, en capas.
Figura 76: Aprofunda-se a incisão no subcutâneo por camadas, realizando-se a cauterização passo a passo. A tesoura é posicionada para a abertura da fáscia.
Figura 76: Se profundiza la incisión en el tejido subcutáneo por capas, realizándose la cauterización paso a paso. Las tijeras se colocan para abrir la fascia.

La cirugía debe realizarse con precaución, profundizando la incisión  poco a poco , para lograr  la hemostasia por capas . Una anestesia adecuada  no debe inducir hipotensión , ya que es la única forma en que el cirujano puede observar adecuadamente los capilares seccionados y asegurarse de que está realizando una operación sin pérdida de sangre, ni en ese momento ni en un momento posterior.

En las cirugías oncológicas, el cirujano no puede tener mano “pesada”. El paciente ya está debilitado por la enfermedad, por la quimioterapia, posiblemente ya haya recibido transfusiones y se debe evitar la necesidad de reposición de sangre. El garroteo no debe utilizarse excepto en cirugías de amputación.

Durante la anestesia el paciente no puede sentir dolor. No basta con estar sedado, ya que si hay dolor aumenta la presión, dificultando la hemostasia con electrocauterio.

Figura 77: Abertura e afastamento da fáscia, expondo-se os músculos vasto lateral e glúteo médio.
Figura 77: Apertura y separación de la fascia, exponiendo los músculos vasto lateral y glúteo medio.
Figura 78: Os músculos vastos lateral e glúteo médio dever ser dissecados e "desinseridos" do grande trocânter como um "tendão conjunto", para podermos fixá-los na prótese e propiciar uma marcha sem claudicação.
Figura 78: Los músculos vasto lateral y glúteo medio deben ser disecados y "desinsertados" del trocánter mayor a modo de "tendón articular", para que podamos fijarlos a la prótesis y proporcionar una marcha sin cojeras.
En las cirugías de metástasis óseas en el tercio proximal del fémur, podemos extirpar el tendón articular de los músculos glúteo medio y vasto lateral, con un bisturí eléctrico, muy cerca del periostio. Este es un margen suficiente al tratarse de una lesión secundaria, excepto cuando el tumor primitivo es un melanoma.
Figura 79: Exposição do terço proximal, colo e cabeça femoral, posteriormente. Utilizamos o eletrocautério como se fosse uma "rugina", para desinserir o tendão conjunto.
Figura 79: Exposición del tercio proximal, cuello y cabeza femoral, posteriormente. Utilizamos electrocauterización como si fuera una "rugina", para desinsertar el tendón de la articulación.
Figura 80: Com uma discreta rotação externa, continua-se a liberação lateral e anteriormente.
Figura 80: Con una ligera rotación externa, la liberación continúa lateral y anteriormente.
Figura 81: Com auxílio de uma pinça de osso realizamos a luxação do quadril.
Figura 81: Con ayuda de una pinza ósea dislocamos la cadera.
Figura 82: Desinserção do ligamento redondo e limpeza da cavidade acetabular.
Figura 82: Desinserción del ligamento redondo y limpieza de la cavidad acetabular.
Tenga en cuenta que la cirugía con precaución permite una hemostasia adecuada. La pérdida de sangre se controla, a pesar de una cirugía mayor, con una exposición extensa. El procedimiento quirúrgico es como un noviazgo, el cirujano oncológico no puede apresurarse.
Figura 83: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 83: Medición del segmento a resecar.
Figura 84: Exposição para a osteotomia. Fixa-se o segmento a ser ressecado com duas pinças de osso. Uma pinça é posicionada na diáfise, abaixo da marca para a osteotomia, e outra no colo femoral.
Figura 84: Exposición para osteotomía. El segmento a resecar se fija con dos pinzas para huesos. Se coloca una pinza en la diáfisis, debajo de la marca para la osteotomía, y otra en el cuello femoral.
La osteotomía se puede realizar con una sierra eléctrica o una sierra Gigle. Debe quedar perpendicular a la diáfisis, para la correcta adaptación de la prótesis. Como no hay guía de corte, depende de la habilidad del equipo, vídeo 1.
Video 1: Corte perpendicular de la diáfisis, con sierra de giglê.
Tras la osteotomía se toma una muestra del canal medular para estudiar el margen distal y se prepara el acetábulo para su exposición, figuras 85 y 86.
Figura 85: Coleta de amostra do canal medular, distalmente à osteotomia, para estudo histológico.
Figura 85: Recogida de muestra del canal raquídeo, distal a la osteotomía, para estudio histológico.
Figura 86: Posicionamento de afastadores de Hofmann para melhor exposição do acetábulo.
Figura 86: Posicionamiento de los retractores de Hofmann para una mejor exposición del acetábulo.
Vídeo 2: Fresado del acetábulo y retirada del cartílago articular.
Vídeo 3: Realización de los orificios de contención del cemento para fijar la prótesis acetabular.
Vídeo 4: Acetábulo preparado para cementación. Riego final.
Figura 87: Irrigação final, exposição com afastadores de Hofmann, acetábulo preparado.
Figura 87: Irrigación final, exposición con retractores de Hofmann, acetábulo preparado.
Figura 88: Colocação de cimento no fundo do acetábulo.
Figura 88: Colocación de cemento en el fondo del acetábulo.
Video 5: Cementación del componente acetabular, utilizando el posicionador.
Figura 89: Prótese colocada, retirada do posicionador.
Figura 89: Prótesis colocada, retirada del posicionador.
Figura 90: Colocação do impactor final, para manter o acetábulo sob pressão, enquanto seca o cimento.
Figura 90: Colocación del impactador final, para mantener el acetábulo bajo presión mientras se seca el cemento.
Vídeo 6: Eliminación del exceso de cemento.
Vídeo 7: Eliminación del exceso de cemento.
Vídeo 8: Fresado del canal femoral con fresas flexibles.
Figura 91: Teste da largura do canal com haste de 13 mm. A frezagem deve ter 1 mm a mais, para o preenchimento com cimento.
Figura 91: Ensayo de ancho de canal con varilla de 13 mm. El fresado debe ser 1 mm más grande para rellenar con cemento.
Figura 92: Com uma escova remove-se os fragmentos ósseos da frezagem.
Figura 92: Con un cepillo, retire los fragmentos óseos del fresado.
Vídeo 9: Cepillado de las paredes y limpieza del canal femoral.
Figura 93: Mensuração do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 93: Medición del tapón de contención de cemento en el canal femoral.
