Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Técnica de resección de metástasis óseas de tumor renal en fémur

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Técnica de resección de metástasis óseas de tumor renal en fémur. Paciente masculino de 57 años refirió la aparición de dolor lumbar a finales de octubre de 2014, irradiado al MIE. Debido a la progresión de los síntomas se realizó resonancia de columna que reportó la presencia de hernia discal L5-S1. Inició fisioterapia y ante el empeoramiento de los síntomas se le realizó tomografía el 18/02/2015, con reporte de artrosis facetaria L2-L3, L3-L4 y discopatía L5-S1 con protrusión en canal medular y radiografías de pelvis, figuras 1 y 2.

Radioterapia – Técnica de resección de metástasis ósea de un tumor renal en fémur – Reconstrucción con endoprótesis de polietileno

Figura 1: Radiografia da bacia evidenciando lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo e região trocanteriana. A seta b, em negro, salienta a erosão da cortical medial.
Figura 1: Radiografía de pelvis que muestra una lesión de rarefacción ósea en el cuello femoral izquierdo y la región trocantérica. La flecha b, en negro, resalta la erosión de la corteza medial.
Figura 2: Radiografia em perfil mostrando a lesão de rarefação na região do trocanter menor.
Figura 2: Radiografía lateral que muestra la lesión de rarefacción en la región del trocánter menor.
Al día siguiente, 19/02/2015, se le realizó resonancia magnética, esta vez de cadera, donde aparece lesión osteolítica en cuello femoral izquierdo y región del trocánter menor, de 3,6 cm de diámetro, con componente de tejido blando. infiltrando tendones y músculos, figuras 3 a 9.
Figura 3: RM coronal T2, de 19/02/2015, com lesão de baixo sinal na face medial do colo femoral e região trocantérica.
Figura 3: RMN coronal T2, del 19/02/2015, con lesión de baja señal en la superficie medial del cuello femoral y región trocantérea.
Figura 4: RM axial T2, lesão de baixo sinal no pequeno trocânter e edema medular.
Figura 4: RM axial T2, lesión de baja señal en trocánter menor y edema medular.
Figura 5: RM coronal stir, lesão de sinal intermediário na face medial do fêmur esquerdo.
Figura 5: RMN con agitación coronal, lesión de señal intermedia en la superficie medial del fémur izquierdo.
Figura 6: RM axial stir, lesão no pequeno trocânter.
Figura 6: RMN con agitación axial, lesión del trocánter menor.
Figura 7: RM coronal, com saturação de gordura, evidenciando a lesão medial do fêmur esquerdo.
Figura 7: Resonancia magnética coronal, con saturación grasa, que muestra la lesión medial del fémur izquierdo.
Figura 8: Corte axial com a lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 8: Corte axial con la lesión y edema en el trocánter menor.
Figura 9: Laudo da RM de 19/02/2015.
Figura 9: Informe RM del 19/02/2015.
Se repitió la radiografía y se realizó tomografía el 20/02/2015, figuras 10 a 13.
Figura 10: Radiografia da bacia frente, em 20/02/2015, mostrando lesão lítica no colo femoral medial esquerdo, seta b, compare o colo femoral normal do lado direito, seta a.
Figura 10: Radiografía de pelvis anterior, del 20/02/2015, mostrando lesión lítica en cuello femoral medial izquierdo, flecha b, comparar el cuello femoral normal del lado derecho, flecha a.
Figura 11: Tomografia demonstrando a lesão lítica no pequeno trocânter, seta b.
Figura 11: Tomografía que demuestra la lesión lítica en el trocánter menor, flecha b.
Figura 12: Tomografia em corte coronal, lesão lítica e erosão da cortical medial à esquerda, seta b.
Figura 12: Tomografía coronal, lesión lítica y erosión de la corteza medial izquierda, flecha b.
Figura 13: Tomografia axial, densidade para osso, lesão lítica no pequeno trocânter.
Figura 13: Tomografía axial, densidad ósea, lesión lítica en trocánter menor.
El paciente busca atención en un hospital especializado en oncología.
Figura 14: O paciente é encaminhado para investigação diagnóstica.
Figura 14: El paciente es remitido para investigación diagnóstica.
Figura 15: Atendido em Hospital especializado, prossegue na investigação diagnóstica.
Figura 15: Atendido en hospital especializado, continúa investigación diagnóstica.

