Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Biopsia – Concepto – Tipos – Indicaciones – Planificación

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Consideraciones de biopsia

1.  Sólo después de la evaluación clínica, con una cuidadosa anamnesis y exploración clínica, que nos permitirá plantear hipótesis diagnósticas, debemos solicitar pruebas adicionales.

Con el análisis de los exámenes complementarios debemos verificar:

A- Si nuestras hipótesis son compatibles con las pruebas y continúan calificándose como posibles diagnósticos;

B- Ha aparecido una nueva hipótesis, en la que no habíamos pensado, y tendremos que rehacer nuestro razonamiento clínico.

C- Si los exámenes son correctos, bien hechos, imágenes centradas en la lesión, con buena calidad o tendremos que repetirlos.

          2.  Las hipótesis diagnósticas deberán formularse previamente mediante la exploración clínica, pruebas de laboratorio y de imagen.

    3.  La patología   debe utilizarse como  “herramienta”  para  confirmar  o  no el  diagnóstico sospechado.

Si el examen anatomopatológico revela un diagnóstico que no estaba en nuestra lista, debemos volver a analizar el caso, rehacer nuestro razonamiento. Si no existe  correlación clínica, radiológica y anatomopatológica  , algo puede estar mal y necesitaremos revisarlo juntos, en un equipo multidisciplinario, para determinar el mejor curso de acción. ¿Nueva biopsia?

4.  Para razonar sobre el diagnóstico, primero es necesario enmarcar la condición que estamos analizando dentro de los cinco capítulos de patología, figuras 1 y 2.

Biopsia – concepto – tipos – indicaciones – planificación

Figura 1: Reunião Multidisciplinar - oncocirurgião, radiologista, patologista, oncologista, radioterapeuta, psicólogo, assistente social, fisioterapeuta, enfermagem e outros profissionais envolvidos no caso, ura.
Figura 1: Reunión Multidisciplinaria - oncocirujano, radiólogo, patólogo, oncólogo, radioterapeuta, psicólogo, trabajador social, fisioterapeuta, enfermería y demás profesionales involucrados en el caso, ura.
Figura 2: Em nossa biblioteca cerebral devemos pesquisar os cinco volumes da PATOLOGIA: 1- Malformações Congênitas, 2-Transtornos Circulatórios, 3- Processos Degenerativos, 4- Inflamações e 5- Neoplasias.
Figura 2: En nuestra biblioteca cerebral debemos investigar los cinco volúmenes de PATOLOGÍA: 1- Malformaciones Congénitas, 2- Trastornos Circulatorios, 3- Procesos Degenerativos, 4- Inflamaciones y 5- Neoplasias.

5.  Si concluimos que nuestro paciente tiene una neoplasia, debemos realizar el ejercicio de razonamiento ya descrito en los capítulos Introducción al Estudio de los Tumores y Diagnóstico de Tumores (Enlaces:  https://oncocirurgia.com.br/introducao-ao -estudo-dos-tumores-osseos/   y   https://oncocirurgia.com.br/diagnostico-dos-tumores/  ).

Tras estos pasos, podemos pensar en la biopsia como una  “herramienta”  para el diagnóstico definitivo.

Antes de abordar el tema  “biopsia”,  analicemos algunos casos.

Paciente  A : figuras 3 y 4.

Figura 3: Tomografia com lesão na parede abdominal. Abaulamento do músculo reto anterior e espessamento da musculatura lateral, assinalado em amarelo.
Figura 3: Tomografía que muestra lesión en la pared abdominal. Abultamiento del músculo recto anterior y engrosamiento de los músculos laterales, marcado en amarillo.
Figura 4: Tomografia, ultrassom e aspecto clínico. Paciente ictérico, asmático, com grande equimose, internado havia dias para investigação.
Figura 4: Tomografía, ecografía y aspecto clínico. Paciente ictérico, asmático, con fuertes hematomas, internado durante días para investigación.

Hace treinta días solicitaron una biopsia de una lesión de la pared abdominal a un paciente ingresado para investigación.

El médico del paciente me encontró en la sala de radiología, analizando la tomografía computarizada.

Siguiendo el  “cómo pienso”  sobre las lesiones me pregunté: – ¿qué estructuras forman la pared abdominal? El. piel  (carcinoma de células escamosas, carcinoma de células basales, melanoma) ; B. subcutáneo  (lipoma, liposarcoma) ; w. fascia muscular  (fibroma desmoide) ; d. músculo estriado  (fibroma, fibrosarcoma, fibroma desmoide, rabdomiosarcoma) ; Es. vaso  (hemangioma, leiomiosarcoma) ; F. peritoneo y cavidad abdominal  (ya no es mi jurisdicción).

Parecía una lesión extensa y le sugerí buscar un cirujano de la zona, ya que no sabría conducir si fuera una neoplasia maligna. Lo ideal es que la biopsia la realice la persona que operará al paciente.

Me dijo que la paciente estaba ictérica, que le habían realizado una ecografía y varios exámenes de laboratorio, insistiendo en que le hiciera una biopsia. Le pedí algunos datos y como no sabía cómo averiguarlo, le sugerí que visitáramos la cama. Podríamos extraer la historia clínica y examinar al paciente.

El paciente refirió ser asmático y refirió que el síntoma comenzó abruptamente luego de un ataque de tos hace once días, en un cambio brusco de clima, frío y llovizna. Tenía fuertes dolores en la pared anterior del abdomen, donde apareció una “bola”. El abultamiento y el dolor iban disminuyendo y la pared lateral se había endurecido.

Al salir de la habitación le sugerí que no le hiciéramos biopsia, que le diéramos el alta al paciente, que la ictericia con bilirrubina elevada era consecuencia de un gran hematoma que se había infiltrado en la pared lateral, por la rotura espontánea del recto anterior del abdomen. Esta lesión ya estaba en reparación y la biopsia sólo mostraría el proceso inflamatorio cicatricial  (con riesgo de miositis proliferativa).

Aún no convencido, me preguntó si alguna vez había visto un caso de rotura espontánea del músculo recto abdominal. Respondí que no, pero eso era lo que decía el sentido común. Bajando las escaleras nos encontramos con un cirujano general y le pregunté sobre el asunto. Esto aclaró que era común en pacientes con bronquitis crónica que tomaban corticoides, como fue el caso de nuestro paciente.  La  historia clínica  hizo el diagnóstico.

Pacientes  B  y  C : Figuras 5 y 6.
Figura 5: Radiografia da pelve esquerda com lesões de rarefação no ramo ílio-isquiático, paciente mostrando a lesão, destacada em vermelho.
Figura 5: Radiografía de pelvis izquierda con lesiones de rarefacción en la rama ilioisquiática, paciente que muestra la lesión, resaltada en rojo.
Figura 6: Lesão na coxa assinalada em azul, reação periosteal ao redor de corpo estranho, destacada em amarelo, ponta de lança de portão, circundada em vermelho.
Figura 6: Lesión en el muslo marcada en azul, reacción perióstica alrededor de un cuerpo extraño, resaltada en amarillo, punta de lanza de puerta, rodeada en un círculo rojo.

Pacientes  B : Figura 5.

En el ambulatorio el residente pregunta:

– “¿Por qué vía de acceso debemos realizar la biopsia?”

Veo la imagen y pregunto: – ¿Cuántos años tiene el paciente?

– “Um… Doña María, ¿cuántos años tiene?”

 Reflexiono en silencio, evaluando la falta de conocimiento del alumno. El paciente responde ¡67 años DOCTOR!

… ¿Sesenta y siete años, múltiples lesiones, metástasis? ¿Mieloma múltiple? ¿Tumor marrón del hiperparatiroidismo? – ¿Hace cuánto que tiene síntomas?

– “Um… Doña María, ¿hace cuánto que tiene este problema?”

En la historia clínica veo anotados síntomas de dolor en la  tuberosidad isquiática , mediciones de Ca ++ , P ++ , FA, Na + , K + , electroforesis de proteínas, hemograma, VSG, glucemia, urea, creatinina, ecografía, rayos X,…, …

Al examinar al paciente observé que el “tumor” es  anterior , en la región inguinal, y no  posterior , como consta en la historia clínica, “tuberosidad isquiática”.  ¡¡¡El paciente no había sido examinado !!! Tenía una hernia inguinal-crural. Las imágenes de rayos X de la pelvis representan gas del intestino. La “biopsia” resultaría en una perforación intestinal.  El  examen físico  hizo el diagnóstico. 