Figura 94: Posicionamento e colocação do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 94: Posicionamiento y colocación del tapón de contención de cemento en el canal femoral.
Figura 95: Mensuração do segmento ressecado e montagem da prótese de prova.
Figura 95: Medición del segmento resecado y montaje de la prótesis de prueba.
Figura 96: Endoprótese modular de polietileno montada.
Figura 96: Stent modular de polietileno ensamblado.
Figura 97: Segmento ressecado, face anterior.
Figura 97: Segmento resecado, superficie anterior.
Figura 98: Segmento ressecado, face posterior.
Figura 98: Segmento resecado, superficie posterior.
Vídeo 10: Cementación del vástago femoral en el módulo de polietileno.
Video 11: Colocación de cemento en el canal femoral con pistola.
Figura 99: Cimentação da prótese no canal femoral, com 10 graus de anteversão, redução e preparo para o fechamento.
Figura 99: Cementación de la prótesis en el canal femoral, con 10 grados de anteversión, reducción y preparación para el cierre.
Figura 100: Fixação do tendão conjunto do músculo médio glúteo e vasto lateral na prótese. Boa fixação e cobertura.
Figura 100: Fijación del tendón articular del músculo glúteo medio y vasto lateral a la prótesis. Buena fijación y cobertura.
Figura 101: Colocação de dreno, fechamento da fáscia lata, subcutâneo e pele.
Figura 101: Colocación de drenajes, cierre de fascia lata, tejido subcutáneo y piel.
Figura 102: Ferida cirúrgica fechada.
Figura 102: Herida quirúrgica cerrada.
Figura 103: Curativo oclusivo.
Figura 103: Apósito oclusivo.
Figura 104: Colocação de triângulo de abdução, meias elásticas e compressor para profilaxia de trombose.
Figura 104: Colocación de triángulo de abducción, medias elásticas y compresor para profilaxis de trombosis.
Vídeo 12: Orientación sobre cómo realizar contracciones isométricas y ejercicios activos con los miembros inferiores a partir del postoperatorio inmediato.
Vídeo 13: Flexión activa de caderas y rodillas.
Vídeo 14: Movimiento activo del miembro contralateral también.
Vídeo 15: Inicio de la marcha, con plena carga y ayuda de un andador, a partir del segundo día después de la cirugía.
Video 16: Caminata al tercer día de la cirugía.
Video 17: Tercer día después de la cirugía.
Figura 105: Prótese modular montada para substituir o segmento ressecado.
Figura 105: Prótesis modular ensamblada para reemplazar el segmento resecado.
Figura 106: Radiografia do pós-operatório imediato. A seta mostra que a haste do colo não é contínua com a haste femoral. São unidas pelo corpo de polietileno que propicia elasticidade, evitando-se ruptura por stress.
Figura 106: Radiografía postoperatoria inmediata. La flecha muestra que el vástago del cuello no es continuo con el vástago femoral. Están unidos por un cuerpo de polietileno que aporta elasticidad, evitando su rotura por tensión.
Figura 107: Peça de ressecção do 1/3 proximal do fêmur esquerdo, face posterior.
Figura 107: Pieza de resección del 1/3 proximal del fémur izquierdo, superficie posterior.
Figura 108: Macroscopia da margem óssea distal.
Figura 108: Macroscopia del margen óseo distal.
Figura 109: Corte coronal da peça com área da cicatriz fibrosa da lesão no calcar femoral e área de rarefação no colo devido à fratura incompleta.
Figura 109: Corte coronal de la pieza con la zona de cicatriz fibrosa de la lesión en el calcar femoral y zona de rarefacción en el cuello por la fractura incompleta.
Figura 110: A seta em vermelho aponta a fratura na cortical superior do colo femoral.
Figura 110: La flecha roja apunta a la fractura en la corteza superior del cuello femoral.
Figura 111: O círculo em amarelo evidencia a área da fratura trabecular no colo. A seta em vermelho aponta a ruptura na cortical.
Figura 111: El círculo amarillo resalta el área de la fractura trabecular en el cuello. La flecha roja señala la ruptura de la corteza.
Figura 112: Traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, devido à não regeneração óssea.
Figura 112: Trazo de fractura incompleta en cuello femoral, flecha roja, aumento de erosión de la corteza medial, entre las flechas amarillas, por no regeneración del hueso.
Figura 113: Fibrose e inflamação.
Figura 113: Fibrosis e inflamación.
Figura 114: Congestão e necrose.
Figura 114: Congestión y necrosis.
Figura 115: Esclerose óssea.
Figura 115: Esclerosis ósea.
Figura 116: Laudo da anatomia patológica.
Figura 116: Informe de anatomía patológica.
Figura 117: Imuno Histoquímico – marcador epitelial AE1AE3 negativo.
Figura 117: Histoquímica inmune: marcador epitelial negativo AE1AE3.
Figura 118: Laudo da Imuno Histoquímica.
Figura 118: Informe de inmunohistoquímica.
Figura 119: O paciente recebe alta hospitalar no quinto dia após a cirurgia.
Figura 119: El paciente recibe el alta hospitalaria al quinto día después de la cirugía.
Figura 120: Cicatriz cirúrgica no décimo dia após a cirurgia. Paciente bem sem queixa.
Figura 120: Cicatriz quirúrgica al décimo día de la cirugía. Paciente bien sin quejas.
Figura 121: Retirada dos pontos no décimo dia após a cirurgia.
Figura 121: Retiro de puntos al décimo día después de la cirugía.
Video 18: Paciente en el consultorio, al décimo día de la cirugía, el 07/08/2015.
Figura 122: Paciente com sete semanas de cirurgia.
Figura 122: Paciente siete semanas después de la cirugía.
Figura 123: Cicatriz cirúrgica após sete semanas.
Figura 123: Cicatriz quirúrgica después de siete semanas.
Figura 124: Radiografia do quadril, frente, após sete semanas.
Figura 124: Radiografía de cadera, frontal, después de siete semanas.
Figura 125: Radiografia do quadril, perfil, em 17/09/2015.
Figura 125: Radiografía de cadera, perfil, el 17/09/2015.
Video 19: Paciente sin quejas, trabajando y caminando con ayuda de bastón, el 17/09/2015, siete semanas de postoperatorio.
Figura 126: Radiografia de bacia, em 03/08/2017.
Figura 126: Radiografía de cuenca, del 03/08/2017.
Figura 127: Radiografia de 1/2 proximal do fêmur, em 03/08/2017.
Figura 127: Radiografía de la mitad proximal del fémur, el 03/08/2017.
Video 20: Paciente sin quejas, bien caminando con Trendelenburg discreto, el 03/08/2017, dos años después de la cirugía.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

