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Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Osteosarcoma

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Author drpprb@gmail.com Categories Capítulos, Fémur, Húmero 0 comentários

Biopsia – Concepto – Tipos

Para una mejor comprensión, le sugerimos leer primero los capítulos: 

https://oncocirurgia.com.br/introducao-ao-estudo-dos-tumores-osseos/

https://oncocirurgia.com.br/diagnostico-dos-tumores/

Consideraciones de biopsia

1.  Sólo después de la evaluación clínica, con una cuidadosa anamnesis y exploración clínica, que nos permitirá plantear hipótesis diagnósticas, debemos solicitar pruebas adicionales.

Con el análisis de los exámenes complementarios debemos verificar:

A- Si nuestras hipótesis son compatibles con las pruebas y continúan calificándose como posibles diagnósticos;

B- Ha aparecido una nueva hipótesis, en la que no habíamos pensado, y tendremos que rehacer nuestro razonamiento clínico.

C- Si los exámenes son correctos, bien hechos, imágenes centradas en la lesión, con buena calidad o tendremos que repetirlos.

          2.  Las hipótesis diagnósticas deberán formularse previamente mediante la exploración clínica, pruebas de laboratorio y de imagen.

    3.  La patología   debe utilizarse como  “herramienta”  para  confirmar  o  no el  diagnóstico sospechado.

Si el examen anatomopatológico revela un diagnóstico que no estaba en nuestra lista, debemos volver a analizar el caso, rehacer nuestro razonamiento. Si no existe  correlación clínica, radiológica y anatomopatológica  , algo puede estar mal y necesitaremos revisarlo juntos, en un equipo multidisciplinario, para determinar el mejor curso de acción. ¿Nueva biopsia?

4.  Para razonar sobre el diagnóstico, primero es necesario enmarcar la condición que estamos analizando dentro de los cinco capítulos de patología, figuras 1 y 2.

Biopsia – concepto – tipos – indicaciones – planificación

Figura 1: Reunião Multidisciplinar - oncocirurgião, radiologista, patologista, oncologista, radioterapeuta, psicólogo, assistente social, fisioterapeuta, enfermagem e outros profissionais envolvidos no caso, ura.
Figura 1: Reunión Multidisciplinaria - oncocirujano, radiólogo, patólogo, oncólogo, radioterapeuta, psicólogo, trabajador social, fisioterapeuta, enfermería y demás profesionales involucrados en el caso, ura.
Figura 2: Em nossa biblioteca cerebral devemos pesquisar os cinco volumes da PATOLOGIA: 1- Malformações Congênitas, 2-Transtornos Circulatórios, 3- Processos Degenerativos, 4- Inflamações e 5- Neoplasias.
Figura 2: En nuestra biblioteca cerebral debemos investigar los cinco volúmenes de PATOLOGÍA: 1- Malformaciones Congénitas, 2- Trastornos Circulatorios, 3- Procesos Degenerativos, 4- Inflamaciones y 5- Neoplasias.

5.  Si concluimos que nuestro paciente tiene una neoplasia, debemos realizar el ejercicio de razonamiento ya descrito en los capítulos Introducción al Estudio de los Tumores y Diagnóstico de Tumores (Enlaces:  https://oncocirurgia.com.br/introducao-ao -estudo-dos-tumores-osseos/   y   https://oncocirurgia.com.br/diagnostico-dos-tumores/  ).

Tras estos pasos, podemos pensar en la biopsia como una  “herramienta”  para el diagnóstico definitivo.

Antes de abordar el tema  “biopsia”,  analicemos algunos casos.

Paciente  A : figuras 3 y 4.

Figura 3: Tomografia com lesão na parede abdominal. Abaulamento do músculo reto anterior e espessamento da musculatura lateral, assinalado em amarelo.
Figura 3: Tomografía que muestra lesión en la pared abdominal. Abultamiento del músculo recto anterior y engrosamiento de los músculos laterales, marcado en amarillo.
Figura 4: Tomografia, ultrassom e aspecto clínico. Paciente ictérico, asmático, com grande equimose, internado havia dias para investigação.
Figura 4: Tomografía, ecografía y aspecto clínico. Paciente ictérico, asmático, con fuertes hematomas, internado durante días para investigación.

Hace treinta días solicitaron una biopsia de una lesión de la pared abdominal a un paciente ingresado para investigación.

El médico del paciente me encontró en la sala de radiología, analizando la tomografía computarizada.

Siguiendo el  “cómo pienso”  sobre las lesiones me pregunté: – ¿qué estructuras forman la pared abdominal? El. piel  (carcinoma de células escamosas, carcinoma de células basales, melanoma) ; B. subcutáneo  (lipoma, liposarcoma) ; w. fascia muscular  (fibroma desmoide) ; d. músculo estriado  (fibroma, fibrosarcoma, fibroma desmoide, rabdomiosarcoma) ; Es. vaso  (hemangioma, leiomiosarcoma) ; F. peritoneo y cavidad abdominal  (ya no es mi jurisdicción).

Parecía una lesión extensa y le sugerí buscar un cirujano de la zona, ya que no sabría conducir si fuera una neoplasia maligna. Lo ideal es que la biopsia la realice la persona que operará al paciente.

Me dijo que la paciente estaba ictérica, que le habían realizado una ecografía y varios exámenes de laboratorio, insistiendo en que le hiciera una biopsia. Le pedí algunos datos y como no sabía cómo averiguarlo, le sugerí que visitáramos la cama. Podríamos extraer la historia clínica y examinar al paciente.

El paciente refirió ser asmático y refirió que el síntoma comenzó abruptamente luego de un ataque de tos hace once días, en un cambio brusco de clima, frío y llovizna. Tenía fuertes dolores en la pared anterior del abdomen, donde apareció una “bola”. El abultamiento y el dolor iban disminuyendo y la pared lateral se había endurecido.

Al salir de la habitación le sugerí que no le hiciéramos biopsia, que le diéramos el alta al paciente, que la ictericia con bilirrubina elevada era consecuencia de un gran hematoma que se había infiltrado en la pared lateral, por la rotura espontánea del recto anterior del abdomen. Esta lesión ya estaba en reparación y la biopsia sólo mostraría el proceso inflamatorio cicatricial  (con riesgo de miositis proliferativa).

Aún no convencido, me preguntó si alguna vez había visto un caso de rotura espontánea del músculo recto abdominal. Respondí que no, pero eso era lo que decía el sentido común. Bajando las escaleras nos encontramos con un cirujano general y le pregunté sobre el asunto. Esto aclaró que era común en pacientes con bronquitis crónica que tomaban corticoides, como fue el caso de nuestro paciente.  La  historia clínica  hizo el diagnóstico.

Pacientes  B  y  C : Figuras 5 y 6.
Figura 5: Radiografia da pelve esquerda com lesões de rarefação no ramo ílio-isquiático, paciente mostrando a lesão, destacada em vermelho.
Figura 5: Radiografía de pelvis izquierda con lesiones de rarefacción en la rama ilioisquiática, paciente que muestra la lesión, resaltada en rojo.
Figura 6: Lesão na coxa assinalada em azul, reação periosteal ao redor de corpo estranho, destacada em amarelo, ponta de lança de portão, circundada em vermelho.
Figura 6: Lesión en el muslo marcada en azul, reacción perióstica alrededor de un cuerpo extraño, resaltada en amarillo, punta de lanza de puerta, rodeada en un círculo rojo.

Pacientes  B : Figura 5.

En el ambulatorio el residente pregunta:

– “¿Por qué vía de acceso debemos realizar la biopsia?”

Veo la imagen y pregunto: – ¿Cuántos años tiene el paciente?

– “Um… Doña María, ¿cuántos años tiene?”

 Reflexiono en silencio, evaluando la falta de conocimiento del alumno. El paciente responde ¡67 años DOCTOR!

… ¿Sesenta y siete años, múltiples lesiones, metástasis? ¿Mieloma múltiple? ¿Tumor marrón del hiperparatiroidismo? – ¿Hace cuánto que tiene síntomas?

– “Um… Doña María, ¿hace cuánto que tiene este problema?”

En la historia clínica veo anotados síntomas de dolor en la  tuberosidad isquiática , mediciones de Ca ++ , P ++ , FA, Na + , K + , electroforesis de proteínas, hemograma, VSG, glucemia, urea, creatinina, ecografía, rayos X,…, …

Al examinar al paciente observé que el “tumor” es  anterior , en la región inguinal, y no  posterior , como consta en la historia clínica, “tuberosidad isquiática”.  ¡¡¡El paciente no había sido examinado !!! Tenía una hernia inguinal-crural. Las imágenes de rayos X de la pelvis representan gas del intestino. La “biopsia” resultaría en una perforación intestinal.  El  examen físico  hizo el diagnóstico. 

Paciente  C : Figura 6.

Al pasar por urgencias, la persona de guardia pregunta:

– “Doctor, ¿qué tumor cree que tiene este paciente? ¿Podemos programar la biopsia?

¡¡¡El residente no sabía nada de la historia y sólo le había tomado la radiografía frontal!!! Cuando se le pregunta, el paciente refiere que los síntomas inflamatorios comenzaron hace seis meses, con dolor caliente y liberación de secreción purulenta. Cuando estuvo abierto, secretando, los síntomas mejoraron. Cuando la fístula se cerró, empezó a hincharse, a dolerme y tuve fiebre.

Con dificultad, como el paciente muchas veces oculta información, supimos que había sido herido en el muslo hace dos años, al saltar la barandilla de una casa, que sangró mucho, pero no buscó tratamiento  ( historia clínica ) . Solicitamos una radiografía lateral que confirmó que se trataba de un cuerpo extraño. La punta de la lanza de la rejilla estaba rodeada por una reacción perióstica sólida, dando la falsa impresión de un tumor esclerótico.  Las imágenes adecuadas confirmaron   el diagnóstico.

Después de estas importantes consideraciones, estudiaremos el controvertido tema de la biopsia.

NOSOTROS NECESITAMOS:

1-  Definir las hipótesis de posibles diagnósticos, para nuestro caso, en primer lugar con la  historia clínica  y  el examen físico ;

2-  Realizar  pruebas de laboratorio y de imagen, para  corroborar  o  no  nuestras hipótesis,  nuestros razonamientos  y

3-  Sólo después de estos pasos podremos realizar la biopsia, para que la patología “ reconozca la firma ” del diagnóstico, previamente pensado con nuestra anamnesis, examen físico, de laboratorio y de imagen.

“La anatomía patológica no es un camino corto hacia el diagnóstico. Siempre debemos correlacionarlo con la clínica, el laboratorio y las pruebas de imagen”.

Figura 7: O médico precisa sentir o paciente.
Figura 7: El médico necesita palpar al paciente.
Figura 8: A clínica é a base, que tem o maior peso. Os dados de imagem em equilíbrio com a patologia equilibram a pirâmide, definindo o DIAGNÓSTICO preciso.
Figura 8: La clínica es la base, la que tiene mayor peso. Los datos de imagen en equilibrio con la patología equilibran la pirámide, definiendo el DIAGNÓSTICO preciso.
Figura 9: Quatro itens devem ser considerados em relação à biópsia.
Figura 9: Se deben considerar cuatro elementos en relación con la biopsia.
Figura 10: A amostra deve ser representativa da lesão, em qualidade e quantidade.
Figura 10: La muestra debe ser representativa de la lesión, en calidad y cantidad.
Figura 11: A escolha de cada tipo deve ser feita com critério.
Figura 11: La elección de cada tipo debe hacerse con cuidado.
Figura 12: Lesões que podem permitir a ressecção-biópsia. É preciso analisar caso a caso. Uma equipe multidisciplinar é fundamental.
Figura 12: Lesiones que pueden permitir resección-biopsia. Hay que analizarlo caso por caso. Un equipo multidisciplinar es fundamental.

Respecto a la biopsia, podemos subdividir las lesiones musculoesqueléticas en tres grupos:   

  1. Casos en los que el diagnóstico CLÍNICO – RADIOLÓGICO  (imagen)  es suficiente para el diagnóstico y tratamiento, y no está indicada la biopsia.
  2. En los casos que no requieran este procedimiento por dificultad en el diagnóstico histológico, y por las características de  agresividad clínica  y  radiológica  , no se debe alterar el procedimiento quirúrgico necesario.
  3. Casos que requieren confirmación patológica para tratamiento de quimioterapia previo a la cirugía

Discutiremos los tres grupos, analizando algunos ejemplos, figuras a continuación.

GRUPOS  1  y  2 :  La biopsia no es necesaria o no cambia el manejo.

1a . OSTEOMA, figuras 13 a 18.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica benigna, bien definida, caracterizada por una tumoración homogénea, esclerótica y densa, de tejido óseo maduro. Es hueso dentro de un hueso.

Figura 13: Paciente com 43 anos de idade, apresentando tumor no crâneo havia oito anos, indolor, que dificultava para pentear o cabelo. Radiografia com lesão esclerótica homogenia.
Figura 13: Paciente de 43 años, con un tumor craneal indoloro desde hace ocho años que le dificultaba peinarse. Radiografía con lesión esclerótica homogénea.
Figura 14: Tomografia exibindo osteoma no crâneo.
Figura 14: Tomografía que muestra osteoma en el cráneo.
Figura 15: Radiografia com osteoma na falange proximal do terceiro dedo.
Figura 15: Radiografía que muestra osteoma en la falange proximal del tercer dedo.
Figura 16: Radiografia com osteoma na cabeça femoral. Enostose assintomática, achado casual em radiografia do quadril.
Figura 16: Radiografía que muestra osteoma en la cabeza femoral. Enostosis asintomática, hallazgo casual en radiografía de cadera.
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Figura 17: Osteoma en cuerpo vertebral, asintomático. Hallazgo casual, observación y seguimiento.
Figura 18: Osteoma na região frontal do crâneo. Indicação cirúrgica por alteração estética.
Figura 18: Osteoma en la región frontal del cráneo. Indicación quirúrgica por cambios estéticos.

Estas lesiones son bien definidas, homogéneas y asintomáticas. Se diagnostican por hallazgos imagenológicos ocasionales o por presentar cambios estéticos. En ocasiones, pueden ser sintomáticos, como en el caso de que la cavidad nasal estuviera obstruida, dificultando la respiración. El diagnóstico es clínico y radiológico, y no requiere biopsia. El tratamiento se limita a la observación y el seguimiento. Son raros y ocasionalmente operados. 

Ver:   http://osteoma     y     http://osteoma del cráneo

1b . OSTEOMA OSTEOIDE, figuras 19 a 26.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica benigna, caracterizada por un tumor circunscrito, de hasta aproximadamente un centímetro de diámetro, que presenta un nicho osteoide central, rodeado por un halo de esclerosis y ubicado en la corteza de los huesos largos, la parte más compacta.

Figura 19: TC e Radiografias de osteoma osteóide da região trocanteriana do fêmur. Lesão lítica, com nicho central e halo de esclerose, assinalada em amarelo e cortical marcada com perfuração por fio de Kirchner, assinalada em vermelho.
Figura 19: TC y radiografías de osteoma osteoide de la región trocantérica del fémur. Lesión lítica, con nicho central y halo de esclerosis, marcada en amarillo y cortical marcada con perforación con aguja de Kirchner, marcada en rojo.
Figura 20: Radiografia de osteoma osteóide no colo femoral. Lesão lítica, com nicho central e halo de esclerose, seta vermelha.
Figura 20: Radiografía de osteoma osteoide en cuello femoral. Lesión lítica, con nicho central y halo de esclerosis, flecha roja.

La región del cuello femoral está cubierta por un delgado periostio que no presenta reacción perióstica. Esto dificulta la localización de la lesión durante la cirugía.

Realizar un agujero en el hueso cortical, cerca de la lesión, guiado por radioscopia, facilitará la operación.

Tras este marcaje, realizamos una tomografía para medir la distancia desde el agujero hasta el centro de la lesión, localizándola. Ver la técnica completa en:  http://técnica de resección del osteoma osteoide   

Figura 21: Tomografia com osteoma osteóide na região medial do colo femoral. Neste caso a marcação coincidiu com o centro da lesão, o que facilita, mas não é o ideal, pois perfura a lesão.
Figura 21: Tomografía que muestra osteoma osteoide en la región medial del cuello femoral. En este caso la marca coincide con el centro de la lesión, lo que facilita, pero no es lo ideal, ya que perfora la lesión.
Figura 22: Imagens com osteoma osteóide da tíbia e do pedículo da coluna vertebral. Não há indicação de biópsia e sim de ressecção-biópsia.
Figura 22: Imágenes con osteoma osteoide de tibia y pedículo espinal. No hay indicación de biopsia, sino de resección-biopsia.
Figura 23: Osteoma osteóide da cortical anterior da tíbia. Não ha indicação de biópsia.
Figura 23: Osteoma osteoide del hueso cortical anterior de la tibia. No hay indicación para biopsia.
Figura 24: Osteoma osteóide periosteal da cortical interna do rádio. Não há indicação de biópsia.
Figura 24: Osteoma osteoide perióstico de la corteza interna del radio. No hay indicación para biopsia.
Figura 25: Osteoma osteóide do calcâneo. Não há indicação de biópsia.
Figura 25: Osteoma osteoide del calcáneo. No hay indicación para biopsia.
Figura 26: Osteoma osteóide sub talar do calcâneo. Não há indicação de biópsia.
Figura 26: Osteoma osteoide subastragalina del calcáneo. No hay indicación para biopsia.

El osteoma osteoide es una lesión del hueso cortical. En la columna se produce en el pedículo, que es la parte más compacta y dura, asemejándose a la corteza.

Tiene una hornacina central con un halo de esclerosis a su alrededor y no supera el centímetro.

No existe un “osteoma osteoide gigante”, mayor de 1,5 cm, ya que en esta situación hay erosión cortical, no hay delimitación por el halo de esclerosis y, aunque puede presentar una histología similar, estamos ante un osteoblastoma. , que es una lesión benigna, pero localmente agresiva. El osteoblastoma puede estar asociado o no con un quiste óseo aneurismático y también puede requerir un diagnóstico diferencial con el osteosarcoma teleangiectásico. Lea también: http://osteoma osteoide 

1c . OSTEOCONDROMA, figuras 27 a 32.

IDENTIDAD:  Es una exostosis en la que el hueso esponjoso central continúa con la medular del hueso afectado y la capa cortical periférica densa del tumor continúa con la capa cortical del hueso afectado. Se presenta con una base  pediculada agrandada,  sésil  o estrecha . Puede ser única o múltiple  (osteocondromatosis hereditaria).

Los osteocondromas requieren tratamiento quirúrgico cuando alteran la estética o la función, desplazando y comprimiendo estructuras vasculares-nerviosas, limitando el movimiento o generando deformidades angulares. Es la lesión ósea benigna más común.

Generalmente crecen mientras el paciente se encuentra en la fase de crecimiento. Cuando un osteocondroma aumenta de tamaño después de completar la madurez esquelética, puede significar bursitis postraumática o malignidad a condrosarcoma y debe tratarse como tal, resecando con margen oncológico. 

El osteocondroma solitario tiene una tasa de malignidad del 1%. La osteocondromatosis múltiple puede alcanzar el 10%.

Figura 27: Exemplo de osteocondroma pediculado do fêmur e de osteocondroma pediculado da tíbia. A cortical do osso continua-se com a cortical da lesão e a medular do osso também se continua com a medular da lesão. Não há indicação de biópsia.
Figura 27: Ejemplo de osteocondroma pediculado de fémur y osteocondroma pediculado de tibia. La corteza ósea continúa con la corteza lesionada y el hueso medular también continúa con la lesión medular. No hay indicación para biopsia.
Figura 28: Osteocondroma séssil da tíbia. Não há indicação de biópsia. Indicação de ressecção por bloqueio da flexão do joelho.
Figura 28: Osteocondroma sésil de tibia. No hay indicación para biopsia. Indicación de resección bloqueando la flexión de la rodilla.
Figura 29: Osteocondromatose múltipla hereditária. Lesões múltiplas em irmãos, setas brancas, amarelas e azuis. Deformidade angular e encurtamento do membro superior.
Figura 29: Osteocondromatosis múltiple hereditaria. Lesiones múltiples en hermanos, flechas blancas, amarillas y azules. Deformidad angular y acortamiento del miembro superior.
Figura 30: Osteocondroma múltiplos nos fêmures e nas tíbias. Epifisiodese medial da tíbia esquerda visando corrigir a deformidade angular.
Figura 30: Múltiples osteocondromas en fémures y tibias. Epifisiodesis medial de la tibia izquierda con el objetivo de corregir la deformidad angular.
Figura 31: Osteocondroma séssil do fêmur, deslocando os vasos femorais. A cortical do osso continua-se com a cortical da lesão e a medular do osso também se continua com a medular da exostose.
Figura 31: Osteocondroma sésil de fémur, desplazando los vasos femorales. La corteza ósea continúa con la corteza lesionada y el hueso medular también continúa con la exostosis medular.
Figura 32: Osteocondroma da fíbula comprimindo lentamente a tíbia, durante o crescimento, e ocasionando deformidade angular em valgo e antecurvatum. Exostose no pé dificultando o uso de calçado. Peças e histologia.
Figura 32: Osteocondroma del peroné que comprime lentamente la tibia durante el crecimiento y provoca deformidad angular en valgo y antecurvatum. Exostosis en el pie que dificulta el uso de calzado. Partes e histología.

El diagnóstico del osteocondroma es clínico y radiológico y no requiere biopsia para su tratamiento. 

Leer:  http://osteocondroma

1d . CONDROMA, figuras 33 a 50.

IDENTIDAD:  Tumor benigno, indoloro, formador de cartílago, con focos de calcificación en huesos cortos de manos y pies, diagnosticado por casualidad o por deformidad o fractura. Puede ser solitario o múltiple  (endondromatosis, síndrome de Maffucci, enfermedad de Ollier).

Figura 33: Condromas das falanges, achado casual. Histologia de condroma, cartilagem madura.
Figura 33: Condromas de falanges, hallazgo casual. Histología de condroma, cartílago maduro.
Figura 34: Condroma da falange com DOR. Consolidado após fratura havia cinco meses, tratada com imobilização. OPERAR?
Figura 34: Condroma de falange con DOLOR. Curado de fractura hace cinco meses, tratado con inmovilización. ¿FUNCIONAR?
Figura 35: Ressonância de condroma da falange após fratura há cinco meses, com DOR!
Figura 35: Resonancia magnética de condroma de falange después de fractura hace cinco meses, ¡con DOLOR!
Figura 36: Cortical com insuflação fina causando dor. Captação de gadolínio. OPERAR?
Figura 36: Cortical con inflación fina que causa dolor. Captación de gadolinio. ¿FUNCIONAR?
Figura 37: Cortical com insuflações finas causando dor e desconforto. Indicação de curetagem e enxerto autólogo S/N.
Figura 37: Cortical con finas insuflaciones que provocan dolor y malestar. Indicación de curetaje e injerto autólogo S/N.
Figura 38: Acesso dorso lateral, curetagem cuidadosa da lesão, cavidade sem lesão, material cartilaginoso curetado e enxerto autólogo do ilíaco, para preenchimento da cavidade.
Figura 38: Acceso dorsolateral, curetaje cuidadoso de la lesión, cavidad sin lesión, material cartilaginoso curetado e injerto ilíaco autólogo para rellenar la cavidad.

En los dedos de manos y pies, las lesiones cartilaginosas generalmente se comportan de manera benigna.

La eventual evolución no deseada a condrosarcoma, resultante de la cirugía de legrado en estas localizaciones, no compromete la posibilidad de curación, ya que la resección completa del dedo,  que es el tratamiento del condrosarcoma , seguiría siendo posible.

CONTROVERSIA :   ¿CONDROMA O CONDROSSARCOMA GRADO I?

        El condroma ocurre ocasionalmente en la metáfisis de los huesos largos  (fémur distal, húmero y tibia proximal)  y en las raíces de las extremidades  (hombro, pelvis) . En estos casos se puede confundir con infarto óseo o condrosarcoma grado I.

En hallazgos ocasionales, como  el diagnóstico anatomopatológico  entre condroma y condrosarcoma grado I  es controvertido , es preferible no realizar biopsia y controlar clínica y radiográficamente si hay evolución.

El condrosarcoma grado I es de lenta evolución, lo que permite su seguimiento, posibilitando la observación para un diagnóstico seguro de su actividad o no.

Los exámenes se repiten al mes, a los tres y a los seis meses, y luego anualmente. El tumor debe tratarse quirúrgicamente como  condrosarcoma  en cualquier momento si la comparación entre imágenes revela cambios en la lesión.

Si la lesión no cambia, lo mejor es seguir monitoreando. Algunos pacientes preguntan ¿hasta cuándo? La respuesta es: – Siempre. La reevaluación debe continuar independientemente de si el paciente se somete a cirugía o no.

Tratar una lesión asintomática, un hallazgo casual, sin cambiar la imagen con cirugía menor es un “ sobretratamiento”,  que también requerirá seguimiento o peor, si el examen anatomopatológico revela una histología maligna.

Como ejemplo de esta conducta, analizaremos el siguiente caso, seguido durante 14 años, figuras 39 a 42.

Figura 39: Paciente com dor na interlinha do joelho após esporte. Ressonância para estudo da articulação mostra achado casual de lesão na metáfise distal do fêmur. CONDROMA / CONDROSSARCOMA GRAU I? QUAL A MELHOR CONDUTA?
Figura 39: Paciente con dolor en la articulación de la rodilla después de hacer deporte. La resonancia magnética para estudiar la articulación muestra el hallazgo casual de una lesión en la metáfisis distal del fémur. ¿CONDROMA / CONDROSSARCOMA GRADO I? ¿CUÁL ES LA MEJOR CONDUCTA?
Figura 40: Radiografia com lesão provavelmente cartilaginosa, na metáfise distal do fêmur. Achado casual: CONDUTA = OBSERVAÇÃO.
Figura 40: Radiografía que muestra una lesión probablemente cartilaginosa en la metáfisis distal del fémur. Hallazgo casual: CONDUCTA = OBSERVACIÓN.
Figura 41: Radiografia de controle após doze anos, queixa de dor recente no joelho. Calcificação na interlinha medial, paciente joga Squash! A dor não tem nada a ver com a lesão em acompanhamento, que continua inalterada.
Figura 41: Radiografía de control después de doce años, queja de dolor reciente en la rodilla. Calcificación en la interlínea medial, ¡el paciente juega al Squash! El dolor no tiene nada que ver con la lesión en curso, que permanece sin cambios.
Figura 42: Controle após 14 anos de acompanhamento, sem biópsia. Inalterado e assintomático, discreta "sensação de? ..., desconforto, quando muda o tempo".
Figura 42: Control tras 14 años de seguimiento, sin biopsia. Inalterado y asintomático, discreta "sensación de?..., malestar, cuando cambia el tiempo".

¿CONDROMA o  CONDROSSARCOMA?  En estos casos  debe prevalecer el sentido común  , nos advierte que  el periódico acepta cualquier escrito.

Debemos basarnos en el comportamiento clínico de la lesión. ¿Hubo un cambio o no? Si optamos por realizar una biopsia sólo podemos añadir si se trata o no de una  “lesión cartilaginosa” . No podemos cambiar nuestro comportamiento:  OBSERVAR U  OPERAR COMO CONDROSSARCOMA .  Para estar seguros, si optamos por operarnos, debemos tratarlo quirúrgicamente como condrosarcoma, que es nuestra única “ herramienta” , ya que no responden a la quimioterapia ni a la radioterapia.

A continuación analicemos las figuras 43 a 50.
Figura 43: Lesão cartilaginosa latente, acompanhada desde 2003, sem a realização de biópsia, comportamento de condroma. Imagem em 2016 sem alteração. Conduta = manter o acompanhamento, se houver alteração deve ser tratada como condrossarcoma.
Figura 43: Lesión cartilaginosa latente, monitoreada desde 2003, sin biopsia, comportamiento tipo condroma. Imagen en 2016 sin cambios. Manejo = mantener seguimiento, si hay algún cambio se debe tratar como condrosarcoma.
Figura 44: Lesão cartilaginosa no ramo ílio-púbico direito. Acompanhada havia dois meses, houve piora da imagem, com ruptura da cortical! Foi operado como condrossarcoma, com ressecção segmentar da lesão, sem a realização de biópsia, pois independente do resultado, fosse este condroma ou condrossarcoma o tratamento deve ser cirúrgico, com ressecção ampla.
Figura 44: Lesión cartilaginosa en la rama iliopúbica derecha. Seguimiento durante dos meses, la imagen empeoró, ¡con rotura cortical! Se operó como condrosarcoma, con resección segmentaria de la lesión, sin realizar biopsia, porque independientemente del resultado, sea condroma o condrosarcoma, el tratamiento debe ser quirúrgico, con resección amplia.
Figura 45: Lesão cartilaginosa, focos de calcificação e erosão da cortical, em cuja amostra de biópsia ¨diagnosticou¨ CONDROMA. Operado com prótese convencional, sem ressecção com margem. Em pouco tempo houve evolução do tumor, CONDROSSARCOMA, levando a uma necessidade de hemipelvectomia, cirurgia ablativa.
Figura 45: Lesión cartilaginosa, focos de calcificación y erosión cortical, en la que la muestra de biopsia ¨diagnostica¨ CONDROMA. Operado con prótesis convencional, sin resección con margen. En poco tiempo, el tumor, CONDROSSARCOMA, evolucionó, obligando a realizar una hemipelvectomía, cirugía ablativa.
Figura 46: Lesão cartilaginosa do fêmur com todas as características de lesão agressiva. Deve ser tratada como CONDROSSARCOMA.
Figura 46: Lesión cartilaginosa del fémur con todas las características de una lesión agresiva. Debe tratarse como CONDROSSARCOMA.
Figura 47: Radiografia de lesão no úmero, com todas as características de agressividade da lesão cartilaginosa: dor, erosão da cortical, alargamento do canal medular por atividade do tumor - o comportamento não é latente: é ativo e agressivo. Na ressonância podemos acompanhar o trajeto da biópsia, contaminado pela implantação da neoplasia.
Figura 47: Radiografía de una lesión en el húmero, con todas las características agresivas de una lesión cartilaginosa: dolor, erosión cortical, ensanchamiento del canal espinal debido a la actividad tumoral; el comportamiento no está latente: es activo y agresivo. En la resonancia magnética podemos seguir el camino de la biopsia, contaminada por la implantación de la neoplasia.
Figura 48: Laudo de biópsia realizada, revela tratar-se de lesão cartilaginosa sem atipias, nesta amostra recomendando nova biópsia? Precisa? Que conduta o médico tomaria se em uma eventual nova biópsia, a qual continuaria sendo uma amostra, continuasse a impressão de condroma? Deve-se considerar o comportamento evolutivo da lesão e tratar como condrossarcoma.
Figura 48: Informe de biopsia realizada, revela que es una lesión cartilaginosa sin atipia, ¿en esta muestra se recomienda una nueva biopsia? ¿Necesita? ¿Qué acción tomaría el médico si en una posible nueva biopsia, que aún sería una muestra, continuara la impresión de condroma? El comportamiento evolutivo de la lesión debe considerarse y tratarse como un condrosarcoma.
Figura 49: Paciente tratada como condrossarcoma. Peça de paciente operada sem nova biópsia. Podemos verificar em destaque a implantação da neoplasia agressiva nos tecidos moles, através do trajeto da biópsia.
Figura 49: Paciente tratado por condrosarcoma. Parte de un paciente operado sin nueva biopsia. Podemos ver claramente la implantación de la neoplasia agresiva en los tejidos blandos, a través del camino de la biopsia.
Figura 50: Ressecção e reconstrução com endoprótese, no membro dominante de paciente odontóloga, após quatorze anos.
Figura 50: Resección y reconstrucción con endoprótesis, en miembro dominante de un paciente odontológico, después de catorce años.
El mensaje que queremos dejar es:

¨El médico  puede realizar la biopsia , ya que es un procedimiento académico, lo que le da mayor sustento de si se trata de una lesión cartilaginosa. Pero  no se debe operar con una técnica de legrado , como el condroma, ya que los condromas latentes de huesos largos, hallazgos casuales, no requieren tratamiento quirúrgico sino observación. La biopsia dificulta esta observación porque no sabremos si el dolor y los cambios en la imagen que se pueden producir tras la biopsia se deberían a la agresión de la biopsia o si se trata de un condrosarcoma que se manifiesta. En conclusión, si el médico decide intervenir,  debe operar el condrosarcoma . Recordamos también que la cirugía, realizada mediante cualquier técnica, no eliminará la necesidad de observación y seguimiento¨.

Leer:  http://condrosarcoma o condroma?

 1 y .  CONDROBLASTOMA, figuras 51 a 54.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica  epifisaria benigna  del esqueleto en crecimiento  (1.ª y  2.ª décadas  ),  caracterizada por rarefacción ósea, erosión del cartílago articular con inflación, células cartilaginosas  (condroblastos), células gigantes  y focos de calcificación.

Figura 51: Condroblastoma, tumor epifisário ou apofisário dos ossos longos DO ESQUELETO EM CRESCIMENTO.
Figura 51: Condroblastoma, tumor epifisario o apofisario de los huesos largos DEL ESQUELETO EN CRECIMIENTO.
Figura 52: Lesão com matriz cartilaginosa, epifisária, em adolescente (esqueleto em crescimento), halo de esclerose, erosão da cartilagem articular e da cortical óssea, com focos de calcificação = CONDROBLASTOMA.
Figura 52: Lesión con matriz cartilaginosa, epifisaria, en un adolescente (esqueleto en crecimiento), halo de esclerosis, erosión del cartílago articular y hueso cortical, con focos de calcificación = CONDROBLASTOMA.
Figura 53: Lesão com matriz cartilaginosa, epifisária, em criança (esqueleto em crescimento), halo de esclerose, com focos de calcificação = CONDROBLASTOMA.
Figura 53: Lesión con matriz cartilaginosa, epifisaria, en un niño (esqueleto en crecimiento), halo de esclerosis, con focos de calcificación = CONDROBLASTOMA.
Figura 54: Acesso póstero medial à cabeça femoral, para permitir o tratamento cirúrgico da lesão com curetagem, eletro termia e reconstrução com enxerto autólogo do ilíaco.
Figura 54: Acceso posteromedial a la cabeza femoral, para permitir el tratamiento quirúrgico de la lesión con legrado, electrotermia y reconstrucción con injerto ilíaco autólogo.

El legrado adyuvante y la cirugía electrotérmica de esta neoplasia, en estas localizaciones y en lesiones de pequeño tamaño, no es más que una biopsia incisional, en la que el aspecto macroscópico del cartílago permite un legrado completo del tumor. La presencia del patólogo en la consulta es útil para corroborar y asistir al cirujano. Leer:  http://condroblastoma

 1f . QUISTE ÓSEO SIMPLE – COS, figuras 55 a 58.

IDENTIDAD: Lesión pseudoneoplásica, unicameral, rodeada por una membrana, bien delimitada, llena de líquido seroso,  de localización metafisaria central  , que no excede su ancho y se presenta en niños y adolescentes.  

Figura 55: Cisto ósseo simples do úmero. Lesão bem delimitada que não ultrapassa a largura da metáfise. Descoberta devido à dor por micro fratura. Com o crescimento distancia-se da linha epifisial. Cavidade única, revestida por membrana contendo líquido seroso.
Figura 55: Quiste óseo simple del húmero. Lesión bien definida que no excede el ancho de la metáfisis. Descubrimiento por dolor por microfractura. Con el crecimiento se aleja de la línea epifisaria. Cavidad única, revestida con una membrana que contiene líquido seroso.
Figura 56: Cisto ósseo simples na fíbula. Esta é a única localização que pode eventualmente ser mais largo do que a metáfise, devido à cortical fina poder insuflar-se. A fíbula não é osso de carga, podemos observar. Com o crescimento afasta-se da linha epifisial e mineraliza, evoluindo para cura.
Figura 56: Quiste óseo simple en el peroné. Esta es la única ubicación que eventualmente puede ser más ancha que la metáfisis, debido a que la delgada corteza puede inflarse. Como podemos ver, el peroné no es un hueso que soporte carga. A medida que crece se aleja de la línea epifisaria y se mineraliza progresando hacia la cicatrización.
Figura 57: Cisto ósseo simples da tíbia. Dor por tração da tuberosidade tibial pelo ligamento patelar, devido ao afilamento da cortical.
Figura 57: Quiste óseo simple de tibia. Dolor provocado por la tracción de la tuberosidad tibial por el ligamento rotuliano, debido al adelgazamiento cortical.
Figura 58: Cisto ósseo simples. Cavidade única, bem delimitada, com conteúdo líquido envolto por uma membrana, seta em vermelho (captação de contraste apenas na periferia).
Figura 58: Quiste óseo simple. Cavidad única, bien definida, con contenido líquido rodeada por una membrana, flecha roja (captura de contraste solo en la periferia).

Leer: http://quiste óseo simple 

          1g . QUISTE ÓSEO JUSTAARTICULAR – GANGLION, figuras 59 a 62.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica,  de localización epifisaria , unicameral, rodeada por membrana sinovial, bien definida y llena de líquido seroso, que comunica con la articulación adyacente.

Figura 59: Lesão epifisária de rarefação óssea bem delimitada. Ressonância sagital revelando pertuito na cartilagem articular comunicando o líquido da articulação com o do conteúdo da cavidade. GANGLION (cisto ósseo justa articular).
Figura 59: Lesión de rarefacción ósea epifisaria bien definida. Resonancia sagital que revela un agujero en el cartílago articular que comunica el líquido articular con el contenido de la cavidad. GANGLION (solo quiste óseo articular).
Figura 60: Lesão homogênea, com conteúdo líquido (baixo sinal em T1 e Alto sinal em T2). Em sagital T1 com contraste observamos captação apenas na periferia da lesão, destacando a membrana sinovial secretora do líquido seroso que preenche a cavidade.
Figura 60: Lesión homogénea, con contenido líquido (señal baja en T1 y señal alta en T2). En contraste sagital T1 observamos captación sólo en la periferia de la lesión, resaltando la membrana sinovial que secreta el líquido seroso que llena la cavidad.
Figura 61: Lesão epifisária de rarefação óssea bem delimitada. Ressonância coronal e axial destacando o aspecto homogêneo e circunscrito da lesão. Ganglion? Provavelmente não, pois não há comunicação com a articulação. Provável cárie óssea, sequela de processo inflamatório.
Figura 61: Lesión de rarefacción ósea epifisaria bien definida. Resonancia coronal y axial destacando el aspecto homogéneo y circunscrito de la lesión. ¿Ganglio? Probablemente no, ya que no hay comunicación con el porro. Probable caries ósea, secuelas de un proceso inflamatorio.
Figura 62: Ressonâncias sagitais T1 e com contraste evidenciando a delimitação periférica da lesão, que não se comunica com a articulação. Lesão de conteúdo líquido homogêneo e muito pequena, pode ser tratada sem biópsia.
Figura 62: RM sagital T1 y con contraste que muestra la delimitación periférica de la lesión, que no comunica con la articulación. Lesión con contenido líquido homogéneo y de muy pequeño tamaño, puede tratarse sin biopsia.

Estas lesiones no requieren una biopsia para su tratamiento.

          1h . DEFECTO FIBROSO CORTICAL / FIBROMA NO OSIFICANTE, figuras 63 y 64.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica en  hueso cortical  de límites precisos, asintomática. Hallazgo ocasional.

Figura 63: Radiografia com lesão circunscrita na cortical do fêmur. Na tomografia observamos que é homogênea, pequena, menor que 1.5 cm, delimitada por halo de esclerose. Defeito fibroso cortical operado por desconforto leve, devido à inserção do músculo adutor.
Figura 63: Radiografía con lesión circunscrita en la cortical del fémur. En la tomografía observamos que es homogéneo, pequeño, menor de 1,5 cm, delimitado por un halo de esclerosis. Defecto fibroso cortical operado por molestias leves, debido a la inserción del músculo aductor.
Figura 64: Lesão circunscrita na cortical lateral da tíbia, maior que 1.5 cm. Neste fibroma não ossificante, observamos que a lesão se distancia da linha epifisial e ocorre discreta mineralização. Achado de exame, acompanhamento sem biópsia.
Figura 64: Lesión circunscrita en la corteza lateral de la tibia, mayor a 1,5 cm. En este fibroma no osificante observamos que la lesión se aleja de la línea epifisaria y se produce una ligera mineralización. Hallazgo del examen, seguimiento sin biopsia.

Estas lesiones ocurren en el  hueso cortical  y no requieren una biopsia para su tratamiento/monitoreo.

 1i . DISPLASIA FIBROSA DE LA  TIBIA  / OSTEOFIBRODISPLASIA, figuras 65 a 70.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica en  diáfisis tibial  con rarefacción ósea de densidad intermedia, como si el hueso hubiera sido  “borrado” , con apariencia de vidrio esmerilado. Puede ocurrir en más de un lugar. Su evolución es variable y puede provocar deformidad, desdiferenciación o crecimiento armonioso, estabilizándose en la madurez esquelética. 

Figura 65: Lesão diafisária em criança com um ano de idade, com aumento acentuado e deformidade progressiva em dezoito meses. OSTEOFIBRODISPLASIA.
Figura 65: Lesión diafisaria en un niño de un año, con marcado aumento y deformidad progresiva en dieciocho meses. OSTEOFIBRODISPLASIA.
Figura 66: Paciente operada sem biópsia prévia, com ressecção da lesão, controlando sua progressão e corrigindo a deformidade. Reconstrução biológica com enxerto autólogo e homólogo.
Figura 66: Paciente intervenido sin biopsia previa, realizándose resección de la lesión, controlando su progresión y corrigiendo la deformidad. Reconstrucción biológica con injerto autólogo y homólogo.