El 23/02/2015, luego de la evaluación clínica y las imágenes disponibles, solicitamos un examen Pet-Ct, para completar los estudios de imagen y estadificación de la lesión.

Este examen mostró lesiones hipermetabólicas: pulmón izquierdo, SUV=13,2 (probable proceso primario) y lesión en cuello femoral izquierdo, SUV=10,7 (probable proceso secundario), figuras 16 a 21.

Figura 16: Pet-Ct, para o estadiamento da doença, mostra lesão lítica no trocanter menor esquerdo, SUV = 10,7.
Figura 16: Pet-Ct, para estadificación de la enfermedad, muestra una lesión lítica en el trocánter menor izquierdo, SUV = 10,7.
Figura 17: Pet-Ct, corte axial, lesão no pequeno trocânter.
Figura 17: Pet-Ct, sección axial, lesión del trocánter menor.
Figura 18: Pet-Ct, lesão pulmonar no lobo superior esquerdo de 3,0 cm, SUV=13,2.
Figura 18: Pet-Ct, lesión pulmonar en lóbulo superior izquierdo de 3,0 cm, SUV=13,2.
Figura 19: Lesão no lobo superior esquerdo, perfil.
Figura 19: Lesión en lóbulo superior izquierdo, perfil.
Figura 20: Corte axial de Pet-Ct com lesão no pulmão esquerdo, SUV=13,2.
Figura 20: Corte axial de Pet-Ct con lesión en pulmón izquierdo, SUV=13,2.
Figura 21: Relatório do Pet-Ct de 23/02/2015.
Figura 21: Informe Pet-Ct del 23/02/2015.
Se realizó biopsia de pulmón y fémur, cuyo análisis anatomopatológico diagnosticó adenocarcinoma invasivo, de patrón acinar, infiltrante de tejido pulmonar y adenocarcinoma metastásico en tejido óseo. Presencia de mutación en el exón 21 c2573T>G(L858R) del gen EGFR. Ausencia de reordenamiento en el gen ALK. El 05/03/2015, Fundación Uno: Mutación EGFR: amplificación ERBB3: amplificación CDK4: TP53L257P, MYSTT3. Sin mutación en RET: ALKBRAF; Kras; ERBB2; MET, informa cifras 22 a 24.
Figura 22: Laudo da biópsia de pulmão, primeira parte.
Figura 22: Informe de biopsia de pulmón, primera parte.
Figura 23: Laudo da biópsia de pulmão, segunda parte.
Figura 23: Informe de biopsia de pulmón, segunda parte.
Figura 24: Exame imuno-histoquímico, relatório.
Figura 24: Examen inmunohistoquímico, informe.
Figura 25: Relatório da avaliação clínica em 05/03/2015.
Figura 25: Informe de evaluación clínica del 05/03/2015.
Luego de la evaluación se instauró tratamiento con radioterapia estereotáctica extracraneal para control de la lesión del cuello femoral y quimioterapia con: Pemetrexed (500 mg/m2) + Cisplatino inj (75 mg/m2) cada 21 días. C1D1 25/02/2015; C2D1 18/03/2015, informe figura 25 y reevaluación clínica el 08/04/2015, figuras 26a y 26b.
Figura 26a : Evolução Clínica em 08/04/2015, pagina a.
Figura 26a: Evolución clínica al 08/04/2015, página a.
Figura 26b: Evolução Clínica em 08/04/2015, página a.
Figura 26b: Evolución clínica al 08/04/2015, página a.

La planificación del tratamiento de radioterapia realizada fue:

1- Técnica: Radioterapia Estereotáxica Extra Craneal (SBRT)

2- Dosis recetada: 2000 cGy en una sola fracción

3- Energía: 15MV

4- Técnica: 3D

5- Dosis máxima en PTV: 2362 cGy

6- Dosis mínima: 1808 cGy

7- Dosis mediana: 2195 cGy

Las figuras 26  c  a 26 j  documentan el tratamiento adyuvante instituido.

