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Granuloma Eosinófilo: Histórico

Granuloma eosinofílico

Granuloma eosinofílico

Granuloma eosinófilo: Historia: En 1938, Schairer diagnosticó una lesión en el cráneo de un niño como mieloma eosinófilo u osteomielitis eosinofílica 1 . Esta condición fue descrita posteriormente como una nueva entidad clínica por Otani y Ehrlich en 1940 con el nombre de Granuloma Solitario de Hueso 2 .

Farber y Green, en 1942, demostraron que la lesión podía ocurrir de forma localizada o múltiple en el esqueleto y posiblemente estar relacionada con la enfermedad de Hand-Schuller-Christian y la enfermedad de Letter-Siwe 3 .

En 1944, Jaffe y Lichtenstein introdujeron el término granuloma eosinofílico de hueso 4 . La relación entre esta lesión y las formas sistémicas de la enfermedad fue confirmada por Lichtenstein en su publicación de 1953, englobándolas bajo el nombre de Histiocitosis X 5 .

Actualmente, esta entidad se denomina Histiocitosis de Células de Langerhans, la cual presenta cuatro formas clínicas distintas: Granuloma Eosinofílico, forma restringida al esqueleto, que puede ser localizada o múltiple; Hand-Schuller-Christian, forma crónica y diseminada; Letter-Siwe, forma diseminada aguda o subaguda y Hashimoto-Pritzker, forma posnatal con resolución espontánea 6 .

Introducción:  El granuloma eosinofílico solitario del hueso es la más común de las cuatro formas de presentación de la Histiocitosis de Células de Langerhans, representando entre el 60% y el 80% de los casos 7 .

Entre las lesiones óseas benignas, es una entidad rara, representando menos del 1% 8 . Afecta preferentemente a niños y adolescentes con predominio masculino 2:1 9 . Alrededor del 80% de los pacientes tienen menos de 21 años y la mayoría de ellos tienen entre cinco y 15 años 6,7,9 .

Algunos pacientes pueden comenzar con una lesión ósea aislada y luego desarrollar múltiples lesiones óseas. Estos casos pueden eventualmente evolucionar hacia formas sistémicas de la enfermedad. Cuando esto ocurre, generalmente ocurre dentro de los primeros seis meses del diagnóstico y prácticamente nunca después del año de evolución, lo que es criterio de buen pronóstico, cuando no aparecen nuevas lesiones después de este período de seguimiento clínico 10 .

El síndrome de Hand-Schuller-Christian es   la forma crónica de histiocitosis de células de Langerhans, caracterizada por afectación sistémica con múltiples lesiones óseas, principalmente en cráneo, exoftalmos y diabetes insípida, afectando a niños mayores de 3 años 10 .

El Síndrome de Letter-Siwe afecta   a niños menores de tres años, es la forma aguda o subaguda, también con afectación sistémica. Se presenta con fiebre, otitis media, infecciones bacterianas recurrentes, anemia, hemorragias, viceromegalia, adenopatías difusas y dolorosas con afectación cutánea similar al eczema seborreico y lesiones ostelíticas generalizadas, con progresión frecuente a la muerte 10 .

El síndrome de Hashimoto-Pritzker es   una forma de histiocitosis de células de Langerhans que afecta exclusivamente a la piel. Afecta a niños en el primer mes de vida, manifestándose con erupciones eccematosas que se resuelven espontáneamente 6 .

Etiología:  Desconocida.

Genética:  No hay informes significativos al respecto.

Definición:  El granuloma eosinofílico es una lesión pseudotumoral, de etiología desconocida, caracterizada por rarefacción ósea que puede ser solitaria o múltiple. Microscópicamente presenta un perfil de células histiocíticas mononucleares, presentando antígenos de origen dendrítico, conocidos como células de Langerhans, en medio de una cantidad variable de leucocitos, eosinófilos, linfocitos y células gigantes.

Epidemiología:  El Granuloma Eosinofílico afecta principalmente al esqueleto axial, en este orden: cráneo, pelvis, vértebras, costillas, mandíbula, clavícula y escápula.

En el esqueleto apendicular el fémur, región proximal y diáfisis, húmero y tibia 9 . Afecta con mayor frecuencia a la diáfisis o región metadiafisaria, siendo rara en la epífisis 7 .

La columna representa el 10% de los casos en la población pediátrica, la mayoría en la región lumbar.

En los adultos, ocurre con mayor frecuencia en las costillas y menos frecuentemente en la columna, respectivamente 25% y 3% 6 .

Cuadro clínico:  El síntoma más frecuente del Granuloma Eosinofílico es el dolor localizado, pulsátil, de corta duración, que empeora por la noche asociado a calor local y edema. Cuando afecta al cráneo, este dolor puede confundirse con otras causas de dolor de cabeza.

El compromiso de los cuerpos vertebrales puede producir una escoliosis dolorosa. Las desviaciones angulares son pequeñas, inferiores a 10 0 , ya que el aplanamiento vertebral suele ser uniforme y rara vez produce síntomas neurológicos.

En otras formas de histiocitosis de células de Langerhans, pueden presentarse síntomas sistémicos como fiebre, erupciones cutáneas y diabetes insípida. La hepatoesplenomegalia puede ocurrir en el síndrome de Letter-Siwe, que es la forma más grave de la enfermedad 6

Clasificación:  El granuloma eosinofílico puede   manifestarse en dos formas clínicas:  Solitario  o  Múltiple .

Pruebas de laboratorio:  los cambios de laboratorio que se pueden encontrar son un aumento en la VSG y la PCR, y ocasionalmente puede ocurrir una eosinofilia leve en el recuento sanguíneo.

Pruebas de imagen:  La imagen radiográfica es de rarefacción ósea, redondeada u ovalada, que comienza en el hueso medular y progresa con erosión del hueso cortical.

En la fase inicial los bordes son irregulares y poco definidos.

En la fase tardía, puede producirse una ligera esclerosis alrededor de la lesión. En los huesos largos hay una reacción perióstica evidente que se manifiesta como múltiples capas laminares gruesas, lo que caracteriza lesiones benignas de evolución lenta o la reacción de la osteomielitis.

Este tipo de reacción perióstica sólida diferencia al Granuloma Eosinofílico del Sarcoma de Ewing, donde la reacción perióstica es laminar delgada, debido a la rápida evolución del tumor maligno.

Otra diferencia radiográfica entre estas dos lesiones es que el tumor de Ewing presenta tempranamente tejido tumoral extracortical, de gran volumen, lo que no ocurre en el Granuloma Eosinofílico.

En huesos planos, como el cráneo o la pelvis, la erosión afecta a ambas cortezas de forma irregular y asimétrica, produciendo la impresión visual de un agujero dentro de otro agujero, lo que se denomina lesión de doble contorno.

En la mandíbula, la destrucción del hueso alveolar produce la impresión radiográfica de dientes flotantes.

En la columna, la enfermedad afecta al cuerpo vertebral, produciéndose un aplanamiento en un 15% de los casos, produciéndose la llamada vértebra plana de Calvè 6 . Los elementos posteriores y los discos intervertebrales se conservan, incluso cuando la lesión se produce en más de una vértebra.

Anatomía patológica:

Aspecto macroscópico:  tiene consistencia blanda, gelatinosa, de color amarillento, es común la licuefacción necrótica.

Aspecto microscópico:  Aparecen como cúmulos de células histiocíticas de gran tamaño, con citoplasma ligeramente basófilo, nucléolos globosos, lobulados o dentados, en estos casos similares a un grano de frijol, que corresponden a células de Langerhans.

Estos cúmulos se intercalan con células gigantes, linfocitos, numerosos eosinófilos y zonas de necrosis, simulando un absceso. La microscopía electrónica muestra gránulos citoplasmáticos típicos llamados cuerpos de Birbeck 11,12 .

La inmunohistoquímica muestra positividad para proteína S-100, vimentina y CD1a 11,13 .

Diagnóstico:

Diagnóstico diferencial:  Los principales diagnósticos diferenciales radiológicos del Granuloma Eosinofílico son la Osteomielitis y el Tumor de Ewing.

Cuando la lesión se produce en el cráneo hay que diferenciarla de un quiste epidermoide o de una metástasis. Los principales diagnósticos diferenciales histológicos son la Osteomielitis y el Linfoma.

Puesta en escena:

Tratamiento:  La literatura presenta informes de que el tratamiento expectante o la biopsia sola pueden estar indicados como una estrategia terapéutica eficaz para lesiones esqueléticas aisladas 7,14 .

El granuloma eosionofílico puede resolverse espontáneamente, especialmente en niños. La capacidad del hueso afectado para reconstruirse existe, ya que la mayoría de los pacientes son afectados antes de la madurez esquelética, por lo tanto con gran potencial de remodelación por parte de las fisis de crecimiento, que normalmente no se ven afectadas 15,16 .

En nuestra experiencia hubo resolución en cinco casos, que retrocedieron sólo con la biopsia percutánea. Lo mismo ocurre tras el colapso vertebral en lesiones de columna, probablemente por fuga del contenido de la lesión, asemejándose al drenaje de un absceso, siendo extremadamente rara la indicación quirúrgica en la columna. Se han reportado casos donde hubo restitución completa de la altura del cuerpo vertebral 15 . En nuestra serie tuvimos dos casos que presentaron esta evolución.

Aunque puede haber una resolución espontánea, el tiempo requerido es impredecible y puede haber una morbilidad significativa secundaria al dolor intenso y la limitación funcional.

Actualmente, el mejor abordaje terapéutico para el Granuloma Eosionofílico es realizar una biopsia percutánea, si es posible con diagnóstico inmediato por sección congelada, seguida de una infusión intralesional de corticosteroides (metilpredinisolona – 40 mg a 120 mg dependiendo del tamaño de la lesión) 7 . El resultado anatomopatológico debe ser confirmado posteriormente mediante histología en bloques de parafina.