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Técnica de epifisiodesis y prótesis parcial rotatoria

Técnica de epifisiodesis y prótesis parcial rotatoria. Paciente de 11 años de edad, que presenta dolor en rodilla y aumento de volumen en tercio inferior de fémur derecho. Las radiografías de febrero de 2014 mostraron una lesión productora de tejido óseo en la metáfisis, figuras 1 y 2. La gammagrafía reveló que se trataba de una lesión única con intensa captación en la región metafisaria distal del fémur, figuras 3 y 4.

Técnica de epifisiodesis y prótesis parcial rotatoria, con preservación de la fisis de crecimiento tibial, en osteosarcoma de fémur.

Figura 1: Radiografia do 1/3 distal do fêmur direito, com lesão de condensação óssea de limites imprecisos e triângulo de Codman com reação periosteal em raios de sol.
Figura 1: Radiografía de 1/3 distal de fémur derecho, con lesión de condensación ósea de límites imprecisos y triángulo de Codman con reacción perióstica ante la luz solar.
Figura 2: Na radiografia em perfil, observa-se a área de condensação irregular, e a expansão tumoral extracortical na face anterior. Triangulo de Codman e reação periosteal lamelar fina.
Figura 2: En la radiografía lateral se observa el área de condensación irregular y expansión tumoral extracortical en la superficie anterior. Triángulo de Codman y reacción perióstica laminar delgada.
Figura 3: Cintilografia óssea, fase tardia, vista anterior e posterior, com intensa captação na região metafisária distal do fêmur direito.
Figura 3: Gammagrafía ósea, fase tardía, vista anterior y posterior, con intensa captación en la región metafisaria distal del fémur derecho.
Figura 4 : Cintilografia ampliada evidenciando hipercaptação no fêmur direito.
Figura 4: Gammagrafía ampliada que muestra alta captación en el fémur derecho.
Para ampliar el estudio de la lesión se realizó un examen Pet-Ct, figuras 5 a 8.
Figura 5: Pet-Ct realizado em fevereiro de 2014 com captação na região metafisária distal do fêmur direito, junto à placa de crescimento.
Figura 5: Pet-Ct realizado en febrero de 2014 con captura en la región metafisaria distal del fémur derecho, junto a la placa de crecimiento.
Figura 6: Hipercaptação na metáfise distal do fêmur direito.
Figura 6: Hipercaptación en la metáfisis distal del fémur derecho.
Figura 7: Alta concentração de contraste no fêmur direito.
Figura 7: Concentración de alto contraste en el fémur derecho.
Figura 8: Laudo do Spect-Ct de 26/02/2014.
Figura 8: Informe Spect-Ct del 26/02/2014.
Continuando con la estadificación se realizó resonancia magnética, figuras 9 a 18.
Figura 9: RM coronal T1, com lesão de alto e baixo sinal, com limites imprecisos.
Figura 9: RM coronal T1, con lesiones de alta y baja señal, con límites imprecisos.
Figura 10: RM sagital T1 com lesão de baixo sinal, ocupando a metáfise femoral e lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 10: RM sagital T1 con lesión de baja señal, ocupando la metáfisis femoral y lesión extracortical anterior y posterior en el fémur.
Figura 11: RM sagital T1 com supressão de gordura, lesão de alto e baixo sinal, heterogênea e grande lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 11: RM sagital T1 con supresión grasa, señal alta y baja, lesión heterogénea y gran lesión extracortical anterior y posterior en el fémur.
Figura 12: RM sagital T1, supressão de gordura, com intensa captação de contraste.
Figura 12: RM sagital T1, supresión grasa, con intensa captación de contraste.
Figura 13: RM axial fat T1, lesão metafisária e tumor extracortical.
Figura 13: RM T1 de grasa axial, lesión metafisaria y tumor extracortical.
Figura 14: RM axial fat T1, corte mais proximal, lesão metafisária e grande tumor extracortical, delimitado externamente pelo periósteo que foi descolado da cortical.
Figura 14: RMN axial grasa T1, corte más proximal, lesión metafisaria y gran tumor extracortical, delimitado externamente por el periostio que se desprendió de la corteza.
Figura 15: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio.
Figura 15: RM axial T1 gordo, con intensa captación de gadolinio.
Figura 16: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio, corte mais proximal.
Figura 16: RM axial T1 grasa, con intensa captación de gadolinio, corte más proximal.
Figura 17: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio. A seta aponta o periósteo deslocado e crescimento de tumor entre o periósteo e a cortical.
Figura 17: RM axial de grasa T1, con intensa captación de gadolinio. La flecha apunta al periostio desplazado y al crecimiento del tumor entre el periostio y la corteza.
Figura 18: Laudo da ressonância de 23/02/2014.
Figura 18: Informe de resonancia magnética del 23/02/2014.
Se realizó biopsia por punción, mediante abordaje lateral, por otro profesional.
Figura 19: Face interna do terço distal da coxa direita.
Figura 19: Superficie interna del tercio distal del muslo derecho.
Figura 20: Face externa do joelho direito, com a cicatriz da biópsia.
Figura 20: Cara externa de la rodilla derecha, con la cicatriz de la biopsia.
Tenga en cuenta que el sitio de la biopsia, figura 20, es mucho anterior y pasa por el centro de la fascia lata, lo que dificulta la futura cobertura de la cirugía, ya que el segmento inferior de la fascia se seccionaría tanto en el área de la biopsia, arriba como en la parte inferior. el borde de abajo.
Figura 21: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 21: Histología, osteosarcoma osteoblástico.
Figura 22: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 22: Histología, osteosarcoma osteoblástico.
Figura 23: Laudo da biópsia.
Figura 23: Informe de biopsia.
Figura 24: Radiografia coronal, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 24: Radiografía coronal, con regla para diseñar la endoprótesis y planificar la cirugía.
Figura 25: Radiografia sagital, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 25: Radiografía sagital, con regla para diseñar la endoprótesis y planificar la cirugía.
Antes de la última etapa de quimioterapia neoadyuvante, tomamos radiografías con regla del segmento a resecar, para planificar la cirugía y crear una prótesis especial, cuando sea necesario, figuras 23 y 24. En niños en crecimiento, este procedimiento generalmente es necesario. debido a los diferentes anchos del canal medular, diferentes tamaños de los cóndilos femorales, además de dispositivos especiales que permiten preservar el potencial de crecimiento de la placa epifisaria. En esta etapa también realizamos una nueva resonancia magnética para visualizar la evolución de la lesión, figuras 26 a 41. Es raro, pero el tumor puede haber aumentado durante la quimioterapia y será necesario resecarlo con un margen oncológico. Sin embargo, el segmento a eliminar con margen nunca puede ser menor que el tamaño planificado con la resonancia inicial, dimensionado en la vista T1.
Figura 26: RM axial T1, pós quimioterapia de indução, mostrando condensação da lesão, que traduz boa resposta ao tratamento.
Figura 26: Resonancia magnética axial T1, luego de quimioterapia de inducción, que muestra condensación de la lesión, lo que refleja buena respuesta al tratamiento.
Figura 27: RM axial T1 - perfusão.
Figura 27: Resonancia magnética axial T1 - perfusión.
Figura 28: RM axial T1 - pós-contraste.
Figura 28: Resonancia magnética axial T1 - poscontraste.
Figura 29: RM axial T2.
Figura 29: RMN axial T2.
Figura 30: Difusão.
Figura 30: Difusión.
Figura 31: Mapa, lesão tumoral.