Paciente  C : Figura 6.

Al pasar por urgencias, la persona de guardia pregunta:

– “Doctor, ¿qué tumor cree que tiene este paciente? ¿Podemos programar la biopsia?

¡¡¡El residente no sabía nada de la historia y sólo le había tomado la radiografía frontal!!! Cuando se le pregunta, el paciente refiere que los síntomas inflamatorios comenzaron hace seis meses, con dolor caliente y liberación de secreción purulenta. Cuando estuvo abierto, secretando, los síntomas mejoraron. Cuando la fístula se cerró, empezó a hincharse, a dolerme y tuve fiebre.

Con dificultad, como el paciente muchas veces oculta información, supimos que había sido herido en el muslo hace dos años, al saltar la barandilla de una casa, que sangró mucho, pero no buscó tratamiento  ( historia clínica ) . Solicitamos una radiografía lateral que confirmó que se trataba de un cuerpo extraño. La punta de la lanza de la rejilla estaba rodeada por una reacción perióstica sólida, dando la falsa impresión de un tumor esclerótico.  Las imágenes adecuadas confirmaron   el diagnóstico.

Después de estas importantes consideraciones, estudiaremos el controvertido tema de la biopsia.

NOSOTROS NECESITAMOS:

1-  Definir las hipótesis de posibles diagnósticos, para nuestro caso, en primer lugar con la  historia clínica  y  el examen físico ;

2-  Realizar  pruebas de laboratorio y de imagen, para  corroborar  o  no  nuestras hipótesis,  nuestros razonamientos  y

3-  Sólo después de estos pasos podremos realizar la biopsia, para que la patología “ reconozca la firma ” del diagnóstico, previamente pensado con nuestra anamnesis, examen físico, de laboratorio y de imagen.

“La anatomía patológica no es un camino corto hacia el diagnóstico. Siempre debemos correlacionarlo con la clínica, el laboratorio y las pruebas de imagen”.

Figura 7: O médico precisa sentir o paciente.
Figura 7: El médico necesita palpar al paciente.
Figura 8: A clínica é a base, que tem o maior peso. Os dados de imagem em equilíbrio com a patologia equilibram a pirâmide, definindo o DIAGNÓSTICO preciso.
Figura 8: La clínica es la base, la que tiene mayor peso. Los datos de imagen en equilibrio con la patología equilibran la pirámide, definiendo el DIAGNÓSTICO preciso.
Figura 9: Quatro itens devem ser considerados em relação à biópsia.
Figura 9: Se deben considerar cuatro elementos en relación con la biopsia.
Figura 10: A amostra deve ser representativa da lesão, em qualidade e quantidade.
Figura 10: La muestra debe ser representativa de la lesión, en calidad y cantidad.
Figura 11: A escolha de cada tipo deve ser feita com critério.
Figura 11: La elección de cada tipo debe hacerse con cuidado.
Figura 12: Lesões que podem permitir a ressecção-biópsia. É preciso analisar caso a caso. Uma equipe multidisciplinar é fundamental.
Figura 12: Lesiones que pueden permitir resección-biopsia. Hay que analizarlo caso por caso. Un equipo multidisciplinar es fundamental.

Respecto a la biopsia, podemos subdividir las lesiones musculoesqueléticas en tres grupos:   

  1. Casos en los que el diagnóstico CLÍNICO – RADIOLÓGICO  (imagen)  es suficiente para el diagnóstico y tratamiento, y no está indicada la biopsia.
  2. En los casos que no requieran este procedimiento por dificultad en el diagnóstico histológico, y por las características de  agresividad clínica  y  radiológica  , no se debe alterar el procedimiento quirúrgico necesario.
  3. Casos que requieren confirmación patológica para tratamiento de quimioterapia previo a la cirugía

Discutiremos los tres grupos, analizando algunos ejemplos, figuras a continuación.

GRUPOS  1  y  2 :  La biopsia no es necesaria o no cambia el manejo.

1a . OSTEOMA, figuras 13 a 18.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica benigna, bien definida, caracterizada por una tumoración homogénea, esclerótica y densa, de tejido óseo maduro. Es hueso dentro de un hueso.

Figura 13: Paciente com 43 anos de idade, apresentando tumor no crâneo havia oito anos, indolor, que dificultava para pentear o cabelo. Radiografia com lesão esclerótica homogenia.
Figura 13: Paciente de 43 años, con un tumor craneal indoloro desde hace ocho años que le dificultaba peinarse. Radiografía con lesión esclerótica homogénea.
Figura 14: Tomografia exibindo osteoma no crâneo.
Figura 14: Tomografía que muestra osteoma en el cráneo.
Figura 15: Radiografia com osteoma na falange proximal do terceiro dedo.
Figura 15: Radiografía que muestra osteoma en la falange proximal del tercer dedo.
Figura 16: Radiografia com osteoma na cabeça femoral. Enostose assintomática, achado casual em radiografia do quadril.
Figura 16: Radiografía que muestra osteoma en la cabeza femoral. Enostosis asintomática, hallazgo casual en radiografía de cadera.
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Figura 17: Osteoma en cuerpo vertebral, asintomático. Hallazgo casual, observación y seguimiento.
Figura 18: Osteoma na região frontal do crâneo. Indicação cirúrgica por alteração estética.
Figura 18: Osteoma en la región frontal del cráneo. Indicación quirúrgica por cambios estéticos.

Estas lesiones son bien definidas, homogéneas y asintomáticas. Se diagnostican por hallazgos imagenológicos ocasionales o por presentar cambios estéticos. En ocasiones, pueden ser sintomáticos, como en el caso de que la cavidad nasal estuviera obstruida, dificultando la respiración. El diagnóstico es clínico y radiológico, y no requiere biopsia. El tratamiento se limita a la observación y el seguimiento. Son raros y ocasionalmente operados. 

Ver:   http://osteoma     y     http://osteoma del cráneo

1b . OSTEOMA OSTEOIDE, figuras 19 a 26.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica benigna, caracterizada por un tumor circunscrito, de hasta aproximadamente un centímetro de diámetro, que presenta un nicho osteoide central, rodeado por un halo de esclerosis y ubicado en la corteza de los huesos largos, la parte más compacta.

Figura 19: TC e Radiografias de osteoma osteóide da região trocanteriana do fêmur. Lesão lítica, com nicho central e halo de esclerose, assinalada em amarelo e cortical marcada com perfuração por fio de Kirchner, assinalada em vermelho.
Figura 19: TC y radiografías de osteoma osteoide de la región trocantérica del fémur. Lesión lítica, con nicho central y halo de esclerosis, marcada en amarillo y cortical marcada con perforación con aguja de Kirchner, marcada en rojo.
Figura 20: Radiografia de osteoma osteóide no colo femoral. Lesão lítica, com nicho central e halo de esclerose, seta vermelha.
Figura 20: Radiografía de osteoma osteoide en cuello femoral. Lesión lítica, con nicho central y halo de esclerosis, flecha roja.

La región del cuello femoral está cubierta por un delgado periostio que no presenta reacción perióstica. Esto dificulta la localización de la lesión durante la cirugía.

Realizar un agujero en el hueso cortical, cerca de la lesión, guiado por radioscopia, facilitará la operación.