El granuloma eosionofílico puede tardar hasta tres meses en retroceder y puede ser necesario repetir la infusión 6 . En nuestra experiencia sólo tuvimos un caso, de lesión aislada en el húmero, que requirió complementación del tratamiento inicial en el que realizamos corticoides orales, prednisolona 5 mg/24 h, durante cuatro meses. En el granuloma eosinofílico poliostótico, se utiliza la terapia con corticosteroides sistémicos.

Cuando es necesaria una biopsia incisional, se pueden aplicar corticoides localmente tras el curetaje de la lesión, lo que facilita la resolución del proceso. Este legrado debe ser cuidadoso, realizándose abriéndolo en forma de una hendidura estrecha, longitudinal al hueso, procurando no añadir mayor fragilidad local. Con el tiempo, la cavidad se puede rellenar con un injerto óseo, pero esto generalmente es innecesario debido al gran potencial de regeneración que existe.

La radiofrecuencia fue propuesta como tratamiento percutáneo del Granuloma Eosionofílico, aplicándose en una segunda etapa, de dos a cuatro semanas después de la biopsia 17 . El autor restringe la técnica a pequeñas lesiones que se encuentren al menos a un centímetro de las estructuras neurales o viscerales, advirtiendo del riesgo de fracturas en los miembros que soportan carga. Este enfoque, además de aumentar los costes y provocar morbilidad local, no añade ninguna ventaja al tratamiento. La propia biopsia puede haber sido curativa, y la infusión de corticoides tiene mayor justificación, ya que está indicada tanto en casos aislados como en lesiones múltiples. Hasta el momento no existen estudios que comparen las técnicas percutáneas con la infusión de corticoides en relación al uso de radiofrecuencia que justifiquen su uso.

Históricamente, la radioterapia se utilizó en dosis bajas y fraccionadas para el tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans. Actualmente, la indicación de radioterapia en lesiones benignas es controvertida.

En casos de granuloma eosinofílico con más de una lesión esquelética, sin afectación visceral, puede estar indicado tratamiento sistémico por un período aproximado de seis semanas con terapia con corticosteroides (2 mg/kg) y vinblastina (6 mg/kg).

Pronóstico:  Las lesiones solitarias del granuloma eosinofílico evolucionan bien en el 97% de los casos, con biopsia sola o además de infusión de corticoides o tratamiento quirúrgico 6 .

Bibliografía:

1 SCHAIRER, E. Ueber eine eigenartige Erkrankung des kindlichen Schädels.  Zentralbl Allg Patho Pathol. Anat.,  71:113, 1938.

2 Otani S, Ehrlich JC; Granuloma solitario de hueso que simula neoplasia primaria. Soy J Pathol 16:479–90. 1940

3 Verde WT, Faber S; “granuloma eosinofílico o solitario” de hueso. J Bone Joint Surg (Am) 24:499-526. 1942

4 Jaffe HL, Lichtenstein L; Granuloma eosinofílico del hueso. Arco Pathol 37: 99-118. 1944.

5 Lichtenstein L.: Histiocitosis Patol. 56:84, 1953

6 Escuela Secundaria Schwartz.  Actualización de conocimientos ortopédicos: tumores musculoesqueléticos 2. Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos, Rosemont, Illinois. Capítulo 12 (128-32), 2007

7 Mavrogenis AF, Abati CN, Bosco G, Ruggieri P. Metilprednisolona intralesional para el granuloma eosinofílico solitario doloroso del esqueleto apendicular en niños. J PediatrOrthop 2012;32:416–422

8 Chadha M, Agarwal A, Agarwal N, et al. Granuloma eosinofílico solitario del radio. Un diagnóstico diferencial inusual. Acta Orthop Belg. 2007; 73:413–417.

9 Campanacci, M. Tumores óseos y de tejidos blandos; Springer-Verlag Viena Nueva York. Segunda edición, (54); 857-75. 1999.

10 SCHAJOWICZ, F. Buenos Aires: Tumores Óseos; Talleres de editorial Médica Panamericana SA (9); 464-80. 1981.

11 CHRISTIAN, HA Defectos en huesos membranosos, exosftalmos y diabetes insípida: en un síndrome habitual de dispituitarismo: un estudio clínico.  Med.Clin. Norte. Am.,  3:849, 1920.

12ARCECI, RJ; BRENNER, MK; PRITCHARD, J. Controversias y nuevos enfoques para el tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans.  Hemtol. Oncol. Clínica. Norte. Am., 12:339, 1998

13 ALBRIGHT, F.; REIFNSTEIN, EC  Las glándulas paratiroides y la enfermedad metabólica.  Baltmore, Williams y Wilkins, 1948.

14 Plasschaert F, Craig C, Bell R, et al. Granuloma eosinofílico. Un comportamiento diferente en los niños que en los adultos. J Bone Joint Surg Br 2002;84:870–872.

15 Greenlee JD, Fenoy AJ, Donovan KA, et al. Granuloma eosinofílico en la columna pediátrica. Neurocirujano Pediatra. 2007; 43:285–292.

16 Sessa S, Sommelet D, Lascombes P, et al. Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans en niños. Experiencia en el Hospital Infantil de Nancy. J Cirugía de la articulación ósea Am. 1994; 76:1513–1525.

17 Corby RR, Stacy GS, Peabody TD, et al. Ablación por radiofrecuencia del granuloma eosinofílico solitario de hueso. Am J Roentgenol.2008;190:1492–1494.

Diagnóstico de tumores.

2. Parámetros:

Debemos analizar los siguientes aspectos de la lesión:

1) Identificar el hueso o huesos comprometidos;

2) En cuanto al número de heridos:

2.1) Localizado en un hueso: monotópico;

2.2) Lesión en varios huesos: monotópica y poliostótica;

2.3) Lesiones múltiples en un hueso: politópicas y monostóticas;

2.4) Lesiones múltiples en diferentes huesos: politópicas y poliostóticas.

3) Respecto a la localización en el hueso:

3.1) Epífisis, metáfisis o diáfisis;

3.2) Región cortical, esponjosa, subperióstica, paraóstica o yuxtacortical;

3.3) Central o excéntrica.

4) Límites de la lesión ósea:

4.1) Precisa, imprecisa, infiltrativa o permeativa, rodeada o no de esclerosis reaccionaria;

4.2) Va más allá de la corteza con una lesión extraósea;

4.3) Llega a los tejidos blandos (sí/no) (desplaza/infiltra);

4.4) Supera la línea de crecimiento.

5) Respecto a otros aspectos de la lesión:

5.1) Destructivo (osteolítico)

5.2) Condensante u osteogénico

5.3) Multiloculado, “en pompas de jabón”

5.4) Calcificaciones: focales, difusas, estriadas

6) Tipo de reacción perióstica:

6.1) En rodajas finas – “con piel de cebolla”

6.2) En láminas gruesas

6.3) Espiculadas – “en los rayos del sol” o “en un peine”

6.4) Estudio perióstico interrumpido por el tumor – Triángulo de Codman

3. Diagnóstico:

 Métodos de estudio para el examen anatómico patológico:

Citología:

Es el estudio de células descamadas obtenidas de secreciones, excreciones u obtenidas con agujas y realizando “imprints” (impresión de fragmentos de tejido en portaobjetos). Rara vez debe usarse para diagnosticar neoplasia ósea. Su importancia radica principalmente en la correlación citohistológica.

Biopsia por punción:

Recolección de material con trefinas para inclusión en parafina y examen microscópico. Aunque el material obtenido por este método es pequeño, cuando es recolectado de un área importante de la neoplasia y por un ortopedista con experiencia en el manejo de estas lesiones, posibilita un diagnóstico definitivo. El lugar de obtención de este material debe ser planificado por el cirujano, con el fin de evitar la alteración del equilibrio del tumor en los tejidos vecinos, evitando su diseminación.

Biopsia incisional:

Es el método más utilizado para diagnosticar tumores óseos. Se debe planificar el sitio de la biopsia, no sólo en términos del área que permitirá un mejor diagnóstico histológico sino también para predecir la resección futura del tumor, que debe incluir la piel de la región biopsiada. La biopsia no debe realizarse en localizaciones inadecuadas del tumor, como zonas de necrosis, hemorragia, triángulo de Codman o en zonas que sólo presenten esclerosis ósea reaccional peritumoral.

biopsia congelada

Se realiza durante el procedimiento quirúrgico. Este método no se recomienda cuando hay tejido óseo. En esta situación, la posibilidad de que se produzca un error de diagnóstico es alta. Los errores diagnósticos en numerosas lesiones óseas con células gigantes multinucleadas, en los diversos tumores de células indiferenciadas, de células pequeñas y de células redondas, la imposibilidad de un diagnóstico diferencial histológico cuando existe tejido óseo neoformado en el callo de fractura, el osteosarcoma y la miositis osificante, son algunos Ejemplos que contraindican el método. El examen congelado puede ser útil en casos de lesiones metastásicas y aun así, la velocidad del método no alterará el abordaje operatorio.

Estudio microscópico:

Los fragmentos obtenidos por punción o biopsia incisional deben incluirse en parafina y posteriormente teñirse con hematoxilina-eosina. Para el diagnóstico diferencial se suelen utilizar métodos especiales como el PAS (ácido de Schiff periódico) y la impregnación con plata para estudiar la reticulina, por ejemplo, entre sarcoma de Ewing, linfomas y PNET (tumor neuroectodérmico primitivo). El PAS, que demuestra glucógeno y una cantidad escasa de reticulina, es común para diagnosticar el sarcoma de Ewing. En los Linfomas la reticulina es abundante y el PAS es negativo. Las técnicas de inmunohistoquímica con inmunoperoxidasa están entrando en la rutina de los exámenes anatomopatológicos. Están indicados principalmente en la búsqueda del diagnóstico del órgano de origen de neoplasias metastásicas en los huesos. El uso de marcadores que permiten identificar el origen de la célula neoplásica es cada vez más utilizado en la práctica diaria. Algunos ejemplos son el PSA, para identificar neoplasias originadas en la próstata, CK7 para neoplasias primitivas de pulmón, CK20 para neoplasias primitivas del tracto digestivo y receptores de estrógenos y progesterona para neoplasias de mama.

