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Técnica de resección del sarcoma de tejidos blandos del muslo

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Técnica de resección del sarcoma de tejidos blandos del muslo. Paciente femenina, 33 años, refiere tumoración en cara posterior y distal de muslo izquierdo desde hace un año, con mayor crecimiento en los últimos tres meses, durante el final del embarazo. Luego de consultar con otro profesional, a quien se le realizaron exámenes de ultrasonido, gammagrafía ósea, resonancia magnética y biopsia, Figuras 1-20, fue remitida a nosotros para evaluación y tratamiento.

Técnica de resección del sarcoma de tejidos blandos del muslo.

Figura 1: Observação clínica da face posterior da coxa esquerda, com abaulamento posterior no terço distal e cicatriz da biópsia realizada com agulha, em outro hospital.
Figura 1: Observación clínica de la superficie posterior del muslo izquierdo, con abultamiento posterior en el tercio distal y cicatriz de la biopsia realizada con aguja, en otro hospital.
Figura 2: Perfil da coxa esquerda, com tumor abaulando o terço posterior e distal da coxa.
Figura 2: Perfil del muslo izquierdo, con tumor que abulta el tercio posterior y distal del muslo.
Figura 3: Ultrasonografia da coxa esquerda
Figura 3: Ultrasonografía del muslo izquierdo.
Figura 4: Ultrasonografia da coxa esquerda
Figura 4: Ultrasonografía del muslo izquierdo.
Figura 5: Ultrasonografia da coxa esquerda
Figura 5: Ultrasonografía del muslo izquierdo.
Figura 6: Laudo da ultrasonografia da coxa esquerda.
Figura 6: Informe de ecografía del muslo izquierdo.
Figura 7: Cintilografia óssea, fase angiográfica ou de fluxo.
Figura 7: Gammagrafía ósea, angiográfica o fase de flujo.
Figura 8: Cintilografia óssea, fase tardia.
Figura 8: Gammagrafía ósea, fase tardía.
Figura 9: Laudo da cintilografia óssea.
Figura 9: Informe de gammagrafía ósea.
Figura 10: Rm cor T1, com lesão de tecidos moles no terço distal da coxa esquerda com baixo sinal.
Figura 10: Resonancia magnética color T1, con lesión de tejidos blandos en el tercio distal del muslo izquierdo con baja intensidad de señal.
Figura 11: Rm sag T1 com supressão de gordura, lesão de tecidos moles na face posterior e distal da coxa esquerda.
Figura 11: MRI hundimiento T1 con supresión de grasa, lesión de tejido blando en la cara posterior y distal del muslo izquierdo.
Figura 12: Rm ax T1 com saturação de gordura, lesão de tecidos moles posterior da coxa esquerda.
Figura 12: RM hacha T1 con saturación grasa, lesión de tejido blando posterior del muslo izquierdo.
Figura 13: Rm ax T1 com saturação de gordura e contraste, lesão heterogênea, com áreas de baixo sinal, sinal intermediário e alto sinal, captação de contraste no interior da lesão, revelando neoplasia agresiva.
Figura 13: Resonancia magnética hacha T1 con saturación grasa y contraste, lesión heterogénea, con áreas de señal baja, señal intermedia y señal alta, captación de contraste dentro de la lesión, revelando neoplasia agresiva.
Figura 14: Laudo da ressonância magnética.
Figura 14: Informe de resonancia magnética.
Figura 15: Radiografia de tórax PA, normal.
Figura 15: Radiografía de tórax PA, normal.
Figura 16: Radiografia de tórax perfil, normal.
Figura 16: Radiografía lateral de tórax normal.
Figura 17: Tomografia do tórax sem alteração. Sem sinais de lesão secundária.
Figura 17: Tomografía de tórax sin cambios. No hay signos de lesión secundaria.
Figura 18: Radiografia do fêmur frente.
Figura 18: Radiografía del fémur anterior.
Figura 19: Radiografia do fêmur, perfil revela lesão de tecidos moles com aumento de densidade na face posterior e distal da coxa.
Figura 19: Radiografía del fémur, vista de perfil que revela una lesión de tejido blando con mayor densidad en la cara posterior y distal del muslo.
Figura 20: Radiografia de bacia frente, normal.
Figura 20: Radiografía de pelvis anterior, normal.

Es instructivo comentar que algunas pruebas solicitadas podrían ser dispensadas. La gammagrafía ósea para esta lesión de tejidos blandos es un examen que no agrega valor, al igual que la radiografía de pelvis, al no estar la lesión en esta localización, la mejor prueba de imagen para evaluar la lesión de tejidos blandos es la resonancia magnética nueva. buscando obtener una mejor definición de las imágenes, sin granulación y en todas las ponderaciones de rutina, con el objetivo de evaluar en detalle la relación de la lesión con los haces vasculares y nevos. Figuras 21 a 33.