Tras este marcaje, realizamos una tomografía para medir la distancia desde el agujero hasta el centro de la lesión, localizándola. Ver la técnica completa en:  http://técnica de resección del osteoma osteoide   

Figura 21: Tomografia com osteoma osteóide na região medial do colo femoral. Neste caso a marcação coincidiu com o centro da lesão, o que facilita, mas não é o ideal, pois perfura a lesão.
Figura 21: Tomografía que muestra osteoma osteoide en la región medial del cuello femoral. En este caso la marca coincide con el centro de la lesión, lo que facilita, pero no es lo ideal, ya que perfora la lesión.
Figura 22: Imagens com osteoma osteóide da tíbia e do pedículo da coluna vertebral. Não há indicação de biópsia e sim de ressecção-biópsia.
Figura 22: Imágenes con osteoma osteoide de tibia y pedículo espinal. No hay indicación de biopsia, sino de resección-biopsia.
Figura 23: Osteoma osteóide da cortical anterior da tíbia. Não ha indicação de biópsia.
Figura 23: Osteoma osteoide del hueso cortical anterior de la tibia. No hay indicación para biopsia.
Figura 24: Osteoma osteóide periosteal da cortical interna do rádio. Não há indicação de biópsia.
Figura 24: Osteoma osteoide perióstico de la corteza interna del radio. No hay indicación para biopsia.
Figura 25: Osteoma osteóide do calcâneo. Não há indicação de biópsia.
Figura 25: Osteoma osteoide del calcáneo. No hay indicación para biopsia.
Figura 26: Osteoma osteóide sub talar do calcâneo. Não há indicação de biópsia.
Figura 26: Osteoma osteoide subastragalina del calcáneo. No hay indicación para biopsia.

El osteoma osteoide es una lesión del hueso cortical. En la columna se produce en el pedículo, que es la parte más compacta y dura, asemejándose a la corteza.

Tiene una hornacina central con un halo de esclerosis a su alrededor y no supera el centímetro.

No existe un “osteoma osteoide gigante”, mayor de 1,5 cm, ya que en esta situación hay erosión cortical, no hay delimitación por el halo de esclerosis y, aunque puede presentar una histología similar, estamos ante un osteoblastoma. , que es una lesión benigna, pero localmente agresiva. El osteoblastoma puede estar asociado o no con un quiste óseo aneurismático y también puede requerir un diagnóstico diferencial con el osteosarcoma teleangiectásico. Lea también: http://osteoma osteoide 

1c . OSTEOCONDROMA, figuras 27 a 32.

IDENTIDAD:  Es una exostosis en la que el hueso esponjoso central continúa con la medular del hueso afectado y la capa cortical periférica densa del tumor continúa con la capa cortical del hueso afectado. Se presenta con una base  pediculada agrandada,  sésil  o estrecha . Puede ser única o múltiple  (osteocondromatosis hereditaria).

Los osteocondromas requieren tratamiento quirúrgico cuando alteran la estética o la función, desplazando y comprimiendo estructuras vasculares-nerviosas, limitando el movimiento o generando deformidades angulares. Es la lesión ósea benigna más común.

Generalmente crecen mientras el paciente se encuentra en la fase de crecimiento. Cuando un osteocondroma aumenta de tamaño después de completar la madurez esquelética, puede significar bursitis postraumática o malignidad a condrosarcoma y debe tratarse como tal, resecando con margen oncológico. 

El osteocondroma solitario tiene una tasa de malignidad del 1%. La osteocondromatosis múltiple puede alcanzar el 10%.

Figura 27: Exemplo de osteocondroma pediculado do fêmur e de osteocondroma pediculado da tíbia. A cortical do osso continua-se com a cortical da lesão e a medular do osso também se continua com a medular da lesão. Não há indicação de biópsia.
Figura 27: Ejemplo de osteocondroma pediculado de fémur y osteocondroma pediculado de tibia. La corteza ósea continúa con la corteza lesionada y el hueso medular también continúa con la lesión medular. No hay indicación para biopsia.
Figura 28: Osteocondroma séssil da tíbia. Não há indicação de biópsia. Indicação de ressecção por bloqueio da flexão do joelho.
Figura 28: Osteocondroma sésil de tibia. No hay indicación para biopsia. Indicación de resección bloqueando la flexión de la rodilla.
Figura 29: Osteocondromatose múltipla hereditária. Lesões múltiplas em irmãos, setas brancas, amarelas e azuis. Deformidade angular e encurtamento do membro superior.
Figura 29: Osteocondromatosis múltiple hereditaria. Lesiones múltiples en hermanos, flechas blancas, amarillas y azules. Deformidad angular y acortamiento del miembro superior.
Figura 30: Osteocondroma múltiplos nos fêmures e nas tíbias. Epifisiodese medial da tíbia esquerda visando corrigir a deformidade angular.
Figura 30: Múltiples osteocondromas en fémures y tibias. Epifisiodesis medial de la tibia izquierda con el objetivo de corregir la deformidad angular.
Figura 31: Osteocondroma séssil do fêmur, deslocando os vasos femorais. A cortical do osso continua-se com a cortical da lesão e a medular do osso também se continua com a medular da exostose.
Figura 31: Osteocondroma sésil de fémur, desplazando los vasos femorales. La corteza ósea continúa con la corteza lesionada y el hueso medular también continúa con la exostosis medular.
Figura 32: Osteocondroma da fíbula comprimindo lentamente a tíbia, durante o crescimento, e ocasionando deformidade angular em valgo e antecurvatum. Exostose no pé dificultando o uso de calçado. Peças e histologia.
Figura 32: Osteocondroma del peroné que comprime lentamente la tibia durante el crecimiento y provoca deformidad angular en valgo y antecurvatum. Exostosis en el pie que dificulta el uso de calzado. Partes e histología.

El diagnóstico del osteocondroma es clínico y radiológico y no requiere biopsia para su tratamiento. 

Leer:  http://osteocondroma

1d . CONDROMA, figuras 33 a 50.

IDENTIDAD:  Tumor benigno, indoloro, formador de cartílago, con focos de calcificación en huesos cortos de manos y pies, diagnosticado por casualidad o por deformidad o fractura. Puede ser solitario o múltiple  (endondromatosis, síndrome de Maffucci, enfermedad de Ollier).

Figura 33: Condromas das falanges, achado casual. Histologia de condroma, cartilagem madura.
Figura 33: Condromas de falanges, hallazgo casual. Histología de condroma, cartílago maduro.
Figura 34: Condroma da falange com DOR. Consolidado após fratura havia cinco meses, tratada com imobilização. OPERAR?
Figura 34: Condroma de falange con DOLOR. Curado de fractura hace cinco meses, tratado con inmovilización. ¿FUNCIONAR?
Figura 35: Ressonância de condroma da falange após fratura há cinco meses, com DOR!
Figura 35: Resonancia magnética de condroma de falange después de fractura hace cinco meses, ¡con DOLOR!
Figura 36: Cortical com insuflação fina causando dor. Captação de gadolínio. OPERAR?
Figura 36: Cortical con inflación fina que causa dolor. Captación de gadolinio. ¿FUNCIONAR?
Figura 37: Cortical com insuflações finas causando dor e desconforto. Indicação de curetagem e enxerto autólogo S/N.
Figura 37: Cortical con finas insuflaciones que provocan dolor y malestar. Indicación de curetaje e injerto autólogo S/N.
Figura 38: Acesso dorso lateral, curetagem cuidadosa da lesão, cavidade sem lesão, material cartilaginoso curetado e enxerto autólogo do ilíaco, para preenchimento da cavidade.
Figura 38: Acceso dorsolateral, curetaje cuidadoso de la lesión, cavidad sin lesión, material cartilaginoso curetado e injerto ilíaco autólogo para rellenar la cavidad.

En los dedos de manos y pies, las lesiones cartilaginosas generalmente se comportan de manera benigna.

La eventual evolución no deseada a condrosarcoma, resultante de la cirugía de legrado en estas localizaciones, no compromete la posibilidad de curación, ya que la resección completa del dedo,  que es el tratamiento del condrosarcoma , seguiría siendo posible.

CONTROVERSIA :   ¿CONDROMA O CONDROSSARCOMA GRADO I?

        El condroma ocurre ocasionalmente en la metáfisis de los huesos largos  (fémur distal, húmero y tibia proximal)  y en las raíces de las extremidades  (hombro, pelvis) . En estos casos se puede confundir con infarto óseo o condrosarcoma grado I.

En hallazgos ocasionales, como  el diagnóstico anatomopatológico  entre condroma y condrosarcoma grado I  es controvertido , es preferible no realizar biopsia y controlar clínica y radiográficamente si hay evolución.

El condrosarcoma grado I es de lenta evolución, lo que permite su seguimiento, posibilitando la observación para un diagnóstico seguro de su actividad o no.

Los exámenes se repiten al mes, a los tres y a los seis meses, y luego anualmente. El tumor debe tratarse quirúrgicamente como  condrosarcoma  en cualquier momento si la comparación entre imágenes revela cambios en la lesión.