Piezas quirúrgicas:

Rutinariamente se debe examinar una muestra quirúrgica externamente y en los cortes. Externamente para análisis de márgenes quirúrgicos con el fin de verificar si la neoplasia fue extirpada por completo. En los cortes comprobamos la afectación del hueso, extensión y dimensiones de la neoplasia y sus principales caracteres macroscópicos para un adecuado estudio microscópico. (Figura 1)

Cuando el estudio de una resección quirúrgica es de un paciente sometido a quimioterapia preoperatoria, particularmente en osteosarcoma y sarcoma de Ewing, el estudio de la pieza debe seguir un examen sistematizado, ya que el objetivo es analizar la respuesta de la neoplasia a la terapia. Las etapas del estudio serán las siguientes:

A) Se realizarán cortes de la pieza quirúrgica en toda su longitud con un espesor máximo de 0,5 cm,

B) Uno o más cortes deben reproducirse en un “escáner” de computadora o fotografiarse y radiografiarse,

C) Esta reproducción debe ser cuadriculada desde el extremo proximal al distal,

D) Los fragmentos de cada zona accidentada deben examinarse minuciosamente al microscopio para cuantificar la necrosis de la neoplasia y la persistencia de células tumorales histológicamente viables,

E) El informe final del estudio de toda la muestra debe calificarse según la respuesta a la quimioterapia preoperatoria según los criterios de Huvos.

Criterios de Huvos:

Grado I: hasta un 50% de necrosis tumoral;

Grado II: 50 a 90% de necrosis tumoral;

Grado III: más del 90% de necrosis;

Grado IV: 100% necrosis tumoral – Ausencia de células neoplásicas histológicamente viables.

Con esta titulación, el oncólogo podrá orientar el tratamiento postoperatorio teniendo en cuenta el peor pronóstico estadístico en los casos de grúas I y II y mejor en los de III y IV.

Diagnóstico dos tumores

2. Parâmetros:

Devemos analisar os seguintes aspectos da lesão:

1) Identificar o osso ou ossos comprometidos;

2) Quanto ao número de lesões:  

          2.1) Localizada em um osso: monotópica;

          2.2) Uma lesão em diversos ossos: monotópica e poliostótica;

          2.3) Múltiplas lesões em um osso: politópica e monostótica;

          2.4) Múltiplas lesões em diversos ossos: politópica e poliostótica.

3) Quanto à localização no osso:

          3.1) Epífise, metáfise ou diáfisa;

          3.2) Região cortical, esponjosa, subperiostal, paraosteal ou justa-cortical;

          3.3) Central ou excêntrica.

4) Limites da lesão no osso:

          4.1) Precisos, imprecisos, infiltrativo ou permeativo, circundado ou não por esclerose reacional;

          4.2) Ultrapassa a cortical com lesão extra-óssea;

          4.3) Atinge as partes moles (sim/não) (desloca/infiltra);

          4,4) Ultrapassa a linha de crescimento.

5) Quanto ais aspectos da lesão:

          5.1) Destrutiva (osteolítica)

          5.2) Condensante ou osteogênica

          5.3) Multiloculada, “em bolhas de sabão”

          5.4) Calcificações: focais, difusas, estriadas

6) Tipo de reação periostal:

          6.1) Em lâminas finas – “em casca de cebola”

          6.2) Em lâminas grossas

          6.3) Espiculadas – “em raios de sol” ou “em pente”

          6.4) Levantamento periostal interrompido pelo tumor – Triângulo de Codman

 

3. Diagnóstico:

 Métodos de estudo para exame anátomo patológico:

 Citologia:

É o estudo de células descamadas obtidas em secreções, excreções ou obtidas com agulhas e realizando-se “imprints” (impressão de fragmentos de tecidos em lâminas). Raramente devera ser utilizado para diagnóstico de uma neoplasia óssea. Sua importância reside principalmente, na correlação cito-histológica.

Punção-biópsia:

Coleta de material com trefinas para inclusão em parafina e exame microscópico. Embora o material obtido por este método seja pequeno, quando é colhido em área significativa da neoplasia e por ortopedista com experiências no manuseio destas lesões, possibilita o diagnóstico definitivo. O local de obtenção deste material deve ser planejado pelo cirurgião, a fim de impedir ruptura do equilíbrio do tumor nos tecidos vizinhos, evitando sua disseminação.

Biópsia incisional:

É o método mais utilizado para diagnóstico de tumores ósseos. O local da biópsia deve ser planejado, não só quanto à área que possibilitará melhor diagnóstico histológico como para prever a futura ressecção do tumor, na qual deverá ser incluída a pele da região biopsiada. A biópsia não deverá ser realizada em locais inadequados do tumor como áreas de necrose,  hemorragia, no triângulo de Codman ou em áreas que apresentam apenas esclerose óssea reacional peritumoral.

Biópsia de congelação

É realizada durante o ato cirúrgico.  Este método não é indicado quando existir tecido ósseo. A possibilidade de erro diagnóstico é grande, nesta situação. Os erros de diagnóstico nas numerosas lesões ósseas com células gigantes multinucleadas, nos diversos tumores de células indiferenciadas, de células pequenas e redondas, a impossibilidade de diagnóstico diferencial histológico quando há tecido ósseo neoformado no calo de fratura, osteossarcoma e miosite ossificante, são alguns exemplos que contra-indicam o método. O exame em congelação poderá ser útil em casos de lesões metastáticas e mesmo assim, a rapidez do método não alterará a conduta operatória.

Estudo microscópico:

Os fragmentos obtidos por punção ou biópsia incisional devem ser incluídos em parafina e posteriormente faz-se a coloração com hematoxilina-eosina. Métodos especiais como PAS (Acido periódico de Schiff) e impregnação pela prata para estudo da reticulina são usualmente utilizados para diagnóstico diferencial, por exemplo, entre Sarcoma de Ewing, Linfomas e PNET (Tumor neuroectodérmico primitivo). O PAS, demostrando glicogênio e a escassa quantidade de reticulina, são usuais para diagnóstico de  sarcoma de Ewing. Nos Linfomas a reticulina é abundante e o PAS é negativo. Técnicas de imuno-histoquímica com imunoperoxidase estão entrando na rotina dos exames anatomopatológicos. São principalmente indicadas na procura do diagnóstico do órgão de origem de neoplasias metastáticas nos ossos. O uso de marcadores que permitem identificar a origem da célula neoplásica é cada vez mais usado na prática diária. Exemplos são o PSA, para identificar neoplasia originária da próstata, CK7 para neoplasia primitiva do pulmão, CK20 para neoplasia primitiva do tudo digestivo e receptores de estrógeno e progesterona para neoplasia da mama.

Peças cirúrgicas:

Rotineiramente uma peça cirúrgica deve ser examinada externamente e aos cortes. Externamente para análise das margens cirúrgicas com a finalidade de se verificar se a neoplasia foi completamente extirpada. Aos cortes verificamos o comprometimento do osso, extensão e  dimensões da neoplasia e seus caracteres macroscópicos principais para adequado estudo microscópico. (Figura 1) 

Quando o estudo de uma ressecção cirúrgica for de paciente submetido a quimioterapia pré-operatória, particularmente no osteossarcoma e no sarcoma de Ewing,  o estudo da  peça deverá obedecer uma sistematização de exame, pois a finalidade é analisar a resposta da neoplasia à terapêutica. As etapas do estudo serão as seguintes:

A) Serão feitas fatias da peça cirúrgica em toda sua extensão com espessura máxima de 0,5 cm,

B) Uma ou mais fatias deverão ser reproduzidas em “scanner” de computador ou fotografadas e radiografadas,

C) Esta reprodução deverá ser quadriculada da extremidade proximal até a distal,

D) Os fragmentos de cada área quadriculada deverão ser minuciosamente examinados ao microscópico com a finalidade de quantificar a necrose da neoplasia e a persistência de células tumorais histológicamente viáveis,

E) O relatório final do estudo de toda a peça deverá ser graduado quanto à resposta de quimioterapia pré-operatória nos critérios de Huvos.

Critérios de Huvos:

Grau I: Até 50% de necrose tumoral;

Grau II: de 50 a 90/% de necrose tumoral;

Grau III: Acima de 90% de necrose;

Grau IV: 100% de necrose tumoral – Ausência de células neoplásicas histológicamente viáveis.

Com esta graduação o oncologista poderá orientar o tratamento pós-operatório tendo em vista o pior prognóstico estatístico nos casos de gruas I e II e melhor nos de III e IV.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Granuloma Eosinofílico

Granuloma Eosinofílico – Lesión Pseudotumor. Historia: En 1938, Schairer diagnosticó la lesión del cráneo de un niño como mieloma eosinófilo u osteomielitis eosinofílica1. Esta condición fue descrita posteriormente como una nueva entidad clínica por Otani y Ehrlich en 1940 con el nombre de Granuloma Solitario de Hueso2.

Granuloma eosinofílico – Lesión pseudotumoral

Farber y Green, en 1942, demostraron que la lesión podía ocurrir de forma localizada o múltiple en el esqueleto y posiblemente estar relacionada con la enfermedad de Hand-Schuller-Christian y la enfermedad de Letter-Siwe3.

En 1944, Jaffe y Lichtenstein introdujeron el término granuloma eosinofílico del hueso4. La relación de esta lesión con las formas sistémicas de la enfermedad fue confirmada por Lichtenstein en su publicación de 1953, englobándolas bajo el nombre de Histiocitosis X5.

