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Reconstrucción de lesión del cuello femoral con fractura

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Author drpprb@gmail.com Categories Cuello, Fémur, Técnicas 0 comentários
Reconstrucción de lesión del cuello femoral con fractura. Paciente de 9 años de edad, que refirió dolor en miembro inferior izquierdo, evaluado en enero de 2001, se le realizó una radiografía de pelvis, figura 1.

Reconstrucción de lesión de cuello femoral con fractura; Vía de acceso y placa especial con injerto autólogo; Quiste óseo del cuello femoral con fractura en un niño.

Figura 1: Radiografia da bacia, de 20/01/2001, com lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo, seta amarela. Paciente iniciando a puberdade, com potencial de crescimento bem evidente analisando-se a linha de Risser, seta azul.
Figura 1: Radiografía de pelvis, del 20/01/2001, con lesión de rarefacción ósea en cuello femoral izquierdo, flecha amarilla. Paciente iniciando pubertad, con potencial de crecimiento claramente evidente al analizar la línea de Risser, flecha azul.

En la radiografía de esa ocasión se pudo observar una lesión de rarefacción ósea en el cuello femoral, que no se notó. La queja fue interpretada como dolores de crecimiento y el paciente fue seguido durante tres años.
A mediados de 2004, el médico que la acompañaba pidió a otro colega que evaluara la radiografía de la paciente, en una reunión en el pasillo del hospital. Ambos no ven la lesión y creen que podría tratarse de una “inclinación de pelvis”, debido a la probable discrepancia de los miembros y optan por solicitar un escanografía de los miembros inferiores, figuras 2 a 4.

Figura 2: Radiografia da bacia, frente, de maio de 2014, apresentando lesão lítica no colo femoral esquerdo, com a cortical medial ainda íntegra (analise a imagem com o recurso da ampliação).
Figura 2: Radiografía de pelvis, frontal, de mayo de 2014, que muestra una lesión lítica en el cuello femoral izquierdo, con la corteza medial aún intacta (analizar la imagen con aumento).
Figura 3: Escanometria de membros inferiores.
Figura 3: Escanometría de miembros inferiores.
Figura 4: Radiografia em posição de Lowenstein, focalizada no quadril esquerdo.
Figura 4: Radiografía en posición de Lowenstein, enfocada en la cadera izquierda.
Figura 5: Radiografia da bacia de 14/10/2004, frente, com aumento da lesão e fratura do colo femoral esquerdo.
Figura 5: Radiografía de pelvis del 14/10/2004, de frente, con aumento de tamaño de la lesión y fractura del cuello femoral izquierdo.
Figura 6: Radiografia da bacia em posição de Lowenstein, documenta a fratura do quadril esquerdo.
Figura 6: Radiografía de pelvis en posición de Lowenstein, documentando la fractura de cadera izquierda.
Figura 7: Radiografia da bacia em alar, de outubro de 2004, mostrando o desvio posterior da cabeça femoral.
Figura 7: Radiografía de pelvis alar, de octubre de 2004, que muestra la desviación posterior de la cabeza femoral.
Figura 8: Cintilografia óssea na fase de fluxo, com aumento de captação no quadril esquerdo.
Figura 8: Gammagrafía ósea en fase de flujo, con aumento de captación en cadera izquierda.
Figura 9: Cintilografia óssea, fase tardia, frente, inclinação pélvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura.
Figura 9: Gammagrafía ósea fase tardía, frontal, inclinación pélvica y captación en cadera izquierda por fractura.
Figura 10: Cintilografia óssea, fase tardia, incidência posterior, inclinação pélvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura.
Figura 10: Gammagrafía ósea, fase tardía, vista posterior, inclinación pélvica y captación en cadera izquierda por fractura.
