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Autotrasplante de la placa de crecimiento del peroné distal

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Author drpprb@gmail.com Categories Peroné, Técnicas, Tobillo 0 comentários
Autotrasplante de la placa de crecimiento del peroné distal. Paciente de diciembre de 1996, de ocho años de edad, con osteosarcoma de la región metaepifisaria distal de la tibia, tratado con quimioterapia neoadyuvante (Figuras 1 a 4).

02. Autotrasplante de la placa de crecimiento del peroné distal. Osteosarcoma de la región distal de la tibia. Tibialización del peroné distal con preservación de la placa epifisaria.

Figura1: Radiografia frente do tornozelo direito, com lesão meta-epifisaria da tíbia, com limites imprecisos e triângulo de Codmann.
Figura 1: Radiografía de frente de tobillo derecho, con lesión metaepifisaria de tibia, de límites imprecisos y triángulo de Codmann.
Figura 2: Radiografia perfil do tornozelo direito, com osteossarcoma da região distal da tíbia.
Figura 2: Radiografía de perfil de tobillo derecho, con osteosarcoma de la región distal de la tibia.
Figura 3: Radiografia frente de osteossarcoma do tornozelo direito, em quimioterapia neo-adjuvante.
Figura 3: Radiografía frontal de osteosarcoma de tobillo derecho, sometido a quimioterapia neoadyuvante.
Figura 4: Radiografia em perfil de osteossarcoma do tornozelo, em quimioterapia.pré-operatória.
Figura 4: Radiografía lateral de osteosarcoma de tobillo, sometido a quimioterapia preoperatoria.
La tomografía muestra un tumor cercano a la placa de crecimiento, requiriendo su resección, como margen oncológico (figura 5). ¿Cómo reconstruir este segmento en un niño de siete años y evitar la discrepancia de los miembros inferiores? Nuestra propuesta fue resecar el 1/3 distal de la tibia y reconstruirla con el peroné del mismo lado, transfiriendo el peroné para reemplazar el defecto tibial. En esta transferencia tomaríamos el peroné vascularizado, con la placa fisaria, artrodesando su epífisis con el astrágalo y clavando el 1/3 proximal del peroné en el segmento proximal de la tibia. Realizamos radiografías, arteriografía y planificación de la ejecución (figuras 6.7 y 8).
Figura 5: Tomografia do tornozelo mostrando lesão produtora de osso na metáfise da tíbia que ultrapassa a placa fisária e compromete a epífise
Figura 5: Tomografía de tobillo que muestra una lesión productora de hueso en la metáfisis tibial que va más allá de la placa fisaria y compromete la epífisis.
Figura 6: Escanograma da tibia, para planejamento cirúrgico.
Figura 6: Escanograma de tibia, para planificación quirúrgica.
Figura 7: Angiografia da região distal da tibia, para estudo da vascularização, visando o planejamento cirúrgico.
Figura 7: Angiografía de la región distal de la tibia, para estudiar la vascularización, con vistas a la planificación quirúrgica.
Figura 8: Planejamento cirurgico: Ressecção do 1/3 distal da tíbia, tibialização dos 2/3 distais da fíbula com a epífise e a placa de crescimento, abertura de janela na tibia para encaixe do terço médio e preservação da integridade da artéria nutrícia da fíbula.
Figura 8: Planificación quirúrgica: resección del 1/3 distal de la tibia, tibialización de los 2/3 distales del peroné con la epífisis y la placa de crecimiento, apertura de una ventana en la tibia para adaptarse al tercio medio y preservación del integridad de la arteria nutricia del peroné.
La planificación de este procedimiento debe incluir la creación de una ortesis que servirá para inmovilizar el miembro operado. Realizamos una tirita para pie en bruto que nos servirá de molde para modelar la órtesis, fabricada en polipropileno (figura 9).
Figura 9: Órtese de polipropileno, confeccionada no pré-operatório, sob molde de gesso, que será utilizada após a cirurgia, para a proteção da reconstrução e início da marcha.
Figura 9: Ortesis de polipropileno, confeccionada preoperatoriamente, bajo un molde de yeso, que se utilizará después de la cirugía, para proteger la reconstrucción y el inicio de la marcha.
La cirugía de resección tumoral, que abarca todo el tercio distal de la tibia, y la reconstrucción de este segmento con autotrasplante del cartílago de crecimiento del peroné a la tibia se detallan en las figuras 10 a 20.
Figura 10: Incisão antero-medial do tornozelo e 1/3 distal da tíbia, com preservação dos vasos safenos, e ressecção do tumor.
