RESULTADOS
CONSIDERACIONES FINALES
La reconstrucción de defectos óseos en la región proximal de la tibia representa un desafío para el cirujano, especialmente cuando estas lesiones comprometen el cartílago de crecimiento.
La amputación transfemoral está indicada en ocasiones como método de elección en niños pequeños, debido a la dificultad de reconstrucción y la discrepancia en la longitud final de los miembros inferiores. El uso de una órtesis protésica, adaptada al muñón de amputación, puede permitir una rehabilitación temprana y la autonomía para caminar.
Este método, sin embargo, está ligado a un importante impacto psicológico y social, debido a la mutilación de una gran articulación, con un mayor gasto energético al caminar.
Las dificultades de adaptación al uso de órtesis protésicas, su elevado coste y la necesidad de adquirir nuevas prótesis a medida que el paciente crece son otros aspectos negativos de la amputación.
La reconstrucción del segmento proximal de la tibia con una endoprótesis no convencional es una alternativa para estos pacientes. Permite la preservación de las extremidades y la deambulación temprana. Sin embargo, se reportan altos índices de complicaciones relacionadas con el método, como infección, aflojamiento aséptico, fallas mecánicas, fracturas y limitaciones en las actividades físicas, entre otras4,5,17.
Otro punto importante a destacar es el crecimiento de las extremidades, tanto en la extremidad operada, provocando dificultades en la adaptación de la endoprótesis, como en la extremidad contraria, provocando una discrepancia de longitud entre ellas. Jeys y colaboradores reportan una serie de 661 pacientes sometidos a endoprótesis no convencionales para tratar tumores óseos, entre los cuales el 42% tuvo falla del implante dentro de los 10 años de seguimiento18.
La exposición de la endoprótesis en el tercio proximal de la tibia y la consiguiente infección están relacionadas con la dificultad para cubrir el implante por los tejidos blandos de esta región. Wang y colaboradores reportan el uso de colgajos de gastrocnemio y sóleo para cubrir la prótesis en 11 pacientes con el objetivo de evitar este tipo de complicaciones. Sin embargo, hubo 3 casos de discrepancia entre los miembros inferiores que fueron tratados con epifisiodesis contralateral19.
La técnica de trasladar el peroné junto con su fisis de crecimiento presenta una rehabilitación más lenta, especialmente al iniciar la marcha, ya que es necesario esperar la consolidación ósea entre la tibia y el peroné transpuesto. Posteriormente se produce una hipertrofia del peroné, observada en los casos presentados, lo que vuelve resistente a este segmento.
Este método representa una reconstrucción biológica y, por tanto, una vez que se produce la consolidación e hipertrofia, podemos considerarlo como un método de reconstrucción definitivo, realizado con una única intervención quirúrgica.
La preservación de la epífisis proximal de la tibia permite mantener la superficie articular de la rodilla, esto representa una ventaja del método cuando se puede realizar una osteotomía transepifisaria y también es una condición necesaria para su uso.
La capacidad de crecimiento longitudinal del segmento peroné transpuesto, observada en los casos presentados, también es un factor importante a mencionar, ya que puede evitar o minimizar la discrepancia de los miembros inferiores.
Los injertos óseos también pueden utilizarse para tratar este tipo de lesiones, especialmente en los casos en los que se puede conservar la epífisis tibial, lo que ocurre hasta en un 20% de los casos20.
Sin embargo, al no ser un hueso vascularizado, el injerto puede no integrarse y el método está sujeto a fallas, lo que puede resultar en altas tasas de fracturas o pseudoartrosis, además de no resolver el problema de la discrepancia21. Es difícil obtener una gran cantidad de injertos autólogos en niños pequeños y los injertos homólogos presentan mayor dificultad de integración, además de antigenicidad.
Weitao y colaboradores reportaron el uso de aloinjertos en 15 pacientes con sarcomas óseos, con una edad promedio de 11,75 años (siete a 24) en la región distal del fémur o región proximal de la tibia, donde se pudo preservar la epífisis del hueso. . Los resultados fueron discrepancia de crecimiento en 4 pacientes, retraso en la consolidación en 15 pacientes, rechazo del injerto en 2 casos, infección en 1 caso y rotura del material de síntesis con reabsorción parcial del injerto en 1 caso7.
Campanacci y colaboradores informaron el uso de aloinjerto osteoarticular en la reconstrucción de osteosarcomas del fémur distal y tibia proximal en los que la superficie articular se conservó con el tumor. Al final de 5 y 10 años de seguimiento, las tasas de supervivencia de los injertos colocados en tibia fueron sólo del 45% y 20% respectivamente, con mejores resultados en la región femoral6.