Actualmente, esta entidad se denomina Histiocitosis de Células de Langerhans, la cual presenta cuatro formas clínicas distintas: Granuloma Eosinofílico, forma restringida al esqueleto, que puede ser localizada o múltiple; Hand-Schuller-Christian, forma crónica y diseminada; Letter-Siwe, forma diseminada aguda o subaguda y Hashimoto-Pritzker, forma posnatal con resolución espontánea6.

Introducción:  El granuloma eosinofílico solitario del hueso es la más común de las cuatro formas de presentación de la Histiocitosis de Células de Langerhans, representando entre el 60% y el 80% de los casos7.

Entre las lesiones óseas benignas, es una entidad rara, representando menos del 1%8. Afecta preferentemente a niños y adolescentes con predominio masculino 2:19. Alrededor del 80% de los pacientes tienen menos de 21 años y la mayoría de ellos tienen entre cinco y 15 años6,7,9.

Algunos pacientes pueden comenzar con una lesión ósea aislada y luego desarrollar múltiples lesiones óseas. Estos casos pueden eventualmente evolucionar hacia formas sistémicas de la enfermedad. Cuando esto ocurre, suele ocurrir dentro de los primeros seis meses del diagnóstico y prácticamente nunca después del año de evolución, lo que es criterio de buen pronóstico, cuando no aparecen nuevas lesiones después de este período de seguimiento clínico10.

El síndrome de Hand-Schuller-Christian es   la forma crónica de histiocitosis de células de Langerhans, caracterizada por afectación sistémica con múltiples lesiones óseas, principalmente en cráneo, exoftalmos y diabetes insípida, afectando a niños mayores de 3 años10.

El Síndrome de Letter-Siwe afecta   a niños menores de tres años, es la forma aguda o subaguda, también con afectación sistémica. Se presenta con fiebre, otitis media, infecciones bacterianas recurrentes, anemia, hemorragias, viceromegalia, adenopatías difusas y dolorosas con afectación cutánea similar al eccema seborreico y lesiones ostelíticas generalizadas, con frecuente progresión a la muerte10.

El síndrome de Hashimoto-Pritzker es   una forma de histiocitosis de células de Langerhans que afecta exclusivamente a la piel. Afecta a niños en el primer mes de vida, manifestándose con erupciones eccematosas que se resuelven espontáneamente6.

Etiología:  Desconocida.

Genética:  No hay informes significativos al respecto.

Definición:  El granuloma eosinofílico es una lesión pseudotumoral, de etiología desconocida, caracterizada por rarefacción ósea que puede ser solitaria o múltiple. Microscópicamente presenta un perfil de células histiocíticas mononucleares, presentando antígenos de origen dendrítico, conocidos como células de Langerhans, en medio de una cantidad variable de leucocitos, eosinófilos, linfocitos y células gigantes.

Epidemiología:  El Granuloma Eosinofílico afecta principalmente al esqueleto axial, en este orden: cráneo, pelvis, vértebras, costillas, mandíbula, clavícula y escápula.

En el esqueleto apendicular el fémur, región proximal y diáfisis, húmero y tibia9. La mayoría de las veces afecta a la diáfisis o región metadiafisaria, siendo rara en la epífisis7.

La columna representa el 10% de los casos en la población pediátrica, la mayoría en la región lumbar.

En adultos ocurre con mayor frecuencia en las costillas y con menor frecuencia en la columna, respectivamente 25% y 3%6.

Cuadro clínico:  El síntoma más frecuente del Granuloma Eosinofílico es el dolor localizado, pulsátil, de corta duración, que empeora por la noche asociado a calor local y edema. Cuando afecta al cráneo, este dolor puede confundirse con otras causas de dolor de cabeza.

El compromiso de los cuerpos vertebrales puede producir una escoliosis dolorosa. Las desviaciones angulares son pequeñas, inferiores a 100, ya que el aplanamiento vertebral suele ser uniforme y rara vez produce síntomas neurológicos. 

En otras formas de histiocitosis de células de Langerhans, pueden presentarse síntomas sistémicos como fiebre, erupciones cutáneas y diabetes insípida. La hepatoesplenomegalia puede ocurrir en el síndrome de Letter-Siwe, que es la forma más grave de la enfermedad6

Clasificación:  El granuloma eosinofílico puede   manifestarse en dos formas clínicas:  Solitario  o  Múltiple .

Pruebas de laboratorio:  los cambios de laboratorio que se pueden encontrar son un aumento en la VSG y la PCR, y ocasionalmente puede ocurrir una eosinofilia leve en el recuento sanguíneo.

Pruebas de imagen:  La imagen radiográfica es de rarefacción ósea, redondeada u ovalada, que comienza en el hueso medular y progresa con erosión del hueso cortical.

En la fase inicial los bordes son irregulares y poco definidos.

En la fase tardía, puede producirse una ligera esclerosis alrededor de la lesión. En los huesos largos hay una reacción perióstica evidente que se manifiesta como múltiples capas laminares gruesas, lo que caracteriza lesiones benignas de evolución lenta o la reacción de la osteomielitis.

Este tipo de reacción perióstica sólida diferencia al Granuloma Eosinofílico del Sarcoma de Ewing, donde la reacción perióstica es laminar delgada, debido a la rápida evolución del tumor maligno.

Otra diferencia radiográfica entre estas dos lesiones es que el tumor de Ewing presenta tempranamente tejido tumoral extracortical, de gran volumen, lo que no ocurre en el Granuloma Eosinofílico.

En huesos planos, como el cráneo o la pelvis, la erosión afecta a ambas cortezas de forma irregular y asimétrica, produciendo la impresión visual de un agujero dentro de otro agujero, lo que se denomina lesión de doble contorno.

En la mandíbula, la destrucción del hueso alveolar produce la impresión radiográfica de dientes flotantes.

En la columna, la enfermedad afecta al cuerpo vertebral, produciéndose un aplanamiento en un 15% de los casos, produciéndose la llamada vértebra plana de Calvè6. Los elementos posteriores y los discos intervertebrales se conservan, incluso cuando la lesión se produce en más de una vértebra.

Anatomía patológica:

Aspecto macroscópico:  tiene consistencia blanda, gelatinosa, de color amarillento, es común la licuefacción necrótica.

Aspecto microscópico:  Aparecen como cúmulos de células histiocíticas de gran tamaño, con citoplasma ligeramente basófilo, nucléolos globosos, lobulados o dentados, en estos casos similares a un grano de frijol, que corresponden a células de Langerhans.

Estos cúmulos se intercalan con células gigantes, linfocitos, numerosos eosinófilos y zonas de necrosis, simulando un absceso. La microscopía electrónica presenta gránulos citoplasmáticos típicos llamados cuerpos de Birbeck11,12.

La inmunohistoquímica muestra positividad para proteína S-100, vimentina y CD1a11,13.

Diagnóstico:

Diagnóstico diferencial:  Los principales diagnósticos diferenciales radiológicos del Granuloma Eosinofílico son la Osteomielitis y el Tumor de Ewing.

Cuando la lesión se produce en el cráneo hay que diferenciarla de un quiste epidermoide o de una metástasis. Los principales diagnósticos diferenciales histológicos son la Osteomielitis y el Linfoma.

Puesta en escena:

Tratamiento:  La literatura presenta informes de que el tratamiento expectante o la biopsia sola pueden estar indicados como una estrategia terapéutica eficaz para lesiones esqueléticas aisladas7,14.

El granuloma eosionofílico puede resolverse espontáneamente, especialmente en niños. La capacidad del hueso afectado para reconstruirse existe, ya que la mayoría de los pacientes se ven afectados antes de la madurez esquelética, por lo que tienen un gran potencial de remodelación por parte de las fisis de crecimiento, que normalmente no se ven afectadas15,16.

En nuestra experiencia hubo resolución en cinco casos, que retrocedieron sólo con la biopsia percutánea. Lo mismo ocurre tras el colapso vertebral en lesiones de columna, probablemente por fuga del contenido de la lesión, asemejándose al drenaje de un absceso, siendo extremadamente rara la indicación quirúrgica en la columna. Se han reportado casos donde hubo restitución completa de la altura del cuerpo vertebral15. En nuestra serie tuvimos dos casos que presentaron esta evolución.

Aunque puede haber una resolución espontánea, el tiempo requerido es impredecible y puede haber una morbilidad significativa secundaria al dolor intenso y la limitación funcional.

Actualmente, el mejor abordaje terapéutico para el Granuloma Eosionofílico es realizar una biopsia percutánea, si es posible con diagnóstico inmediato por sección congelada, seguida de infusión intralesional de corticosteroides (metilpredinisolona – 40 mg a 120 mg dependiendo del tamaño de la lesión)7. El resultado anatomopatológico debe ser confirmado posteriormente mediante histología en bloques de parafina.

El granuloma eosionofílico puede tardar hasta tres meses en retroceder y puede ser necesario repetir la infusión6. En nuestra experiencia sólo tuvimos un caso, de lesión aislada en el húmero, que requirió complementación del tratamiento inicial en el que realizamos corticoides orales, prednisolona 5 mg/24 h, durante cuatro meses. En el granuloma eosinofílico poliostótico, se utiliza la terapia con corticosteroides sistémicos.

Cuando es necesaria una biopsia incisional, se pueden aplicar corticoides localmente tras el curetaje de la lesión, lo que facilita la resolución del proceso. Este legrado debe ser cuidadoso, realizándose abriéndolo en forma de una hendidura estrecha, longitudinal al hueso, procurando no añadir mayor fragilidad local. Con el tiempo, la cavidad se puede rellenar con un injerto óseo, pero esto generalmente es innecesario debido al gran potencial de regeneración que existe.

