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Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

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Biopsia – Concepto – Tipos

Para una mejor comprensión, le sugerimos leer primero los capítulos: 

https://oncocirurgia.com.br/introducao-ao-estudo-dos-tumores-osseos/

https://oncocirurgia.com.br/diagnostico-dos-tumores/

Consideraciones de biopsia

1.  Sólo después de la evaluación clínica, con una cuidadosa anamnesis y exploración clínica, que nos permitirá plantear hipótesis diagnósticas, debemos solicitar pruebas adicionales.

Con el análisis de los exámenes complementarios debemos verificar:

A- Si nuestras hipótesis son compatibles con las pruebas y continúan calificándose como posibles diagnósticos;

B- Ha aparecido una nueva hipótesis, en la que no habíamos pensado, y tendremos que rehacer nuestro razonamiento clínico.

C- Si los exámenes son correctos, bien hechos, imágenes centradas en la lesión, con buena calidad o tendremos que repetirlos.

          2.  Las hipótesis diagnósticas deberán formularse previamente mediante la exploración clínica, pruebas de laboratorio y de imagen.

    3.  La patología   debe utilizarse como  “herramienta”  para  confirmar  o  no el  diagnóstico sospechado.

Si el examen anatomopatológico revela un diagnóstico que no estaba en nuestra lista, debemos volver a analizar el caso, rehacer nuestro razonamiento. Si no existe  correlación clínica, radiológica y anatomopatológica  , algo puede estar mal y necesitaremos revisarlo juntos, en un equipo multidisciplinario, para determinar el mejor curso de acción. ¿Nueva biopsia?

4.  Para razonar sobre el diagnóstico, primero es necesario enmarcar la condición que estamos analizando dentro de los cinco capítulos de patología, figuras 1 y 2.

Biopsia – concepto – tipos – indicaciones – planificación

Figura 1: Reunião Multidisciplinar - oncocirurgião, radiologista, patologista, oncologista, radioterapeuta, psicólogo, assistente social, fisioterapeuta, enfermagem e outros profissionais envolvidos no caso, ura.
Figura 1: Reunión Multidisciplinaria - oncocirujano, radiólogo, patólogo, oncólogo, radioterapeuta, psicólogo, trabajador social, fisioterapeuta, enfermería y demás profesionales involucrados en el caso, ura.
Figura 2: Em nossa biblioteca cerebral devemos pesquisar os cinco volumes da PATOLOGIA: 1- Malformações Congênitas, 2-Transtornos Circulatórios, 3- Processos Degenerativos, 4- Inflamações e 5- Neoplasias.
Figura 2: En nuestra biblioteca cerebral debemos investigar los cinco volúmenes de PATOLOGÍA: 1- Malformaciones Congénitas, 2- Trastornos Circulatorios, 3- Procesos Degenerativos, 4- Inflamaciones y 5- Neoplasias.

5.  Si concluimos que nuestro paciente tiene una neoplasia, debemos realizar el ejercicio de razonamiento ya descrito en los capítulos Introducción al Estudio de los Tumores y Diagnóstico de Tumores (Enlaces:  https://oncocirurgia.com.br/introducao-ao -estudo-dos-tumores-osseos/   y   https://oncocirurgia.com.br/diagnostico-dos-tumores/  ).

Tras estos pasos, podemos pensar en la biopsia como una  “herramienta”  para el diagnóstico definitivo.

Antes de abordar el tema  “biopsia”,  analicemos algunos casos.

Paciente  A : figuras 3 y 4.

Figura 3: Tomografia com lesão na parede abdominal. Abaulamento do músculo reto anterior e espessamento da musculatura lateral, assinalado em amarelo.
Figura 3: Tomografía que muestra lesión en la pared abdominal. Abultamiento del músculo recto anterior y engrosamiento de los músculos laterales, marcado en amarillo.
Figura 4: Tomografia, ultrassom e aspecto clínico. Paciente ictérico, asmático, com grande equimose, internado havia dias para investigação.
Figura 4: Tomografía, ecografía y aspecto clínico. Paciente ictérico, asmático, con fuertes hematomas, internado durante días para investigación.

Hace treinta días solicitaron una biopsia de una lesión de la pared abdominal a un paciente ingresado para investigación.

El médico del paciente me encontró en la sala de radiología, analizando la tomografía computarizada.

Siguiendo el  “cómo pienso”  sobre las lesiones me pregunté: – ¿qué estructuras forman la pared abdominal? El. piel  (carcinoma de células escamosas, carcinoma de células basales, melanoma) ; B. subcutáneo  (lipoma, liposarcoma) ; w. fascia muscular  (fibroma desmoide) ; d. músculo estriado  (fibroma, fibrosarcoma, fibroma desmoide, rabdomiosarcoma) ; Es. vaso  (hemangioma, leiomiosarcoma) ; F. peritoneo y cavidad abdominal  (ya no es mi jurisdicción).

Parecía una lesión extensa y le sugerí buscar un cirujano de la zona, ya que no sabría conducir si fuera una neoplasia maligna. Lo ideal es que la biopsia la realice la persona que operará al paciente.

Me dijo que la paciente estaba ictérica, que le habían realizado una ecografía y varios exámenes de laboratorio, insistiendo en que le hiciera una biopsia. Le pedí algunos datos y como no sabía cómo averiguarlo, le sugerí que visitáramos la cama. Podríamos extraer la historia clínica y examinar al paciente.

El paciente refirió ser asmático y refirió que el síntoma comenzó abruptamente luego de un ataque de tos hace once días, en un cambio brusco de clima, frío y llovizna. Tenía fuertes dolores en la pared anterior del abdomen, donde apareció una “bola”. El abultamiento y el dolor iban disminuyendo y la pared lateral se había endurecido.

Al salir de la habitación le sugerí que no le hiciéramos biopsia, que le diéramos el alta al paciente, que la ictericia con bilirrubina elevada era consecuencia de un gran hematoma que se había infiltrado en la pared lateral, por la rotura espontánea del recto anterior del abdomen. Esta lesión ya estaba en reparación y la biopsia sólo mostraría el proceso inflamatorio cicatricial  (con riesgo de miositis proliferativa).

Aún no convencido, me preguntó si alguna vez había visto un caso de rotura espontánea del músculo recto abdominal. Respondí que no, pero eso era lo que decía el sentido común. Bajando las escaleras nos encontramos con un cirujano general y le pregunté sobre el asunto. Esto aclaró que era común en pacientes con bronquitis crónica que tomaban corticoides, como fue el caso de nuestro paciente.  La  historia clínica  hizo el diagnóstico.

Pacientes  B  y  C : Figuras 5 y 6.
Figura 5: Radiografia da pelve esquerda com lesões de rarefação no ramo ílio-isquiático, paciente mostrando a lesão, destacada em vermelho.
Figura 5: Radiografía de pelvis izquierda con lesiones de rarefacción en la rama ilioisquiática, paciente que muestra la lesión, resaltada en rojo.
Figura 6: Lesão na coxa assinalada em azul, reação periosteal ao redor de corpo estranho, destacada em amarelo, ponta de lança de portão, circundada em vermelho.
Figura 6: Lesión en el muslo marcada en azul, reacción perióstica alrededor de un cuerpo extraño, resaltada en amarillo, punta de lanza de puerta, rodeada en un círculo rojo.

Pacientes  B : Figura 5.

En el ambulatorio el residente pregunta:

– “¿Por qué vía de acceso debemos realizar la biopsia?”

Veo la imagen y pregunto: – ¿Cuántos años tiene el paciente?