Tras estas radiografías se realizó el diagnóstico de quiste óseo simple con fractura de cuello femoral. El paciente fue remitido para nuestra evaluación y le propusimos cirugía de reconstrucción del defecto óseo, legrado de la lesión y reconstrucción con injerto óseo autólogo tomado de cresta ilíaca, del mismo lado, con corrección de la deformidad angular. Para esta cirugía planificamos y creamos una placa especial que permitió la colocación de un tornillo de rosca completa, fijando internamente el bloque de injerto, que serviría como columna en la reconstrucción, figuras 11 a 19.
Figura 11: Planejamento para a reconstrução, frente.
Figura 11: Planificación de la reconstrucción, frente.
Figura 12: Planejamento para a reconstrução, perfil.
Figura 12: Planificación de la reconstrucción, perfil.
Figura 13: Preparação de placa especial para a reconstrução. Alargamento do primeiro orifício da placa para entrada do parafuso especial de rosca total.
Figura 13: Preparación de una placa especial para reconstrucción. Ampliación del primer orificio de la placa para permitir la entrada del tornillo especial de rosca completa.
Figura 14: Parafuso de rosca total, feito especialmente para esta situação.
Figura 14: Tornillo de rosca completa, fabricado especialmente para esta situación.
Figura 15: Correção do ângulo de inclinação do parafuso.
Figura 15: Corrección del ángulo de inclinación del tornillo.
Figura 16: Escarificação e ajustes da largura do orifício.
Figura 16: Ajustes de escarificación y ancho de orificio.
Figura 17: Fresagem e lixamento das bordas no novo orifício.
Figura 17: Fresando y lijando los bordes del nuevo agujero.
Para realizar esta técnica es necesario un acceso quirúrgico adecuado, que permita un abordaje amplio y que este acceso tenga una buena exposición, para no dificultar la reconstrucción, reducción u osteosíntesis. El acceso quirúrgico y la reconstrucción se muestran en las figuras 20 a 81.
Figura 20: Incisão póstero-lateral na coxa, curvando-se bem posterior ao grande trocânter.
Figura 20: Incisión posterolateral en el muslo, curvándose muy por detrás del trocánter mayor.
Figura 21: A fáscia lata deve ser seccionada conforme demonstra a figura. A seta azul salienta a secção do contorno que cobre o grande trocânter.
Figura 21: La fascia lata debe seccionarse como se muestra en la figura. La flecha azul resalta la sección del contorno que cubre el trocánter mayor.
Figura 22: Rebatimento da fáscia lata, seta azul. As setas amarelas salientam o contorno da borda posterior da fáscia lata.
Figura 22: Reflejo de la fascia lata, flecha azul. Las flechas amarillas resaltan el contorno del borde posterior de la fascia lata.
Figura 23: Dissecção do tendão do músculo reto anterior da coxa.
Figura 23: Disección del tendón del músculo recto anterior del muslo.
Esta incisión permite un acceso que deja la cara lateral del muslo completamente expuesta, sin necesidad de retirar la parte posterior de la fascia lata. Esta situación es fundamental para facilitar la reducción y fijación con la placa angulada.
Figura 24: Identificação do tendão em Y do músculo reto anterior.
Figura 24: Identificación del tendón en forma de Y del músculo recto anterior.
Figura 25: Secção da porção circunflexa do tendão do músculo reto anterior da coxa.
Figura 25: Sección de la porción circunfleja del tendón del músculo recto anterior del muslo.
Figura 26: Dissecção da porção medial ao colo femoral.
Figura 26: Disección de la porción medial del cuello femoral.
Figura 27: Colocação de afastador de Bennet medialmente ao colo femoral, dissecção da porção lateral ao colo e colocação do segundo afastador de Bennet.
Figura 27: Colocación del retractor de Bennet medialmente al cuello femoral, disección de la porción lateral al cuello y colocación del segundo retractor de Bennet.
Figura 28: Abertura em T da cápsula articular.
Figura 28: Abertura en forma de T de la cápsula articular.
Figura 29: Exposição da cabeça femoral.
Figura 29: Exposición de la cabeza femoral.