La radiofrecuencia fue propuesta como tratamiento percutáneo del Granuloma Eosionofílico, aplicándose en una segunda etapa, de dos a cuatro semanas después de la biopsia17. El autor restringe la técnica a pequeñas lesiones que se encuentren al menos a un centímetro de las estructuras neurales o viscerales, advirtiendo del riesgo de fracturas en los miembros que soportan carga. Este enfoque, además de aumentar los costes y provocar morbilidad local, no añade ninguna ventaja al tratamiento. La propia biopsia puede haber sido curativa, y la infusión de corticoides tiene mayor justificación, ya que está indicada tanto en casos aislados como en lesiones múltiples. Hasta el momento no existen estudios que comparen las técnicas percutáneas con la infusión de corticoides en relación al uso de radiofrecuencia que justifiquen su uso. 

Históricamente, la radioterapia se utilizó en dosis bajas y fraccionadas para el tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans. Actualmente, la indicación de radioterapia en lesiones benignas es controvertida.

En casos de granuloma eosinofílico con más de una lesión esquelética, sin afectación visceral, puede estar indicado tratamiento sistémico por un período aproximado de seis semanas con terapia con corticosteroides (2 mg/kg) y vinblastina (6 mg/kg).

Pronóstico:  Las lesiones solitarias del granuloma eosinofílico evolucionan bien en el 97% de los casos, con biopsia sola o además de infusión de corticoides o tratamiento quirúrgico  . 

       Ver también:   granuloma eosinofílico del radio

 

Bibliografía:

1 SCHAIRER, E. Ueber eine eigenartige Erkrankung des kindlichen Schädels.  Zentralbl Allg Patho Pathol. Anat., 71:113, 1938.

2 Otani S, Ehrlich JC; Granuloma solitario de hueso que simula neoplasia primaria. Soy J Pathol 16:479–90. 1940

3 Verde WT, Faber S; “granuloma eosinofílico o solitario” de hueso. J Bone Joint Surg (Am) 24:499-526. 1942

4 Jaffe HL, Lichtenstein L; Granuloma eosinofílico del hueso. Arco Pathol 37: 99-118. 1944.

5 Lichtenstein L.: Histiocitosis Patol. 56:84, 1953

6 Escuela Secundaria Schwartz.  Actualización de conocimientos ortopédicos: tumores musculoesqueléticos 2. Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos, Rosemont, Illinois. Capítulo 12 (128-32), 2007

7 Mavrogenis AF, Abati CN, Bosco G, Ruggieri P. Metilprednisolona intralesional para el granuloma eosinofílico solitario doloroso del esqueleto apendicular en niños. J PediatrOrthop 2012;32:416–422

8 Chadha M, Agarwal A, Agarwal N, et al. Granuloma eosinofílico solitario del radio. Un diagnóstico diferencial inusual. Acta Orthop Belg. 2007; 73:413–417.

9 Campanacci, M. Tumores óseos y de tejidos blandos; Springer-Verlag Viena Nueva York. Segunda edición, (54); 857-75. 1999.

10 SCHAJOWICZ, F. Buenos Aires: Tumores Óseos; Talleres de editorial Médica Panamericana SA (9); 464-80. 1981.                  

11 CHRISTIAN, HA Defectos en huesos membranosos, exosftalmos y diabetes insípida: en un síndrome habitual de dispituitarismo: un estudio clínico.  Med.Clin. Norte. Am.,  3:849, 1920.

12ARCECI, RJ; BRENNER, MK; PRITCHARD, J. Controversias y nuevos enfoques para el tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans.  Hemtol. Oncol. Clínica. Norte. Am., 12:339, 1998

13 ALBRIGHT, F.; REIFNSTEIN, EC  Las glándulas paratiroides y la enfermedad metabólica.  Baltmore, Williams y Wilkins, 1948.

14 Plasschaert F, Craig C, Bell R, et al. Granuloma eosinofílico. Un comportamiento diferente en los niños que en los adultos. J Bone Joint Surg Br 2002;84:870–872.

15 Greenlee JD, Fenoy AJ, Donovan KA, et al. Granuloma eosinofílico en la columna pediátrica. Neurocirujano Pediatra. 2007; 43:285–292.

16 Sessa S, Sommelet D, Lascombes P, et al. Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans en niños. Experiencia en el Hospital Infantil de Nancy. J Cirugía de la articulación ósea Am. 1994; 76:1513–1525.

17 Corby RR, Stacy GS, Peabody TD, et al. Ablación por radiofrecuencia del granuloma eosinofílico solitario de hueso. Am J Roentgenol.2008;190:1492–1494.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Tumor de células gigantes del radio

Tumor de células gigantes del radio: Paciente femenina, 26 años, con dolor en muñeca izquierda desde hace dos meses. Consultó inicialmente en enero de 2000, cuando se le tomaron radiografías y tomografías, mostrando las siguientes imágenes (Figuras 1 a 6).

Tumor radial de células gigantes – Técnica de resección del tumor – Técnica de obtención de injerto autólogo de peroné – Técnica de reconstrucción de muñeca

Figura 1: Lesão de rarefação óssea epifisária do rádio, com abaulamento da cortical radial e anfractuosidades. A cortical do lado ulnar encontra-se preservada.
Figura 1: Lesión de rarefacción ósea epifisiaria de radio, con abombamiento de la cortical radial y anfractuosidades. La cortical del lado cubital se encuentra preservada.
Figura 2: Radiografia evidenciando a insuflação da cortical, em lesão lítica epifisária do rádio.
Figura 2: Radiografía evidenciando la insuflación de la cortical, en una lesión epifisiaria lítica de radio.
Figura 4: TC, densidade para tecido ósseo, com a cortical insuflada, sem tumor extracortical.
Figura 3: Tomografía, con densidad para los tejidos blandos, muestra una lesión epifisiaria lítica de radio, con la cortical insuflada, sin tumor extracortical. Figura 4: TC, densidad para tejido óseo, con cortical insuflada, sin tumor extracortical.
Figura 6: TC, densidade para tecidos moles, evidencia a lesão delimitada externamente pela cortical, sobrepondo-se à parede da cortical proximal, tanto volar como dorsal, porém sem tumor extracortical e sem invasão de tecidos moles.
Figura 5: TC, densidad para los tejidos blandos, muestra la lesión circundada por una cortical fina, sobreponiéndose a la pared del hueso proximal, sin embargo no hay invasión de tejidos blandos. Figura 6: TC, densidad para tejidos blandos, evidencia una lesión delimitada externamente por la cortical, sobreponiéndose a la pared del hueso proximal, tanto volar como dorsal, sin embargo no hay tumor extra cortical ni invasión de los tejidos blandos.

     En Mayo de 2005, con sospecha de tumor de células gigantes, fue referida a un segundo hospital, cinco meses después de la primera atención. Se hizo nueva  referencia ahora para nuestra atención, en Octubre del mismo año (Figuras 7 a 10).

Figura 7: Radiografia frente, após cinco meses.
Figura 7: Radiografía frente, después de cinco meses.
Figura 8: Radiografia perfil, após cinco meses, quando a paciente é avaliada em outro hospital.
Figura 8: Radiografía perfil, después de cinco meses, cuando la paciente es evaluada en otro hospital.
Figura 9: Após dez meses. Piora da lesão, com fratura da cortical e afundamento da superfície articular.
Figura 9: Después de diez meses. Empeora la lesión, con fractura de la de la cortical y hundimiento de la superficie articular.
Figura 10: RX, após dez meses, progressão do tumor, com erosão circunferencial da cortical, deformando a articulação do punho.
Figura 10: Rx, después de diez meses, progresión el tumor, con erosión circunferencial de la cortical, deformando la articulación de la muñeca.

     La demora de la atención compromete el tratamiento. La lesión evoluciona, destruye la estructura ósea, fractura y requiere procedimientos quirúrgicos mayores. En esta ocasión fue realizado el estadiamiento del tumor, que no presentó otro foco de enfermedad. Fue realizada la biopsia de la lesión, con aguja de Jamshidi con anestesia local y control radiológico, planificación de resección y aspecto clínico pre operatorio (Figuras 11 a 18). 

Figura 11: Grande erosão da cortical radial e também do lado ulnar, que se encontrava preservada dez meses antes.
Figura 11: Gran erosión de la cortical radial y también del lado cubital, que se encontraba preservada diez meses antes.
Figura 12: Aspecto radiográfico em 01/11/2000, antes da biópsia. Grande agressividade local do tumor.
Figura 12: Aspecto radiológico el 01/11/2000, antes de la biopsia. Gran agresividad local del tumor.
Figura 13: Controle radiográfico da biópsia, com agulha de Jamshid.
Figura 13: Control radiológico de la biopsia, con aguja de Jamshidi.
Figura 14: Radiografia com régua, planejamento da ressecção.
Figura 14: Radiografía con regla, planificando la resección.
Figura 15: Radiografia, com régua, da fíbula que será utilizada na reconstrução do punho.
Figura 15: Radiografía con regla del peroné que será utilizada en la reconstrucción de la muñeca.
Figura 16: Aspecto volar pré-operatório do punho. A paciente precisa fazer rotação no ombro, pois tem limitação da supinação.
Figura 16: Aspecto volar pre operatorio de la muñeca. El paciente debe asumir la rotación con el hombro, ya que tiene limitada la supinación.
Figura 17: Tumor no punho, visão dorsal.
Figura 17: Tumor en muñeca, visión dorsal.
Figura 18: Punho em posição neutra.
Figura 18: Muñeca en posición neutra.

     El diagnóstico histológico de la biopsia confirma la sospecha clínica de tumor de células gigantes (Figura 19 a 24).