Figura 21: Rm ax, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 21: Eje Rm, lesión con baja señal en T1.
Figura 22: Rm cor, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 22: Resonancia magnética en color, lesión con baja señal en T1.
Figura 23: Rm sag, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 23: Rm sag, lesión con baja señal en T1.
Figura 24: Rm ax, lesão com alto sinal em T2 spir.
Figura 24: Hacha de resonancia magnética, lesión con señal alta en espir T2.
Figura 25: Rm cor, lesão com alto sinal em T2.
Figura 25: Resonancia magnética en color, lesión con señal alta en T2.
Figura 26: Rm sag, lesão com alto sinal em T2.
Figura 26: Rm sag, lesión con señal alta en T2.
Figura 27: Rm apresenta lesão com sinal intermediário e alto sinal em ax T1 com supressão de gordura.
Figura 27: Rm presenta lesión con señal intermedia y señal alta en hacha T1 con supresión grasa.
Figura 28: Rm ax FFE.
Figura 28: Sala Ax FFE.
Figura 29: Rm ax T1 spir, com baixo sinal e captação de contraste.
Figura 29: Rm hax T1 spir, con señal baja y captación de contraste.
Figura 30: Rm cor T1 spir, com baixo sinal, vascularização e captação de contraste.
Figura 30: RM color T1 spir, con baja señal, vascularización y captación de contraste.
Figura 31: Rm sag T1 spir, com baixo sinal e captação de contraste.
Figura 31: Espir T1 sag Rm, con señal baja y captación de contraste.
Figura 32: Laudo da segunda ressonância magnética.
Figura 32: Informe de la segunda resonancia magnética.
Figura 33: Laudo da biópsia.
Figura 33: Informe de biopsia.
La cirugía de resección del tumor se realizó el 28/10/2014. Indicamos una incisión que comienza en el pliegue posterior de la rodilla y recorre proximalmente el trayecto del músculo safeno interno, para dar acceso a todo el trayecto de la arteria, vena y nervio femoral, figuras 34 a 55.
Figura 34: Paciente em decúbito prono, cuidados de asepssia e antissepsia.
Figura 34: Paciente en decúbito prono, cuidados de asepsia y antisepsia.
Figura 35: Incisão póstero medial da coxa, curvando-se horizontalmente sobre a interlinha articular do joelho, sem uso de garroteamento do membro.
Figura 35: Incisión posteromedial del muslo, curvándose horizontalmente sobre la línea de la articulación de la rodilla, sin utilizar un torniquete en la extremidad.
Figura 36: Hemostasia cuidadosa com eletrocautério e abertura do subcutãneo e fascia medial.
Figura 36: Hemostasia cuidadosa con electrocauterio y apertura del tejido subcutáneo y fascia medial.
Figura 37: Prossegue-se dissecando todo o subcutâneo da incisão cirúrgica e cauterizando os vasos sangrantes, para uma cirurgia segura.
Figura 37: Continúe diseccionando toda la capa subcutánea de la incisión quirúrgica y cauterizando los vasos sangrantes para una cirugía segura.
Figura 38: Afasta-se o músculo bíceps femoral, expondo o nervo ciático.
Figura 38: El músculo bíceps femoral se aleja, exponiendo el nervio ciático.
Figura 39: Abertura do perineuro e liberação cuidadosa do nervo ciático, liberando-o do tumor.
Figura 39: Abriendo el perineuro y liberando con cuidado el nervio ciático, liberándolo del tumor.
Figura 40: Dissecção do septo para liberação do polo distal da lesão.
Figura 40: Disección del tabique para liberar el polo distal de la lesión.
Figura 41: Ligadura dos vasos nutrícios do tumor.
Figura 41: Ligadura de los vasos nutrientes del tumor.
Figura 42: Continua-se liberando a lesão no plano profundo, afastando-se os vasos femorais e expondo a extremidade distal do músculo envolvido para sua secção.
Figura 42: Continúe liberando la lesión en el plano profundo, separando los vasos femorales y exponiendo el extremo distal del músculo involucrado para seccionarlo.
Figura 43: Exposição do segmento do músculo semimembranoso acometido pela lesão.
Figura 43: Exposición del segmento muscular semimembranoso afectado por la lesión.
Figura 44: O corte do músculo afetado é feito preferencialmente com o eletrocautério, mantendo-se uma margem de tecido macroscopicamente sadio.
Figura 44: El músculo afectado se corta preferentemente mediante electrocauterio, manteniendo un margen de tejido macroscópicamente sano.