Ver: https://oncocirurgia.com.br/osteofibrodisplasia-tecnica-de-tibializacao-da-fibula/

Figura 67: Paciente com cinco anos de idade. Em 1990, foi encaminhado para “amputação” devido a lesão na tíbia! Displasia fibrosa? Osteofibrodisplasia? Adamantinoma da tíbia? Conduta: OBSERVAÇÃO.
Figura 67: Paciente de cinco años. En 1990, lo enviaron a “amputación” debido a una lesión en la tibia. ¿Displasia fibrosa? ¿Osteofibrodisplasia? ¿Adamantinoma de tibia? Conducta: OBSERVACIÓN.
Figura 68: Acompanhamento anual. Crescimento proporcional da lesão e alinhamento harmônico da perna. Conduta: OBSERVAÇÃO, sem biópsia.
Figura 68: Monitoreo anual. Crecimiento proporcional de la lesión y alineación armoniosa de la pierna. Manejo: OBSERVACIÓN, sin biopsia.
Figura 69: Cintilografia e radiografias de 2016, após vinte e cinco anos de observação, sem biópsia. Paciente adulto, tíbia alinhada.
Figura 69: Gammagrafía y radiografías del año 2016, después de veinticinco años de observación, sin biopsia. Paciente adulto, tibia alineada.
Figura 70: Aspecto clínico e funcional do paciente, após vinte e cinco anos de observação, sem biópsia. Não se deve tratar um rótulo.
Figura 70: Aspecto clínico y funcional del paciente, después de veinticinco años de observación, sin biopsia. Una etiqueta no debe ser tratada.

 1J . MIOSITIS OSIFICANTE, figuras 71 y 72.

IDENTIDAD:  Lesión localizada próxima a un hueso y en tejidos blandos, relacionada con un traumatismo previo, cuya osificación se inicia en la periferia. 

Figura 71: Dor na face medial da coxa esquerda havia oito meses, após trauma. Hipotrofia do quadríceps denotando lesão cônica. Radiografia e cintilografia revelando ossificação.
Figura 71: Dolor en la cara medial del muslo izquierdo durante ocho meses, después del traumatismo. Hipotrofia del cuádriceps que denota lesión cónica. Radiografía y gammagrafía que revelan osificación.
Figura 72: Tomografia e ressonância evidenciando ossificação em tecidos moles, principalmente na periferia da lesão. A biópsia pode dar falso diagnóstico de osteossarcoma!
Figura 72: Tomografía y resonancia que muestran osificación en tejidos blandos, principalmente en la periferia de la lesión. ¡La biopsia puede dar un diagnóstico falso de osteosarcoma!

1k . TUMOR DE TEJIDO BLANDO –  ALGUNOS , figuras 73 a 78.

IDENTIDAD:  Las lesiones delimitadas, homogéneas, con imágenes típicas, sin captación de contraste o con captación sólo en la periferia, pueden ser intervenidas sin biopsia previa, cuando el abordaje quirúrgico no sería diferente, incluso tratándose de una neoplasia maligna.

Figura 73: Tumor de tecidos moles da região glútea, homogêneo, densidade de gordura em T1, que continua com o mesmo aspecto na saturação. LIPOMA.
Figura 73: Tumor de tejidos blandos de la región glútea, homogéneo, densidad grasa en T1, que continúa con el mismo aspecto en la saturación. LIPOMA.
Figura 74: Ressonância confirmando ser tecido gorduroso homogêneo, captação de contraste apenas na periferia do tumor. Ressecção da lesão envolta em sua pseudocápsula. LIPOMA.
Figura 74: Resonancia magnética que confirma que es tejido graso homogéneo, captación de contraste solo en la periferia del tumor. Resección de la lesión encerrada en su pseudocápsula. LIPOMA.

Los tumores malignos de tejidos blandos tendrían el mismo procedimiento de resección quirúrgica, con los márgenes estrechos que presenta el caso anterior y se complementarían con radioterapia local.  Los sarcomas de tejidos blandos, hasta la fecha, no responden a la quimioterapia ni muestran una mejora en la tasa de supervivencia del paciente.

Ver:  http://sarcomas de tejidos blandos/quimioterapia

Figura 75: Ressonância evidenciando lesão em tecidos moles no trajeto do nervo interósseo posterior. Sinal de tinel positivo. SCHWANNOMA. Ressecção biópsia, abrindo o perineuro e enucleando o tumor, que se desprende facilmente ("como o caroço do abacate").
Figura 75: Resonancia magnética que muestra lesión de los tejidos blandos en el trayecto del nervio interóseo posterior. Signo de tinel positivo. SCHWANNOMA. Resección de biopsia, apertura del perineuro y enucleación del tumor, que se desprende con facilidad (“como un hueso de aguacate”).
Figura 76: Radiografia com tumor no cavo poplíteo. Ressonância em T1 e T2 desenhando a “cauda de cometa” em trajeto nervoso. Exérese da lesão que parece uma cebola. Abre-se cuidadosamente a bainha (“casca da cebola”) e a lesão é retirada por completo, sem lesar o nervo.
Figura 76: Radiografía que muestra tumor en la cavidad poplítea. Resonancia magnética en T1 y T2 dibujando la “cola de cometa” en el trayecto nervioso. Escisión de la lesión que parece una cebolla. Se abre con cuidado la vaina (“piel de cebolla”) y se elimina la lesión por completo, sin dañar el nervio.

Una posible biopsia podría causar daño a los nervios y no cambiaría el manejo.

Figura 77: Tumor heterogêneo da região posterior da coxa, deslocando os vasos femorais e o nervo ciático. SARCOMA DE TECIDOS MOLES.
Figura 77: Tumor heterogéneo de la región posterior del muslo, desplazando los vasos femorales y el nervio ciático. SARCOMA DE TEJIDOS BLANDOS.
Figura 78: Ressecção com margens exíguas, apenas com sua pseudocápsula, liberando-se o nervo da lesão. Patologia confirma a hipótese de lipossarcoma mixóide. Após a completa cicatrização da ferida operatória, é realizada a radioterapia adjuvante.
Figura 78: Resección con márgenes ajustados, con sólo su pseudocápsula, liberando el nervio de la lesión. La patología confirma la hipótesis del liposarcoma mixoide. Tras la curación completa de la herida quirúrgica se realiza radioterapia adyuvante.

La biopsia se puede realizar, es académica, complementa los estudios de caso, pero debe prevalecer la resección quirúrgica, incluso en el caso de neoplasia maligna. Los sarcomas de tejidos blandos, hasta la fecha, no se benefician del tratamiento neoadyuvante y la cirugía ablativa no altera la supervivencia.

Ver: http://radioterapia adyuvante/sarcoma de tejidos blandos

GRUPOS  3 : La biopsia es necesaria para el tratamiento  (cirugía; con/sin neoadyuvancia) 

Necesitamos enfatizar que la biopsia debe ser  realizada/ monitoreada  por el cirujano que realizará la cirugía. Su presencia es imprescindible para que esta se realice de acuerdo con la planificación quirúrgica.

No se deben realizar incisiones transversales, ni incisiones extensas donde no haya musculatura para su posterior cobertura, como en la pierna, por ejemplo. La sutura no debe tener puntos alejados de la incisión, ya que esto requerirá una mayor resección de tejido y mucho menos más de una incisión, figuras 79 (tablas A, B, C y D) y 80.

Figura 79: Quadro A - incisão transversa INADEQUADA; quadro B - incisão grande e larga na tíbia lesando a pata de ganso; quadro C - pontos de sutura distantes da linha da incisão e quadro D - uma, duas, TRÊS INCISÕES !!!
Figura 79: Cuadro A - Incisión transversal INADECUADA; tabla B - incisión grande y ancha en la tibia que daña el pie anal; cuadro C - puntos de sutura distantes de la línea de incisión y cuadro D - ¡¡¡una, dos, TRES INCISIONES!!!
Figura 80: Duas incisões !!! Distantes e com nódulo subcutâneo de implantação de tumor de células gigantes !!!
Figura 80: ¡¡¡Dos incisiones!!! A distancia y con nódulo subcutáneo de implantación de tumor de células gigantes!!!

Ver el caso completo de la figura 80 en: http://tgc-prótese intraepifisária

Figura 81: Duas incisões!!! Trajetos inadequados dificultando a ressecção com margem do condrossarcoma. Foi necessária uma ressecção extra articular e reconstrução com uma artrodese empregando-se uma prótese rígida de joelho, feita sob medida.
Figura 81: ¡¡¡Dos incisiones!!! Vías inadecuadas que dificultan la resección con margen de condrosarcoma. Fue necesaria una resección extraarticular y reconstrucción con artrodesis mediante prótesis rígida de rodilla hecha a medida.
Figura 82: Incisão transversa!!! Trajeto inadequado dificultando a ressecção com margem deste condrossarcoma da pelve. Foi necessária uma ampla ressecção de pele nesta hemipelvectomia interna.
Figura 82: ¡¡¡Incisión transversal!!! Camino inadecuado que dificulta la resección de este condrosarcoma de pelvis con margen. En esta hemipelvectomía interna se requirió una resección amplia de la piel.

Ver el caso completo en la figura 82 en: http://pelvectomía interna

A continuación ejemplificamos dos casos de biopsias realizadas correctamente, figuras 83 a 86.

Figura 83: BIÓPSIA CORRETA. Puntiforme, com agulha de Jamshid, permitindo a ressecção do tumor com margem, juntamente com o trajeto da biópsia.
Figura 83: BIOPSIA CORRECTA. Puntear, con aguja Jamshid, permitiendo la resección del tumor con margen, junto con el trayecto de la biopsia.
Figura 84: Peça ressecada com margem, incluindo o trajeto da biópsia. Reconstrução com dispositivo de fixação interna extensível e autotransplante com a cartilagem de crescimento da fíbula.
Figura 84: Pieza resecada con margen, incluido el trayecto de biopsia. Reconstrucción con dispositivo de fijación interna extensible y autotrasplante con cartílago de crecimiento del peroné.

*Ver el caso completo de las figuras 83 y 84 en:  http://trasplante de cartílago de crecimiento

Figura 85: Radiografia e ressonância de osteossarcoma. A seta indica o ponto correto para a coleta da biópsia.
Figura 85: Radiografía y resonancia de osteosarcoma. La flecha indica el punto correcto para la recolección de la biopsia.
Figura 86: Cicatriz puntiforme de BIÓPSIA CORRETA, realizada com agulha de Jamshid, permitindo a ressecção do tumor com margem, juntamente com o trajeto da biópsia.
Figura 86: Cicatriz puntiforme de BIOPSIA CORRECTA, realizada con aguja Jamshid, permitiendo la resección del tumor con margen, junto con el trayecto de la biopsia.

*Ver el caso completo de las figuras 85 y 86 en:  http://prótesis rotacional parcial

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE BIOPSIAS :  CONSIDERACIONES – CÓMO REALIZAR 

Caso 1 Consideraciones : Describiremos cómo procedimos en esta paciente femenina de 40 años de edad, con dolor en cresta ilíaca posterosuperior derecha de seis meses de evolución, figuras 87 a 116.

Figura 87: Radiografia de bacia obturatriz com lesão na crista ilíaca direita, seta e círculo em vermelho.
Figura 87: Radiografía de pelvis obturadora con lesión de cresta ilíaca derecha, flecha y círculo en rojo.
Figura 88: Radiografia de bacia em alar com áreas de rarefação e outras de condensação (focos de calcificação?).
Figura 88: Radiografía de pelvis alar con zonas de rarefacción y otras de condensación (¿focos de calcificación?).
Figura 89: Tomografia axial evidenciando a lesão lítica agressiva no ilíaco direito, com erosão da cortical e tumor extra cortical com focos salpicados de condensação óssea.
Figura 89: Tomografía axial que muestra la agresiva lesión lítica en ilíaca derecha, con erosión cortical y tumoración extracortical con focos moteados de condensación ósea.
Figura 90: Tomografia coronal. Observamos a lesão na crista ilíaca, círculo vermelho e a região póstero inferior sem lesão, podendo-se preservar uma ponte sacro ilíaca, seta amarela.
Figura 90: Tomografía coronal. Observamos la lesión en cresta ilíaca, círculo rojo y posterorregión inferior sin lesión, pudiéndose preservar un puente sacroilíaco, flecha amarilla.
En el análisis de la resonancia magnética estudiamos la afectación de la lesión, planificamos el acceso quirúrgico y las tácticas de resección con margen, y luego elegimos la vía más adecuada y segura para nuestra biopsia, figuras 91 y 92.
Figura 91: Ressonância axial exibindo os limites do tumor. A lesão extraóssea está delimitada internamente pelo peritônio, seta vermelha, externamente pelo músculo glúteo, seta amarela, recoberta pelo plano gorduroso, seta branca. O trajeto ideal para a biópsia deve ser pela crista ilíaca, seta azul.
Figura 91: Resonancia axial que muestra los límites del tumor. La lesión extraósea está delimitada internamente por el peritoneo, flecha roja, externamente por el músculo glúteo, flecha amarilla, cubierta por el plano graso, flecha blanca. La vía ideal para la biopsia debe ser a través de la cresta ilíaca, flecha azul.
Figura 92: Ressonância coronal destacando a lesão, círculo vermelho e o plano de corte planejado, seta amarela.
Figura 92: Resonancia coronal destacando la lesión, círculo rojo y el plano de corte planificado, flecha amarilla.
Así, se accederá a la resección planificada a través de una incisión siguiendo la cresta ilíaca, diseccionando externamente a través del plano graso y despegando internamente el peritoneo. Se pretendía colocar al paciente en decúbito supino, pero mientras lo vestían se anestesió al paciente y se lo colocó en decúbito prono, lo que dificultó el procedimiento, a nuestro juicio, figuras 93 y 94.
Figura 93: Paciente anestesiada em decúbito prono, realizada a marcação da incisão por sobre a crista ilíaca, que permitisse abordar ambos os lados da lesão, linha azul.
Figura 93: Paciente anestesiado en decúbito prono, marcando la incisión por encima de la cresta ilíaca, que permitió abordar ambos lados de la lesión, línea azul.
Figura 94: Controle tomográfico da lesão, com o paciente em decúbito prono.
Figura 94: Control tomográfico de la lesión, con el paciente en decúbito prono.
El operador de Rx argumentó que esa posición era la mejor y que fácilmente podríamos obtener el material para el estudio histológico y… ¡hizo una X de donde obtendría la muestra! Figuras 95 y 96.
Figura 95: Marca onde pretendiam puncionar! Fora do trajeto planejado!
Figura 95: ¡Marque dónde pretendían pinchar! ¡Fuera de la ruta prevista!
Figura 96: Tomo da pretendida punção! Como resgatar este trajeto na ressecção? Marca onde pretendiam puncionar! Fora do trajeto planejado!
Figura 96: ¡Tomo del pinchazo previsto! ¿Cómo se puede recuperar este camino durante la resección? ¡Marca dónde pretendían pinchar! ¡Fuera de la ruta prevista!

Le expliqué que no debíamos cambiar la dirección de la incisión quirúrgica planificada, ya que esto dificultaría el acceso interno a la pelvis. Se aconseja puncionar en el punto lateral de la cresta, a pesar de la dificultad para angular la aguja, debido a la posición prona. Este procedimiento se describe como  ¨biopsia por congelación¨ , figuras 97 a 102.

Figura 97: Orientação para lateralizar o ponto de punção da biópsia, seta amarela.
Figura 97: Orientación para lateralizar el punto de punción de la biopsia, flecha amarilla.
Figura 98: Controle tomográfico do novo posicionamento, o mais lateral possível, sobre a linha de incisão planejada.
Figura 98: Control tomográfico del nuevo posicionamiento, lo más lateral posible, sobre la línea de incisión prevista.
Figura 99: Biópsia sob sedação e controle de tomografia.
Figura 99: Biopsia bajo control de sedación y tomografía.
Figura 100: Tomografia com esquema detalhando o planejamento da ressecção, com margem oncológica, incluindo o trajeto da biópsia.
Figura 100: Tomografía con diagrama que detalla el plan de resección, con margen oncológico, incluyendo el trayecto de la biopsia.
Figura 101: Agulha de Tru-cut e material de anestesia local.
Figura 101: Aguja Tru-cut y material de anestesia local.
Figura 102: Estudo da amostra colhida pelo patologista, na sala de radiologia, conhecida como biópsia de congelação.
Figura 102: Estudio de la muestra tomada por el patólogo, en la sala de radiología, conocida como biopsia por sección congelada.
Con la confirmación de un tumor cartilaginoso, probablemente condrosarcoma GII, se realizó resección parcial de pelvis derecha, según lo previsto, sin neoadyuvancia, figuras 103 a 116.
Figura 102: Estudo da amostra colhida pelo patologista, na sala de radiologia, conhecida como biópsia de congelação.
Figura 103: Informe de biopsia congelada y posterior revisión de parafina: Condrosarcoma GII.
Figura 104: Paciente posicionada em decúbito lateral, marcação da incisão planejada na pele, com ressecção do trajeto da biópsia.
Figura 104: Paciente colocado en decúbito lateral, marcado de la incisión cutánea prevista, con resección del trayecto de la biopsia.
Figura 105: Incisão e hemostasia cuidadosa. Trajeto de biópsia, seta em azul.
Figura 105: Incisión y hemostasia cuidadosa. Ruta de biopsia, flecha azul.
Figura 106: Dissecção pelo plano gorduroso, que reveste os músculos glúteos a serem ressecados como margem. Hemostasia cuidadosa, não há sangramento.
Figura 106: Disección a través del plano graso, que recubre los músculos glúteos a resecar como margen. Hemostasia cuidadosa, no hay sangrado.
Figura 107: Peça ressecada, face externa, plano gorduroso cobrindo a musculatura glútea ressecada.
Figura 107: Pieza seca, cara externa, plano graso que recubre los músculos glúteos secos.
Figura 108: Peça ressecada, face interna, margem exígua da pseudo cápsula, peritônio rebatido.
Figura 108: Pieza resecada, superficie interna, margen estrecho de la pseudocápsula, peritoneo plegado.
Video 1: Exposición de la superficie interna de la pelvis y delicada osteotomía, realizada con fresas mínimamente invasivas.
Figura 109: Corte da peça ressecada, observando-se as margens marcadas com tinta nanquim.
Figura 109: Sección de la pieza seca, observándose los márgenes marcados con tinta china.
Figura 110: Hematoxilina e eosina, histologia de Condrossarcoma grau II.
Figura 110: Hematoxilina y eosina, histología de condrosarcoma de grado II.
Figura 111: Erosão óssea por neoplasia cartilaginosa.
Figura 111: Erosión ósea por neoplasia cartilaginosa.
Figura 112: Neoplasia cartilaginosa, com mitoses atípicas e hipercromasia.
Figura 112: Neoplasia cartilaginosa, con mitosis atípicas e hipercromasia.
Figura 113: Neoplasia cartilaginosa, com polimorfismo celular.
Figura 113: Neoplasia cartilaginosa, con polimorfismo celular.
Figura 114: Laudo da peça cirúrgica. Condrossarcoma GII, com focos entre 5 a 10 % de GIII.
Figura 114: Informe de la pieza quirúrgica. Condrosarcoma GII, con focos entre el 5 y el 10% del GIII.
Caso 2 Consideraciones : Analicemos ahora la biopsia en este paciente de once años, con dolor y tumor en el muslo izquierdo desde hace dos semanas. Probable osteosarcoma, figuras 115 a 118.
Figura 115: Radiografia de frente com lesão na face lateral da metáfise distal do fêmur esquerdo, seta em vermelho e face posterior, radiografia em perfil.
Figura 115: Radiografía frontal con lesión en la cara lateral de la metáfisis distal del fémur izquierdo, flecha en rojo y cara posterior, radiografía lateral.
Figura 116: Tomografia axial destacando a lesão que ocupa a região central do osso e ultrapassa a cortical nas faces anterior, lateral e posterior, lesão osteoblástica, agressiva.
Figura 116: Tomografía axial que resalta la lesión que ocupa la región central del hueso y va más allá de la corteza en las superficies anterior, lateral y posterior, una lesión osteoblástica agresiva.
Figura 117: Ressonância coronal T1, com supressão de gordura destacando a extensão medular da lesão, que compromete a cartilagem de crescimento.
Figura 117: Resonancia coronal T1, con supresión grasa destacando la extensión medular de la lesión, que compromete el cartílago de crecimiento.
Figura 118: Ressonância axial T1, com supressão de gordura, lesão intramedular e extra cortical. Seta amarela aponta a fáscia lata. A seta amarela indica o trajeto adequado para a biópsia.
Figura 118: Resonancia axial T1, con supresión grasa, lesión intramedular y extracortical. La flecha amarilla apunta a las fascias latas. La flecha amarilla indica el camino apropiado para la biopsia.

Vemos con mucha frecuencia pacientes con cicatrices de biopsias realizadas en la región anterolateral de la metáfisis distal del fémur. La  flecha roja  apunta a la fascia lata, que con mayor frecuencia se ve interrumpida por el recorrido de la biopsia, realizada por profesionales que no operarán al paciente, lo que dificulta cubrir futuras cirugías y la función de este miembro que será necesario reconstruir. .

La  flecha amarilla  indica el trayecto posterolateral, más adecuado para biopsia y reconstrucción, proporcionando la mejor cobertura y función.

Para realizar la biopsia por esta vía, se debe colocar al paciente en decúbito prono, figuras 119 a 122.

Figura 119: Paciente em decúbito prono, para facilitar a realização da biópsia, posteriormente à inserção da fáscia lata, seta em vermelho. A Seta amarela destaca o controle tomográfico da posição.
Figura 119: Paciente en decúbito prono, para facilitar la biopsia, previa inserción de la fascia lata, flecha roja. La flecha amarilla resalta el control tomográfico de la posición.
Figura 120: Paciente sob sedação, anestesia local e controle tomográfico do procedimento.
Figura 120: Paciente bajo sedación, anestesia local y control tomográfico del procedimiento.
Figura 121: Biópsia realizada abaixo da fáscia lata. Setas em vermelho, controle tomográfico do procedimento, seta amarela.
Figura 121: Biopsia realizada debajo de la fascia lata. Flechas rojas, control tomográfico del procedimiento, flecha amarilla.
Figura 122: Patologia de congelação realizada atesta neoplasia maligna de grandes células, provável osteossarcoma.
Figura 122: La patología de sección congelada realizada da fe de una neoplasia maligna de células grandes, probablemente osteosarcoma.

Para el tratamiento de tumores del extremo distal del fémur, como esta lesión, con este grado de afectación y localización, recomendamos la biopsia descrita y quimioterapia de inducción neoadyuvante, resección con margen oncológico y reconstrucción con prótesis modular y quimioterapia adyuvante.

El paciente de este ejemplo está fuera de tratamiento, con excelente función y el caso completo se puede ver en el Enlace:  http://osteosarcoma-length discrepancy  .

La realización de una biopsia musculoesquelética, encaminada al diagnóstico y tratamiento adecuado de las neoplasias, debe ser muy bien planificada y realizada por profesionales experimentados.

“La realización de biopsias musculoesqueléticas, encaminadas al diagnóstico y tratamiento adecuado de las neoplasias, debe ser muy bien planificada y realizada por profesionales experimentados y con la participación del cirujano que atenderá el caso”. 

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Dispositivo de fijación interna extensible

Dispositivo de fijación interna extensible. Los autores presentan un método de fijación interna dinámica que consiste en una pieza de acero inoxidable que tiene un colgajo adaptado al hueso que se estabilizará y un canal que contendrá uno de los extremos de la placa a utilizar en osteosíntesis. Esta fijación previene desviaciones rotacionales, valgo, varo, antecurvatum y retrocurvatum, pero no bloquea el crecimiento óseo de la epífisis que está fijada. Este dispositivo, denominado “dispositivo de fijación interna extensible”, fue desarrollado en el “Pavilhão Fernandinho Simonsen”, por el Grupo de Ortopedia Oncológica del Departamento de Ortopedia y Traumatología de la Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (DOT-SCMSP-SP) y está indicado para el tratamiento quirúrgico de casos seleccionados de lesiones tumorales agresivas, pudiendo también utilizarse en el tratamiento de otras afecciones, como malformaciones congénitas y secuelas de traumatismos o infecciones que requieran reconstrucción con estabilización dinámica, sin bloquear el crecimiento óseo. 

Dispositivo de fijación interna extensible

INTRODUCCIÓN

La búsqueda de soluciones biológicas que permitan resolver los defectos óseos, provocados por lesiones tumorales o pseudotumorales localmente agresivas, malformaciones congénitas, traumatismos e infecciones, ha despertado cada vez más el interés de los ortopedistas(1).

Los avances en los recursos terapéuticos en el tratamiento de los tumores óseos malignos han proporcionado una mayor supervivencia e incluso la perspectiva de curación de los pacientes. Por otro lado, existe la complicación inherente a las endoprótesis con el paso del tiempo. La correlación de estos factores requiere, por tanto, la mejora de los métodos de reconstrucción biológica que pretenden ser definitivos(1-4). Revisando la literatura sobre reconstrucciones óseas en el esqueleto en desarrollo, se puede observar que este tema es de interés actual(1,2,4-6).

Fig. 1 – Arteriografia do fêmur, mensuração de 20cm de ressecção. Arteriografia da fíbula e esquema do enxerto vascularizado.
Fig. 1 – Arteriografía del fémur, medida de 20cm de resección. Arteriografía del peroné y diagrama del injerto vascularizado.
Sin embargo, no encontramos ninguna publicación que hiciera referencia a alguna forma de fijación interna de huesos largos que permitiera estabilizar la epífisis con el segmento diafisario (fijación de la placa epifisaria), pero que al mismo tiempo no bloqueara su crecimiento. Tal mecanismo debería permitir de alguna manera que el sistema de osteosíntesis se deslice, para no impedir el crecimiento óseo en el segmento estabilizado. Como resultado del tratamiento de un paciente con sarcoma de Ewing, desarrollamos un dispositivo de fijación interna que mantiene la estabilización de la reconstrucción y, al mismo tiempo, permite que el hueso crezca, ya sea a través de su propia placa epifisaria o a través de la placa epifisaria del Injerto óseo transportado o trasplantado mediante técnica microquirúrgica. Este dispositivo previene las desviaciones rotacionales, valgo, varo, antecurvatum y retrocurvatum, pero no bloquea el crecimiento óseo de la placa epifisaria que ha sido estabilizada. Para una mejor comprensión, presentaremos una descripción del primer caso tratado con este dispositivo, además de ejemplificar su uso y posibilidad de adaptación a otros segmentos óseos.
Fig. 2 – Acesso medial, facilitando as anastomoses. Detalhes da peça ressecada, da placa angulada e das anastomoses.
Fig. 2 – Acceso medial, facilitando las anastomosis. Detalles de la pieza resecada, la placa angulada y las anastomosis.
Fig. 3 – Após 8 meses da 1ª cirurgia – peças de aço inoxidável – encaixe da placa permitindo o deslizamento – RX após a 2ª cirurgia.
Fig. 3 – 8 meses después de la 1.ª cirugía – piezas de acero inoxidable – ajuste de la placa que permite el deslizamiento – RX después de la 2.ª cirugía.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

En febrero de 1999, el paciente masculino de LCAA, de nueve años, estaba recibiendo tratamiento de quimioterapia preoperatoria por sarcoma de Ewing diafisario del fémur derecho en el Servicio de Hematología y Oncología Pediátrica del Departamento de Pediatría y Puericultura de Santa Catarina. .

Fig. 4 – Acesso medial para retirada dos parafusos da placa angulada. Colocação da lâmina curva entre o fêmur e a placa. Aposição da segunda lâmina por sobre a primeira e a placa. Fixação do dispositivo com parafusos de anterior para posterior.
Fig. 4 – Acceso medial para retirar los tornillos de la placa angulada. Colocación de la hoja curva entre el fémur y la placa. Coloque la segunda cuchilla sobre la primera y el plato. Fijación del dispositivo con tornillos de anterior a posterior.
Ante la respuesta favorable a la quimioterapia neoadyuvante, se decide resecar el segmento afectado y realizar una solución de reconstrucción biológica con trasplante de peroné contralateral vascularizado, mediante técnica microquirúrgica. Para evaluar el grado de afectación espinal se realizaron radiografías, gammagrafía ósea, tomografía y resonancia magnética, pre y post quimioterapia, que nos mostraron de manera segura la posibilidad de resección del segmento diafisario, con preservación de la placa de crecimiento del afectado. fémur. En la planificación quirúrgica calculamos 20cm de resección, realizamos arteriografía, elegimos los vasos para las anastomosis (fig. 1) y optamos por un abordaje medial para facilitar la resección, la colocación de una placa angulada que fija la epífisis y diáfisis femoral y las anastomosis vasculares. mediante microcirugía (fig. 2). Ocho meses después, la radiografía de control mostró que el trasplante óseo estaba completamente integrado, tanto en el segmento proximal como en el distal (fig. 3). Sin embargo, el peroné aún no había obtenido el engrosamiento necesario para prescindir de la protección de la placa angulada. Esta osteosíntesis con una placa angulada, fijada a la diáfisis y epífisis distal del fémur, actuó bloqueando el crecimiento del hueso proporcionado por la placa epifisaria distal del fémur, además de impedir que el peroné transportado recibiera la solicitud de carga adecuada. para que reaccione y espese más rápido.
Fig. 5 – L.C.C.A., masculino, 9 anos. Dispositivo estabilizando a osteossíntese. Início do deslizamento da placa (aparece o primeiro orifício).
Fig. 5 – LCCA, varón, 9 años. Dispositivo estabilizador de osteosíntesis. Inicio del deslizamiento de la placa (aparece el primer agujero).
Tememos sustituir el método de estabilización por fijadores externos, dadas sus complicaciones, tanto por las lesiones musculares degenerativas, los cambios tróficos y funcionales que provocan, como por el riesgo de infección en pacientes sometidos a quimioterapia. Para solucionar esa situación solicitamos la fabricación de un dispositivo compuesto por dos piezas de acero inoxidable que pudieran adaptarse al segmento proximal de la osteosíntesis, para mantener el soporte que proporciona la placa angulada y al mismo tiempo permitirle se deslice y no bloquee el crecimiento óseo (fig. 3). Realizamos un pequeño acceso quirúrgico medial, en el extremo proximal, retiramos los tornillos que fijan el vástago de la placa al hueso (dirigidos de medial a lateral), y colocamos la hoja curva entre el fémur y la placa, fijamos la segunda hoja con la forma adecuada para adaptarse. Lo colocamos sobre la varilla de la placa angulada y lo atornillamos en dirección anteroposterior (fig. 4).
Fig. 6 –Evidência de crescimento do osso e deslizamento da placa. Aparece o segundo “espaço de parafuso” – espessamento do enxerto – membros equalizados
Fig. 6 – Evidencia de crecimiento óseo y deslizamiento de placas. Aparece el segundo “espacio de tornillo” – engrosamiento del injerto – extremidades igualadas
Fig. 7 – Continua o crescimento (aparece o terceiro orifício de parafuso). O fêmur operado cresceu mais que o outro lado. Escanograma confirmando.
Fig. 7 – El crecimiento continúa (aparece el tercer orificio para tornillo). El fémur operado creció más que el otro lado. Confirmación del escanograma.
Fig. 8 – Pós-operatório de oito meses da primeira cirurgia (carga parcial) – joelhos desnivelados (maior à direita), carga total (1 ano e 1 mês da 2ª cirurgia).
Fig. 8 – Ocho meses postoperatorio después de la primera cirugía (carga parcial) – rodillas desniveladas (más grandes a la derecha), carga total (1 año y 1 mes después de la 2ª cirugía).
De esta forma obtuvimos una buena estabilidad en el sentido de bloquear los esfuerzos de los movimientos rotacional, varo, valgo, retrocurvatum o antecurvatum, pero permitiendo que el vástago de la placa se deslice a medida que se produce el crecimiento óseo (fig. 5).
Fig. 9 – R.N.M. determinando nível da ressecção, sacrificando a placa de crescimento da tíbia. Detalhe do periósteo recobrindo a lesão, dissecção do tendão patelar e músculo tibial anterior. Placa especial confeccionada e modelada para o paciente e dispositivo ocluído no extremo distal, com a aba de fixação angulada para adaptar-se ao formato triangular da tíbia.
Fig. 9 – Resonancia magnética determinando el nivel de resección, sacrificando la placa de crecimiento tibial. Detalle del periostio que recubre la lesión, disección del tendón rotuliano y músculo tibial anterior. Placa especial fabricada y moldeada para el paciente y dispositivo ocluido en el extremo distal, con el colgajo de fijación angulado para adaptarse a la forma triangular de la tibia.
En el cuarto mes postoperatorio, luego de la colocación del dispositivo extensible (segunda cirugía), pudimos verificar el estirón y el deslizamiento de la varilla de la placa angulada (fig. 6), a una distancia de aproximadamente un “espacio para tornillos” ( figura 5). La paciente inició carga parcial de peso, caminando con ayuda de muletas axilares (fig. 5). En la radiografía de control al año de la colocación del dispositivo de fijación interna extensible pudimos observar el continuo deslizamiento (fig. 6) de la varilla angulada de la placa, en la que visualizamos el avance de otro “espacio para tornillos” (fig. 6). El peroné se vuelve más grueso (fig. 6) y el paciente aumenta el peso sobre el miembro operado (fig. 6). En el decimotercer mes comienza a aparecer el tercer agujero en la placa (fig. 7). Durante el examen clínico del paciente (fig. 7), pudimos observar que el lado operado creció dos centímetros más que el lado no operado, confirmado mediante escanometría (fig. 7). Este mayor crecimiento se debió a los estímulos provocados por la primera cirugía, el injerto vascularizado y la segunda cirugía (colocación del dispositivo extensible). Observamos que ha habido una igualación en el tamaño de los miembros y creemos que al final del crecimiento los miembros serán del mismo tamaño o la diferencia será mínima. El paciente comienza a caminar con carga completa (y 2 cm de compensación), y se observa el lado operado más largo, donde se observa que el nivel de la rodilla es más bajo en el lado operado (fig. 8).
Fig. 10 – Emprego da fíbula proximal, com sua placa de crescimento, detalhe da inclinação em valgo do planalto tibial. Paciente com carga parcial, detalhe clínico do joelho em valgo. RX após 14 meses, com crescimento de 0,75cm pela placa fisária da fíbula e correção da angulação do planalto tibial. Paciente com carga e com correção clínica do valgo.
Fig. 10 – Utilización del peroné proximal, con su placa de crecimiento, detalle de la inclinación en valgo de la meseta tibial. Paciente con carga parcial de peso, detalle clínico de la rodilla en valgo. Radiografía a los 14 meses, con crecimiento de 0,75cm a través de la placa fisaria del peroné y corrección de la angulación de la meseta tibial. Paciente con carga de peso y corrección clínica de valgo.
Fig. 11 – W.R.C., 15 anos, PO 18 meses. Paciente em crescimento, membros equalizados e alinhados. Boa função do joelho.
Fig. 11 – WRC, 15 años, PO 18 meses. Paciente en crecimiento, extremidades igualadas y alineadas. Buen funcionamiento de la rodilla.
Fig. 12 – W.R.C., 16 anos. Pós-operatório 21 meses. Radiografia mostrando o fechamento da linha epifisária. Patiente com carga total e flexão do joelho.
Fig. 12 – WRC, 16 años. Postoperatorio 21 meses. Radiografía que muestra el cierre de la línea epifisaria. Paciente con carga completa y flexión de rodilla.

Actualmente utilizamos este dispositivo para fijación interna inmediatamente extensible, y actualmente consta de una sola pieza que tiene un colgajo lateral curvo para adaptarse al fémur y húmero o puede ser plano con un ángulo para adaptarse a la forma triangular del mismo. tibia (figura 9). Otro paciente, WRC, de 14 años, con osteosarcoma de tibia derecha, es un ejemplo relativamente reciente de reconstrucción del segmento metafisario proximal de la tibia, con resección que también incluyó la placa de crecimiento; Realizamos reconstrucción con el peroné, incluyendo su epífisis y utilizando la placa epifisaria de este peroné para proporcionar crecimiento (fig. 9). Podemos observar un deslizamiento de 0,75 cm comparando las distancias entre la placa fisaria del peroné transportado y el límite del dispositivo extensible. Se puede observar la corrección radiográfica de la inclinación en valgo de la meseta tibial y la realineación clínica de la rodilla (fig. 10). El paciente se encuentra actualmente en la fase final de crecimiento y tiene buena función de rodilla (Figs. 11 y 12).

COMENTARIOS

Creemos que este dispositivo de fijación interna extensible que desarrollamos se puede utilizar tanto para el tratamiento de casos seleccionados de lesiones tumorales agresivas como para otras afecciones, como malformaciones congénitas y secuelas de traumatismos o infecciones, que pueden requerir reconstrucciones que Requieren un mecanismo de estabilización que permita fijar la epífisis, pero sin bloquear el crecimiento óseo.

REFERENCIAS

1. Manfrini M., Gasbarrini A., Malaguti C., et al: Resección intraepifisaria de la tibia proximal y su impacto en el crecimiento de las extremidades inferiores. Clin Orthop 358: 111-119, 1999. 2. Eckardt JJ, Kabo JM, Kelley CM, et al: Reconstrucción de endoprótesis expandible en pacientes esqueléticamente inmaduros con tumores. Clin Orthop 373: 51-61, 2000. 3. Capanna R., Bufalini C., Campanacci M.: Una nueva técnica para reconstrucciones de grandes defectos óseos metadiafisarios. Orthop Traumatol 2:159-177, 1993. 4. Cool WP, Carter SR, Grimer RJ, Tillman RM, Walker PS: Crecimiento después del reemplazo endoprótesis extensible del fémur distal. J Bone Joint Surg [Br] 79: 938-942, 1997. 5. Baptista PPR, Guedes A., Reggiani R., Lavieri RF, Lopes JAS: Tibialización del peroné distal con preservación de la placa epifisaria: informe preliminar. Rev Bras Ortop 33: 841-846, 1998. 6. Baptista PPR, Guedes A., Reggiani R., Lavieri RF, Pires CEF: Tibialización del peroné: descripción del abordaje quirúrgico. Rev Bras Ortop 33: 861-866, 1998.

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Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Autotrasplante de Peroné a Tibia

Autotrasplante de Peroné a Tibia. En 2016 publicamos un artículo actualizado con la evolución de este caso, con dieciséis años de seguimiento, ver:  . http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

Autotrasplante de peroné a tibia con placa epifisaria proximal

Véase el artículo sobre este dispositivo de fijación interna extensible que desarrollamos, así como el uso de esta técnica en los dos primeros casos, publicado en la Revista Brasileira de Ortopedia – Vol. 36, nº 7 – julio de 2001, Figura. 166. Se puede acceder y descargar este artículo completo en PDF directamente desde el siguiente enlace:

https://oncocirurgia.com.br/2015/08/19/dispósito-de-fixacao-interna-extensivel/  

Esta técnica, de autotrasplante de cartílago de crecimiento, ha sido divulgada en varios congresos nacionales e internacionales en los últimos años.

Realizamos una investigación en perros Poodle, en colaboración con la Facultad de Veterinaria de Botucatu. Este trabajo resultó en una Tesis de Maestría, en el Área de Medicina Veterinaria, en la cual actuamos como Co-Asesor. Esta tesis fue publicada posteriormente en una revista internacional, en ZEITSCHRIFTEN – VETERINARY AND COMPARATIVE ORTHOPEDICS AND TRAUMATOLOGY – ARCHIVE – NÚMERO 2 2008, Figura 167. Se puede acceder a este artículo en el siguiente enlace:

https://oncocirurgia.com.br/2015/11/07/uso-de-dispositivo-interno-extensible-en-el-femur-de-perros-jovenes/

En 2016 publicamos un artículo actualizado con la evolución de este caso, con dieciséis años de seguimiento,  ver:  . http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

AUTOTRASPLANTE DEL PERONÉ A LA TIBIA CON LA PLACA EPIFISIARIA PROXIMAL

INTRODUCCIÓN

El tercio proximal de la tibia, en la población esqueléticamente inmadura, alberga una fisis de crecimiento responsable de aproximadamente el 30% de la longitud final de la extremidad en la edad adulta1. Esta región es también la segunda localización más frecuente de incidencia de tumores óseos primarios, sólo detrás del tercio distal del fémur2.

Los tumores que surgen en la región proximal de la tibia antes de la madurez esquelética pueden afectar la fisis de crecimiento y generar discrepancias en la longitud final de los miembros inferiores (figura 1)2.

Figura 1: a- Região proximal da tíbia comprometida pelo tumor, b- esquema da falha a ser reconstruida e c- o segmento ressecado
Figura 1: a- Región proximal de la tibia comprometida por el tumor, b- diagrama del defecto a reconstruir y c- segmento resecado

La resección tumoral en este segmento de la tibia requiere la reconstrucción del defecto óseo generado, que por su corta edad puede tener resultados insatisfactorios con los métodos tradicionales, recomendándose la amputación como alternativa3.

Entre los métodos de reconstrucción de este segmento podemos mencionar el reemplazo por endoprótesis no convencional, el uso de injerto homólogo o autólogo y el transporte óseo, ninguno de los cuales reemplaza la función de la fisis de crecimiento comprometida4-8.

