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Técnica de epifisiodesis y prótesis parcial rotatoria

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Técnica de epifisiodesis y prótesis parcial rotatoria. Paciente de 11 años de edad, que presenta dolor en rodilla y aumento de volumen en tercio inferior de fémur derecho. Las radiografías de febrero de 2014 mostraron una lesión productora de tejido óseo en la metáfisis, figuras 1 y 2. La gammagrafía reveló que se trataba de una lesión única con intensa captación en la región metafisaria distal del fémur, figuras 3 y 4.

Técnica de epifisiodesis y prótesis parcial rotatoria, con preservación de la fisis de crecimiento tibial, en osteosarcoma de fémur.

Figura 1: Radiografia do 1/3 distal do fêmur direito, com lesão de condensação óssea de limites imprecisos e triângulo de Codman com reação periosteal em raios de sol.
Figura 1: Radiografía de 1/3 distal de fémur derecho, con lesión de condensación ósea de límites imprecisos y triángulo de Codman con reacción perióstica ante la luz solar.
Figura 2: Na radiografia em perfil, observa-se a área de condensação irregular, e a expansão tumoral extracortical na face anterior. Triangulo de Codman e reação periosteal lamelar fina.
Figura 2: En la radiografía lateral se observa el área de condensación irregular y expansión tumoral extracortical en la superficie anterior. Triángulo de Codman y reacción perióstica laminar delgada.
Figura 3: Cintilografia óssea, fase tardia, vista anterior e posterior, com intensa captação na região metafisária distal do fêmur direito.
Figura 3: Gammagrafía ósea, fase tardía, vista anterior y posterior, con intensa captación en la región metafisaria distal del fémur derecho.
Figura 4 : Cintilografia ampliada evidenciando hipercaptação no fêmur direito.
Figura 4: Gammagrafía ampliada que muestra alta captación en el fémur derecho.
Para ampliar el estudio de la lesión se realizó un examen Pet-Ct, figuras 5 a 8.
Figura 5: Pet-Ct realizado em fevereiro de 2014 com captação na região metafisária distal do fêmur direito, junto à placa de crescimento.
Figura 5: Pet-Ct realizado en febrero de 2014 con captura en la región metafisaria distal del fémur derecho, junto a la placa de crecimiento.
Figura 6: Hipercaptação na metáfise distal do fêmur direito.
Figura 6: Hipercaptación en la metáfisis distal del fémur derecho.
Figura 7: Alta concentração de contraste no fêmur direito.
Figura 7: Concentración de alto contraste en el fémur derecho.
Figura 8: Laudo do Spect-Ct de 26/02/2014.
Figura 8: Informe Spect-Ct del 26/02/2014.
Continuando con la estadificación se realizó resonancia magnética, figuras 9 a 18.
Figura 9: RM coronal T1, com lesão de alto e baixo sinal, com limites imprecisos.
Figura 9: RM coronal T1, con lesiones de alta y baja señal, con límites imprecisos.
Figura 10: RM sagital T1 com lesão de baixo sinal, ocupando a metáfise femoral e lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 10: RM sagital T1 con lesión de baja señal, ocupando la metáfisis femoral y lesión extracortical anterior y posterior en el fémur.
Figura 11: RM sagital T1 com supressão de gordura, lesão de alto e baixo sinal, heterogênea e grande lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 11: RM sagital T1 con supresión grasa, señal alta y baja, lesión heterogénea y gran lesión extracortical anterior y posterior en el fémur.
Figura 12: RM sagital T1, supressão de gordura, com intensa captação de contraste.
Figura 12: RM sagital T1, supresión grasa, con intensa captación de contraste.
Figura 13: RM axial fat T1, lesão metafisária e tumor extracortical.
Figura 13: RM T1 de grasa axial, lesión metafisaria y tumor extracortical.
Figura 14: RM axial fat T1, corte mais proximal, lesão metafisária e grande tumor extracortical, delimitado externamente pelo periósteo que foi descolado da cortical.
Figura 14: RMN axial grasa T1, corte más proximal, lesión metafisaria y gran tumor extracortical, delimitado externamente por el periostio que se desprendió de la corteza.
Figura 15: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio.
Figura 15: RM axial T1 gordo, con intensa captación de gadolinio.
Figura 16: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio, corte mais proximal.
Figura 16: RM axial T1 grasa, con intensa captación de gadolinio, corte más proximal.
Figura 17: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio. A seta aponta o periósteo deslocado e crescimento de tumor entre o periósteo e a cortical.
Figura 17: RM axial de grasa T1, con intensa captación de gadolinio. La flecha apunta al periostio desplazado y al crecimiento del tumor entre el periostio y la corteza.
Figura 18: Laudo da ressonância de 23/02/2014.
Figura 18: Informe de resonancia magnética del 23/02/2014.
Se realizó biopsia por punción, mediante abordaje lateral, por otro profesional.
Figura 19: Face interna do terço distal da coxa direita.
Figura 19: Superficie interna del tercio distal del muslo derecho.