Figura 26c: Imagem de TC em corte coronal com distribuição de dose no Fêmur esquerdo.
Figura 26c: Imagen de TC coronal con distribución de dosis en el fémur izquierdo.
Figura 26d: Reconstrução 3D do planejamento radioterápico.
Figura 26d: Reconstrucción 3D de la planificación de radioterapia.
Figura 26e: Imagem de TC em corte sagital, com distribuição de dose no fêmur esquerdo. Isodose de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26e: Imagen de TC en corte sagital, con distribución de dosis en el fémur izquierdo. Isodosis de tratamiento: Rojo: 2000 cGy (dosis recetada); azul 500 cGy (dosis baja).
Figura 26f: Imagem de TC em corte axial com distribuição de dose da radiação.
Figura 26f: Imagen de TC en sección axial con distribución de dosis de radiación.
Figura 26 g: Imagem de TC em corte axial, com distribuição de dose da radiação e apresentação de linha amarela representado o eixo de rotação dos campos de radioterapia. Isodoses de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26 g: Imagen de TC en sección axial, con distribución de dosis de radiación y presentación de una línea amarilla que representa el eje de rotación de los campos de radioterapia. Isodosis de tratamiento: Rojo: 2000 cGy (dosis recetada); azul 500 cGy (dosis baja).
Figura 26h: Histograma de dose-volume: vermelho representado dose no tumor e tons de verde, marrom e amarelo órgãos de riscos, com doses absolutamente menores.
Figura 26h: Histograma dosis-volumen: el rojo representa la dosis en el tumor y tonos de verde, marrón y amarillo en órganos de riesgo, con dosis absolutamente inferiores.
Figura 26i: Doses descritas na tabela.
Figura 26i: Dosis descritas en la tabla.
Figura 27: RM coronal t2, aumento da lesão na cortical do colo medial e na medular.
Figura 27: RM coronal t2, aumento de la lesión en el hueso cortical del cuello medial y en la médula.
Figura 28: Lesão no pequeno trocânter, com discreto edema e erosão da cortical póstero-medial.
Figura 28: Lesión del trocánter menor, con ligero edema y erosión de la corteza posteromedial.
Figura 29: Captação periférica do contraste, com área de baixo sinal ao centro, provável necrose pela rádioablação?
Figura 29: Captación de contraste periférico, con una zona de baja señal en el centro, ¿probable necrosis por radioablación?
Figura 30: RM axial com captação abaixo do pequeno trocânter, tanto na periferia como na medular óssea.
Figura 30: Resonancia magnética axial con captura por debajo del trocánter menor, tanto en periferia como en médula ósea.
Figura 31: RM axial T1 de 06/04/2015, com aumento da lesão no trocânter menor, seta vermelha e área de edema, seta amarela.
Figura 31: RMN axial T1 del 06/04/2015, con aumento de la lesión en el trocánter menor, flecha roja y zona de edema, flecha amarilla.
Figura 32: Laudo da RM da pelve, relatando o aumento da lesão.
Figura 32: Informe de resonancia magnética de pelvis, reportando el aumento de la lesión.
La tomografía de tórax de abril, las radiografías y la tomografía de cadera de mayo de 2015 se pueden analizar en las figuras 33 a 38.
Figura 33: Tomografia de tórax em 25/04/2015.
Figura 33: Tomografía de tórax del 25/04/2015.
Figura 34: Laudo da tomografia de tórax.
Figura 34: Informe de tomografía de tórax.
Figura 35: Radiografia de bacia frente, lesão lítica no calcar femoral que fragiliza o colo, devido às forças de carga em flexão.
Figura 35: Radiografía de pelvis anterior, lesión lítica en calcar femoral que debilita el cuello, debido a las fuerzas de carga en flexión.
Figura 36: Radiografia de bacia em Lowentein com lesão póstero medial no colo femoral.
Figura 36: Radiografía de pelvis en Lowentein con lesión posteromedial en cuello femoral.
Figura 37: Tomografia coronal com lesão lítica e erosão da cortical medial maior que um terço do colo, indicativo de cirurgia, devido a iminência de fratura.
Figura 37: Tomografía coronal con lesión lítica y erosión cortical medial mayor a un tercio del cuello, indicativo de cirugía, por fractura inminente.
Figura 38: Tomografia sagital com lesão lítica maior do que um terço do diâmetro do osso.
Figura 38: Tomografía sagital con lesión lítica mayor a un tercio del diámetro óseo.

En la evaluación ortopédica en este momento el paciente no presentó síntomas significativos.

Se consideró el corto período de tratamiento con radioablación y quimioterapia, así como el riesgo de fractura.