– “Um… Doña María, ¿cuántos años tiene?”

 Reflexiono en silencio, evaluando la falta de conocimiento del alumno. El paciente responde ¡67 años DOCTOR!

… ¿Sesenta y siete años, múltiples lesiones, metástasis? ¿Mieloma múltiple? ¿Tumor marrón del hiperparatiroidismo? – ¿Hace cuánto que tiene síntomas?

– “Um… Doña María, ¿hace cuánto que tiene este problema?”

En la historia clínica veo anotados síntomas de dolor en la  tuberosidad isquiática , mediciones de Ca ++ , P ++ , FA, Na + , K + , electroforesis de proteínas, hemograma, VSG, glucemia, urea, creatinina, ecografía, rayos X,…, …

Al examinar al paciente observé que el “tumor” es  anterior , en la región inguinal, y no  posterior , como consta en la historia clínica, “tuberosidad isquiática”.  ¡¡¡El paciente no había sido examinado !!! Tenía una hernia inguinal-crural. Las imágenes de rayos X de la pelvis representan gas del intestino. La “biopsia” resultaría en una perforación intestinal.  El  examen físico  hizo el diagnóstico. 

Paciente  C : Figura 6.

Al pasar por urgencias, la persona de guardia pregunta:

– “Doctor, ¿qué tumor cree que tiene este paciente? ¿Podemos programar la biopsia?

¡¡¡El residente no sabía nada de la historia y sólo le había tomado la radiografía frontal!!! Cuando se le pregunta, el paciente refiere que los síntomas inflamatorios comenzaron hace seis meses, con dolor caliente y liberación de secreción purulenta. Cuando estuvo abierto, secretando, los síntomas mejoraron. Cuando la fístula se cerró, empezó a hincharse, a dolerme y tuve fiebre.

Con dificultad, como el paciente muchas veces oculta información, supimos que había sido herido en el muslo hace dos años, al saltar la barandilla de una casa, que sangró mucho, pero no buscó tratamiento  ( historia clínica ) . Solicitamos una radiografía lateral que confirmó que se trataba de un cuerpo extraño. La punta de la lanza de la rejilla estaba rodeada por una reacción perióstica sólida, dando la falsa impresión de un tumor esclerótico.  Las imágenes adecuadas confirmaron   el diagnóstico.

Después de estas importantes consideraciones, estudiaremos el controvertido tema de la biopsia.

NOSOTROS NECESITAMOS:

1-  Definir las hipótesis de posibles diagnósticos, para nuestro caso, en primer lugar con la  historia clínica  y  el examen físico ;

2-  Realizar  pruebas de laboratorio y de imagen, para  corroborar  o  no  nuestras hipótesis,  nuestros razonamientos  y

3-  Sólo después de estos pasos podremos realizar la biopsia, para que la patología “ reconozca la firma ” del diagnóstico, previamente pensado con nuestra anamnesis, examen físico, de laboratorio y de imagen.

“La anatomía patológica no es un camino corto hacia el diagnóstico. Siempre debemos correlacionarlo con la clínica, el laboratorio y las pruebas de imagen”.

Figura 7: O médico precisa sentir o paciente.
Figura 7: El médico necesita palpar al paciente.
Figura 8: A clínica é a base, que tem o maior peso. Os dados de imagem em equilíbrio com a patologia equilibram a pirâmide, definindo o DIAGNÓSTICO preciso.
Figura 8: La clínica es la base, la que tiene mayor peso. Los datos de imagen en equilibrio con la patología equilibran la pirámide, definiendo el DIAGNÓSTICO preciso.
Figura 9: Quatro itens devem ser considerados em relação à biópsia.
Figura 9: Se deben considerar cuatro elementos en relación con la biopsia.
Figura 10: A amostra deve ser representativa da lesão, em qualidade e quantidade.
Figura 10: La muestra debe ser representativa de la lesión, en calidad y cantidad.
Figura 11: A escolha de cada tipo deve ser feita com critério.
Figura 11: La elección de cada tipo debe hacerse con cuidado.
Figura 12: Lesões que podem permitir a ressecção-biópsia. É preciso analisar caso a caso. Uma equipe multidisciplinar é fundamental.
Figura 12: Lesiones que pueden permitir resección-biopsia. Hay que analizarlo caso por caso. Un equipo multidisciplinar es fundamental.

Respecto a la biopsia, podemos subdividir las lesiones musculoesqueléticas en tres grupos:   

  1. Casos en los que el diagnóstico CLÍNICO – RADIOLÓGICO  (imagen)  es suficiente para el diagnóstico y tratamiento, y no está indicada la biopsia.
  2. En los casos que no requieran este procedimiento por dificultad en el diagnóstico histológico, y por las características de  agresividad clínica  y  radiológica  , no se debe alterar el procedimiento quirúrgico necesario.
  3. Casos que requieren confirmación patológica para tratamiento de quimioterapia previo a la cirugía

Discutiremos los tres grupos, analizando algunos ejemplos, figuras a continuación.

GRUPOS  1  y  2 :  La biopsia no es necesaria o no cambia el manejo.

1a . OSTEOMA, figuras 13 a 18.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica benigna, bien definida, caracterizada por una tumoración homogénea, esclerótica y densa, de tejido óseo maduro. Es hueso dentro de un hueso.

Figura 13: Paciente com 43 anos de idade, apresentando tumor no crâneo havia oito anos, indolor, que dificultava para pentear o cabelo. Radiografia com lesão esclerótica homogenia.
Figura 13: Paciente de 43 años, con un tumor craneal indoloro desde hace ocho años que le dificultaba peinarse. Radiografía con lesión esclerótica homogénea.
Figura 14: Tomografia exibindo osteoma no crâneo.
Figura 14: Tomografía que muestra osteoma en el cráneo.
Figura 15: Radiografia com osteoma na falange proximal do terceiro dedo.
Figura 15: Radiografía que muestra osteoma en la falange proximal del tercer dedo.
Figura 16: Radiografia com osteoma na cabeça femoral. Enostose assintomática, achado casual em radiografia do quadril.
Figura 16: Radiografía que muestra osteoma en la cabeza femoral. Enostosis asintomática, hallazgo casual en radiografía de cadera.
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Figura 17: Osteoma en cuerpo vertebral, asintomático. Hallazgo casual, observación y seguimiento.
Figura 18: Osteoma na região frontal do crâneo. Indicação cirúrgica por alteração estética.
Figura 18: Osteoma en la región frontal del cráneo. Indicación quirúrgica por cambios estéticos.

Estas lesiones son bien definidas, homogéneas y asintomáticas. Se diagnostican por hallazgos imagenológicos ocasionales o por presentar cambios estéticos. En ocasiones, pueden ser sintomáticos, como en el caso de que la cavidad nasal estuviera obstruida, dificultando la respiración. El diagnóstico es clínico y radiológico, y no requiere biopsia. El tratamiento se limita a la observación y el seguimiento. Son raros y ocasionalmente operados. 

Ver:   http://osteoma     y     http://osteoma del cráneo

1b . OSTEOMA OSTEOIDE, figuras 19 a 26.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica benigna, caracterizada por un tumor circunscrito, de hasta aproximadamente un centímetro de diámetro, que presenta un nicho osteoide central, rodeado por un halo de esclerosis y ubicado en la corteza de los huesos largos, la parte más compacta.