Las ventajas de la transposición del peroné sobre el injerto son que es un colgajo osteomuscular, es decir, tiene vascularización y “turnover” óseo, participando activamente en la consolidación, además de mantener el potencial de crecimiento de la fisis. .
Como se puede observar en las figuras 7 y 8, el peroné sufre una hipertrofia progresiva, hecho que aumenta su resistencia, a diferencia de los aloinjertos, que pueden fallar incluso después de años de integración12,22.
La osteogénesis por distracción con un fijador externo puede considerarse como una opción de reconstrucción. No requiere el uso de injerto y permite llenar el espacio óseo creado por la resección del tumor mediante transporte óseo, sin embargo, requiere el uso prolongado del fijador externo y el riesgo de infección23.
Fang y colaboradores reportaron tres casos de osteosarcoma en niños de 10 a 14 años, uno en la región distal del fémur y dos en la región proximal de la tibia, a quienes se les realizó resección del tumor e instalación de un aparato de Ilizarov, siguiendo el principio de la osteogénesis. . debido a la distensión8. Uno de los pacientes requirió reintervención debido a pérdida de alineación ósea. Dos pacientes lograron la consolidación en ocho meses y se retiró el fijador. El tercer paciente fue sometido a compresión y redistensión para lograr la consolidación ósea. Dos casos presentaron infección a lo largo del trayecto de los alambres fijadores. Al final de dos años de seguimiento, la discrepancia de las extremidades inferiores fue de 1,0 a 1,5 cm.
El uso del peroné ipsilateral para el tratamiento de lesiones tibiales, especialmente después de un traumatismo, surgió en 1884, cuando Hahn describió su uso para el tratamiento de la pseudoartrosis tibial11.
Desde entonces, se han descrito diversas técnicas de utilización del peroné ipsilateral y la aparición de consolidación ósea, con hipertrofia del peroné, ha consolidado estos métodos como una alternativa en el tratamiento de los defectos tibiales9,10,11,12,24,25,26. 27, 28.
Sin embargo, estos estudios no utilizaron la región epifisaria del peroné, limitando su uso preferentemente a lesiones diafisarias de la tibia.
El desarrollo de la microcirugía ha aportado una nueva dimensión al tratamiento de los defectos óseos. Taylor y sus colegas describieron el uso del peroné para restaurar defectos segmentarios en varios huesos además de la tibia, mediante reconstrucción vascular microquirúrgica del peroné13.
Sin embargo, la necesidad de un equipo quirúrgico especializado, el alto costo y la posibilidad de trombosis arterial o venosa postoperatoria en microcirugía constituyen desventajas importantes en relación a técnicas que no requieren microcirugía 29,30.
La microcirugía, sin embargo, abrió el camino a la posibilidad de incluir la fisis en un colgajo óseo, preservando su irrigación sanguínea y consecuentemente el potencial de crecimiento longitudinal del segmento óseo14,31.
Sin embargo, los primeros informes sobre la transposición del cartílago de crecimiento presentaron resultados inconsistentes o pobres, y Straub informó cierto crecimiento óseo en su trabajo de 1929, ya que se utilizaron fragmentos de cartílago con o sin hueso en forma de injertos32-35.
Con base en la descripción de Pho y colaboradores14, varios estudios que utilizaron una técnica microquirúrgica de transposición del peroné con la fisis y la epífisis proximales demostraron que el potencial de crecimiento de la fisis podría preservarse36-39. Estos estudios, sin embargo, implican una técnica microquirúrgica para la reconstrucción vascular del peroné, con los inconvenientes y complicaciones que presenta el método.
La técnica presentada en este trabajo tiene la ventaja de no requerir ningún método para reconstruir la vascularización del segmento del peroné, con su fisis y epífisis, ya que se preservan los vasos, al ser un colgajo local que se posiciona debajo de la epífisis de la tibia. .
Observamos consolidación ósea, hipertrofia del peroné y crecimiento longitudinal de los segmentos trasplantados en los 2 casos presentados. En el primer caso, la paciente presentó una deformidad en valgo de la rodilla derecha en el postoperatorio inmediato. Con el crecimiento, que se produjo en el primer año, se corrigió tanto la deformidad en valgo como la inclinación de los tornillos, signos de crecimiento del segmento del peroné. Durante los siguientes catorce meses, el segmento del peroné transpuesto creció otros 1,2 cm (Figura 7). Este paciente, que era un adolescente, entonces tenía 12 años, hoy tiene 26 años, se encuentra funcionalmente bien y con los miembros inferiores ecualizados.
En el segundo caso, un niño de aproximadamente tres años, que podría haber sido ideal para monitorear el crecimiento por un período más largo, tuvo una complicación clínica que lo llevó a la muerte. Sin embargo, en los primeros 8 meses después de la cirugía pudimos observar un crecimiento de al menos 0,3 cm en el segmento transpuesto del peroné, lo que indica que se había preservado el potencial de crecimiento.