Figura 30: Desinserção do vasto lateral, superiormente.
Figura 30: Desinserción del vasto lateral, superiormente.
Figura 31: Desinserção do vasto lateral, retro vasto.
Figura 31: Desinserción del vasto lateral, retro vasto.
Figura 32: Descolamento do músculo vasto anterior e lateral, desperiostizando a porção antero-lateral da região metafisária proximal do fêmur.
Figura 32: Desprendimiento del músculo vasto anterior y lateral, desperiostizando la porción anterolateral de la región metafisaria proximal del fémur.
Figura 33: Desimpactação da fratura do colo femoral.
Figura 33: Desimpactación de la fractura del cuello femoral.
Figura 34: Tração e redução da cabeça femoral.
Figura 34: Tracción y reducción de la cabeza femoral.
Figura 35: Curetagem da lesão e retirada da membrana do cisto ósseo unicameral.
Figura 35: Legrado de la lesión y extirpación de la membrana del quiste óseo unicameral.
Figura 36: Alinhamento da redução e correção da deformidade em varo.
Figura 36: Alineación de reducción y corrección de la deformidad en varo.
Figura 37: Estudo do posicionamento da placa e conferência da correção da deformidade angular e rotacional.
Figura 37: Estudio del posicionamiento de la placa y comprobación de la corrección de la deformidad angular y rotacional.
Figura 38: Cabeça, colo e metáfise do fêmur expostos e alinhados. Cavidade do cisto curetada, limpa e preparada para reconstrução.
Figura 38: Cabeza, cuello y metáfisis del fémur expuestos y alineados. Cavidad del quiste curada, limpiada y preparada para la reconstrucción.
Figura 39: Passagem de fio de Kirschner para servir de guia para o parafuso de fixação do enxerto ósseo autólogo em bloco.
Figura 39: Paso de una aguja de Kirschner para que sirva de guía para el tornillo de fijación del injerto óseo autólogo en bloque.
Figura 40: Posicionamento da placa angulada sobre o colo, para orientação do formão que fará o trajeto guia da lâmina.
Figura 40: Colocación de la placa angular en el cuello, para guiar el cincel que guiará la hoja.
Figura 41: Introdução do formão guia da lâmina da placa.
Figura 41: Introducción del cincel guíasierra de placa.
Figura 42: Finalização do aprofundamento do formão guia.
Figura 42: Finalización de la profundización del cincel guía.
Figura 43: Conferência do posicionamento da lâmina na cabeça femoral.
Figura 43: Comprobación del posicionamiento de la hoja en la cabeza femoral.
Figura 44: Incisão sobre a crista ilíaca esquerda, para a retirada de enxerto ósseo autólogo.
Figura 44: Incisión sobre la cresta ilíaca izquierda, para retirar un injerto óseo autólogo.
Figura 45: Incisão na borda de inserção do músculo oblíquo do abdome, feita com eletrocautério.
Figura 45: Incisión en el borde de inserción del músculo oblicuo abdominal, realizada con electrocauterio.
Figura 46: Descolamento do periósteo da tábua interna do ilíaco.
Figura 46: Desprendimiento del periostio de la tabla interna del hueso ilíaco.
Figura 47: Descolamento do periósteo das tábuas do osso ilíaco, desinserindo a musculatura do músculo oblíquo e glúteos.
Figura 47: Desprendimiento del periostio de las placas óseas ilíacas, desprendiéndose los músculos del músculo oblicuo y glúteos.
Figura 48: Realização de orifício no bloco do enxerto que será utilizado na reconstrução e confecção do passo de rosca.
Figura 48: Realización de un orificio en el bloque de injerto que se utilizará en la reconstrucción y creación del paso del hilo.
Figura 49: Passagem de fio de Kirschner no orifício, para servir de guia à osteotomia de retirada do enxerto ósseo.
Figura 49: Pasando una aguja de Kirschner a través del orificio, para que sirva de guía para la osteotomía para retirar el injerto óseo.