El uso del peroné vascularizado para rellenar defectos óseos cobró gran impulso con el desarrollo de la técnica microquirúrgica, ya que permite el uso del peroné contralateral9-13.

La utilización del segmento proximal del peroné con su fisis, mediante una técnica microquirúrgica, permitió, por primera vez, reconstruir defectos óseos y restablecer el crecimiento longitudinal del hueso, requiriendo sin embargo de un equipo especializado, así como de materiales y equipos especiales y de alto costo y sujetos a varias complicaciones14.

El objetivo de este trabajo es presentar una nueva técnica quirúrgica para la reconstrucción de lesiones óseas que comprometen la región proximal de la tibia y su placa de crecimiento en niños. Esta técnica consiste en transponer el peroné ipsilateral, junto con su fisis de crecimiento, preservando el riego sanguíneo y la capacidad de crecimiento longitudinal, sin necesidad de técnica microquirúrgica, utilizando una única vía de acceso quirúrgico. Describimos dos casos en los que se utilizó esta técnica.

MÉTODOS

Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de dos pacientes con sarcoma óseo en la región proximal de la tibia que presentaron afectación del cartílago de crecimiento, quienes fueron tratados quirúrgicamente mediante la técnica de autotrasplante del segmento proximal del peroné a la tibia, desarrollada por el Dr. . Pedro Péricles Ribeiro Baptista, en el Departamento de Ortopedia de la Santa Casa de São Paulo.

 Descripción de la técnica quirúrgica.

 El paciente se coloca en decúbito supino horizontal. Se utiliza una ruta de acceso única y curva, que comienza por encima de la articulación tibioperonea proximal, desciende anteriormente a lo largo de la cresta tibial y se curva medialmente, unos centímetros por debajo del lugar donde se realizará la osteotomía del peroné (figura 2a).

Se expone el músculo tibial anterior, se abre el perimisio y se desplaza lateralmente el músculo, dejando la capa interna de este perimisio adherida al periostio, con el objetivo de preservar el margen de resección oncológica de la tibia (figura 2b).

 Se identifica el cuello del peroné y se aísla el nervio peroneo común. Se aborda la articulación tibioperonea proximal y se libera la cápsula articular, junto con el ligamento anterior, el ligamento posterior, el ligamento arqueado poplíteo, el ligamento colateral del peroné y el tendón del músculo bíceps femoral (figura 2c).

Figura 2: a- Via de acesso única, b- abertura do perimisio e lateralização do músculo tibial anterior, c- dissecção da porção proximal da fíbula e d- isolamento da epífise tibial.
Figura 2: a- Vía de acceso única, b- apertura del perimisio y lateralización del músculo tibial anterior, c- disección de la porción proximal del peroné y d- aislamiento de la epífisis tibial.

La epífisis proximal de la tibia junto con la tuberosidad anterior se aíslan de la región metafisaria (figura 2d). A través de esta epífisis se pasa una aguja de Kirschner, de manera horizontal, en el punto donde se realizará la fijación proximal y luego se verifica la posición de la placa (figura 3a).

Se mide el segmento a resecar, siguiendo el margen oncológico, y se realiza una osteotomía distal de la tibia, en la región diafisaria. Los músculos posteriores de esta porción se desinsertan en la región epifisaria proximal. Luego se separa la epífisis tibial del tumor mediante osteotomía transepifisaria, preservando la mayor cantidad posible de hueso epifisario con su cartílago articular y se reseca el tumor (figuras 3b y 3c).

Figura 3: a- Passagem de fio guia na epífise e verificação da posição da placa, b- Separação da epífise tibial do tumor, por osteotomia transepifisária e c- Após a ressecção do tumor.
Figura 3: a- Pasando una guía a través de la epífisis y comprobando la posición de la placa, b- Separación de la epífisis tibial del tumor, mediante osteotomía transepifisaria y c- Después de la resección del tumor.

Para reemplazar este defecto óseo se utiliza el segmento proximal del peroné ipsilateral, que se aísla de la articulación tibioperonea y del ligamento colateral lateral. Se realiza una pequeña desperiostización, de uno a dos centímetros, a la altura donde se realizará la osteotomía en la diáfisis del peroné (figura 4a). Después de la osteotomía, esta parte desperiostizada se clava en la diáfisis tibial (figura 4b).

El segmento proximal del peroné, junto con todos los músculos y sus arterias nutricias, se transfiere al centro de la epífisis tibial restante y el ligamento colateral del peroné se inserta en el periostio de la tibia (figura 4c).

La osteosíntesis con tornillos se realiza mediante un dispositivo de fijación interna extensible, también desarrollado en el Departamento de Ortopedia de la Santa Casa de São Paulo, colocado en el lado medial de la pierna, previamente fabricado a medida para cada caso15,16 (figura 4d).

Figura 4: a- Pequena desperiostização da fíbula, b- encavilhamento desta no canal medular da tíbia, c- posicionamento da fíbula sob o planato tibial com reinseção do ligamento lateral e d- osteossíntese proximal e distal com parafusos.
Figura 4: a- Pequeña desperiostización del peroné, b- enclavamiento del peroné en el canal medular de la tibia, c- posicionamiento del peroné debajo de la meseta tibial con reinsección del ligamento lateral y d- osteosíntesis proximal y distal con tornillos .
Este dispositivo está formado por dos placas que se unen entre sí mediante un carril de forma trapezoidal, que las fija y al mismo tiempo permite el deslizamiento entre ellas (figuras 5a1 y 5b1). La placa proximal tiene una plataforma para soportar la parte restante de la superficie articular superior de la tibia y orificios para su fijación a la epífisis, realizada con tornillos de rosca completa (figura 5a2). La placa distal está realizada con un perfil bajo, para facilitar su cobertura por la piel del lado medial de la pierna. Este también tiene orificios para los tornillos de fijación en la diáfisis tibial (figura 5b2). Los canales de cada placa encajan entre sí, estabilizando el conjunto y, al mismo tiempo, permitiendo el deslizamiento (figura 5ab).
Figura 5: a1- Placa proximal, vista de frente, b1- Placa distal, vista de frente, a2- Placa proximal, vista de perfil, b2- Placa distal, vista de perfil e ab- encaixe das duas placas, montando o dispositivo.
Figura 5: a1- Placa proximal, vista frontal, b1- Placa distal, vista frontal, a2- Placa proximal, vista de perfil, b2- Placa distal, vista de perfil y adaptación de las dos placas, montaje del dispositivo.

El peroné transferido se interpone entre la epífisis tibial y la porción distal de la tibia.

Posteriormente se realiza reinserción de tejidos blandos, hemostasia, colocación de drenaje aspirativo y cierre por planos. Después del vendaje, se coloca la extremidad en una ortesis que también se confeccionó previamente a medida.

Esta órtesis se utiliza como soporte protector externo, hasta que el peroné se consolide y aumente su espesor, para poder soportar la carga (figura 6). Este período puede variar de 3 a 8 meses. 

Figura 6: a- cicatriz operatória e b- ortese confeccionada sob molde.
Figura 6: a- cicatriz operatoria y ortesis moldeada.
Caso 1

         Paciente masculino de 12 años y 11 meses, que presenta osteosarcoma en región proximal de tibia derecha. Se le realizó resección amplia del tumor, preservando la epífisis proximal de la tibia. La porción proximal del peroné con su fisis se trasladó medialmente a la epífisis tibial, preservando su suministro de sangre, y se realizó la osteosíntesis con el dispositivo de fijación interna extensible.

Después de la cirugía, la extremidad se mantuvo en ortesis y se inició carga de peso al cuarto mes postoperatorio, cuando hubo signos radiológicos de consolidación. Se realizó seguimiento ortopédico y oncológico y el paciente retornó a sus actividades habituales observándose consolidación ósea e hipertrofia del peroné.

Caso 2

Paciente masculino de 2 años y 7 meses con sarcoma de Ewing en la región proximal de la tibia derecha, se le realizó resección del segmento metadiafisario afectado por el tumor, preservando la epífisis proximal de la tibia. La porción proximal del peroné con su fisis se trasladó medialmente debajo de la epífisis tibial manteniendo su suministro de sangre y se realizó la osteosíntesis con el dispositivo de fijación interna extensible. En este segundo caso, se mejoró la placa proximal creando un soporte para soportar la superficie articular superior de la tibia restante, con el objetivo de aumentar la estabilidad y evitar desviaciones angulares (figura 7: a y b). En la placa distal se realizaron surcos cada tres milímetros para facilitar la observación del deslizamiento, documentando el crecimiento del peroné. Después de la cirugía, la pierna se mantuvo en una ortesis, hecha especialmente para el caso, y la carga de peso comenzó en el tercer mes después de la cirugía. La paciente continuó con quimioterapia adyuvante y al cuarto mes comenzó a caminar sin protección. En la figura 7 se puede observar consolidación ósea e hipertrofia del peroné: c y d.

Figura 7: a- placa proximal com suporte horizontal, para apoio do planalto da tíbia, b- radiografia do pós operatório imediato, c- radiografia com 3 meses, mostrando a consolidação tibio-fibular e d- radiografia com 6 meses, evidenciando a hipertrofia da fíbula.
Figura 7: a- placa proximal con soporte horizontal, para soporte de la meseta tibial, b- radiografía del postoperatorio inmediato, c- radiografía a los 3 meses, que muestra consolidación tibio-peronea y d- radiografía a los 6 meses, que muestra hipertrofia del fíbula.
Figura 8: a- ressonância magnética pré-operatória, b- radiografia pós-operatória 4 meses, evidenciando a inclinação dos parafusos da epífise tibial, c- paciente aos 4 meses, com desvio em valgo do joelho, d- paciente com 1 ano e 2 meses, com o valgo corrigido, e- radiografia pós-operatória 1 ano e 2 meses, com hipertrofia da fíbula, correção da inclinação dos parafusos e crescimento de 0,75 cm e f- radiografia pós-operatória 2 ano e 2 meses, com crescimento de 1,2 cm.
Figura 8: a- resonancia magnética preoperatoria, b- radiografía postoperatoria de 4 meses, que muestra la inclinación de los tornillos de la epífisis tibial, c- paciente de 4 meses, con desviación en valgo de la rodilla, d- paciente de 1 año y 2 meses, con valgo corregido, e- radiografía postoperatoria de 1 año y 2 meses, con hipertrofia de peroné, corrección de inclinación del tornillo y crecimiento de 0,75 cm y radiografía-postoperatoria de 2 años y 2 meses, con crecimiento de 1,2 cm.
Figura 9: a) paciente com 3 anos e 7 meses de pós-operatório, com carga total, b) com 3 anos e 7 meses, flexão com carga e boa função dos joelhos, e c) radiografia com 3 anos e 7 meses, fibula hipertrofiada, já totalmente tibializada.
Figura 9: a) paciente a los 3 años y 7 meses postoperatorio, con carga total de peso, b) a los 3 años y 7 meses, flexión con peso y buena función de rodilla, y c) radiografía a los 3 años y 7 meses , peroné hipertrofiado, ya completamente tibializado.

RESULTADOS

CONSIDERACIONES FINALES

            La reconstrucción de defectos óseos en la región proximal de la tibia representa un desafío para el cirujano, especialmente cuando estas lesiones comprometen el cartílago de crecimiento.

            La amputación transfemoral está indicada en ocasiones como método de elección en niños pequeños, debido a la dificultad de reconstrucción y la discrepancia en la longitud final de los miembros inferiores. El uso de una órtesis protésica, adaptada al muñón de amputación, puede permitir una rehabilitación temprana y la autonomía para caminar.

 Este método, sin embargo, está ligado a un importante impacto psicológico y social, debido a la mutilación de una gran articulación, con un mayor gasto energético al caminar.

Las dificultades de adaptación al uso de órtesis protésicas, su elevado coste y la necesidad de adquirir nuevas prótesis a medida que el paciente crece son otros aspectos negativos de la amputación.

La reconstrucción del segmento proximal de la tibia con una endoprótesis no convencional es una alternativa para estos pacientes. Permite la preservación de las extremidades y la deambulación temprana. Sin embargo, se reportan altos índices de complicaciones relacionadas con el método, como infección, aflojamiento aséptico, fallas mecánicas, fracturas y limitaciones en las actividades físicas, entre otras4,5,17.

Otro punto importante a destacar es el crecimiento de las extremidades, tanto en la extremidad operada, provocando dificultades en la adaptación de la endoprótesis, como en la extremidad contraria, provocando una discrepancia de longitud entre ellas. Jeys y colaboradores reportan una serie de 661 pacientes sometidos a endoprótesis no convencionales para tratar tumores óseos, entre los cuales el 42% tuvo falla del implante dentro de los 10 años de seguimiento18.

La exposición de la endoprótesis en el tercio proximal de la tibia y la consiguiente infección están relacionadas con la dificultad para cubrir el implante por los tejidos blandos de esta región. Wang y colaboradores reportan el uso de colgajos de gastrocnemio y sóleo para cubrir la prótesis en 11 pacientes con el objetivo de evitar este tipo de complicaciones. Sin embargo, hubo 3 casos de discrepancia entre los miembros inferiores que fueron tratados con epifisiodesis contralateral19.

            La técnica de trasladar el peroné junto con su fisis de crecimiento presenta una rehabilitación más lenta, especialmente al iniciar la marcha, ya que es necesario esperar la consolidación ósea entre la tibia y el peroné transpuesto. Posteriormente se produce una hipertrofia del peroné, observada en los casos presentados, lo que vuelve resistente a este segmento.

Este método representa una reconstrucción biológica y, por tanto, una vez que se produce la consolidación e hipertrofia, podemos considerarlo como un método de reconstrucción definitivo, realizado con una única intervención quirúrgica.

 La preservación de la epífisis proximal de la tibia permite mantener la superficie articular de la rodilla, esto representa una ventaja del método cuando se puede realizar una osteotomía transepifisaria y también es una condición necesaria para su uso.

La capacidad de crecimiento longitudinal del segmento peroné transpuesto, observada en los casos presentados, también es un factor importante a mencionar, ya que puede evitar o minimizar la discrepancia de los miembros inferiores. 

            Los injertos óseos también pueden utilizarse para tratar este tipo de lesiones, especialmente en los casos en los que se puede conservar la epífisis tibial, lo que ocurre hasta en un 20% de los casos20.

Sin embargo, al no ser un hueso vascularizado, el injerto puede no integrarse y el método está sujeto a fallas, lo que puede resultar en altas tasas de fracturas o pseudoartrosis, además de no resolver el problema de la discrepancia21. Es difícil obtener una gran cantidad de injertos autólogos en niños pequeños y los injertos homólogos presentan mayor dificultad de integración, además de antigenicidad.

 Weitao y colaboradores reportaron el uso de aloinjertos en 15 pacientes con sarcomas óseos, con una edad promedio de 11,75 años (siete a 24) en la región distal del fémur o región proximal de la tibia, donde se pudo preservar la epífisis del hueso. . Los resultados fueron discrepancia de crecimiento en 4 pacientes, retraso en la consolidación en 15 pacientes, rechazo del injerto en 2 casos, infección en 1 caso y rotura del material de síntesis con reabsorción parcial del injerto en 1 caso7.

Campanacci y colaboradores informaron el uso de aloinjerto osteoarticular en la reconstrucción de osteosarcomas del fémur distal y tibia proximal en los que la superficie articular se conservó con el tumor. Al final de 5 y 10 años de seguimiento, las tasas de supervivencia de los injertos colocados en tibia fueron sólo del 45% y 20% respectivamente, con mejores resultados en la región femoral6.

Las ventajas de la transposición del peroné sobre el injerto son que es un colgajo osteomuscular, es decir, tiene vascularización y “turnover” óseo, participando activamente en la consolidación, además de mantener el potencial de crecimiento de la fisis. .

Como se puede observar en las figuras 7 y 8, el peroné sufre una hipertrofia progresiva, hecho que aumenta su resistencia, a diferencia de los aloinjertos, que pueden fallar incluso después de años de integración12,22.

La osteogénesis por distracción con un fijador externo puede considerarse como una opción de reconstrucción. No requiere el uso de injerto y permite llenar el espacio óseo creado por la resección del tumor mediante transporte óseo, sin embargo, requiere el uso prolongado del fijador externo y el riesgo de infección23.

Fang y colaboradores reportaron tres casos de osteosarcoma en niños de 10 a 14 años, uno en la región distal del fémur y dos en la región proximal de la tibia, a quienes se les realizó resección del tumor e instalación de un aparato de Ilizarov, siguiendo el principio de la osteogénesis. . debido a la distensión8. Uno de los pacientes requirió reintervención debido a pérdida de alineación ósea. Dos pacientes lograron la consolidación en ocho meses y se retiró el fijador. El tercer paciente fue sometido a compresión y redistensión para lograr la consolidación ósea. Dos casos presentaron infección a lo largo del trayecto de los alambres fijadores. Al final de dos años de seguimiento, la discrepancia de las extremidades inferiores fue de 1,0 a 1,5 cm.

            El uso del peroné ipsilateral para el tratamiento de lesiones tibiales, especialmente después de un traumatismo, surgió en 1884, cuando Hahn describió su uso para el tratamiento de la pseudoartrosis tibial11.

Desde entonces, se han descrito diversas técnicas de utilización del peroné ipsilateral y la aparición de consolidación ósea, con hipertrofia del peroné, ha consolidado estos métodos como una alternativa en el tratamiento de los defectos tibiales9,10,11,12,24,25,26. 27, 28.

Sin embargo, estos estudios no utilizaron la región epifisaria del peroné, limitando su uso preferentemente a lesiones diafisarias de la tibia.

El desarrollo de la microcirugía ha aportado una nueva dimensión al tratamiento de los defectos óseos. Taylor y sus colegas describieron el uso del peroné para restaurar defectos segmentarios en varios huesos además de la tibia, mediante reconstrucción vascular microquirúrgica del peroné13.

Sin embargo, la necesidad de un equipo quirúrgico especializado, el alto costo y la posibilidad de trombosis arterial o venosa postoperatoria en microcirugía constituyen desventajas importantes en relación a técnicas que no requieren microcirugía 29,30.

La microcirugía, sin embargo, abrió el camino a la posibilidad de incluir la fisis en un colgajo óseo, preservando su irrigación sanguínea y consecuentemente el potencial de crecimiento longitudinal del segmento óseo14,31.

 Sin embargo, los primeros informes sobre la transposición del cartílago de crecimiento presentaron resultados inconsistentes o pobres, y Straub informó cierto crecimiento óseo en su trabajo de 1929, ya que se utilizaron fragmentos de cartílago con o sin hueso en forma de injertos32-35.

Con base en la descripción de Pho y colaboradores14, varios estudios que utilizaron una técnica microquirúrgica de transposición del peroné con la fisis y la epífisis proximales demostraron que el potencial de crecimiento de la fisis podría preservarse36-39. Estos estudios, sin embargo, implican una técnica microquirúrgica para la reconstrucción vascular del peroné, con los inconvenientes y complicaciones que presenta el método.

La técnica presentada en este trabajo tiene la ventaja de no requerir ningún método para reconstruir la vascularización del segmento del peroné, con su fisis y epífisis, ya que se preservan los vasos, al ser un colgajo local que se posiciona debajo de la epífisis de la tibia. .

Observamos consolidación ósea, hipertrofia del peroné y crecimiento longitudinal de los segmentos trasplantados en los 2 casos presentados. En el primer caso, la paciente presentó una deformidad en valgo de la rodilla derecha en el postoperatorio inmediato. Con el crecimiento, que se produjo en el primer año, se corrigió tanto la deformidad en valgo como la inclinación de los tornillos, signos de crecimiento del segmento del peroné. Durante los siguientes catorce meses, el segmento del peroné transpuesto creció otros 1,2 cm (Figura 7). Este paciente, que era un adolescente, entonces tenía 12 años, hoy tiene 26 años, se encuentra funcionalmente bien y con los miembros inferiores ecualizados.

En el segundo caso, un niño de aproximadamente tres años, que podría haber sido ideal para monitorear el crecimiento por un período más largo, tuvo una complicación clínica que lo llevó a la muerte. Sin embargo, en los primeros 8 meses después de la cirugía pudimos observar un crecimiento de al menos 0,3 cm en el segmento transpuesto del peroné, lo que indica que se había preservado el potencial de crecimiento.

CONCLUSIONES

El dispositivo de fijación interna extensible estabiliza la reconstrucción y permite el crecimiento, a través del mecanismo de deslizamiento entre las placas.

El segmento proximal del peroné, transferido mediante esta técnica, preserva su irrigación sanguínea y la función de crecimiento de la fisis trasplantada.

Consideramos que esta técnica, de trasladar el peroné con su cartílago de crecimiento, puede utilizarse en la reconstrucción de lesiones que afectan al segmento metadiafisario proximal de la tibia en niños, donde se puede preservar la epífisis tibial.

Artículo original

AUTOTRASPLANTE DEL PERONÉ A LA TIBIA CON LA PLACA EPIFISIARIA PROXIMAL

 TRASPLANTE DE PERONEO A TIBIA CON PLACA EPIFISIARIA PROXIMAL

 Autores

Cassiano Leão Bannwart1

Pedro Pericles Ribeiro Baptista2,3,4

David Gabriel Bellan4.5

  • 1 Ortopedista y Cirujano de la Mano. Asistente del Grupo de Cirugía de la Mano de la Santa Casa de São Paulo
  • 2 Profesor Adjunto de la Facultad de Ciencias Médicas de la Santa Casa de São Paulo
  • 3 Jefe de Clínica de la Santa Casa de Misericordia en São Paulo
  • 4 Ortopedista, Oncocirugía, Hospital São José da Beneficência Portuguesa, São Paulo
  • 5 Ortopedista del Grupo de Oncología Ortopédica de la Universidad Federal de São Paulo UNIFESP

Trabajo desarrollado en el Departamento de Ortopedia y Traumatología de la Santa Casa de Misericordia de São Paulo.

Autor para correspondencia: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, R. General Jardim, 846 Conjunto 41. CEP 01223010. São Paulo – SP Brasil. (11) 3231-4638.  drpprb@gmail.com

 Resumen

Las lesiones óseas que ocurren en la región proximal de la tibia en niños pueden afectar la fisis de crecimiento y representar un desafío para el tratamiento ortopédico para reconstruir el defecto óseo creado. Los métodos de reconstrucción no siempre consideran el potencial de crecimiento óseo de este segmento. El objetivo de este trabajo es presentar una nueva técnica quirúrgica para la reconstrucción ósea basada en la transposición del peroné ipsilateral, con su fisis de crecimiento, sin necesidad de técnica microquirúrgica y utilizando un dispositivo de fijación interna deslizante.  Material y Método : Los autores reportan dos casos de pacientes con sarcoma óseo en la región proximal de la tibia, con afectación del cartílago de crecimiento, los cuales fueron tratados mediante la técnica propuesta.  Resultados : En ambos casos hubo consolidación ósea, hipertrofia y crecimiento longitudinal del peroné transpuesto.  Conclusión : La técnica propuesta por los autores mantuvo la vascularización del segmento óseo autotrasplantado, sin necesidad de microcirugía y preservó el potencial de crecimiento fisario. El implante utilizado permitió el crecimiento longitudinal del hueso, como se evidencia radiológicamente.  Nivel de evidencia IV. Series de casos.

Descriptores : crecimiento, deslizamiento, dispositivo, peroné, fisis, fijación, sarcoma de tibialización, trasplante.

Abstracto

Las lesiones óseas, que ocurren en la tibia proximal en los niños, pueden afectar la placa de crecimiento y representar un desafío para el tratamiento ortopédico para la reconstrucción de los defectos óseos creados. Los métodos de reconstrucción no siempre compensan el potencial de crecimiento óseo en este segmento. El objetivo de este trabajo es presentar una nueva técnica quirúrgica de reconstrucción ósea, basada en la transposición del peroné ipsilateral con su placa de crecimiento, sin necesidad de técnica microquirúrgica y utilizando un dispositivo de fijación interna deslizante. Material y Método: Los autores reportan dos casos de pacientes con sarcoma óseo en tibia proximal, afectando el cartílago de crecimiento, los cuales fueron tratados mediante la técnica propuesta. Resultados: En ambos casos hubo consolidación ósea, hipertrofia y crecimiento longitudinal del peroné transpuesto. Conclusión: La técnica propuesta por los autores mantiene la vascularización del segmento óseo autotrasplantado sin necesidad de microcirugía y preserva el potencial de crecimiento fisario. El implante utilizado permitió el crecimiento óseo longitudinal, como se ve radiográficamente.  Niveles de evidencia IV. Series de casos.

Palabras clave: crecimiento, deslizamiento, dispositivo, peroné, fisis, fijación, sarcoma, tibialización, trasplante.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.

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Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

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Tibialización del peroné distal

Tibialización del peroné distal. Los autores describen el tratamiento de un niño de nueve años con osteosarcoma del tercio distal de la tibia derecha, tratado con quimioterapia neoadyuvante y posteriormente sometido a resección del segmento óseo afectado.

Tibialización del peroné distal con preservación de la placa epifisaria

La reconstrucción se realizó artrodesando la epífisis distal del peroné ipsilateral con el astrágalo, preservando la placa epifisaria del peroné. La evaluación postoperatoria preliminar mediante gammagrafía de corte axial demostró signos de captura del peroné en toda la extensión transpuesta y al nivel de la proyección de la placa de crecimiento del peroné distal. Aún no es posible distinguir la hipercaptura de la placa fisaria del proceso reparador de artrodesis a nivel del astrágalo. Los controles radiológicos de septiembre/98, nueve meses después de la cirugía, muestran la integración completa del peroné transpuesto, tanto proximal como distalmente. El engrosamiento del peroné ya es evidente y la placa de crecimiento del peroné se puede distinguir fácilmente.

INTRODUCCIÓN: Osteosarcoma de tibia en un niño   

El osteosarcoma es el tumor óseo maligno primario más frecuente entre la primera y segunda década de la vida(21). Generalmente afecta a las metáfisis de los huesos largos, siendo las localizaciones más habituales el tercio distal del fémur y el tercio proximal de la tibia. La localización en el tercio distal de la tibia representa aproximadamente el 3% de los casos.

Con la evolución del tratamiento de quimioterapia, hubo nuevos estímulos en el abordaje de esta condición, ya que proporcionó un aumento en la tasa promedio de supervivencia(2,7,19,21,22). Este hecho propició mayores mejoras en las técnicas quirúrgicas utilizadas hasta entonces. Las neoplasias malignas previamente tratadas con cirugía radical, actualmente, cuando responden favorablemente a la quimioterapia neoadyuvante, se abordan con el objetivo de preservar la extremidad involucrada, con o sin solución biológica(1,2,4,8,13,14, 22). Este concepto se ha ampliado, elevando las expectativas del cirujano que busca combinar la preservación del segmento corporal afectado con el mantenimiento de la máxima función(4,8,13).

Figura1 A: Radiografia frente do tornozelo direito, com lesão meta-epifisaria da tíbia, com limites imprecisos e triângulo de Codmann.
Figura 1 A: Radiografía frontal de tobillo derecho, con lesión metaepifisaria de tibia, de límites imprecisos y triángulo de Codmann.
Figura 1 B: Radiografia perfil do tornozelo direito, com osteossarcoma da região distal da tíbia.
Figura 1 B: Radiografía de perfil de tobillo derecho, con osteosarcoma de la región distal de la tibia.
Figura 1 C: Radiografia frente de osteossarcoma do tornozelo direito, em quimioterapia neo-adjuvante.
Figura 1 C: Radiografía frontal de osteosarcoma de tobillo derecho, en tratamiento con quimioterapia neoadyuvante.
Figura 1 D: Radiografia em perfil de osteossarcoma do tornozelo, em quimioterapia.pré-operatória.
Figura 1 D: Radiografía lateral de osteosarcoma de tobillo, sometido a quimioterapia preoperatoria.

REPORTE DE UN CASO 

Niña de nueve años y tres meses de edad, con antecedente de traumatismo directo en tobillo derecho hace dos meses, que evoluciona con dolor y edema local. Buscó tratamiento médico y le diagnosticaron una contusión. La inmovilización con yeso se realizó durante seis días. Quince días después notó un aumento de volumen en su tobillo, que le dolía y endurecía, y buscó nuestro servicio. La radiografía reveló una lesión radiolúcida, de localización central, en el tercio distal de la tibia, con límites radiológicos imprecisos y una fina reacción perióstica laminar (fig. 1). La gammagrafía ósea mostró intensa captación sólo en el sitio y la resonancia magnética nuclear (fig. 2) mostró intensa afectación de la región metaepifisaria, con afectación evidente de la placa epifisaria tibial. Los exámenes de laboratorio demostraron cambios en el metabolismo óseo, con fosfatasa alcalina y calcio sérico muy elevados. Se realizó una biopsia con aguja y se confirmó el diagnóstico de osteosarcoma condroblástico. Se inició tratamiento de quimioterapia neoadyuvante, con tres ciclos de quimioterapia. Como parte de la planificación quirúrgica preoperatoria, realizamos arteriografía (fig. 3) para visualizar el surgimiento de la arteria nutricia del peroné, momento que consideramos importante para identificar el sitio seguro para la osteotomía y su transposición. Previo a la cirugía se realizó una ortesis cruropodal de polietileno, buscando una adecuada inmovilización, brindando un mejor soporte al miembro en el postoperatorio (fig. 4). Luego de quimioterapia neoadyuvante, fue sometida a tratamiento quirúrgico.

Fig. 3 Arteriografia pré-operatória
Fig. 3 Arteriografía preoperatoria
Fig. 4 – Órtese confeccionada antes da cirurgia
Fig. 4 – Ortesis confeccionada antes de la cirugía
Fig. 5 – Ressecção do tumor com margem oncológica
Fig. 6 Osteotomia da fise, mantendo-se a fise distal. Observa-se a cruentização da epífise fibular e permanência de um segmento do maléolo medial.
Fig. 5 – Resección del tumor con margen oncológico Fig. 6 Osteotomía de la fisis manteniendo la fisis distal. Se observa apertura de la epífisis del peroné y permanencia de un segmento del maléolo medial.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

La cirugía se realiza con una incisión arqueada convexa medial comenzando al nivel de la cabeza del peroné, pasando por la superficie anterior de la pierna, hasta el final del maléolo lateral. La lesión se reseca con un margen oncológico macroscópico en los tejidos blandos y un margen óseo de 3,0 cm (fig. 5). Tras la resección del tumor, utilizando como guía la membrana interósea, se abordó el lugar de la osteotomía del peroné proximal, por encima de la emergencia de la arteria nutricia, confirmado mediante estudio arteriográfico previo (fig. 6). En este caso, como la resección del segmento tibial fue menor, abrimos una hendidura en la superficie lateral del segmento proximal de la tibia, de aproximadamente 3,5 cm de largo y lo suficientemente ancha como para permitir su enclavamiento, con una mínima desperiostización del extremo proximal. del segmento transpuesto, y sin perjudicar la nutrición proporcionada por la arteria nutricia. A continuación, retiramos el cartílago de la epífisis del peroné y tallamos un agujero en la cúpula (fig. 7) del astrágalo, permitiendo que encaje esta epífisis distal del peroné. Se continuó con el paso cuidadoso de un alambre de 2,5 mm de diámetro a través del canal medular del peroné, atravesando la placa fisaria. Este hilo continúa por la epífisis y pasa por el astrágalo y el calcáneo hasta aparecer en la piel (fig. 8).

Fig. 7 – Escavação no domo do tálus
Fig. 7 – Excavación en la cúpula del astrágalo
Fig. 8 – Passagem do fio longitudinalmente pelo calcâneo, tálus, fíbula transposta e tíbia
Fig. 8 – Pasando el alambre longitudinalmente a través del calcáneo, astrágalo, peroné transpuesto y tibia
Fig. 9 – Redução dos fragmentos
Fig. 9 – Reducción de fragmentos
Se procedió a clavar el extremo proximal del segmento de peroné en el lecho preparado sobre la tibia. Luego se pasa el alambre de acero en dirección retrógrada, a través del canal medular de la tibia, hasta la región metafisaria (fig. 9). Se artrodesó el maléolo tibial al astrágalo y se fijó con un alambre de 1,5 mm de diámetro, atravesando el astrágalo y atravesando el segmento epifisario que se encontraba incrustado en el mismo. La estabilización del fragmento proximal se complementó con la colocación de un clavo óseo entre el peroné y la tibia, dentro del canal medular tibial, con el fin de evitar que el peroné migre proximalmente, al existir una discrepancia de diámetro entre los extremos de los fragmentos. Este pin se obtuvo de la propia tibia, durante la preparación del lecho para la colocación del segmento del peroné (fig. 10).
Figura 10 A: Radiografia frente, em 1998.
Figura 10 A: Radiografía frontal, en 1998.
Figura 10 B: Radiografia perfil, em 1998.
Figura 10 B: Radiografía de perfil, en 1998.
Figura 10 C: Radiografia frente, após um ano da cirurgia. Fíbula integrada e já tibializada com significativo espessamento cortical.
Figura 10 C: Radiografía frontal, un año después de la cirugía. Peroné integrado y ya tibializado con importante engrosamiento cortical.
Figura 10 D: Radiografia perfil, após um ano da cirurgia. Fíbula já tibializada
Figura 10 D: Radiografía de perfil, un año después de la cirugía. Peroné ya tibializado
Figura 11 A: Cintilografia óssea, fase tardia, mostrando captação no 1/3 distal da perna, confirmando a presença de vascularização da fíbula transplantada.
Figura 11 A: Gammagrafía ósea, fase tardía, que muestra captación en 1/3 distal de la pierna, confirmando la presencia de vascularización del peroné trasplantado.
Figura 11 B: Cintilografia óssea da perna destacando a captação da fíbula e a ossificação do trajeto da transferência proximal, promovendo uma fusão proximal.
Figura 11 B: Gammagrafía ósea de la pierna que resalta la captura del peroné y la osificación de la vía de transferencia proximal, lo que promueve la fusión proximal.
Fig. 12 – Radiografias tiradas no pós-operatório de nove meses
Fig. 12 – Radiografías tomadas nueve meses después de la operación

En el postoperatorio inmediato se mantuvo la extremidad en inmovilización con el dispositivo crurópodo previamente elaborado. Seis semanas después de la cirugía se realizó una gammagrafía ósea con cortes axiales, comprobándose una buena vascularización del injerto (fig. 11). En la región metafisaria del peroné trasplantado, el aumento de la hipercaptación puede deberse a la vascularización de la propia placa fisaria y también al proceso reparativo en el sitio de la artrodesis talofibular. Los controles radiológicos de septiembre/98, nueve meses después de la cirugía, muestran la integración completa del peroné transpuesto, tanto proximal como distalmente. El engrosamiento del peroné ya es evidente y se puede distinguir fácilmente su placa de crecimiento (fig. 12).

DISCUSIÓN

Los avances en la poliquimioterapia en el tratamiento del osteosarcoma han aportado nuevas perspectivas sobre el pronóstico y abordaje de los pacientes afectados. El control de la enfermedad mediante quimioterapia permitió preservar las extremidades, permitiendo proponer nuevas posibilidades y las más variadas soluciones(4,8,13). Una de las soluciones fue la sustitución del segmento afectado por prótesis internas no convencionales. Sin embargo, en los niños pequeños existen básicamente dos grandes problemas: los pacientes siguen creciendo y las prótesis se vuelven insuficientes, siendo necesaria en algunos casos la amputación, muchas veces años después del inicio del tratamiento(5,6); Además, las prótesis sufren un desgaste excesivo y los pacientes jóvenes deben someterse a revisiones tempranas. Las prótesis en niños tienen indicaciones muy limitadas(6). Con el considerable aumento de la supervivencia, se hizo necesario que el cirujano ortopédico buscara soluciones quirúrgicas duraderas para salvar las extremidades. El uso de un injerto homólogo para llenar el espacio óseo es una opción. Sin embargo, además de la mayor dificultad en la integración del injerto, el mayor número de complicaciones, superando incluso a las de las endoprótesis, también requiere de un banco de huesos, lo que no siempre es posible en nuestra realidad(6). El uso de injertos autólogos a veces se ve limitado cuando es necesario sustituir resecciones grandes. El injerto óseo vascularizado se ha utilizado con mayor frecuencia y presenta buenos resultados. A la hora de sustituir segmentos de tibia, la opción ha sido utilizar el peroné vascularizado ipsilateral o contralateral, y se han propuesto varias técnicas(3,5,9-12,15-18,23-25). Algunas de estas técnicas se realizan en dos tiempos operatorios, lo que aumenta la morbilidad. También se utilizan técnicas microquirúrgicas, pero requieren de un equipo especializado, con tiempo quirúrgico prolongado. La técnica que aquí se presenta es rápida, fácil de realizar, se realiza en un solo procedimiento quirúrgico y no requiere técnica microquirúrgica. En un intento de preservar la longitud de la extremidad, transpusimos un segmento del peroné con la fisis distal, esperando que permanezca activo. Aún no podemos decir, debido al corto período de seguimiento, que la preservación de la fisis en la técnica de transposición del peroné conducirá al crecimiento óseo, ni cómo se producirá este crecimiento.

CONCLUSIONES PRELIMINARES

La solución biológica en el tratamiento del osteosarcoma es una realidad cada vez más común en nuestro país y siempre debe ser considerada. Creemos que la presencia de hipercaptación ósea a nivel de la proyección de la placa fisaria del peroné distal en los exámenes de mapeo óseo puede ser evidencia de que es viable, aunque es imposible distinguir qué parte de este proceso se debe a reacción ósea. al nivel de fijación de la epífisis del peroné en el cuerpo del astrágalo. Considerando el corto período de seguimiento y el hecho de que se trata de un caso único, no es posible evaluar definitivamente el método de tratamiento utilizado. Lo que podemos decir con satisfacción, por el momento, es que los controles radiológicos de septiembre/98, nueve meses después de la cirugía, muestran una integración completa del peroné transpuesto, tanto proximal como distalmente. El engrosamiento del peroné ya es evidente y la placa de crecimiento del peroné se puede distinguir fácilmente. Creemos que se producirá un crecimiento y esperamos que haya una adaptación de esta placa fisaria, para que crezca con la velocidad de la tibia, ya que sabemos que la velocidad de crecimiento también está influenciada por la ubicación en la que se encuentra.

REFERENCIAS:

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Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Técnica de epifisiodesis y prótesis parcial rotatoria

Técnica de epifisiodesis y prótesis parcial rotatoria. Paciente de 11 años de edad, que presenta dolor en rodilla y aumento de volumen en tercio inferior de fémur derecho. Las radiografías de febrero de 2014 mostraron una lesión productora de tejido óseo en la metáfisis, figuras 1 y 2. La gammagrafía reveló que se trataba de una lesión única con intensa captación en la región metafisaria distal del fémur, figuras 3 y 4.

Técnica de epifisiodesis y prótesis parcial rotatoria, con preservación de la fisis de crecimiento tibial, en osteosarcoma de fémur.