Figura 20: Face externa do joelho direito, com a cicatriz da biópsia.
Figura 20: Cara externa de la rodilla derecha, con la cicatriz de la biopsia.
Tenga en cuenta que el sitio de la biopsia, figura 20, es mucho anterior y pasa por el centro de la fascia lata, lo que dificulta la futura cobertura de la cirugía, ya que el segmento inferior de la fascia se seccionaría tanto en el área de la biopsia, arriba como en la parte inferior. el borde de abajo.
Figura 21: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 21: Histología, osteosarcoma osteoblástico.
Figura 22: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 22: Histología, osteosarcoma osteoblástico.
Figura 23: Laudo da biópsia.
Figura 23: Informe de biopsia.
Figura 24: Radiografia coronal, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 24: Radiografía coronal, con regla para diseñar la endoprótesis y planificar la cirugía.
Figura 25: Radiografia sagital, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 25: Radiografía sagital, con regla para diseñar la endoprótesis y planificar la cirugía.
Antes de la última etapa de quimioterapia neoadyuvante, tomamos radiografías con regla del segmento a resecar, para planificar la cirugía y crear una prótesis especial, cuando sea necesario, figuras 23 y 24. En niños en crecimiento, este procedimiento generalmente es necesario. debido a los diferentes anchos del canal medular, diferentes tamaños de los cóndilos femorales, además de dispositivos especiales que permiten preservar el potencial de crecimiento de la placa epifisaria. En esta etapa también realizamos una nueva resonancia magnética para visualizar la evolución de la lesión, figuras 26 a 41. Es raro, pero el tumor puede haber aumentado durante la quimioterapia y será necesario resecarlo con un margen oncológico. Sin embargo, el segmento a eliminar con margen nunca puede ser menor que el tamaño planificado con la resonancia inicial, dimensionado en la vista T1.
Figura 26: RM axial T1, pós quimioterapia de indução, mostrando condensação da lesão, que traduz boa resposta ao tratamento.
Figura 26: Resonancia magnética axial T1, luego de quimioterapia de inducción, que muestra condensación de la lesión, lo que refleja buena respuesta al tratamiento.
Figura 27: RM axial T1 - perfusão.
Figura 27: Resonancia magnética axial T1 - perfusión.
Figura 28: RM axial T1 - pós-contraste.
Figura 28: Resonancia magnética axial T1 - poscontraste.
Figura 29: RM axial T2.
Figura 29: RMN axial T2.
Figura 30: Difusão.
Figura 30: Difusión.
Figura 31: Mapa, lesão tumoral.
Figura 31: Mapa, lesión tumoral.
Figura 32: RM cor T1.
Figura 32: RM cor T1.
Figura 33: RM cor-stir.
Figura 33: RM cor-stir.
Figura 34: RM sag-T1.
Figura 34: RM sag-T1.
Figura 35: RM sag-stir.
Figura 35: RM sag-stir.
Figura 36: RM sag-T2-fat.
Figura 36: RM sag-T2-fat.
Figura 37: Screensaver.
Figura 37: Screensaver.
Figura 38: Screensaver-2.
Figura 38: Screensaver-2.
Figura 39: Screensaver-3.
Figura 39: Screensaver-3.
Figura 40: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem evidência de metástase.
Figura 40: Tomografía de tórax del 25/02/2014, sin evidencia de metástasis.
Figura 41: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem alteração.
Figura 41: Tomografía de tórax del 25/02/2014, sin cambios.
La cirugía de resección del tumor se realizó medialmente, eliminando todo el trayecto de la biopsia y la incisión cutánea lateral junto con la pieza quirúrgica. La técnica quirúrgica se explica en las figuras 42 a 98.
Figura 42: Aspecto da região comprometida pelo tumor após quimioterapia, pré-operatório.
Figura 42: Aspecto de la región comprometida por el tumor después de la quimioterapia, preoperatoriamente.
Figura 43: Incisão cirúrgica por acesso medial ao fêmur, que permite uma melhor dissecção do feixe vascular.
Figura 43: Incisión quirúrgica mediante acceso medial al fémur, que permite una mejor disección del haz vascular.
El abordaje debe realizarse sin torniquete en la extremidad y con hemostasia cuidadosa, con el objetivo de minimizar la pérdida de sangre en pacientes inmunocomprometidos.
Figura 44: Abre-se a aponevrose medial na linha que delimita o contorno do músculo vasto medial, expondo o seu perimísio.
Figura 44: La aponeurosis medial se abre siguiendo la línea que delimita el contorno del músculo vasto medial, dejando al descubierto su perimisio.
Figura 45: Continua-se liberando esta aponevrose proximalmente, expondo-se o músculo sartório.
Figura 45: Continúe liberando esta aponeurosis en dirección proximal, exponiendo el músculo sartorio.
Figura 46: Realiza-se a hemostasia cuidadosamente e expõe-se o tendão do músculo adutor longo.
Figura 46: Se realiza la hemostasia con cuidado y se expone el tendón del músculo aductor largo.
Figura 47: Seccionamos o tendão do adutor longo e dissecamos o feixe vascular no canal de Hunter.