Figura 19: Histologia revelando neoplasia benigna, com inúmeras células gigantes em meio a estroma de células, cujos núcleos se assemelham aos núcleos das células gigantes. TGC
Figura 19: Histología revelando neoplasia benigna, con numerosas células gigantes en medio de un estroma de células, cuyos núcleos se asemejan a los núcleos de las de las células de las células gigantes. TCG
Figura 20: Em maior aumento, observamos que os núcleos das células gigantes são semelhantes aos núcleos das células do estroma.
Figura 20: Con mayor aumento, observamos que los núcleos de las células gigantes son semejantes a los núcleos de las células del estroma.
Figura 21: As células gigantes parecem ser um aglomerado de células do estroma, que se aglutinam, característico do TGC.
Figura 21: Las células gigantes parecen ser un conglomerado de células del estroma, que se aglutinan, característico del TCG.
Figura 22: Células do estroma do TGC.
Figura 22: Células del estroma del TCG.
Figura 23: Aglomeração das células do estroma em a; que se aglutinam por fusão de seus citoplasmas em b e formam uma célula gigante em c.
Figura 23: Conglomerado de las células del estroma en a; que se aglutinan por fusión en sus citoplasmas en b y forman célula gigante en c.
Figura 24: Campo contendo estroma, células aglutinadas e o sincício, formando as células gigantes.
Figura 24: El campo contiene estroma, células aglutinadas y el sincitio, formando las células gigantes.

     El estudio de resonancia magnética muestra lesión de rarefacción ósea, con áreas de necrosis, erosión, insuflación y fractura e infracción de la cortical, con deformidad y hundimiento de la superficie articular (figuras 25 à 36).

Figura 25: RM cor t1, lesão de rarefação óssea, com áreas de necrose, erosão, insuflação e fratura infracção da cortical, com deformidade e afundamento da superfície articular.
Figura 25: Rm cor T1, lesión de rarefacción ósea, con áreas de necrosis, erosión, insuflación y fractura de la cortical, con deformidad y hundimiento de la superficie articular.
Figura 26: RM cor t1, com supressão de gordura.
Figura 26: RM cor T1 con supresión grasa.
Figura 27: RM ax t1, lesão com sinal intermediário, empurrando ligamentos e tendões, que fazem impressão no tumor. Não há infiltração em tecidos moles. Este tumor geralmente empurra os tecidos moles, sem infiltrá-lo.
Figura 27: Rm ax T1, lesión con señal intermedia, desplazando ligamentos y tendones, que hacen impresión sobre el tumor. No ha infiltrado los tejidos blandos. Este tumor generalmente desplaza los tejidos blandos, sin infiltrarlo.
Figura 28: RM cor t2, com supressão de gordura, alto sinal.
Figura 28: RM coronal t2 con supresión grasa, alta señal.
Figura 29: RM cor FFE, sem evidência de focos de ossificação.
Figura 29: RM coronal FFE, sin evidencia de focos de osificación.
Figura 26: RM cor t1, com supressão de gordura.
Figura 30: RM coronal t1, con supresión grasa, lesión de alta señal.
Figura 32: RM ax t1, com saturação de gordura, destaca que os tendões estão livres.
Figura 31: RM axial t1, con supresión grasa, alta señal. Figura 32: RM axial t1, con saturación grasa, destaca que los tendones estan libres.
Figura 33: RM sag DP, lesão com alto sinal.
Figura 33: RM sagital DP, lesión de alta señal.
Figura 34: RM cor t1 com captação de contraste apenas na periferia da lesão.
Figura 34: RM coronal t1 con captación de contraste apenas en la periferia de la lesión.
Figura 35: RM ax t1, lesão com captação de contraste na periferia e em septos do tumor.
Figura 35: RM axial t1, lesión con captación de contraste en la periferia y en septos del tumor.
Figura 36: RM ax t1, contraste apenas na periferia e em septos do tumor.
Figura 36: RM axial t1, contraste escaso en la periferia y en los septos del tumor.
Figura 37: Após a biópsia, aspecto clínico pré-operatório do punho esquerdo.
Figura 37: Después de la biópsia, aspecto clínico pre-operatorio de la muñeca izquierda.

Con este estudio, confirmamos la agresividad local del tumor y la gran destrucción de la extremidad distal del radio izquierdo, con fractura por infracción, deformidad articular y hundimiento del radio. En esta situación el tratamiento intralesional esta contraindicado, debido a las altas posibilidades de recidiva local, además de perdida de la función. Oncológicamente esta indicada la resección segmentaria del radio y reconstrucción de la muñeca. La artrodesis puede ser una alternativa, mas preferimos preservar la función y la anatomía de la muñeca, siempre que sea posible. En este caso optamos por reconstruir con injerto autólogo no vascularizado, obtenido del segmento proximal del peroné ipsilateral, que imita mejor al radio.

     La cirugía es realizada en decúbito dorsal horizontal, preferiblemente sin uso de vaciamiento del miembro. Los detalles de la resección los mostramos en las figuras 38 a 57.

Figura 38: Paciente em DDH, com o MSE apoiado em mesa, após assepsia e antissepsia.
Figura 38: Paciente en DD, con MSIzq apoyado en mesa, después de asepsia y antisepsia.
Figura 39: Incisão dorsal, arciforme, iniciando 1,0 cm distal a apófise estiloide ulnar, dirigindo-se à apófise estiloide do rádio, curvando-se e prolongando-se proximamente, acompanhando a projeção cutânea do rádio.
Figura 39: Incisión dorsal, arciforme, iniciando 1,0cm distal a la apofisis estilóide cubital, curvandose distalmente y diriguiendose a la apófisis estiloide del rádio, prolongandose proximalmente acompañando la proyección cutánea del radio.
Figura 40: Abertura da pele, tecido subcutâneo e fáscia do antebraço. Os túneis extensores são abertos longitudinalmente, liberando os tendões adjacentes ao tumor, unicamente por suas bainhas.
Figura 40: Abertura de la piel, tejido sub-cutaneo y fascia del antebrazo. Los túneles extensores son abiertos longitudinalmente, liberando los tendones adyacentes al tumor, unicamente por sus vainas.
Figura 41: Tenotomia do braquiestilorradial, próximo à sua inserção na apófise estiloide do rádio. afastamento dos tendões extensores, expondo-se o segmento radial acometido.
Figura 41: Tenotomia del braquioradial en su inserción a la apófisis estiloide del rádio. Desplazamiento de los tendones extensores, exponiendose el segmento radial planificado.
Figura 42: Ligadura de vasos nutrícios dorsais do rádio.
Figura 42: Ligadura de vasos nutricios dorsales del rádio.
Figura 43: Hemostasia e exposição do segmento distal do rádio a ser ressecado.
Figura 43: Hemostasia y exposición del segmento distal del rádio a ser resecado.
Figura 44: Osteotomia do rádio, 1,5 cm proximal ao tumor, protegendo-se os tecidos moles com afastador de Bennet.
Figura 44: Osteotomía del rádio, 1,5 cm proximal al tumor, protegiendose los tejidos blandos con separador de Bennet.
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Figura 45: Después de la osteotomía, liberación del periostio posterior, desinserción parcial de la membrana interosea del rádio.
Figura 46: O segmento distal do rádio é liberado cuidadosamente, e levantado com uma pinça para acesso e liberação volar.
Figura 46: El segmento distal del radio es liberado cuidadosamente y levantado con una pinza para acceso y liberación volar.
Figura 47: Realiza-se a capsulotomia rádio cárpica, procurando-se preservar o máximo possível do complexo capsular, o que facilitará a reconstrução entre o carpo e o enxerto fibular.
Figura 47: Realizandose capsulotomia rádio-carpiana procurandose preservar el máximo posible del complejo capsular que facilitará la reconstrucción entre el carpo y el injerto peroneal.
Figura 48: Identifica-se as estruturas volares e libera-se a radioulnar distal.
Figura 48: Identificandose las estructuras volares y liberandose la rádio-cubital distal.
Figura 49: O pronador quadrado, aderido à superfície volar do rádio, constitui a margem oncológica volar e deve ser ressecado em bloco com o segmento ósseo.
Figura 49: El pronador cuadrado, adherido a la superficie volar del rádio, constituye el margen oncológico volar y debe ser resecado en bloque con el segmento óseo.
Figura 50: Revisão da hemostasia do leito operatório após a ressecção.
Figura 50: Revisión de hemostasia del lecho operatorio después de la resección.
Figura 51: Face volar da peça ressecada, com o músculo pronador quadrado como margem.
Figura 51: Cara volar de la pieza resecada, con el músculo pronador cuadrado como margen.
Figura 52: Face articular, sem lesão da superfície, os sulcos dos túneis tendinosos salientam os limites oncológicos da ressecção.
Figura 52: Cara articular, sin lesión de la superficie, los surcos de los túneles tendinosos señalan los límites oncológicos de la resección.
Figura 53: Face da osteotomia evidência macroscopicamente a ressecção com margem oncológica circunferencialmente.
Figura 53: Cara de la osteotomía evidencia macroscópicamente la resección con margen oncológico circunferencialmente.
Figura 54: Face radial integra, com boa margem oncológica e impressão dos sulcos tendinosos.
Figura 54: Cara radial integra, con buen margen oncológico y la impresión de los surcos tendinosos.
Figura 56: Face dorsal, com os sulcos dos tenões extensores.
Figura 55: Cara cubital integra. Figura 56: Cara dorsal, con los surcos de los tendones extensores.
Figura 57: Aspecto macroscópico do corte da peça cirúrgica, sem tumor extracortical e, portanto, sem invasão de tecidos moles, conforme afirmamos anteriormente.
Figura 57: Aspecto macroscópico del corte de la pieza quirúrgica, sin tumor extracortical y por tanto sin invasión de los tejidos blandos, conforme afirmamos anteriormente.

Después de la resección del segmento distal del radio y la revisión cuidadosa de la hemostasia, colocamos compresas humedecidas con suero fisiológico en lecho quirúrgico y enfajamos con faja crepe.

     Pasamos para la segunda etapa: la obtención del injerto autólogo no vascularizado, obtenido del segmento proximal del peroné ipsilateral. Es preferible utilizar un injerto obtenido del mismo lado, pues la cara lateral del peroné y la tuberosidad de inserción del ligamento colateral lateral imitan mejor la cara dorsal del radio del mismo lado. De esta forma la pieza del peroné sustituirá a la estiloide radial.