Figura 19: TC e Radiografias de osteoma osteóide da região trocanteriana do fêmur. Lesão lítica, com nicho central e halo de esclerose, assinalada em amarelo e cortical marcada com perfuração por fio de Kirchner, assinalada em vermelho.
Figura 19: TC y radiografías de osteoma osteoide de la región trocantérica del fémur. Lesión lítica, con nicho central y halo de esclerosis, marcada en amarillo y cortical marcada con perforación con aguja de Kirchner, marcada en rojo.
Figura 20: Radiografia de osteoma osteóide no colo femoral. Lesão lítica, com nicho central e halo de esclerose, seta vermelha.
Figura 20: Radiografía de osteoma osteoide en cuello femoral. Lesión lítica, con nicho central y halo de esclerosis, flecha roja.

La región del cuello femoral está cubierta por un delgado periostio que no presenta reacción perióstica. Esto dificulta la localización de la lesión durante la cirugía.

Realizar un agujero en el hueso cortical, cerca de la lesión, guiado por radioscopia, facilitará la operación.

Tras este marcaje, realizamos una tomografía para medir la distancia desde el agujero hasta el centro de la lesión, localizándola. Ver la técnica completa en:  http://técnica de resección del osteoma osteoide   

Figura 21: Tomografia com osteoma osteóide na região medial do colo femoral. Neste caso a marcação coincidiu com o centro da lesão, o que facilita, mas não é o ideal, pois perfura a lesão.
Figura 21: Tomografía que muestra osteoma osteoide en la región medial del cuello femoral. En este caso la marca coincide con el centro de la lesión, lo que facilita, pero no es lo ideal, ya que perfora la lesión.
Figura 22: Imagens com osteoma osteóide da tíbia e do pedículo da coluna vertebral. Não há indicação de biópsia e sim de ressecção-biópsia.
Figura 22: Imágenes con osteoma osteoide de tibia y pedículo espinal. No hay indicación de biopsia, sino de resección-biopsia.
Figura 23: Osteoma osteóide da cortical anterior da tíbia. Não ha indicação de biópsia.
Figura 23: Osteoma osteoide del hueso cortical anterior de la tibia. No hay indicación para biopsia.
Figura 24: Osteoma osteóide periosteal da cortical interna do rádio. Não há indicação de biópsia.
Figura 24: Osteoma osteoide perióstico de la corteza interna del radio. No hay indicación para biopsia.
Figura 25: Osteoma osteóide do calcâneo. Não há indicação de biópsia.
Figura 25: Osteoma osteoide del calcáneo. No hay indicación para biopsia.
Figura 26: Osteoma osteóide sub talar do calcâneo. Não há indicação de biópsia.
Figura 26: Osteoma osteoide subastragalina del calcáneo. No hay indicación para biopsia.

El osteoma osteoide es una lesión del hueso cortical. En la columna se produce en el pedículo, que es la parte más compacta y dura, asemejándose a la corteza.

Tiene una hornacina central con un halo de esclerosis a su alrededor y no supera el centímetro.

No existe un “osteoma osteoide gigante”, mayor de 1,5 cm, ya que en esta situación hay erosión cortical, no hay delimitación por el halo de esclerosis y, aunque puede presentar una histología similar, estamos ante un osteoblastoma. , que es una lesión benigna, pero localmente agresiva. El osteoblastoma puede estar asociado o no con un quiste óseo aneurismático y también puede requerir un diagnóstico diferencial con el osteosarcoma teleangiectásico. Lea también: http://osteoma osteoide 

1c . OSTEOCONDROMA, figuras 27 a 32.

IDENTIDAD:  Es una exostosis en la que el hueso esponjoso central continúa con la medular del hueso afectado y la capa cortical periférica densa del tumor continúa con la capa cortical del hueso afectado. Se presenta con una base  pediculada agrandada,  sésil  o estrecha . Puede ser única o múltiple  (osteocondromatosis hereditaria).

Los osteocondromas requieren tratamiento quirúrgico cuando alteran la estética o la función, desplazando y comprimiendo estructuras vasculares-nerviosas, limitando el movimiento o generando deformidades angulares. Es la lesión ósea benigna más común.

Generalmente crecen mientras el paciente se encuentra en la fase de crecimiento. Cuando un osteocondroma aumenta de tamaño después de completar la madurez esquelética, puede significar bursitis postraumática o malignidad a condrosarcoma y debe tratarse como tal, resecando con margen oncológico. 

El osteocondroma solitario tiene una tasa de malignidad del 1%. La osteocondromatosis múltiple puede alcanzar el 10%.

Figura 27: Exemplo de osteocondroma pediculado do fêmur e de osteocondroma pediculado da tíbia. A cortical do osso continua-se com a cortical da lesão e a medular do osso também se continua com a medular da lesão. Não há indicação de biópsia.
Figura 27: Ejemplo de osteocondroma pediculado de fémur y osteocondroma pediculado de tibia. La corteza ósea continúa con la corteza lesionada y el hueso medular también continúa con la lesión medular. No hay indicación para biopsia.
Figura 28: Osteocondroma séssil da tíbia. Não há indicação de biópsia. Indicação de ressecção por bloqueio da flexão do joelho.
Figura 28: Osteocondroma sésil de tibia. No hay indicación para biopsia. Indicación de resección bloqueando la flexión de la rodilla.
Figura 29: Osteocondromatose múltipla hereditária. Lesões múltiplas em irmãos, setas brancas, amarelas e azuis. Deformidade angular e encurtamento do membro superior.
Figura 29: Osteocondromatosis múltiple hereditaria. Lesiones múltiples en hermanos, flechas blancas, amarillas y azules. Deformidad angular y acortamiento del miembro superior.
Figura 30: Osteocondroma múltiplos nos fêmures e nas tíbias. Epifisiodese medial da tíbia esquerda visando corrigir a deformidade angular.
Figura 30: Múltiples osteocondromas en fémures y tibias. Epifisiodesis medial de la tibia izquierda con el objetivo de corregir la deformidad angular.
Figura 31: Osteocondroma séssil do fêmur, deslocando os vasos femorais. A cortical do osso continua-se com a cortical da lesão e a medular do osso também se continua com a medular da exostose.
Figura 31: Osteocondroma sésil de fémur, desplazando los vasos femorales. La corteza ósea continúa con la corteza lesionada y el hueso medular también continúa con la exostosis medular.
Figura 32: Osteocondroma da fíbula comprimindo lentamente a tíbia, durante o crescimento, e ocasionando deformidade angular em valgo e antecurvatum. Exostose no pé dificultando o uso de calçado. Peças e histologia.
Figura 32: Osteocondroma del peroné que comprime lentamente la tibia durante el crecimiento y provoca deformidad angular en valgo y antecurvatum. Exostosis en el pie que dificulta el uso de calzado. Partes e histología.

El diagnóstico del osteocondroma es clínico y radiológico y no requiere biopsia para su tratamiento. 

Leer:  http://osteocondroma

1d . CONDROMA, figuras 33 a 50.

IDENTIDAD:  Tumor benigno, indoloro, formador de cartílago, con focos de calcificación en huesos cortos de manos y pies, diagnosticado por casualidad o por deformidad o fractura. Puede ser solitario o múltiple  (endondromatosis, síndrome de Maffucci, enfermedad de Ollier).