Si la lesión no cambia, lo mejor es seguir monitoreando. Algunos pacientes preguntan ¿hasta cuándo? La respuesta es: – Siempre. La reevaluación debe continuar independientemente de si el paciente se somete a cirugía o no.

Tratar una lesión asintomática, un hallazgo casual, sin cambiar la imagen con cirugía menor es un “ sobretratamiento”,  que también requerirá seguimiento o peor, si el examen anatomopatológico revela una histología maligna.

Como ejemplo de esta conducta, analizaremos el siguiente caso, seguido durante 14 años, figuras 39 a 42.

Figura 39: Paciente com dor na interlinha do joelho após esporte. Ressonância para estudo da articulação mostra achado casual de lesão na metáfise distal do fêmur. CONDROMA / CONDROSSARCOMA GRAU I? QUAL A MELHOR CONDUTA?
Figura 39: Paciente con dolor en la articulación de la rodilla después de hacer deporte. La resonancia magnética para estudiar la articulación muestra el hallazgo casual de una lesión en la metáfisis distal del fémur. ¿CONDROMA / CONDROSSARCOMA GRADO I? ¿CUÁL ES LA MEJOR CONDUCTA?
Figura 40: Radiografia com lesão provavelmente cartilaginosa, na metáfise distal do fêmur. Achado casual: CONDUTA = OBSERVAÇÃO.
Figura 40: Radiografía que muestra una lesión probablemente cartilaginosa en la metáfisis distal del fémur. Hallazgo casual: CONDUCTA = OBSERVACIÓN.
Figura 41: Radiografia de controle após doze anos, queixa de dor recente no joelho. Calcificação na interlinha medial, paciente joga Squash! A dor não tem nada a ver com a lesão em acompanhamento, que continua inalterada.
Figura 41: Radiografía de control después de doce años, queja de dolor reciente en la rodilla. Calcificación en la interlínea medial, ¡el paciente juega al Squash! El dolor no tiene nada que ver con la lesión en curso, que permanece sin cambios.
Figura 42: Controle após 14 anos de acompanhamento, sem biópsia. Inalterado e assintomático, discreta "sensação de? ..., desconforto, quando muda o tempo".
Figura 42: Control tras 14 años de seguimiento, sin biopsia. Inalterado y asintomático, discreta "sensación de?..., malestar, cuando cambia el tiempo".

¿CONDROMA o  CONDROSSARCOMA?  En estos casos  debe prevalecer el sentido común  , nos advierte que  el periódico acepta cualquier escrito.

Debemos basarnos en el comportamiento clínico de la lesión. ¿Hubo un cambio o no? Si optamos por realizar una biopsia sólo podemos añadir si se trata o no de una  “lesión cartilaginosa” . No podemos cambiar nuestro comportamiento:  OBSERVAR U  OPERAR COMO CONDROSSARCOMA .  Para estar seguros, si optamos por operarnos, debemos tratarlo quirúrgicamente como condrosarcoma, que es nuestra única “ herramienta” , ya que no responden a la quimioterapia ni a la radioterapia.

A continuación analicemos las figuras 43 a 50.
Figura 43: Lesão cartilaginosa latente, acompanhada desde 2003, sem a realização de biópsia, comportamento de condroma. Imagem em 2016 sem alteração. Conduta = manter o acompanhamento, se houver alteração deve ser tratada como condrossarcoma.
Figura 43: Lesión cartilaginosa latente, monitoreada desde 2003, sin biopsia, comportamiento tipo condroma. Imagen en 2016 sin cambios. Manejo = mantener seguimiento, si hay algún cambio se debe tratar como condrosarcoma.
Figura 44: Lesão cartilaginosa no ramo ílio-púbico direito. Acompanhada havia dois meses, houve piora da imagem, com ruptura da cortical! Foi operado como condrossarcoma, com ressecção segmentar da lesão, sem a realização de biópsia, pois independente do resultado, fosse este condroma ou condrossarcoma o tratamento deve ser cirúrgico, com ressecção ampla.
Figura 44: Lesión cartilaginosa en la rama iliopúbica derecha. Seguimiento durante dos meses, la imagen empeoró, ¡con rotura cortical! Se operó como condrosarcoma, con resección segmentaria de la lesión, sin realizar biopsia, porque independientemente del resultado, sea condroma o condrosarcoma, el tratamiento debe ser quirúrgico, con resección amplia.
Figura 45: Lesão cartilaginosa, focos de calcificação e erosão da cortical, em cuja amostra de biópsia ¨diagnosticou¨ CONDROMA. Operado com prótese convencional, sem ressecção com margem. Em pouco tempo houve evolução do tumor, CONDROSSARCOMA, levando a uma necessidade de hemipelvectomia, cirurgia ablativa.
Figura 45: Lesión cartilaginosa, focos de calcificación y erosión cortical, en la que la muestra de biopsia ¨diagnostica¨ CONDROMA. Operado con prótesis convencional, sin resección con margen. En poco tiempo, el tumor, CONDROSSARCOMA, evolucionó, obligando a realizar una hemipelvectomía, cirugía ablativa.
Figura 46: Lesão cartilaginosa do fêmur com todas as características de lesão agressiva. Deve ser tratada como CONDROSSARCOMA.
Figura 46: Lesión cartilaginosa del fémur con todas las características de una lesión agresiva. Debe tratarse como CONDROSSARCOMA.
Figura 47: Radiografia de lesão no úmero, com todas as características de agressividade da lesão cartilaginosa: dor, erosão da cortical, alargamento do canal medular por atividade do tumor - o comportamento não é latente: é ativo e agressivo. Na ressonância podemos acompanhar o trajeto da biópsia, contaminado pela implantação da neoplasia.
Figura 47: Radiografía de una lesión en el húmero, con todas las características agresivas de una lesión cartilaginosa: dolor, erosión cortical, ensanchamiento del canal espinal debido a la actividad tumoral; el comportamiento no está latente: es activo y agresivo. En la resonancia magnética podemos seguir el camino de la biopsia, contaminada por la implantación de la neoplasia.
Figura 48: Laudo de biópsia realizada, revela tratar-se de lesão cartilaginosa sem atipias, nesta amostra recomendando nova biópsia? Precisa? Que conduta o médico tomaria se em uma eventual nova biópsia, a qual continuaria sendo uma amostra, continuasse a impressão de condroma? Deve-se considerar o comportamento evolutivo da lesão e tratar como condrossarcoma.
Figura 48: Informe de biopsia realizada, revela que es una lesión cartilaginosa sin atipia, ¿en esta muestra se recomienda una nueva biopsia? ¿Necesita? ¿Qué acción tomaría el médico si en una posible nueva biopsia, que aún sería una muestra, continuara la impresión de condroma? El comportamiento evolutivo de la lesión debe considerarse y tratarse como un condrosarcoma.
Figura 49: Paciente tratada como condrossarcoma. Peça de paciente operada sem nova biópsia. Podemos verificar em destaque a implantação da neoplasia agressiva nos tecidos moles, através do trajeto da biópsia.
Figura 49: Paciente tratado por condrosarcoma. Parte de un paciente operado sin nueva biopsia. Podemos ver claramente la implantación de la neoplasia agresiva en los tejidos blandos, a través del camino de la biopsia.
Figura 50: Ressecção e reconstrução com endoprótese, no membro dominante de paciente odontóloga, após quatorze anos.
Figura 50: Resección y reconstrucción con endoprótesis, en miembro dominante de un paciente odontológico, después de catorce años.
El mensaje que queremos dejar es:

¨El médico  puede realizar la biopsia , ya que es un procedimiento académico, lo que le da mayor sustento de si se trata de una lesión cartilaginosa. Pero  no se debe operar con una técnica de legrado , como el condroma, ya que los condromas latentes de huesos largos, hallazgos casuales, no requieren tratamiento quirúrgico sino observación. La biopsia dificulta esta observación porque no sabremos si el dolor y los cambios en la imagen que se pueden producir tras la biopsia se deberían a la agresión de la biopsia o si se trata de un condrosarcoma que se manifiesta. En conclusión, si el médico decide intervenir,  debe operar el condrosarcoma . Recordamos también que la cirugía, realizada mediante cualquier técnica, no eliminará la necesidad de observación y seguimiento¨.