Figura 47: Seccionamos el tendón del aductor largo y diseccionamos el haz vascular en el canal de Hunter.
Figura 48: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 48: Medición del segmento a resecar.
Figura 49: Osteotomia do fêmur com serra de Giglê.
Figura 49: Osteotomía femoral con sierra Giglê.
Figura 50: Osteotomia completada, os segmentos proximal e distal estão presos com pinças de osso.
Figura 50: Osteotomía completada, los segmentos proximal y distal se sujetan con unas pinzas para huesos.
Figura 51: Após a osteotomia, colhe-se amostra da medular óssea do segmento proximal, para estudo da margem oncológica.
Figura 51: Tras la osteotomía se toma una muestra de médula ósea del segmento proximal para estudiar el margen oncológico.
Figura 52: Com a osteotomia realizada, prosseguimos com a dissecção do 1/3 distal do fêmur, liberando a cápsula posterior do joelho.
Figura 52: Realizada la osteotomía se procedió a la disección del 1/3 distal del fémur, liberando la cápsula posterior de la rodilla.
Figura 53: Liberação da porção lateral, e dissecção de todo o trajeto da biópsia em bloco com a peça cirúrgica.
Figura 53: Liberación de la porción lateral y disección de todo el trayecto de la biopsia en bloque con la pieza quirúrgica.
Figura 54: Ressecção em elipse da pele e tecido subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia lateral, que é removido em bloco, com a peça cirúrgica.
Figura 54: Resección elipse de la piel y tejido subcutáneo, evitando el trayecto de biopsia lateral, que se extrae en bloque con la pieza quirúrgica.
Figura 55: Secção lateral da fascia lata, subcutâneo e pele.
Figura 55: Sección lateral de la fascia lata, tejido subcutáneo y piel.
Figura 56: Dissecção da fascia lata, em sua porção inferior, completando a retirada do trajeto da biópsia em bloco.
Figura 56: Disección de la fascia lata, en su porción inferior, completando la retirada del trayecto de biopsia en bloque.
Figura 57: Campo cirúrgico após a ressecção do 1/3 distal do fêmur, contendo o tumor e o trajeto da biópsia ressecado em bloco, com margem oncológica no osso e em tecidos moles.
Figura 57: Campo quirúrgico tras resección del 1/3 distal del fémur, que contiene el tumor y el trayecto de biopsia resecado en bloque, con margen oncológico en hueso y tejidos blandos.
Figura 58: Visão antero lateral da peça cirúrgica, com a pele e o trajeto da biópsia, ressecados em bloco.
Figura 58: Vista anterolateral de la pieza quirúrgica, con la piel y el trayecto de la biopsia, resecados en bloque.
Figura 59: Visão posterior da peça cirúrgica, com tecidos moles sadios recobrindo o tumor.
Figura 59: Vista posterior de la pieza quirúrgica, con tejido blando sano cubriendo el tumor.
Figura 60: Fresagem e alargamento do canal femoral.
Figura 60: Fresado y ensanchamiento del canal femoral.
Figura 61: Montagem e teste da prótese de prova.
Figura 61: Montaje y prueba de la prótesis de prueba.
Figura 62: Regularização circunferencial da ressecção meniscal.
Figura 62: Regularización circunferencial de la resección meniscal.
Figura 63: Platô tibial liberado e exposto para retirada da cartilagem articular da tíbia.
Figura 63: Meseta tibial liberada y expuesta para la extracción del cartílago articular tibial.
Figura 64: Cuidadosamente com formão, inicia-se a retirada parcial da porção central da cartilagem da tíbia.
Figura 64: Con cuidado, utilizando un cincel, comience a retirar parcialmente la porción central del cartílago tibial.
Figura 65: Com um bisturi de lâmina 15 e o molde da prótese delineamos o contorno da cartilagem a ser removida.
Figura 65: Utilizando un bisturí de hoja #15 y el molde de la prótesis, delineamos el contorno del cartílago a extraer.
Figura 66: O platô da tíbia está preparado com uma borda circunferencial de cartilagem articular da tíbia, para conter o cimento e fixar melhor o componente tibial.
Figura 66: Se prepara la meseta tibial con un borde circunferencial de cartílago articular tibial, para contener el cemento y fijar mejor el componente tibial.
Figura 67: Com o auxílio de osteótomo, realizamos uma fenda retangular no centro do platô tibial.
Figura 67: Con ayuda de un osteótomo realizamos una hendidura rectangular en el centro de la meseta tibial.
Figura 68: Fenda central preparada.
Figura 68: Grieta central preparada.
Figura 69: Realização de um orifício central, com uma fresa fina, que vai ultrapassar a cartilagem de crescimento. Deve-se ter muita cautela nesta etapa para não traumatizar a fise, evitando-se a formação de barra óssea. .
Figura 69: Realización de un agujero central, con una broca fina, que irá más allá del cartílago de crecimiento. Se debe tener mucho cuidado en esta etapa para no traumatizar la fisis, evitando la formación de barras óseas. .