     Es importante obtener este injerto con capsula articular de la articulación tibio-peroneal proximal en toda la circunferencia de la epífisis peroneal.

     De esta manera tendremos tejidos blandos para la reconstrucción circunferencial de la nueva articulación peroneo-carpal. A continuación detallamos la obtención del injerto del peroné (Figuras 58 à 75).

Figura 58: Joelho esquerdo em discreta flexão, para a retirada do enxerto.
Figura 58: Rodilla izquierda en discreta flexión, para obtención del injerto.
Figura 59: Inicia-se posteriormente ao tendão do bíceps, 5 cms acima da interlinha articular, em direção à cabeça da fíbula e prolongando-se sobre ela por cerca de 12 cms.
Figura 59: Iniciandose posteriormente al tendón del bíceps, cinco cms encima de la interlinea articular, en dirección a la cabeza del pérone y prolongandose sobre el por cerca de 12 cms.
Figura 60: Abertura da pele e subcutâneo, hemostasia e exposição do perimísio dos músculos extensor e flexor longo dos dedos. A= septo que divide os compartimentos anterior e lateral da perna, e B= visualização do tecido gorduroso que envolve o nervo ciático poplíteo externo, sob a aponevrose.
Figura 60: Apertura de la piel y subcutaneo, hemostasia y exposición de la aponeurosis de los músculos extensor y flexor largo de los dedos a septo que divide los compartimientos anterior y lateral de la pierna y b visualizando el tejido graso que envuelve el nervio ciático poplíteo externo, sub aponeurótico.
Figura 61: O septo deve ser aberto cuidadosamente, para expor as seguintes estruturas: 1= tendão longo do bíceps; 2= músculo extensor longo dos dedos; 3= músculo flexor longo dos dedos e 4= nervo ciático.
Figura 60: El septo debe ser abierto cuidadosamente, para exponer las siguientes estructuras: 1 tendon largo del bíceps; 2 músculo extensor largo de los dedos; 3 músculo flexor largo de los dedos y 4 nervio ciático.
Figura 62: Abertura do septo e afastamento do extensor e flexor dos dedos, expondo a diáfise da fíbula, e início do isolamento do nervo ciático.
Figura 62: Apertura del septo y separación del extensor y flexor de los dedos, exponiendose la diafisis del peroné, e início del aislamiento del nervio ciático.
Figura 63: A diáfise da fíbula e o nervo ciático são dissecados. O nervo deve ser manipulado cuidadosamente, sem estirá-lo.
Figura 63: La diáfisis del peroné y el nervio ciático son disecados. El nervio debe ser manipulado cuidadosamente, sin estirarlo.
Figura 64: A extremidade proximal da fíbula é ressecada, desinserindo-se os músculos extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux, flexor longo dos dedos, sóleo e membrana interóssea. O tendão do bíceps femoral e o ligamento colateral lateral são seccionados, deixando-se 1,0 cm para facilitar a reinserção na capsuloplastia do punho.
Figura 64: La extremidad proximal del peroné es resecada, desinsertandose los músculos extensor largo de los dedos, extensor largo del hállux, flexor largo de los dedos, sóleo y membrana interósea. El tendón del bíceps femoral y el ligamento colateral lateral son seccionados desinsertandose 1,0 cm para facilitaer la reinserción de la capsuloplastia de la muñeca.
Figura 65: Dimensiona-se o tamanho do segmento a ser ressecado para enxerto.
Figura 65: Dimensionandose el tamaño del segmento a ser resecado para el injerto.
Figura 66: Realizamos a osteotomia neste momento, visando ter mobilidade do segmento proximal, facilitando a capsulotomia circunferencial da extremidade proximal da fíbula. Esta osteotomia deve ser reta, perpendicular à diáfise.
Figura 66: Realizamos la osteotomía en este momento, vigilando la movilidad del segmento proximal, facilitando la capsulotomia circunferencial de la extremidad proximal del peroné. Esta osteotomía debe ser recta, perpendicular a la diáfisis.
Figura 67: Liberação da articulação tibio-fibular proximal, seccionando-se os ligamentos anterior, posterior, e parte do ligamento arqueado, que servirão para ancoragem na reconstrução do punho.
Figura 67: Liberación de la articulación tibio-peroneal proximal, seccionandose los ligamentos anterior, posterior y parte del ligamento arqueado, que servira para el anclaje de la reconstrucción de la muñeca.
Figura 68: Liberação circunferencial da cápsula, preservando-se cerca de um centímetro, para facilitar a capsuloplastia entre a fíbula e o carpo.
Figura 68: Liberación circunferencial de la cápsula, preservandose cerca de un centímetro, para facilitar la capsuloplastia entre el peroné y el carpo.
Figura 69: Leito operatório após a ressecção e hemostasia. 1= vasos interósseos; 2= artéria e veia tíbial anterior e 3= nervo ciático.
Figura 69: Lecho operatorio después de la resección y hemostasia. 1 vasos interóseos; 2 arteria y vena tibial anterior y 3 nervio ciático.
Figura 70: O enxerto, obtido da extremidade proximal da fíbula, deve possuir coto da cápsula articular em toda a sua circunferência, para possibilitar uma reconstrução adequada do punho.
Figura 70: El injerto, obtenido de la extremidad proximal del peroné, debe poseer parte de la capsula articular en toda su circunferencia, para posibilitar una reconstrucción adecuada de la muñeca.
Figura 71: Segmento proximal da fíbula, com cápsula articular, que será utilizado na reconstrução do punho.
Figura 71: Segmento proximal del peroné, con cápsula articular, que será utilizado en la reconstrucción de la muñeca.
Figura 72: Retirada de enxerto ósseo esponjoso através de janela na faceta articular da tíbia, (articulação tíbio-fibular proximal).
Figura 72: Retirada del injerto óseo esponjoso a través de ventana en cara articular de la tibia ( articulación tibio-peronea proximal).
Figura 73: Reinserção do ligamento colateral lateral, nesta janela ósteo-cartilaginosa com ponto de ethibond 2.
Figura 73: Reinserción del ligamento colateral en la ventana osteotendinosa con puntos de ethibond 2.
Figura 74: Fechamento da área de obtenção do enxerto fibular.
Figura 74: Cierre del área de obtención del injerto peroneal.
Figura 75: Enxerto obtido para substituir o segmento ressecado. Observe o tecido capsular preservado no enxerto, em toda a sua circunferência. Uma placa DCP com sete orifícios será utilizada para a fixação do enxerto ao rádio remanescente.
Figura 75: Injerto obtenido para sustituir el segmento resecado. Observe el tejido capsular preservado en el injerto, en toda su circunferencia. Una placa DCP con siete orificios será utilizada para la fijación del injerto de rádio remanente.
Figura 76: A reconstrução do punho inicia-se pela capsuloplastia da face volar, suturando-se o remanescente da cápsula articular do punho com a do enxerto fibular.
Figura 76: L a reconstrucción de la muñeca iniciandose por la capsuloplastia de la cara volar, suturandose el remanente de la cápsula articular de la muñeca con la del injerto peroneal.
Figura 77: Primeiro ponto unindo os extremos laterais e volares do enxerto e do punho.
Figura 77: Primer punto uniendo los extremos laterales y volares del injerto de la muñeca.
Figura 78: Segundo ponto, continuando a capsuloplastia lateral.
Figura 78: Segundo punto, continuando la capsuloplastia lateral.
Figura 79: Completa-se a capsuloplastia circunferencialmente, criando-se uma neo articulação fíbulo-carpal.
Figura 79: Completandose la capsuloplastia circunferencialmente, creandose una nueva articulación rádio-cubital.
Figura 80: Após a sutura do enxerto, toma-se a medida do comprimento necessário, para que o comprimento do rádio seja restabelecido.
Figura 80: Después de suturar el injerto, tomandose la medida del requerida necesaria para que la distancia del rádio sea restablecida.
Figura 81: Realiza-se a osteotomia do enxerto, adequando o comprimento necessário para preencher a falha.
Figura 81: Realizandose la osteotomía del injerto, adecuada al requerimiento necesario para llenar el defecto.
Figura 82: Neste momento, estuda-se a prono-supinação e realiza-se uma marcação da rotação adequada, em que será fixado o enxerto ao rádio.
Figura 82: En este momento, estudiandose la prono-supinación y realizandose la marcación de la rotación adecuada en la que será fijado el injerto al rádio.
Figura 83: Marcação com bisturi elétrico, do grau de rotação para a fixação.
Figura 83: Marcación con bisturí eléctrico, del grado de rotación para la fijación.
Figura 84: Modelagem da placa e posicionamento, deixando três orifícios para a fixação dos parafusos distais no enxerto.
Figura 84: Moldeamiento de la placa y posicionamiento, dejando tres orificios para la ijación de los pernos distales al injerto.
Figura 85: Apresentação para a passagem dos parafusos, protegendo-se os tecidos moles com afastador de Bennet.
Figura 85: Presentación para el pasaje de los pernos, protegiendo los tejidos blandos con separador de Bennet.
Figura 86: Seis parafusos, três distais e três proximais, são fixados, deixando-se o sétimo orifício sem fixação. Após a fixação, coloca-se o enxerto ósseo autólogo obtido da tíbia proximal.
Figura 86: Seis pernos, tres distales y tres proximales, son fijados, dejandose el septimo orificio sin fijación. Después de la fijación, colocandose el injerto óseo autologo obtenido de la tíbia proximal.
Figura 87: A seguir, realiza-se o fechamento, criando-se polias tendinosas para a reconstrução dos túneis, visando propiciar a melhor função do punho.
Figura 87: Seguidamente se realiza el cierre, creandose poleas tendinosas para la recosntrucción de los túneles, buscandose propiciar la mejor función de la muñeca.
Figura 88: Aspecto volar da ferida operatória.
Figura 88: Aspecto volar de la herida operatoria.
Figura 89: Aspecto dorsal da ferida operatória.
Figura 89: Aspecto dorsal de la herida operatoria.
Figura 90: Radiografia, frente, da fixação e do enxerto no pós operatório imediato.
Figura 90: Radiografía de frente de la fijación del injerto en el postoperatorio inmedito.
Figura 91: Radiografia, perfil, da fixação e do enxerto no pós operatório imediato.
Figura 91: Radiografía de perfil de la fijación del injerto en el postoperatorio inmediato.
Figura 92: Imobilização pós-operatória com gesso braquio-palmar, por três semanas.
Figura 92: Inmovilización postoperatoria con yeso braquio-palmar por tres semanas.
Figura 94: Radiografia perfil, da peça cirúrgica.
Figura 93: Radiografía de frente de la pieza quirúrgica. Figura 94: Radiografía de perfil de la pieza quirúrgica.
Figura 95: Radiografia frente, após três semanas, com imobilização. Esta imobilização é retirada e inicia-se movimentação ativa do antebraço, flexo-extensão e prono-supinação.
Figura 95: Radiografía de frente después de tres semanas con inmovilización. Esta inmovilización es retirada e iniciado el movimiento activo del antebrazo, flexo-extensión y prono-supinación.
Figura 96: Radiografia perfil, após três semanas com imobilização. Esta imobilização é retirada e inicia-se movimentação ativa do antebraço, flexo-extensão e prono-supinação.
Figura 96: Radiografía de perfil despues de tres semanas con inmovilización. Esta inmovilización es retirada e iniciada la movilización activa del antebrazo, flexo-extensión y prono-supinación.
Figura 97: Radiografia frente, após três semanas sem gesso, enxerto com maior rarefação, indicando que o processo de reabsorção e neoformação óssea encontra-se em andamento.
Figura 97: Radiografía de frente después de tres semanas, sin yeso, injerto con mayor rarefracción, indicando que e proceso de reabsorción y neoformación ósea se encuentra en marcha.
Figura 98: Radiografia perfil, após três semanas sem gesso, enxerto com maior rarefação, indicando que o processo de reabsorção e neoformação óssea encontra-se em andamento.
Figura 98: Radiografía de perfil después de tres semanas, sin yeso, injerto con mayor rarefacción indicando que el proceso de reabsorción y neoformación ósea de encuentra en marcha.
Figura 100: Supinação de 00, no pré-operatório.
Figura 99: Pronación de 90 grados, en pre-operatorio. Figura 100: Supinación de 0 grados, en pre-operatorio.
Figura 101: Para se conseguir apoiar a face dorsal do punho, é necessária a rotação do ombro. Aspecto pré-operatório.
Figura 101: Para conseguir apoyar la cara dorsal de la muñeca es necesario la rotación del hombro. Aspecto pre-operatorio.
Figura 103: Início da fisioterapia após três semanas de imobilização. Extensão dos dedos.
Figura 102: Inicio de fisioterapia después de tres semanas de inmovilización. Flexión de los dedos. Figura 103: Inicio de fisioterapia después de tres semanas de inmovilización. Extensión de los dedos.
Figura 104: Aspecto da cicatrização e alinhamento do punho esquerdo. Após três semanas da cirurgia.
Figura 104: Aspecto de la cicatrización y alineamiento de la muñeca izquierda. Después de tres semanas de la cirugía.
Figura 105: Flexão dos dedos, após sete semanas.
Figura 105: Flexión de los dedos después de siete semanas.
Figura 106: Extensão dos dedos, após sete semanas.
Figura 106: Extensión de los dedos, después de siete semanas.
Figura 107: Pronação após sete semanas.
Figura 107: Pronación después de siete semanas.
Figura 108: Supinação após sete semanas.
Figura 108: Supinación después de siete semanas.
Figura 109: Após três meses, boa maturação da cicatriz operatória, melhor flexão dos dedos.
Figura 109: Después de tres meses, buena cicatrización operatoria, mejor flexión de los dedos.
Figura 110: Extensão após três meses, maturação da cicatriz.
Figura 110: Extensão após três meses, maturação da cicatriz.
Figura 111: Pronação após três meses, aspecto simétrico dos punhos.
Figura 111: Pronación después de tres meses, aspecto simétrico de la muñecas.
Figura 112: Supinação após três meses, trofismo simétrico dos punhos.
Figura 112: Supinación después de tres meses. Trofismo simétrico de las muñecas.
Figura 113: Boa função com o punho esquerdo, que é o dominante desta paciente.
Figura 113: Buena función con la muñeca izquierda, que es la dominante en esta paciente.
Figura 114: Trofismo e simetria dos punhos.
Figura 114: Trofismo y simetría de las muñecas.
Figura 115: Mensuração da força do punho direito.
Figura 115: Medición de la fuerza de la muñeca derecha.
Figura 116: Força simétrica dos punhos, após três meses.
Figura 116: Fuerza simétrica de las muñecas, después de tres meses.
Figura 117: Consolidação após seis meses, calo homogêneo.
Figura 117: Consolidación después de seis meses, callo homogeneo.
Figura 118: Radiografia em perfil, após seis meses.
Figura 118: Radiografía de perfil, después de seis meses.
Figura 119: Aspecto após seis meses.
Figura 119: Aspecto después de seis meses.
Figura 120: Paciente seis meses depois da cirurgia.
Figura 120: Paciente seis meses depués de la cirugía.
Figura 121: Função de flexão dorsal, após seis meses.
Figura 121: Función de flexión dorsal, después de seis meses.
Figura 122: Função de flexão volar, após seis meses.
Figura 122: Función de flexión volar, después de seis meses.
Figura 123: Força de preensão, após seis meses.
Figura 123: Fuerza de prensión, después de seis meses.
Figura 124: Rotação neutra dos punhos simétrica.
Figura 124: Rotación neutra de las muñecas simétricas.
Figura 125: Supinação simétrica dos punhos.
Figura 126: Pronación simétrica de las muñecas.
Figura 126: Pronação simétrica dos punhos.
Figura 125: Supinación simétrica de las muñecas.