Figura 33: Condromas das falanges, achado casual. Histologia de condroma, cartilagem madura.
Figura 33: Condromas de falanges, hallazgo casual. Histología de condroma, cartílago maduro.
Figura 34: Condroma da falange com DOR. Consolidado após fratura havia cinco meses, tratada com imobilização. OPERAR?
Figura 34: Condroma de falange con DOLOR. Curado de fractura hace cinco meses, tratado con inmovilización. ¿FUNCIONAR?
Figura 35: Ressonância de condroma da falange após fratura há cinco meses, com DOR!
Figura 35: Resonancia magnética de condroma de falange después de fractura hace cinco meses, ¡con DOLOR!
Figura 36: Cortical com insuflação fina causando dor. Captação de gadolínio. OPERAR?
Figura 36: Cortical con inflación fina que causa dolor. Captación de gadolinio. ¿FUNCIONAR?
Figura 37: Cortical com insuflações finas causando dor e desconforto. Indicação de curetagem e enxerto autólogo S/N.
Figura 37: Cortical con finas insuflaciones que provocan dolor y malestar. Indicación de curetaje e injerto autólogo S/N.
Figura 38: Acesso dorso lateral, curetagem cuidadosa da lesão, cavidade sem lesão, material cartilaginoso curetado e enxerto autólogo do ilíaco, para preenchimento da cavidade.
Figura 38: Acceso dorsolateral, curetaje cuidadoso de la lesión, cavidad sin lesión, material cartilaginoso curetado e injerto ilíaco autólogo para rellenar la cavidad.

En los dedos de manos y pies, las lesiones cartilaginosas generalmente se comportan de manera benigna.

La eventual evolución no deseada a condrosarcoma, resultante de la cirugía de legrado en estas localizaciones, no compromete la posibilidad de curación, ya que la resección completa del dedo,  que es el tratamiento del condrosarcoma , seguiría siendo posible.

CONTROVERSIA :   ¿CONDROMA O CONDROSSARCOMA GRADO I?

        El condroma ocurre ocasionalmente en la metáfisis de los huesos largos  (fémur distal, húmero y tibia proximal)  y en las raíces de las extremidades  (hombro, pelvis) . En estos casos se puede confundir con infarto óseo o condrosarcoma grado I.

En hallazgos ocasionales, como  el diagnóstico anatomopatológico  entre condroma y condrosarcoma grado I  es controvertido , es preferible no realizar biopsia y controlar clínica y radiográficamente si hay evolución.

El condrosarcoma grado I es de lenta evolución, lo que permite su seguimiento, posibilitando la observación para un diagnóstico seguro de su actividad o no.

Los exámenes se repiten al mes, a los tres y a los seis meses, y luego anualmente. El tumor debe tratarse quirúrgicamente como  condrosarcoma  en cualquier momento si la comparación entre imágenes revela cambios en la lesión.

Si la lesión no cambia, lo mejor es seguir monitoreando. Algunos pacientes preguntan ¿hasta cuándo? La respuesta es: – Siempre. La reevaluación debe continuar independientemente de si el paciente se somete a cirugía o no.

Tratar una lesión asintomática, un hallazgo casual, sin cambiar la imagen con cirugía menor es un “ sobretratamiento”,  que también requerirá seguimiento o peor, si el examen anatomopatológico revela una histología maligna.

Como ejemplo de esta conducta, analizaremos el siguiente caso, seguido durante 14 años, figuras 39 a 42.

Figura 39: Paciente com dor na interlinha do joelho após esporte. Ressonância para estudo da articulação mostra achado casual de lesão na metáfise distal do fêmur. CONDROMA / CONDROSSARCOMA GRAU I? QUAL A MELHOR CONDUTA?
Figura 39: Paciente con dolor en la articulación de la rodilla después de hacer deporte. La resonancia magnética para estudiar la articulación muestra el hallazgo casual de una lesión en la metáfisis distal del fémur. ¿CONDROMA / CONDROSSARCOMA GRADO I? ¿CUÁL ES LA MEJOR CONDUCTA?
Figura 40: Radiografia com lesão provavelmente cartilaginosa, na metáfise distal do fêmur. Achado casual: CONDUTA = OBSERVAÇÃO.
Figura 40: Radiografía que muestra una lesión probablemente cartilaginosa en la metáfisis distal del fémur. Hallazgo casual: CONDUCTA = OBSERVACIÓN.
Figura 41: Radiografia de controle após doze anos, queixa de dor recente no joelho. Calcificação na interlinha medial, paciente joga Squash! A dor não tem nada a ver com a lesão em acompanhamento, que continua inalterada.
Figura 41: Radiografía de control después de doce años, queja de dolor reciente en la rodilla. Calcificación en la interlínea medial, ¡el paciente juega al Squash! El dolor no tiene nada que ver con la lesión en curso, que permanece sin cambios.
Figura 42: Controle após 14 anos de acompanhamento, sem biópsia. Inalterado e assintomático, discreta "sensação de? ..., desconforto, quando muda o tempo".
Figura 42: Control tras 14 años de seguimiento, sin biopsia. Inalterado y asintomático, discreta "sensación de?..., malestar, cuando cambia el tiempo".

¿CONDROMA o  CONDROSSARCOMA?  En estos casos  debe prevalecer el sentido común  , nos advierte que  el periódico acepta cualquier escrito.

Debemos basarnos en el comportamiento clínico de la lesión. ¿Hubo un cambio o no? Si optamos por realizar una biopsia sólo podemos añadir si se trata o no de una  “lesión cartilaginosa” . No podemos cambiar nuestro comportamiento:  OBSERVAR U  OPERAR COMO CONDROSSARCOMA .  Para estar seguros, si optamos por operarnos, debemos tratarlo quirúrgicamente como condrosarcoma, que es nuestra única “ herramienta” , ya que no responden a la quimioterapia ni a la radioterapia.