Figura 1: Radiografia do 1/3 distal do fêmur direito, com lesão de condensação óssea de limites imprecisos e triângulo de Codman com reação periosteal em raios de sol.
Figura 1: Radiografía de 1/3 distal de fémur derecho, con lesión de condensación ósea de límites imprecisos y triángulo de Codman con reacción perióstica ante la luz solar.
Figura 2: Na radiografia em perfil, observa-se a área de condensação irregular, e a expansão tumoral extracortical na face anterior. Triangulo de Codman e reação periosteal lamelar fina.
Figura 2: En la radiografía lateral se observa el área de condensación irregular y expansión tumoral extracortical en la superficie anterior. Triángulo de Codman y reacción perióstica laminar delgada.
Figura 3: Cintilografia óssea, fase tardia, vista anterior e posterior, com intensa captação na região metafisária distal do fêmur direito.
Figura 3: Gammagrafía ósea, fase tardía, vista anterior y posterior, con intensa captación en la región metafisaria distal del fémur derecho.
Figura 4 : Cintilografia ampliada evidenciando hipercaptação no fêmur direito.
Figura 4: Gammagrafía ampliada que muestra alta captación en el fémur derecho.
Para ampliar el estudio de la lesión se realizó un examen Pet-Ct, figuras 5 a 8.
Figura 5: Pet-Ct realizado em fevereiro de 2014 com captação na região metafisária distal do fêmur direito, junto à placa de crescimento.
Figura 5: Pet-Ct realizado en febrero de 2014 con captura en la región metafisaria distal del fémur derecho, junto a la placa de crecimiento.
Figura 6: Hipercaptação na metáfise distal do fêmur direito.
Figura 6: Hipercaptación en la metáfisis distal del fémur derecho.
Figura 7: Alta concentração de contraste no fêmur direito.
Figura 7: Concentración de alto contraste en el fémur derecho.
Figura 8: Laudo do Spect-Ct de 26/02/2014.
Figura 8: Informe Spect-Ct del 26/02/2014.
Continuando con la estadificación se realizó resonancia magnética, figuras 9 a 18.
Figura 9: RM coronal T1, com lesão de alto e baixo sinal, com limites imprecisos.
Figura 9: RM coronal T1, con lesiones de alta y baja señal, con límites imprecisos.
Figura 10: RM sagital T1 com lesão de baixo sinal, ocupando a metáfise femoral e lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 10: RM sagital T1 con lesión de baja señal, ocupando la metáfisis femoral y lesión extracortical anterior y posterior en el fémur.
Figura 11: RM sagital T1 com supressão de gordura, lesão de alto e baixo sinal, heterogênea e grande lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 11: RM sagital T1 con supresión grasa, señal alta y baja, lesión heterogénea y gran lesión extracortical anterior y posterior en el fémur.
Figura 12: RM sagital T1, supressão de gordura, com intensa captação de contraste.
Figura 12: RM sagital T1, supresión grasa, con intensa captación de contraste.
Figura 13: RM axial fat T1, lesão metafisária e tumor extracortical.
Figura 13: RM T1 de grasa axial, lesión metafisaria y tumor extracortical.
Figura 14: RM axial fat T1, corte mais proximal, lesão metafisária e grande tumor extracortical, delimitado externamente pelo periósteo que foi descolado da cortical.
Figura 14: RMN axial grasa T1, corte más proximal, lesión metafisaria y gran tumor extracortical, delimitado externamente por el periostio que se desprendió de la corteza.
Figura 15: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio.
Figura 15: RM axial T1 gordo, con intensa captación de gadolinio.
Figura 16: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio, corte mais proximal.
Figura 16: RM axial T1 grasa, con intensa captación de gadolinio, corte más proximal.
Figura 17: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio. A seta aponta o periósteo deslocado e crescimento de tumor entre o periósteo e a cortical.
Figura 17: RM axial de grasa T1, con intensa captación de gadolinio. La flecha apunta al periostio desplazado y al crecimiento del tumor entre el periostio y la corteza.
Figura 18: Laudo da ressonância de 23/02/2014.
Figura 18: Informe de resonancia magnética del 23/02/2014.
Se realizó biopsia por punción, mediante abordaje lateral, por otro profesional.
Figura 19: Face interna do terço distal da coxa direita.
Figura 19: Superficie interna del tercio distal del muslo derecho.
Figura 20: Face externa do joelho direito, com a cicatriz da biópsia.
Figura 20: Cara externa de la rodilla derecha, con la cicatriz de la biopsia.
Tenga en cuenta que el sitio de la biopsia, figura 20, es mucho anterior y pasa por el centro de la fascia lata, lo que dificulta la futura cobertura de la cirugía, ya que el segmento inferior de la fascia se seccionaría tanto en el área de la biopsia, arriba como en la parte inferior. el borde de abajo.
Figura 21: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 21: Histología, osteosarcoma osteoblástico.
Figura 22: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 22: Histología, osteosarcoma osteoblástico.
Figura 23: Laudo da biópsia.
Figura 23: Informe de biopsia.
Figura 24: Radiografia coronal, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 24: Radiografía coronal, con regla para diseñar la endoprótesis y planificar la cirugía.
Figura 25: Radiografia sagital, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 25: Radiografía sagital, con regla para diseñar la endoprótesis y planificar la cirugía.
Antes de la última etapa de quimioterapia neoadyuvante, tomamos radiografías con regla del segmento a resecar, para planificar la cirugía y crear una prótesis especial, cuando sea necesario, figuras 23 y 24. En niños en crecimiento, este procedimiento generalmente es necesario. debido a los diferentes anchos del canal medular, diferentes tamaños de los cóndilos femorales, además de dispositivos especiales que permiten preservar el potencial de crecimiento de la placa epifisaria. En esta etapa también realizamos una nueva resonancia magnética para visualizar la evolución de la lesión, figuras 26 a 41. Es raro, pero el tumor puede haber aumentado durante la quimioterapia y será necesario resecarlo con un margen oncológico. Sin embargo, el segmento a eliminar con margen nunca puede ser menor que el tamaño planificado con la resonancia inicial, dimensionado en la vista T1.
Figura 26: RM axial T1, pós quimioterapia de indução, mostrando condensação da lesão, que traduz boa resposta ao tratamento.
Figura 26: Resonancia magnética axial T1, luego de quimioterapia de inducción, que muestra condensación de la lesión, lo que refleja buena respuesta al tratamiento.
Figura 27: RM axial T1 - perfusão.
Figura 27: Resonancia magnética axial T1 - perfusión.
Figura 28: RM axial T1 - pós-contraste.
Figura 28: Resonancia magnética axial T1 - poscontraste.
Figura 29: RM axial T2.
Figura 29: RMN axial T2.
Figura 30: Difusão.
Figura 30: Difusión.
Figura 31: Mapa, lesão tumoral.
Figura 31: Mapa, lesión tumoral.
Figura 32: RM cor T1.
Figura 32: RM cor T1.
Figura 33: RM cor-stir.
Figura 33: RM cor-stir.
Figura 34: RM sag-T1.
Figura 34: RM sag-T1.
Figura 35: RM sag-stir.
Figura 35: RM sag-stir.
Figura 36: RM sag-T2-fat.
Figura 36: RM sag-T2-fat.
Figura 37: Screensaver.
Figura 37: Screensaver.
Figura 38: Screensaver-2.
Figura 38: Screensaver-2.
Figura 39: Screensaver-3.
Figura 39: Screensaver-3.
Figura 40: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem evidência de metástase.
Figura 40: Tomografía de tórax del 25/02/2014, sin evidencia de metástasis.
Figura 41: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem alteração.
Figura 41: Tomografía de tórax del 25/02/2014, sin cambios.
La cirugía de resección del tumor se realizó medialmente, eliminando todo el trayecto de la biopsia y la incisión cutánea lateral junto con la pieza quirúrgica. La técnica quirúrgica se explica en las figuras 42 a 98.
Figura 42: Aspecto da região comprometida pelo tumor após quimioterapia, pré-operatório.
Figura 42: Aspecto de la región comprometida por el tumor después de la quimioterapia, preoperatoriamente.
Figura 43: Incisão cirúrgica por acesso medial ao fêmur, que permite uma melhor dissecção do feixe vascular.
Figura 43: Incisión quirúrgica mediante acceso medial al fémur, que permite una mejor disección del haz vascular.
El abordaje debe realizarse sin torniquete en la extremidad y con hemostasia cuidadosa, con el objetivo de minimizar la pérdida de sangre en pacientes inmunocomprometidos.
Figura 44: Abre-se a aponevrose medial na linha que delimita o contorno do músculo vasto medial, expondo o seu perimísio.
Figura 44: La aponeurosis medial se abre siguiendo la línea que delimita el contorno del músculo vasto medial, dejando al descubierto su perimisio.
Figura 45: Continua-se liberando esta aponevrose proximalmente, expondo-se o músculo sartório.
Figura 45: Continúe liberando esta aponeurosis en dirección proximal, exponiendo el músculo sartorio.
Figura 46: Realiza-se a hemostasia cuidadosamente e expõe-se o tendão do músculo adutor longo.
Figura 46: Se realiza la hemostasia con cuidado y se expone el tendón del músculo aductor largo.
Figura 47: Seccionamos o tendão do adutor longo e dissecamos o feixe vascular no canal de Hunter.
Figura 47: Seccionamos el tendón del aductor largo y diseccionamos el haz vascular en el canal de Hunter.
Figura 48: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 48: Medición del segmento a resecar.
Figura 49: Osteotomia do fêmur com serra de Giglê.
Figura 49: Osteotomía femoral con sierra Giglê.
Figura 50: Osteotomia completada, os segmentos proximal e distal estão presos com pinças de osso.
Figura 50: Osteotomía completada, los segmentos proximal y distal se sujetan con unas pinzas para huesos.
Figura 51: Após a osteotomia, colhe-se amostra da medular óssea do segmento proximal, para estudo da margem oncológica.
Figura 51: Tras la osteotomía se toma una muestra de médula ósea del segmento proximal para estudiar el margen oncológico.
Figura 52: Com a osteotomia realizada, prosseguimos com a dissecção do 1/3 distal do fêmur, liberando a cápsula posterior do joelho.
Figura 52: Realizada la osteotomía se procedió a la disección del 1/3 distal del fémur, liberando la cápsula posterior de la rodilla.
Figura 53: Liberação da porção lateral, e dissecção de todo o trajeto da biópsia em bloco com a peça cirúrgica.
Figura 53: Liberación de la porción lateral y disección de todo el trayecto de la biopsia en bloque con la pieza quirúrgica.
Figura 54: Ressecção em elipse da pele e tecido subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia lateral, que é removido em bloco, com a peça cirúrgica.
Figura 54: Resección elipse de la piel y tejido subcutáneo, evitando el trayecto de biopsia lateral, que se extrae en bloque con la pieza quirúrgica.
Figura 55: Secção lateral da fascia lata, subcutâneo e pele.
Figura 55: Sección lateral de la fascia lata, tejido subcutáneo y piel.
Figura 56: Dissecção da fascia lata, em sua porção inferior, completando a retirada do trajeto da biópsia em bloco.
Figura 56: Disección de la fascia lata, en su porción inferior, completando la retirada del trayecto de biopsia en bloque.
Figura 57: Campo cirúrgico após a ressecção do 1/3 distal do fêmur, contendo o tumor e o trajeto da biópsia ressecado em bloco, com margem oncológica no osso e em tecidos moles.
Figura 57: Campo quirúrgico tras resección del 1/3 distal del fémur, que contiene el tumor y el trayecto de biopsia resecado en bloque, con margen oncológico en hueso y tejidos blandos.
Figura 58: Visão antero lateral da peça cirúrgica, com a pele e o trajeto da biópsia, ressecados em bloco.
Figura 58: Vista anterolateral de la pieza quirúrgica, con la piel y el trayecto de la biopsia, resecados en bloque.
Figura 59: Visão posterior da peça cirúrgica, com tecidos moles sadios recobrindo o tumor.
Figura 59: Vista posterior de la pieza quirúrgica, con tejido blando sano cubriendo el tumor.
Figura 60: Fresagem e alargamento do canal femoral.
Figura 60: Fresado y ensanchamiento del canal femoral.
Figura 61: Montagem e teste da prótese de prova.
Figura 61: Montaje y prueba de la prótesis de prueba.
Figura 62: Regularização circunferencial da ressecção meniscal.
Figura 62: Regularización circunferencial de la resección meniscal.
Figura 63: Platô tibial liberado e exposto para retirada da cartilagem articular da tíbia.
Figura 63: Meseta tibial liberada y expuesta para la extracción del cartílago articular tibial.
Figura 64: Cuidadosamente com formão, inicia-se a retirada parcial da porção central da cartilagem da tíbia.
Figura 64: Con cuidado, utilizando un cincel, comience a retirar parcialmente la porción central del cartílago tibial.
Figura 65: Com um bisturi de lâmina 15 e o molde da prótese delineamos o contorno da cartilagem a ser removida.
Figura 65: Utilizando un bisturí de hoja #15 y el molde de la prótesis, delineamos el contorno del cartílago a extraer.
Figura 66: O platô da tíbia está preparado com uma borda circunferencial de cartilagem articular da tíbia, para conter o cimento e fixar melhor o componente tibial.
Figura 66: Se prepara la meseta tibial con un borde circunferencial de cartílago articular tibial, para contener el cemento y fijar mejor el componente tibial.
Figura 67: Com o auxílio de osteótomo, realizamos uma fenda retangular no centro do platô tibial.
Figura 67: Con ayuda de un osteótomo realizamos una hendidura rectangular en el centro de la meseta tibial.
Figura 68: Fenda central preparada.
Figura 68: Grieta central preparada.
Figura 69: Realização de um orifício central, com uma fresa fina, que vai ultrapassar a cartilagem de crescimento. Deve-se ter muita cautela nesta etapa para não traumatizar a fise, evitando-se a formação de barra óssea. .
Figura 69: Realización de un agujero central, con una broca fina, que irá más allá del cartílago de crecimiento. Se debe tener mucho cuidado en esta etapa para no traumatizar la fisis, evitando la formación de barras óseas. .
Figura 70: Alargamento cauteloso do canal tibial, para acomodar o componente tibial.
Figura 70: Ensanchamiento cauteloso del canal tibial para acomodar el componente tibial.
Figura 71: Teste de acomodação do componente tibial rotatório.
Figura 71: Prueba de acomodación del componente tibial rotacional.
Figura 72: Colocação de cimento no platô tibial e fixação da prótese. Não se coloca cimento no canal femoral.
Figura 72: Colocación de cemento sobre la meseta tibial y fijación de la prótesis. No se coloca cemento en el canal femoral.
Figura 73: Cimentação circunferencial do platô da tíbia e do componente tibial da prótese.
Figura 73: Cementación circunferencial de la meseta tibial y del componente tibial de la prótesis.
Figura 74: Modelagem e retirada do excesso de cimento.
Figura 74: Modelado y eliminación del exceso de cemento.
Figura 75: Posicionamento do componente femoral e ajuste da rotação.
Figura 75: Posicionamiento del componente femoral y ajuste de rotación.
Figura 76: Compressão do componente tibial para melhor fixação da prótese ao cimento.
Figura 76: Compresión del componente tibial para una mejor fijación de la prótesis al cemento.
Figura 77: Retirada do excesso de cimento, após a compressão.
Figura 77: Eliminación del exceso de cemento después de la compresión.
Figura 78: Manutenção da compressão do componente tibial até o final da secagem do cimento.
Figura 78: Mantener la compresión del componente tibial hasta el final del secado del cemento.
Figura 79: Colocação do componente femoral para teste de prova.
Figura 79: Colocación del componente femoral para pruebas de prueba.
Figura 80: Com o joelho em flexão, alinha-se o membro tendo como parâmetro o segundo metatarso, e marca-se o posicionamento rotacional do componente femoral.
Figura 80: Con la rodilla en flexión, se alinea la extremidad utilizando como parámetro el segundo metatarsiano y se marca el posicionamiento rotacional del componente femoral.
Figura 81: Expõe-se a patela.
Figura 81: La rótula está expuesta.
Figura 82: Regulariza-se o polo superior para melhorar a acomodação no sulco patelar da prótese. É preferível o formão, à serra vibratória nesta etapa, para não ferir a cartilagem patelar remanescente.
Figura 82: Se ajusta el polo superior para mejorar la acomodación en el surco rotuliano de la prótesis. En esta etapa es preferible un cincel a una sierra vibratoria, para no dañar el cartílago rotuliano restante.
Figura 83: Liberação do ápice patelar.
Figura 83: Liberación del ápice rotuliano.
Figura 84: Liberação circunferencial da patela, facilitando a acomodação ao sulco patelar.
Figura 84: Liberación circunferencial de la rótula, facilitando la acomodación en el surco rotuliano.
Figura 85: Regularização do ápice da patela com serra vibratória, pois a osteotomia plana já foi realizada com formão.
Figura 85: Regularización del ápice de la rótula con sierra vibratoria, ya que la osteotomía plana ya se realizó con cincel.
Figura 86: Preparação do canal medular femoral para cimentação.
Figura 86: Preparación del canal medular femoral para la cementación.
Figura 87: Cimentação do canal medular femoral.
Figura 87: Cementación del canal medular femoral.
Figura 88: Fixação da prótese femoral com atenção ao controle rotacional.
Figura 88: Fijación de la prótesis femoral prestando atención al control rotacional.
Figura 89: Redução dos componentes femoral e tibial, e conferência do alinhamento em extensão.
Figura 89: Reducción de los componentes femoral y tibial y comprobación de la alineación en extensión.
Figura 90: Flexão do joelho e conferência do alinhamento e da rotação em flexão.
Figura 90: Flexión de rodilla y comprobación de alineación y rotación en flexión.
Figura 91: Posicionamento e alinhamento em flexão até a secagem completa do cimento.
Figura 91: Posicionamiento y alineación en flexión hasta el completo secado del cemento.
Vídeo 1: Flexión y extensión libre, sin limitación.
Video 2: Colocación de hemostato de tejidos blandos.
Figura 92: Revisão da hemostasia.
Figura 92: Revisión de hemostasia.
Figura 93: Colocação de hemostático de tecidos moles, completando a hemostasia.
Figura 93: Colocación del hemostato de tejido blando, completando la hemostasia.
Figura 94: Reinserção do músculo vasto medial.
Figura 94: Reinserción del músculo vasto medial.
Figura 95: Fechamento cuidadoso e reinserção da musculatura à prótese, para diminuir o espaço vazio e propiciar melhor função.
Figura 95: Cierre y reinserción cuidadosos de los músculos en la prótesis, para reducir el espacio vacío y proporcionar una mejor función.
Figura 96: Cobertura completa da prótese, preparo para sutura da aponevrose e subcutâneo.
Figura 96: Cobertura completa de la prótesis, preparación para sutura de la aponeurosis y tejido subcutáneo.
Figura 97: Fechamento da incisão medial, e aproximação com micropore para diminuir a tensão e propiciar uma cicatrização mais cosmética.
Figura 97: Cierre de la incisión medial y aproximación con microporo para reducir la tensión y proporcionar una curación más estética.
Figura 98: Fixação do dreno aspirativo e sutura da incisão lateral, da exérese do trajeto da biópsia.
Figura 98: Fijación del drenaje de aspiración y sutura de la incisión lateral, escisión del trayecto de biopsia.
Figura 99: Radiografia frente no pós-operatório imediato, bom posicionamento dos componentes.
Figura 99: Radiografía frontal en el postoperatorio inmediato, buen posicionamiento de los componentes.
Figura 100: Radiografia perfil no pós-operatório imediato.
Figura 100: Radiografía lateral en el postoperatorio inmediato.
Figura 101: Paciente andando com carga parcial no segundo dia após a cirurgia.
Figura 101: Paciente caminando con carga parcial al segundo día después de la cirugía.
Figura 102: Áreas de necrose pós quimioterapia, 45% de necrose - Huvos I.
Figura 102: Áreas de necrosis post-quimioterapia, 45% de necrosis - Huvos I.
Figura 103: Efeito fibrovascular. Células neoplásicas viáveis.
Figura 103: Efecto fibrovascular. Células neoplásicas viables.
Figura 104: Laudo da anatomia patológica.
Figura 104: Informe de anatomía patológica.
Figura 105: RM axial -t1-inf unil_2015-03-31.
Figura 105: Resonancia magnética axial -t1-inf unil_2015-03-31.
Figura 106: RM axial -t1-inf unil-2_2015-03-31.
Figura 106: RM axial -t1-inf unil-2_2015-03-31.
Figura 107: RM axial -t1-inf unil-3_2015-03-31.
Figura 107: RM axial -t1-inf unil-3_2015-03-31.
Figura 108: RM axial-t1-inf unil-4_2015-03-31.
Figura 108: RM axial-t1-inf unil-4_2015-03-31.
Figura 109: RM cor-t1_2015-03-31.
Figura 109: RM cor-t1_2015-03-31.
Figura 110: 9923 - RM cor-t1-pos_2015-03-31.
Figura 110: 9923 - RM cor-t1-pos_2015-03-31.
Figura 111: 9924 - RM cor-stir_2015-03-31.
Figura 111: 9924 - RM cor-stir_2015-03-31.
Figura 112: Sub-s16-s3-1_2015-03-31.
Figura 112: Sub-s16-s3-1_2015-03-31.
Figura 113: Sub-s17-s8-1_2015-03-31.
Figura 113: Sub-s17-s8-1_2015-03-31.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós operatória, de 31/03/2015
Figura 114: Informe de resonancia magnética, postoperatorio, de fecha 31/03/2015
Figura 115: Pós-operatório de onze meses, membros alinhados e simétricos, em 20/04/2015.
Figura 115: Once meses postoperatorio, miembros alineados y simétricos, el 20/04/2015.
Figura 116: Bom aspecto da ferida operatória, após 11 meses da cirurgia.
Figura 116: Buen aspecto de la herida quirúrgica, 11 meses después de la cirugía.
Figura 117: Carga total, monopodal após onze meses da cirurgia. Bom alinhamento, sem deformidade.
Figura 117: Peso completo, una sola pierna, once meses después de la cirugía. Buena alineación, sin deformidad.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós-operatória, de 31/03/2015.
Figura 114: Informe de resonancia magnética postoperatoria, de fecha 31/03/2015.
Figura 119: Flexão de 90 graus em situação de repouso.
Figura 119: Flexión de 90 grados en reposo.
Figura 120: Extensão ativa normal, 180 graus.
Figura 120: Extensión activa normal, 180 grados.
Figura 121: Cicatriz operatória acompanhando o trajeto anatômico do vasto medial. Boa cicatrização.
Figura 121: Cicatriz operatoria siguiendo el trayecto anatómico del vasto medial. Buena curación.
Video 3: Paciente en postoperatorio de quimioterapia y fisioterapia, buena extensión y buena flexión de rodilla.
Video 4: Paciente sometido a quimioterapia y fisioterapia once meses después de la cirugía. Función de flexión activa, con carga, de aproximadamente 45 grados.
Figura 122: Ressonância de 22/04/2015, onze meses após a cirurgia, em incidência coronal T1 documentando a endoprótese, com imprecisão pelos artefatos da imagem.
Figura 122: Resonancia magnética del 22/04/2015, once meses después de la cirugía, en vista coronal T1 que documenta la endoprótesis, con imprecisión debido a artefactos en la imagen.
Figura 123: Ressonância coronal T1, de onze meses após a cirurgia, documentando a endoprótese.
Figura 123: Resonancia coronal T1, once meses después de la cirugía, documentando la endoprótesis.
Figura 124: RM axial T1 com imagem de baixo sinal dentro do canal medular, que corresponde à haste femoral da prótese.
Figura 124: Resonancia magnética axial T1 con imagen de baja señal dentro del canal espinal, que corresponde al vástago femoral de la prótesis.
Figura 125: RM ax T1 fat, a imagem de baixo sinal na medular óssea corresponde a haste da prótese, circundada por halo de alto sinal que corresponde ao cimento ósseo.
Figura 125: RM hacha grasa T1, la imagen de baja señal en la médula ósea corresponde al vástago de la prótesis, rodeada por un halo de alta señal que corresponde al cemento óseo.
Figura 126: RM ax T1, corte mais inferior, com baixo sinal na projeção da medular óssea, correspondendo ao prolongador da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 126: RM hacha T1, sección inferior, con baja señal en la proyección de la médula ósea, correspondiente al extensor de endoprótesis, compuesto de polietileno y titanio.
Figura 127: RM ax T1 fat, com contraste, boa fixação da haste femoral.
Figura 127: RM hacha grasa T1, con contraste, buena fijación del vástago femoral.
Figura 128: RM ax T1, corte mais inferior, com área de baixo sinal que corresponde ao corpo da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 128: RM ax T1, corte mais inferior, com área de baixo sinal que corresponde ao corpo da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 129: Laudo da ressonância magnética de controle, em 22/04/2015.
Figura 129: Informe de RM de control, del 22/04/2015.
Figura 130: Radiografia de 17/06/2015, após um ano e um mês da cirurgia, seta branca aponta a posição atual da fise de crescimento, seta vermelha aponta a cicatriz da posição anterior da placa de crescimento.
Figura 130: Radiografía del 17/06/2015, un año y un mes después de la cirugía, la flecha blanca apunta a la posición actual de la placa de crecimiento, la flecha roja apunta a la cicatriz en la posición anterior de la placa de crecimiento.
Figura 131: Radiografias em perfil, evidenciando o correto posicionamento da prótese.
Figura 131: Radiografías de perfil, mostrando el correcto posicionamiento de la prótesis.
Figura 132: Laudo das radiografias do fêmur, em 17/06/2015.
Figura 132: Informe de radiografías de fémur, del 17/06/2015.
Tenga en cuenta que ya ha habido crecimiento de la tibia. La flecha roja apunta a la cicatriz donde se encontraba la placa de crecimiento. La flecha blanca apunta a la posición actual de la placa de crecimiento. La barra amarilla marca cuánto ha crecido este segmento óseo, figura 130.
Figura 133: RM axial T1-sup_2015-08-19.
Figura 133: RM axial T1-sup_2015-08-19.
Figura 134: RM axial t1 inf_2015-08-19.
Figura 134: RM axial t1 inf_2015-08-19.
Figura 135: RM axial - stir-sup_2015-08-19.
Figura 135: RM axial - stir-sup_2015-08-19.
Figura 136: RM axil - stir - inf_2015-08-19.
Figura 136: RM axil - stir - inf_2015-08-19.
Figura 137: RM cor T1 - semac pre_2015-08-19.
Figura 137: RM cor T1 - semac pre_2015-08-19.
Figura 138: RM cor - dp - vat_2015-08-19.
Figura 138: RM cor - dp - vat_2015-08-19.
Figura 139: RM cor - T1 - semac_2015-08-19.
Figura 139: RM cor - T1 - semac_2015-08-19.
Figura 140: RM cor - stir - semac_2015-08-19.
Figura 140: RM cor - stir - semac_2015-08-19.
Figura 140: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil.
Figura 140: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 142: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil- 2a.
Figura 143: RM axial T1 sup unil-3.
Figura 143: RM axial T1 sup unil-3.
Figura 144: RM axial T2 fat-unil.
Figura 144: RM axial T2 fat-unil.
Figura 145: 2015-08-19_ RM axial T2 fat-unil-2.
Figura 145: 2015-08-19_ RM axial T2 fat-unil-2.
Figura 146: 2015-08-19_RM cor T1.
Figura 146: 2015-08-19_RM cor T1.
Figura 147: 2015-08-19_RM cor-stir.
Figura 147: 2015-08-19_RM cor-stir.
Figura 148: 2015-08-19_RM cor-T2-dixon.
Figura 148: 2015-08-19_RM cor-T2-dixon.
Figura 149: 2015-08-19_RM cor-vol-pos-dixon.
Figura 149: 2015-08-19_RM cor-vol-pos-dixon.
Figura 150: Laudo da ressonância de controle de 19/08/2015.
Figura 150: Informe de resonancia de control del 19/08/2015.
Figura 151: Paciente já fora de quimioterapia, aspecto clínico em 29/09/2015, após um ano e quatro meses da cirurgia.
Figura 151: Paciente que ya no recibe quimioterapia, aspecto clínico el 29/09/2015, un año y cuatro meses después de la cirugía.
Figura 152: Aspecto no perfil, após um ano e quatro meses.
Figura 152: Aspecto del perfil, al año y cuatro meses.
Figura 153: Carga total monopodal, com bom alinhamento, após 16 meses da cirurgia.
Figura 153: Carga total de peso con una sola pierna, con buena alineación, 16 meses después de la cirugía.
Figura 154: Flexão dos joelhos ativa, com carga, de 90 graus. Boa função e simetria dos membros inferiores.
Figura 154: Flexión activa de rodilla, con carga, 90 grados. Buena función y simetría de los miembros inferiores.
Video 5: Extensión activa de 180 grados y flexión de 90 grados, el 29/09/2015, dieciséis meses después de la cirugía.
Vídeo 6: Marcha y función de flexión de 90 grados, activa y con carga, dieciséis meses después de la operación.
Vídeo 7: Buen equilibrio y buen funcionamiento para las actividades de la vida diaria.
Figura 155: Radiografia frente em 10/10/2015, após dezessete meses de operado. Seta branca aponta a fise de crescimento, seta vermelha a linha da cicatriz da antiga posição da fise de crescimento. Barra em amarelo assinala o quanto cresceu esta parte da tíbia.
Figura 155: Radiografía frontal del 10/10/2015, después de diecisiete meses de cirugía. La flecha blanca apunta a la fisis de crecimiento, la flecha roja la línea de cicatriz desde la antigua posición de la fisis de crecimiento. La barra amarilla indica cuánto ha crecido esta parte de la tibia.
Figura 156: Radiografia de perfil, após dezessete meses, em 10/10/2015.
Figura 156: Radiografía de perfil, después de diecisiete meses, el 10/10/2015.
Figura 157: Radiografia em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da linha epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 157: Radiografía a mayor aumento, del 10/10/2015, destacando el crecimiento de la línea epifisaria en la región proximal de la tibia.
Figura 158: Radiografia de perfil, em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da cartilagem epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 158: Radiografía de perfil, a mayor aumento, del 10/10/2015, destacando el crecimiento del cartílago epifisario en la región proximal de la tibia.

El recorrido del clavo que cruza la línea epifisaria es correcto y acorde con la técnica utilizada. La presencia de la uña puede generar preocupación respecto a la posibilidad de interferencia con el crecimiento de la fisis, ya que es una técnica poco conocida, pero esto no ocurre.

El paso cuidadoso de esta varilla de 1,0 cm de diámetro, protegida por una “camisa” de polietileno no cementada, no bloquea el cartílago de crecimiento.

Se puede observar que la fisis proximal de la tibia continúa su crecimiento, sin obstrucción, a pesar de haber recibido en su punto central el paso del componente tibial giratorio, protegido por la camisa de polietileno, figura 155.

Este crecimiento es evidente, sobre todo si lo comparamos con la cifra 130, del 16/06/2015, cuatro meses antes.

La flecha roja apunta a la cicatriz donde se encontraba la placa de crecimiento. La flecha blanca apunta a la posición actual de la placa de crecimiento. La barra amarilla marca cuánto ha crecido este segmento óseo. En esta ocasión recomendamos epifisiodesis para controlar la discrepancia.

Figura 159: Laudo da radiografia de 10/10/2015, referindo trajeto de haste na tíbia proximal.
Figura 159: Informe radiológico del 10/10/2015, referente al recorrido del clavo en la tibia proximal.
Figura 160: Laudo do escanograma de outubro de 2016. Discrepância de 0,7 cm.
Figura 160: Informe de escanograma de octubre de 2016. Discrepancia de 0,7 cm.
Figura 161: No Pet-Ct podemos observar a falta da linha da fise do fêmur direito, substituída pela prótese. A cartilagem de crescimento da tíbia direita está presente.
Figura 161: En Pet-Ct podemos observar la falta de la línea de fisis del fémur derecho, sustituida por la prótesis. Hay cartílago de crecimiento de la tibia derecha.
Figura 162: Cintilografia óssea revelando a viabilidade da linha epifisial da tíbia do lado operado, apesar da existência da haste tibial.
Figura 162: Gammagrafía ósea que revela viabilidad de la línea epifisaria de la tibia del lado operado, a pesar de la existencia del clavo tibial.
Figura 163: Em destaque, a cintilografia mostra que a fise da tíbia do lado operado encontra-se viável, seta amarela.
Figura 163: Destacado, la gammagrafía muestra que la fisis tibial del lado operado es viable, flecha amarilla.
Figura 164: Escanograma mostrando o crescimento da tíbia do lado operado, cartilagem de crescimento da tíbia viável.
Figura 164: Escanograma que muestra crecimiento tibial en el lado operado, cartílago de crecimiento tibial viable.
Video 8: Función en diciembre de 2016, dos años después de la cirugía. Marcha sin cojeras, buena función de flexión con carga.
Pasaron cinco meses entre la indicación de la epifisiodesis y su finalización. Durante este período, la paciente presentó un importante crecimiento acelerado, aumentando la discrepancia de los miembros inferiores, llegando ahora a 1,5 cm. Escanograma de enero de 2017, figura 165.
Figura 165: Radiografia de janeiro de 2017. Aumento significativo do crescimento!
Figura 165: Radiografía de enero de 2017. ¡Aumento significativo del crecimiento!
Figura 166: As sinalizações na radiografia mostram o crescimento da placa fisária da tíbia. Seta branca assinala a cartilagem de crescimento, seta vermelha o pico de crescimento.
Figura 166: Los signos en la radiografía muestran el crecimiento de la placa fisaria tibial. La flecha blanca marca el cartílago de crecimiento, la flecha roja el pico de crecimiento.
Figura 167: Radiografia com inclinação da bacia e atitude escoliótica, consequente ao encurtamento.
Figura 167: Radiografía que muestra inclinación pélvica y actitud escoliótica, como resultado del acortamiento.
Figura 168: Escanograma de janeiro de 2017, discrepância de 1,5 cm.
Figura 168: Escanograma de enero de 2017, discrepancia de 1,5 cm.
Figura 169: Comparação entre as medidas do escanograma de 09 de setembro de 2016 e 21 de janeiro de 2017. Aumento da discrepância de 0,7 para 1,5 cm, em cinco meses.
Figura 169: Comparación entre mediciones de escanograma del 9 de septiembre de 2016 y 21 de enero de 2017. Aumento de la discrepancia de 0,7 a 1,5 cm, en cinco meses.
Video 9: Equilibrio y función, en enero de 2017, tres años después de la cirugía.
Vídeo 10: Discrepancia evidente de miembros inferiores.
Programamos la epifisiodesis para bloquear definitivamente solo el crecimiento del cartílago de crecimiento distal del fémur contralateral. Este procedimiento se realiza con el paciente anestesiado, bajo control radioscópico, como se describe en las figuras siguientes.
Figura 170: A seta vermelha aponta o fio guia sobre a pele e visualização da orientação na radioscopia.
Figura 170: La flecha roja apunta el cable guía sobre la piel y visualización de la orientación en radioscopia.
Figura 171: Visualização e ajuste na radioscopia.
Figura 171: Visualización y ajuste en radioscopia.
Figura 172: Com uma caneta própria assinalamos a direção na pele, seta amarela.
Figura 172: Con un bolígrafo marcamos la dirección en la piel, flecha amarilla.
Figura 173: Introdução do fio guia até tocar a cortical lateral e conferência da orientação na radioscopia.
Figura 173: Introducción de la guía hasta tocar la cortical lateral y comprobando la orientación en radioscopia.
Figura 174: Novo controle após a perfuração da cortical lateral e a penetração do fio guia, em direção ao côndilo medial.
Figura 174: Nuevo control tras perforación de la cortical lateral y penetración de la guía, hacia el cóndilo medial.
Figura 175: Aprofundamento do fio guia até o ponto final, no côndilo femoral.
Figura 175: Profundización de la aguja guía hasta el punto final, en el cóndilo femoral.
Figura 176: Perfuração com a broca.
Figura 176: Perforación con el taladro.
Figura 177: Colocação do parafuso canulado de rosca total, orientado pelo fio guia.
Figura 177: Colocación del tornillo canulado de rosca completa, guiado por la aguja guía.
Figura 178: Realização da medida do parafuso lateral. A seta amarela aponta o fio guia e a seta vermelha aponta o medidor.
Figura 178: Toma de la medida del tornillo lateral. La flecha amarilla apunta al cable guía y la flecha roja apunta al medidor.
Se repite el mismo procedimiento para los alambres de medial a lateral, cuidando de comprobar el paralelismo entre ellos, dejando espacio para que no choquen en la intersección. A continuación se inicia la perforación de la cortical con la broca calibrada para el paso del tornillo canulado de rosca completa.
Figura 179: Perfuração com broca, para o parafuso medial. Seta azul, broca canulada. Seta amarela, controle da extremidade da perfuração, que deve ultrapassar a fise de crescimento. Seta vermelha aponta o fio guia
Figura 179: Perforación con broca para el tornillo medial. Flecha azul, broca canulada. Flecha amarilla, controla el final de la perforación, que debe sobrepasar la fisis de crecimiento. La flecha roja apunta al cable guía.
Figura 180: Colocação do parafuso medial, através do fio guia.
Figura 180: Colocación del tornillo medial, a través de la aguja guía.
Figura 181: Retirada do fio guia e aperto final.
Figura 181: Extracción de la aguja guía y ajuste final.
Figura 182: Controle do posicionamento, frente. Parafusos justa cortical, para não incomodar o paciente, sem atingir a cartilagem articular.
Figura 182: Control de posicionamiento, frontal. Tornillos corticales apretados, para no molestar al paciente, sin llegar al cartílago articular.
Figura 183: Controle na radioscopia do paralelismo no perfil.
Figura 183: Control radioscópico del paralelismo en el perfil.
Figura 184: Conferência do comprimento, que não atinge a cartilagem articular.
Figura 184: Comprobando la longitud, que no llega al cartílago articular.
Figura 185: Conferência do comprimento em rotação interna e externa, certificando-se que não compromete a cartilagem articular.
Figura 185: Comprobando la longitud en rotación interna y externa, asegurándose de que no comprometa el cartílago articular.
Figura 186: Curativo final e enfaixamento.
Figura 186: Apósito y vendaje final.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

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Author drpprb@gmail.com Categories Fémur, Húmero, Técnicas 0 comentários

Biopsia – Concepto – Tipos – Indicaciones – Planificación

Para una mejor comprensión, le sugerimos leer primero los capítulos: 

https://oncocirurgia.com.br/introducao-ao-estudo-dos-tumores-osseos/

https://oncocirurgia.com.br/diagnostico-dos-tumores/

Consideraciones de biopsia

1.  Sólo después de la evaluación clínica, con una cuidadosa anamnesis y exploración clínica, que nos permitirá plantear hipótesis diagnósticas, debemos solicitar pruebas adicionales.

Con el análisis de los exámenes complementarios debemos verificar:

A- Si nuestras hipótesis son compatibles con las pruebas y continúan calificándose como posibles diagnósticos;

B- Ha aparecido una nueva hipótesis, en la que no habíamos pensado, y tendremos que rehacer nuestro razonamiento clínico.

C- Si los exámenes son correctos, bien hechos, imágenes centradas en la lesión, con buena calidad o tendremos que repetirlos.

          2.  Las hipótesis diagnósticas deberán formularse previamente mediante la exploración clínica, pruebas de laboratorio y de imagen.

    3.  La patología   debe utilizarse como  “herramienta”  para  confirmar  o  no el  diagnóstico sospechado.

Si el examen anatomopatológico revela un diagnóstico que no estaba en nuestra lista, debemos volver a analizar el caso, rehacer nuestro razonamiento. Si no existe  correlación clínica, radiológica y anatomopatológica  , algo puede estar mal y necesitaremos revisarlo juntos, en un equipo multidisciplinario, para determinar el mejor curso de acción. ¿Nueva biopsia?

4.  Para razonar sobre el diagnóstico, primero es necesario enmarcar la condición que estamos analizando dentro de los cinco capítulos de patología, figuras 1 y 2.

Biopsia – concepto – tipos – indicaciones – planificación

Figura 1: Reunião Multidisciplinar - oncocirurgião, radiologista, patologista, oncologista, radioterapeuta, psicólogo, assistente social, fisioterapeuta, enfermagem e outros profissionais envolvidos no caso, ura.
Figura 1: Reunión Multidisciplinaria - oncocirujano, radiólogo, patólogo, oncólogo, radioterapeuta, psicólogo, trabajador social, fisioterapeuta, enfermería y demás profesionales involucrados en el caso, ura.
Figura 2: Em nossa biblioteca cerebral devemos pesquisar os cinco volumes da PATOLOGIA: 1- Malformações Congênitas, 2-Transtornos Circulatórios, 3- Processos Degenerativos, 4- Inflamações e 5- Neoplasias.
Figura 2: En nuestra biblioteca cerebral debemos investigar los cinco volúmenes de PATOLOGÍA: 1- Malformaciones Congénitas, 2- Trastornos Circulatorios, 3- Procesos Degenerativos, 4- Inflamaciones y 5- Neoplasias.

5.  Si concluimos que nuestro paciente tiene una neoplasia, debemos realizar el ejercicio de razonamiento ya descrito en los capítulos Introducción al Estudio de los Tumores y Diagnóstico de Tumores (Enlaces:  https://oncocirurgia.com.br/introducao-ao -estudo-dos-tumores-osseos/   y   https://oncocirurgia.com.br/diagnostico-dos-tumores/  ).

Tras estos pasos, podemos pensar en la biopsia como una  “herramienta”  para el diagnóstico definitivo.

Antes de abordar el tema  “biopsia”,  analicemos algunos casos.

Paciente  A : figuras 3 y 4.

Figura 3: Tomografia com lesão na parede abdominal. Abaulamento do músculo reto anterior e espessamento da musculatura lateral, assinalado em amarelo.
Figura 3: Tomografía que muestra lesión en la pared abdominal. Abultamiento del músculo recto anterior y engrosamiento de los músculos laterales, marcado en amarillo.
Figura 4: Tomografia, ultrassom e aspecto clínico. Paciente ictérico, asmático, com grande equimose, internado havia dias para investigação.
Figura 4: Tomografía, ecografía y aspecto clínico. Paciente ictérico, asmático, con fuertes hematomas, internado durante días para investigación.

Hace treinta días solicitaron una biopsia de una lesión de la pared abdominal a un paciente ingresado para investigación.

El médico del paciente me encontró en la sala de radiología, analizando la tomografía computarizada.

Siguiendo el  “cómo pienso”  sobre las lesiones me pregunté: – ¿qué estructuras forman la pared abdominal? El. piel  (carcinoma de células escamosas, carcinoma de células basales, melanoma) ; B. subcutáneo  (lipoma, liposarcoma) ; w. fascia muscular  (fibroma desmoide) ; d. músculo estriado  (fibroma, fibrosarcoma, fibroma desmoide, rabdomiosarcoma) ; Es. vaso  (hemangioma, leiomiosarcoma) ; F. peritoneo y cavidad abdominal  (ya no es mi jurisdicción).

Parecía una lesión extensa y le sugerí buscar un cirujano de la zona, ya que no sabría conducir si fuera una neoplasia maligna. Lo ideal es que la biopsia la realice la persona que operará al paciente.

Me dijo que la paciente estaba ictérica, que le habían realizado una ecografía y varios exámenes de laboratorio, insistiendo en que le hiciera una biopsia. Le pedí algunos datos y como no sabía cómo averiguarlo, le sugerí que visitáramos la cama. Podríamos extraer la historia clínica y examinar al paciente.

El paciente refirió ser asmático y refirió que el síntoma comenzó abruptamente luego de un ataque de tos hace once días, en un cambio brusco de clima, frío y llovizna. Tenía fuertes dolores en la pared anterior del abdomen, donde apareció una “bola”. El abultamiento y el dolor iban disminuyendo y la pared lateral se había endurecido.

Al salir de la habitación le sugerí que no le hiciéramos biopsia, que le diéramos el alta al paciente, que la ictericia con bilirrubina elevada era consecuencia de un gran hematoma que se había infiltrado en la pared lateral, por la rotura espontánea del recto anterior del abdomen. Esta lesión ya estaba en reparación y la biopsia sólo mostraría el proceso inflamatorio cicatricial  (con riesgo de miositis proliferativa).