La irrigación medular del cuello femoral en adultos es retrógrada, desde la metáfisis hasta la epífisis. La principal irrigación de la epífisis es a través de la arteria circunfleja posterior, que puede haber sido la vía de diseminación metastásica e incluso puede estar comprometida. Para colmo, el cuello femoral tiene un periostio muy débil, con poca capacidad de regeneración ósea, lo que es la causa de muchos fallos en la consolidación ósea cuando se producen fracturas en esta región. 

Junto con el paciente y su familia decidimos esperar, tratando de darle más tiempo y oportunidad a la reparación ósea. Optamos por reevaluar en julio, con nuevas pruebas de imagen, prestando atención a los síntomas.

Posponer la cirugía es una decisión difícil. La expectativa y la ansiedad son compartidas y experimentadas por todos. 

El paciente regresa el 22 de julio de 2015 quejándose de dolor al pasar de sentado a pararse, dolor al rotar la cadera y cojera. Los exámenes de imagen, provenientes de la resonancia magnética del 18 de julio de 2015, se analizan en las figuras 39 a 59.

Figura 39: Tomografia axial com lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical.
Figura 39: Tomografía axial con lesión lítica en trocánter menor y erosión cortical.
Figura 40: Tomografia com erosão em roído de traça na cortical da diáfise femoral subtrocantérica.
Figura 40: Tomografía que muestra erosión apolillada en la corteza de la diáfisis femoral subtrocantérea.
Figura 41: RM coronal T2 evidenciando traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, devido a aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, provavelmente devido à não ossificação após a radioablação.
Figura 41: RMN coronal T2 que muestra una línea de fractura incompleta en el cuello femoral, flecha en rojo, debido a una mayor erosión de la corteza medial, entre flechas en amarillo, probablemente debido a la no osificación después de la radioablación.
Figura 42: RM axial com lesão lítica no pequeno trocânter. Nesta região do calcar femoral, devido ao ângulo de carga em flexão do quadril, a falta de apoio propicia o stress no colo, levando à fratura.
Figura 42: Resonancia magnética axial con lesión lítica en el trocánter menor. En esta región del calcar femoral, debido al ángulo de carga en la flexión de la cadera, la falta de apoyo provoca tensión en el cuello, provocando fractura.
Figura 43: A lesão continua aumentando e aparece sinal de traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 43: La lesión continúa aumentando y aparece un signo de fractura incompleta en el cuello femoral, flecha roja.
Figura 44: Tomografia axial, lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 44: Tomografía axial, lesión y edema en trocánter menor.
Figura 45: RM axial T1 com traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 45: RMN axial T1 con línea de fractura incompleta en el cuello femoral, flecha roja.
Figura 46: RM axial T1 com edema no colo femoral e evidente traço de fratura incompleto.
Figura 46: RMN axial T1 con edema en cuello femoral y línea de fractura evidente incompleta.
Figura 47: RM coronal com saturação de gordura evidenciando o traço de fratura no colo femoral, seta em amarelo.
Figura 47: Resonancia magnética coronal con saturación grasa que muestra la línea de fractura en el cuello femoral, flecha amarilla.
Figura 48: RM axial com saturação de gordura apresentando traços irregulares no colo.
Figura 48: Resonancia magnética axial con saturación grasa que muestra rasgos irregulares en el cuello.
Figura 49: RM coronal T1 com falha na cortical medial, seta amarela e linhas de força do grande trocânter com traços de fragilidade, stress.
Figura 49: RM coronal T1 con falla en corteza medial, flecha amarilla y líneas de fuerza del trocánter mayor con rastros de fragilidad y estrés.
Figura 50: RM axial, lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 50: Resonancia magnética axial, lesión lítica en trocánter menor y erosión cortical, con aumento de edema en médula, flecha roja.
Figura 51: Outro corte de RM axial T1, evidente traço de fratura incompleta no colo femoral, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 51: Otro corte de resonancia magnética axial T1, rastro evidente de fractura incompleta en cuello femoral, con aumento de edema en hueso medular, flecha roja.