A continuación analicemos las figuras 43 a 50.
Figura 43: Lesão cartilaginosa latente, acompanhada desde 2003, sem a realização de biópsia, comportamento de condroma. Imagem em 2016 sem alteração. Conduta = manter o acompanhamento, se houver alteração deve ser tratada como condrossarcoma.
Figura 43: Lesión cartilaginosa latente, monitoreada desde 2003, sin biopsia, comportamiento tipo condroma. Imagen en 2016 sin cambios. Manejo = mantener seguimiento, si hay algún cambio se debe tratar como condrosarcoma.
Figura 44: Lesão cartilaginosa no ramo ílio-púbico direito. Acompanhada havia dois meses, houve piora da imagem, com ruptura da cortical! Foi operado como condrossarcoma, com ressecção segmentar da lesão, sem a realização de biópsia, pois independente do resultado, fosse este condroma ou condrossarcoma o tratamento deve ser cirúrgico, com ressecção ampla.
Figura 44: Lesión cartilaginosa en la rama iliopúbica derecha. Seguimiento durante dos meses, la imagen empeoró, ¡con rotura cortical! Se operó como condrosarcoma, con resección segmentaria de la lesión, sin realizar biopsia, porque independientemente del resultado, sea condroma o condrosarcoma, el tratamiento debe ser quirúrgico, con resección amplia.
Figura 45: Lesão cartilaginosa, focos de calcificação e erosão da cortical, em cuja amostra de biópsia ¨diagnosticou¨ CONDROMA. Operado com prótese convencional, sem ressecção com margem. Em pouco tempo houve evolução do tumor, CONDROSSARCOMA, levando a uma necessidade de hemipelvectomia, cirurgia ablativa.
Figura 45: Lesión cartilaginosa, focos de calcificación y erosión cortical, en la que la muestra de biopsia ¨diagnostica¨ CONDROMA. Operado con prótesis convencional, sin resección con margen. En poco tiempo, el tumor, CONDROSSARCOMA, evolucionó, obligando a realizar una hemipelvectomía, cirugía ablativa.
Figura 46: Lesão cartilaginosa do fêmur com todas as características de lesão agressiva. Deve ser tratada como CONDROSSARCOMA.
Figura 46: Lesión cartilaginosa del fémur con todas las características de una lesión agresiva. Debe tratarse como CONDROSSARCOMA.
Figura 47: Radiografia de lesão no úmero, com todas as características de agressividade da lesão cartilaginosa: dor, erosão da cortical, alargamento do canal medular por atividade do tumor - o comportamento não é latente: é ativo e agressivo. Na ressonância podemos acompanhar o trajeto da biópsia, contaminado pela implantação da neoplasia.
Figura 47: Radiografía de una lesión en el húmero, con todas las características agresivas de una lesión cartilaginosa: dolor, erosión cortical, ensanchamiento del canal espinal debido a la actividad tumoral; el comportamiento no está latente: es activo y agresivo. En la resonancia magnética podemos seguir el camino de la biopsia, contaminada por la implantación de la neoplasia.
Figura 48: Laudo de biópsia realizada, revela tratar-se de lesão cartilaginosa sem atipias, nesta amostra recomendando nova biópsia? Precisa? Que conduta o médico tomaria se em uma eventual nova biópsia, a qual continuaria sendo uma amostra, continuasse a impressão de condroma? Deve-se considerar o comportamento evolutivo da lesão e tratar como condrossarcoma.
Figura 48: Informe de biopsia realizada, revela que es una lesión cartilaginosa sin atipia, ¿en esta muestra se recomienda una nueva biopsia? ¿Necesita? ¿Qué acción tomaría el médico si en una posible nueva biopsia, que aún sería una muestra, continuara la impresión de condroma? El comportamiento evolutivo de la lesión debe considerarse y tratarse como un condrosarcoma.
Figura 49: Paciente tratada como condrossarcoma. Peça de paciente operada sem nova biópsia. Podemos verificar em destaque a implantação da neoplasia agressiva nos tecidos moles, através do trajeto da biópsia.
Figura 49: Paciente tratado por condrosarcoma. Parte de un paciente operado sin nueva biopsia. Podemos ver claramente la implantación de la neoplasia agresiva en los tejidos blandos, a través del camino de la biopsia.
Figura 50: Ressecção e reconstrução com endoprótese, no membro dominante de paciente odontóloga, após quatorze anos.
Figura 50: Resección y reconstrucción con endoprótesis, en miembro dominante de un paciente odontológico, después de catorce años.
El mensaje que queremos dejar es:

¨El médico  puede realizar la biopsia , ya que es un procedimiento académico, lo que le da mayor sustento de si se trata de una lesión cartilaginosa. Pero  no se debe operar con una técnica de legrado , como el condroma, ya que los condromas latentes de huesos largos, hallazgos casuales, no requieren tratamiento quirúrgico sino observación. La biopsia dificulta esta observación porque no sabremos si el dolor y los cambios en la imagen que se pueden producir tras la biopsia se deberían a la agresión de la biopsia o si se trata de un condrosarcoma que se manifiesta. En conclusión, si el médico decide intervenir,  debe operar el condrosarcoma . Recordamos también que la cirugía, realizada mediante cualquier técnica, no eliminará la necesidad de observación y seguimiento¨.

Leer:  http://condrosarcoma o condroma?

 1 y .  CONDROBLASTOMA, figuras 51 a 54.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica  epifisaria benigna  del esqueleto en crecimiento  (1.ª y  2.ª décadas  ),  caracterizada por rarefacción ósea, erosión del cartílago articular con inflación, células cartilaginosas  (condroblastos), células gigantes  y focos de calcificación.

Figura 51: Condroblastoma, tumor epifisário ou apofisário dos ossos longos DO ESQUELETO EM CRESCIMENTO.
Figura 51: Condroblastoma, tumor epifisario o apofisario de los huesos largos DEL ESQUELETO EN CRECIMIENTO.
Figura 52: Lesão com matriz cartilaginosa, epifisária, em adolescente (esqueleto em crescimento), halo de esclerose, erosão da cartilagem articular e da cortical óssea, com focos de calcificação = CONDROBLASTOMA.
Figura 52: Lesión con matriz cartilaginosa, epifisaria, en un adolescente (esqueleto en crecimiento), halo de esclerosis, erosión del cartílago articular y hueso cortical, con focos de calcificación = CONDROBLASTOMA.
Figura 53: Lesão com matriz cartilaginosa, epifisária, em criança (esqueleto em crescimento), halo de esclerose, com focos de calcificação = CONDROBLASTOMA.
Figura 53: Lesión con matriz cartilaginosa, epifisaria, en un niño (esqueleto en crecimiento), halo de esclerosis, con focos de calcificación = CONDROBLASTOMA.
Figura 54: Acesso póstero medial à cabeça femoral, para permitir o tratamento cirúrgico da lesão com curetagem, eletro termia e reconstrução com enxerto autólogo do ilíaco.
Figura 54: Acceso posteromedial a la cabeza femoral, para permitir el tratamiento quirúrgico de la lesión con legrado, electrotermia y reconstrucción con injerto ilíaco autólogo.

El legrado adyuvante y la cirugía electrotérmica de esta neoplasia, en estas localizaciones y en lesiones de pequeño tamaño, no es más que una biopsia incisional, en la que el aspecto macroscópico del cartílago permite un legrado completo del tumor. La presencia del patólogo en la consulta es útil para corroborar y asistir al cirujano. Leer:  http://condroblastoma

 1f . QUISTE ÓSEO SIMPLE – COS, figuras 55 a 58.

IDENTIDAD: Lesión pseudoneoplásica, unicameral, rodeada por una membrana, bien delimitada, llena de líquido seroso,  de localización metafisaria central  , que no excede su ancho y se presenta en niños y adolescentes.  

Figura 55: Cisto ósseo simples do úmero. Lesão bem delimitada que não ultrapassa a largura da metáfise. Descoberta devido à dor por micro fratura. Com o crescimento distancia-se da linha epifisial. Cavidade única, revestida por membrana contendo líquido seroso.
Figura 55: Quiste óseo simple del húmero. Lesión bien definida que no excede el ancho de la metáfisis. Descubrimiento por dolor por microfractura. Con el crecimiento se aleja de la línea epifisaria. Cavidad única, revestida con una membrana que contiene líquido seroso.
Figura 56: Cisto ósseo simples na fíbula. Esta é a única localização que pode eventualmente ser mais largo do que a metáfise, devido à cortical fina poder insuflar-se. A fíbula não é osso de carga, podemos observar. Com o crescimento afasta-se da linha epifisial e mineraliza, evoluindo para cura.
Figura 56: Quiste óseo simple en el peroné. Esta es la única ubicación que eventualmente puede ser más ancha que la metáfisis, debido a que la delgada corteza puede inflarse. Como podemos ver, el peroné no es un hueso que soporte carga. A medida que crece se aleja de la línea epifisaria y se mineraliza progresando hacia la cicatrización.
Figura 57: Cisto ósseo simples da tíbia. Dor por tração da tuberosidade tibial pelo ligamento patelar, devido ao afilamento da cortical.
Figura 57: Quiste óseo simple de tibia. Dolor provocado por la tracción de la tuberosidad tibial por el ligamento rotuliano, debido al adelgazamiento cortical.
Figura 58: Cisto ósseo simples. Cavidade única, bem delimitada, com conteúdo líquido envolto por uma membrana, seta em vermelho (captação de contraste apenas na periferia).
Figura 58: Quiste óseo simple. Cavidad única, bien definida, con contenido líquido rodeada por una membrana, flecha roja (captura de contraste solo en la periferia).