Figura 70: Alargamento cauteloso do canal tibial, para acomodar o componente tibial.
Figura 70: Ensanchamiento cauteloso del canal tibial para acomodar el componente tibial.
Figura 71: Teste de acomodação do componente tibial rotatório.
Figura 71: Prueba de acomodación del componente tibial rotacional.
Figura 72: Colocação de cimento no platô tibial e fixação da prótese. Não se coloca cimento no canal femoral.
Figura 72: Colocación de cemento sobre la meseta tibial y fijación de la prótesis. No se coloca cemento en el canal femoral.
Figura 73: Cimentação circunferencial do platô da tíbia e do componente tibial da prótese.
Figura 73: Cementación circunferencial de la meseta tibial y del componente tibial de la prótesis.
Figura 74: Modelagem e retirada do excesso de cimento.
Figura 74: Modelado y eliminación del exceso de cemento.
Figura 75: Posicionamento do componente femoral e ajuste da rotação.
Figura 75: Posicionamiento del componente femoral y ajuste de rotación.
Figura 76: Compressão do componente tibial para melhor fixação da prótese ao cimento.
Figura 76: Compresión del componente tibial para una mejor fijación de la prótesis al cemento.
Figura 77: Retirada do excesso de cimento, após a compressão.
Figura 77: Eliminación del exceso de cemento después de la compresión.
Figura 78: Manutenção da compressão do componente tibial até o final da secagem do cimento.
Figura 78: Mantener la compresión del componente tibial hasta el final del secado del cemento.
Figura 79: Colocação do componente femoral para teste de prova.
Figura 79: Colocación del componente femoral para pruebas de prueba.
Figura 80: Com o joelho em flexão, alinha-se o membro tendo como parâmetro o segundo metatarso, e marca-se o posicionamento rotacional do componente femoral.
Figura 80: Con la rodilla en flexión, se alinea la extremidad utilizando como parámetro el segundo metatarsiano y se marca el posicionamiento rotacional del componente femoral.
Figura 81: Expõe-se a patela.
Figura 81: La rótula está expuesta.
Figura 82: Regulariza-se o polo superior para melhorar a acomodação no sulco patelar da prótese. É preferível o formão, à serra vibratória nesta etapa, para não ferir a cartilagem patelar remanescente.
Figura 82: Se ajusta el polo superior para mejorar la acomodación en el surco rotuliano de la prótesis. En esta etapa es preferible un cincel a una sierra vibratoria, para no dañar el cartílago rotuliano restante.
Figura 83: Liberação do ápice patelar.
Figura 83: Liberación del ápice rotuliano.
Figura 84: Liberação circunferencial da patela, facilitando a acomodação ao sulco patelar.
Figura 84: Liberación circunferencial de la rótula, facilitando la acomodación en el surco rotuliano.
Figura 85: Regularização do ápice da patela com serra vibratória, pois a osteotomia plana já foi realizada com formão.
Figura 85: Regularización del ápice de la rótula con sierra vibratoria, ya que la osteotomía plana ya se realizó con cincel.
Figura 86: Preparação do canal medular femoral para cimentação.
Figura 86: Preparación del canal medular femoral para la cementación.
Figura 87: Cimentação do canal medular femoral.
Figura 87: Cementación del canal medular femoral.
Figura 88: Fixação da prótese femoral com atenção ao controle rotacional.
Figura 88: Fijación de la prótesis femoral prestando atención al control rotacional.
Figura 89: Redução dos componentes femoral e tibial, e conferência do alinhamento em extensão.
Figura 89: Reducción de los componentes femoral y tibial y comprobación de la alineación en extensión.
Figura 90: Flexão do joelho e conferência do alinhamento e da rotação em flexão.
Figura 90: Flexión de rodilla y comprobación de alineación y rotación en flexión.
Figura 91: Posicionamento e alinhamento em flexão até a secagem completa do cimento.
Figura 91: Posicionamiento y alineación en flexión hasta el completo secado del cemento.
Vídeo 1: Flexión y extensión libre, sin limitación.
Video 2: Colocación de hemostato de tejidos blandos.
Figura 92: Revisão da hemostasia.
Figura 92: Revisión de hemostasia.
Figura 93: Colocação de hemostático de tecidos moles, completando a hemostasia.
Figura 93: Colocación del hemostato de tejido blando, completando la hemostasia.
Figura 94: Reinserção do músculo vasto medial.
Figura 94: Reinserción del músculo vasto medial.
Figura 95: Fechamento cuidadoso e reinserção da musculatura à prótese, para diminuir o espaço vazio e propiciar melhor função.
Figura 95: Cierre y reinserción cuidadosos de los músculos en la prótesis, para reducir el espacio vacío y proporcionar una mejor función.
Figura 96: Cobertura completa da prótese, preparo para sutura da aponevrose e subcutâneo.
Figura 96: Cobertura completa de la prótesis, preparación para sutura de la aponeurosis y tejido subcutáneo.
Figura 97: Fechamento da incisão medial, e aproximação com micropore para diminuir a tensão e propiciar uma cicatrização mais cosmética.