Figura 31: Mapa, lesión tumoral.
Figura 32: RM cor T1.
Figura 32: RM cor T1.
Figura 33: RM cor-stir.
Figura 33: RM cor-stir.
Figura 34: RM sag-T1.
Figura 34: RM sag-T1.
Figura 35: RM sag-stir.
Figura 35: RM sag-stir.
Figura 36: RM sag-T2-fat.
Figura 36: RM sag-T2-fat.
Figura 37: Screensaver.
Figura 37: Screensaver.
Figura 38: Screensaver-2.
Figura 38: Screensaver-2.
Figura 39: Screensaver-3.
Figura 39: Screensaver-3.
Figura 40: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem evidência de metástase.
Figura 40: Tomografía de tórax del 25/02/2014, sin evidencia de metástasis.
Figura 41: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem alteração.
Figura 41: Tomografía de tórax del 25/02/2014, sin cambios.
La cirugía de resección del tumor se realizó medialmente, eliminando todo el trayecto de la biopsia y la incisión cutánea lateral junto con la pieza quirúrgica. La técnica quirúrgica se explica en las figuras 42 a 98.
Figura 42: Aspecto da região comprometida pelo tumor após quimioterapia, pré-operatório.
Figura 42: Aspecto de la región comprometida por el tumor después de la quimioterapia, preoperatoriamente.
Figura 43: Incisão cirúrgica por acesso medial ao fêmur, que permite uma melhor dissecção do feixe vascular.
Figura 43: Incisión quirúrgica mediante acceso medial al fémur, que permite una mejor disección del haz vascular.
El abordaje debe realizarse sin torniquete en la extremidad y con hemostasia cuidadosa, con el objetivo de minimizar la pérdida de sangre en pacientes inmunocomprometidos.
Figura 44: Abre-se a aponevrose medial na linha que delimita o contorno do músculo vasto medial, expondo o seu perimísio.
Figura 44: La aponeurosis medial se abre siguiendo la línea que delimita el contorno del músculo vasto medial, dejando al descubierto su perimisio.
Figura 45: Continua-se liberando esta aponevrose proximalmente, expondo-se o músculo sartório.
Figura 45: Continúe liberando esta aponeurosis en dirección proximal, exponiendo el músculo sartorio.
Figura 46: Realiza-se a hemostasia cuidadosamente e expõe-se o tendão do músculo adutor longo.
Figura 46: Se realiza la hemostasia con cuidado y se expone el tendón del músculo aductor largo.
Figura 47: Seccionamos o tendão do adutor longo e dissecamos o feixe vascular no canal de Hunter.
Figura 47: Seccionamos el tendón del aductor largo y diseccionamos el haz vascular en el canal de Hunter.
Figura 48: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 48: Medición del segmento a resecar.
Figura 49: Osteotomia do fêmur com serra de Giglê.
Figura 49: Osteotomía femoral con sierra Giglê.
Figura 50: Osteotomia completada, os segmentos proximal e distal estão presos com pinças de osso.
Figura 50: Osteotomía completada, los segmentos proximal y distal se sujetan con unas pinzas para huesos.
Figura 51: Após a osteotomia, colhe-se amostra da medular óssea do segmento proximal, para estudo da margem oncológica.
Figura 51: Tras la osteotomía se toma una muestra de médula ósea del segmento proximal para estudiar el margen oncológico.
Figura 52: Com a osteotomia realizada, prosseguimos com a dissecção do 1/3 distal do fêmur, liberando a cápsula posterior do joelho.
Figura 52: Realizada la osteotomía se procedió a la disección del 1/3 distal del fémur, liberando la cápsula posterior de la rodilla.
Figura 53: Liberação da porção lateral, e dissecção de todo o trajeto da biópsia em bloco com a peça cirúrgica.
Figura 53: Liberación de la porción lateral y disección de todo el trayecto de la biopsia en bloque con la pieza quirúrgica.
Figura 54: Ressecção em elipse da pele e tecido subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia lateral, que é removido em bloco, com a peça cirúrgica.
Figura 54: Resección elipse de la piel y tejido subcutáneo, evitando el trayecto de biopsia lateral, que se extrae en bloque con la pieza quirúrgica.
Figura 55: Secção lateral da fascia lata, subcutâneo e pele.
Figura 55: Sección lateral de la fascia lata, tejido subcutáneo y piel.
Figura 56: Dissecção da fascia lata, em sua porção inferior, completando a retirada do trajeto da biópsia em bloco.
Figura 56: Disección de la fascia lata, en su porción inferior, completando la retirada del trayecto de biopsia en bloque.
Figura 57: Campo cirúrgico após a ressecção do 1/3 distal do fêmur, contendo o tumor e o trajeto da biópsia ressecado em bloco, com margem oncológica no osso e em tecidos moles.
Figura 57: Campo quirúrgico tras resección del 1/3 distal del fémur, que contiene el tumor y el trayecto de biopsia resecado en bloque, con margen oncológico en hueso y tejidos blandos.
Figura 58: Visão antero lateral da peça cirúrgica, com a pele e o trajeto da biópsia, ressecados em bloco.
Figura 58: Vista anterolateral de la pieza quirúrgica, con la piel y el trayecto de la biopsia, resecados en bloque.
Figura 59: Visão posterior da peça cirúrgica, com tecidos moles sadios recobrindo o tumor.
Figura 59: Vista posterior de la pieza quirúrgica, con tejido blando sano cubriendo el tumor.
Figura 60: Fresagem e alargamento do canal femoral.
Figura 60: Fresado y ensanchamiento del canal femoral.
Figura 61: Montagem e teste da prótese de prova.
Figura 61: Montaje y prueba de la prótesis de prueba.
Figura 62: Regularização circunferencial da ressecção meniscal.
Figura 62: Regularización circunferencial de la resección meniscal.
Figura 63: Platô tibial liberado e exposto para retirada da cartilagem articular da tíbia.
Figura 63: Meseta tibial liberada y expuesta para la extracción del cartílago articular tibial.
Figura 64: Cuidadosamente com formão, inicia-se a retirada parcial da porção central da cartilagem da tíbia.
Figura 64: Con cuidado, utilizando un cincel, comience a retirar parcialmente la porción central del cartílago tibial.
Figura 65: Com um bisturi de lâmina 15 e o molde da prótese delineamos o contorno da cartilagem a ser removida.
Figura 65: Utilizando un bisturí de hoja #15 y el molde de la prótesis, delineamos el contorno del cartílago a extraer.
Figura 66: O platô da tíbia está preparado com uma borda circunferencial de cartilagem articular da tíbia, para conter o cimento e fixar melhor o componente tibial.
Figura 66: Se prepara la meseta tibial con un borde circunferencial de cartílago articular tibial, para contener el cemento y fijar mejor el componente tibial.
Figura 67: Com o auxílio de osteótomo, realizamos uma fenda retangular no centro do platô tibial.
Figura 67: Con ayuda de un osteótomo realizamos una hendidura rectangular en el centro de la meseta tibial.
Figura 68: Fenda central preparada.
Figura 68: Grieta central preparada.
Figura 69: Realização de um orifício central, com uma fresa fina, que vai ultrapassar a cartilagem de crescimento. Deve-se ter muita cautela nesta etapa para não traumatizar a fise, evitando-se a formação de barra óssea. .
Figura 69: Realización de un agujero central, con una broca fina, que irá más allá del cartílago de crecimiento. Se debe tener mucho cuidado en esta etapa para no traumatizar la fisis, evitando la formación de barras óseas. .
Figura 70: Alargamento cauteloso do canal tibial, para acomodar o componente tibial.
Figura 70: Ensanchamiento cauteloso del canal tibial para acomodar el componente tibial.
Figura 71: Teste de acomodação do componente tibial rotatório.
Figura 71: Prueba de acomodación del componente tibial rotacional.
Figura 72: Colocação de cimento no platô tibial e fixação da prótese. Não se coloca cimento no canal femoral.