Figura 50: Enxerto ressecado em um grande fragmento.
Figura 50: Injerto resecado en un fragmento grande.
Figura 51: Bloco de enxerto que será encavilhado dentro do colo femoral e fixado com parafuso de rosca total.
Figura 51: Bloque de injerto que se clavará en el cuello femoral y se fijará con un tornillo de rosca completa.
Figura 52: Bloco de enxerto com o fio guia.
Figura 52: Bloque de injerto con alambre guía.
Figura 53: Passagem prévia do parafuso rosqueado para teste final e moldagem do enxerto.
Figura 53: Paso previo del tornillo roscado para prueba final y moldeado del injerto.
Figura 54: Alargamento de anteriorização do orifício de entrada da lâmina, para correção da rotação.
Figura 54: Ampliación anterior del orificio de entrada de la hoja, para corregir la rotación.
Figura 55: Regularização do canal de entrada da lâmina e conferência da medida do seu comprimento.
Figura 55: Regularización del canal de entrada de la pala y comprobación de su medida de longitud.
Figura 56: Corte de 0.8 cm da lâmina, por segurança, para evitar que ocorra perfuração da cabeça femoral.
Figura 56: Corte 0,8 cm de la hoja, por seguridad, para evitar la perforación de la cabeza femoral.
Figura 57: Complementação do corte de 0,8 cm do comprimento da lâmina da placa.
Figura 57: Corte complementario de 0,8 cm en el largo de la hoja de la placa.
Figura 58: Posicionamento da placa e perfuração da cortical.
Figura 58: Posicionamiento de la placa y perforación de la corteza.
Figura 59: Realização do canal de rosca na cortical do fêmur.
Figura 59: Creación del canal del hilo en la corteza femoral.
Tenga en cuenta que la fascia lata no aparece en el campo operatorio. Si no utilizáramos este tipo de acceso, tendríamos una cuerda sobre la superficie lateral del muslo, dificultando el posicionamiento de la placa y la reducción de los fragmentos.
Figura 60: Checagem da redução.
Figura 60: Comprobación de la reducción.
Figura 61: Correção do posicionamento do enxerto.
Figura 61: Corrección del posicionamiento del injerto.
Figura 62: Passagem do fio de Kirschner dentro do orifício do bloco de enxerto que foi encavilhado dentro do colo femoral.
Figura 62: Paso de la aguja de Kirschner por el interior del orificio del bloque de injerto que estaba incrustado en el interior del cuello femoral.
Figura 63: Checagem final da redução e do posicionamento do enxerto.
Figura 63: Comprobación final de reducción y posicionamiento del injerto.
Figura 64: Passagem final da fresa na cortical e no enxerto em bloco para colocação do parafuso.
Figura 64: Paso final de la fresa en la cortical y en el injerto en bloque para la colocación del tornillo.
Figura 65: Colocação do parafuso e fixação do bloco de enxerto ósseo.
Figura 65: Colocación del tornillo y fijación del bloque de injerto óseo.
Figura 66: Retirada de enxerto em tiras para complementação do preenchimento da lesão do colo femoral.
Figura 66: Retiro de injerto en tiras para complementar el relleno de la lesión del cuello femoral.
Figura 67: O enxerto é retirado da tábua interna, mantendo-se a tábua externa intacta para preservar o contorno da anatomia do ilíaco.
Figura 67: Se retira el injerto de la mesa interior, manteniendo intacta la mesa exterior para preservar el contorno de la anatomía ilíaca.
Figura 68: Impactação final da placa, e colocação dos parafusos diafisários.
Figura 68: Impactación final de la placa y colocación de tornillos diafisarios.
Figura 69: Impactação das tiras de enxerto ao redor da coluna de enxerto em bloco, colocada no centro do colo e transfixada com parafuso.
Figura 69: Impactación de las tiras de injerto alrededor de la columna del injerto en bloque, colocadas en el centro del cuello y transfijadas con un tornillo.