Aún no convencido, me preguntó si alguna vez había visto un caso de rotura espontánea del músculo recto abdominal. Respondí que no, pero eso era lo que decía el sentido común. Bajando las escaleras nos encontramos con un cirujano general y le pregunté sobre el asunto. Esto aclaró que era común en pacientes con bronquitis crónica que tomaban corticoides, como fue el caso de nuestro paciente.  La  historia clínica  hizo el diagnóstico.

Pacientes  B  y  C : Figuras 5 y 6.
Figura 5: Radiografia da pelve esquerda com lesões de rarefação no ramo ílio-isquiático, paciente mostrando a lesão, destacada em vermelho.
Figura 5: Radiografía de pelvis izquierda con lesiones de rarefacción en la rama ilioisquiática, paciente que muestra la lesión, resaltada en rojo.
Figura 6: Lesão na coxa assinalada em azul, reação periosteal ao redor de corpo estranho, destacada em amarelo, ponta de lança de portão, circundada em vermelho.
Figura 6: Lesión en el muslo marcada en azul, reacción perióstica alrededor de un cuerpo extraño, resaltada en amarillo, punta de lanza de puerta, rodeada en un círculo rojo.

Pacientes  B : Figura 5.

En el ambulatorio el residente pregunta:

– “¿Por qué vía de acceso debemos realizar la biopsia?”

Veo la imagen y pregunto: – ¿Cuántos años tiene el paciente?

– “Um… Doña María, ¿cuántos años tiene?”

 Reflexiono en silencio, evaluando la falta de conocimiento del alumno. El paciente responde ¡67 años DOCTOR!

… ¿Sesenta y siete años, múltiples lesiones, metástasis? ¿Mieloma múltiple? ¿Tumor marrón del hiperparatiroidismo? – ¿Hace cuánto que tiene síntomas?

– “Um… Doña María, ¿hace cuánto que tiene este problema?”

En la historia clínica veo anotados síntomas de dolor en la  tuberosidad isquiática , mediciones de Ca ++ , P ++ , FA, Na + , K + , electroforesis de proteínas, hemograma, VSG, glucemia, urea, creatinina, ecografía, rayos X,…, …

Al examinar al paciente observé que el “tumor” es  anterior , en la región inguinal, y no  posterior , como consta en la historia clínica, “tuberosidad isquiática”.  ¡¡¡El paciente no había sido examinado !!! Tenía una hernia inguinal-crural. Las imágenes de rayos X de la pelvis representan gas del intestino. La “biopsia” resultaría en una perforación intestinal.  El  examen físico  hizo el diagnóstico. 

Paciente  C : Figura 6.

Al pasar por urgencias, la persona de guardia pregunta:

– “Doctor, ¿qué tumor cree que tiene este paciente? ¿Podemos programar la biopsia?

¡¡¡El residente no sabía nada de la historia y sólo le había tomado la radiografía frontal!!! Cuando se le pregunta, el paciente refiere que los síntomas inflamatorios comenzaron hace seis meses, con dolor caliente y liberación de secreción purulenta. Cuando estuvo abierto, secretando, los síntomas mejoraron. Cuando la fístula se cerró, empezó a hincharse, a dolerme y tuve fiebre.

Con dificultad, como el paciente muchas veces oculta información, supimos que había sido herido en el muslo hace dos años, al saltar la barandilla de una casa, que sangró mucho, pero no buscó tratamiento  ( historia clínica ) . Solicitamos una radiografía lateral que confirmó que se trataba de un cuerpo extraño. La punta de la lanza de la rejilla estaba rodeada por una reacción perióstica sólida, dando la falsa impresión de un tumor esclerótico.  Las imágenes adecuadas confirmaron   el diagnóstico.

Después de estas importantes consideraciones, estudiaremos el controvertido tema de la biopsia.

NOSOTROS NECESITAMOS:

1-  Definir las hipótesis de posibles diagnósticos, para nuestro caso, en primer lugar con la  historia clínica  y  el examen físico ;

2-  Realizar  pruebas de laboratorio y de imagen, para  corroborar  o  no  nuestras hipótesis,  nuestros razonamientos  y

3-  Sólo después de estos pasos podremos realizar la biopsia, para que la patología “ reconozca la firma ” del diagnóstico, previamente pensado con nuestra anamnesis, examen físico, de laboratorio y de imagen.

“La anatomía patológica no es un camino corto hacia el diagnóstico. Siempre debemos correlacionarlo con la clínica, el laboratorio y las pruebas de imagen”.

Figura 7: O médico precisa sentir o paciente.
Figura 7: El médico necesita palpar al paciente.
Figura 8: A clínica é a base, que tem o maior peso. Os dados de imagem em equilíbrio com a patologia equilibram a pirâmide, definindo o DIAGNÓSTICO preciso.
Figura 8: La clínica es la base, la que tiene mayor peso. Los datos de imagen en equilibrio con la patología equilibran la pirámide, definiendo el DIAGNÓSTICO preciso.
Figura 9: Quatro itens devem ser considerados em relação à biópsia.
Figura 9: Se deben considerar cuatro elementos en relación con la biopsia.
Figura 10: A amostra deve ser representativa da lesão, em qualidade e quantidade.
Figura 10: La muestra debe ser representativa de la lesión, en calidad y cantidad.
Figura 11: A escolha de cada tipo deve ser feita com critério.
Figura 11: La elección de cada tipo debe hacerse con cuidado.
Figura 12: Lesões que podem permitir a ressecção-biópsia. É preciso analisar caso a caso. Uma equipe multidisciplinar é fundamental.
Figura 12: Lesiones que pueden permitir resección-biopsia. Hay que analizarlo caso por caso. Un equipo multidisciplinar es fundamental.

Respecto a la biopsia, podemos subdividir las lesiones musculoesqueléticas en tres grupos:   

  1. Casos en los que el diagnóstico CLÍNICO – RADIOLÓGICO  (imagen)  es suficiente para el diagnóstico y tratamiento, y no está indicada la biopsia.
  2. En los casos que no requieran este procedimiento por dificultad en el diagnóstico histológico, y por las características de  agresividad clínica  y  radiológica  , no se debe alterar el procedimiento quirúrgico necesario.
  3. Casos que requieren confirmación patológica para tratamiento de quimioterapia previo a la cirugía

Discutiremos los tres grupos, analizando algunos ejemplos, figuras a continuación.

GRUPOS  1  y  2 :  La biopsia no es necesaria o no cambia el manejo.

1a . OSTEOMA, figuras 13 a 18.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica benigna, bien definida, caracterizada por una tumoración homogénea, esclerótica y densa, de tejido óseo maduro. Es hueso dentro de un hueso.

Figura 13: Paciente com 43 anos de idade, apresentando tumor no crâneo havia oito anos, indolor, que dificultava para pentear o cabelo. Radiografia com lesão esclerótica homogenia.
Figura 13: Paciente de 43 años, con un tumor craneal indoloro desde hace ocho años que le dificultaba peinarse. Radiografía con lesión esclerótica homogénea.
Figura 14: Tomografia exibindo osteoma no crâneo.
Figura 14: Tomografía que muestra osteoma en el cráneo.
Figura 15: Radiografia com osteoma na falange proximal do terceiro dedo.
Figura 15: Radiografía que muestra osteoma en la falange proximal del tercer dedo.
Figura 16: Radiografia com osteoma na cabeça femoral. Enostose assintomática, achado casual em radiografia do quadril.
Figura 16: Radiografía que muestra osteoma en la cabeza femoral. Enostosis asintomática, hallazgo casual en radiografía de cadera.
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Figura 17: Osteoma en cuerpo vertebral, asintomático. Hallazgo casual, observación y seguimiento.
Figura 18: Osteoma na região frontal do crâneo. Indicação cirúrgica por alteração estética.
Figura 18: Osteoma en la región frontal del cráneo. Indicación quirúrgica por cambios estéticos.

Estas lesiones son bien definidas, homogéneas y asintomáticas. Se diagnostican por hallazgos imagenológicos ocasionales o por presentar cambios estéticos. En ocasiones, pueden ser sintomáticos, como en el caso de que la cavidad nasal estuviera obstruida, dificultando la respiración. El diagnóstico es clínico y radiológico, y no requiere biopsia. El tratamiento se limita a la observación y el seguimiento. Son raros y ocasionalmente operados. 

Ver:   http://osteoma     y     http://osteoma del cráneo

1b . OSTEOMA OSTEOIDE, figuras 19 a 26.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica benigna, caracterizada por un tumor circunscrito, de hasta aproximadamente un centímetro de diámetro, que presenta un nicho osteoide central, rodeado por un halo de esclerosis y ubicado en la corteza de los huesos largos, la parte más compacta.

Figura 19: TC e Radiografias de osteoma osteóide da região trocanteriana do fêmur. Lesão lítica, com nicho central e halo de esclerose, assinalada em amarelo e cortical marcada com perfuração por fio de Kirchner, assinalada em vermelho.
Figura 19: TC y radiografías de osteoma osteoide de la región trocantérica del fémur. Lesión lítica, con nicho central y halo de esclerosis, marcada en amarillo y cortical marcada con perforación con aguja de Kirchner, marcada en rojo.
Figura 20: Radiografia de osteoma osteóide no colo femoral. Lesão lítica, com nicho central e halo de esclerose, seta vermelha.
Figura 20: Radiografía de osteoma osteoide en cuello femoral. Lesión lítica, con nicho central y halo de esclerosis, flecha roja.

La región del cuello femoral está cubierta por un delgado periostio que no presenta reacción perióstica. Esto dificulta la localización de la lesión durante la cirugía.

Realizar un agujero en el hueso cortical, cerca de la lesión, guiado por radioscopia, facilitará la operación.

Tras este marcaje, realizamos una tomografía para medir la distancia desde el agujero hasta el centro de la lesión, localizándola. Ver la técnica completa en:  http://técnica de resección del osteoma osteoide   

Figura 21: Tomografia com osteoma osteóide na região medial do colo femoral. Neste caso a marcação coincidiu com o centro da lesão, o que facilita, mas não é o ideal, pois perfura a lesão.
Figura 21: Tomografía que muestra osteoma osteoide en la región medial del cuello femoral. En este caso la marca coincide con el centro de la lesión, lo que facilita, pero no es lo ideal, ya que perfora la lesión.
Figura 22: Imagens com osteoma osteóide da tíbia e do pedículo da coluna vertebral. Não há indicação de biópsia e sim de ressecção-biópsia.
Figura 22: Imágenes con osteoma osteoide de tibia y pedículo espinal. No hay indicación de biopsia, sino de resección-biopsia.
Figura 23: Osteoma osteóide da cortical anterior da tíbia. Não ha indicação de biópsia.
Figura 23: Osteoma osteoide del hueso cortical anterior de la tibia. No hay indicación para biopsia.
Figura 24: Osteoma osteóide periosteal da cortical interna do rádio. Não há indicação de biópsia.
Figura 24: Osteoma osteoide perióstico de la corteza interna del radio. No hay indicación para biopsia.
Figura 25: Osteoma osteóide do calcâneo. Não há indicação de biópsia.
Figura 25: Osteoma osteoide del calcáneo. No hay indicación para biopsia.
Figura 26: Osteoma osteóide sub talar do calcâneo. Não há indicação de biópsia.
Figura 26: Osteoma osteoide subastragalina del calcáneo. No hay indicación para biopsia.

El osteoma osteoide es una lesión del hueso cortical. En la columna se produce en el pedículo, que es la parte más compacta y dura, asemejándose a la corteza.

Tiene una hornacina central con un halo de esclerosis a su alrededor y no supera el centímetro.

No existe un “osteoma osteoide gigante”, mayor de 1,5 cm, ya que en esta situación hay erosión cortical, no hay delimitación por el halo de esclerosis y, aunque puede presentar una histología similar, estamos ante un osteoblastoma. , que es una lesión benigna, pero localmente agresiva. El osteoblastoma puede estar asociado o no con un quiste óseo aneurismático y también puede requerir un diagnóstico diferencial con el osteosarcoma teleangiectásico. Lea también: http://osteoma osteoide 

1c . OSTEOCONDROMA, figuras 27 a 32.

IDENTIDAD:  Es una exostosis en la que el hueso esponjoso central continúa con la medular del hueso afectado y la capa cortical periférica densa del tumor continúa con la capa cortical del hueso afectado. Se presenta con una base  pediculada agrandada,  sésil  o estrecha . Puede ser única o múltiple  (osteocondromatosis hereditaria).

Los osteocondromas requieren tratamiento quirúrgico cuando alteran la estética o la función, desplazando y comprimiendo estructuras vasculares-nerviosas, limitando el movimiento o generando deformidades angulares. Es la lesión ósea benigna más común.

Generalmente crecen mientras el paciente se encuentra en la fase de crecimiento. Cuando un osteocondroma aumenta de tamaño después de completar la madurez esquelética, puede significar bursitis postraumática o malignidad a condrosarcoma y debe tratarse como tal, resecando con margen oncológico. 

El osteocondroma solitario tiene una tasa de malignidad del 1%. La osteocondromatosis múltiple puede alcanzar el 10%.

Figura 27: Exemplo de osteocondroma pediculado do fêmur e de osteocondroma pediculado da tíbia. A cortical do osso continua-se com a cortical da lesão e a medular do osso também se continua com a medular da lesão. Não há indicação de biópsia.
Figura 27: Ejemplo de osteocondroma pediculado de fémur y osteocondroma pediculado de tibia. La corteza ósea continúa con la corteza lesionada y el hueso medular también continúa con la lesión medular. No hay indicación para biopsia.
Figura 28: Osteocondroma séssil da tíbia. Não há indicação de biópsia. Indicação de ressecção por bloqueio da flexão do joelho.
Figura 28: Osteocondroma sésil de tibia. No hay indicación para biopsia. Indicación de resección bloqueando la flexión de la rodilla.
Figura 29: Osteocondromatose múltipla hereditária. Lesões múltiplas em irmãos, setas brancas, amarelas e azuis. Deformidade angular e encurtamento do membro superior.
Figura 29: Osteocondromatosis múltiple hereditaria. Lesiones múltiples en hermanos, flechas blancas, amarillas y azules. Deformidad angular y acortamiento del miembro superior.
Figura 30: Osteocondroma múltiplos nos fêmures e nas tíbias. Epifisiodese medial da tíbia esquerda visando corrigir a deformidade angular.
Figura 30: Múltiples osteocondromas en fémures y tibias. Epifisiodesis medial de la tibia izquierda con el objetivo de corregir la deformidad angular.
Figura 31: Osteocondroma séssil do fêmur, deslocando os vasos femorais. A cortical do osso continua-se com a cortical da lesão e a medular do osso também se continua com a medular da exostose.
Figura 31: Osteocondroma sésil de fémur, desplazando los vasos femorales. La corteza ósea continúa con la corteza lesionada y el hueso medular también continúa con la exostosis medular.
Figura 32: Osteocondroma da fíbula comprimindo lentamente a tíbia, durante o crescimento, e ocasionando deformidade angular em valgo e antecurvatum. Exostose no pé dificultando o uso de calçado. Peças e histologia.
Figura 32: Osteocondroma del peroné que comprime lentamente la tibia durante el crecimiento y provoca deformidad angular en valgo y antecurvatum. Exostosis en el pie que dificulta el uso de calzado. Partes e histología.

El diagnóstico del osteocondroma es clínico y radiológico y no requiere biopsia para su tratamiento. 

Leer:  http://osteocondroma

1d . CONDROMA, figuras 33 a 50.

IDENTIDAD:  Tumor benigno, indoloro, formador de cartílago, con focos de calcificación en huesos cortos de manos y pies, diagnosticado por casualidad o por deformidad o fractura. Puede ser solitario o múltiple  (endondromatosis, síndrome de Maffucci, enfermedad de Ollier).

Figura 33: Condromas das falanges, achado casual. Histologia de condroma, cartilagem madura.
Figura 33: Condromas de falanges, hallazgo casual. Histología de condroma, cartílago maduro.
Figura 34: Condroma da falange com DOR. Consolidado após fratura havia cinco meses, tratada com imobilização. OPERAR?
Figura 34: Condroma de falange con DOLOR. Curado de fractura hace cinco meses, tratado con inmovilización. ¿FUNCIONAR?
Figura 35: Ressonância de condroma da falange após fratura há cinco meses, com DOR!
Figura 35: Resonancia magnética de condroma de falange después de fractura hace cinco meses, ¡con DOLOR!
Figura 36: Cortical com insuflação fina causando dor. Captação de gadolínio. OPERAR?
Figura 36: Cortical con inflación fina que causa dolor. Captación de gadolinio. ¿FUNCIONAR?
Figura 37: Cortical com insuflações finas causando dor e desconforto. Indicação de curetagem e enxerto autólogo S/N.
Figura 37: Cortical con finas insuflaciones que provocan dolor y malestar. Indicación de curetaje e injerto autólogo S/N.
Figura 38: Acesso dorso lateral, curetagem cuidadosa da lesão, cavidade sem lesão, material cartilaginoso curetado e enxerto autólogo do ilíaco, para preenchimento da cavidade.
Figura 38: Acceso dorsolateral, curetaje cuidadoso de la lesión, cavidad sin lesión, material cartilaginoso curetado e injerto ilíaco autólogo para rellenar la cavidad.

En los dedos de manos y pies, las lesiones cartilaginosas generalmente se comportan de manera benigna.

La eventual evolución no deseada a condrosarcoma, resultante de la cirugía de legrado en estas localizaciones, no compromete la posibilidad de curación, ya que la resección completa del dedo,  que es el tratamiento del condrosarcoma , seguiría siendo posible.

CONTROVERSIA :   ¿CONDROMA O CONDROSSARCOMA GRADO I?

        El condroma ocurre ocasionalmente en la metáfisis de los huesos largos  (fémur distal, húmero y tibia proximal)  y en las raíces de las extremidades  (hombro, pelvis) . En estos casos se puede confundir con infarto óseo o condrosarcoma grado I.

En hallazgos ocasionales, como  el diagnóstico anatomopatológico  entre condroma y condrosarcoma grado I  es controvertido , es preferible no realizar biopsia y controlar clínica y radiográficamente si hay evolución.

El condrosarcoma grado I es de lenta evolución, lo que permite su seguimiento, posibilitando la observación para un diagnóstico seguro de su actividad o no.

Los exámenes se repiten al mes, a los tres y a los seis meses, y luego anualmente. El tumor debe tratarse quirúrgicamente como  condrosarcoma  en cualquier momento si la comparación entre imágenes revela cambios en la lesión.

Si la lesión no cambia, lo mejor es seguir monitoreando. Algunos pacientes preguntan ¿hasta cuándo? La respuesta es: – Siempre. La reevaluación debe continuar independientemente de si el paciente se somete a cirugía o no.

Tratar una lesión asintomática, un hallazgo casual, sin cambiar la imagen con cirugía menor es un “ sobretratamiento”,  que también requerirá seguimiento o peor, si el examen anatomopatológico revela una histología maligna.

Como ejemplo de esta conducta, analizaremos el siguiente caso, seguido durante 14 años, figuras 39 a 42.

Figura 39: Paciente com dor na interlinha do joelho após esporte. Ressonância para estudo da articulação mostra achado casual de lesão na metáfise distal do fêmur. CONDROMA / CONDROSSARCOMA GRAU I? QUAL A MELHOR CONDUTA?
Figura 39: Paciente con dolor en la articulación de la rodilla después de hacer deporte. La resonancia magnética para estudiar la articulación muestra el hallazgo casual de una lesión en la metáfisis distal del fémur. ¿CONDROMA / CONDROSSARCOMA GRADO I? ¿CUÁL ES LA MEJOR CONDUCTA?
Figura 40: Radiografia com lesão provavelmente cartilaginosa, na metáfise distal do fêmur. Achado casual: CONDUTA = OBSERVAÇÃO.
Figura 40: Radiografía que muestra una lesión probablemente cartilaginosa en la metáfisis distal del fémur. Hallazgo casual: CONDUCTA = OBSERVACIÓN.
Figura 41: Radiografia de controle após doze anos, queixa de dor recente no joelho. Calcificação na interlinha medial, paciente joga Squash! A dor não tem nada a ver com a lesão em acompanhamento, que continua inalterada.
Figura 41: Radiografía de control después de doce años, queja de dolor reciente en la rodilla. Calcificación en la interlínea medial, ¡el paciente juega al Squash! El dolor no tiene nada que ver con la lesión en curso, que permanece sin cambios.
Figura 42: Controle após 14 anos de acompanhamento, sem biópsia. Inalterado e assintomático, discreta "sensação de? ..., desconforto, quando muda o tempo".
Figura 42: Control tras 14 años de seguimiento, sin biopsia. Inalterado y asintomático, discreta "sensación de?..., malestar, cuando cambia el tiempo".

¿CONDROMA o  CONDROSSARCOMA?  En estos casos  debe prevalecer el sentido común  , nos advierte que  el periódico acepta cualquier escrito.

Debemos basarnos en el comportamiento clínico de la lesión. ¿Hubo un cambio o no? Si optamos por realizar una biopsia sólo podemos añadir si se trata o no de una  “lesión cartilaginosa” . No podemos cambiar nuestro comportamiento:  OBSERVAR U  OPERAR COMO CONDROSSARCOMA .  Para estar seguros, si optamos por operarnos, debemos tratarlo quirúrgicamente como condrosarcoma, que es nuestra única “ herramienta” , ya que no responden a la quimioterapia ni a la radioterapia.

A continuación analicemos las figuras 43 a 50.
Figura 43: Lesão cartilaginosa latente, acompanhada desde 2003, sem a realização de biópsia, comportamento de condroma. Imagem em 2016 sem alteração. Conduta = manter o acompanhamento, se houver alteração deve ser tratada como condrossarcoma.
Figura 43: Lesión cartilaginosa latente, monitoreada desde 2003, sin biopsia, comportamiento tipo condroma. Imagen en 2016 sin cambios. Manejo = mantener seguimiento, si hay algún cambio se debe tratar como condrosarcoma.
Figura 44: Lesão cartilaginosa no ramo ílio-púbico direito. Acompanhada havia dois meses, houve piora da imagem, com ruptura da cortical! Foi operado como condrossarcoma, com ressecção segmentar da lesão, sem a realização de biópsia, pois independente do resultado, fosse este condroma ou condrossarcoma o tratamento deve ser cirúrgico, com ressecção ampla.
Figura 44: Lesión cartilaginosa en la rama iliopúbica derecha. Seguimiento durante dos meses, la imagen empeoró, ¡con rotura cortical! Se operó como condrosarcoma, con resección segmentaria de la lesión, sin realizar biopsia, porque independientemente del resultado, sea condroma o condrosarcoma, el tratamiento debe ser quirúrgico, con resección amplia.
Figura 45: Lesão cartilaginosa, focos de calcificação e erosão da cortical, em cuja amostra de biópsia ¨diagnosticou¨ CONDROMA. Operado com prótese convencional, sem ressecção com margem. Em pouco tempo houve evolução do tumor, CONDROSSARCOMA, levando a uma necessidade de hemipelvectomia, cirurgia ablativa.
Figura 45: Lesión cartilaginosa, focos de calcificación y erosión cortical, en la que la muestra de biopsia ¨diagnostica¨ CONDROMA. Operado con prótesis convencional, sin resección con margen. En poco tiempo, el tumor, CONDROSSARCOMA, evolucionó, obligando a realizar una hemipelvectomía, cirugía ablativa.
Figura 46: Lesão cartilaginosa do fêmur com todas as características de lesão agressiva. Deve ser tratada como CONDROSSARCOMA.
Figura 46: Lesión cartilaginosa del fémur con todas las características de una lesión agresiva. Debe tratarse como CONDROSSARCOMA.
Figura 47: Radiografia de lesão no úmero, com todas as características de agressividade da lesão cartilaginosa: dor, erosão da cortical, alargamento do canal medular por atividade do tumor - o comportamento não é latente: é ativo e agressivo. Na ressonância podemos acompanhar o trajeto da biópsia, contaminado pela implantação da neoplasia.
Figura 47: Radiografía de una lesión en el húmero, con todas las características agresivas de una lesión cartilaginosa: dolor, erosión cortical, ensanchamiento del canal espinal debido a la actividad tumoral; el comportamiento no está latente: es activo y agresivo. En la resonancia magnética podemos seguir el camino de la biopsia, contaminada por la implantación de la neoplasia.
Figura 48: Laudo de biópsia realizada, revela tratar-se de lesão cartilaginosa sem atipias, nesta amostra recomendando nova biópsia? Precisa? Que conduta o médico tomaria se em uma eventual nova biópsia, a qual continuaria sendo uma amostra, continuasse a impressão de condroma? Deve-se considerar o comportamento evolutivo da lesão e tratar como condrossarcoma.
Figura 48: Informe de biopsia realizada, revela que es una lesión cartilaginosa sin atipia, ¿en esta muestra se recomienda una nueva biopsia? ¿Necesita? ¿Qué acción tomaría el médico si en una posible nueva biopsia, que aún sería una muestra, continuara la impresión de condroma? El comportamiento evolutivo de la lesión debe considerarse y tratarse como un condrosarcoma.
Figura 49: Paciente tratada como condrossarcoma. Peça de paciente operada sem nova biópsia. Podemos verificar em destaque a implantação da neoplasia agressiva nos tecidos moles, através do trajeto da biópsia.
Figura 49: Paciente tratado por condrosarcoma. Parte de un paciente operado sin nueva biopsia. Podemos ver claramente la implantación de la neoplasia agresiva en los tejidos blandos, a través del camino de la biopsia.
Figura 50: Ressecção e reconstrução com endoprótese, no membro dominante de paciente odontóloga, após quatorze anos.
Figura 50: Resección y reconstrucción con endoprótesis, en miembro dominante de un paciente odontológico, después de catorce años.
El mensaje que queremos dejar es:

¨El médico  puede realizar la biopsia , ya que es un procedimiento académico, lo que le da mayor sustento de si se trata de una lesión cartilaginosa. Pero  no se debe operar con una técnica de legrado , como el condroma, ya que los condromas latentes de huesos largos, hallazgos casuales, no requieren tratamiento quirúrgico sino observación. La biopsia dificulta esta observación porque no sabremos si el dolor y los cambios en la imagen que se pueden producir tras la biopsia se deberían a la agresión de la biopsia o si se trata de un condrosarcoma que se manifiesta. En conclusión, si el médico decide intervenir,  debe operar el condrosarcoma . Recordamos también que la cirugía, realizada mediante cualquier técnica, no eliminará la necesidad de observación y seguimiento¨.

Leer:  http://condrosarcoma o condroma?

 1 y .  CONDROBLASTOMA, figuras 51 a 54.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica  epifisaria benigna  del esqueleto en crecimiento  (1.ª y  2.ª décadas  ),  caracterizada por rarefacción ósea, erosión del cartílago articular con inflación, células cartilaginosas  (condroblastos), células gigantes  y focos de calcificación.

Figura 51: Condroblastoma, tumor epifisário ou apofisário dos ossos longos DO ESQUELETO EM CRESCIMENTO.
Figura 51: Condroblastoma, tumor epifisario o apofisario de los huesos largos DEL ESQUELETO EN CRECIMIENTO.
Figura 52: Lesão com matriz cartilaginosa, epifisária, em adolescente (esqueleto em crescimento), halo de esclerose, erosão da cartilagem articular e da cortical óssea, com focos de calcificação = CONDROBLASTOMA.
Figura 52: Lesión con matriz cartilaginosa, epifisaria, en un adolescente (esqueleto en crecimiento), halo de esclerosis, erosión del cartílago articular y hueso cortical, con focos de calcificación = CONDROBLASTOMA.
Figura 53: Lesão com matriz cartilaginosa, epifisária, em criança (esqueleto em crescimento), halo de esclerose, com focos de calcificação = CONDROBLASTOMA.
Figura 53: Lesión con matriz cartilaginosa, epifisaria, en un niño (esqueleto en crecimiento), halo de esclerosis, con focos de calcificación = CONDROBLASTOMA.
Figura 54: Acesso póstero medial à cabeça femoral, para permitir o tratamento cirúrgico da lesão com curetagem, eletro termia e reconstrução com enxerto autólogo do ilíaco.
Figura 54: Acceso posteromedial a la cabeza femoral, para permitir el tratamiento quirúrgico de la lesión con legrado, electrotermia y reconstrucción con injerto ilíaco autólogo.

El legrado adyuvante y la cirugía electrotérmica de esta neoplasia, en estas localizaciones y en lesiones de pequeño tamaño, no es más que una biopsia incisional, en la que el aspecto macroscópico del cartílago permite un legrado completo del tumor. La presencia del patólogo en la consulta es útil para corroborar y asistir al cirujano. Leer:  http://condroblastoma

 1f . QUISTE ÓSEO SIMPLE – COS, figuras 55 a 58.

IDENTIDAD: Lesión pseudoneoplásica, unicameral, rodeada por una membrana, bien delimitada, llena de líquido seroso,  de localización metafisaria central  , que no excede su ancho y se presenta en niños y adolescentes.  

Figura 55: Cisto ósseo simples do úmero. Lesão bem delimitada que não ultrapassa a largura da metáfise. Descoberta devido à dor por micro fratura. Com o crescimento distancia-se da linha epifisial. Cavidade única, revestida por membrana contendo líquido seroso.
Figura 55: Quiste óseo simple del húmero. Lesión bien definida que no excede el ancho de la metáfisis. Descubrimiento por dolor por microfractura. Con el crecimiento se aleja de la línea epifisaria. Cavidad única, revestida con una membrana que contiene líquido seroso.
Figura 56: Cisto ósseo simples na fíbula. Esta é a única localização que pode eventualmente ser mais largo do que a metáfise, devido à cortical fina poder insuflar-se. A fíbula não é osso de carga, podemos observar. Com o crescimento afasta-se da linha epifisial e mineraliza, evoluindo para cura.
Figura 56: Quiste óseo simple en el peroné. Esta es la única ubicación que eventualmente puede ser más ancha que la metáfisis, debido a que la delgada corteza puede inflarse. Como podemos ver, el peroné no es un hueso que soporte carga. A medida que crece se aleja de la línea epifisaria y se mineraliza progresando hacia la cicatrización.
Figura 57: Cisto ósseo simples da tíbia. Dor por tração da tuberosidade tibial pelo ligamento patelar, devido ao afilamento da cortical.
Figura 57: Quiste óseo simple de tibia. Dolor provocado por la tracción de la tuberosidad tibial por el ligamento rotuliano, debido al adelgazamiento cortical.
Figura 58: Cisto ósseo simples. Cavidade única, bem delimitada, com conteúdo líquido envolto por uma membrana, seta em vermelho (captação de contraste apenas na periferia).
Figura 58: Quiste óseo simple. Cavidad única, bien definida, con contenido líquido rodeada por una membrana, flecha roja (captura de contraste solo en la periferia).

Leer: http://quiste óseo simple 

          1g . QUISTE ÓSEO JUSTAARTICULAR – GANGLION, figuras 59 a 62.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica,  de localización epifisaria , unicameral, rodeada por membrana sinovial, bien definida y llena de líquido seroso, que comunica con la articulación adyacente.

Figura 59: Lesão epifisária de rarefação óssea bem delimitada. Ressonância sagital revelando pertuito na cartilagem articular comunicando o líquido da articulação com o do conteúdo da cavidade. GANGLION (cisto ósseo justa articular).
Figura 59: Lesión de rarefacción ósea epifisaria bien definida. Resonancia sagital que revela un agujero en el cartílago articular que comunica el líquido articular con el contenido de la cavidad. GANGLION (solo quiste óseo articular).
Figura 60: Lesão homogênea, com conteúdo líquido (baixo sinal em T1 e Alto sinal em T2). Em sagital T1 com contraste observamos captação apenas na periferia da lesão, destacando a membrana sinovial secretora do líquido seroso que preenche a cavidade.
Figura 60: Lesión homogénea, con contenido líquido (señal baja en T1 y señal alta en T2). En contraste sagital T1 observamos captación sólo en la periferia de la lesión, resaltando la membrana sinovial que secreta el líquido seroso que llena la cavidad.
Figura 61: Lesão epifisária de rarefação óssea bem delimitada. Ressonância coronal e axial destacando o aspecto homogêneo e circunscrito da lesão. Ganglion? Provavelmente não, pois não há comunicação com a articulação. Provável cárie óssea, sequela de processo inflamatório.
Figura 61: Lesión de rarefacción ósea epifisaria bien definida. Resonancia coronal y axial destacando el aspecto homogéneo y circunscrito de la lesión. ¿Ganglio? Probablemente no, ya que no hay comunicación con el porro. Probable caries ósea, secuelas de un proceso inflamatorio.
Figura 62: Ressonâncias sagitais T1 e com contraste evidenciando a delimitação periférica da lesão, que não se comunica com a articulação. Lesão de conteúdo líquido homogêneo e muito pequena, pode ser tratada sem biópsia.
Figura 62: RM sagital T1 y con contraste que muestra la delimitación periférica de la lesión, que no comunica con la articulación. Lesión con contenido líquido homogéneo y de muy pequeño tamaño, puede tratarse sin biopsia.

Estas lesiones no requieren una biopsia para su tratamiento.

          1h . DEFECTO FIBROSO CORTICAL / FIBROMA NO OSIFICANTE, figuras 63 y 64.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica en  hueso cortical  de límites precisos, asintomática. Hallazgo ocasional.

Figura 63: Radiografia com lesão circunscrita na cortical do fêmur. Na tomografia observamos que é homogênea, pequena, menor que 1.5 cm, delimitada por halo de esclerose. Defeito fibroso cortical operado por desconforto leve, devido à inserção do músculo adutor.
Figura 63: Radiografía con lesión circunscrita en la cortical del fémur. En la tomografía observamos que es homogéneo, pequeño, menor de 1,5 cm, delimitado por un halo de esclerosis. Defecto fibroso cortical operado por molestias leves, debido a la inserción del músculo aductor.
Figura 64: Lesão circunscrita na cortical lateral da tíbia, maior que 1.5 cm. Neste fibroma não ossificante, observamos que a lesão se distancia da linha epifisial e ocorre discreta mineralização. Achado de exame, acompanhamento sem biópsia.
Figura 64: Lesión circunscrita en la corteza lateral de la tibia, mayor a 1,5 cm. En este fibroma no osificante observamos que la lesión se aleja de la línea epifisaria y se produce una ligera mineralización. Hallazgo del examen, seguimiento sin biopsia.

Estas lesiones ocurren en el  hueso cortical  y no requieren una biopsia para su tratamiento/monitoreo.

 1i . DISPLASIA FIBROSA DE LA  TIBIA  / OSTEOFIBRODISPLASIA, figuras 65 a 70.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica en  diáfisis tibial  con rarefacción ósea de densidad intermedia, como si el hueso hubiera sido  “borrado” , con apariencia de vidrio esmerilado. Puede ocurrir en más de un lugar. Su evolución es variable y puede provocar deformidad, desdiferenciación o crecimiento armonioso, estabilizándose en la madurez esquelética. 

Figura 65: Lesão diafisária em criança com um ano de idade, com aumento acentuado e deformidade progressiva em dezoito meses. OSTEOFIBRODISPLASIA.
Figura 65: Lesión diafisaria en un niño de un año, con marcado aumento y deformidad progresiva en dieciocho meses. OSTEOFIBRODISPLASIA.
Figura 66: Paciente operada sem biópsia prévia, com ressecção da lesão, controlando sua progressão e corrigindo a deformidade. Reconstrução biológica com enxerto autólogo e homólogo.
Figura 66: Paciente intervenido sin biopsia previa, realizándose resección de la lesión, controlando su progresión y corrigiendo la deformidad. Reconstrucción biológica con injerto autólogo y homólogo.

Ver: https://oncocirurgia.com.br/osteofibrodisplasia-tecnica-de-tibializacao-da-fibula/

Figura 67: Paciente com cinco anos de idade. Em 1990, foi encaminhado para “amputação” devido a lesão na tíbia! Displasia fibrosa? Osteofibrodisplasia? Adamantinoma da tíbia? Conduta: OBSERVAÇÃO.
Figura 67: Paciente de cinco años. En 1990, lo enviaron a “amputación” debido a una lesión en la tibia. ¿Displasia fibrosa? ¿Osteofibrodisplasia? ¿Adamantinoma de tibia? Conducta: OBSERVACIÓN.
Figura 68: Acompanhamento anual. Crescimento proporcional da lesão e alinhamento harmônico da perna. Conduta: OBSERVAÇÃO, sem biópsia.
Figura 68: Monitoreo anual. Crecimiento proporcional de la lesión y alineación armoniosa de la pierna. Manejo: OBSERVACIÓN, sin biopsia.
Figura 69: Cintilografia e radiografias de 2016, após vinte e cinco anos de observação, sem biópsia. Paciente adulto, tíbia alinhada.
Figura 69: Gammagrafía y radiografías del año 2016, después de veinticinco años de observación, sin biopsia. Paciente adulto, tibia alineada.
Figura 70: Aspecto clínico e funcional do paciente, após vinte e cinco anos de observação, sem biópsia. Não se deve tratar um rótulo.
Figura 70: Aspecto clínico y funcional del paciente, después de veinticinco años de observación, sin biopsia. Una etiqueta no debe ser tratada.

 1J . MIOSITIS OSIFICANTE, figuras 71 y 72.

IDENTIDAD:  Lesión localizada próxima a un hueso y en tejidos blandos, relacionada con un traumatismo previo, cuya osificación se inicia en la periferia. 

Figura 71: Dor na face medial da coxa esquerda havia oito meses, após trauma. Hipotrofia do quadríceps denotando lesão cônica. Radiografia e cintilografia revelando ossificação.
Figura 71: Dolor en la cara medial del muslo izquierdo durante ocho meses, después del traumatismo. Hipotrofia del cuádriceps que denota lesión cónica. Radiografía y gammagrafía que revelan osificación.
Figura 72: Tomografia e ressonância evidenciando ossificação em tecidos moles, principalmente na periferia da lesão. A biópsia pode dar falso diagnóstico de osteossarcoma!
Figura 72: Tomografía y resonancia que muestran osificación en tejidos blandos, principalmente en la periferia de la lesión. ¡La biopsia puede dar un diagnóstico falso de osteosarcoma!

1k . TUMOR DE TEJIDO BLANDO –  ALGUNOS , figuras 73 a 78.

IDENTIDAD:  Las lesiones delimitadas, homogéneas, con imágenes típicas, sin captación de contraste o con captación sólo en la periferia, pueden ser intervenidas sin biopsia previa, cuando el abordaje quirúrgico no sería diferente, incluso tratándose de una neoplasia maligna.

Figura 73: Tumor de tecidos moles da região glútea, homogêneo, densidade de gordura em T1, que continua com o mesmo aspecto na saturação. LIPOMA.
Figura 73: Tumor de tejidos blandos de la región glútea, homogéneo, densidad grasa en T1, que continúa con el mismo aspecto en la saturación. LIPOMA.
Figura 74: Ressonância confirmando ser tecido gorduroso homogêneo, captação de contraste apenas na periferia do tumor. Ressecção da lesão envolta em sua pseudocápsula. LIPOMA.
Figura 74: Resonancia magnética que confirma que es tejido graso homogéneo, captación de contraste solo en la periferia del tumor. Resección de la lesión encerrada en su pseudocápsula. LIPOMA.

Los tumores malignos de tejidos blandos tendrían el mismo procedimiento de resección quirúrgica, con los márgenes estrechos que presenta el caso anterior y se complementarían con radioterapia local.  Los sarcomas de tejidos blandos, hasta la fecha, no responden a la quimioterapia ni muestran una mejora en la tasa de supervivencia del paciente.

Ver:  http://sarcomas de tejidos blandos/quimioterapia

Figura 75: Ressonância evidenciando lesão em tecidos moles no trajeto do nervo interósseo posterior. Sinal de tinel positivo. SCHWANNOMA. Ressecção biópsia, abrindo o perineuro e enucleando o tumor, que se desprende facilmente ("como o caroço do abacate").
Figura 75: Resonancia magnética que muestra lesión de los tejidos blandos en el trayecto del nervio interóseo posterior. Signo de tinel positivo. SCHWANNOMA. Resección de biopsia, apertura del perineuro y enucleación del tumor, que se desprende con facilidad (“como un hueso de aguacate”).
Figura 76: Radiografia com tumor no cavo poplíteo. Ressonância em T1 e T2 desenhando a “cauda de cometa” em trajeto nervoso. Exérese da lesão que parece uma cebola. Abre-se cuidadosamente a bainha (“casca da cebola”) e a lesão é retirada por completo, sem lesar o nervo.
Figura 76: Radiografía que muestra tumor en la cavidad poplítea. Resonancia magnética en T1 y T2 dibujando la “cola de cometa” en el trayecto nervioso. Escisión de la lesión que parece una cebolla. Se abre con cuidado la vaina (“piel de cebolla”) y se elimina la lesión por completo, sin dañar el nervio.

Una posible biopsia podría causar daño a los nervios y no cambiaría el manejo.