Figura 10: Incisión anteromedial de tobillo y 1/3 distal de tibia, con preservación de los vasos safenos y resección del tumor.
Figura 11: Tumor ressecado, exposição do tálus e da região distal da fíbula para transposição.
Figura 11: Tumor resecado, exposición del astrágalo y la región distal del peroné para su transposición.
Figura 12: Retirada da cartilagem epifisária da fíbula, seta amarela, com preservação da placa de crescimento da fíbula, seta azul, detalhe do maléolo tibial, seta vermelha.
Figura 12: Extracción del cartílago epifisario del peroné, flecha amarilla, con preservación de la placa de crecimiento del peroné, flecha azul, detalle del maléolo tibial, flecha roja.
Figura 13: Realização de uma cavidade no tálus para colocação da epífise fibular visando obter a artrodese fíbulotalar.
Figura 13: Creación de una cavidad en el astrágalo para colocar la epífisis del peroné para obtener la artrodesis peroneotalar.
Figura 14: Colocação da epífise fibular na cavidade do tálus, seta amarela e posicionamento proximal da diáfise fibular no 1/3 proximal da tíbia, seta azul.
Figura 14: Colocación de la epífisis del peroné en la cavidad del astrágalo, flecha amarilla y posicionamiento proximal del eje del peroné en el tercio proximal de la tibia, flecha azul.
Figura 15: Canaleta aberta lateralmente na tíbia (seta amarela) para permitir o encavilhamento proximal da fíbula (seta azul), sem lesar a artéria nutrícia, mantendo os 2/3 distais da fíbula como um autotransplante vascularizado.
Figura 15: Canal abierto lateralmente en la tibia (flecha amarilla) para permitir el clavado proximal del peroné (flecha azul), sin dañar la arteria nutricia, manteniendo los 2/3 distales del peroné como un autotrasplante vascularizado.
Figura 16: Passagem de fio de Kirschner (seta amarela) pelo calcâneo-tálus-epífise fibular-placa de crescimento-diáfise da fíbula-tíbia proximal, estabilizando a reconstrução com uma síntese mínima, geralmente suficiente e de baixa morbidade para as crianças. A seta azul evidencia a placa de crescimento da fíbula, que substituirá a da tíbia.
Figura 16: Paso de una aguja de Kirschner (flecha amarilla) a través del calcáneo-astrágalo-epífisis del peroné-placa de crecimiento-diáfisis del peroné-tibia proximal, estabilizando la reconstrucción con una mínima síntesis, generalmente suficiente y con baja morbilidad en niños. La flecha azul resalta la placa de crecimiento del peroné, que reemplazará a la de la tibia.
Figura 17: Peça ressecada, a seta amarela destaca a sindesmose tíbio-fibular.
Figura 17: Pieza resecada, la flecha amarilla resalta la sindesmosis tibioperonea.
Figura 18: Corte da peça ressecada. A seta azul destaca a reação periosteal e a seta amarela salienta a proximidade do tumor à placa de crescimento.
Figura 18: Sección de la pieza seca. La flecha azul resalta la reacción perióstica y la flecha amarilla resalta la proximidad del tumor a la placa de crecimiento.
Figura 19: Região meta-epifisária ampliada.
Figura 19: Región metaepifisaria agrandada.
Figura 20: Detalhe da proximidade da placa de crescimento como tumor.
Figura 20: Detalle de la proximidad de la placa de crecimiento al tumor.
La documentación radiográfica y el seguimiento de la rehabilitación del paciente después de la reconstrucción se ilustran en las figuras 21 a 46.
Figura 21: Radiografia frente do autotransplante da fíbula vascularizada, transferindo a cartilagem de crescimento para substituir a que foi ressecada da tíbia.
Figura 21: Radiografía del autotrasplante de peroné vascularizado, transfiriendo el cartílago de crecimiento en sustitución del resecado de la tibia.
Figura 22: Radiografia perfil da reconstrução com a fíbula vascularizada, fixada com fio intramedular.
Figura 22: Radiografía de perfil de la reconstrucción con el peroné vascularizado, fijado con alambre intramedular.
Figura 23: Aspecto clínico após seis meses.
Figura 23: Aspecto clínico después de seis meses.
Figura 24: Paciente com carga parcial, após seis meses da reconstrução, em quimioterapia adjuvante.
Figura 24: Paciente con carga parcial, seis meses después de la reconstrucción, en tratamiento con quimioterapia adyuvante.
Figura 25: Pós-operatório de onze meses, alinhamento dos MMII, carga com apoio.
Figura 25: Once meses postoperatorio, alineación de miembros inferiores, carga de peso con apoyo.