Figura 72: Colocación de cemento sobre la meseta tibial y fijación de la prótesis. No se coloca cemento en el canal femoral.
Figura 73: Cimentação circunferencial do platô da tíbia e do componente tibial da prótese.
Figura 73: Cementación circunferencial de la meseta tibial y del componente tibial de la prótesis.
Figura 74: Modelagem e retirada do excesso de cimento.
Figura 74: Modelado y eliminación del exceso de cemento.
Figura 75: Posicionamento do componente femoral e ajuste da rotação.
Figura 75: Posicionamiento del componente femoral y ajuste de rotación.
Figura 76: Compressão do componente tibial para melhor fixação da prótese ao cimento.
Figura 76: Compresión del componente tibial para una mejor fijación de la prótesis al cemento.
Figura 77: Retirada do excesso de cimento, após a compressão.
Figura 77: Eliminación del exceso de cemento después de la compresión.
Figura 78: Manutenção da compressão do componente tibial até o final da secagem do cimento.
Figura 78: Mantener la compresión del componente tibial hasta el final del secado del cemento.
Figura 79: Colocação do componente femoral para teste de prova.
Figura 79: Colocación del componente femoral para pruebas de prueba.
Figura 80: Com o joelho em flexão, alinha-se o membro tendo como parâmetro o segundo metatarso, e marca-se o posicionamento rotacional do componente femoral.
Figura 80: Con la rodilla en flexión, se alinea la extremidad utilizando como parámetro el segundo metatarsiano y se marca el posicionamiento rotacional del componente femoral.
Figura 81: Expõe-se a patela.
Figura 81: La rótula está expuesta.
Figura 82: Regulariza-se o polo superior para melhorar a acomodação no sulco patelar da prótese. É preferível o formão, à serra vibratória nesta etapa, para não ferir a cartilagem patelar remanescente.
Figura 82: Se ajusta el polo superior para mejorar la acomodación en el surco rotuliano de la prótesis. En esta etapa es preferible un cincel a una sierra vibratoria, para no dañar el cartílago rotuliano restante.
Figura 83: Liberação do ápice patelar.
Figura 83: Liberación del ápice rotuliano.
Figura 84: Liberação circunferencial da patela, facilitando a acomodação ao sulco patelar.
Figura 84: Liberación circunferencial de la rótula, facilitando la acomodación en el surco rotuliano.
Figura 85: Regularização do ápice da patela com serra vibratória, pois a osteotomia plana já foi realizada com formão.
Figura 85: Regularización del ápice de la rótula con sierra vibratoria, ya que la osteotomía plana ya se realizó con cincel.
Figura 86: Preparação do canal medular femoral para cimentação.
Figura 86: Preparación del canal medular femoral para la cementación.
Figura 87: Cimentação do canal medular femoral.
Figura 87: Cementación del canal medular femoral.
Figura 88: Fixação da prótese femoral com atenção ao controle rotacional.
Figura 88: Fijación de la prótesis femoral prestando atención al control rotacional.
Figura 89: Redução dos componentes femoral e tibial, e conferência do alinhamento em extensão.
Figura 89: Reducción de los componentes femoral y tibial y comprobación de la alineación en extensión.
Figura 90: Flexão do joelho e conferência do alinhamento e da rotação em flexão.
Figura 90: Flexión de rodilla y comprobación de alineación y rotación en flexión.
Figura 91: Posicionamento e alinhamento em flexão até a secagem completa do cimento.
Figura 91: Posicionamiento y alineación en flexión hasta el completo secado del cemento.
Vídeo 1: Flexión y extensión libre, sin limitación.
Video 2: Colocación de hemostato de tejidos blandos.
Figura 92: Revisão da hemostasia.
Figura 92: Revisión de hemostasia.
Figura 93: Colocação de hemostático de tecidos moles, completando a hemostasia.
Figura 93: Colocación del hemostato de tejido blando, completando la hemostasia.
Figura 94: Reinserção do músculo vasto medial.
Figura 94: Reinserción del músculo vasto medial.
Figura 95: Fechamento cuidadoso e reinserção da musculatura à prótese, para diminuir o espaço vazio e propiciar melhor função.
Figura 95: Cierre y reinserción cuidadosos de los músculos en la prótesis, para reducir el espacio vacío y proporcionar una mejor función.
Figura 96: Cobertura completa da prótese, preparo para sutura da aponevrose e subcutâneo.
Figura 96: Cobertura completa de la prótesis, preparación para sutura de la aponeurosis y tejido subcutáneo.
Figura 97: Fechamento da incisão medial, e aproximação com micropore para diminuir a tensão e propiciar uma cicatrização mais cosmética.
Figura 97: Cierre de la incisión medial y aproximación con microporo para reducir la tensión y proporcionar una curación más estética.
Figura 98: Fixação do dreno aspirativo e sutura da incisão lateral, da exérese do trajeto da biópsia.
Figura 98: Fijación del drenaje de aspiración y sutura de la incisión lateral, escisión del trayecto de biopsia.
Figura 99: Radiografia frente no pós-operatório imediato, bom posicionamento dos componentes.
Figura 99: Radiografía frontal en el postoperatorio inmediato, buen posicionamiento de los componentes.
Figura 100: Radiografia perfil no pós-operatório imediato.
Figura 100: Radiografía lateral en el postoperatorio inmediato.
Figura 101: Paciente andando com carga parcial no segundo dia após a cirurgia.
Figura 101: Paciente caminando con carga parcial al segundo día después de la cirugía.
Figura 102: Áreas de necrose pós quimioterapia, 45% de necrose - Huvos I.
Figura 102: Áreas de necrosis post-quimioterapia, 45% de necrosis - Huvos I.
Figura 103: Efeito fibrovascular. Células neoplásicas viáveis.
Figura 103: Efecto fibrovascular. Células neoplásicas viables.
Figura 104: Laudo da anatomia patológica.
Figura 104: Informe de anatomía patológica.
Figura 105: RM axial -t1-inf unil_2015-03-31.
Figura 105: Resonancia magnética axial -t1-inf unil_2015-03-31.
Figura 106: RM axial -t1-inf unil-2_2015-03-31.
Figura 106: RM axial -t1-inf unil-2_2015-03-31.
Figura 107: RM axial -t1-inf unil-3_2015-03-31.
Figura 107: RM axial -t1-inf unil-3_2015-03-31.
Figura 108: RM axial-t1-inf unil-4_2015-03-31.
Figura 108: RM axial-t1-inf unil-4_2015-03-31.
Figura 109: RM cor-t1_2015-03-31.
Figura 109: RM cor-t1_2015-03-31.
Figura 110: 9923 - RM cor-t1-pos_2015-03-31.
Figura 110: 9923 - RM cor-t1-pos_2015-03-31.
Figura 111: 9924 - RM cor-stir_2015-03-31.
Figura 111: 9924 - RM cor-stir_2015-03-31.
Figura 112: Sub-s16-s3-1_2015-03-31.
Figura 112: Sub-s16-s3-1_2015-03-31.
Figura 113: Sub-s17-s8-1_2015-03-31.
Figura 113: Sub-s17-s8-1_2015-03-31.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós operatória, de 31/03/2015
Figura 114: Informe de resonancia magnética, postoperatorio, de fecha 31/03/2015
Figura 115: Pós-operatório de onze meses, membros alinhados e simétricos, em 20/04/2015.
Figura 115: Once meses postoperatorio, miembros alineados y simétricos, el 20/04/2015.
Figura 116: Bom aspecto da ferida operatória, após 11 meses da cirurgia.
Figura 116: Buen aspecto de la herida quirúrgica, 11 meses después de la cirugía.
Figura 117: Carga total, monopodal após onze meses da cirurgia. Bom alinhamento, sem deformidade.
Figura 117: Peso completo, una sola pierna, once meses después de la cirugía. Buena alineación, sin deformidad.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós-operatória, de 31/03/2015.
Figura 114: Informe de resonancia magnética postoperatoria, de fecha 31/03/2015.
Figura 119: Flexão de 90 graus em situação de repouso.
Figura 119: Flexión de 90 grados en reposo.
Figura 120: Extensão ativa normal, 180 graus.
Figura 120: Extensión activa normal, 180 grados.