Figura 77: Tumor heterogêneo da região posterior da coxa, deslocando os vasos femorais e o nervo ciático. SARCOMA DE TECIDOS MOLES.
Figura 77: Tumor heterogéneo de la región posterior del muslo, desplazando los vasos femorales y el nervio ciático. SARCOMA DE TEJIDOS BLANDOS.
Figura 78: Ressecção com margens exíguas, apenas com sua pseudocápsula, liberando-se o nervo da lesão. Patologia confirma a hipótese de lipossarcoma mixóide. Após a completa cicatrização da ferida operatória, é realizada a radioterapia adjuvante.
Figura 78: Resección con márgenes ajustados, con sólo su pseudocápsula, liberando el nervio de la lesión. La patología confirma la hipótesis del liposarcoma mixoide. Tras la curación completa de la herida quirúrgica se realiza radioterapia adyuvante.

La biopsia se puede realizar, es académica, complementa los estudios de caso, pero debe prevalecer la resección quirúrgica, incluso en el caso de neoplasia maligna. Los sarcomas de tejidos blandos, hasta la fecha, no se benefician del tratamiento neoadyuvante y la cirugía ablativa no altera la supervivencia.

Ver: http://radioterapia adyuvante/sarcoma de tejidos blandos

GRUPOS  3 : La biopsia es necesaria para el tratamiento  (cirugía; con/sin neoadyuvancia) 

Necesitamos enfatizar que la biopsia debe ser  realizada/ monitoreada  por el cirujano que realizará la cirugía. Su presencia es imprescindible para que esta se realice de acuerdo con la planificación quirúrgica.

No se deben realizar incisiones transversales, ni incisiones extensas donde no haya musculatura para su posterior cobertura, como en la pierna, por ejemplo. La sutura no debe tener puntos alejados de la incisión, ya que esto requerirá una mayor resección de tejido y mucho menos más de una incisión, figuras 79 (tablas A, B, C y D) y 80.

Figura 79: Quadro A - incisão transversa INADEQUADA; quadro B - incisão grande e larga na tíbia lesando a pata de ganso; quadro C - pontos de sutura distantes da linha da incisão e quadro D - uma, duas, TRÊS INCISÕES !!!
Figura 79: Cuadro A - Incisión transversal INADECUADA; tabla B - incisión grande y ancha en la tibia que daña el pie anal; cuadro C - puntos de sutura distantes de la línea de incisión y cuadro D - ¡¡¡una, dos, TRES INCISIONES!!!
Figura 80: Duas incisões !!! Distantes e com nódulo subcutâneo de implantação de tumor de células gigantes !!!
Figura 80: ¡¡¡Dos incisiones!!! A distancia y con nódulo subcutáneo de implantación de tumor de células gigantes!!!

Ver el caso completo de la figura 80 en: http://tgc-prótese intraepifisária

Figura 81: Duas incisões!!! Trajetos inadequados dificultando a ressecção com margem do condrossarcoma. Foi necessária uma ressecção extra articular e reconstrução com uma artrodese empregando-se uma prótese rígida de joelho, feita sob medida.
Figura 81: ¡¡¡Dos incisiones!!! Vías inadecuadas que dificultan la resección con margen de condrosarcoma. Fue necesaria una resección extraarticular y reconstrucción con artrodesis mediante prótesis rígida de rodilla hecha a medida.
Figura 82: Incisão transversa!!! Trajeto inadequado dificultando a ressecção com margem deste condrossarcoma da pelve. Foi necessária uma ampla ressecção de pele nesta hemipelvectomia interna.
Figura 82: ¡¡¡Incisión transversal!!! Camino inadecuado que dificulta la resección de este condrosarcoma de pelvis con margen. En esta hemipelvectomía interna se requirió una resección amplia de la piel.

Ver el caso completo en la figura 82 en: http://pelvectomía interna

A continuación ejemplificamos dos casos de biopsias realizadas correctamente, figuras 83 a 86.

Figura 83: BIÓPSIA CORRETA. Puntiforme, com agulha de Jamshid, permitindo a ressecção do tumor com margem, juntamente com o trajeto da biópsia.
Figura 83: BIOPSIA CORRECTA. Puntear, con aguja Jamshid, permitiendo la resección del tumor con margen, junto con el trayecto de la biopsia.
Figura 84: Peça ressecada com margem, incluindo o trajeto da biópsia. Reconstrução com dispositivo de fixação interna extensível e autotransplante com a cartilagem de crescimento da fíbula.
Figura 84: Pieza resecada con margen, incluido el trayecto de biopsia. Reconstrucción con dispositivo de fijación interna extensible y autotrasplante con cartílago de crecimiento del peroné.

*Ver el caso completo de las figuras 83 y 84 en:  http://trasplante de cartílago de crecimiento

Figura 85: Radiografia e ressonância de osteossarcoma. A seta indica o ponto correto para a coleta da biópsia.
Figura 85: Radiografía y resonancia de osteosarcoma. La flecha indica el punto correcto para la recolección de la biopsia.
Figura 86: Cicatriz puntiforme de BIÓPSIA CORRETA, realizada com agulha de Jamshid, permitindo a ressecção do tumor com margem, juntamente com o trajeto da biópsia.
Figura 86: Cicatriz puntiforme de BIOPSIA CORRECTA, realizada con aguja Jamshid, permitiendo la resección del tumor con margen, junto con el trayecto de la biopsia.

*Ver el caso completo de las figuras 85 y 86 en:  http://prótesis rotacional parcial

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE BIOPSIAS :  CONSIDERACIONES – CÓMO REALIZAR 

Caso 1 Consideraciones : Describiremos cómo procedimos en esta paciente femenina de 40 años de edad, con dolor en cresta ilíaca posterosuperior derecha de seis meses de evolución, figuras 87 a 116.

Figura 87: Radiografia de bacia obturatriz com lesão na crista ilíaca direita, seta e círculo em vermelho.
Figura 87: Radiografía de pelvis obturadora con lesión de cresta ilíaca derecha, flecha y círculo en rojo.
Figura 88: Radiografia de bacia em alar com áreas de rarefação e outras de condensação (focos de calcificação?).
Figura 88: Radiografía de pelvis alar con zonas de rarefacción y otras de condensación (¿focos de calcificación?).
Figura 89: Tomografia axial evidenciando a lesão lítica agressiva no ilíaco direito, com erosão da cortical e tumor extra cortical com focos salpicados de condensação óssea.
Figura 89: Tomografía axial que muestra la agresiva lesión lítica en ilíaca derecha, con erosión cortical y tumoración extracortical con focos moteados de condensación ósea.
Figura 90: Tomografia coronal. Observamos a lesão na crista ilíaca, círculo vermelho e a região póstero inferior sem lesão, podendo-se preservar uma ponte sacro ilíaca, seta amarela.
Figura 90: Tomografía coronal. Observamos la lesión en cresta ilíaca, círculo rojo y posterorregión inferior sin lesión, pudiéndose preservar un puente sacroilíaco, flecha amarilla.
En el análisis de la resonancia magnética estudiamos la afectación de la lesión, planificamos el acceso quirúrgico y las tácticas de resección con margen, y luego elegimos la vía más adecuada y segura para nuestra biopsia, figuras 91 y 92.
Figura 91: Ressonância axial exibindo os limites do tumor. A lesão extraóssea está delimitada internamente pelo peritônio, seta vermelha, externamente pelo músculo glúteo, seta amarela, recoberta pelo plano gorduroso, seta branca. O trajeto ideal para a biópsia deve ser pela crista ilíaca, seta azul.
Figura 91: Resonancia axial que muestra los límites del tumor. La lesión extraósea está delimitada internamente por el peritoneo, flecha roja, externamente por el músculo glúteo, flecha amarilla, cubierta por el plano graso, flecha blanca. La vía ideal para la biopsia debe ser a través de la cresta ilíaca, flecha azul.
Figura 92: Ressonância coronal destacando a lesão, círculo vermelho e o plano de corte planejado, seta amarela.
Figura 92: Resonancia coronal destacando la lesión, círculo rojo y el plano de corte planificado, flecha amarilla.
Así, se accederá a la resección planificada a través de una incisión siguiendo la cresta ilíaca, diseccionando externamente a través del plano graso y despegando internamente el peritoneo. Se pretendía colocar al paciente en decúbito supino, pero mientras lo vestían se anestesió al paciente y se lo colocó en decúbito prono, lo que dificultó el procedimiento, a nuestro juicio, figuras 93 y 94.
Figura 93: Paciente anestesiada em decúbito prono, realizada a marcação da incisão por sobre a crista ilíaca, que permitisse abordar ambos os lados da lesão, linha azul.
Figura 93: Paciente anestesiado en decúbito prono, marcando la incisión por encima de la cresta ilíaca, que permitió abordar ambos lados de la lesión, línea azul.
Figura 94: Controle tomográfico da lesão, com o paciente em decúbito prono.
Figura 94: Control tomográfico de la lesión, con el paciente en decúbito prono.
El operador de Rx argumentó que esa posición era la mejor y que fácilmente podríamos obtener el material para el estudio histológico y… ¡hizo una X de donde obtendría la muestra! Figuras 95 y 96.
Figura 95: Marca onde pretendiam puncionar! Fora do trajeto planejado!
Figura 95: ¡Marque dónde pretendían pinchar! ¡Fuera de la ruta prevista!
Figura 96: Tomo da pretendida punção! Como resgatar este trajeto na ressecção? Marca onde pretendiam puncionar! Fora do trajeto planejado!
Figura 96: ¡Tomo del pinchazo previsto! ¿Cómo se puede recuperar este camino durante la resección? ¡Marca dónde pretendían pinchar! ¡Fuera de la ruta prevista!

Le expliqué que no debíamos cambiar la dirección de la incisión quirúrgica planificada, ya que esto dificultaría el acceso interno a la pelvis. Se aconseja puncionar en el punto lateral de la cresta, a pesar de la dificultad para angular la aguja, debido a la posición prona. Este procedimiento se describe como  ¨biopsia por congelación¨ , figuras 97 a 102.

Figura 97: Orientação para lateralizar o ponto de punção da biópsia, seta amarela.
Figura 97: Orientación para lateralizar el punto de punción de la biopsia, flecha amarilla.
Figura 98: Controle tomográfico do novo posicionamento, o mais lateral possível, sobre a linha de incisão planejada.
Figura 98: Control tomográfico del nuevo posicionamiento, lo más lateral posible, sobre la línea de incisión prevista.
Figura 99: Biópsia sob sedação e controle de tomografia.
Figura 99: Biopsia bajo control de sedación y tomografía.
Figura 100: Tomografia com esquema detalhando o planejamento da ressecção, com margem oncológica, incluindo o trajeto da biópsia.
Figura 100: Tomografía con diagrama que detalla el plan de resección, con margen oncológico, incluyendo el trayecto de la biopsia.
Figura 101: Agulha de Tru-cut e material de anestesia local.
Figura 101: Aguja Tru-cut y material de anestesia local.
Figura 102: Estudo da amostra colhida pelo patologista, na sala de radiologia, conhecida como biópsia de congelação.
Figura 102: Estudio de la muestra tomada por el patólogo, en la sala de radiología, conocida como biopsia por sección congelada.
Con la confirmación de un tumor cartilaginoso, probablemente condrosarcoma GII, se realizó resección parcial de pelvis derecha, según lo previsto, sin neoadyuvancia, figuras 103 a 116.
Figura 102: Estudo da amostra colhida pelo patologista, na sala de radiologia, conhecida como biópsia de congelação.
Figura 103: Informe de biopsia congelada y posterior revisión de parafina: Condrosarcoma GII.
Figura 104: Paciente posicionada em decúbito lateral, marcação da incisão planejada na pele, com ressecção do trajeto da biópsia.
Figura 104: Paciente colocado en decúbito lateral, marcado de la incisión cutánea prevista, con resección del trayecto de la biopsia.
Figura 105: Incisão e hemostasia cuidadosa. Trajeto de biópsia, seta em azul.
Figura 105: Incisión y hemostasia cuidadosa. Ruta de biopsia, flecha azul.
Figura 106: Dissecção pelo plano gorduroso, que reveste os músculos glúteos a serem ressecados como margem. Hemostasia cuidadosa, não há sangramento.
Figura 106: Disección a través del plano graso, que recubre los músculos glúteos a resecar como margen. Hemostasia cuidadosa, no hay sangrado.
Figura 107: Peça ressecada, face externa, plano gorduroso cobrindo a musculatura glútea ressecada.
Figura 107: Pieza seca, cara externa, plano graso que recubre los músculos glúteos secos.
Figura 108: Peça ressecada, face interna, margem exígua da pseudo cápsula, peritônio rebatido.
Figura 108: Pieza resecada, superficie interna, margen estrecho de la pseudocápsula, peritoneo plegado.
Video 1: Exposición de la superficie interna de la pelvis y delicada osteotomía, realizada con fresas mínimamente invasivas.
Figura 109: Corte da peça ressecada, observando-se as margens marcadas com tinta nanquim.
Figura 109: Sección de la pieza seca, observándose los márgenes marcados con tinta china.
Figura 110: Hematoxilina e eosina, histologia de Condrossarcoma grau II.
Figura 110: Hematoxilina y eosina, histología de condrosarcoma de grado II.
Figura 111: Erosão óssea por neoplasia cartilaginosa.
Figura 111: Erosión ósea por neoplasia cartilaginosa.
Figura 112: Neoplasia cartilaginosa, com mitoses atípicas e hipercromasia.
Figura 112: Neoplasia cartilaginosa, con mitosis atípicas e hipercromasia.
Figura 113: Neoplasia cartilaginosa, com polimorfismo celular.
Figura 113: Neoplasia cartilaginosa, con polimorfismo celular.
Figura 114: Laudo da peça cirúrgica. Condrossarcoma GII, com focos entre 5 a 10 % de GIII.
Figura 114: Informe de la pieza quirúrgica. Condrosarcoma GII, con focos entre el 5 y el 10% del GIII.
Caso 2 Consideraciones : Analicemos ahora la biopsia en este paciente de once años, con dolor y tumor en el muslo izquierdo desde hace dos semanas. Probable osteosarcoma, figuras 115 a 118.
Figura 115: Radiografia de frente com lesão na face lateral da metáfise distal do fêmur esquerdo, seta em vermelho e face posterior, radiografia em perfil.
Figura 115: Radiografía frontal con lesión en la cara lateral de la metáfisis distal del fémur izquierdo, flecha en rojo y cara posterior, radiografía lateral.
Figura 116: Tomografia axial destacando a lesão que ocupa a região central do osso e ultrapassa a cortical nas faces anterior, lateral e posterior, lesão osteoblástica, agressiva.
Figura 116: Tomografía axial que resalta la lesión que ocupa la región central del hueso y va más allá de la corteza en las superficies anterior, lateral y posterior, una lesión osteoblástica agresiva.
Figura 117: Ressonância coronal T1, com supressão de gordura destacando a extensão medular da lesão, que compromete a cartilagem de crescimento.
Figura 117: Resonancia coronal T1, con supresión grasa destacando la extensión medular de la lesión, que compromete el cartílago de crecimiento.
Figura 118: Ressonância axial T1, com supressão de gordura, lesão intramedular e extra cortical. Seta amarela aponta a fáscia lata. A seta amarela indica o trajeto adequado para a biópsia.
Figura 118: Resonancia axial T1, con supresión grasa, lesión intramedular y extracortical. La flecha amarilla apunta a las fascias latas. La flecha amarilla indica el camino apropiado para la biopsia.

Vemos con mucha frecuencia pacientes con cicatrices de biopsias realizadas en la región anterolateral de la metáfisis distal del fémur. La  flecha roja  apunta a la fascia lata, que con mayor frecuencia se ve interrumpida por el recorrido de la biopsia, realizada por profesionales que no operarán al paciente, lo que dificulta cubrir futuras cirugías y la función de este miembro que será necesario reconstruir. .

La  flecha amarilla  indica el trayecto posterolateral, más adecuado para biopsia y reconstrucción, proporcionando la mejor cobertura y función.

Para realizar la biopsia por esta vía, se debe colocar al paciente en decúbito prono, figuras 119 a 122.

Figura 119: Paciente em decúbito prono, para facilitar a realização da biópsia, posteriormente à inserção da fáscia lata, seta em vermelho. A Seta amarela destaca o controle tomográfico da posição.
Figura 119: Paciente en decúbito prono, para facilitar la biopsia, previa inserción de la fascia lata, flecha roja. La flecha amarilla resalta el control tomográfico de la posición.
Figura 120: Paciente sob sedação, anestesia local e controle tomográfico do procedimento.
Figura 120: Paciente bajo sedación, anestesia local y control tomográfico del procedimiento.
Figura 121: Biópsia realizada abaixo da fáscia lata. Setas em vermelho, controle tomográfico do procedimento, seta amarela.
Figura 121: Biopsia realizada debajo de la fascia lata. Flechas rojas, control tomográfico del procedimiento, flecha amarilla.
Figura 122: Patologia de congelação realizada atesta neoplasia maligna de grandes células, provável osteossarcoma.
Figura 122: La patología de sección congelada realizada da fe de una neoplasia maligna de células grandes, probablemente osteosarcoma.

Para el tratamiento de tumores del extremo distal del fémur, como esta lesión, con este grado de afectación y localización, recomendamos la biopsia descrita y quimioterapia de inducción neoadyuvante, resección con margen oncológico y reconstrucción con prótesis modular y quimioterapia adyuvante.

El paciente de este ejemplo está fuera de tratamiento, con excelente función y el caso completo se puede ver en el Enlace:  http://osteosarcoma-length discrepancy  .

La realización de una biopsia musculoesquelética, encaminada al diagnóstico y tratamiento adecuado de las neoplasias, debe ser muy bien planificada y realizada por profesionales experimentados.

“La realización de biopsias musculoesqueléticas, encaminadas al diagnóstico y tratamiento adecuado de las neoplasias, debe ser muy bien planificada y realizada por profesionales experimentados y con la participación del cirujano que atenderá el caso”. 

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Técnica De Prótesis Total De Húmero En Osteosarcoma

Técnica de Prótesis Total de Húmero en Osteosarcoma. Paciente masculino de 57 años refirió la aparición de dolor lumbar a finales de octubre de 2014, irradiado al MIE. Debido a la progresión de los síntomas se realizó resonancia de columna que reportó la presencia de hernia discal L5-S1. Inició fisioterapia y ante el empeoramiento de los síntomas se le realizó tomografía el 18/02/2015, con reporte de artrosis facetaria L2-L3, L3-L4 y discopatía L5-S1 con protrusión en canal medular y radiografías de pelvis, figuras 1 y 2.

Técnica de Prótesis Total de Húmero en Osteosarcoma.

Figura 1: Radiografia do úmero esquerdo frente, evidenciando a lesão meta epifisária com grande componente extracortical. O tumor estende-se distalmente pela diáfise umeral.
Figura 1: Radiografía de húmero anterior izquierdo, que muestra la lesión metaepifisaria con un gran componente extracortical. El tumor se extiende distalmente a través de la diáfisis humeral.
Figura 2: Radiografia do úmero esquerdo oblíqua, com mineralização da lesão por resposta favorável à quimioterapia pré-operatória.
Figura 2: Radiografía oblicua de húmero izquierdo, con mineralización de la lesión por respuesta favorable a la quimioterapia preoperatoria.
Figura 3: Laudo da radiografia do úmero esquerdo.
Figura 3: Informe radiológico del húmero izquierdo.
Figura 4: Cintilografia evidenciando a lesão proximal do úmero esquerdo, vista anterior.
Figura 4: Gammagrafía que muestra la lesión proximal del húmero izquierdo, vista anterior.
Figura 5: Cintilografia do úmero esquerdo, vista posterior.
Figura 5: Gammagrafía del húmero izquierdo, vista posterior.
Figura 6: Cintilografia colorida destacando a intensa captação da lesão.
Figura 6: Gammagrafía en color que destaca la intensa captura de la lesión.
Figura 7: Laudo da Cintilografia óssea.
Figura 7: Informe de gammagrafía ósea.
Figura 8: Tomografia pós quimioterapia com lesão no úmero esquerdo, obliterando o canal medular e com reação periosteal espicular.
Figura 8: TAC posquimioterapia con lesión en húmero izquierdo obliterando el canal espinal y con reacción perióstica espicular.
Figura 9: Grande massa tumoral estra cortical e comprometimento dos tecidos moles.
Figura 9: Gran masa tumoral extracortical y afectación de tejidos blandos.
Figura 10: Extenso comprometimento do ombro e musculatura do deltoide.
Figura 10: Amplia afectación del hombro y los músculos deltoides.
Figura 11: Tomografia com densidade para tecidos ósseos, ressaltando o volume tumoral.
Figura 11: Tomografía con densidad de tejido óseo, destacando el volumen tumoral.
Figura 12: Tomografia do tórax evidenciando nódulo pulmonar no lado esquerdo.
Figura 12: Tomografía de tórax que muestra un nódulo pulmonar en el lado izquierdo.
Figura 13: Laudo da tomografia, relatando a presença de nódulos pulmonares.
Figura 13: Informe de TC, reportando la presencia de nódulos pulmonares.
Figura 14: RM sag T1 supr.
Figura 14: RM sag T1 supr.
Figura 15: RM cor T1.
Figura 15: RM cor T1.
Figura 16: RM cor T1 supr.
Figura 16: RM cor T1 supr.
Figura 17: RM axial T1.
Figura 17: RM axial T1.
Figura 18: RM axial T1.
Figura 18: RM axial T1.
Figura 19: RM axial T1.
Figura 19: RM axial T1.
Figura 20: RM axial T1.
Figura 20: RM axial T1.
Figura 21: RM axial T1.
Figura 21: RM axial T1.
Figura 22: RM axial T1.
Figura 22: RM axial T1.
Figura 23: RM axial T1.
Figura 23: RM axial T1.
Figura 24: RM axial T1.
Figura 24: RM axial T1.
Figura 25: RM sag. T1.
Figura 25: RM sag. T1.
Figura 26: Laudo da RM do braço esquerdo.
Figura 26: Informe de resonancia magnética del brazo izquierdo.
El aspecto clínico y la función del miembro superior izquierdo se pueden observar en las figuras 27 a 29.
Figura 27: Aspecto clínico após a quimioterapia de indução.
Figura 27: Aspecto clínico después de la quimioterapia de inducción.
Figura 28: Paciente mostrando o grau de elevação dos membros superiores.
Figura 28: Paciente mostrando el grado de elevación de los miembros superiores.
Figura 29: Rotação interna com mobilidade satisfatória.
Figura 29: Rotación interna con movilidad satisfactoria.
Figura 30: Laudo do quadro histológico.
Figura 30: Informe histológico.
El estudio de las imágenes y el análisis del examen clínico mostraron la afectación del músculo deltoides, pero con la factibilidad de una cirugía conservadora, con margen, siempre y cuando se reseque completamente el músculo involucrado y se reemplace completamente el húmero con un polietileno modular. endoprótesis. A pesar de la necesidad de sacrificio funcional parcial del hombro, y de la necesidad de reconstrucción artroplástica, con malla Marlex para cobertura proximal de la prótesis y estabilidad del hombro, la preservación del miembro superior fue nuestra indicación, con el objetivo de ofrecer un resto estético y funcional. aspecto del hombro. La cirugía de resección total del húmero izquierdo, incluyendo todo el músculo deltoides, y la reconstrucción con endoprótesis y malla de Marlex se pueden estudiar en las figuras 31 a 75.
Figura 31: Paciente em posição semi sentada, "em posição de cadeira de praia".
Figura 31: Paciente en posición semisentada, “en posición de silla de playa”.
Figura 32: Incisão deltopeitoral, que se estende lateral e distalmente até o epicôndilo lateral do úmero.
Figura 32: Incisión deltopectoral, que se extiende lateral y distalmente hasta el epicóndilo lateral del húmero.
Figura 33: Dissecção de pele e subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia e realização de hemostasia com eletrocautério.
Figura 33: Disección de piel y subcutánea, evitando el camino de la biopsia y realizando hemostasia con electrocauterio.
Figura 34: Exposição do epicondilo lateral do úmero, que está distante do comprometimento tumoral na diáfise.
Figura 34: Exposición del epicóndilo lateral del húmero, distante de la afectación tumoral en la diáfisis.
Figura 35: Dissecção e descolamento da porção inferior e lateral do tríceps e do braquial, descolando o periósteo e expondo a extremidade distal do úmero.
Figura 35: Disección y desprendimiento de la porción inferior y lateral del tríceps y braquial, desprendiendo el periostio y exponiendo el extremo distal del húmero.
Figura 36: Dissecção cuidadosa do nervo radial, com pequena faixa de tecido muscular, preservando a irrigação e integridade do nervo.
Figura 36: Disección cuidadosa del nervio radial, con una pequeña tira de tejido muscular, preservando la irrigación e integridad del nervio.
Figura 37: Abertura da cápsula articular do cotovelo na face anterior e medial.
Figura 37: Apertura de la cápsula articular del codo en la superficie anterior y medial.
Figura 38: Liberação da cápsula posterior e do nervo ulnar, para a segura luxação do cotovelo.
Figura 38: Liberación de la cápsula posterior y del nervio cubital, para una luxación segura del codo.
Figura 39: Com o auxílio de uma pinça de osso, fazemos a rotação interna do úmero e procedemos o descolamento da pele e subcutâneo do músculo deltoide, que será totalmente ressecado como margem de segurança em tecidos moles. Neste descolamento utilizamos o eletrocautério, realizando uma cuidadosa hemostasia.
Figura 39: Con ayuda de una pinza ósea rotamos internamente el húmero y separamos la piel y el tejido subcutáneo del músculo deltoides, que será resecado completamente como margen de seguridad en los tejidos blandos. En este desprendimiento utilizamos electrocauterio, realizando una cuidadosa hemostasia.
Figura 40: Após a exposição circunferencial do deltoide, abrimos a cápsula da articulação gleno-umeral e seccionamos, neste caso, o tendão do cabo longo do bíceps. A pele, o sub-cutâneo e todo o trajeto da biópsia permanecem aderidos à peça cirúrgica, que será removida em bloco, com boa margem oncológica.
Figura 40: Tras la exposición circunferencial del deltoides, abrimos la cápsula de la articulación glenohumeral y seccionamos, en este caso, el tendón del cable largo del bíceps. La piel, el tejido subcutáneo y todo el trayecto de la biopsia quedan adheridos a la pieza quirúrgica, que será extraída en bloque, con buen margen oncológico.
Figura 41: Após a secção do cabo longo do bíceps, realizamos a rotação interna do úmero e seccionamos a cápsula proximal.
Figura 41: Luego de seccionar el cable largo del bíceps, realizamos rotación interna del húmero y seccionamos la cápsula proximal.
Figura 42: A seguir realizamos rotação externa, completamos a capsulotomia anterior e iniciamos a liberação do feixe vasculo nervoso.
Figura 42: A continuación realizamos rotación externa, completamos la capsulotomía anterior y comenzamos a liberar el haz vascular-nervioso.
Figura 43: Liberação do feixe vascular. A pinça aponta o nervo radial, contornando o úmero.
Figura 43: Liberación del haz vascular. Las pinzas apuntan al nervio radial, sin pasar por el húmero.
Figura 44: Liberação dos tecidos moles da diáfise umeral.
Figura 44: Liberación de tejidos blandos de la diáfisis humeral.
Figura 45: Úmero, tumor, tecidos moles e trajeto da biópsia ressecados com margem oncológica.
Figura 45: Húmero, tumor, tejidos blandos y trayecto de biopsia resecados con margen oncológico.
Figura 46: Leito cirúrgico após a exérese do tumor. Boa hemostasia.
Figura 46: Lecho quirúrgico después de la escisión del tumor. Buena hemostasia.
Figura 47: Peça cirúrgica, face anterior.
Figura 47: Muestra quirúrgica, superficie anterior.
Figura 48: Face póstero lateral da peça cirúrgica.
Figura 48: Cara posterolateral de la pieza quirúrgica.
Figura 49: Reparo do coto de inserção do cabo longo do bíceps.
Figura 49: Reparación del muñón de inserción del cable largo del bíceps.
Figura 50: Reinserção do cabo longo do bíceps.
Figura 50: Reinserción del cable largo del bíceps.
El video 1 demuestra la reinserción del cable largo del músculo bíceps braquial.
Vídeo 1: Sutura de malla de Marlex alrededor de la glenoides.
Como pudimos observar se resecó todo el músculo deltoides y el tracto de biopsia, junto con la cápsula articular. Sólo quedó piel y tejido celular subcutáneo para la cobertura proximal de la reconstrucción humeral. Es necesario crear una contención alrededor de la glenoidea para estabilizar la prótesis, evitando su desplazamiento. Este mecanismo de contención debe permitir los movimientos de rotación del húmero para proporcionar una función adecuada. Para obtener este resultado describiremos nuestra técnica en detalle. El video 2 ilustra la sutura de una malla Marlex alrededor de la glenoides, con el objetivo de crear un punto de fijación para la porción proximal de la prótesis humeral que utilizamos en esta reconstrucción.
Figura 51: Sutura da tela de marlex ao redor da glenóide.
Figura 51: Sutura de malla de Marlex alrededor de la cavidad glenoidea.
Figura 52: Observem o detalhe do pregueamento que ocorre ao costurarmos uma estrutura retangular em uma esférica.
Figura 52: Observa el detalle del plisado que se produce cuando cosemos una estructura rectangular sobre una esférica.
Video 2: Fijación de la malla Marlex en la porción anterior de la glenoidea.
Figura 53: Detalhe da fixação da tela de marlex na porção anterior da glenóide, deixando internamente livre o cabo longo do bíceps.
Figura 53: Detalle de la fijación de la malla Marlex en la porción anterior de la glenoides, internamente dejando libre el cable largo del bíceps.
Figura 54: Complementação da sutura da tela na face posterior e inferior da glenóide.
Figura 54: Complementación de la sutura de malla en la superficie posterior e inferior de la glenoides.
Figura 55: Posicionamento da prótese e alinhamento do cabo longo do bíceps no sulco da prótese, para teste.
Figura 55: Posicionamiento de la prótesis y alineación del cable largo del bíceps en la ranura de la prótesis, para prueba.
Figura 56: Prótese modular de polietileno, empregada nesta reconstrução com os seus componentes: cabeça umeral em metal, corpo de polietileno e haste proximal em titânio e corpo distal (polietileno), com articulação do cotovelo em metal.
Figura 56: Prótesis modular de polietileno, utilizada en esta reconstrucción con sus componentes: cabeza humeral de metal, cuerpo de polietileno y vástago proximal y cuerpo distal de titanio (polietileno), con articulación de codo de metal.
Figura 57: Detalhe do encaixe da cabeça umeral.
Figura 57: Detalle del encaje de la cabeza humeral.
Figura 58: Detalhe do componente cefálico posicionado.
Figura 58: Detalle del componente cefálico posicionado.
Vídeo 3: Cementación y montaje de la prótesis de húmero proximal, definiendo en este punto 20 grados de rotación interna. Hay un respiradero distal para que escape el exceso de cemento.
Figura 59: Corpo proximal e distal cimentados, atentando-se para posicionar o segmento proximal em 20 graus de rotação interna, observando o alinhamento do sulco bicipital como parâmetro.
Figura 59: Cuerpos proximales y distales cementados, prestando atención a posicionar el segmento proximal en 20 grados de rotación interna, observando como parámetro la alineación del surco bicipital.
Figura 60: A cabeça umeral tem rotação livre no corpo de polietileno. Neste caso usamos o menor tamanho, para facilitar a cobertura devido à retirada total da cápsula articular.
Figura 60: La cabeza humeral gira libremente en el cuerpo de polietileno. En este caso utilizamos el tamaño más pequeño, para facilitar la cobertura por la retirada total de la cápsula articular.
La prótesis de polietileno es más adecuada por su ligereza que una totalmente metálica. El polietileno tiene una elasticidad similar a la del hueso y nos permite crear orificios en puntos estratégicos para la reinserción de tendones y ligamentos, que pueden haber quedado acortados por la necesidad de un margen quirúrgico durante la resección.
Figura 61: Fixação do segmento distal da prótese, com a superfície metálica para substituir os côndilos umerais, na cápsula articular remanescente do cotovelo, com fios de ethibond.
Figura 61: Fijación del segmento distal de la prótesis, con la superficie metálica para sustituir los cóndilos humerales, en la cápsula articular remanente del codo, con hilos de ethibond.
Figura 62: Primeiramente deixamos passados e reparados os fios aos redores da cápsula articular do cotovelo.
Figura 62: En primer lugar dejamos planchados y reparados los hilos alrededor de la cápsula articular del codo.
Figura 63: Posicionamento e redução do cotovelo da prótese no olecrano e cabeça do rádio.
Figura 63: Posicionamiento y reducción de la prótesis de codo sobre olécranon y cabeza radial.
Figura 64: Passagem dos fios de ethibond nos orifícios de inserção da prótese de polietileno, iniciando pelo lado medial.
Figura 64: Pasando los alambres de ethibond por los orificios de inserción de la prótesis de polietileno, comenzando por el lado medial.
Figura 65: Inserção da cápsula na face lateral da prótese.
Figura 65: Inserción de la cápsula en la superficie lateral de la prótesis.
Figura 66: Cápsula articular do cotovelo totalmente inserida na prótese.
Figura 66: Cápsula articular del codo completamente insertada en la prótesis.
Figura 67: Sutura dos tecidos moles remanescentes para o fechamento e cobertura da prótese, lado medial.
Figura 67: Sutura de los tejidos blandos restantes para cerrar y cubrir la prótesis, lado medial.
Figura 68: Fechamento e cobertura da face lateral da prótese.
Figura 68: Cerrando y cubriendo la cara lateral de la prótesis.
Figura 69: Inserção do músculo braquial anterior remanescente em orifício realizado no polietileno da prótese.
Figura 69: Inserción del músculo braquial anterior restante en un orificio realizado en el polietileno de la prótesis.
Figura 70: Redução da prótese na cavidade da glenóide, posicionamento do tendão do bíceps no sulco e cobertura com a tela de marlex que será agora fixada nos orifícios proximais de inserção da prótese.
Figura 70: Reducción de la prótesis en la cavidad glenoidea, posicionamiento del tendón del bíceps en el surco y cobertura con la malla marlex que ahora quedará fijada en los orificios de inserción proximales de la prótesis.
Video 4: Demostramos una buena fijación de los alambres y la malla Marlex en la región proximal de la prótesis humeral total. Esta sutura se realiza con un pliegue similar a una falda escocesa, para permitir movimientos de rotación.
Figura 71: Reconstrução finalizada, todos os tecidos moles remanescentes fixados no polietileno. Amplie a figura para observar em detalhe o túnel para o tendão do bíceps.
Figura 71: Reconstrucción completada, todos los tejidos blandos restantes fijados al polietileno. Amplia la figura para ver en detalle el túnel del tendón del bíceps.
Figura 72: Fechamento da ferida operatória.
Figura 72: Cierre de la herida quirúrgica.
Figura 73: Peça ressecada.
Figura 73: Pieza seca.
Figura 74: Corte da peça e mensuração.
Figura 74: Cortando la pieza y midiendo.
Figura 75: Detalhe do corte da peça evidenciando o grande comprometimento extracortical do tumor.
Figura 75: Detalle del corte de la pieza que muestra la gran afectación extracortical del tumor.
Figura 76: Pós-operatório de uma semana, ainda com os pontos. Observem a depressão proximal devido a falta do músculo deltoide, que foi ressecado.
Figura 76: Una semana postoperatoria, aún con los puntos. Obsérvese la depresión proximal por falta del músculo deltoides, que fue resecado.
Video 5: Paciente a una semana del postoperatorio, buen aspecto estético, iniciando fisioterapia.
Figura 77: Avaliação após uma semana da cirurgia.
Figura 77: Evaluación una semana después de la cirugía.
Figura 78: Pós-operatório de 15 dias.
Figura 78: Postoperatorio de 15 días.
Figura 79: Bom aspecto da cicatriz operatória após 15 dias, retirando-se os pontos nesta ocasião.
Figura 79: Buen aspecto de la cicatriz quirúrgica a los 15 días, retirando en esta ocasión los puntos.
Video 6: Función de la muñeca a los 15 días de la cirugía. Por ahora, realice únicamente movimientos de manos y muñecas.
Figura 80: Radiografia de prótese de úmero total, com ressecção do deltoide e reconstrução com tela de marlex, suturada com pregueamento para permitir os movimentos, em 22/07/2015.
Figura 80: Radiografía de prótesis total humeral, con resección del deltoides y reconstrucción con malla de Marlex, suturada con pliegues para permitir el movimiento, el 22/07/2015.
Figura 81: Cicatriz após oito meses da cirurgia.
Figura 81: Cicatriz ocho meses después de la cirugía.
Figura 82: Pós-operatório de 8 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese modular de polietileno.
Figura 82: Postoperatorio de 8 meses de resección y reconstrucción total humeral con endoprótesis modular de polietileno.
Figura 83: Após 9 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese e tela de marlex.
Figura 83: Después de 9 meses de resección total del húmero y reconstrucción con endoprótesis y malla Marlex.
Video 7: Función en agosto de 2015, nueve meses después de la resección total del húmero izquierdo, con escisión de todo el deltoides y reconstrucción con endoprótesis humeral total mediante malla Marlex, para estabilizar la prótesis de articulación gleno. Buena flexión del codo, excelente función y pronosupinación de la mano y buena rotación del húmero.
Figura 84: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 84: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 85: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 85: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 86: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 86: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 87: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 87: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 88: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 88: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 89: Laudo em 24.02.2015.
Figura 89: Informe del 24/02/2015.
Vídeo 8: Paciente en fisioterapia, flexionando el hombro con ayuda del miembro contralateral, el 09/09/2015
Vídeo 9: Elevación de hombros con ayuda del balón y apoyo en la pared, el 09-09-2015

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

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Técnica de autotrasplante de cartílago de crecimiento

Técnica de autotrasplante de cartílago de crecimiento. Paciente de doce años y cinco meses, que presenta dolor y tumoración en tercio proximal de pierna derecha en abril de 1999, figuras 1 y 2, y tomografía figuras 3 a 8.