Leer:  http://condrosarcoma o condroma?

 1 y .  CONDROBLASTOMA, figuras 51 a 54.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica  epifisaria benigna  del esqueleto en crecimiento  (1.ª y  2.ª décadas  ),  caracterizada por rarefacción ósea, erosión del cartílago articular con inflación, células cartilaginosas  (condroblastos), células gigantes  y focos de calcificación.

Figura 51: Condroblastoma, tumor epifisário ou apofisário dos ossos longos DO ESQUELETO EM CRESCIMENTO.
Figura 51: Condroblastoma, tumor epifisario o apofisario de los huesos largos DEL ESQUELETO EN CRECIMIENTO.
Figura 52: Lesão com matriz cartilaginosa, epifisária, em adolescente (esqueleto em crescimento), halo de esclerose, erosão da cartilagem articular e da cortical óssea, com focos de calcificação = CONDROBLASTOMA.
Figura 52: Lesión con matriz cartilaginosa, epifisaria, en un adolescente (esqueleto en crecimiento), halo de esclerosis, erosión del cartílago articular y hueso cortical, con focos de calcificación = CONDROBLASTOMA.
Figura 53: Lesão com matriz cartilaginosa, epifisária, em criança (esqueleto em crescimento), halo de esclerose, com focos de calcificação = CONDROBLASTOMA.
Figura 53: Lesión con matriz cartilaginosa, epifisaria, en un niño (esqueleto en crecimiento), halo de esclerosis, con focos de calcificación = CONDROBLASTOMA.
Figura 54: Acesso póstero medial à cabeça femoral, para permitir o tratamento cirúrgico da lesão com curetagem, eletro termia e reconstrução com enxerto autólogo do ilíaco.
Figura 54: Acceso posteromedial a la cabeza femoral, para permitir el tratamiento quirúrgico de la lesión con legrado, electrotermia y reconstrucción con injerto ilíaco autólogo.

El legrado adyuvante y la cirugía electrotérmica de esta neoplasia, en estas localizaciones y en lesiones de pequeño tamaño, no es más que una biopsia incisional, en la que el aspecto macroscópico del cartílago permite un legrado completo del tumor. La presencia del patólogo en la consulta es útil para corroborar y asistir al cirujano. Leer:  http://condroblastoma

 1f . QUISTE ÓSEO SIMPLE – COS, figuras 55 a 58.

IDENTIDAD: Lesión pseudoneoplásica, unicameral, rodeada por una membrana, bien delimitada, llena de líquido seroso,  de localización metafisaria central  , que no excede su ancho y se presenta en niños y adolescentes.  

Figura 55: Cisto ósseo simples do úmero. Lesão bem delimitada que não ultrapassa a largura da metáfise. Descoberta devido à dor por micro fratura. Com o crescimento distancia-se da linha epifisial. Cavidade única, revestida por membrana contendo líquido seroso.
Figura 55: Quiste óseo simple del húmero. Lesión bien definida que no excede el ancho de la metáfisis. Descubrimiento por dolor por microfractura. Con el crecimiento se aleja de la línea epifisaria. Cavidad única, revestida con una membrana que contiene líquido seroso.
Figura 56: Cisto ósseo simples na fíbula. Esta é a única localização que pode eventualmente ser mais largo do que a metáfise, devido à cortical fina poder insuflar-se. A fíbula não é osso de carga, podemos observar. Com o crescimento afasta-se da linha epifisial e mineraliza, evoluindo para cura.
Figura 56: Quiste óseo simple en el peroné. Esta es la única ubicación que eventualmente puede ser más ancha que la metáfisis, debido a que la delgada corteza puede inflarse. Como podemos ver, el peroné no es un hueso que soporte carga. A medida que crece se aleja de la línea epifisaria y se mineraliza progresando hacia la cicatrización.
Figura 57: Cisto ósseo simples da tíbia. Dor por tração da tuberosidade tibial pelo ligamento patelar, devido ao afilamento da cortical.
Figura 57: Quiste óseo simple de tibia. Dolor provocado por la tracción de la tuberosidad tibial por el ligamento rotuliano, debido al adelgazamiento cortical.
Figura 58: Cisto ósseo simples. Cavidade única, bem delimitada, com conteúdo líquido envolto por uma membrana, seta em vermelho (captação de contraste apenas na periferia).
Figura 58: Quiste óseo simple. Cavidad única, bien definida, con contenido líquido rodeada por una membrana, flecha roja (captura de contraste solo en la periferia).

Leer: http://quiste óseo simple 

          1g . QUISTE ÓSEO JUSTAARTICULAR – GANGLION, figuras 59 a 62.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica,  de localización epifisaria , unicameral, rodeada por membrana sinovial, bien definida y llena de líquido seroso, que comunica con la articulación adyacente.

Figura 59: Lesão epifisária de rarefação óssea bem delimitada. Ressonância sagital revelando pertuito na cartilagem articular comunicando o líquido da articulação com o do conteúdo da cavidade. GANGLION (cisto ósseo justa articular).
Figura 59: Lesión de rarefacción ósea epifisaria bien definida. Resonancia sagital que revela un agujero en el cartílago articular que comunica el líquido articular con el contenido de la cavidad. GANGLION (solo quiste óseo articular).
Figura 60: Lesão homogênea, com conteúdo líquido (baixo sinal em T1 e Alto sinal em T2). Em sagital T1 com contraste observamos captação apenas na periferia da lesão, destacando a membrana sinovial secretora do líquido seroso que preenche a cavidade.
Figura 60: Lesión homogénea, con contenido líquido (señal baja en T1 y señal alta en T2). En contraste sagital T1 observamos captación sólo en la periferia de la lesión, resaltando la membrana sinovial que secreta el líquido seroso que llena la cavidad.
Figura 61: Lesão epifisária de rarefação óssea bem delimitada. Ressonância coronal e axial destacando o aspecto homogêneo e circunscrito da lesão. Ganglion? Provavelmente não, pois não há comunicação com a articulação. Provável cárie óssea, sequela de processo inflamatório.
Figura 61: Lesión de rarefacción ósea epifisaria bien definida. Resonancia coronal y axial destacando el aspecto homogéneo y circunscrito de la lesión. ¿Ganglio? Probablemente no, ya que no hay comunicación con el porro. Probable caries ósea, secuelas de un proceso inflamatorio.
Figura 62: Ressonâncias sagitais T1 e com contraste evidenciando a delimitação periférica da lesão, que não se comunica com a articulação. Lesão de conteúdo líquido homogêneo e muito pequena, pode ser tratada sem biópsia.
Figura 62: RM sagital T1 y con contraste que muestra la delimitación periférica de la lesión, que no comunica con la articulación. Lesión con contenido líquido homogéneo y de muy pequeño tamaño, puede tratarse sin biopsia.

Estas lesiones no requieren una biopsia para su tratamiento.

          1h . DEFECTO FIBROSO CORTICAL / FIBROMA NO OSIFICANTE, figuras 63 y 64.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica en  hueso cortical  de límites precisos, asintomática. Hallazgo ocasional.

Figura 63: Radiografia com lesão circunscrita na cortical do fêmur. Na tomografia observamos que é homogênea, pequena, menor que 1.5 cm, delimitada por halo de esclerose. Defeito fibroso cortical operado por desconforto leve, devido à inserção do músculo adutor.
Figura 63: Radiografía con lesión circunscrita en la cortical del fémur. En la tomografía observamos que es homogéneo, pequeño, menor de 1,5 cm, delimitado por un halo de esclerosis. Defecto fibroso cortical operado por molestias leves, debido a la inserción del músculo aductor.
Figura 64: Lesão circunscrita na cortical lateral da tíbia, maior que 1.5 cm. Neste fibroma não ossificante, observamos que a lesão se distancia da linha epifisial e ocorre discreta mineralização. Achado de exame, acompanhamento sem biópsia.
Figura 64: Lesión circunscrita en la corteza lateral de la tibia, mayor a 1,5 cm. En este fibroma no osificante observamos que la lesión se aleja de la línea epifisaria y se produce una ligera mineralización. Hallazgo del examen, seguimiento sin biopsia.

Estas lesiones ocurren en el  hueso cortical  y no requieren una biopsia para su tratamiento/monitoreo.