Figura 26: Carga com apoio, após onze meses.
Figura 26: Carga con soporte, después de once meses.
Figura 27: Alinhamento do membro operado, perfil, carga com apoio após onze meses.
Figura 27: Alineación del miembro operado, perfil, carga con soporte después de once meses.
Figura 28: Flexão com carga total após um ano da cirurgia.
Figura 28: Flexión con carga completa un año después de la cirugía.
Figura 29: Alinhamento e função após um ano da cirurgia.
Figura 29: Alineación y función un año después de la cirugía.
Figura 30: Carga total monopodal após um ano da cirurgia, paciente já fora de quimioterapia.
Figura 30: Levantamiento de pesas total con una sola pierna un año después de la cirugía, el paciente ya no recibe quimioterapia.
Figura 31: Cintilografia óssea, fase tardia, mostrando captação no 1/3 distal da perna, confirmando a presença de vascularização da fíbula transplantada.
Figura 31: Gammagrafía ósea, fase tardía, que muestra captación en 1/3 distal de la pierna, confirmando la presencia de vascularización del peroné trasplantado.
Figura 32: Cintilografia óssea da perna destacando a captação da fíbula e a ossificação do trajeto da transferência proximal, promovendo uma fusão proximal.
Figura 32: Gammagrafía ósea de la pierna que resalta la captura del peroné y la osificación de la vía de transferencia proximal, lo que promueve la fusión proximal.
Figura 33: Radiografia frente, após três meses da reconstrução.
Figura 33: Radiografía frontal, tres meses después de la reconstrucción.
Figura 34: Radiografia perfil, após três meses da reconstrução.
Figura 34: Radiografía de perfil, tres meses después de la reconstrucción.
Figura 35: Paciente após um ano e seis meses, fora de quimioterapia, bom alinhamento.
Figura 35: Paciente al año y seis meses, fuera de quimioterapia, buena alineación.
Figura 36: Carga total, monopodal, após um ano e seis meses.
Figura 36: Carga completa, una sola pierna, después de un año y seis meses.
Figura 37: Radiografia frente, em 1998.
Figura 37: Radiografía frontal, año 1998.
Figura 38: Radiografia perfil, em 1998.
Figura 38: Radiografía de perfil, en 1998.
Figura 39: Radiografia frente, após um ano da cirurgia. Fíbula integrada e já tibializada com significativo espessamento cortical.
Figura 39: Radiografía frontal, un año después de la cirugía. Peroné integrado y ya tibializado con importante engrosamiento cortical.
Figura 40: Radiografia perfil, após um ano da cirurgia. Fíbula já tibializada
Figura 40: Radiografía de perfil, un año después de la cirugía. Peroné ya tibializado
Figura 41: Paciente após um ano e sete meses da reconstrução. Bom alinhamento dos MMII.
Figura 41: Paciente un año y siete meses después de la reconstrucción. Buena alineación de los miembros inferiores.
Figura 42: Carga total, monopodal, após um ano e sete meses da cirurgia.
Figura 42: Carga completa, una sola pierna, un año y siete meses después de la cirugía.
Figura 43: Flexão com carga total, após um ano e sete meses.
Figura 43: Flexión con carga completa, al año y siete meses.
Figura 44: Radiografia após um ano e sete meses, fíbula tibializada e fise viável, solução biológica que permite a equalização dos membros com o crescimento.
Figura 44: Radiografía al año y siete meses, peroné tibializado y fisis viable, solución biológica que permite igualar las extremidades con el crecimiento.
Figura 45: Pós-operatório da reconstrução evidenciando a placa de crescimento da fíbula, transferida para substituir a da tíbia, que foi ressecada.
Figura 45: Reconstrucción posoperatoria que muestra la placa de crecimiento del peroné, transferida para reemplazar la tibia, que fue resecada.
Figura 46: Radiografias ilustrando a evolução do autotransplante de cartilagem de crescimento, desde o pós-operatório precoce até após dois anos e um mês da reconstrução.
Figura 46: Radiografías que ilustran la evolución del autotrasplante de cartílago de crecimiento, desde el postoperatorio temprano hasta dos años y un mes después de la reconstrucción.

Esta técnica de autotrasplante de peroné, con su placa de crecimiento, para reemplazar el segmento distal de la tibia, en niños pequeños, es una excelente alternativa de reconstrucción biológica autóloga que preserva el crecimiento del miembro, evitando discrepancias.
Fue publicado en la Revista Brasileña de Ortopedia y Traumatología en noviembre de 1998, vol. 33 – número 11.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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