Figura 121: Cicatriz operatória acompanhando o trajeto anatômico do vasto medial. Boa cicatrização.
Figura 121: Cicatriz operatoria siguiendo el trayecto anatómico del vasto medial. Buena curación.
Video 3: Paciente en postoperatorio de quimioterapia y fisioterapia, buena extensión y buena flexión de rodilla.
Video 4: Paciente sometido a quimioterapia y fisioterapia once meses después de la cirugía. Función de flexión activa, con carga, de aproximadamente 45 grados.
Figura 122: Ressonância de 22/04/2015, onze meses após a cirurgia, em incidência coronal T1 documentando a endoprótese, com imprecisão pelos artefatos da imagem.
Figura 122: Resonancia magnética del 22/04/2015, once meses después de la cirugía, en vista coronal T1 que documenta la endoprótesis, con imprecisión debido a artefactos en la imagen.
Figura 123: Ressonância coronal T1, de onze meses após a cirurgia, documentando a endoprótese.
Figura 123: Resonancia coronal T1, once meses después de la cirugía, documentando la endoprótesis.
Figura 124: RM axial T1 com imagem de baixo sinal dentro do canal medular, que corresponde à haste femoral da prótese.
Figura 124: Resonancia magnética axial T1 con imagen de baja señal dentro del canal espinal, que corresponde al vástago femoral de la prótesis.
Figura 125: RM ax T1 fat, a imagem de baixo sinal na medular óssea corresponde a haste da prótese, circundada por halo de alto sinal que corresponde ao cimento ósseo.
Figura 125: RM hacha grasa T1, la imagen de baja señal en la médula ósea corresponde al vástago de la prótesis, rodeada por un halo de alta señal que corresponde al cemento óseo.
Figura 126: RM ax T1, corte mais inferior, com baixo sinal na projeção da medular óssea, correspondendo ao prolongador da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 126: RM hacha T1, sección inferior, con baja señal en la proyección de la médula ósea, correspondiente al extensor de endoprótesis, compuesto de polietileno y titanio.
Figura 127: RM ax T1 fat, com contraste, boa fixação da haste femoral.
Figura 127: RM hacha grasa T1, con contraste, buena fijación del vástago femoral.
Figura 128: RM ax T1, corte mais inferior, com área de baixo sinal que corresponde ao corpo da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 128: RM ax T1, corte mais inferior, com área de baixo sinal que corresponde ao corpo da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 129: Laudo da ressonância magnética de controle, em 22/04/2015.
Figura 129: Informe de RM de control, del 22/04/2015.
Figura 130: Radiografia de 17/06/2015, após um ano e um mês da cirurgia, seta branca aponta a posição atual da fise de crescimento, seta vermelha aponta a cicatriz da posição anterior da placa de crescimento.
Figura 130: Radiografía del 17/06/2015, un año y un mes después de la cirugía, la flecha blanca apunta a la posición actual de la placa de crecimiento, la flecha roja apunta a la cicatriz en la posición anterior de la placa de crecimiento.
Figura 131: Radiografias em perfil, evidenciando o correto posicionamento da prótese.
Figura 131: Radiografías de perfil, mostrando el correcto posicionamiento de la prótesis.
Figura 132: Laudo das radiografias do fêmur, em 17/06/2015.
Figura 132: Informe de radiografías de fémur, del 17/06/2015.
Tenga en cuenta que ya ha habido crecimiento de la tibia. La flecha roja apunta a la cicatriz donde se encontraba la placa de crecimiento. La flecha blanca apunta a la posición actual de la placa de crecimiento. La barra amarilla marca cuánto ha crecido este segmento óseo, figura 130.
Figura 133: RM axial T1-sup_2015-08-19.
Figura 133: RM axial T1-sup_2015-08-19.
Figura 134: RM axial t1 inf_2015-08-19.
Figura 134: RM axial t1 inf_2015-08-19.
Figura 135: RM axial - stir-sup_2015-08-19.
Figura 135: RM axial - stir-sup_2015-08-19.
Figura 136: RM axil - stir - inf_2015-08-19.
Figura 136: RM axil - stir - inf_2015-08-19.
Figura 137: RM cor T1 - semac pre_2015-08-19.
Figura 137: RM cor T1 - semac pre_2015-08-19.
Figura 138: RM cor - dp - vat_2015-08-19.
Figura 138: RM cor - dp - vat_2015-08-19.
Figura 139: RM cor - T1 - semac_2015-08-19.
Figura 139: RM cor - T1 - semac_2015-08-19.
Figura 140: RM cor - stir - semac_2015-08-19.
Figura 140: RM cor - stir - semac_2015-08-19.
Figura 140: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil.
Figura 140: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 142: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil- 2a.
Figura 143: RM axial T1 sup unil-3.
Figura 143: RM axial T1 sup unil-3.
Figura 144: RM axial T2 fat-unil.
Figura 144: RM axial T2 fat-unil.
Figura 145: 2015-08-19_ RM axial T2 fat-unil-2.
Figura 145: 2015-08-19_ RM axial T2 fat-unil-2.
Figura 146: 2015-08-19_RM cor T1.
Figura 146: 2015-08-19_RM cor T1.
Figura 147: 2015-08-19_RM cor-stir.
Figura 147: 2015-08-19_RM cor-stir.
Figura 148: 2015-08-19_RM cor-T2-dixon.
Figura 148: 2015-08-19_RM cor-T2-dixon.
Figura 149: 2015-08-19_RM cor-vol-pos-dixon.
Figura 149: 2015-08-19_RM cor-vol-pos-dixon.
Figura 150: Laudo da ressonância de controle de 19/08/2015.
Figura 150: Informe de resonancia de control del 19/08/2015.
Figura 151: Paciente já fora de quimioterapia, aspecto clínico em 29/09/2015, após um ano e quatro meses da cirurgia.
Figura 151: Paciente que ya no recibe quimioterapia, aspecto clínico el 29/09/2015, un año y cuatro meses después de la cirugía.
Figura 152: Aspecto no perfil, após um ano e quatro meses.
Figura 152: Aspecto del perfil, al año y cuatro meses.
Figura 153: Carga total monopodal, com bom alinhamento, após 16 meses da cirurgia.
Figura 153: Carga total de peso con una sola pierna, con buena alineación, 16 meses después de la cirugía.
Figura 154: Flexão dos joelhos ativa, com carga, de 90 graus. Boa função e simetria dos membros inferiores.
Figura 154: Flexión activa de rodilla, con carga, 90 grados. Buena función y simetría de los miembros inferiores.
Video 5: Extensión activa de 180 grados y flexión de 90 grados, el 29/09/2015, dieciséis meses después de la cirugía.
Vídeo 6: Marcha y función de flexión de 90 grados, activa y con carga, dieciséis meses después de la operación.
Vídeo 7: Buen equilibrio y buen funcionamiento para las actividades de la vida diaria.
Figura 155: Radiografia frente em 10/10/2015, após dezessete meses de operado. Seta branca aponta a fise de crescimento, seta vermelha a linha da cicatriz da antiga posição da fise de crescimento. Barra em amarelo assinala o quanto cresceu esta parte da tíbia.
Figura 155: Radiografía frontal del 10/10/2015, después de diecisiete meses de cirugía. La flecha blanca apunta a la fisis de crecimiento, la flecha roja la línea de cicatriz desde la antigua posición de la fisis de crecimiento. La barra amarilla indica cuánto ha crecido esta parte de la tibia.
Figura 156: Radiografia de perfil, após dezessete meses, em 10/10/2015.
Figura 156: Radiografía de perfil, después de diecisiete meses, el 10/10/2015.
Figura 157: Radiografia em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da linha epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 157: Radiografía a mayor aumento, del 10/10/2015, destacando el crecimiento de la línea epifisaria en la región proximal de la tibia.
Figura 158: Radiografia de perfil, em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da cartilagem epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 158: Radiografía de perfil, a mayor aumento, del 10/10/2015, destacando el crecimiento del cartílago epifisario en la región proximal de la tibia.