 1i . DISPLASIA FIBROSA DE LA  TIBIA  / OSTEOFIBRODISPLASIA, figuras 65 a 70.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica en  diáfisis tibial  con rarefacción ósea de densidad intermedia, como si el hueso hubiera sido  “borrado” , con apariencia de vidrio esmerilado. Puede ocurrir en más de un lugar. Su evolución es variable y puede provocar deformidad, desdiferenciación o crecimiento armonioso, estabilizándose en la madurez esquelética. 

Figura 65: Lesão diafisária em criança com um ano de idade, com aumento acentuado e deformidade progressiva em dezoito meses. OSTEOFIBRODISPLASIA.
Figura 65: Lesión diafisaria en un niño de un año, con marcado aumento y deformidad progresiva en dieciocho meses. OSTEOFIBRODISPLASIA.
Figura 66: Paciente operada sem biópsia prévia, com ressecção da lesão, controlando sua progressão e corrigindo a deformidade. Reconstrução biológica com enxerto autólogo e homólogo.
Figura 66: Paciente intervenido sin biopsia previa, realizándose resección de la lesión, controlando su progresión y corrigiendo la deformidad. Reconstrucción biológica con injerto autólogo y homólogo.
Figura 67: Paciente com cinco anos de idade. Em 1990, foi encaminhado para “amputação” devido a lesão na tíbia! Displasia fibrosa? Osteofibrodisplasia? Adamantinoma da tíbia? Conduta: OBSERVAÇÃO.
Figura 67: Paciente de cinco años. En 1990, lo enviaron a “amputación” debido a una lesión en la tibia. ¿Displasia fibrosa? ¿Osteofibrodisplasia? ¿Adamantinoma de tibia? Conducta: OBSERVACIÓN.
Figura 68: Acompanhamento anual. Crescimento proporcional da lesão e alinhamento harmônico da perna. Conduta: OBSERVAÇÃO, sem biópsia.
Figura 68: Monitoreo anual. Crecimiento proporcional de la lesión y alineación armoniosa de la pierna. Manejo: OBSERVACIÓN, sin biopsia.
Figura 69: Cintilografia e radiografias de 2016, após vinte e cinco anos de observação, sem biópsia. Paciente adulto, tíbia alinhada.
Figura 69: Gammagrafía y radiografías del año 2016, después de veinticinco años de observación, sin biopsia. Paciente adulto, tibia alineada.
Figura 70: Aspecto clínico e funcional do paciente, após vinte e cinco anos de observação, sem biópsia. Não se deve tratar um rótulo.
Figura 70: Aspecto clínico y funcional del paciente, después de veinticinco años de observación, sin biopsia. Una etiqueta no debe ser tratada.

 1J . MIOSITIS OSIFICANTE, figuras 71 y 72.

IDENTIDAD:  Lesión localizada próxima a un hueso y en tejidos blandos, relacionada con un traumatismo previo, cuya osificación se inicia en la periferia. 

Figura 71: Dor na face medial da coxa esquerda havia oito meses, após trauma. Hipotrofia do quadríceps denotando lesão cônica. Radiografia e cintilografia revelando ossificação.
Figura 71: Dolor en la cara medial del muslo izquierdo durante ocho meses, después del traumatismo. Hipotrofia del cuádriceps que denota lesión cónica. Radiografía y gammagrafía que revelan osificación.
Figura 72: Tomografia e ressonância evidenciando ossificação em tecidos moles, principalmente na periferia da lesão. A biópsia pode dar falso diagnóstico de osteossarcoma!
Figura 72: Tomografía y resonancia que muestran osificación en tejidos blandos, principalmente en la periferia de la lesión. ¡La biopsia puede dar un diagnóstico falso de osteosarcoma!

1k . TUMOR DE TEJIDO BLANDO –  ALGUNOS , figuras 73 a 78.

IDENTIDAD:  Las lesiones delimitadas, homogéneas, con imágenes típicas, sin captación de contraste o con captación sólo en la periferia, pueden ser intervenidas sin biopsia previa, cuando el abordaje quirúrgico no sería diferente, incluso tratándose de una neoplasia maligna.

Figura 73: Tumor de tecidos moles da região glútea, homogêneo, densidade de gordura em T1, que continua com o mesmo aspecto na saturação. LIPOMA.
Figura 73: Tumor de tejidos blandos de la región glútea, homogéneo, densidad grasa en T1, que continúa con el mismo aspecto en la saturación. LIPOMA.
Figura 74: Ressonância confirmando ser tecido gorduroso homogêneo, captação de contraste apenas na periferia do tumor. Ressecção da lesão envolta em sua pseudocápsula. LIPOMA.
Figura 74: Resonancia magnética que confirma que es tejido graso homogéneo, captación de contraste solo en la periferia del tumor. Resección de la lesión encerrada en su pseudocápsula. LIPOMA.

Los tumores malignos de tejidos blandos tendrían el mismo procedimiento de resección quirúrgica, con los márgenes estrechos que presenta el caso anterior y se complementarían con radioterapia local.  Los sarcomas de tejidos blandos, hasta la fecha, no responden a la quimioterapia ni muestran una mejora en la tasa de supervivencia del paciente.

Ver:  http://sarcomas de tejidos blandos/quimioterapia

Figura 75: Ressonância evidenciando lesão em tecidos moles no trajeto do nervo interósseo posterior. Sinal de tinel positivo. SCHWANNOMA. Ressecção biópsia, abrindo o perineuro e enucleando o tumor, que se desprende facilmente ("como o caroço do abacate").
Figura 75: Resonancia magnética que muestra lesión de los tejidos blandos en el trayecto del nervio interóseo posterior. Signo de tinel positivo. SCHWANNOMA. Resección de biopsia, apertura del perineuro y enucleación del tumor, que se desprende con facilidad (“como un hueso de aguacate”).
Figura 76: Radiografia com tumor no cavo poplíteo. Ressonância em T1 e T2 desenhando a “cauda de cometa” em trajeto nervoso. Exérese da lesão que parece uma cebola. Abre-se cuidadosamente a bainha (“casca da cebola”) e a lesão é retirada por completo, sem lesar o nervo.
Figura 76: Radiografía que muestra tumor en la cavidad poplítea. Resonancia magnética en T1 y T2 dibujando la “cola de cometa” en el trayecto nervioso. Escisión de la lesión que parece una cebolla. Se abre con cuidado la vaina (“piel de cebolla”) y se elimina la lesión por completo, sin dañar el nervio.

Una posible biopsia podría causar daño a los nervios y no cambiaría el manejo.

Figura 77: Tumor heterogêneo da região posterior da coxa, deslocando os vasos femorais e o nervo ciático. SARCOMA DE TECIDOS MOLES.
Figura 77: Tumor heterogéneo de la región posterior del muslo, desplazando los vasos femorales y el nervio ciático. SARCOMA DE TEJIDOS BLANDOS.
Figura 78: Ressecção com margens exíguas, apenas com sua pseudocápsula, liberando-se o nervo da lesão. Patologia confirma a hipótese de lipossarcoma mixóide. Após a completa cicatrização da ferida operatória, é realizada a radioterapia adjuvante.
Figura 78: Resección con márgenes ajustados, con sólo su pseudocápsula, liberando el nervio de la lesión. La patología confirma la hipótesis del liposarcoma mixoide. Tras la curación completa de la herida quirúrgica se realiza radioterapia adyuvante.

La biopsia se puede realizar, es académica, complementa los estudios de caso, pero debe prevalecer la resección quirúrgica, incluso en el caso de neoplasia maligna. Los sarcomas de tejidos blandos, hasta la fecha, no se benefician del tratamiento neoadyuvante y la cirugía ablativa no altera la supervivencia.

GRUPOS  3 : La biopsia es necesaria para el tratamiento  (cirugía; con/sin neoadyuvancia) 

Necesitamos enfatizar que la biopsia debe ser  realizada/ monitoreada  por el cirujano que realizará la cirugía. Su presencia es imprescindible para que esta se realice de acuerdo con la planificación quirúrgica.

No se deben realizar incisiones transversales, ni incisiones extensas donde no haya musculatura para su posterior cobertura, como en la pierna, por ejemplo. La sutura no debe tener puntos alejados de la incisión, ya que esto requerirá una mayor resección de tejido y mucho menos más de una incisión, figuras 79 (tablas A, B, C y D) y 80.