Figura 97: Cierre de la incisión medial y aproximación con microporo para reducir la tensión y proporcionar una curación más estética.
Figura 98: Fixação do dreno aspirativo e sutura da incisão lateral, da exérese do trajeto da biópsia.
Figura 98: Fijación del drenaje de aspiración y sutura de la incisión lateral, escisión del trayecto de biopsia.
Figura 99: Radiografia frente no pós-operatório imediato, bom posicionamento dos componentes.
Figura 99: Radiografía frontal en el postoperatorio inmediato, buen posicionamiento de los componentes.
Figura 100: Radiografia perfil no pós-operatório imediato.
Figura 100: Radiografía lateral en el postoperatorio inmediato.
Figura 101: Paciente andando com carga parcial no segundo dia após a cirurgia.
Figura 101: Paciente caminando con carga parcial al segundo día después de la cirugía.
Figura 102: Áreas de necrose pós quimioterapia, 45% de necrose - Huvos I.
Figura 102: Áreas de necrosis post-quimioterapia, 45% de necrosis - Huvos I.
Figura 103: Efeito fibrovascular. Células neoplásicas viáveis.
Figura 103: Efecto fibrovascular. Células neoplásicas viables.
Figura 104: Laudo da anatomia patológica.
Figura 104: Informe de anatomía patológica.
Figura 105: RM axial -t1-inf unil_2015-03-31.
Figura 105: Resonancia magnética axial -t1-inf unil_2015-03-31.
Figura 106: RM axial -t1-inf unil-2_2015-03-31.
Figura 106: RM axial -t1-inf unil-2_2015-03-31.
Figura 107: RM axial -t1-inf unil-3_2015-03-31.
Figura 107: RM axial -t1-inf unil-3_2015-03-31.
Figura 108: RM axial-t1-inf unil-4_2015-03-31.
Figura 108: RM axial-t1-inf unil-4_2015-03-31.
Figura 109: RM cor-t1_2015-03-31.
Figura 109: RM cor-t1_2015-03-31.
Figura 110: 9923 - RM cor-t1-pos_2015-03-31.
Figura 110: 9923 - RM cor-t1-pos_2015-03-31.
Figura 111: 9924 - RM cor-stir_2015-03-31.
Figura 111: 9924 - RM cor-stir_2015-03-31.
Figura 112: Sub-s16-s3-1_2015-03-31.
Figura 112: Sub-s16-s3-1_2015-03-31.
Figura 113: Sub-s17-s8-1_2015-03-31.
Figura 113: Sub-s17-s8-1_2015-03-31.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós operatória, de 31/03/2015
Figura 114: Informe de resonancia magnética, postoperatorio, de fecha 31/03/2015
Figura 115: Pós-operatório de onze meses, membros alinhados e simétricos, em 20/04/2015.
Figura 115: Once meses postoperatorio, miembros alineados y simétricos, el 20/04/2015.
Figura 116: Bom aspecto da ferida operatória, após 11 meses da cirurgia.
Figura 116: Buen aspecto de la herida quirúrgica, 11 meses después de la cirugía.
Figura 117: Carga total, monopodal após onze meses da cirurgia. Bom alinhamento, sem deformidade.
Figura 117: Peso completo, una sola pierna, once meses después de la cirugía. Buena alineación, sin deformidad.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós-operatória, de 31/03/2015.
Figura 114: Informe de resonancia magnética postoperatoria, de fecha 31/03/2015.
Figura 119: Flexão de 90 graus em situação de repouso.
Figura 119: Flexión de 90 grados en reposo.
Figura 120: Extensão ativa normal, 180 graus.
Figura 120: Extensión activa normal, 180 grados.
Figura 121: Cicatriz operatória acompanhando o trajeto anatômico do vasto medial. Boa cicatrização.
Figura 121: Cicatriz operatoria siguiendo el trayecto anatómico del vasto medial. Buena curación.
Video 3: Paciente en postoperatorio de quimioterapia y fisioterapia, buena extensión y buena flexión de rodilla.
Video 4: Paciente sometido a quimioterapia y fisioterapia once meses después de la cirugía. Función de flexión activa, con carga, de aproximadamente 45 grados.
Figura 122: Ressonância de 22/04/2015, onze meses após a cirurgia, em incidência coronal T1 documentando a endoprótese, com imprecisão pelos artefatos da imagem.
Figura 122: Resonancia magnética del 22/04/2015, once meses después de la cirugía, en vista coronal T1 que documenta la endoprótesis, con imprecisión debido a artefactos en la imagen.
Figura 123: Ressonância coronal T1, de onze meses após a cirurgia, documentando a endoprótese.
Figura 123: Resonancia coronal T1, once meses después de la cirugía, documentando la endoprótesis.
Figura 124: RM axial T1 com imagem de baixo sinal dentro do canal medular, que corresponde à haste femoral da prótese.
Figura 124: Resonancia magnética axial T1 con imagen de baja señal dentro del canal espinal, que corresponde al vástago femoral de la prótesis.