Vídeo 1: Supinação e pronação ativa e simétrica dos punhos, seis meses após a cirurgia. Boa função.

Vídeo 2: Flexão e extensão ativa e simétrica dos dedos, após seis meses. Boa função.

Bdc6c33585d0cf5d2a8cb83141aFigura 127: Após nove meses.cd037f 3
Figura 127: Después de nueve meses.
Figura 128: Pronação após nove meses.
Figura 128: Pronación después de nueve meses.
Figura 129: Supinação após nove meses.
Figura 129: Supinación después de nueve meses.
Figura 130: Pronação após dez meses.
Figura 130: Pronación después de diez meses.
Figura 131: Supinação após dez meses.
Figura 131: Supinación después de diez meses.
Figura 132: Pós-operatório de dois anos, pronação.
Figura 132: Post-operatorio de dos años, pronación.
Figura 133: Pós-operatório de dois anos, supinação.
Figura 133: Post-operatorio de dos años, supinación.
Figura 134: Pós-operatório de dois anos, desvio radial.
Figura 134: Post-operatorio de dos años, desviación radial.
Figura 135: Pós-operatório de dois anos, desvio ulnar.
Figura 135: Post-operatorio de dos años, deviación cubital.
Figura 136: Pós-operatório de dois anos, boa flexão dorsal.
Figura 136: Post-operatorio de dos años, buena flexión dorsal.
Figura 137: Melhora significativa da flexão volar, após dois anos da cirurgia de transposição da fíbula para o rádio.
Figura 137: Mejoría significativa de la flexión volar, después de dos años de la cirugía de transposición de peroné al rádio.
Figura 138: Paciente sem limitação da pronação, em 29/09/2015 pós-operatório de 15 anos.
Figura 138: Paciente sem limitação da pronação, em 29/09/2015 pós-operatório de 15 anos.
Figura 139: Supinação simétrica e normal, após 15 anos da cirurgia.
Figura 139: Supinação simétrica e normal, após 15 anos da cirurgia.
Figura 140: Flexão dorsal em 29/09/2015, após quinze anos de pós operatório
Figura 140: Flexão dorsal em 29/09/2015, após quinze anos de pós operatório
Figura 141: Flexão volar em 29/09/2015, após quinze anos.
Figura 141: Flexão volar em 29/09/2015, após quinze anos.
Figura 142: Boa função e simetria em atitude espontânea com os punhos.
Figura 142: Boa função e simetria em atitude espontânea com os punhos.
Figura 143: Assinando a autorização do uso de imagens, boa estética e função após quinze anos.
Figura 143: Assinando a autorização do uso de imagens, boa estética e função após quinze anos.
Figura 144: Cicatriz da perna esquerda, área doadora do enxerto de fíbula. A paciente aplicou laser recentemente visando deixar a cicatriz mais estreita.
Figura 144: Cicatriz da perna esquerda, área doadora do enxerto de fíbula. A paciente aplicou laser recentemente visando deixar a cicatriz mais estreita.
Figura 145: Boa estabilidade e função normal do joelho, no lado doador do enxerto de fíbula.
Figura 145: Boa estabilidade e função normal do joelho, no lado doador do enxerto de fíbula.

Vídeo 3: Pronação e supinação simétrica, após quinze anos da cirurgia.

Vídeo 4: Flexão e extensão em 29 de setembro de 2015, após quinze anos de pós-operatório.

Vídeo 5: Atitude indiferente e espontânea dos punhos. Boa simetria e função em 29/15/2015. Pós-operatório de quinze anos.

Vídeo 6: Boa força muscular e estabilidade do punho esquerdo, levantando significativo peso após 19 anos de cirurgia, em 22 de agosto de 2019.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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