Figura 79: Quadro A - incisão transversa INADEQUADA; quadro B - incisão grande e larga na tíbia lesando a pata de ganso; quadro C - pontos de sutura distantes da linha da incisão e quadro D - uma, duas, TRÊS INCISÕES !!!
Figura 79: Cuadro A - Incisión transversal INADECUADA; tabla B - incisión grande y ancha en la tibia que daña el pie anal; cuadro C - puntos de sutura distantes de la línea de incisión y cuadro D - ¡¡¡una, dos, TRES INCISIONES!!!
Figura 80: Duas incisões !!! Distantes e com nódulo subcutâneo de implantação de tumor de células gigantes !!!
Figura 80: ¡¡¡Dos incisiones!!! A distancia y con nódulo subcutáneo de implantación de tumor de células gigantes!!!

Ver el caso completo de la figura 80 en: http://tgc-prótese intraepifisária

Figura 81: Duas incisões!!! Trajetos inadequados dificultando a ressecção com margem do condrossarcoma. Foi necessária uma ressecção extra articular e reconstrução com uma artrodese empregando-se uma prótese rígida de joelho, feita sob medida.
Figura 81: ¡¡¡Dos incisiones!!! Vías inadecuadas que dificultan la resección con margen de condrosarcoma. Fue necesaria una resección extraarticular y reconstrucción con artrodesis mediante prótesis rígida de rodilla hecha a medida.
Figura 82: Incisão transversa!!! Trajeto inadequado dificultando a ressecção com margem deste condrossarcoma da pelve. Foi necessária uma ampla ressecção de pele nesta hemipelvectomia interna.
Figura 82: ¡¡¡Incisión transversal!!! Camino inadecuado que dificulta la resección de este condrosarcoma de pelvis con margen. En esta hemipelvectomía interna se requirió una resección amplia de la piel.

Ver el caso completo en la figura 82 en: http://pelvectomía interna

A continuación ejemplificamos dos casos de biopsias realizadas correctamente, figuras 83 a 86.

Figura 83: BIÓPSIA CORRETA. Puntiforme, com agulha de Jamshid, permitindo a ressecção do tumor com margem, juntamente com o trajeto da biópsia.
Figura 83: BIOPSIA CORRECTA. Puntear, con aguja Jamshid, permitiendo la resección del tumor con margen, junto con el trayecto de la biopsia.
Figura 84: Peça ressecada com margem, incluindo o trajeto da biópsia. Reconstrução com dispositivo de fixação interna extensível e autotransplante com a cartilagem de crescimento da fíbula.
Figura 84: Pieza resecada con margen, incluido el trayecto de biopsia. Reconstrucción con dispositivo de fijación interna extensible y autotrasplante con cartílago de crecimiento del peroné.

*Ver el caso completo de las figuras 83 y 84 en:  http://trasplante de cartílago de crecimiento

Figura 85: Radiografia e ressonância de osteossarcoma. A seta indica o ponto correto para a coleta da biópsia.
Figura 85: Radiografía y resonancia de osteosarcoma. La flecha indica el punto correcto para la recolección de la biopsia.
Figura 86: Cicatriz puntiforme de BIÓPSIA CORRETA, realizada com agulha de Jamshid, permitindo a ressecção do tumor com margem, juntamente com o trajeto da biópsia.
Figura 86: Cicatriz puntiforme de BIOPSIA CORRECTA, realizada con aguja Jamshid, permitiendo la resección del tumor con margen, junto con el trayecto de la biopsia.

*Ver el caso completo de las figuras 85 y 86 en:  http://prótesis rotacional parcial

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE BIOPSIAS :  CONSIDERACIONES – CÓMO REALIZAR 

Caso 1 Consideraciones : Describiremos cómo procedimos en esta paciente femenina de 40 años de edad, con dolor en cresta ilíaca posterosuperior derecha de seis meses de evolución, figuras 87 a 116.

Figura 87: Radiografia de bacia obturatriz com lesão na crista ilíaca direita, seta e círculo em vermelho.
Figura 87: Radiografía de pelvis obturadora con lesión de cresta ilíaca derecha, flecha y círculo en rojo.
Figura 88: Radiografia de bacia em alar com áreas de rarefação e outras de condensação (focos de calcificação?).
Figura 88: Radiografía de pelvis alar con zonas de rarefacción y otras de condensación (¿focos de calcificación?).
Figura 89: Tomografia axial evidenciando a lesão lítica agressiva no ilíaco direito, com erosão da cortical e tumor extra cortical com focos salpicados de condensação óssea.
Figura 89: Tomografía axial que muestra la agresiva lesión lítica en ilíaca derecha, con erosión cortical y tumoración extracortical con focos moteados de condensación ósea.
Figura 90: Tomografia coronal. Observamos a lesão na crista ilíaca, círculo vermelho e a região póstero inferior sem lesão, podendo-se preservar uma ponte sacro ilíaca, seta amarela.
Figura 90: Tomografía coronal. Observamos la lesión en cresta ilíaca, círculo rojo y posterorregión inferior sin lesión, pudiéndose preservar un puente sacroilíaco, flecha amarilla.
En el análisis de la resonancia magnética estudiamos la afectación de la lesión, planificamos el acceso quirúrgico y las tácticas de resección con margen, y luego elegimos la vía más adecuada y segura para nuestra biopsia, figuras 91 y 92.
Figura 91: Ressonância axial exibindo os limites do tumor. A lesão extraóssea está delimitada internamente pelo peritônio, seta vermelha, externamente pelo músculo glúteo, seta amarela, recoberta pelo plano gorduroso, seta branca. O trajeto ideal para a biópsia deve ser pela crista ilíaca, seta azul.
Figura 91: Resonancia axial que muestra los límites del tumor. La lesión extraósea está delimitada internamente por el peritoneo, flecha roja, externamente por el músculo glúteo, flecha amarilla, cubierta por el plano graso, flecha blanca. La vía ideal para la biopsia debe ser a través de la cresta ilíaca, flecha azul.
Figura 92: Ressonância coronal destacando a lesão, círculo vermelho e o plano de corte planejado, seta amarela.
Figura 92: Resonancia coronal destacando la lesión, círculo rojo y el plano de corte planificado, flecha amarilla.
Así, se accederá a la resección planificada a través de una incisión siguiendo la cresta ilíaca, diseccionando externamente a través del plano graso y despegando internamente el peritoneo. Se pretendía colocar al paciente en decúbito supino, pero mientras lo vestían se anestesió al paciente y se lo colocó en decúbito prono, lo que dificultó el procedimiento, a nuestro juicio, figuras 93 y 94.
Figura 93: Paciente anestesiada em decúbito prono, realizada a marcação da incisão por sobre a crista ilíaca, que permitisse abordar ambos os lados da lesão, linha azul.
Figura 93: Paciente anestesiado en decúbito prono, marcando la incisión por encima de la cresta ilíaca, que permitió abordar ambos lados de la lesión, línea azul.
Figura 94: Controle tomográfico da lesão, com o paciente em decúbito prono.
Figura 94: Control tomográfico de la lesión, con el paciente en decúbito prono.
El operador de Rx argumentó que esa posición era la mejor y que fácilmente podríamos obtener el material para el estudio histológico y… ¡hizo una X de donde obtendría la muestra! Figuras 95 y 96.
Figura 95: Marca onde pretendiam puncionar! Fora do trajeto planejado!
Figura 95: ¡Marque dónde pretendían pinchar! ¡Fuera de la ruta prevista!
Figura 96: Tomo da pretendida punção! Como resgatar este trajeto na ressecção? Marca onde pretendiam puncionar! Fora do trajeto planejado!
Figura 96: ¡Tomo del pinchazo previsto! ¿Cómo se puede recuperar este camino durante la resección? ¡Marca dónde pretendían pinchar! ¡Fuera de la ruta prevista!

Le expliqué que no debíamos cambiar la dirección de la incisión quirúrgica planificada, ya que esto dificultaría el acceso interno a la pelvis. Se aconseja puncionar en el punto lateral de la cresta, a pesar de la dificultad para angular la aguja, debido a la posición prona. Este procedimiento se describe como  ¨biopsia por congelación¨ , figuras 97 a 102.