Técnica de Autotrasplante de Cartílago de Crecimiento – Tibialización del Peroné Proximal – Reconstrucción Biológica – Injerto Autólogo en Osteosarcoma de Tibia

Figura 1: Radiografia do 1/3 proximal da tíbia direita, de 29/04/1999, com lesão na metáfise proximal, com áreas de rarefação e áreas de condensação óssea, com erosão da cortical lateral.
Figura 1: Radiografía de 1/3 proximal de tibia derecha, de fecha 29/04/1999, con lesión de la metáfisis proximal, con áreas de rarefacción y áreas de condensación ósea, con erosión de la cortical lateral.
Figura 2: Radiografia em perfil, com lesão na metáfise proximal da tíbia, com limites imprecisos, sem comprometimento da epífise tibial.
Figura 2: Radiografía de perfil, con lesión de la metáfisis proximal de la tibia, con límites imprecisos, sin afectación de la epífisis tibial.
Figura 3: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia, formadora de osso, com tumor extracortical na região anterior, lateral e posterior, densidade para osso.
Figura 3: Tomografía del 29/04/1999, lesión condensante en metáfisis proximal de tibia, formadora de hueso, con tumoración extracortical en región anterior, lateral y posterior, densidad ósea.
Figura 4: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia, formadora de osso, com tumor extracortical na região anterior, lateral e posterior, densidade para tecidos moles.
Figura 4: Tomografía del 29/04/1999, lesión condensante en metáfisis proximal de tibia, formando hueso, con tumoración extracortical en región anterior, lateral y posterior, densidad para tejidos blandos.
Figura 5: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na medular do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para osso.
Figura 5: Tomografía del 29/04/1999, lesión condensante en médula espinal del 1/3 proximal de tibia, con lesión extracortical en región anterolateral, densidad para hueso.
Figura 6: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na medular do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para tecidos moles.
Figura 6: Tomografía del 29/04/1999, lesión condensante en médula espinal del 1/3 proximal de tibia, con lesión extracortical en región anterolateral, densidad para tejidos blandos.
Figura 7: Tomografia de 29/04/1999, corte mais inferior do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para osso.
Figura 7: Tomografía del 29/04/1999, sección inferior del 1/3 proximal de la tibia, con lesión extracortical en la región anterolateral, densidad ósea.
Figura 8: Tomografia de 29/04/1999, corte mais inferior do 1/3 proximal da tíbia, sem evidência de lesão na medular, porém com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para tecidos moles.
Figura 8: Tomografía del 29/04/1999, sección inferior del 1/3 proximal de la tibia, sin evidencia de lesión medular, pero con lesión extracortical en la región anterolateral, densidad para tejidos blandos.
Después de estadificar la lesión, se realizó una biopsia de la pierna por vía anterolateral. El examen anatomopatológico confirmó que se trataba de osteosarcoma. En octubre de 1999 el estudio de resonancia magnética post quimioterapia neoadyuvante mostró una lesión metafisaria que afectaba la porción anterolateral de la placa de crecimiento, figuras 9 a 16.
Figura 9: RM em T1, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão de baixo sinal, na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita e diminuição do volume tumoral extracortical.
Figura 9: Resonancia magnética T1, el 02/10/1999, después de quimioterapia, con lesión de baja señal, en la región lateral de la metáfisis proximal de la tibia derecha y disminución del volumen tumoral extracortical.
Figura 10: RM, coronal, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita e diminuição do volume tumoral extracortical.
Figura 10: Resonancia magnética, coronal, del 02/10/1999, post quimioterapia, con lesión en la región lateral de la metáfisis proximal de la tibia derecha y reducción del volumen tumoral extracortical.
Figura 11: Ressonância magnética em corte sagital, com saturação de gordura, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita, logo abaixo da cartilagem de crescimento.
Figura 11: Resonancia magnética en corte sagital, con saturación grasa, del 02/10/1999, post quimioterapia, con lesión en la región lateral de la metáfisis proximal de la tibia derecha, justo debajo del cartílago de crecimiento.
Figura 12: RM, T2, Stir, Dp, corte sagital e mais no centro da tíbia, com lesão metafisária distante da placa de crescimento.
Figura 12: MRI, T2, Stir, Dp, corte sagital y más en el centro de la tibia, con lesión metafisaria alejada de la placa de crecimiento.
La lesión toca el cartílago de crecimiento, pero no invade la epífisis, figuras 9 y 10. En la figura 11 podemos ver la lesión debajo de la línea de crecimiento, y en la figura 12, a cierta distancia del tumor. En la resonancia magnética sagital observamos que la lesión toca el cartílago de crecimiento en algunos tramos, pero no invade la epífisis en ninguno de ellos.
Figura 13: RM pós Qt, de outubro de 1999, com boa resposta ao tratamento quimioterápico. Diminuição de edema e mineralização da lesão.
Figura 13: Resonancia magnética después de Qt, en octubre de 1999, con buena respuesta al tratamiento de quimioterapia. Disminución del edema y mineralización de la lesión.
Figura 14: RM axial pós Qt com ossificação do tumor extracortical.
Figura 14: RM axial post-Qt con osificación del tumor extracortical.
Figura 15: RM axial T1 Spir, boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 15: RM axial T1 Spir, buena respuesta al tratamiento neoadyuvante.
Figura 16: RM axial T1 Spir, corte mais inferior, boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 16: RM axial T1 Spir, sección inferior, buena respuesta al tratamiento neoadyuvante.
Figura 17: Radiografia pré-operatória, pós quimioterapia, com boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 17: Radiografía preoperatoria, post quimioterapia, con buena respuesta al tratamiento neoadyuvante.
Figura 18: Radiografia pré-operatória, perfil, de outubro de 1999, pós quimioterapia, com boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 18: Radiografía preoperatoria, perfil, de octubre de 1999, post quimioterapia, con buena respuesta al tratamiento neoadyuvante.
Figura 19: Cintilografia de outubro de 1999, pré-operatória.
Figura 19: Gammagrafía de octubre de 1999, preoperatoria.
Figura 20: Mapeamento ósseo, anterior, de outubro de 1999.
Figura 20: Mapeo óseo, anterior, de octubre de 1999.
Figura 21: Mapeamento ósseo, posterior, de outubro de 1999.
Figura 21: Mapeo óseo, posterior, de octubre de 1999.
Figura 22: Mapeamento ósseo, fase tardia, localizado, de outubro de 1999.
Figura 22: Mapeo óseo, fase tardía, localizado, de octubre de 1999.
Figura 23: Cirurgia realizada em 25/10/1999, marcação da incisão cirúrgica, ressecando o trajeto da biópsia ântero-lateral da tíbia e órtese confeccionada especialmente para o paciente, que será utilizada no pós-operatório.
Figura 23: Cirugía realizada el 25/10/1999, marcaje de la incisión quirúrgica, resección del trayecto de la biopsia anterolateral de tibia y ortesis confeccionada especialmente para el paciente, que será utilizada en el postoperatorio.
Figura 24: Incisão cirúrgica, ressecando o trajeto da biópsia.
Figura 24: Incisión quirúrgica, resecando el trayecto de la biopsia.
Figura 25: Dissecção do subcutâneo e desinserção dos tendões da pata de ganso.
Figura 25: Disección del tejido subcutáneo y desinserción de los tendones del pie anserino.
Figura 26: Dissecção do ligamento patelar com eletrocautério, que permanecerá inserido na epífise femoral.
Figura 26: Disección del ligamento rotuliano con electrocauterio, que quedará insertado en la epífisis femoral.
Figura 27: Delimitação do contorno do ligamento patelar - seta azul, abertura do perimísio do músculo tibial anterior - seta vermelha e posicionamento da placa, feita sob medida, que vai fixar a epífise tibial à diáfise - seta amarela, quando da reconstrução.
Figura 27: Delimitación del contorno del ligamento rotuliano - flecha azul, apertura del perimisio del músculo tibial anterior - flecha roja y posicionamiento de la placa a medida, que fijará la epífisis tibial a la diáfisis - flecha amarilla, durante reconstrucción.
Figura 28: Detalhe da ressecção em bloco da lesão incluindo o trajeto da biópsia - seta azul.
Figura 28: Detalle de la resección en bloque de la lesión incluyendo el trayecto de la biopsia - flecha azul.
Figura 29: Rebatimento dos tendões da pata de ganso e exposição do ligamento colateral medial, superficial e profundo.
Figura 29: Reflejo de los tendones del pie ansus y exposición del ligamento colateral medial, superficial y profundo.
Figura 30: Após a marcação do trajeto dos parafusos da epífise tibial com fios de Kirschner, procede-se à dissecção distalmente, deixando o periósteo da tíbia como margem medial - seta azul, o perimísio do musculo tibial anterior como margem lateral - seta vermelha e rebate-se o periósteo abaixo do nível da osteotomia - seta amarela, preservando-o.
Figura 30: Después de marcar el recorrido de los tornillos de la epífisis tibial con agujas de Kirschner, la disección continúa en sentido distal, dejando el periostio de la tibia como margen medial (flecha azul), el perimisio del músculo tibial anterior como margen lateral (flecha roja) y el el periostio se refleja por debajo del nivel de la osteotomía - flecha amarilla, conservándolo.
Figura 31: Secção do ligamento colateral medial e marcação da osteotomia proximal da tíbia do lado medial, curvilínea para preservar a epífise.
Figura 31: Sección del ligamento colateral medial y marcación de la osteotomía proximal de la tibia en el lado medial, curvilínea para preservar la epífisis.
Figura 32: Dissecção do músculo tibial anterior, deixando algumas fibras musculares, o perimísio e o periósteo como margem lateral.
Figura 32: Disección del músculo tibial anterior, dejando como margen lateral algunas fibras musculares, el perimisio y el periostio.
Figura 33: Conferência da posição da placa e da orientação dos fios de Kirschner, antes da osteotomia.
Figura 33: Comprobación de la posición de la placa y la orientación de las agujas de Kirschner, antes de la osteotomía.
Figura 34: Osteotomia da diáfise da tíbia, distalmente.
Figura 34: Osteotomía de la diáfisis tibial, distalmente.
Figura 35: Dissecção da porção proximal da fíbula, que vai ser transplantada para a tíbia, juntamente com a placa de crescimento.
Figura 35: Disección de la porción proximal del peroné, que será trasplantada a la tibia, junto con la placa de crecimiento.
Figura 36: Remoção da cartilagem articular da epífise fibular proximal, expondo-se o osso epifisário - seta amarela, facilitando a consolidação com a epífise tibial.
Figura 36: Remoción del cartílago articular de la epífisis del peroné proximal, exponiendo el hueso epifisario - flecha amarilla, facilitando la consolidación con la epífisis tibial.
Figura 37: Segmento da metáfise tibial proximal ressecado, epífise da tíbia com os três fios guias. Boa hemostasia.
Figura 37: Segmento resecado de la metáfisis tibial proximal, epífisis tibial con las tres agujas guía. Buena hemostasia.
Figura 38: Dissecção e exposição da diáfise fibular distal que vai ser encavilhada na diáfise da tíbia.
Figura 38: Disección y exposición de la diáfisis del peroné distal que se clavará en la diáfisis tibial.
Figura 39: Osteotomia da tíbia para o encavilhamento.
Figura 39: Osteotomía tibial para clavado.
Figura 40: Para viabilizar o posicionamento da fíbula, dentro do canal medular tibial, é necessário realizar uma janela na diáfise da tábua posterior da tíbia, para não lesar a artéria nutrícia.
Figura 40: Para posibilitar el posicionamiento del peroné, dentro del canal medular tibial, es necesario crear una ventana en la diáfisis de la tabla posterior de la tibia, para no dañar la arteria nutricia.
Figura 41: Janela realizada, com a retirada de um segmento da cortical posterior.
Figura 41: Ventana creada, con la eliminación de un segmento de la corteza posterior.
Figura 42: Fíbula encavilhada na tíbia, distalmente.
Figura 42: Peroné incrustado en la tibia, distalmente.
Figura 43: Dispositivo de fixação interna extensível, feito sob moldagem especial para este paciente. Segmento proximal em T, com três orifícios - seta amarela, haste confeccionada já curvelínea e pré modelada - seta azul e dispositivo de deslizamento triangular, para adaptação à tíbia , com encaixe - seta vermelha.
Figura 43: Dispositivo de fijación interna extensible, elaborado bajo un molde especial para este paciente. Segmento proximal en T, con tres orificios - flecha amarilla, varilla ya curvada y preformada - flecha azul y dispositivo deslizante triangular, para adaptarse a la tibia, con encaje - flecha roja.
Figura 44: Placa especial desenhada e modelada para este paciente, encaixada no diapositivo de fixação interna extensível.
Figura 44: Placa especial diseñada y modelada para este paciente, montada en la corredera de fijación interna extensible.
Figura 45: Colocação dos três parafusos proximais no "T" da placa especial e fixação à epífise da tíbia.
Figura 45: Colocación de los tres tornillos proximales en la “T” de la placa especial y fijación a la epífisis tibial.
Figura 46: Osteossíntese terminada, estabilizando a reconstrução do autotransplante da fíbula, com a sua cartilagem de crescimento, para a tíbia.
Figura 46: Osteosíntesis completada, estabilizando la reconstrucción del autotrasplante del peroné, con su cartílago de crecimiento, a la tibia.
Figura 47: Detalhe do dispositivo fixado distalmente. Ele permite que a haste da placa deslize, com o crescimento da epífise fibular.
Figura 47: Detalle del dispositivo fijado distalmente. Permite que el vástago de la placa se deslice, con el crecimiento de la epífisis del peroné.
Figura 48: Fechamento do plano muscular e revisão da hemostasia.
Figura 48: Cierre del plano muscular y revisión de la hemostasia.
Figura 49: Sutura da pele.
Figura 49: Sutura de la piel.
Figura 50: Peça ressecada, envolvida pelo periósteo, medialmente, e pelo periósteo e perimísio lateralmente.
Figura 50: Pieza resecada, rodeada por el periostio medialmente y por el periostio y perimisio lateralmente.
Figura 51: Detalhe do corte superior da tíbia, intraepifisário e curvilíneo, removendo toda a cartilagem de crescimento.
Figura 51: Detalle del corte de tibia superior, intraepifisario y curvilíneo, eliminando todo el cartílago de crecimiento.
Figura 52: Peça cortada ao meio, evidenciando a margem proximal e o tumor extracortical, com o triângulo de Codman.
Figura 52: Pieza cortada por la mitad, mostrando el margen proximal y el tumor extracortical, con triángulo de Codman.
Figura 53: Detalhe do corte da peça cirúrgica, boa margem de ressecção.
Figura 53: Detalle del corte de la pieza quirúrgica, buen margen de resección.
Figura 54: Fatia preparada para descalcificação e estudo histopatológico.
Figura 54: Corte preparado para descalcificación y estudio histopatológico.
Figura 55: Radiografia da peça cirúrgica, frente.
Figura 55: Radiografía de la pieza quirúrgica, de frente.
Figura 56: Radiografia da peça cirúrgica, perfil.
Figura 56: Radiografía de la pieza quirúrgica, perfil.
Figura 57: Radiografia de controle intraoperatório, frente.
Figura 57: Radiografía de control intraoperatorio, frontal.
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Figura 58: Radiografía de control intraoperatorio, perfil.
Figura 59: Após três dias, em 28/10/1999, ferida operatória em cicatrização, com sinal de sofrimento da pele, na região do joelho.
Figura 59: Después de tres días, el 28/10/1999, cicatrización de herida quirúrgica, con signos de deterioro de la piel, en la región de la rodilla.
Figura 60: Detalhe do sofrimento de pele, na região do joelho. Provável compressão pelo curativo (gaze com sangue seco, endurecida e enfaixamento sob pressão).
Figura 60: Detalle del daño cutáneo en la región de la rodilla. Probable compresión por el apósito (gasa con sangre seca, endurecida y vendaje a presión).
Figura 61: Aspecto em 10/11/1999, após duas semanas da cirurgia, delimitação da área de necrose.
Figura 61: Aspecto el 10/11/1999, dos semanas después de la cirugía, delimitación del área de necrosis.
Figura 62: Aspecto em 10/11/1999, após desbridamento da área de necrose. Pontos retirados, boa cicatrização no restante da incisão.
Figura 62: Aspecto el 10/11/1999, tras desbridamiento de la zona de necrosis. Se retiraron los puntos, buena cicatrización en el resto de la incisión.
Figura 63: Aspecto clínico após quatro meses, em 29/02/2000.
Figura 63: Aspecto clínico después de cuatro meses, el 29/02/2000.
Figura 64: Aspecto clínico em 29/02/2000, perfil.
Figura 64: Aspecto clínico el 29/02/2000, perfil.
Figura 65: Aspecto clínico após sete meses, com valgismo do membro operado, em 22/05/2000. Deambulando com discreto apoio.
Figura 65: Aspecto clínico a los siete meses, con valgo en miembro operado, el 22/05/2000. Caminar con apoyo discreto.
Figura 66: Aspecto clínico após sete meses, sem carga, em 22/05/2000.
Figura 66: Aspecto clínico después de siete meses, sin carga, el 22/05/2000.
Figura 67: Flexão do joelho 90 graus, sem carga, após sete meses, em 22/05/2000.
Figura 67: Flexión de rodilla 90 grados, sin carga, después de siete meses, el 22/05/2000.
Figura 68: Detalhe da ferida operatória e do valgismo, após sete meses da cirurgia.
Figura 68: Detalle de la herida quirúrgica y valgo, siete meses después de la cirugía.
Figura 69: Melhora do valgismo!!!...??? Após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 69: ¡¡¡Mejora de Valgus!!!...??? Después de nueve meses, el 08/08/2000.
Figura 70: Melhora da flexão, 135 graus, sem carga, após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 70: Mejoría en flexión, 135 grados, sin carga, después de nueve meses, el 08/08/2000.
Figura 71: Aspecto da cicatrização após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 71: Aspecto de la cicatrización a los nueve meses, el 08/08/2000.
Figura 72: Aspecto clínico após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 72: Aspecto clínico a los nueve meses, el 08/08/2000.
Figura 73: Valgismo corrigido!!! ... Como??? Após um ano, em 07/11/2000.
Figura 73: ¡¡¡Valgo corregido!!! ... ¿¿¿Como??? Después de un año, el 07/11/2000.
Figura 74: Vista posterior, membro alinhado, após um ano da cirurgia.
Figura 74: Vista posterior, extremidad alineada, un año después de la cirugía.
Figura 75: Boa função do joelho, após um ano da cirurgia.
Figura 75: Buena función de la rodilla, un año después de la cirugía.
Figura 76: Aspecto cosmético da cicatriz, após um ano da cirurgia.
Figura 76: Aspecto cosmético de la cicatriz, un año después de la cirugía.
Figura 77: Radiografia de 01/03/2000, após cinco meses da cirurgia, com valgismo.
Figura 77: Radiografía del 01/03/2000, cinco meses después de la cirugía, con valgo.
Figura 78: Radiografia de 01/03/2000, perfil, após cinco meses da cirurgia.
Figura 78: Radiografía del 01/03/2000, perfil, cinco meses después de la cirugía.
Figura 79: Radiografia de 24/07/2000, após oito meses da cirurgia. Melhora do valgismo pois a físe da fíbula está crescendo e empurrando a epífise da tíbia horizontalizando os parafusos e corrigindo a deformidade.
Figura 79: Radiografía del 24/07/2000, ocho meses después de la cirugía. Mejora del valgusismo a medida que la fisis del peroné va creciendo y empujando la epífisis tibial, horizontalizando los tornillos y corrigiendo la deformidad.
Figura 80: Escanograma corroborando este crescimento.
Figura 80: Escanograma que corrobora este crecimiento.
Figura 81: Escanograma de 07/11/2000, após um ano da cirurgia, evidenciando a horizontalização dos parafusos e o alinhamento do joelho.
Figura 81: Escanograma del 07/11/2000, un año después de la cirugía, que muestra la horizontalización de los tornillos y la alineación de la rodilla.
Figura 82: Correção total do valgismo. Parafusos epifisários horizontais, corrigidos pelo crescimento da epífise fibular transplantada.
Figura 82: Corrección total del valgusismo. Tornillos epifisarios horizontales, corregidos por el crecimiento de la epífisis del peroné trasplantada.
Figura 83: Paciente após um ano e três meses. Membro alinhado, valgismo totalmente corrigido, carga total e boa função do joelho, em 06/02/2001.
Figura 83: Paciente al año y tres meses. Extremidades alineadas, valgusismo totalmente corregido, carga completa y buena función de rodilla, el 06/02/2001.
Figura 84: Carga total monopodal e boa função do joelho, após um ano e três meses, em 06/02/2001.
Figura 84: Carga total en una sola pierna y buena función de la rodilla, después de un año y tres meses, el 06/02/2001.
Figura 85: Cintilografia de 06/02/2001, após um ano e três meses, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 85: La gammagrafía del 06/02/2001, después de un año y tres meses, muestra la vitalidad del peroné trasplantado y la vitalidad de su placa de crecimiento.
Figura 86: Cintilografia localizada, lateral direita, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 86: Gammagrafía localizada, lado derecho, muestra la vitalidad del peroné trasplantado y la vitalidad de su placa de crecimiento.
Figura 87: Cintilografia localizada, lateral esquerda, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 87: Gammagrafía localizada, lado izquierdo, muestra la vitalidad del peroné trasplantado y la vitalidad de su placa de crecimiento.

El autotrasplante del peroné vascularizado, con su placa de crecimiento, está demostrando ser una solución biológica eficaz. El peroné se “tibializa” y su placa de crecimiento continúa creciendo, reemplazando la placa de crecimiento tibial, que fue resecada junto con el tumor.

Figura 88: Paciente após um ano e sete meses da cirurgia, em 08/05/2001. Trabalhando em fazenda, lidando com gado no dia a dia.
Figura 88: Paciente al año y siete meses de la cirugía, el 08/05/2001. Trabajando en una granja, ocupándose del ganado a diario.
Figura 89: Carga total, monopodal, em 08/05/2001.
Figura 89: Carga total, una sola pierna, el 08/05/2001.
Figura 90: Flexão com carga total, em 08/05/2001.
Figura 90: Flexión con carga completa, el 08/05/2001.
Figura 91: Carga total monopodal, em 08/05/2001.
Figura 91: Carga total en una sola pierna, el 08/05/2001.
Figura 92: Bom trofismo e boa função do membro operado, em 08/05/2001.
Figura 92: Buen trofismo y buena función del miembro operado, el 08/05/2001.
Figura 93: Membro inferior alinhado e com a perna operada mais curta.
Figura 93: Miembro inferior alineado y con la pierna operada más corta.
Figura 94: A fíbula continua aumentando a sua espessura, "tibializando-se". Radiografia de 08/05/2001.
Figura 94: El peroné continúa aumentando de espesor, "tibializándose". Radiografía del 08/05/2001.
Figura 95: A fíbula com o aumento da sua espessura, "tibializando-se". Radiografia em perfil de 08/05/2001.
Figura 95: El peroné aumenta de espesor, "tibializándose". Radiografía de perfil del 08/05/2001.

Miembro inferior alineado y clínicamente con la pierna más corta, ya que el acortamiento se produjo desde el inicio, debido a la inclinación de la epífisis, provocando deslizamiento inferior del vástago de la placa, ya demostrado con la inclinación de los tornillos epifisarios.

Figura 96: Paciente em 07/08/2001, bem.
Figura 96: Paciente el 07/08/2001, bien.
Figura 97: Membros alinhados, paciente bem, em 07/08/2001.
Figura 97: Extremidades alineadas, paciente bien, el 07/08/2001.
Figura 98: Carga monopodal, bom trofismo, em 07/08/2001.
Figura 98: Carga monopata, buen trofismo, el 07/08/2001.
Figura 99: Flexão com carga, paciente ganhando altura e massa muscular, em 07/08/2001.
Figura 99: Flexión con carga, paciente ganando altura y masa muscular, el 07/08/2001.
Figura 100: Escanograma de 07/08/2001, com a fise fibular encerrando o seu crescimento e a perna operada ligeiramente mais curta, devido à perda no pós-operatório precoce, já comentado.
Figura 100: Escanograma del 07/08/2001, con la fisis del peroné terminando su crecimiento y la pierna operada ligeramente más corta, debido a la pérdida en el postoperatorio temprano, ya mencionada.
Figura 101: Escanograma de 07/08/2001, perfil, com a fise fibular encerrando o seu crescimento e a perna operada ligeiramente mais curta, devido à perda no pós-operatório precoce, já comentado.
Figura 101: Escanograma del 08/07/2001, de perfil, con la fisis del peroné terminando su crecimiento y la pierna operada ligeramente más corta, debido a la pérdida en el postoperatorio temprano, ya mencionada.
Figura 102: Paciente após dois anos da cirurgia, boa função do joelho em 29/10/2001.
Figura 102: Paciente dos años después de la cirugía, buena función de la rodilla el 29/10/2001.
Figura 103: Flexão com carga total após dois anos, em 29/10/2001.
Figura 103: Flexión con carga completa después de dos años, el 29/10/2001.
Figura 104: Carga total monopodal após dois anos da cirurgia.
Figura 104: Levantamiento de pesas total con una sola pierna dos años después de la cirugía.
Figura 105: Carga total monopodal, perfil, após dois anos da cirurgia.
Figura 105: Carga total en una sola pierna, perfil, dos años después de la cirugía.
Figura 106: Pós-operatório de dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 106: Dos años y seis meses después de la cirugía, el 28/05/2002.
Figura 107: Flexão com carga após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 107: Flexión con carga después de dos años y seis meses, el 28/05/2002.
Figura 108: Carga monopodal após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 108: Carga en una sola pierna después de dos años y seis meses, el 28/05/2002.
Figura 109: Boa função e trofismo após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 109: Buena función y trofismo después de dos años y seis meses, el 28/05/2002.
Figura 110: Paciente após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 110: Paciente después de dos años y siete meses, el 30/07/2002.
Figura 111: Carga total, bom alinhamento após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 111: Carga completa, buena alineación después de dos años y siete meses, el 30/07/2002.
Figura 112: Flexão com carga total, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 112: Flexión con carga completa, después de dos años y siete meses, el 30/07/2002.
Figura 113: Flexão de 145º, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 113: Flexión de 145º, después de dos años y siete meses, el 30/07/2002.
Figura 114: Flexão do joelho e rotação externa, boa função com solução biológica, autóloga e definitiva, sem necessidade de revisões. Paciente curado, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 114: Flexión y rotación externa de rodilla, buena función con solución biológica, autóloga y definitiva, sin necesidad de revisiones. Paciente curado, después de dos años y siete meses, el 30/07/2002.
Figura 115: Escanograma de 30/07/2002 confirmando a correção do valgismo e a eficácia do método.
Figura 115: Escanograma del 30/07/2002 que confirma la corrección del valgusismo y la efectividad del método.
Figura 116: Escanograma de 30/07/2002, perfil, evidenciando a hipertrofia da fíbula.
Figura 116: Escanograma del 30/07/2002, de perfil, que muestra hipertrofia del peroné.
Figura 117: Após três anos, função normal do membro operado, em 21/10/2002.
Figura 117: Después de tres años, función normal del miembro operado, el 21/10/2002.
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Figura 118: Carga completa, una sola pierna, después de tres años, función normal del miembro operado, el 21/10/2002.
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Figura 119: Función simétrica, después de tres años, el 21/10/2002.
Figura 120: Flexão com carga total de 150º, após três anos, em 21/10/2002.
Figura 120: Flexión con carga completa de 150º, después de tres años, el 21/10/2002.
Figura 121: Extensão com carga total normal, após três anos, em 21/10/2002
Figura 121: Ampliación con carga completa normal, después de tres años, el 21/10/2002
Figura 122: Boa função, após três anos, em 21/10/2002.
Figura 122: Buen funcionamiento, después de tres años, el 21/10/2002.
Figura 123: Radiografia de 21/10/2002, após três anos, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 123: Radiografía del 21/10/2002, después de tres años, con buena hipertrofia del peroné y buena alineación del miembro operado.
Figura 124: Radiografia perfil, de 21/10/2002, após três anos, boa hipertrofia da fíbula e alinhamento do membro operado.
Figura 124: Radiografía de perfil, fechada el 21/10/2002, después de tres años, buena hipertrofia del peroné y alineación del miembro operado.
Video 01: Función normal del miembro operado después de tres años, el 21/10/2002.
Figura 125: Carga total, monopodal, após três anos e dois meses, em 31/12/2002.
Figura 125: Carga total, una sola pierna, después de tres años y dos meses, el 31/12/2002.
Figura 126: Flexão com carga total, após três anos e dois meses, em 31/12/2002.
Figura 126: Flexión con carga completa, después de tres años y dos meses, el 31/12/2002.
Figura 127: Radiografia de 31/12/2002, após três anos e dois meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 127: Radiografía del 31/12/2002, después de tres años y dos meses, con buena hipertrofia del peroné y buena alineación del miembro operado.
Figura 128: Radiografia perfil, de 31/12/2002, após três anos e dois meses.
Figura 128: Radiografía de perfil, del 31/12/2002, después de tres años y dos meses.
Figura 129: Após três anos e oito meses, função normal do membro operado, em 03/06/2003.
Figura 129: Después de tres años y ocho meses, función normal del miembro operado, el 03/06/2003.
Figura 130: Função e estética após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 130: Función y estética después de tres años y ocho meses, el 03/06/2003.
Figura 131: Carga total monopodal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 131: Carga total en una sola pierna, después de tres años y ocho meses, el 03/06/2003.
Figura 132: Flexão com carga total, aspecto frontal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 132: Flexión con carga completa, aspecto frontal, después de tres años y ocho meses, el 03/06/2003.
Figura 133: Radiografia de 03/06/2003, após três anos e oito meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 133: Radiografía del 03/06/2003, después de tres años y ocho meses, con buena hipertrofia del peroné y buena alineación del miembro operado.
Figura 134: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 03/06/2003, após três anos e oito meses.
Figura 134: Radiografía de perfil, con excelente hipertrofia del peroné, el 03/06/2003, después de tres años y ocho meses.
Figura 135: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 03/06/2003, após três anos e oito meses.
Figura 135: Radiografía de perfil, con excelente hipertrofia del peroné, el 03/06/2003, después de tres años y ocho meses.
Figura 136: Após quatro anos, função normal do membro operado, em 07/10/2003.
Figura 136: Después de cuatro años, función normal del miembro operado, el 07/10/2003.
Figura 137: Extensão com carga total normal, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 137: Ampliación con plena carga normal, después de cuatro años, el 07/10/2003.
Figura 138: Função simétrica, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 138: Función simétrica, después de cuatro años, el 07/10/2003.
Figura 139: Flexão com carga total, aspecto frontal, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 139: Flexión con carga completa, aspecto frontal, después de cuatro años, el 07/10/2003.
Figura 140: Radiografia de 30/03/2004, após quatro anos e cinco meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 140: Radiografía del 30/03/2004, después de cuatro años y cinco meses, con buena hipertrofia del peroné y buena alineación del miembro operado.
Figura 141: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 30/03/2004, após quatro anos e cinco meses.
Figura 141: Radiografía de perfil, con excelente hipertrofia del peroné, el 30/03/2004, después de cuatro años y cinco meses.
Figura 142: Flexão com carga total, aspecto no perfil, função simétrica e normal, após quatro anos e cinco meses, em 30/03/2004.
Figura 142: Flexión con carga completa, apariencia de perfil, simetría y función normal, después de cuatro años y cinco meses, el 30/03/2004.
Video 2: Función simétrica y normal de los miembros inferiores, después de cuatro años y cinco meses, el 30/03/2004.
Figura 143: Após seis anos e dois meses, função normal do membro operado, em 13/12/2005.
Figura 143: Después de seis años y dos meses, función normal del miembro operado, el 13/12/2005.
Figura 144: Carga total, monopodal, após seis anos e dois meses, função normal do membro operado, em 13/12/2005.
Figura 144: Carga completa, una sola pierna, después de seis años y dos meses, función normal del miembro operado, el 13/12/2005.
Figura 145: Extensão com carga total normal, após seis anos e dois meses, em 13/12/2005.
Figura 145: Ampliación con plena carga normal, después de seis años y dos meses, el 13/12/2005.
Figura 146: Boa função, após três anos, em 13/12/2005.
Figura 146: Buen funcionamiento, después de tres años, el 13/12/2005.
Figura 147: Radiografia de 13/12/2005, após seis anos e dois meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 147: Radiografía del 13/12/2005, después de seis años y dos meses, con buena hipertrofia del peroné y buena alineación del miembro operado.
Figura 148: Radiografia perfil, de 13/12/2005, após seis anos e dois meses, boa hipertrofia da fíbula e alinhamento do membro operado.
Figura 148: Radiografía de perfil, de fecha 13/12/2005, después de seis años y dos meses, buena hipertrofia del peroné y alineación del miembro operado.
Figura 149: Flexão com carga total de 160º, após seis anos e dois meses, em 13/12/2005.
Figura 149: Flexión con carga completa de 160º, después de seis años y dos meses, el 13/12/2005.
Figura 150: Amanhecer no litoral paulista - novembro/2015.
Figura 150: Amanecer en la costa de São Paulo - noviembre/2015.
Figura 151: Modelo de caminhão trucado.
Figura 151: Modelo de camión.

Han pasado diez años desde la evaluación de 2005. El paciente, que ahora tiene 28 años, regresa el 15 de noviembre de 2015. Actualmente trabaja como conductor, transportando azúcar a granel desde el estado de Minas Gerais hasta el puerto de Santos. Recorre 800 kilómetros conduciendo un camión, utilizando su pierna derecha para acelerar y frenar. La reconstrucción de la pierna, realizada con autotrasplante de cartílago de crecimiento, resulta ser una excelente alternativa a las endoprótesis para niños en crecimiento, con buenos resultados funcionales. Una solución biológica, autóloga y definitiva.

Figura 152: Após 16 anos, função normal do membro operado, em 15/11/2015.
Figura 152: Después de 16 años, función normal del miembro operado, el 15/11/2015.
Figura 153: Extensão com carga total normal, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 153: Ampliación con carga plena normal, después de 16 años, el 15/11/2015.
Figura 154: Carga total, monopodal, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 154: Carga total, una sola pierna, después de 16 años, el 15/11/2015.
Figura 155: Flexão com carga total, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 155: Flexión con carga completa, después de 16 años, el 15/11/2015.
Figura 156: Paciente com os membros alinhados, em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.
Figura 156: Paciente con extremidades alineadas, el 15/11/2015, 16 años después de la cirugía.
Figura 157: Aspecto clínico, frente, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 157: Aspecto clínico, frontal, después de 16 años, el 15/11/2015.
Figura 158: Aspecto clínico, perfil, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 158: Aspecto clínico, perfil, después de 16 años, el 15/11/2015.
Video 3: Flexión y extensión normal, paciente bien después de 16 años.
Figura 159: Radiografia de 15/11/2015, após 16 anos, com excelente hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 159: Radiografía del 15/11/2015, después de 16 años, con excelente hipertrofia del peroné y buena alineación del miembro operado.
Figura 160: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, já tibializada, em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.
Figura 160: Radiografía de perfil, con excelente hipertrofia del peroné, ya tibializado, el 15/11/2015, 16 años después de la cirugía.
Figura 161: Radiografia do tórax normal, em 15/11/2015.
Figura 161: Radiografía de tórax normal, del 15/11/2015.
Figura 162: Bom aspecto da cicatriz cirúrgica, membros alinhados, excelente trofismo muscular, após 16 anos.
Figura 162: Buen aspecto de la cicatriz quirúrgica, extremidades alineadas, excelente trofismo muscular, después de 16 años.
Figura 163: Carga total, com extensão e alinhamento normais, após 16 anos de tratamento.
Figura 163: Carga completa, con extensión y alineación normal, después de 16 años de tratamiento.
Figura 164: Carga total, monopodal, com membro alinhado, após 16 anos.
Figura 164: Carga completa, una sola pierna, con extremidad alineada, después de 16 años.
Figura 165: Flexão com carga total simétrica, após 16 anos. em 15/11/2015.
Figura 165: Flexión con carga completa simétrica, después de 16 años. el 15/11/2015.
Video 4: Paciente no refiere limitaciones funcionales. Practica deportes y conduce tu camión sin ninguna dificultad. Valoración el 15/11/2015, 16 años después de la cirugía.

Véase el artículo sobre este dispositivo de fijación interna extensible que desarrollamos, así como el uso de esta técnica en los dos primeros casos, publicado en la Revista Brasileira de Ortopedia – Vol. 36, nº 7 – julio de 2001, Figura. 166. Se puede acceder y descargar este artículo completo en PDF directamente desde el siguiente enlace:

https://www.oncocirurgia.com.br/2015/08/19/dispósito-de-fixacao-interna-extensivel/

Esta técnica, de autotrasplante de cartílago de crecimiento, ha sido divulgada en varios congresos nacionales e internacionales en los últimos años.

Realizamos una investigación en perros Poodle, en colaboración con la Facultad de Veterinaria de Botucatu. Este trabajo resultó en una Tesis de Maestría, en el Área de Medicina Veterinaria, en la cual actuamos como Codirector. Esta tesis fue publicada posteriormente en una revista internacional, en ZEITSCHRIFTEN – VETERINARY AND COMPARATIVE ORTHOPEDICS AND TRAUMATOLOGY – ARCHIVE – NÚMERO 2 2008, Figura 167. Se puede acceder a este artículo en el siguiente enlace:

https://www.oncocirurgia.com.br/2015/11/07/uso-de-dispositivo-interno-extensible-en-el-femur-de-perros-jovenes/

Figura 166: Artigo publicado na Revista Brasileira de Ortopedia - Vol. 36, Nº 7 - Julho de 2001.
Figura 166: Artículo publicado en la Revista Brasileña de Ortopedia - Vol. 36, N° 7 - Julio de 2001.
Figura 167: Artigo publicado na VCOT - Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 2008 21 2:133-139
Figura 167: Artículo publicado en VCOT - Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 2008 21 2:133-139

En 2016 publicamos un artículo actualizado con la evolución de este caso, con dieciséis años de seguimiento,  ver:

http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

Figura 168

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Rodilla, Técnicas, Tibia 0 comentários

Osteosarcoma Tibial – Prótesis Parcial Rotatoria

Osteosarcoma Tibial – Prótesis Parcial Rotacional. Paciente femenina de 14 años y 8 meses de edad, refirió dolor en rodilla derecha durante una semana después de realizar ejercicio en educación física. La radiografía simple realizada muestra una lesión lítica de aproximadamente 1,5 cm de diámetro en la superficie posteromedial de la región metafisaria de la tibia derecha, la cual se interpreta como un fibroma no osificante (Figura 1).

Osteosarcoma de Tibia – Prótesis parcial rotacional – Técnica de Capsuloplastia y Ligamentoplastia de Rodilla

La madre insiste en que el radiólogo le realice una resonancia magnética, ya que en la familia había antecedentes de neoplasia (Figuras 2 a 9).
Figura 1. A: Radiografia inicial com lesão de rarefação óssea, na região metafisária medial proximal da tíbia direita.
Figura 1.A: Radiografía inicial con lesión de rarefacción ósea en región metafisaria proximal medial de tibia derecha.
Figura B: Radiografia inicial em perfil, discreta rarefação posterior na metáfise proximal da tíbia direita.
Figura B: Radiografía inicial de perfil, discreta rarefacción posterior en metáfisis proximal de tibia derecha.
Figura 2. A: RM cor T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal e medial da tíbia direita.
Figura 2.A: RMN coronal T1, lesión con baja señal de la región meta epifisiaria proximal y medial de la tibia derecha.
Figura 2. B: RM sag T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal medial e posterior da tíbia direita.
Figura 2.B: RMN sagital T1, lesión con baja señal en región meta epifisiaria proximal medial y posterior de la tibia derecha.
Figura 3. A: RM cor coronal T2, com supressão de gordura, lesão heterogênea.
Figura 3.A: RMN coronal T2, con supresión grasa, lesión heterogénea.
Figura 3. B: RM cor FFE, com focos de ossificação/calcificação.
Figura 3.B: RMN coronal FFE, con focos de osificación y calcificación.
Figura 4. A: RM sag T1, lesão heterogênea meta-epifisária, póstero-medial, com sinal intermediário e aparente borda esclerótica.
Figura 4.A: RMN sagital T1, lesión heterogénea meta-epifisária, postero-medial, con señal intermedia y borde esclerotico aparente.
Figura 4. B: RM sag T2, lesão heterogênea meta-epifisária, com áreas de baixo sinal, sinal intermediário e alto sinal.
Figura 4.B: RMN sagital T2, lesión heterogénea meta-epifisária, con áreas de baja, intermedia y alta señal.
Figura 5. A: RM cor com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, pouca captação de contraste e com edema ao redor.
Figura 5.A: RMN coronal con contraste y supresión grasa, lesión con baja señal, poca captación de contraste y con edema periferico.
Figura 5. B: RM sag com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, contraste no seu interior e edema ao redor.
Figura 5.B: RMN sagital con contraste y supresión grasa, lesión con baja señal, contraste en su interior y edema periferico.
Figura 6: RM ax T1, lesão de baixo sinal e sinal intermediário, na porção póstero medial da região metafisária proximal da tíbia direita.
Figura 6: RMN axial T1, lesión de baja e intermedia señal, en la porción posterior medial de la región metafisaria proximal de la tibia derecha.
Figura 7: RM ax T1, com supressão de gordura, evidencia erosão da cortical e tumor extraósseo que contorna externamente a cortical.
Figura 7: RMN axial T1, con supresión grasa, evidenciando erosión de la cortical y tumor extra óseo que bordea externamente la cortical.
Figura 8: RM ax T2, lesão sólida, com baixo sinal.
Figura 8: RMN axial T2, lesión sólida de baja señal.
Figura 9: RM ax T1, evidencia lesão heterogênea com captação de contraste.
Figura 9: RMN axial T1, evidencia lesión heterogénea con captación de contraste.
Figura 10: Tomografia (TC) ax, lesão de rarefação óssea, agressiva localmente, com destruição da cortical póstero-medial.
Figura 10: Tomografía (TC) axial, lesión de rarefacción ósea, agresiva localmente, con destrucción de la cortical postero-medial.
Figura 11. A: TC cor, lesão com erosão da cortical medial.
Figura 11.A: TC coronal, lesión con erosión de la cortical medial.
Figura 11. B: TC sag, erosão e insuflação da cortical posterior.
Figura 11.B: TC sagital, erosión e insuflación de la cortical posterior.
Figura 12: Cintilografia óssea, fase de fluxo, hipercaptação na metáfise proximal da tíbia direita.
Figura 12: Gammagrama óseo, fase arterial, hipercaptación en metáfisis proximal de la tibia derecha.
Figura 13. A: Fase tardia mostrando lesão única no esqueleto.
Figura 13.A: Fase tardía mostrando lesión única en hueso.
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Figura 13. B: Em maior aumento, detalhe comparativo dos joelhos. Figura 13. C: Captação posterior na tíbia.
Figura 13.B: En mayor aumento, detalle comparativo de las rodillas. Figura 13.C: Captación posterior de la tibia.
Figura 14: TC do tórax, corte superior, sem evidência de lesão secundária.
Figura 14: TC de tórax, corte superior, se evidencia lesión secundaria.
Figura 15: TC do tórax, corte médio, sem alteração.
Figura 15: TC de tórax, corte medio, sin alteración.
Figura 16: TC do tórax, sem alteração.
Figura 16: TC de tórax, sin alteración.
Figura 17: TC do abdome.
Figura 17: TC de abdomen.
Figura 18: TC da pelve, revelando cistos anexiais.
Figura 18: TC de pelvis, revelando quistes anexiales.
Figura 19: Relatório da TC da pelve e abdome.
Figura 19: Informe de la TC de pelvis y abdomen.

El análisis de este cuadro clínico, paciente de 14 años de edad (adolescente), con alteración de laboratorio (↑VHS y ↑FA) y de imagen

(lesión metafisaria agresiva), apuntan para una hipótesis diagnóstica de osteosarcoma y muy remotamente a fibroma condromixoide, 
como diagnóstico diferencial.

Después del estadiamiento sistémico y local de la lesión, con los estudios de imagen y laboratorios, fue realizada la biopsia de la lesión, con aguja de Jamshidi guiada por radioscopia (Figura 20 a 21). 

Figura 20: Biópsia com agulha de Jamshidi e controle por radioscopia.
Figura 20: Biopsia con aguja Jamshidi y control por radioscopia.
Figura 21. A: Detalhe da cicatriz puntiforme, após a biópsia.
Figura 21.A: Detalle de la cicatriz puntifirme, después de la biopsia.
Figura 21. B: Material colhido por punção e aspiração com seringa. Tecido gelatinoso, irregular e amorfo.
Figura 21. C: Material irregular da biópsia.
Figura 21. B: Material colhido por punção e aspiração com seringa. Tecido gelatinoso, irregular e amorfo. Figura 21. C: Material irregular da biópsia.
Figura 22: Histologia da biópsia, neoplasia imatura com intenso polimorfismo, hipercromasia, mitoses atípicas e áreas de neoformação óssea, circundadas por células que se assemelham a osteoblastos.
Figura 22: Histología de la biopsia, neoplasia inmadura con intenso polimorfismo, hipercromasia, mitósis atípicas y áreas de neoformación ósea.
Figura 23: Detalhe ampliado do polimorfismo e hipercromasia, caracterizando um osteossarcoma de alto grau.
Figura 23: Detalle ampliado del polimorfismo e hipercromasia, caracterizando un osteosarcoma de alto grado.