El recorrido del clavo que cruza la línea epifisaria es correcto y acorde con la técnica utilizada. La presencia de la uña puede generar preocupación respecto a la posibilidad de interferencia con el crecimiento de la fisis, ya que es una técnica poco conocida, pero esto no ocurre.

El paso cuidadoso de esta varilla de 1,0 cm de diámetro, protegida por una “camisa” de polietileno no cementada, no bloquea el cartílago de crecimiento.

Se puede observar que la fisis proximal de la tibia continúa su crecimiento, sin obstrucción, a pesar de haber recibido en su punto central el paso del componente tibial giratorio, protegido por la camisa de polietileno, figura 155.

Este crecimiento es evidente, sobre todo si lo comparamos con la cifra 130, del 16/06/2015, cuatro meses antes.

La flecha roja apunta a la cicatriz donde se encontraba la placa de crecimiento. La flecha blanca apunta a la posición actual de la placa de crecimiento. La barra amarilla marca cuánto ha crecido este segmento óseo. En esta ocasión recomendamos epifisiodesis para controlar la discrepancia.

Figura 159: Laudo da radiografia de 10/10/2015, referindo trajeto de haste na tíbia proximal.
Figura 159: Informe radiológico del 10/10/2015, referente al recorrido del clavo en la tibia proximal.
Figura 160: Laudo do escanograma de outubro de 2016. Discrepância de 0,7 cm.
Figura 160: Informe de escanograma de octubre de 2016. Discrepancia de 0,7 cm.
Figura 161: No Pet-Ct podemos observar a falta da linha da fise do fêmur direito, substituída pela prótese. A cartilagem de crescimento da tíbia direita está presente.
Figura 161: En Pet-Ct podemos observar la falta de la línea de fisis del fémur derecho, sustituida por la prótesis. Hay cartílago de crecimiento de la tibia derecha.
Figura 162: Cintilografia óssea revelando a viabilidade da linha epifisial da tíbia do lado operado, apesar da existência da haste tibial.
Figura 162: Gammagrafía ósea que revela viabilidad de la línea epifisaria de la tibia del lado operado, a pesar de la existencia del clavo tibial.
Figura 163: Em destaque, a cintilografia mostra que a fise da tíbia do lado operado encontra-se viável, seta amarela.
Figura 163: Destacado, la gammagrafía muestra que la fisis tibial del lado operado es viable, flecha amarilla.
Figura 164: Escanograma mostrando o crescimento da tíbia do lado operado, cartilagem de crescimento da tíbia viável.
Figura 164: Escanograma que muestra crecimiento tibial en el lado operado, cartílago de crecimiento tibial viable.
Video 8: Función en diciembre de 2016, dos años después de la cirugía. Marcha sin cojeras, buena función de flexión con carga.
Pasaron cinco meses entre la indicación de la epifisiodesis y su finalización. Durante este período, la paciente presentó un importante crecimiento acelerado, aumentando la discrepancia de los miembros inferiores, llegando ahora a 1,5 cm. Escanograma de enero de 2017, figura 165.
Figura 165: Radiografia de janeiro de 2017. Aumento significativo do crescimento!
Figura 165: Radiografía de enero de 2017. ¡Aumento significativo del crecimiento!
Figura 166: As sinalizações na radiografia mostram o crescimento da placa fisária da tíbia. Seta branca assinala a cartilagem de crescimento, seta vermelha o pico de crescimento.
Figura 166: Los signos en la radiografía muestran el crecimiento de la placa fisaria tibial. La flecha blanca marca el cartílago de crecimiento, la flecha roja el pico de crecimiento.
Figura 167: Radiografia com inclinação da bacia e atitude escoliótica, consequente ao encurtamento.
Figura 167: Radiografía que muestra inclinación pélvica y actitud escoliótica, como resultado del acortamiento.
Figura 168: Escanograma de janeiro de 2017, discrepância de 1,5 cm.
Figura 168: Escanograma de enero de 2017, discrepancia de 1,5 cm.
Figura 169: Comparação entre as medidas do escanograma de 09 de setembro de 2016 e 21 de janeiro de 2017. Aumento da discrepância de 0,7 para 1,5 cm, em cinco meses.
Figura 169: Comparación entre mediciones de escanograma del 9 de septiembre de 2016 y 21 de enero de 2017. Aumento de la discrepancia de 0,7 a 1,5 cm, en cinco meses.
Video 9: Equilibrio y función, en enero de 2017, tres años después de la cirugía.
Vídeo 10: Discrepancia evidente de miembros inferiores.
Programamos la epifisiodesis para bloquear definitivamente solo el crecimiento del cartílago de crecimiento distal del fémur contralateral. Este procedimiento se realiza con el paciente anestesiado, bajo control radioscópico, como se describe en las figuras siguientes.
Figura 170: A seta vermelha aponta o fio guia sobre a pele e visualização da orientação na radioscopia.
Figura 170: La flecha roja apunta el cable guía sobre la piel y visualización de la orientación en radioscopia.
Figura 171: Visualização e ajuste na radioscopia.
Figura 171: Visualización y ajuste en radioscopia.
Figura 172: Com uma caneta própria assinalamos a direção na pele, seta amarela.
Figura 172: Con un bolígrafo marcamos la dirección en la piel, flecha amarilla.
Figura 173: Introdução do fio guia até tocar a cortical lateral e conferência da orientação na radioscopia.
Figura 173: Introducción de la guía hasta tocar la cortical lateral y comprobando la orientación en radioscopia.
Figura 174: Novo controle após a perfuração da cortical lateral e a penetração do fio guia, em direção ao côndilo medial.
Figura 174: Nuevo control tras perforación de la cortical lateral y penetración de la guía, hacia el cóndilo medial.
Figura 175: Aprofundamento do fio guia até o ponto final, no côndilo femoral.
Figura 175: Profundización de la aguja guía hasta el punto final, en el cóndilo femoral.
Figura 176: Perfuração com a broca.
Figura 176: Perforación con el taladro.
Figura 177: Colocação do parafuso canulado de rosca total, orientado pelo fio guia.
Figura 177: Colocación del tornillo canulado de rosca completa, guiado por la aguja guía.
Figura 178: Realização da medida do parafuso lateral. A seta amarela aponta o fio guia e a seta vermelha aponta o medidor.
Figura 178: Toma de la medida del tornillo lateral. La flecha amarilla apunta al cable guía y la flecha roja apunta al medidor.
Se repite el mismo procedimiento para los alambres de medial a lateral, cuidando de comprobar el paralelismo entre ellos, dejando espacio para que no choquen en la intersección. A continuación se inicia la perforación de la cortical con la broca calibrada para el paso del tornillo canulado de rosca completa.
Figura 179: Perfuração com broca, para o parafuso medial. Seta azul, broca canulada. Seta amarela, controle da extremidade da perfuração, que deve ultrapassar a fise de crescimento. Seta vermelha aponta o fio guia
Figura 179: Perforación con broca para el tornillo medial. Flecha azul, broca canulada. Flecha amarilla, controla el final de la perforación, que debe sobrepasar la fisis de crecimiento. La flecha roja apunta al cable guía.
Figura 180: Colocação do parafuso medial, através do fio guia.
Figura 180: Colocación del tornillo medial, a través de la aguja guía.
Figura 181: Retirada do fio guia e aperto final.
Figura 181: Extracción de la aguja guía y ajuste final.
Figura 182: Controle do posicionamento, frente. Parafusos justa cortical, para não incomodar o paciente, sem atingir a cartilagem articular.
Figura 182: Control de posicionamiento, frontal. Tornillos corticales apretados, para no molestar al paciente, sin llegar al cartílago articular.
Figura 183: Controle na radioscopia do paralelismo no perfil.
Figura 183: Control radioscópico del paralelismo en el perfil.
Figura 184: Conferência do comprimento, que não atinge a cartilagem articular.
Figura 184: Comprobando la longitud, que no llega al cartílago articular.
Figura 185: Conferência do comprimento em rotação interna e externa, certificando-se que não compromete a cartilagem articular.
Figura 185: Comprobando la longitud en rotación interna y externa, asegurándose de que no comprometa el cartílago articular.
Figura 186: Curativo final e enfaixamento.
Figura 186: Apósito y vendaje final.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Técnica de revisión de prótesis de cadera infectada

Técnica de revisión de prótesis de cadera infectada. Paciente de 52 años, con artrosis bilateral de caderas, por necrosis aséptica de las cabezas femorales, con dolor más intenso e incapacidad en el lado izquierdo, se le realizó artroplastia total de cadera E, figuras 1 y 2.

Técnica de revisión de prótesis de cadera infectada – Artrosis por necrosis de cabeza femoral – Aflojamiento y rotura de prótesis, infección y fractura.