Figura 52: RM axial, lesão lítica acima do pequeno trocânter e edema na medular.
Figura 52: RM axial, lesión lítica por encima del trocánter menor y edema medular.
Figura 53: RM coronal com traços de fratura no colo, setas em amarelo.
Figura 53: Resonancia magnética coronal con rastros de fractura en el cuello, flechas en amarillo.
Figura 54: RM axial com traços de stress no colo.
Figura 54: Resonancia magnética axial con rastros de tensión en el cuello.
Figura 55: RM com evidente comprometimento mecânico do colo femoral, por forças de stress em flexão, propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 55: Resonancia magnética con evidente compromiso mecánico del cuello femoral, debido a las fuerzas de estrés en flexión, provocando la aparición de fractura.
Figura 56: RM axial, fragilidade no colo e cabeça femoral.
Figura 56: Resonancia magnética axial, fragilidad en cuello y cabeza femoral.
Figura 57: RM axial, aumento de captação na metáfise femoral.
Figura 57: Resonancia magnética axial, aumento de la captación en la metáfisis femoral.
Figura 58: RM com comprometimento da metáfise femoral.
Figura 58: Resonancia magnética con afectación de la metáfisis femoral.
Figura 59: Laudo da RM de Pélvis relatando alterações trabeculares por prováveis traços de fratura.
Figura 59: Informe de resonancia magnética de pelvis que informa cambios trabeculares debido a probables líneas de fractura.
Figura 60: Tomografia de tórax com a cicatriz da lesão pulmonar.
Figura 60: Tomografía de tórax con cicatriz de la lesión pulmonar.
Figura 61: Tomografia de tórax sem outras alterações.
Figura 61: Tomografía de tórax sin otros cambios.
Figura 62: Radiografia de 20/07/2015 com rarefação óssea na cabeça femoral, e na região medial do fêmur.
Figura 62: Radiografía del 20/07/2015 con rarefacción ósea en cabeza femoral y en región medial del fémur.
Figura 63: Radiografia da bacia em Lowenstein com acentuação da osteoporose no fêmur.
Figura 63: Radiografía de pelvis en Lowenstein con acentuación de la osteoporosis en el fémur.
Figura 64: Laudo das radiografias de 20/07/2015.
Figura 64: Informe radiológico del 20/07/2015.
Figura 65: Tomografia axial com rarefação na cabeça femoral esquerda.
Figura 65: Tomografía axial con rarefacción en cabeza femoral izquierda.
Figura 66: Tomografia com rarefação na cortical do fêmur esquerdo, região subtrocantériana.
Figura 66: Tomografía con rarefacción en la corteza del fémur izquierdo, región subtrocantérea.
Figura 67: Tomografia coronal com lesão no colo esquerdo e rarefação em todo o 1/3 proximal, comparativamente com o lado direito.
Figura 67: Tomografía coronal con lesión en cuello izquierdo y rarefacción en todo el 1/3 proximal, respecto al lado derecho.
Figura 68: Tomografia com osteoporose no fêmur esquerdo, seta em vermelho, comparativamente com o lado direito, seta em branco.
Figura 67: Tomografía coronal con lesión en cuello izquierdo y rarefacción en todo el 1/3 proximal, respecto al lado derecho.
Figura 69: Tomografia do fêmur em corte sagital, com duas áreas de rarefação, ocupando mais de 50% da largura do colo.
Figura 69: Tomografía de fémur en corte sagital, con dos áreas de rarefacción, ocupando más del 50% del ancho del cuello.
Figura 70: Tomografia sagital, as setas em vermelho apontam as duas grandes lesões líticas no colo femoral, fragilizando-o e propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 70: Tomografía sagital, las flechas rojas señalan las dos grandes lesiones líticas en el cuello femoral, debilitándolo y provocando fracturas.
Figura 71: Posicionamento do paciente em decúbito lateral direito.
Figura 71: Colocación del paciente en decúbito lateral derecho.
Figura 72: Asepsia y antisepsia, del miembro inferior izquierdo.
Figura 73: Colocación de los campos.
Figura 74: Marcado de la incisión quirúrgica lateral y posterior en el muslo.
Figura 75: Incisão na pele e subcutâneo superficial. Hemostasia cuidadosa com eltrocautério, por camadas.
Figura 75: Incisión en la piel y tejido subcutáneo superficial. Hemostasia cuidadosa con electrocauterio, en capas.
Figura 76: Aprofunda-se a incisão no subcutâneo por camadas, realizando-se a cauterização passo a passo. A tesoura é posicionada para a abertura da fáscia.
Figura 76: Se profundiza la incisión en el tejido subcutáneo por capas, realizándose la cauterización paso a paso. Las tijeras se colocan para abrir la fascia.