Figura 125: RM ax T1 fat, a imagem de baixo sinal na medular óssea corresponde a haste da prótese, circundada por halo de alto sinal que corresponde ao cimento ósseo.
Figura 125: RM hacha grasa T1, la imagen de baja señal en la médula ósea corresponde al vástago de la prótesis, rodeada por un halo de alta señal que corresponde al cemento óseo.
Figura 126: RM ax T1, corte mais inferior, com baixo sinal na projeção da medular óssea, correspondendo ao prolongador da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 126: RM hacha T1, sección inferior, con baja señal en la proyección de la médula ósea, correspondiente al extensor de endoprótesis, compuesto de polietileno y titanio.
Figura 127: RM ax T1 fat, com contraste, boa fixação da haste femoral.
Figura 127: RM hacha grasa T1, con contraste, buena fijación del vástago femoral.
Figura 128: RM ax T1, corte mais inferior, com área de baixo sinal que corresponde ao corpo da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 128: RM ax T1, corte mais inferior, com área de baixo sinal que corresponde ao corpo da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 129: Laudo da ressonância magnética de controle, em 22/04/2015.
Figura 129: Informe de RM de control, del 22/04/2015.
Figura 130: Radiografia de 17/06/2015, após um ano e um mês da cirurgia, seta branca aponta a posição atual da fise de crescimento, seta vermelha aponta a cicatriz da posição anterior da placa de crescimento.
Figura 130: Radiografía del 17/06/2015, un año y un mes después de la cirugía, la flecha blanca apunta a la posición actual de la placa de crecimiento, la flecha roja apunta a la cicatriz en la posición anterior de la placa de crecimiento.
Figura 131: Radiografias em perfil, evidenciando o correto posicionamento da prótese.
Figura 131: Radiografías de perfil, mostrando el correcto posicionamiento de la prótesis.
Figura 132: Laudo das radiografias do fêmur, em 17/06/2015.
Figura 132: Informe de radiografías de fémur, del 17/06/2015.
Tenga en cuenta que ya ha habido crecimiento de la tibia. La flecha roja apunta a la cicatriz donde se encontraba la placa de crecimiento. La flecha blanca apunta a la posición actual de la placa de crecimiento. La barra amarilla marca cuánto ha crecido este segmento óseo, figura 130.
Figura 133: RM axial T1-sup_2015-08-19.
Figura 133: RM axial T1-sup_2015-08-19.
Figura 134: RM axial t1 inf_2015-08-19.
Figura 134: RM axial t1 inf_2015-08-19.
Figura 135: RM axial - stir-sup_2015-08-19.
Figura 135: RM axial - stir-sup_2015-08-19.
Figura 136: RM axil - stir - inf_2015-08-19.
Figura 136: RM axil - stir - inf_2015-08-19.
Figura 137: RM cor T1 - semac pre_2015-08-19.
Figura 137: RM cor T1 - semac pre_2015-08-19.
Figura 138: RM cor - dp - vat_2015-08-19.
Figura 138: RM cor - dp - vat_2015-08-19.
Figura 139: RM cor - T1 - semac_2015-08-19.
Figura 139: RM cor - T1 - semac_2015-08-19.
Figura 140: RM cor - stir - semac_2015-08-19.
Figura 140: RM cor - stir - semac_2015-08-19.
Figura 140: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil.
Figura 140: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 142: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil- 2a.
Figura 143: RM axial T1 sup unil-3.
Figura 143: RM axial T1 sup unil-3.
Figura 144: RM axial T2 fat-unil.
Figura 144: RM axial T2 fat-unil.
Figura 145: 2015-08-19_ RM axial T2 fat-unil-2.
Figura 145: 2015-08-19_ RM axial T2 fat-unil-2.
Figura 146: 2015-08-19_RM cor T1.
Figura 146: 2015-08-19_RM cor T1.
Figura 147: 2015-08-19_RM cor-stir.
Figura 147: 2015-08-19_RM cor-stir.
Figura 148: 2015-08-19_RM cor-T2-dixon.
Figura 148: 2015-08-19_RM cor-T2-dixon.
Figura 149: 2015-08-19_RM cor-vol-pos-dixon.
Figura 149: 2015-08-19_RM cor-vol-pos-dixon.
Figura 150: Laudo da ressonância de controle de 19/08/2015.
Figura 150: Informe de resonancia de control del 19/08/2015.
Figura 151: Paciente já fora de quimioterapia, aspecto clínico em 29/09/2015, após um ano e quatro meses da cirurgia.
Figura 151: Paciente que ya no recibe quimioterapia, aspecto clínico el 29/09/2015, un año y cuatro meses después de la cirugía.
Figura 152: Aspecto no perfil, após um ano e quatro meses.
Figura 152: Aspecto del perfil, al año y cuatro meses.
Figura 153: Carga total monopodal, com bom alinhamento, após 16 meses da cirurgia.
Figura 153: Carga total de peso con una sola pierna, con buena alineación, 16 meses después de la cirugía.