Leer: http://quiste óseo simple 

          1g . QUISTE ÓSEO JUSTAARTICULAR – GANGLION, figuras 59 a 62.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica,  de localización epifisaria , unicameral, rodeada por membrana sinovial, bien definida y llena de líquido seroso, que comunica con la articulación adyacente.

Figura 59: Lesão epifisária de rarefação óssea bem delimitada. Ressonância sagital revelando pertuito na cartilagem articular comunicando o líquido da articulação com o do conteúdo da cavidade. GANGLION (cisto ósseo justa articular).
Figura 59: Lesión de rarefacción ósea epifisaria bien definida. Resonancia sagital que revela un agujero en el cartílago articular que comunica el líquido articular con el contenido de la cavidad. GANGLION (solo quiste óseo articular).
Figura 60: Lesão homogênea, com conteúdo líquido (baixo sinal em T1 e Alto sinal em T2). Em sagital T1 com contraste observamos captação apenas na periferia da lesão, destacando a membrana sinovial secretora do líquido seroso que preenche a cavidade.
Figura 60: Lesión homogénea, con contenido líquido (señal baja en T1 y señal alta en T2). En contraste sagital T1 observamos captación sólo en la periferia de la lesión, resaltando la membrana sinovial que secreta el líquido seroso que llena la cavidad.
Figura 61: Lesão epifisária de rarefação óssea bem delimitada. Ressonância coronal e axial destacando o aspecto homogêneo e circunscrito da lesão. Ganglion? Provavelmente não, pois não há comunicação com a articulação. Provável cárie óssea, sequela de processo inflamatório.
Figura 61: Lesión de rarefacción ósea epifisaria bien definida. Resonancia coronal y axial destacando el aspecto homogéneo y circunscrito de la lesión. ¿Ganglio? Probablemente no, ya que no hay comunicación con el porro. Probable caries ósea, secuelas de un proceso inflamatorio.
Figura 62: Ressonâncias sagitais T1 e com contraste evidenciando a delimitação periférica da lesão, que não se comunica com a articulação. Lesão de conteúdo líquido homogêneo e muito pequena, pode ser tratada sem biópsia.
Figura 62: RM sagital T1 y con contraste que muestra la delimitación periférica de la lesión, que no comunica con la articulación. Lesión con contenido líquido homogéneo y de muy pequeño tamaño, puede tratarse sin biopsia.

Estas lesiones no requieren una biopsia para su tratamiento.

          1h . DEFECTO FIBROSO CORTICAL / FIBROMA NO OSIFICANTE, figuras 63 y 64.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica en  hueso cortical  de límites precisos, asintomática. Hallazgo ocasional.

Figura 63: Radiografia com lesão circunscrita na cortical do fêmur. Na tomografia observamos que é homogênea, pequena, menor que 1.5 cm, delimitada por halo de esclerose. Defeito fibroso cortical operado por desconforto leve, devido à inserção do músculo adutor.
Figura 63: Radiografía con lesión circunscrita en la cortical del fémur. En la tomografía observamos que es homogéneo, pequeño, menor de 1,5 cm, delimitado por un halo de esclerosis. Defecto fibroso cortical operado por molestias leves, debido a la inserción del músculo aductor.
Figura 64: Lesão circunscrita na cortical lateral da tíbia, maior que 1.5 cm. Neste fibroma não ossificante, observamos que a lesão se distancia da linha epifisial e ocorre discreta mineralização. Achado de exame, acompanhamento sem biópsia.
Figura 64: Lesión circunscrita en la corteza lateral de la tibia, mayor a 1,5 cm. En este fibroma no osificante observamos que la lesión se aleja de la línea epifisaria y se produce una ligera mineralización. Hallazgo del examen, seguimiento sin biopsia.

Estas lesiones ocurren en el  hueso cortical  y no requieren una biopsia para su tratamiento/monitoreo.

 1i . DISPLASIA FIBROSA DE LA  TIBIA  / OSTEOFIBRODISPLASIA, figuras 65 a 70.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica en  diáfisis tibial  con rarefacción ósea de densidad intermedia, como si el hueso hubiera sido  “borrado” , con apariencia de vidrio esmerilado. Puede ocurrir en más de un lugar. Su evolución es variable y puede provocar deformidad, desdiferenciación o crecimiento armonioso, estabilizándose en la madurez esquelética. 

Figura 65: Lesão diafisária em criança com um ano de idade, com aumento acentuado e deformidade progressiva em dezoito meses. OSTEOFIBRODISPLASIA.
Figura 65: Lesión diafisaria en un niño de un año, con marcado aumento y deformidad progresiva en dieciocho meses. OSTEOFIBRODISPLASIA.
Figura 66: Paciente operada sem biópsia prévia, com ressecção da lesão, controlando sua progressão e corrigindo a deformidade. Reconstrução biológica com enxerto autólogo e homólogo.
Figura 66: Paciente intervenido sin biopsia previa, realizándose resección de la lesión, controlando su progresión y corrigiendo la deformidad. Reconstrucción biológica con injerto autólogo y homólogo.

Ver: https://oncocirurgia.com.br/osteofibrodisplasia-tecnica-de-tibializacao-da-fibula/

Figura 67: Paciente com cinco anos de idade. Em 1990, foi encaminhado para “amputação” devido a lesão na tíbia! Displasia fibrosa? Osteofibrodisplasia? Adamantinoma da tíbia? Conduta: OBSERVAÇÃO.
Figura 67: Paciente de cinco años. En 1990, lo enviaron a “amputación” debido a una lesión en la tibia. ¿Displasia fibrosa? ¿Osteofibrodisplasia? ¿Adamantinoma de tibia? Conducta: OBSERVACIÓN.
Figura 68: Acompanhamento anual. Crescimento proporcional da lesão e alinhamento harmônico da perna. Conduta: OBSERVAÇÃO, sem biópsia.
Figura 68: Monitoreo anual. Crecimiento proporcional de la lesión y alineación armoniosa de la pierna. Manejo: OBSERVACIÓN, sin biopsia.
Figura 69: Cintilografia e radiografias de 2016, após vinte e cinco anos de observação, sem biópsia. Paciente adulto, tíbia alinhada.
Figura 69: Gammagrafía y radiografías del año 2016, después de veinticinco años de observación, sin biopsia. Paciente adulto, tibia alineada.
Figura 70: Aspecto clínico e funcional do paciente, após vinte e cinco anos de observação, sem biópsia. Não se deve tratar um rótulo.
Figura 70: Aspecto clínico y funcional del paciente, después de veinticinco años de observación, sin biopsia. Una etiqueta no debe ser tratada.

 1J . MIOSITIS OSIFICANTE, figuras 71 y 72.

IDENTIDAD:  Lesión localizada próxima a un hueso y en tejidos blandos, relacionada con un traumatismo previo, cuya osificación se inicia en la periferia. 

Figura 71: Dor na face medial da coxa esquerda havia oito meses, após trauma. Hipotrofia do quadríceps denotando lesão cônica. Radiografia e cintilografia revelando ossificação.
Figura 71: Dolor en la cara medial del muslo izquierdo durante ocho meses, después del traumatismo. Hipotrofia del cuádriceps que denota lesión cónica. Radiografía y gammagrafía que revelan osificación.
Figura 72: Tomografia e ressonância evidenciando ossificação em tecidos moles, principalmente na periferia da lesão. A biópsia pode dar falso diagnóstico de osteossarcoma!
Figura 72: Tomografía y resonancia que muestran osificación en tejidos blandos, principalmente en la periferia de la lesión. ¡La biopsia puede dar un diagnóstico falso de osteosarcoma!