La cirugía debe realizarse con precaución, profundizando la incisión  poco a poco , para lograr  la hemostasia por capas . Una anestesia adecuada  no debe inducir hipotensión , ya que es la única forma en que el cirujano puede observar adecuadamente los capilares seccionados y asegurarse de que está realizando una operación sin pérdida de sangre, ni en ese momento ni en un momento posterior.

En las cirugías oncológicas, el cirujano no puede tener mano “pesada”. El paciente ya está debilitado por la enfermedad, por la quimioterapia, posiblemente ya haya recibido transfusiones y se debe evitar la necesidad de reposición de sangre. El garroteo no debe utilizarse excepto en cirugías de amputación.

Durante la anestesia el paciente no puede sentir dolor. No basta con estar sedado, ya que si hay dolor aumenta la presión, dificultando la hemostasia con electrocauterio.

Figura 77: Abertura e afastamento da fáscia, expondo-se os músculos vasto lateral e glúteo médio.
Figura 77: Apertura y separación de la fascia, exponiendo los músculos vasto lateral y glúteo medio.
Figura 78: Os músculos vastos lateral e glúteo médio dever ser dissecados e "desinseridos" do grande trocânter como um "tendão conjunto", para podermos fixá-los na prótese e propiciar uma marcha sem claudicação.
Figura 78: Los músculos vasto lateral y glúteo medio deben ser disecados y "desinsertados" del trocánter mayor a modo de "tendón articular", para que podamos fijarlos a la prótesis y proporcionar una marcha sin cojeras.
En las cirugías de metástasis óseas en el tercio proximal del fémur, podemos extirpar el tendón articular de los músculos glúteo medio y vasto lateral, con un bisturí eléctrico, muy cerca del periostio. Este es un margen suficiente al tratarse de una lesión secundaria, excepto cuando el tumor primitivo es un melanoma.
Figura 79: Exposição do terço proximal, colo e cabeça femoral, posteriormente. Utilizamos o eletrocautério como se fosse uma "rugina", para desinserir o tendão conjunto.
Figura 79: Exposición del tercio proximal, cuello y cabeza femoral, posteriormente. Utilizamos electrocauterización como si fuera una "rugina", para desinsertar el tendón de la articulación.
Figura 80: Com uma discreta rotação externa, continua-se a liberação lateral e anteriormente.
Figura 80: Con una ligera rotación externa, la liberación continúa lateral y anteriormente.
Figura 81: Com auxílio de uma pinça de osso realizamos a luxação do quadril.
Figura 81: Con ayuda de una pinza ósea dislocamos la cadera.
Figura 82: Desinserção do ligamento redondo e limpeza da cavidade acetabular.
Figura 82: Desinserción del ligamento redondo y limpieza de la cavidad acetabular.
Tenga en cuenta que la cirugía con precaución permite una hemostasia adecuada. La pérdida de sangre se controla, a pesar de una cirugía mayor, con una exposición extensa. El procedimiento quirúrgico es como un noviazgo, el cirujano oncológico no puede apresurarse.
Figura 83: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 83: Medición del segmento a resecar.
Figura 84: Exposição para a osteotomia. Fixa-se o segmento a ser ressecado com duas pinças de osso. Uma pinça é posicionada na diáfise, abaixo da marca para a osteotomia, e outra no colo femoral.
Figura 84: Exposición para osteotomía. El segmento a resecar se fija con dos pinzas para huesos. Se coloca una pinza en la diáfisis, debajo de la marca para la osteotomía, y otra en el cuello femoral.
La osteotomía se puede realizar con una sierra eléctrica o una sierra Gigle. Debe quedar perpendicular a la diáfisis, para la correcta adaptación de la prótesis. Como no hay guía de corte, depende de la habilidad del equipo, vídeo 1.
Video 1: Corte perpendicular de la diáfisis, con sierra de giglê.
Tras la osteotomía se toma una muestra del canal medular para estudiar el margen distal y se prepara el acetábulo para su exposición, figuras 85 y 86.
Figura 85: Coleta de amostra do canal medular, distalmente à osteotomia, para estudo histológico.
Figura 85: Recogida de muestra del canal raquídeo, distal a la osteotomía, para estudio histológico.