Figura 45: Separa-se o feixe muscular e prende-se as duas extremidades com pinças, para a secção e ligadura.
Figura 45: Se separa el haz de músculos y se sujetan los dos extremos con unas pinzas para seccionarlo y ligarlo.
Figura 46: A ligadura deve ser realizada nas duas extremidades, para uma cirurgia limpa e oncológica .
Figura 46: La ligadura debe realizarse en ambos extremos, para una cirugía limpia y oncológica.
Figura 48: Secção do segmento muscular envolvido, mantendo uma boa margem de tecido macroscopicamente sadio junto com a peça.
Figura 47: El músculo se secciona y se debe ligar en pequeños haces para asegurar la hemostasia.
Figura 48: Secção do segmento muscular envolvido, mantendo uma boa margem de tecido macroscopicamente sadio junto com a peça.
Figura 48: Sección del segmento muscular afectado, manteniendo un buen margen de tejido macroscópicamente sano junto con la pieza.
Figura 49: Peça ressecada, vista profunda.
Figura 49: Pieza seca, vista profunda.
Figura 50: Peça ressecada, vista lateral.
Figura 50: Pieza seca, vista lateral.
Figura 51: Peça ressecada, vista medial.
Figura 51: Pieza resecada, vista medial.
Figura 52: Leito operatório após a retirada do tumor, com a margem possível nesta região.
Figura 52: Lecho operatorio tras extirpación del tumor, con el posible margen en esta región.
Figura 53: Clips metálicos são colocados para delimitar o sítio anterior do tumor, fascilitando ao radioterapeuta.
Figura 53: Se colocan clips metálicos para delimitar el sitio previo del tumor, facilitando al radioterapeuta.
Figura 54: Mesmo com uma boa hemostasia, a colocação de dreno aspirativo é bem indicada.
Figura 54: Incluso con una buena hemostasia, la colocación de un drenaje por aspiración está bien indicada.
Figura 55: Fechamento cuidadoso por planos.
Figura 55: Cierre cuidadoso por aviones.
La pieza resecada fue enviada para estudio anatómico patológico, figuras 56 a 61.
Figura 56: Peça ressecada em bloco, com a margem oncológica possível, dada a localização do tumor.
Figura 56: Pieza resecada en bloque, con el posible margen oncológico, dada la localización del tumor.
Figura 57: Peça ressecada em bloco, com a margem oncológica possível, dada a localização do tumor, vista medial
Figura 57: Pieza resecada en bloque, con el posible margen oncológico, dada la localización del tumor, vista medial
Figura 58: Cortes da peça cirúrgica, marcada com nankin, para estudo da margem.
Figura 58: Secciones de la pieza quirúrgica, marcadas con nankin, para estudiar el margen.
Figura 59: Peça cortada ao meio, para estudo da macroscopia, lado A.
Figura 59: Pieza cortada por la mitad, para estudio macroscópico, lado A.
Figura 60: Peça cortada ao meio, para estudo da macroscopia, lado B.
Figura 60: Pieza cortada por la mitad, para estudio macroscópico, lado B.
Figura 61: Laudo da peça cirúrgica.
Figura 61: Informe de la pieza quirúrgica.
Figura 62: Pós operatório de duas semanas.
Figura 62: Dos semanas postoperatorias.
Figura 63: Pós operatório de um mês. Aspecto cosmético da cicatriz
Figura 63: Un mes postoperatorio. Aspecto cosmético de la cicatriz.
Figura 64: Pós operatório de um mês, perfil com carga. Boa função.
Figura 64: Un mes postoperatorio, perfil con peso. Buena función.
Figura 65: Pós operatório de um mês, flexão com carga.
Figura 65: Un mes postoperatorio, flexión con peso.
Figura 66: Pós operatório de sete semanas, aguardando cicatrização adequada e planejamento para inicio de radioterapia adjuvante.
Figura 66: Siete semanas postoperatoria, a la espera de una adecuada cicatrización y planificación para el inicio de radioterapia adyuvante.
Figura 67: Pós operatório de sete semanas, em programação para radioterapia adjuvante, dezembro de 2014.
Figura 67: Siete semanas postoperatorias, programadas para radioterapia adyuvante, diciembre de 2014.
Figura 67: Siete semanas postoperatorias, programadas para radioterapia adyuvante, diciembre de 2014.
Figura 68: Paciente após dois meses da cirurgia, em 30/12/2014, com boa cicatrização, apta ao tratamento re radioterapia adjuvante.
Figura 68: Paciente a dos meses de la cirugía, el 30/12/2014, con buena cicatrización, apto para tratamiento de radioterapia adyuvante.