1k . TUMOR DE TEJIDO BLANDO –  ALGUNOS , figuras 73 a 78.

IDENTIDAD:  Las lesiones delimitadas, homogéneas, con imágenes típicas, sin captación de contraste o con captación sólo en la periferia, pueden ser intervenidas sin biopsia previa, cuando el abordaje quirúrgico no sería diferente, incluso tratándose de una neoplasia maligna.

Figura 73: Tumor de tecidos moles da região glútea, homogêneo, densidade de gordura em T1, que continua com o mesmo aspecto na saturação. LIPOMA.
Figura 73: Tumor de tejidos blandos de la región glútea, homogéneo, densidad grasa en T1, que continúa con el mismo aspecto en la saturación. LIPOMA.
Figura 74: Ressonância confirmando ser tecido gorduroso homogêneo, captação de contraste apenas na periferia do tumor. Ressecção da lesão envolta em sua pseudocápsula. LIPOMA.
Figura 74: Resonancia magnética que confirma que es tejido graso homogéneo, captación de contraste solo en la periferia del tumor. Resección de la lesión encerrada en su pseudocápsula. LIPOMA.

Los tumores malignos de tejidos blandos tendrían el mismo procedimiento de resección quirúrgica, con los márgenes estrechos que presenta el caso anterior y se complementarían con radioterapia local.  Los sarcomas de tejidos blandos, hasta la fecha, no responden a la quimioterapia ni muestran una mejora en la tasa de supervivencia del paciente.

Ver:  http://sarcomas de tejidos blandos/quimioterapia

Figura 75: Ressonância evidenciando lesão em tecidos moles no trajeto do nervo interósseo posterior. Sinal de tinel positivo. SCHWANNOMA. Ressecção biópsia, abrindo o perineuro e enucleando o tumor, que se desprende facilmente ("como o caroço do abacate").
Figura 75: Resonancia magnética que muestra lesión de los tejidos blandos en el trayecto del nervio interóseo posterior. Signo de tinel positivo. SCHWANNOMA. Resección de biopsia, apertura del perineuro y enucleación del tumor, que se desprende con facilidad (“como un hueso de aguacate”).
Figura 76: Radiografia com tumor no cavo poplíteo. Ressonância em T1 e T2 desenhando a “cauda de cometa” em trajeto nervoso. Exérese da lesão que parece uma cebola. Abre-se cuidadosamente a bainha (“casca da cebola”) e a lesão é retirada por completo, sem lesar o nervo.
Figura 76: Radiografía que muestra tumor en la cavidad poplítea. Resonancia magnética en T1 y T2 dibujando la “cola de cometa” en el trayecto nervioso. Escisión de la lesión que parece una cebolla. Se abre con cuidado la vaina (“piel de cebolla”) y se elimina la lesión por completo, sin dañar el nervio.

Una posible biopsia podría causar daño a los nervios y no cambiaría el manejo.

Figura 77: Tumor heterogêneo da região posterior da coxa, deslocando os vasos femorais e o nervo ciático. SARCOMA DE TECIDOS MOLES.
Figura 77: Tumor heterogéneo de la región posterior del muslo, desplazando los vasos femorales y el nervio ciático. SARCOMA DE TEJIDOS BLANDOS.
Figura 78: Ressecção com margens exíguas, apenas com sua pseudocápsula, liberando-se o nervo da lesão. Patologia confirma a hipótese de lipossarcoma mixóide. Após a completa cicatrização da ferida operatória, é realizada a radioterapia adjuvante.
Figura 78: Resección con márgenes ajustados, con sólo su pseudocápsula, liberando el nervio de la lesión. La patología confirma la hipótesis del liposarcoma mixoide. Tras la curación completa de la herida quirúrgica se realiza radioterapia adyuvante.

La biopsia se puede realizar, es académica, complementa los estudios de caso, pero debe prevalecer la resección quirúrgica, incluso en el caso de neoplasia maligna. Los sarcomas de tejidos blandos, hasta la fecha, no se benefician del tratamiento neoadyuvante y la cirugía ablativa no altera la supervivencia.

Ver: http://radioterapia adyuvante/sarcoma de tejidos blandos

GRUPOS  3 : La biopsia es necesaria para el tratamiento  (cirugía; con/sin neoadyuvancia) 

Necesitamos enfatizar que la biopsia debe ser  realizada/ monitoreada  por el cirujano que realizará la cirugía. Su presencia es imprescindible para que esta se realice de acuerdo con la planificación quirúrgica.

No se deben realizar incisiones transversales, ni incisiones extensas donde no haya musculatura para su posterior cobertura, como en la pierna, por ejemplo. La sutura no debe tener puntos alejados de la incisión, ya que esto requerirá una mayor resección de tejido y mucho menos más de una incisión, figuras 79 (tablas A, B, C y D) y 80.

Figura 79: Quadro A - incisão transversa INADEQUADA; quadro B - incisão grande e larga na tíbia lesando a pata de ganso; quadro C - pontos de sutura distantes da linha da incisão e quadro D - uma, duas, TRÊS INCISÕES !!!
Figura 79: Cuadro A - Incisión transversal INADECUADA; tabla B - incisión grande y ancha en la tibia que daña el pie anal; cuadro C - puntos de sutura distantes de la línea de incisión y cuadro D - ¡¡¡una, dos, TRES INCISIONES!!!
Figura 80: Duas incisões !!! Distantes e com nódulo subcutâneo de implantação de tumor de células gigantes !!!
Figura 80: ¡¡¡Dos incisiones!!! A distancia y con nódulo subcutáneo de implantación de tumor de células gigantes!!!

Ver el caso completo de la figura 80 en: http://tgc-prótese intraepifisária

Figura 81: Duas incisões!!! Trajetos inadequados dificultando a ressecção com margem do condrossarcoma. Foi necessária uma ressecção extra articular e reconstrução com uma artrodese empregando-se uma prótese rígida de joelho, feita sob medida.
Figura 81: ¡¡¡Dos incisiones!!! Vías inadecuadas que dificultan la resección con margen de condrosarcoma. Fue necesaria una resección extraarticular y reconstrucción con artrodesis mediante prótesis rígida de rodilla hecha a medida.
Figura 82: Incisão transversa!!! Trajeto inadequado dificultando a ressecção com margem deste condrossarcoma da pelve. Foi necessária uma ampla ressecção de pele nesta hemipelvectomia interna.
Figura 82: ¡¡¡Incisión transversal!!! Camino inadecuado que dificulta la resección de este condrosarcoma de pelvis con margen. En esta hemipelvectomía interna se requirió una resección amplia de la piel.

Ver el caso completo en la figura 82 en: http://pelvectomía interna

A continuación ejemplificamos dos casos de biopsias realizadas correctamente, figuras 83 a 86.

Figura 83: BIÓPSIA CORRETA. Puntiforme, com agulha de Jamshid, permitindo a ressecção do tumor com margem, juntamente com o trajeto da biópsia.
Figura 83: BIOPSIA CORRECTA. Puntear, con aguja Jamshid, permitiendo la resección del tumor con margen, junto con el trayecto de la biopsia.
Figura 84: Peça ressecada com margem, incluindo o trajeto da biópsia. Reconstrução com dispositivo de fixação interna extensível e autotransplante com a cartilagem de crescimento da fíbula.
Figura 84: Pieza resecada con margen, incluido el trayecto de biopsia. Reconstrucción con dispositivo de fijación interna extensible y autotrasplante con cartílago de crecimiento del peroné.