Figura 86: Posicionamento de afastadores de Hofmann para melhor exposição do acetábulo.
Figura 86: Posicionamiento de los retractores de Hofmann para una mejor exposición del acetábulo.
Vídeo 2: Fresado del acetábulo y retirada del cartílago articular.
Vídeo 3: Realización de los orificios de contención del cemento para fijar la prótesis acetabular.
Vídeo 4: Acetábulo preparado para cementación. Riego final.
Figura 87: Irrigação final, exposição com afastadores de Hofmann, acetábulo preparado.
Figura 87: Irrigación final, exposición con retractores de Hofmann, acetábulo preparado.
Figura 88: Colocação de cimento no fundo do acetábulo.
Figura 88: Colocación de cemento en el fondo del acetábulo.
Video 5: Cementación del componente acetabular, utilizando el posicionador.
Figura 89: Prótese colocada, retirada do posicionador.
Figura 89: Prótesis colocada, retirada del posicionador.
Figura 90: Colocação do impactor final, para manter o acetábulo sob pressão, enquanto seca o cimento.
Figura 90: Colocación del impactador final, para mantener el acetábulo bajo presión mientras se seca el cemento.
Vídeo 6: Eliminación del exceso de cemento.
Vídeo 7: Eliminación del exceso de cemento.
Vídeo 8: Fresado del canal femoral con fresas flexibles.
Figura 91: Teste da largura do canal com haste de 13 mm. A frezagem deve ter 1 mm a mais, para o preenchimento com cimento.
Figura 91: Ensayo de ancho de canal con varilla de 13 mm. El fresado debe ser 1 mm más grande para rellenar con cemento.
Figura 92: Com uma escova remove-se os fragmentos ósseos da frezagem.
Figura 92: Con un cepillo, retire los fragmentos óseos del fresado.
Vídeo 9: Cepillado de las paredes y limpieza del canal femoral.
Figura 93: Mensuração do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 93: Medición del tapón de contención de cemento en el canal femoral.
Figura 94: Posicionamento e colocação do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 94: Posicionamiento y colocación del tapón de contención de cemento en el canal femoral.
Figura 95: Mensuração do segmento ressecado e montagem da prótese de prova.
Figura 95: Medición del segmento resecado y montaje de la prótesis de prueba.
Figura 96: Endoprótese modular de polietileno montada.
Figura 96: Stent modular de polietileno ensamblado.
Figura 97: Segmento ressecado, face anterior.
Figura 97: Segmento resecado, superficie anterior.
Figura 98: Segmento ressecado, face posterior.
Figura 98: Segmento resecado, superficie posterior.
Vídeo 10: Cementación del vástago femoral en el módulo de polietileno.
Video 11: Colocación de cemento en el canal femoral con pistola.
Figura 99: Cimentação da prótese no canal femoral, com 10 graus de anteversão, redução e preparo para o fechamento.
Figura 99: Cementación de la prótesis en el canal femoral, con 10 grados de anteversión, reducción y preparación para el cierre.
Figura 100: Fixação do tendão conjunto do músculo médio glúteo e vasto lateral na prótese. Boa fixação e cobertura.
Figura 100: Fijación del tendón articular del músculo glúteo medio y vasto lateral a la prótesis. Buena fijación y cobertura.
Figura 101: Colocação de dreno, fechamento da fáscia lata, subcutâneo e pele.
Figura 101: Colocación de drenajes, cierre de fascia lata, tejido subcutáneo y piel.
Figura 102: Ferida cirúrgica fechada.
Figura 102: Herida quirúrgica cerrada.
Figura 103: Curativo oclusivo.
Figura 103: Apósito oclusivo.
Figura 104: Colocação de triângulo de abdução, meias elásticas e compressor para profilaxia de trombose.
Figura 104: Colocación de triángulo de abducción, medias elásticas y compresor para profilaxis de trombosis.
Vídeo 12: Orientación sobre cómo realizar contracciones isométricas y ejercicios activos con los miembros inferiores a partir del postoperatorio inmediato.
Vídeo 13: Flexión activa de caderas y rodillas.
Vídeo 14: Movimiento activo del miembro contralateral también.
Vídeo 15: Inicio de la marcha, con plena carga y ayuda de un andador, a partir del segundo día después de la cirugía.
Video 16: Caminata al tercer día de la cirugía.