Figura 154: Flexão dos joelhos ativa, com carga, de 90 graus. Boa função e simetria dos membros inferiores.
Figura 154: Flexión activa de rodilla, con carga, 90 grados. Buena función y simetría de los miembros inferiores.
Video 5: Extensión activa de 180 grados y flexión de 90 grados, el 29/09/2015, dieciséis meses después de la cirugía.
Vídeo 6: Marcha y función de flexión de 90 grados, activa y con carga, dieciséis meses después de la operación.
Vídeo 7: Buen equilibrio y buen funcionamiento para las actividades de la vida diaria.
Figura 155: Radiografia frente em 10/10/2015, após dezessete meses de operado. Seta branca aponta a fise de crescimento, seta vermelha a linha da cicatriz da antiga posição da fise de crescimento. Barra em amarelo assinala o quanto cresceu esta parte da tíbia.
Figura 155: Radiografía frontal del 10/10/2015, después de diecisiete meses de cirugía. La flecha blanca apunta a la fisis de crecimiento, la flecha roja la línea de cicatriz desde la antigua posición de la fisis de crecimiento. La barra amarilla indica cuánto ha crecido esta parte de la tibia.
Figura 156: Radiografia de perfil, após dezessete meses, em 10/10/2015.
Figura 156: Radiografía de perfil, después de diecisiete meses, el 10/10/2015.
Figura 157: Radiografia em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da linha epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 157: Radiografía a mayor aumento, del 10/10/2015, destacando el crecimiento de la línea epifisaria en la región proximal de la tibia.
Figura 158: Radiografia de perfil, em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da cartilagem epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 158: Radiografía de perfil, a mayor aumento, del 10/10/2015, destacando el crecimiento del cartílago epifisario en la región proximal de la tibia.

El recorrido del clavo que cruza la línea epifisaria es correcto y acorde con la técnica utilizada. La presencia de la uña puede generar preocupación respecto a la posibilidad de interferencia con el crecimiento de la fisis, ya que es una técnica poco conocida, pero esto no ocurre.

El paso cuidadoso de esta varilla de 1,0 cm de diámetro, protegida por una “camisa” de polietileno no cementada, no bloquea el cartílago de crecimiento.

Se puede observar que la fisis proximal de la tibia continúa su crecimiento, sin obstrucción, a pesar de haber recibido en su punto central el paso del componente tibial giratorio, protegido por la camisa de polietileno, figura 155.

Este crecimiento es evidente, sobre todo si lo comparamos con la cifra 130, del 16/06/2015, cuatro meses antes.

La flecha roja apunta a la cicatriz donde se encontraba la placa de crecimiento. La flecha blanca apunta a la posición actual de la placa de crecimiento. La barra amarilla marca cuánto ha crecido este segmento óseo. En esta ocasión recomendamos epifisiodesis para controlar la discrepancia.

Figura 159: Laudo da radiografia de 10/10/2015, referindo trajeto de haste na tíbia proximal.
Figura 159: Informe radiológico del 10/10/2015, referente al recorrido del clavo en la tibia proximal.
Figura 160: Laudo do escanograma de outubro de 2016. Discrepância de 0,7 cm.
Figura 160: Informe de escanograma de octubre de 2016. Discrepancia de 0,7 cm.
Figura 161: No Pet-Ct podemos observar a falta da linha da fise do fêmur direito, substituída pela prótese. A cartilagem de crescimento da tíbia direita está presente.
Figura 161: En Pet-Ct podemos observar la falta de la línea de fisis del fémur derecho, sustituida por la prótesis. Hay cartílago de crecimiento de la tibia derecha.
Figura 162: Cintilografia óssea revelando a viabilidade da linha epifisial da tíbia do lado operado, apesar da existência da haste tibial.
Figura 162: Gammagrafía ósea que revela viabilidad de la línea epifisaria de la tibia del lado operado, a pesar de la existencia del clavo tibial.
Figura 163: Em destaque, a cintilografia mostra que a fise da tíbia do lado operado encontra-se viável, seta amarela.
Figura 163: Destacado, la gammagrafía muestra que la fisis tibial del lado operado es viable, flecha amarilla.
Figura 164: Escanograma mostrando o crescimento da tíbia do lado operado, cartilagem de crescimento da tíbia viável.
Figura 164: Escanograma que muestra crecimiento tibial en el lado operado, cartílago de crecimiento tibial viable.
Video 8: Función en diciembre de 2016, dos años después de la cirugía. Marcha sin cojeras, buena función de flexión con carga.
Pasaron cinco meses entre la indicación de la epifisiodesis y su finalización. Durante este período, la paciente presentó un importante crecimiento acelerado, aumentando la discrepancia de los miembros inferiores, llegando ahora a 1,5 cm. Escanograma de enero de 2017, figura 165.
Figura 165: Radiografia de janeiro de 2017. Aumento significativo do crescimento!
Figura 165: Radiografía de enero de 2017. ¡Aumento significativo del crecimiento!