Figura 1: Radiografia da bacia frente, com artrose bilateral dos quadris.
Figura 1: Radiografía de pelvis anterior, con artrosis bilateral de caderas.
Figura 2: Radiografia da bacia frente, em junho de 1999, após artroplastia total do quadril esquerdo.
Figura 2: Radiografía de pelvis anterior, en junio de 1999, luego de artroplastia total de cadera izquierda.
Posteriormente fue operado de la cadera del lado derecho. Durante el seguimiento, el componente femoral izquierdo se aflojó y, en febrero de 2008, se rompió el vástago. En mayo se realizó la primera revisión, con una nueva prótesis de cuello largo y vástago corto, figuras 3 y 4.
Figura 3: Soltura do componente femoral e quebra da haste à esquerda, fevereiro de 2008.
Figura 3: Aflojamiento del componente femoral y rotura de la uña izquierda, febrero de 2008.
Figura 4: Revisão do quadril esquerdo com troca da prótese femoral, com colo longo, haste curta e placa com tela e cerclagem, em maio de 2008.
Figura 4: Revisión de cadera izquierda con reemplazo de prótesis femoral, con cuello largo, vástago corto y placa con malla y cerclaje, en mayo de 2008.
Figura 5: Fratura do fêmur no final da haste femoral curta, em setembro de 2008, apenas quatro meses após a segunda cirurgia, do lado esquerdo.
Figura 5: Fractura de fémur en el extremo del vástago femoral corto, en septiembre de 2008, apenas cuatro meses después de la segunda cirugía, en el lado izquierdo.
Figura 6: Osteossíntese da fratura periprotética com placa e enxerto ósseo, terceira cirurgia.
Figura 6: Osteosíntesis de la fractura periprotésica con placa e injerto óseo, tercera cirugía.
Figura 7: Soltura da placa, em maio de 2009, após oito meses da terceira cirurgia.
Figura 7: Liberación de la placa, en mayo de 2009, ocho meses después de la tercera cirugía.
Figura 8: Nova revisão, com troca da prótese femoral, agora com haste longa, em junho de 2009, quarta cirurgia.
Figura 8: Nueva revisión, con intercambio de prótesis femoral, ahora con vástago largo, en junio de 2009, cuarta cirugía.
En febrero de 2010 se aflojó el vástago femoral largo, seguido de una nueva revisión con placa, malla, injerto homólogo y placa reforzada. Infección con fístula activa y nuevas liberaciones, presentando ahora el paciente diabetes, figuras 9 a 12.
Figura 9: Soltura da haste femoral longa, em fevereiro de 2010.
Figura 9: Aflojamiento del vástago femoral largo, en febrero de 2010.
Figura 10: Nova cimentação da haste femoral longa, acrescida de enxerto homólogo, com troca da tela e nova placa reforçada, junho de 2010.
Figura 10: Nueva cementación del vástago femoral largo, agregado con injerto homólogo, con reemplazo de malla y nueva placa reforzada, junio de 2010.
Figura 11: Reabsorção parcial do enxerto e infecção, março de 2011.
Figura 11: Reabsorción parcial del injerto e infección, marzo de 2011.
Figura 12: Calo reativo, pela movimentação do conjunto. Soltura da placa e infecção, com fístula produtiva. Realizada nova limpeza cirúrgica, outubro de 2013.
Figura 12: Callo reactivo, debido al movimiento del conjunto. Aflojamiento de placa e infección, con fístula productiva. Se realizó nueva limpieza quirúrgica, octubre de 2013.
De 2010 a 2014, el paciente fue sometido a limpieza quirúrgica y antibioterapia sistémica, bajo la supervisión de un infectólogo, en sucesivas internaciones, con el objetivo de lograr el control de la infección para una revisión en dos tiempos. En marzo de 2014 evaluamos al paciente y analizamos el caso. Recomendamos una revisión en una sola etapa, resecando el segmento proximal en bloque, con prótesis, placa, tornillos, malla, alambres, injertos, secuestros y tejido necrótico, como si fuera una neoplasia, y reemplazándolo por una endoprótesis de polietileno no convencional. . Esta endoprótesis no es más que un espaciador, con la ventaja de llenar inmediatamente el espacio muerto y proporcionar función inmediata al miembro operado, figuras 13 a 15.
Figura 13: Infecção, soltura da placa, fístula ativa em paciente agora diabético, após quatro limpezas cirúrgicas e antibioticoterapia sistêmica nos últimos quatro anos.
Figura 13: Infección, aflojamiento de placa, fístula activa en un paciente ahora diabético, luego de cuatro limpiezas quirúrgicas y terapia antibiótica sistémica en los últimos cuatro años.
Figura 14: Aspecto clínico em março de 2014, pré-operatório. Antibioticoterapia pré-operatória, diabete compensada, apesar de fístula ativa.
Figura 14: Aspecto clínico en marzo de 2014, preoperatorio. Antibioterapia preoperatoria, la diabetes se compensó, a pesar de la fístula activa.
Figura 15: Prótese modular de polietileno e titânio.
Figura 15: Prótesis modular de polietileno y titanio.
Radiografías preoperatorias de la revisión en un procedimiento quirúrgico, en abril de 2014, figuras 19 a 128.
Figura 16: Radiografia pré-operatória da revisão em um tempo de artroplastia infectada do quadril esquerdo.
Figura 16: Radiografía preoperatoria de la revisión en una artroplastia infectada de cadera izquierda.
Figura 17: Radiografia do quadril esquerdo frente, com régua, evidenciando a má qualidade do osso e a soltura da prótese e da osteossíntese.
Figura 17: Radiografía de cadera anterior izquierda, con regla, que muestra la mala calidad del hueso y el aflojamiento de la prótesis y la osteosíntesis.
Figura 18: Radiografia com detalhe da soltura no segmento distal, pré-operatório de revisão em um tempo.
Figura 18: Radiografía con detalle del aflojamiento en el segmento distal, revisión preoperatoria a la vez.
Cirugía de revisión, 8 de abril de 2014, figuras 19 a 15.
Figura 19: Paciente em decúbito lateral, fixado com posicionador, destacando-se o azul de metileno injetado pelas duas fístulas, cujos trajetos serão ressecados em bloco com todos os tecidos desvitalizados, juntamente com a prótese, enxertos necróticos e materiais de osteossínteses soltos, que foram empregados nas cirurgias anteriores.
Figura 19: Paciente en decúbito lateral, fijado con posicionador, destacando el azul de metileno inyectado a través de las dos fístulas, cuyos trayectos serán resecados en bloque con todos los tejidos desvitalizados, junto con las prótesis, injertos necróticos y materiales de osteosíntesis sueltos que se utilizaron. en cirugías anteriores.
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Figura 20: Assepsia e antissepsia. Figura 21: Passagem de sonda pela fístula inferior, drenagem de secreção e lavagem da ¨cavidade¨. Incisão na coxa.
Figura 20: Asepsia y antisepsia. Figura 21: Pasar sonda por la fístula inferior, drenar la secreción y lavar la ¨cavidad¨. Incisión en el muslo.
Figura 22: Podemos evidenciar a placa, parafusos, cerclagem com amarrilho no fêmur esquerdo.
Figura 22: Podemos ver la placa, tornillos, cerclaje con ligadura en el fémur izquierdo.
Figura 23: Dissecção do segmento de 2/3 proximais do fêmur a ser ressecado.
Figura 23: Disección de los 2/3 segmentos proximales del fémur a resecar.
Figura 24: Dissecção anterior e posterior do segmento a ser ressecado em bloco.
Figura 24: Disección anterior y posterior del segmento a resecar en bloque.
Figura 25: Liberação de fibras do vasto medial aderidas à fibrose da pseudo cápsula ao redor do complexo processo infeccioso (prótese, placa, tela e amarrilhos soltos e sequestros ósseos).
Figura 25: Liberación de fibras del vasto medial adheridas a la pseudocápsula fibrosa alrededor del complejo proceso infeccioso (prótesis, placa, malla y ligaduras sueltas y secuestros óseos).
Figura 26: Luxação do segmento e liberação posterior. Observem os inúmeros componentes inoperantes nesta montagem.
Figura 26: Dislocación del segmento y liberación posterior. Tenga en cuenta los numerosos componentes inoperativos en este conjunto.
Figura 27: Ressecção de fibrose póstero inferior e preparação do nível de osteotomia femoral.
Figura 27: Resección de fibrosis posteroinferior y preparación del nivel de osteotomía femoral.
Figura 28: Ao dissecarmos a região medial distal, encontramos uma outra loja, extraóssea, com abcesso purulento.
Figura 28: Al disecar la región medial distal encontramos otro depósito, extraóseo, con un absceso purulento.
Figura 29: Em detalhe, abcesso envolto por tecido fibroso cicatricial, sem continuidade com a montagem, que necessita ser ressecado em bloco também.
Figura 29: En detalle, absceso rodeado de tejido fibroso cicatricial, sin continuidad con el conjunto, que también requiere ser resecado en bloque.
Figura 30: Osteotomia com serra de Giglê.
Figura 30: Osteotomía con sierra Gigle.
Figura 31: Liberação de aderências na linha áspera e desinserção muscular.
Figura 31: Liberación de adherencias en la línea áspera y desinserción muscular.
Figura 32: Ressecção de 2/3 proximais do fêmur, em bloco (fibrose, amarrilho, tela, placa, prótese, cimento e enxerto ósseo sequestrado).
Figura 32: Resección de los 2/3 proximales del fémur, en bloque (fibrosis, ligadura, malla, placa, prótesis, cemento e injerto óseo secuestrado).
Figura 33: Visualização posterior do segmento ressecado em bloco.
Figura 33: Vista posterior del segmento resecado en bloque.