Figura 97: Orientação para lateralizar o ponto de punção da biópsia, seta amarela.
Figura 97: Orientación para lateralizar el punto de punción de la biopsia, flecha amarilla.
Figura 98: Controle tomográfico do novo posicionamento, o mais lateral possível, sobre a linha de incisão planejada.
Figura 98: Control tomográfico del nuevo posicionamiento, lo más lateral posible, sobre la línea de incisión prevista.
Figura 99: Biópsia sob sedação e controle de tomografia.
Figura 99: Biopsia bajo control de sedación y tomografía.
Figura 100: Tomografia com esquema detalhando o planejamento da ressecção, com margem oncológica, incluindo o trajeto da biópsia.
Figura 100: Tomografía con diagrama que detalla el plan de resección, con margen oncológico, incluyendo el trayecto de la biopsia.
Figura 101: Agulha de Tru-cut e material de anestesia local.
Figura 101: Aguja Tru-cut y material de anestesia local.
Figura 102: Estudo da amostra colhida pelo patologista, na sala de radiologia, conhecida como biópsia de congelação.
Figura 102: Estudio de la muestra tomada por el patólogo, en la sala de radiología, conocida como biopsia por sección congelada.
Con la confirmación de un tumor cartilaginoso, probablemente condrosarcoma GII, se realizó resección parcial de pelvis derecha, según lo previsto, sin neoadyuvancia, figuras 103 a 116.
Figura 102: Estudo da amostra colhida pelo patologista, na sala de radiologia, conhecida como biópsia de congelação.
Figura 103: Informe de biopsia congelada y posterior revisión de parafina: Condrosarcoma GII.
Figura 104: Paciente posicionada em decúbito lateral, marcação da incisão planejada na pele, com ressecção do trajeto da biópsia.
Figura 104: Paciente colocado en decúbito lateral, marcado de la incisión cutánea prevista, con resección del trayecto de la biopsia.
Figura 105: Incisão e hemostasia cuidadosa. Trajeto de biópsia, seta em azul.
Figura 105: Incisión y hemostasia cuidadosa. Ruta de biopsia, flecha azul.
Figura 106: Dissecção pelo plano gorduroso, que reveste os músculos glúteos a serem ressecados como margem. Hemostasia cuidadosa, não há sangramento.
Figura 106: Disección a través del plano graso, que recubre los músculos glúteos a resecar como margen. Hemostasia cuidadosa, no hay sangrado.
Figura 107: Peça ressecada, face externa, plano gorduroso cobrindo a musculatura glútea ressecada.
Figura 107: Pieza seca, cara externa, plano graso que recubre los músculos glúteos secos.
Figura 108: Peça ressecada, face interna, margem exígua da pseudo cápsula, peritônio rebatido.
Figura 108: Pieza resecada, superficie interna, margen estrecho de la pseudocápsula, peritoneo plegado.
Video 1: Exposición de la superficie interna de la pelvis y delicada osteotomía, realizada con fresas mínimamente invasivas.
Figura 109: Corte da peça ressecada, observando-se as margens marcadas com tinta nanquim.
Figura 109: Sección de la pieza seca, observándose los márgenes marcados con tinta china.
Figura 110: Hematoxilina e eosina, histologia de Condrossarcoma grau II.
Figura 110: Hematoxilina y eosina, histología de condrosarcoma de grado II.
Figura 111: Erosão óssea por neoplasia cartilaginosa.
Figura 111: Erosión ósea por neoplasia cartilaginosa.
Figura 112: Neoplasia cartilaginosa, com mitoses atípicas e hipercromasia.
Figura 112: Neoplasia cartilaginosa, con mitosis atípicas e hipercromasia.
Figura 113: Neoplasia cartilaginosa, com polimorfismo celular.
Figura 113: Neoplasia cartilaginosa, con polimorfismo celular.
Figura 114: Laudo da peça cirúrgica. Condrossarcoma GII, com focos entre 5 a 10 % de GIII.
Figura 114: Informe de la pieza quirúrgica. Condrosarcoma GII, con focos entre el 5 y el 10% del GIII.
Caso 2 Consideraciones : Analicemos ahora la biopsia en este paciente de once años, con dolor y tumor en el muslo izquierdo desde hace dos semanas. Probable osteosarcoma, figuras 115 a 118.
Figura 115: Radiografia de frente com lesão na face lateral da metáfise distal do fêmur esquerdo, seta em vermelho e face posterior, radiografia em perfil.
Figura 115: Radiografía frontal con lesión en la cara lateral de la metáfisis distal del fémur izquierdo, flecha en rojo y cara posterior, radiografía lateral.
Figura 116: Tomografia axial destacando a lesão que ocupa a região central do osso e ultrapassa a cortical nas faces anterior, lateral e posterior, lesão osteoblástica, agressiva.
Figura 116: Tomografía axial que resalta la lesión que ocupa la región central del hueso y va más allá de la corteza en las superficies anterior, lateral y posterior, una lesión osteoblástica agresiva.
Figura 117: Ressonância coronal T1, com supressão de gordura destacando a extensão medular da lesão, que compromete a cartilagem de crescimento.
Figura 117: Resonancia coronal T1, con supresión grasa destacando la extensión medular de la lesión, que compromete el cartílago de crecimiento.
Figura 118: Ressonância axial T1, com supressão de gordura, lesão intramedular e extra cortical. Seta amarela aponta a fáscia lata. A seta amarela indica o trajeto adequado para a biópsia.
Figura 118: Resonancia axial T1, con supresión grasa, lesión intramedular y extracortical. La flecha amarilla apunta a las fascias latas. La flecha amarilla indica el camino apropiado para la biopsia.

Vemos con mucha frecuencia pacientes con cicatrices de biopsias realizadas en la región anterolateral de la metáfisis distal del fémur. La  flecha roja  apunta a la fascia lata, que con mayor frecuencia se ve interrumpida por el recorrido de la biopsia, realizada por profesionales que no operarán al paciente, lo que dificulta cubrir futuras cirugías y la función de este miembro que será necesario reconstruir. .

La  flecha amarilla  indica el trayecto posterolateral, más adecuado para biopsia y reconstrucción, proporcionando la mejor cobertura y función.

Para realizar la biopsia por esta vía, se debe colocar al paciente en decúbito prono, figuras 119 a 122.

Figura 119: Paciente em decúbito prono, para facilitar a realização da biópsia, posteriormente à inserção da fáscia lata, seta em vermelho. A Seta amarela destaca o controle tomográfico da posição.
Figura 119: Paciente en decúbito prono, para facilitar la biopsia, previa inserción de la fascia lata, flecha roja. La flecha amarilla resalta el control tomográfico de la posición.
Figura 120: Paciente sob sedação, anestesia local e controle tomográfico do procedimento.
Figura 120: Paciente bajo sedación, anestesia local y control tomográfico del procedimiento.
Figura 121: Biópsia realizada abaixo da fáscia lata. Setas em vermelho, controle tomográfico do procedimento, seta amarela.
Figura 121: Biopsia realizada debajo de la fascia lata. Flechas rojas, control tomográfico del procedimiento, flecha amarilla.
Figura 122: Patologia de congelação realizada atesta neoplasia maligna de grandes células, provável osteossarcoma.
Figura 122: La patología de sección congelada realizada da fe de una neoplasia maligna de células grandes, probablemente osteosarcoma.

Para el tratamiento de tumores del extremo distal del fémur, como esta lesión, con este grado de afectación y localización, recomendamos la biopsia descrita y quimioterapia de inducción neoadyuvante, resección con margen oncológico y reconstrucción con prótesis modular y quimioterapia adyuvante.

El paciente de este ejemplo está fuera de tratamiento, con excelente función y el caso completo se puede ver en el Enlace:  http://osteosarcoma-length discrepancy  .

La realización de una biopsia musculoesquelética, encaminada al diagnóstico y tratamiento adecuado de las neoplasias, debe ser muy bien planificada y realizada por profesionales experimentados.

“La realización de biopsias musculoesqueléticas, encaminadas al diagnóstico y tratamiento adecuado de las neoplasias, debe ser muy bien planificada y realizada por profesionales experimentados y con la participación del cirujano que atenderá el caso”. 

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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