Figura 166: As sinalizações na radiografia mostram o crescimento da placa fisária da tíbia. Seta branca assinala a cartilagem de crescimento, seta vermelha o pico de crescimento.
Figura 166: Los signos en la radiografía muestran el crecimiento de la placa fisaria tibial. La flecha blanca marca el cartílago de crecimiento, la flecha roja el pico de crecimiento.
Figura 167: Radiografia com inclinação da bacia e atitude escoliótica, consequente ao encurtamento.
Figura 167: Radiografía que muestra inclinación pélvica y actitud escoliótica, como resultado del acortamiento.
Figura 168: Escanograma de janeiro de 2017, discrepância de 1,5 cm.
Figura 168: Escanograma de enero de 2017, discrepancia de 1,5 cm.
Figura 169: Comparação entre as medidas do escanograma de 09 de setembro de 2016 e 21 de janeiro de 2017. Aumento da discrepância de 0,7 para 1,5 cm, em cinco meses.
Figura 169: Comparación entre mediciones de escanograma del 9 de septiembre de 2016 y 21 de enero de 2017. Aumento de la discrepancia de 0,7 a 1,5 cm, en cinco meses.
Video 9: Equilibrio y función, en enero de 2017, tres años después de la cirugía.
Vídeo 10: Discrepancia evidente de miembros inferiores.
Programamos la epifisiodesis para bloquear definitivamente solo el crecimiento del cartílago de crecimiento distal del fémur contralateral. Este procedimiento se realiza con el paciente anestesiado, bajo control radioscópico, como se describe en las figuras siguientes.
Figura 170: A seta vermelha aponta o fio guia sobre a pele e visualização da orientação na radioscopia.
Figura 170: La flecha roja apunta el cable guía sobre la piel y visualización de la orientación en radioscopia.
Figura 171: Visualização e ajuste na radioscopia.
Figura 171: Visualización y ajuste en radioscopia.
Figura 172: Com uma caneta própria assinalamos a direção na pele, seta amarela.
Figura 172: Con un bolígrafo marcamos la dirección en la piel, flecha amarilla.
Figura 173: Introdução do fio guia até tocar a cortical lateral e conferência da orientação na radioscopia.
Figura 173: Introducción de la guía hasta tocar la cortical lateral y comprobando la orientación en radioscopia.
Figura 174: Novo controle após a perfuração da cortical lateral e a penetração do fio guia, em direção ao côndilo medial.
Figura 174: Nuevo control tras perforación de la cortical lateral y penetración de la guía, hacia el cóndilo medial.
Figura 175: Aprofundamento do fio guia até o ponto final, no côndilo femoral.
Figura 175: Profundización de la aguja guía hasta el punto final, en el cóndilo femoral.
Figura 176: Perfuração com a broca.
Figura 176: Perforación con el taladro.
Figura 177: Colocação do parafuso canulado de rosca total, orientado pelo fio guia.
Figura 177: Colocación del tornillo canulado de rosca completa, guiado por la aguja guía.
Figura 178: Realização da medida do parafuso lateral. A seta amarela aponta o fio guia e a seta vermelha aponta o medidor.
Figura 178: Toma de la medida del tornillo lateral. La flecha amarilla apunta al cable guía y la flecha roja apunta al medidor.
Se repite el mismo procedimiento para los alambres de medial a lateral, cuidando de comprobar el paralelismo entre ellos, dejando espacio para que no choquen en la intersección. A continuación se inicia la perforación de la cortical con la broca calibrada para el paso del tornillo canulado de rosca completa.
Figura 179: Perfuração com broca, para o parafuso medial. Seta azul, broca canulada. Seta amarela, controle da extremidade da perfuração, que deve ultrapassar a fise de crescimento. Seta vermelha aponta o fio guia
Figura 179: Perforación con broca para el tornillo medial. Flecha azul, broca canulada. Flecha amarilla, controla el final de la perforación, que debe sobrepasar la fisis de crecimiento. La flecha roja apunta al cable guía.
Figura 180: Colocação do parafuso medial, através do fio guia.
Figura 180: Colocación del tornillo medial, a través de la aguja guía.
Figura 181: Retirada do fio guia e aperto final.
Figura 181: Extracción de la aguja guía y ajuste final.
Figura 182: Controle do posicionamento, frente. Parafusos justa cortical, para não incomodar o paciente, sem atingir a cartilagem articular.
Figura 182: Control de posicionamiento, frontal. Tornillos corticales apretados, para no molestar al paciente, sin llegar al cartílago articular.
Figura 183: Controle na radioscopia do paralelismo no perfil.
Figura 183: Control radioscópico del paralelismo en el perfil.
Figura 184: Conferência do comprimento, que não atinge a cartilagem articular.
Figura 184: Comprobando la longitud, que no llega al cartílago articular.
Figura 185: Conferência do comprimento em rotação interna e externa, certificando-se que não compromete a cartilagem articular.
Figura 185: Comprobando la longitud en rotación interna y externa, asegurándose de que no comprometa el cartílago articular.
Figura 186: Curativo final e enfaixamento.
Figura 186: Apósito y vendaje final.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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