CONCLUSIONES
El dispositivo de fijación interna extensible estabiliza la reconstrucción y permite el crecimiento, a través del mecanismo de deslizamiento entre las placas.
El segmento proximal del peroné, transferido mediante esta técnica, preserva su irrigación sanguínea y la función de crecimiento de la fisis trasplantada.
Consideramos que esta técnica, de trasladar el peroné con su cartílago de crecimiento, puede utilizarse en la reconstrucción de lesiones que afectan al segmento metadiafisario proximal de la tibia en niños, donde se puede preservar la epífisis tibial.
Artículo original
AUTOTRASPLANTE DEL PERONÉ A LA TIBIA CON LA PLACA EPIFISIARIA PROXIMAL
TRASPLANTE DE PERONEO A TIBIA CON PLACA EPIFISIARIA PROXIMAL
Autores
Cassiano Leão Bannwart1
Pedro Pericles Ribeiro Baptista2,3,4
David Gabriel Bellan4.5
- 1 Ortopedista y Cirujano de la Mano. Asistente del Grupo de Cirugía de la Mano de la Santa Casa de São Paulo
- 2 Profesor Adjunto de la Facultad de Ciencias Médicas de la Santa Casa de São Paulo
- 3 Jefe de Clínica de la Santa Casa de Misericordia en São Paulo
- 4 Ortopedista, Oncocirugía, Hospital São José da Beneficência Portuguesa, São Paulo
- 5 Ortopedista del Grupo de Oncología Ortopédica de la Universidad Federal de São Paulo UNIFESP
Trabajo desarrollado en el Departamento de Ortopedia y Traumatología de la Santa Casa de Misericordia de São Paulo.
Autor para correspondencia: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, R. General Jardim, 846 Conjunto 41. CEP 01223010. São Paulo – SP Brasil. (11) 3231-4638. drpprb@gmail.com
Resumen
Las lesiones óseas que ocurren en la región proximal de la tibia en niños pueden afectar la fisis de crecimiento y representar un desafío para el tratamiento ortopédico para reconstruir el defecto óseo creado. Los métodos de reconstrucción no siempre consideran el potencial de crecimiento óseo de este segmento. El objetivo de este trabajo es presentar una nueva técnica quirúrgica para la reconstrucción ósea basada en la transposición del peroné ipsilateral, con su fisis de crecimiento, sin necesidad de técnica microquirúrgica y utilizando un dispositivo de fijación interna deslizante. Material y Método : Los autores reportan dos casos de pacientes con sarcoma óseo en la región proximal de la tibia, con afectación del cartílago de crecimiento, los cuales fueron tratados mediante la técnica propuesta. Resultados : En ambos casos hubo consolidación ósea, hipertrofia y crecimiento longitudinal del peroné transpuesto. Conclusión : La técnica propuesta por los autores mantuvo la vascularización del segmento óseo autotrasplantado, sin necesidad de microcirugía y preservó el potencial de crecimiento fisario. El implante utilizado permitió el crecimiento longitudinal del hueso, como se evidencia radiológicamente. Nivel de evidencia IV. Series de casos.
Descriptores : crecimiento, deslizamiento, dispositivo, peroné, fisis, fijación, sarcoma de tibialización, trasplante.
Abstracto
Las lesiones óseas, que ocurren en la tibia proximal en los niños, pueden afectar la placa de crecimiento y representar un desafío para el tratamiento ortopédico para la reconstrucción de los defectos óseos creados. Los métodos de reconstrucción no siempre compensan el potencial de crecimiento óseo en este segmento. El objetivo de este trabajo es presentar una nueva técnica quirúrgica de reconstrucción ósea, basada en la transposición del peroné ipsilateral con su placa de crecimiento, sin necesidad de técnica microquirúrgica y utilizando un dispositivo de fijación interna deslizante. Material y Método: Los autores reportan dos casos de pacientes con sarcoma óseo en tibia proximal, afectando el cartílago de crecimiento, los cuales fueron tratados mediante la técnica propuesta. Resultados: En ambos casos hubo consolidación ósea, hipertrofia y crecimiento longitudinal del peroné transpuesto. Conclusión: La técnica propuesta por los autores mantiene la vascularización del segmento óseo autotrasplantado sin necesidad de microcirugía y preserva el potencial de crecimiento fisario. El implante utilizado permitió el crecimiento óseo longitudinal, como se ve radiográficamente. Niveles de evidencia IV. Series de casos.
Palabras clave: crecimiento, deslizamiento, dispositivo, peroné, fisis, fijación, sarcoma, tibialización, trasplante.
CONFLICTOS DE INTERESES
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
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