Figura 70: Toda a lesão cavitaria ocasionada pelo cisto ósseo deve ser preenchida com enxerto para permitir uma reparação completa da anatomia do colo femoral.
Figura 70: Cualquier lesión cavitaria causada por el quiste óseo debe rellenarse con un injerto para permitir la reparación completa de la anatomía del cuello femoral.
Figura 71: Aspecto da tábua externa do ilíaco após a retirada de enxerto do lado interno.
Figura 71: Aspecto de la tabla externa del hueso ilíaco tras la retirada del injerto del lado interno.
Figura 72: A impactação do enxerto é importante para uma boa reconstrução.
Figura 72: La impactación del injerto es importante para una buena reconstrucción.
Figura 73: Colocação de lasca de enxerto para cobertura da janela óssea.
Figura 73: Colocación de una astilla de injerto para cubrir la ventana ósea.
Figura 74: Impactação da lasca de cobertura da janela.
Figura 74: Impacto del desconchado del revestimiento de la ventana.
Figura 75: Colocação de cunha óssea para contenção do enxerto.
Figura 75: Colocación de una cuña ósea para contener el injerto.
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Figura 76: Cuello y metáfisis reducidos, cavidad rellena con injerto autólogo, osteosíntesis completada.
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Figura 77: Reconstrucción completada.
Figura 78: Fechamento da cápsula articular do colo femoral.
Figura 78: Cierre de la cápsula articular del cuello femoral.
Figura 79: Aproximação da porção reflexa do tendão do reto anterior.
Figura 79: Aproximación de la porción refleja del tendón del recto anterior.
Figura 80: Sutura do tendão da porção reflexa do reto anterior.
Figura 80: Sutura del tendón de la porción refleja del recto anterior.
Figura 81: Tendão reconstruído.
Figura 81: Tendón reconstruido.
Después de la cirugía se tomaron radiografías de control, figuras 82 y 83.
Figura 82: Radiografia do pós-operatório imediato, frente.
Figura 82: Radiografía del postoperatorio inmediato, frontal.
Figura 83: Radiografia do pós-operatório imediato, perfil.
Figura 83: Radiografía del postoperatorio inmediato, perfil.
Figura 84: Função da paciente em 15/04/2005, após sete meses da cirurgia.
Figura 84: Función del paciente el 15/04/2005, siete meses después de la cirugía.
Figura 85: Carga monopodal após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral, com enxerto autólogo e placa especial, frente.
Figura 85: Carga en una sola pierna después de siete meses de cirugía de reconstrucción del cuello femoral, con injerto autólogo y placa especial, frente.
Figura 86: Flexão do quadril e do joelho, sem carga, após sete meses da cirurgia.
Figura 86: Flexión de cadera y rodilla, sin peso, siete meses después de la cirugía.
Figura 87: Carga total monopodal, após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral com enxerto autólogo e placa especial, perfil.
Figura 87: Carga total en una sola pierna, siete meses después de la cirugía de reconstrucción del cuello femoral con injerto autólogo y placa especial, perfil.
Figura 88: Flexão dos quadris e joelhos simétricos, com carga total, após sete meses da cirurgia.
Figura 88: Flexión simétrica de caderas y rodillas, con carga completa, siete meses después de la cirugía.
Figura 89: Radiografias de controle de 12/04/2005, perfil, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 89: Radiografías de control del 12/04/2005, perfil, siete meses después de la cirugía, reconstrucción anatómica del cuello femoral.
Figura 90: Radiografias de controle de 12/04/2005, frente, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 90: Radiografías de control del 12/04/2005, de frente, siete meses después de la cirugía, reconstrucción anatómica del cuello femoral.
Figura 91: Flexão ativa do joelho e do quadril operado, sem carga, após um ano da cirurgia.
Figura 91: Flexión activa de rodilla y cadera operadas, sin carga, un año después de la cirugía.