Figura 69: A radioterapia tem sua efiácia no tratamento local, mas também apresenta efeito colateral, como se tivesse ocorrido uma exposição solar exagerada, uma ¨queimadura¨.
Figura 69: La radioterapia es eficaz en el tratamiento local, pero también tiene efectos secundarios, como si se hubiera producido una exposición excesiva al sol, una ¨quemadura¨.
Figura 70: Aspecto da pele após aplicações de radioterapia, em 26/01/2015
Figura 70: Aspecto de la piel después de aplicaciones de radioterapia, el 26/01/2015
Figura 71: Aspecto da pele lateral da coxa, após aplicações de radioterapia, em 26/01/2015.
Figura 71: Aspecto de la piel lateral del muslo, después de aplicaciones de radioterapia, el 26/01/2015.
Figura 72: Em detalhe, visão da face posterior da coxa, após término da radioterapia adjuvante.
Figura 72: Vista en detalle de la cara posterior del muslo, tras finalizar la radioterapia adyuvante.
Figura 73: Após o término das sessões de radioterapia, ocorre recuperação do tecido, Aspecto após a radioterapia, em 15/04/2015
Figura 73: Una vez finalizadas las sesiones de radioterapia se produce la recuperación del tejido, Aspecto después de la radioterapia, el 15/04/2015
Figura 74: Evidente melhora progressiva do aspecto cosmético, em 11/05/2015.
Figura 74: Evidente mejora progresiva en el aspecto cosmético, el 11/05/2015.
Figura 75: Pet-cet em novembro de 2015, após um ano da cirurgia. Este exame representa a fotografia inicial para o controle comparativo do acompanhamento pós tratamento.
Figura 75: Pet-cet en noviembre de 2015, un año después de la cirugía. Este examen representa la fotografía inicial para el control comparativo del seguimiento postratamiento.
Figura 76: Laudo do Pet-Cet, com uma interpretação equivocada, sugerindo "atividade da doença de base". Na realidade trata-se da expressão inflamatória residual da radioterapia, SUV 2.0, baixo. Os "focos de calcificação" nada mais são do que os clips de demarcação do leito operatório, para orientação da radioterapia.
Figura 76: Informe Pet-Cet, con una interpretación errónea, sugiriendo "actividad de la enfermedad subyacente". En realidad, es la expresión inflamatoria residual de la radioterapia, SUV 2.0, baja. Los “focos de calcificación” no son más que los clips de demarcación del lecho quirúrgico, para guiar la radioterapia.
Figura 77: Rm sagital após um ano, sem sinais de recorrência.
Figura 77: RM sagital al año, sin signos de recurrencia.
Figura 78: Rm coronal após um ano. As setas assinalam a presença dos clips metálicos marcadores do leito cirúrgico para a radioterapia.
Figura 78: Sala coronal después de un año. Las flechas indican la presencia de clips metálicos que marcan el lecho quirúrgico para radioterapia.
Figura 79: Rm axial após um ano da cirurgia, sem sinal de recidiva. A seta amarela assinala a cicatriz do acesso cirúrgico.
Figura 79: RM axial al año de la cirugía, sin signos de recidiva. La flecha amarilla marca la cicatriz del acceso quirúrgico.
Figura 80: Flexão simétrica, com carga total.
Figura 80: Flexión simétrica, con carga completa.
Figura 81: Pele posterior da coxa com hiperpigmentação sequelar da radioterapia. Evolução do aspecto cosmético em dezembro de 2015.
Figura 81: Piel posterior del muslo con hiperpigmentación resultante de la radioterapia. Evolución del aspecto cosmético en diciembre de 2015.
Figura 82: Avaliação em maio de 2016, após um ano e sete meses da cirurgia.
Figura 82: Valoración en mayo de 2016, al año y siete meses de la cirugía.
Figura 83: Recuperação bastante satisfatória do aspecto cosmético, em fevereiro de 2017.
Figura 83: Recuperación muy satisfactoria del aspecto cosmético, en febrero de 2017.
Figura 84: Rm axial em fevereiro de 2017, após 2 e1/2 anos da cirurgia.
Figura 84: Resonancia magnética axial en febrero de 2017, 2 años y medio después de la cirugía.
Figura 85: Laudo da ressonância de controle de fevereiro de 2016, sem sinais de recidiva.
Figura 85: Informe de RM de control de febrero de 2016, sin signos de recidiva.
El análisis de la historia, cuadro clínico e imágenes de una lesión homogénea, compacta, de límites precisos, productora de hueso maduro, permitió el diagnóstico de osteoma, con resección de esta lesión por razones estéticas. La cirugía se realizó bajo anestesia general e infiltración local para reducir el sangrado (figuras 10 a 20).

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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