Video 17: Tercer día después de la cirugía.
Figura 105: Prótese modular montada para substituir o segmento ressecado.
Figura 105: Prótesis modular ensamblada para reemplazar el segmento resecado.
Figura 106: Radiografia do pós-operatório imediato. A seta mostra que a haste do colo não é contínua com a haste femoral. São unidas pelo corpo de polietileno que propicia elasticidade, evitando-se ruptura por stress.
Figura 106: Radiografía postoperatoria inmediata. La flecha muestra que el vástago del cuello no es continuo con el vástago femoral. Están unidos por un cuerpo de polietileno que aporta elasticidad, evitando su rotura por tensión.
Figura 107: Peça de ressecção do 1/3 proximal do fêmur esquerdo, face posterior.
Figura 107: Pieza de resección del 1/3 proximal del fémur izquierdo, superficie posterior.
Figura 108: Macroscopia da margem óssea distal.
Figura 108: Macroscopia del margen óseo distal.
Figura 109: Corte coronal da peça com área da cicatriz fibrosa da lesão no calcar femoral e área de rarefação no colo devido à fratura incompleta.
Figura 109: Corte coronal de la pieza con la zona de cicatriz fibrosa de la lesión en el calcar femoral y zona de rarefacción en el cuello por la fractura incompleta.
Figura 110: A seta em vermelho aponta a fratura na cortical superior do colo femoral.
Figura 110: La flecha roja apunta a la fractura en la corteza superior del cuello femoral.
Figura 111: O círculo em amarelo evidencia a área da fratura trabecular no colo. A seta em vermelho aponta a ruptura na cortical.
Figura 111: El círculo amarillo resalta el área de la fractura trabecular en el cuello. La flecha roja señala la ruptura de la corteza.
Figura 112: Traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, devido à não regeneração óssea.
Figura 112: Trazo de fractura incompleta en cuello femoral, flecha roja, aumento de erosión de la corteza medial, entre las flechas amarillas, por no regeneración del hueso.
Figura 113: Fibrose e inflamação.
Figura 113: Fibrosis e inflamación.
Figura 114: Congestão e necrose.
Figura 114: Congestión y necrosis.
Figura 115: Esclerose óssea.
Figura 115: Esclerosis ósea.
Figura 116: Laudo da anatomia patológica.
Figura 116: Informe de anatomía patológica.
Figura 117: Imuno Histoquímico – marcador epitelial AE1AE3 negativo.
Figura 117: Histoquímica inmune: marcador epitelial negativo AE1AE3.
Figura 118: Laudo da Imuno Histoquímica.
Figura 118: Informe de inmunohistoquímica.
Figura 119: O paciente recebe alta hospitalar no quinto dia após a cirurgia.
Figura 119: El paciente recibe el alta hospitalaria al quinto día después de la cirugía.
Figura 120: Cicatriz cirúrgica no décimo dia após a cirurgia. Paciente bem sem queixa.
Figura 120: Cicatriz quirúrgica al décimo día de la cirugía. Paciente bien sin quejas.
Figura 121: Retirada dos pontos no décimo dia após a cirurgia.
Figura 121: Retiro de puntos al décimo día después de la cirugía.
Video 18: Paciente en el consultorio, al décimo día de la cirugía, el 07/08/2015.
Figura 122: Paciente com sete semanas de cirurgia.
Figura 122: Paciente siete semanas después de la cirugía.
Figura 123: Cicatriz cirúrgica após sete semanas.
Figura 123: Cicatriz quirúrgica después de siete semanas.
Figura 124: Radiografia do quadril, frente, após sete semanas.
Figura 124: Radiografía de cadera, frontal, después de siete semanas.
Figura 125: Radiografia do quadril, perfil, em 17/09/2015.
Figura 125: Radiografía de cadera, perfil, el 17/09/2015.
Video 19: Paciente sin quejas, trabajando y caminando con ayuda de bastón, el 17/09/2015, siete semanas de postoperatorio.
Figura 126: Radiografia de bacia, em 03/08/2017.
Figura 126: Radiografía de cuenca, del 03/08/2017.
Figura 127: Radiografia de 1/2 proximal do fêmur, em 03/08/2017.
Figura 127: Radiografía de la mitad proximal del fémur, el 03/08/2017.
Video 20: Paciente sin quejas, bien caminando con Trendelenburg discreto, el 03/08/2017, dos años después de la cirugía.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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