Figura 92: Carga total, monopodal, sobre o quadril operado, um ano da cirurgia.
Figura 92: Carga total, una sola pierna, sobre la cadera operada, un año después de la cirugía.
Figura 93: Flexão com carga total, perfil, após um ano da cirurgia.
Figura 93: Flexión con carga completa, perfil, un año después de la cirugía.
Figura 94: Flexão com carga total, frente, após um ano da cirurgia.
Figura 94: Flexión con carga completa, frontal, un año después de la cirugía.
Figura 95: Radiografia da bacia frente, com os quadris simétricos e com a integração total do enxerto autólogo, reconstituindo o colo femoral.
Figura 95: Radiografía de pelvis anterior, con caderas simétricas y con integración total del injerto autólogo, reconstituyendo el cuello femoral.
Figura 96: Radiografia do quadril operado, integração total do enxerto autólogo, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 96: Radiografía de cadera operada, integración total del injerto autólogo, reconstrucción anatómica del cuello femoral.
Figura 97: Paciente com dez anos de idade, após um ano de pós-operatório, iniciando a puberdade, com um bom prognóstico.
Figura 97: Paciente de diez años, un año después de la cirugía, iniciando pubertad, con buen pronóstico.
El injerto autólogo proporciona una integración ósea más temprana y mejor. El paciente se encuentra bien, con movimiento normal de la cadera operada. El 19 de marzo de 2016 reevaluamos clínicamente y con estudios de imagen al paciente, figuras 98 a 108 y video 1.
Figura 98: Radiografia da bacia de março de 2016, após doze anos da reconstrução. Detalhe do ilíaco esquerdo, área doadora do enxerto.
Figura 98: Radiografía de la cuenca en marzo de 2016, doce años después de la reconstrucción. Detalle del hueso ilíaco izquierdo, zona donante del injerto.
Figura 99: Radiografia de quadril operado, após doze anos. Boa congruência articular.
Figura 99: Radiografía de cadera operada, después de doce años. Buena congruencia conjunta.
Figura 100: Radiografia em perfil, após doze anos, bom alinhamento do colo femoral.
Figura 100: Radiografía de perfil, después de doce años, buena alineación del cuello femoral.
Figura 101: Tomografia da congruência do quadril esquerdo após doze anos.
Figura 101: Tomografía de congruencia de cadera izquierda después de doce años.
Figura 102: Tomografia da cabeça femoral, após doze anos, observamos pequenas áreas císticas remanescentes.
Figura 102: Tomografía de cabeza femoral, después de doce años, observamos pequeñas áreas quísticas remanentes.
Figura 103: Tomografia do colo femoral operado, após doze anos, imagem com artefato da lâmina e do parafuso.
Figura 103: Tomografía de cuello femoral operado, después de doce años, imagen con artefacto de cuchilla y tornillo.
Figura 104: Tomografia do final, há haste da placa, na diáfise femoral, em março de 2016.
Figura 104: Tomografía de extremo, hay vástago de placa, en diáfisis femoral, en marzo de 2016.
Figura 105: Paciente com 24 anos de idade, após doze anos da reconstrução do quadril, bem sem queixa.
Figura 105: Paciente de 24 años, doce años después de reconstrucción de cadera, sin quejas.
Figura 106: Carga total, monopodal, após doze anos da reconstrução biológica do quadril.
Figura 106: Peso completo, una sola pierna, después de doce años de reconstrucción biológica de cadera.
Figura 107: Flexão com carga total, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função
Figura 107: Flexión con carga completa, doce años después de la reconstrucción biológica de cadera. Buena función
Figura 108: Abdução normal dos quadris, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função
Figura 108: Abducción normal de cadera, doce años después de la reconstrucción biológica de cadera. Buena función
Video 1: Paciente el 19/03/2016, doce años después de la cirugía. Buen funcionamiento de la cadera.
La paciente, ahora casada, se encuentra bien y satisfecha con su papel. Sin quejas.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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