El tratamiento de este tumor es quimioterapia preoperatoria, seguida de cirugía de resección de la lesión con márgenes oncológicos y quimioterapia postoperatoria.

Después de la quimioterapia (preoperatoria) le fueron realizados los estudios de imagen para evaluación clínica de la respuesta a la quimioterapia de inducción y planteamiento quirúrgico (Figura 30 a 38).

Figura 24. A: RX frente, após quimioterapia pré-operatória.
Figura 24.A: Rx de frente, después de la quimioterápia (QT) pre-operatoria.
Figura 24. B: RX de perfil, pós-QT, com resposta radiográfica satisfatória, sem aumento da lesão.
Figura: 24.B: Rx de perfil, post-QT, con respuesta radiográfica satisfactoria, sin aumento de la lesión.
Figura 25. A: RM Cor T1, pós quimioterapia.
Figura 25.A: RMN coronal T1, post-QT.
Figura 25. B: RM sag T1, pós quimioterapia.
Figura 25.B: RMN sagital T1, post-QT.
Figura 26: RM axial T1, pós-QT.
Figura 26: RMN axial T1, post-QT.
Figura 27: RM cor T2, pós-QT.
Figura 27: RMN coronal T2, post-QT.
Figura 28: RM ax T2, pós-QT.
Figura 28: RMN axial T2, post-QT.
Figura 29: RM ax T1, com supressão de gordura e captação de contraste, pós-QT.
Figura 29: RMN axial T1, con supresión grasa y captación de contraste, post-QT.

Con una buena respuesta clínica y de imagen, fue confeccionada una prótesis  a la medida especial para este paciente, que permita la reconstrucción funcional, después de la resección del segmento proximal de la tibia, con preservación de los meniscos y reconstrucción capsulo ligamentaria.

Después de realizados tres ciclos de quimioterapia neo-adjuvante, esperamos la recuperación hematológica de la paciente y realizamos cirugía de resección de la lesión, con márgenes oncológicos y reconstrucción con prótesis especial parcial de tibia proximal (Figuras 30 a 85).

Figura 30: Paciente em decúbito dorsal horizontal, após assepsia e antissepsia. Observe o detalhe da cicatriz puntiforme da biópsia.
Figura 30: Paciente en decúbito dorsal horizontal, luego de asepsia y antisepsia. Observe el detalle de la cicatriz puntiforme de la biopsia.
Figura 31: Incisão medial ao joelho, ressecando o trajeto da biópsia e inclinando-se anteriormente em direção à crista da tíbia.
Figura 31: Incisión medial de la rodilla, resecando el trayecto de la biopsia y extendiendose anteriormente en dirección a la cresta tibial.
Figura 32: Dissecção da pele e tecido celular subcutâneo.
Figura 32: Disección de la piel y tejido celular subcutaneo.
Figura 33: Liberação da fáscia e do tecido fibroso em bloco, para cobertura da reconstrução e fechamento da camada.
Figura 33: Liberación de la fascia y el tejido fibroso en bloque, para cubrir la reconstrucción y el cierre en capa.
Figura 34: Liberação da fáscia que recobre a pata de ganso.
Figura 34: Liberación de la fascia que recubre la pata de ganso.
Figura 35: Abertura do túnel que recobre a inserção dos tendões dos músculos semitendinoso, sartório e grácil.
figura 35: Abertura de túnel que recubre la inserción de los tendones semitendinoso, sartorio y gracilis.
Figura 36: Rebatimento medial desta fáscia, em conjunto com os referidos tendões.
Figura 36: Rebatimiento medial de la fascia en conjunto con los tendones referidos.
Figura 37: Desinserção do periósteo da tíbia juntamente com o ligamento patelar, abaixo da área da projeção medial do tumor na tíbia.
Figura 37: Desinserción del periostio de la tibia conjuntamente con el tendón patelar, abajo del área de protección medial del tumor en tibia.
Figura 38: Continuação da dissecção deste tendão conjunto, utilizando o bisturi elétrico e osteótomo curvo delicado.
Figura 38: Continuación de la disección desde el tendón conjunto, utilizando bisturí electrico y osteotomo curvo delicado.
Figura 39: Podemos observar a continuidade deste descolamento proximal e lateral, observando que o ligamento patelar é cuidadosamente liberado. Isto permitirá a sua reinserção firme na prótese e proporcionara a melhor função do quadríceps.
Figura 39: Podemos observar la continuidad del decolamiento proximal y lateral, observando que le tendón patelar es cuidadosamente liberado. Esto permitirá su reinserción firme en la prótesis y proporcionará una mejor función del cuadriceps.
Figura 40: Em detalhe a liberação realizada. Medialmente o indicador afasta os tendões da pata de ganso dissecados em conjunto com a fáscia que os recobre. Isto também permitirá uma melhor reinserção na prótese e cobertura. Observe que a face medial da região comprometida continua coberta por tecidos moles sadios.
Figura 40: En detalle la liberación realizada. Medialmente el indicador señala los tendones de la pata de ganso disecados en conjunto con la fascia que los recubre. Esto también permitirá una mejor reinserción de la protesis y cobertura. Observe que la cara medial de la región comprometida continua cubierta por tejidos blandos.
Figura 41: Dissecção cuidadosa medial e posterior profundamente, expondo-se a veia poplítea.
Figura 40: Disección cuidadosa medial y posterior en profundidad, exponiendose la vena poplítea.
Figura 42: Desinserção do ligamento patelar da tuberosidade anterior da tíbia, utilizando-se o bisturi elétrico.
Figura 42: Desinserción del tendón rotuliano de la tuberosidad anterior de la tibia utilizando bisturí eléctrico.
Figura 43: Tendão patelar liberado. Continua-se com a dissecção conjunta dos meniscos que são desinseridos da tíbia.
Figura 43: Tendón patelar liberado. Continuandose con la disección conjunta de los meniscos que son desinsertados de la tibia.
Figura 44: Liberação da cápsula posterior e ligamentos cruzados.
Figura 44: Liberación de la capsula posterior y ligamentos cruzados.
Figura 45: Liberação do músculo tibial anterior e da inserção da fáscia lata na tíbia.
Figura 45: Liberación del músculo tibial anterior de la inserción de la fascia lata de la tibia.
Figura 46: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal e do ligamento colateral lateral.
Figura 46: Liberación de la sindesmosis tibio-peronea proximal y el ligamento colateral lateral.
Figura 47: Liberação da cápsula posterior e músculo poplíteo, sóleo e sindesmose tíbio-fibular.
Figura 47: Liberación de la cápsula posterior y músculo poplíteo, sóleo y sindesmosis tibio-peronea.
Figura 48: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal.
Figura 48: Liberación de la sindesmosis tibio-peronea proximal.
Figura 49: Todo o segmento proximal da tíbia esta dissecado com margem oncológica e preparado para a ressecção.
Figura 49: Todo el segmento proximal de la tibia está disecado con margen oncológico y preparado para la resección.
Figura 50: Os tecidos moles são protegidos com um afastador e a serra de Gigli é posicionada para a osteotomia.
Figura 50: Los tejidos blandos son protegidos con un separador y una sierra de Gigle es posicionada para la osteotomía.
Figura 51: O segmento a ser ressecado é medido como auxílio de uma régua metálica.
Figura 51: El segmento a ser resecado es medido con ayuda de una regla metálica.
Figura 52: Realiza-se a osteotomia, perpendicular ao longo eixo da tíbia.
Figura 52: Realizando la osteotomía, perpendicular al eje largo de la tibia.
Figura 53: Segmento ressecado.
Figura 53: Segmento resecado.
Figura 54: Os meniscos são preservados em conjunto com o complexo capsulo-ligamentar do joelho.
Figura 54: Los meniscos son preservados en conjunto con el complejo capsulo-ligamnetario de la rodilla.
Figura 55: Pontos com fios de Ethibond 5 são ancorados circunferencialmente, iniciando-se pela porção posterior da capsula articular.
Figura 55: Puntos con hilos de Ethibond 5 son anclados circunferencialmente, iniciandose en la porción posterior de la capsula articular.
Ab41f0c4ba80d7c019b0cd88058AFigura 56: Ethibond 5 ancorados na inserção do ligamento cruzado posterior.283c6 2
Figura 56: Ethibond 5 anclado en inserción del ligamento cruzado posterior.
Figura 57: O componente metálico, desenhado sob medida, especialmente para esta paciente, é posicionado.
Figura 57: Posicionamiento del componente metálico, diseñado a la medida, especialmente para esta paciente.
Figura 58: Pontos com fio de aço são ancorados na cápsula e nos orifícios do componente metálico que vai substituir o platô da tíbia.
Figura 58: Puntos con hilo de acero som anclados a la capsula y a los orificios del componente metálico que va a sustituir el plato tibial.
Figura 59: Continua a inserção circunferencial da cápsula articular no platô metálico. Foi fixado primeiramente a porção póstero-lateral, depois lateral e agora vemos a fixação ântero-lateral.
Figura 59: Continua la inserción circunferencial de la capsula articular al plato tibial metálico. Fué fijado inicialmente en la porción postero-lateral, depués lateral y ahora vemos la fijación antero-lateral.
Figura 60: Segmento ressecado e componente de polietileno e titânio, que vai ser empregado para reconstruir a tíbia.
Figura 60: Segmento resecado y componente de polietileno y titanio, que va ser empleado para reconstruir la tibia.
Figura 61: Fixação lateral com fios de aço, continuada com fios de Ethibond na porção anterior.
Figura 61: Fijación lateral con hilos de acero, continuada con hilos de Ethibond en la porción anterior.
Figura 62: Componente de platô metálico da endoprótese, com pino central rotatório, totalmente fixado na cápsula articular do joelho e ancoragem da reconstrução ligamentar, colaterais e cruzados.
Figura 62: Componente de plato metálico de la endoprótesis, con perno central rotatório, totalmente fijado a la capsula articular de la rodilla y al anclaje de reconstrucción ligamentaria, colaterales y cruzados.
Figura 63: Fresagem do canal medular da tíbia para cimentação da haste metálica de titânio da prótese.
Figura 63: Fresado del canal medular de la tibia para cementado de la barra metálica de titanio de la prótesis.
Figura 64: Colocação da prótese e redução de prova.
Figura 64: Colocación de la prótesis y reducción de prueba.
Figura 65: Retirada da prótese, após o teste.
Figura 65: Retirada de la prótesis, luego del test.
Figura 66: Revisão da hemostasia e preparo para a cimentação do componente tibial.
Figura 66: Verificación de hemostasia y preparación para el cementado del componente tibial.
Figura 67: Cimentação da prótese tibial, que possui orifícios no polietileno para ancoragem do ligamento patelar, demais ligamentos, tendões e músculos.
Figura 67: Cementado de la prótesis tibial, que posee orificios en el polietileno para anclar el tendón rotuliano, demás ligamentos, tendones y músculos.
Figura 68: Cimentação, alinhando-se a face anterior da prótese com a crista da tíbia.
Figura 68: Cementado, alineandose a la cara anterior de la prótesis con la cresta tibial.
Figura 69: Mantem-se o alinhamento e a compressão, até a secagem completa do cimento.
Figura 69: Manteniendose la alineación y compresión hasta el secado completo del cemento.
Figura 70: Passagem dos fios para a fixação dos ligamentos cruzados.
Figura 70: Pasaje de los hilos para la fijación de los ligamentos cruzados.
Figura 71: Encaixe do pino central do platô metálico e redução.
Figura 71: Encaje del perno central al plato metálico y reducción.
Figura 72: Conferir o alinhamento, a flexo-extensão e fixar os ligamentos cruzados.
Figura 72: Alineación, comprobación de flexo-extensión y fijación de los ligamentos cruzados.
Figura 73: Inserir o ligamento patelar. O ponto é passado primeiro pelo ligamento, de fora para dentro, depois pelo orifício da prótese e novamente pelo ligamento, agora de dentro para fora.
Figura 73: Inserción del tendón rotuliano. El punto es pasado primero por el tendón de afuera hacia adentro, después por el orificio de la prótesis y nuevamente por el tendón, ahora de adentro hacia afuera.
Figura 74: Testar a flexo-extensão a cada ponto executado.
Figura 74: Test de flexo-extensión a cada punto realizado.
Figura 75: Identificar os tendões da pata de ganso.
Figura 75: Identificar los tendones de la pata de ganso.
Figura 76: Inserção da pata de ganso na prótese.
Figura 76: Inserción de la pata de ganso a la prótesis.
Figura 77: Sutura da borda medial do ligamento patelar na pata de ganso.
Figura 77: Sutura del borde medial del tendón rotuliano a la pata de ganso
Figura 78: Porção medial do ligamento patelar suturado na pata de ganso, A prótese está sendo revestida com tecidos moles, através da inserção dos ligamentos.
Figura 78: Porción medial del tendón rotuliano suturado a la pata de ganso. La prótesis esta siendo revestida con tejidos blandos, a través de la inserción de los ligamentos.
Figura 79: Aproximação do músculo sóleo e fáscia profunda, para completar a cobertura da prótese.
Figura 79: Aproximación del músculo sóleo y fascia profunda para completar la cobertura de la prótesis.
Figura 80: Sutura do perimísio e fáscia do ligamento patelar com a fáscia profunda medial.
Figura 80: Sutura del periostio y fascia del tendón rotuliano con la fascia profunda medial.
Figura 81: Fechamento dos tecidos moles profundos com Ethibond 2.0.
Figura 81: Cierre de los tejidos blandos profundos con Ethibond 2.0.
Figura 82: Completa-se o fechamento da fáscia profunda, cobrindo completamente a prótese.
Figura 82: Completandose el cierre de la fascia profunda, cubriendo completamente la prótesis.
Figura 83: Continua o fechamento por planos, aproximando os tecidos.
Figura 83: Continua el cierre por planos, aproximando los tejidos.
Figura 84: Coloca-se o dreno aspirativo e fecha-se o subcutâneo.
Figura 84: Colocación de drenaje aspirativo y cierre de subcutaneo.
Figura 85: Fechamento da pele com pontos separados de nylon 4.0.
Figura 85: Cierre de piel con puntos separados de Nylon 4.0.

     El video muestra el rango de movimiento, durante la operación, que la prótesis parcial de tibia permite. Esta prótesis está hecha de polietileno y de titanio, especialmente para esta paciente y requiere tener el tamaño adecuado para adaptarse al tamaño de los cóndilos femorales.

Video 1: Postoperatorio inmediato, Prótesis estable con buena flexo-extensión de la rodilla.

Figura 86. A: Peça de osteossarcoma diagnosticado precocemente, ressecada com margem oncológica na face anterior, lateral e medial.
Figura 86: Pieza de osteosarcoma diagnosticado precozmente, resecada con margen oncológico en cara anterior, lateral y medial.
anterior. Figura 86. B: Região póstero medial recoberta por tecido muscular, macroscopicamente normal, como margem de segurança oncológica.
Figura 86.B: Región postero-medial cubierta por tejido muscular, macroscópicamente normal, como margen de seguridad oncológica.
Figura 87. A: Corte coronal evidenciando a lesão na porção meta-epifisária medial da tíbia.
Figura 87.A: Corte coronal evidenciando la lesión en la porción meta-epifisaria medial de la tibia.
Figura 87. B: Corte da peça ressecada com margem oncológica.
Figura 87.B: Corte de pieza resecada con margen oncológico.
Figura 88:
Figura 88:
Figura 89:
Figura 89:
Figura 90:
Figura 90:
Figura 91:
Figura 91:
Figura 92: Pós-operatório de um mês. Paciente em quimioterapia pós-operatória, utilizando imobilizador de joelho, Deambulação com muletas, sem carga no membro operado.
Figura 92: Post-operatorio de un mes. Paciente en QT post-operatoria, utilizando inmovilizador de rodilla, deambulando con muletas, sin descarga del miembro operado.
Figura 93: Exercícios isométricos para fortalecimento muscular e de mobilização ativa da articulação do joelho, sem carga. O paciente é orientado para o exercício.
Figura 93: Ejercicios isométricos para fortalecimiento muscular y de mobilización activa de la articulación de la rodilla, sin carga. El paciente es orientado para el ejercicio
Figura 94: Esta prótese parcial, com ligamentoplastia necessita de cerca de seis meses para iniciar a carga.
Figura 94: Esta prótesis parcial con ligamentoplastia necesitará cerca de seis meses antes de inciar la carga.
Figura 95: Pós-operatório de seis meses. A radiografia de controle permite observar a formação de tecido com espessura de 3 mm, que envolve a prótese. Ainda se consegue palpar os fios de sutura sob a pele. A quimioterapia dificulta o ganho muscular.
Figura 95: Postoperatorio de seis meses. La radiogtafía control permite observar la formación de tejido con espesor de 3mm, que envuelve la prótesis. Todavía se pueden palpar los hilos de sutura sobre la piel. La QT difiiculta la ganancia muscular.
Video 2: Post operatorio de 6 meses, en quimioterapia adjuvante y fisioterapia motora, permitiendo solamente hasta este momento,  la carga parcial de la pierna operada.
Figura 96: Início de carga parcial, seis meses após a cirurgia.
Figura 96: Inicio de carga parcial, seis meses después de la cirugía.
Figura 97: A paciente consegue dar carga na perna operada, com apoio. Os tecidos capsulo-ligamentares já estão fortemente aderidos para estabilizar o joelho.
Figura 97: La paciente consigue descargar la pierna operada, con apoyo. Los tejidos capsulo-ligamentarios ya estan fuertemente adheridos para establizar la rodilla.
Figura 98: Discreta atitude de flexão do joelho operado. Necessita fortalecer quadríceps e ganhar amplitude articular, que será mais fácil agora que podemos autorizar a carga.
Figura 98: Discreta actitud de flexión de la rodilla operada. Nececitará fortalecimiento del cuadriceps y ganar amplitud articular que será más fácil ahora que podemos autorizar la carga.
Figura 99: A paciente consegue apenas 450 de flexão ativa, sem carga. Pós operatório de seis meses!
Figura 99: La paciente consigue apenas 45 grados de flexión activa, sin carga. Postoperatorio de seis meses!

Video 3: Postoperatorio de ocho meses, recibiendo quimioterapia adyuvante. Esta paciente comenzó a caminar con carga parcial del miembro operado después de seis meses de la cirugía. Este tiempo fue necesario para la formación de una reacción fibrótica alrededor de la prótesis y para garantizar la fijación del tendón patelar a esta reacción fibrótica.

Figura 100: Somente após oito meses foi autorizada a carga total no membro operado. Não precisa apoiar mais nas paredes.
Figura 100: Solo después de ocho meses fue autorizada la carga total del miembro operado. Ahora no necesita apoyarse de las paredes.
Figura 101: Prótese parcial de tíbia, com preservação dos meniscos e ligamentoplastia, estável e bem alinhada.
Figura 101: Prótesis parcial de tibia, con preservación de los meníscos y ligamentoplastia, estable y bien alineada.
Figura 102: Carga total e estabilidade articular, oito meses após a cirurgia.
Figura 102: Carga total y estabilidad articular, ocho meses después de la cirugía.
Figura 103: Radiografia em perfil, após oito meses, boa fixação e alinhamento.
Figura 103: Radiografía de perfil, después de ocho meses, buena flexión y alineamiento.
Video 4: Post operatorio de ocho meses, inicio de carga total, con buena función.
Figura 104: Pós-operatório de dez meses. Bem, sem queixa. Discreta hipotrofia do MID.
Figura 104: Postoperatorio de diez meses, y sin quejas. Discreta hipotrofia del miembro inferior derecho.
Figura 105: Carga total, monopodal, sem apoio. Boa estabilidade.
Figura 105: Carga total, monopodal, sin apoyo. Buena estabilidad.
Figura 106: Extensão completa do MID. Carga total, sem apoio.
Figura 106: Extensión completa del miembro inferior derecho. Carga total sin apoyo.
Figura 107: Flexão de 450, com carga. Bem.
Figura 107: Flexión de 45 grados con carga. Bien.
Figura 108: Flexão de 1450, muito próxima do lado não operado, quando realizada sem carga.
Figura 108: Flexión de 145 grados, muy similar al lado no operado cuando es realizada sin carga.
Figura 109: Radiografia na incidência de Frente, pós-operatório de dez meses.
Figura 109: Radiografía de frente, postoperatorio de diez meses.
Figura 110: Radiografia em perfil, pós-operatório de dez meses.
Figura 110: Radiografía de perfil, postoperatorio de diez meses.
Video 5: Post operatorio de un año y dos meses, mejoría signficativa de la función.
Video 6: Post operatorio de un año y dos meses, habilidad total de la rodilla operada.
Figura 111: Pós-operatório de um anos e dois meses. Carga total monopodal, boa estabilidade e alinhamento.
Figura 111: Postoperatorio de un año y dos meses. Carga total monopodal, buena estabilidad y alineamiento.
Figura 112: Flexão com carga, um ano e dois meses de pós-operatório.
Figura 112: Flexión con carga, un año y dos meses de postoperatorio.
Figura 113: Radiografia, Frente. Prótese estável e alinhada, após dois anos da cirurgia.
Figura 113: Radiografía de frente. Prótesis estable y alineada, después de dos años de cirugía.
Figura 114: Radiografia em perfil, pós-operatório de dois anos.
Figura 114: Radiografía de perfil, postoperatorio de dos años.

Video 7: Post operatorio de un año y ocho meses de la cirugía.

Figura 115: Carga total, bom trofismo do membro inferior direito. Pós operatório de dois anos e três meses.
Figura 115: Carga total, buen trofismo del miembro inferior derecho. Postoperatorio de dos años y tres meses.
Figura 116: Carga total monopodal, dois anos e três meses após a cirurgia. Bem.
Figura 116: Carga total monopodal, dos años y tres meses después de la cirugía. Bien.
Figura 117: Flexão de 1300, com carga total.
Figura 117: Flexión de 130 grados, con carga total.
Figura 118: Flexão normal, comparando-se os dois membros inferiores, sem carga.
Figura 118: Flexión normal, comparandose los dos miembros sin carga.
Video 8: Post operatorio de dos años y tres meses. Buena función, casi imperceptible la diferencia entre miembros inferiores.
Figura 119: Retirada de ponto de mononylon que aflorou tardiamente do subcutâneo, após dois anos e sete meses da cirurgia.
Figura 119: Retirada de punto de mononylon que se exteriorizo tardíamente del subcutaneo, después de dos años y siete meses.
Figura 120: Radiografia de frente e perfil, dois anos e sete meses de pós-operatório.
Figura 120: Radiografía de frente y perfil, dos años y siete meses de postoperatorio.
Figura 121: Radiografia, frente, com três anos da cirurgia.
Figura 121: Radiografía de frente con tres años de la cirugía.
Figura 122: Radiografia, perfil, após três anos.
Figura 122: Radiografía de perfil después de tres años.
Video 9: Post operatorio de dos años y siete meses. Sin quejas, buena evolución y función.
Figura 123: Joelhos esteticamente e funcionalmente semelhantes, três anos e oito meses após a cirurgia.
Figura 123: Rodillas estéticamente y funcionalmente semejantes a los tres años y ocho meses después de la cirugía.
Figura 124: Pós-operatório três anos e oito meses.
Figura 124: Postoperatorio de tres años y ocho meses.
Figura 125: Carga monopodal. Pós-operatório de três anos e oito meses.
Figura 125: Carga monopodal. Postoperatorio de tres años y ocho meses.
Figura 126: Pós-operatório de quatro anos e quatro meses.
Figura 126: Postoperatorio de cuatro años y cuatro meses.
Figura 127: Carga monopodal, após quatro anos e quatro meses.
Figura 127: Carga monopodal después de cuatro años y cuatro meses.
Figura 128: Boa extensão do joelho.
Figura 128: Buena extensión de la rodilla.
Figura 129: Boa Flexão do joelho.
Figura 129: Buena flexión de la rodilla.
Figura 130: Pós-operatório de cinco anos.
Figura 130: Radiografias después de cuatro años y cuatro meses.
Figura 131: Carga monopodal, após cinco anos.
Figura 131: Postoperatorio de cinco años.
Figura 132: Carga monopodal, aspecto clínico após cinco anos.
Figura 132: Carga monopodal, aspecto clínico después de cinco años.
Figura 133: Flexão com carga simétrica, após cinco anos.
Figura 133: Flexión con carga simétrica, después de cinco años.
Figura 134: Aspecto cosmético da cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figura 134: Aspecto cosmético de la cicatriz quirúrgica, después de cinco años.
Figura 135: Em detalhe, a cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figura 135: En detalle, la cicatriz quirúrgica después de cinco años.
Figura 136: Radiografia, frente. Pós-operatório de cinco anos.
Figura 136: Radiografía de frente. Postoperatorio de cinco años.
Figura 137: Radiografia, perfil. Pós-operatório de cinco anos.
Figura 137: Radiografía de perfil. Postoperatorio de cinco años.
Figura 138: Pós-operatório de cinco anos e seis meses.
Figura 138: Postoperatorio de cinco años y seis meses.
Figura 139: Após cinco anos e seis meses, carga monopodal.
Figura 139: Después de cinco años y seis meses, carga monopodal.
Figura 140: Extensão normal e simetria dos membros inferiores, após cinco anos e seis meses.
Figura 140: Extensión normal y simétrica de los miembros inferiores, después de cinco años y seis meses.
Figura 141: Flexão de 145º, com carga, cinco anos e seis meses após a cirurgia.
Figura 141: Flexión de 145 grados, con carga, cinco años y seis meses después de la cirugía.
Video 11: Post operatorio de cinco años y seis meses. Sin queja. Excelente función.
Figura 142: Radiografias Frente e perfil, após cinco anos e seis meses.
Figura 142: Radiografías de frente y perfil, después de cinco años y seis meses.
Figura 143: Pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 143: Postoperatorio de seis años y tres meses.
Figura 144: Carga monopodal, após seis anos e três meses.
144: Carga monopodal, después de seis años y tres meses.
Figura 145: Flexão com carga total, após seis anos e três meses.
Figura 145: Flexión con carga total, después de seis años y tres meses.
Video 10: Post operatorio de seis años y tres meses. Excelente función.
Figura 146: Radiografia frente, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 145: Radiografía de frente. Postoperatorio de seis años y tres meses.
Figura 147: Radiografia de perfil, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 147: Radiografía de perfil, postoperatorio de seis años y tres meses.
Figura 148: Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figura 148: Postoperatorio de siete años y cinco meses.
Figura 149: Radiografia, frente. Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figura 149: Radiografía de frente. Postoperatorio de siete años y cinco meses.
Figura 150: Carga monopodal, após sete anos e cinco meses.
Figura 150: Carga monopodal, después de siete años y cinco meses.
Figura 151: Flexão com carga total simétrica de 145º. Pós-operatório sete anos e cinco meses.
Figura 151: Flexión con carga total simétrica de 145 grados. Postperatorio de siete años y cinco meses.

Video 12: Post operatorio de ocho meses. Paciente sin quejas, excelente función, logrando sus habilidades.

Figura 152: Pós-operatório de oito anos.
Figura 152: Postoperatorio de ocho años.
Figura 153: Flexão com carga total, após oito anos.
Figura 153: Flexión con carga total después de ocho años.
Figura 154: Radiografia, frente. Pós-operatório de nove anos.
Figura154: Radiografía de frente. Postoperatorio de nueve años.
Figura 155: Radiografia, perfil. Pós-operatório de nove anos.
Figura 155: Radiografía de perfil. Postoperatorio de nueve años.

Vídeo 13: Pós-operatório de oito anos e dois meses. Paciente sem queixa, excelente função, concluindo sua Faculdade.

Figura 156: Pós-operatório de 9 anos.
Figura 156: Postoperatorio de 9 años.
Figura 157: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após nove anos.
Figura 157: Rodilla estable y alineada con carga monopodal, después de nueve años.
Figura 158: Extensão simétrica e completa dos membros inferiores, após nove anos da cirurgia.
Figura 158: Extensión simétrica y completa de los miembros inferiores, después de nueve años de la cirugía.
Figura 159: Flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após nove anos da cirurgia.
Figura 158: Flexión con carga total. Rodilla estable y alineada, después de nueve años de la cirugía.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

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Autotrasplante de la placa de crecimiento del peroné distal

Autotrasplante de la placa de crecimiento del peroné distal. Paciente de diciembre de 1996, de ocho años de edad, con osteosarcoma de la región metaepifisaria distal de la tibia, tratado con quimioterapia neoadyuvante (Figuras 1 a 4).

02. Autotrasplante de la placa de crecimiento del peroné distal. Osteosarcoma de la región distal de la tibia. Tibialización del peroné distal con preservación de la placa epifisaria.

Figura1: Radiografia frente do tornozelo direito, com lesão meta-epifisaria da tíbia, com limites imprecisos e triângulo de Codmann.
Figura 1: Radiografía de frente de tobillo derecho, con lesión metaepifisaria de tibia, de límites imprecisos y triángulo de Codmann.
Figura 2: Radiografia perfil do tornozelo direito, com osteossarcoma da região distal da tíbia.
Figura 2: Radiografía de perfil de tobillo derecho, con osteosarcoma de la región distal de la tibia.
Figura 3: Radiografia frente de osteossarcoma do tornozelo direito, em quimioterapia neo-adjuvante.
Figura 3: Radiografía frontal de osteosarcoma de tobillo derecho, sometido a quimioterapia neoadyuvante.
Figura 4: Radiografia em perfil de osteossarcoma do tornozelo, em quimioterapia.pré-operatória.
Figura 4: Radiografía lateral de osteosarcoma de tobillo, sometido a quimioterapia preoperatoria.
La tomografía muestra un tumor cercano a la placa de crecimiento, requiriendo su resección, como margen oncológico (figura 5). ¿Cómo reconstruir este segmento en un niño de siete años y evitar la discrepancia de los miembros inferiores? Nuestra propuesta fue resecar el 1/3 distal de la tibia y reconstruirla con el peroné del mismo lado, transfiriendo el peroné para reemplazar el defecto tibial. En esta transferencia tomaríamos el peroné vascularizado, con la placa fisaria, artrodesando su epífisis con el astrágalo y clavando el 1/3 proximal del peroné en el segmento proximal de la tibia. Realizamos radiografías, arteriografía y planificación de la ejecución (figuras 6.7 y 8).
Figura 5: Tomografia do tornozelo mostrando lesão produtora de osso na metáfise da tíbia que ultrapassa a placa fisária e compromete a epífise
Figura 5: Tomografía de tobillo que muestra una lesión productora de hueso en la metáfisis tibial que va más allá de la placa fisaria y compromete la epífisis.
Figura 6: Escanograma da tibia, para planejamento cirúrgico.
Figura 6: Escanograma de tibia, para planificación quirúrgica.
Figura 7: Angiografia da região distal da tibia, para estudo da vascularização, visando o planejamento cirúrgico.
Figura 7: Angiografía de la región distal de la tibia, para estudiar la vascularización, con vistas a la planificación quirúrgica.
Figura 8: Planejamento cirurgico: Ressecção do 1/3 distal da tíbia, tibialização dos 2/3 distais da fíbula com a epífise e a placa de crescimento, abertura de janela na tibia para encaixe do terço médio e preservação da integridade da artéria nutrícia da fíbula.
Figura 8: Planificación quirúrgica: resección del 1/3 distal de la tibia, tibialización de los 2/3 distales del peroné con la epífisis y la placa de crecimiento, apertura de una ventana en la tibia para adaptarse al tercio medio y preservación del integridad de la arteria nutricia del peroné.
La planificación de este procedimiento debe incluir la creación de una ortesis que servirá para inmovilizar el miembro operado. Realizamos una tirita para pie en bruto que nos servirá de molde para modelar la órtesis, fabricada en polipropileno (figura 9).
Figura 9: Órtese de polipropileno, confeccionada no pré-operatório, sob molde de gesso, que será utilizada após a cirurgia, para a proteção da reconstrução e início da marcha.
Figura 9: Ortesis de polipropileno, confeccionada preoperatoriamente, bajo un molde de yeso, que se utilizará después de la cirugía, para proteger la reconstrucción y el inicio de la marcha.
La cirugía de resección tumoral, que abarca todo el tercio distal de la tibia, y la reconstrucción de este segmento con autotrasplante del cartílago de crecimiento del peroné a la tibia se detallan en las figuras 10 a 20.
Figura 10: Incisão antero-medial do tornozelo e 1/3 distal da tíbia, com preservação dos vasos safenos, e ressecção do tumor.
Figura 10: Incisión anteromedial de tobillo y 1/3 distal de tibia, con preservación de los vasos safenos y resección del tumor.
Figura 11: Tumor ressecado, exposição do tálus e da região distal da fíbula para transposição.
Figura 11: Tumor resecado, exposición del astrágalo y la región distal del peroné para su transposición.
Figura 12: Retirada da cartilagem epifisária da fíbula, seta amarela, com preservação da placa de crescimento da fíbula, seta azul, detalhe do maléolo tibial, seta vermelha.
Figura 12: Extracción del cartílago epifisario del peroné, flecha amarilla, con preservación de la placa de crecimiento del peroné, flecha azul, detalle del maléolo tibial, flecha roja.
Figura 13: Realização de uma cavidade no tálus para colocação da epífise fibular visando obter a artrodese fíbulotalar.
Figura 13: Creación de una cavidad en el astrágalo para colocar la epífisis del peroné para obtener la artrodesis peroneotalar.
Figura 14: Colocação da epífise fibular na cavidade do tálus, seta amarela e posicionamento proximal da diáfise fibular no 1/3 proximal da tíbia, seta azul.
Figura 14: Colocación de la epífisis del peroné en la cavidad del astrágalo, flecha amarilla y posicionamiento proximal del eje del peroné en el tercio proximal de la tibia, flecha azul.
Figura 15: Canaleta aberta lateralmente na tíbia (seta amarela) para permitir o encavilhamento proximal da fíbula (seta azul), sem lesar a artéria nutrícia, mantendo os 2/3 distais da fíbula como um autotransplante vascularizado.
Figura 15: Canal abierto lateralmente en la tibia (flecha amarilla) para permitir el clavado proximal del peroné (flecha azul), sin dañar la arteria nutricia, manteniendo los 2/3 distales del peroné como un autotrasplante vascularizado.
Figura 16: Passagem de fio de Kirschner (seta amarela) pelo calcâneo-tálus-epífise fibular-placa de crescimento-diáfise da fíbula-tíbia proximal, estabilizando a reconstrução com uma síntese mínima, geralmente suficiente e de baixa morbidade para as crianças. A seta azul evidencia a placa de crescimento da fíbula, que substituirá a da tíbia.
Figura 16: Paso de una aguja de Kirschner (flecha amarilla) a través del calcáneo-astrágalo-epífisis del peroné-placa de crecimiento-diáfisis del peroné-tibia proximal, estabilizando la reconstrucción con una mínima síntesis, generalmente suficiente y con baja morbilidad en niños. La flecha azul resalta la placa de crecimiento del peroné, que reemplazará a la de la tibia.
Figura 17: Peça ressecada, a seta amarela destaca a sindesmose tíbio-fibular.
Figura 17: Pieza resecada, la flecha amarilla resalta la sindesmosis tibioperonea.
Figura 18: Corte da peça ressecada. A seta azul destaca a reação periosteal e a seta amarela salienta a proximidade do tumor à placa de crescimento.
Figura 18: Sección de la pieza seca. La flecha azul resalta la reacción perióstica y la flecha amarilla resalta la proximidad del tumor a la placa de crecimiento.
Figura 19: Região meta-epifisária ampliada.
Figura 19: Región metaepifisaria agrandada.
Figura 20: Detalhe da proximidade da placa de crescimento como tumor.
Figura 20: Detalle de la proximidad de la placa de crecimiento al tumor.
La documentación radiográfica y el seguimiento de la rehabilitación del paciente después de la reconstrucción se ilustran en las figuras 21 a 46.
Figura 21: Radiografia frente do autotransplante da fíbula vascularizada, transferindo a cartilagem de crescimento para substituir a que foi ressecada da tíbia.
Figura 21: Radiografía del autotrasplante de peroné vascularizado, transfiriendo el cartílago de crecimiento en sustitución del resecado de la tibia.
Figura 22: Radiografia perfil da reconstrução com a fíbula vascularizada, fixada com fio intramedular.
Figura 22: Radiografía de perfil de la reconstrucción con el peroné vascularizado, fijado con alambre intramedular.
Figura 23: Aspecto clínico após seis meses.
Figura 23: Aspecto clínico después de seis meses.
Figura 24: Paciente com carga parcial, após seis meses da reconstrução, em quimioterapia adjuvante.
Figura 24: Paciente con carga parcial, seis meses después de la reconstrucción, en tratamiento con quimioterapia adyuvante.
Figura 25: Pós-operatório de onze meses, alinhamento dos MMII, carga com apoio.
Figura 25: Once meses postoperatorio, alineación de miembros inferiores, carga de peso con apoyo.
Figura 26: Carga com apoio, após onze meses.
Figura 26: Carga con soporte, después de once meses.
Figura 27: Alinhamento do membro operado, perfil, carga com apoio após onze meses.
Figura 27: Alineación del miembro operado, perfil, carga con soporte después de once meses.
Figura 28: Flexão com carga total após um ano da cirurgia.
Figura 28: Flexión con carga completa un año después de la cirugía.
Figura 29: Alinhamento e função após um ano da cirurgia.
Figura 29: Alineación y función un año después de la cirugía.
Figura 30: Carga total monopodal após um ano da cirurgia, paciente já fora de quimioterapia.
Figura 30: Levantamiento de pesas total con una sola pierna un año después de la cirugía, el paciente ya no recibe quimioterapia.
Figura 31: Cintilografia óssea, fase tardia, mostrando captação no 1/3 distal da perna, confirmando a presença de vascularização da fíbula transplantada.
Figura 31: Gammagrafía ósea, fase tardía, que muestra captación en 1/3 distal de la pierna, confirmando la presencia de vascularización del peroné trasplantado.
Figura 32: Cintilografia óssea da perna destacando a captação da fíbula e a ossificação do trajeto da transferência proximal, promovendo uma fusão proximal.
Figura 32: Gammagrafía ósea de la pierna que resalta la captura del peroné y la osificación de la vía de transferencia proximal, lo que promueve la fusión proximal.
Figura 33: Radiografia frente, após três meses da reconstrução.
Figura 33: Radiografía frontal, tres meses después de la reconstrucción.
Figura 34: Radiografia perfil, após três meses da reconstrução.
Figura 34: Radiografía de perfil, tres meses después de la reconstrucción.
Figura 35: Paciente após um ano e seis meses, fora de quimioterapia, bom alinhamento.
Figura 35: Paciente al año y seis meses, fuera de quimioterapia, buena alineación.
Figura 36: Carga total, monopodal, após um ano e seis meses.
Figura 36: Carga completa, una sola pierna, después de un año y seis meses.
Figura 37: Radiografia frente, em 1998.
Figura 37: Radiografía frontal, año 1998.
Figura 38: Radiografia perfil, em 1998.
Figura 38: Radiografía de perfil, en 1998.
Figura 39: Radiografia frente, após um ano da cirurgia. Fíbula integrada e já tibializada com significativo espessamento cortical.
Figura 39: Radiografía frontal, un año después de la cirugía. Peroné integrado y ya tibializado con importante engrosamiento cortical.
Figura 40: Radiografia perfil, após um ano da cirurgia. Fíbula já tibializada
Figura 40: Radiografía de perfil, un año después de la cirugía. Peroné ya tibializado
Figura 41: Paciente após um ano e sete meses da reconstrução. Bom alinhamento dos MMII.
Figura 41: Paciente un año y siete meses después de la reconstrucción. Buena alineación de los miembros inferiores.
Figura 42: Carga total, monopodal, após um ano e sete meses da cirurgia.
Figura 42: Carga completa, una sola pierna, un año y siete meses después de la cirugía.
Figura 43: Flexão com carga total, após um ano e sete meses.
Figura 43: Flexión con carga completa, al año y siete meses.
Figura 44: Radiografia após um ano e sete meses, fíbula tibializada e fise viável, solução biológica que permite a equalização dos membros com o crescimento.
Figura 44: Radiografía al año y siete meses, peroné tibializado y fisis viable, solución biológica que permite igualar las extremidades con el crecimiento.
Figura 45: Pós-operatório da reconstrução evidenciando a placa de crescimento da fíbula, transferida para substituir a da tíbia, que foi ressecada.
Figura 45: Reconstrucción posoperatoria que muestra la placa de crecimiento del peroné, transferida para reemplazar la tibia, que fue resecada.
Figura 46: Radiografias ilustrando a evolução do autotransplante de cartilagem de crescimento, desde o pós-operatório precoce até após dois anos e um mês da reconstrução.
Figura 46: Radiografías que ilustran la evolución del autotrasplante de cartílago de crecimiento, desde el postoperatorio temprano hasta dos años y un mes después de la reconstrucción.

Esta técnica de autotrasplante de peroné, con su placa de crecimiento, para reemplazar el segmento distal de la tibia, en niños pequeños, es una excelente alternativa de reconstrucción biológica autóloga que preserva el crecimiento del miembro, evitando discrepancias.
Fue publicado en la Revista Brasileña de Ortopedia y Traumatología en noviembre de 1998, vol. 33 – número 11.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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