*Ver el caso completo de las figuras 83 y 84 en:  http://trasplante de cartílago de crecimiento

Figura 85: Radiografia e ressonância de osteossarcoma. A seta indica o ponto correto para a coleta da biópsia.
Figura 85: Radiografía y resonancia de osteosarcoma. La flecha indica el punto correcto para la recolección de la biopsia.
Figura 86: Cicatriz puntiforme de BIÓPSIA CORRETA, realizada com agulha de Jamshid, permitindo a ressecção do tumor com margem, juntamente com o trajeto da biópsia.
Figura 86: Cicatriz puntiforme de BIOPSIA CORRECTA, realizada con aguja Jamshid, permitiendo la resección del tumor con margen, junto con el trayecto de la biopsia.

*Ver el caso completo de las figuras 85 y 86 en:  http://prótesis rotacional parcial

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE BIOPSIAS :  CONSIDERACIONES – CÓMO REALIZAR 

Caso 1 Consideraciones : Describiremos cómo procedimos en esta paciente femenina de 40 años de edad, con dolor en cresta ilíaca posterosuperior derecha de seis meses de evolución, figuras 87 a 116.

Figura 87: Radiografia de bacia obturatriz com lesão na crista ilíaca direita, seta e círculo em vermelho.
Figura 87: Radiografía de pelvis obturadora con lesión de cresta ilíaca derecha, flecha y círculo en rojo.
Figura 88: Radiografia de bacia em alar com áreas de rarefação e outras de condensação (focos de calcificação?).
Figura 88: Radiografía de pelvis alar con zonas de rarefacción y otras de condensación (¿focos de calcificación?).
Figura 89: Tomografia axial evidenciando a lesão lítica agressiva no ilíaco direito, com erosão da cortical e tumor extra cortical com focos salpicados de condensação óssea.
Figura 89: Tomografía axial que muestra la agresiva lesión lítica en ilíaca derecha, con erosión cortical y tumoración extracortical con focos moteados de condensación ósea.
Figura 90: Tomografia coronal. Observamos a lesão na crista ilíaca, círculo vermelho e a região póstero inferior sem lesão, podendo-se preservar uma ponte sacro ilíaca, seta amarela.
Figura 90: Tomografía coronal. Observamos la lesión en cresta ilíaca, círculo rojo y posterorregión inferior sin lesión, pudiéndose preservar un puente sacroilíaco, flecha amarilla.
En el análisis de la resonancia magnética estudiamos la afectación de la lesión, planificamos el acceso quirúrgico y las tácticas de resección con margen, y luego elegimos la vía más adecuada y segura para nuestra biopsia, figuras 91 y 92.
Figura 91: Ressonância axial exibindo os limites do tumor. A lesão extraóssea está delimitada internamente pelo peritônio, seta vermelha, externamente pelo músculo glúteo, seta amarela, recoberta pelo plano gorduroso, seta branca. O trajeto ideal para a biópsia deve ser pela crista ilíaca, seta azul.
Figura 91: Resonancia axial que muestra los límites del tumor. La lesión extraósea está delimitada internamente por el peritoneo, flecha roja, externamente por el músculo glúteo, flecha amarilla, cubierta por el plano graso, flecha blanca. La vía ideal para la biopsia debe ser a través de la cresta ilíaca, flecha azul.
Figura 92: Ressonância coronal destacando a lesão, círculo vermelho e o plano de corte planejado, seta amarela.
Figura 92: Resonancia coronal destacando la lesión, círculo rojo y el plano de corte planificado, flecha amarilla.
Así, se accederá a la resección planificada a través de una incisión siguiendo la cresta ilíaca, diseccionando externamente a través del plano graso y despegando internamente el peritoneo. Se pretendía colocar al paciente en decúbito supino, pero mientras lo vestían se anestesió al paciente y se lo colocó en decúbito prono, lo que dificultó el procedimiento, a nuestro juicio, figuras 93 y 94.
Figura 93: Paciente anestesiada em decúbito prono, realizada a marcação da incisão por sobre a crista ilíaca, que permitisse abordar ambos os lados da lesão, linha azul.
Figura 93: Paciente anestesiado en decúbito prono, marcando la incisión por encima de la cresta ilíaca, que permitió abordar ambos lados de la lesión, línea azul.
Figura 94: Controle tomográfico da lesão, com o paciente em decúbito prono.
Figura 94: Control tomográfico de la lesión, con el paciente en decúbito prono.
El operador de Rx argumentó que esa posición era la mejor y que fácilmente podríamos obtener el material para el estudio histológico y… ¡hizo una X de donde obtendría la muestra! Figuras 95 y 96.
Figura 95: Marca onde pretendiam puncionar! Fora do trajeto planejado!
Figura 95: ¡Marque dónde pretendían pinchar! ¡Fuera de la ruta prevista!
Figura 96: Tomo da pretendida punção! Como resgatar este trajeto na ressecção? Marca onde pretendiam puncionar! Fora do trajeto planejado!
Figura 96: ¡Tomo del pinchazo previsto! ¿Cómo se puede recuperar este camino durante la resección? ¡Marca dónde pretendían pinchar! ¡Fuera de la ruta prevista!

Le expliqué que no debíamos cambiar la dirección de la incisión quirúrgica planificada, ya que esto dificultaría el acceso interno a la pelvis. Se aconseja puncionar en el punto lateral de la cresta, a pesar de la dificultad para angular la aguja, debido a la posición prona. Este procedimiento se describe como  ¨biopsia por congelación¨ , figuras 97 a 102.

Figura 97: Orientação para lateralizar o ponto de punção da biópsia, seta amarela.
Figura 97: Orientación para lateralizar el punto de punción de la biopsia, flecha amarilla.
Figura 98: Controle tomográfico do novo posicionamento, o mais lateral possível, sobre a linha de incisão planejada.
Figura 98: Control tomográfico del nuevo posicionamiento, lo más lateral posible, sobre la línea de incisión prevista.
Figura 99: Biópsia sob sedação e controle de tomografia.
Figura 99: Biopsia bajo control de sedación y tomografía.
Figura 100: Tomografia com esquema detalhando o planejamento da ressecção, com margem oncológica, incluindo o trajeto da biópsia.
Figura 100: Tomografía con diagrama que detalla el plan de resección, con margen oncológico, incluyendo el trayecto de la biopsia.
Figura 101: Agulha de Tru-cut e material de anestesia local.
Figura 101: Aguja Tru-cut y material de anestesia local.
Figura 102: Estudo da amostra colhida pelo patologista, na sala de radiologia, conhecida como biópsia de congelação.
Figura 102: Estudio de la muestra tomada por el patólogo, en la sala de radiología, conocida como biopsia por sección congelada.
Con la confirmación de un tumor cartilaginoso, probablemente condrosarcoma GII, se realizó resección parcial de pelvis derecha, según lo previsto, sin neoadyuvancia, figuras 103 a 116.
Figura 102: Estudo da amostra colhida pelo patologista, na sala de radiologia, conhecida como biópsia de congelação.
Figura 103: Informe de biopsia congelada y posterior revisión de parafina: Condrosarcoma GII.
Figura 104: Paciente posicionada em decúbito lateral, marcação da incisão planejada na pele, com ressecção do trajeto da biópsia.
Figura 104: Paciente colocado en decúbito lateral, marcado de la incisión cutánea prevista, con resección del trayecto de la biopsia.
Figura 105: Incisão e hemostasia cuidadosa. Trajeto de biópsia, seta em azul.
Figura 105: Incisión y hemostasia cuidadosa. Ruta de biopsia, flecha azul.
Figura 106: Dissecção pelo plano gorduroso, que reveste os músculos glúteos a serem ressecados como margem. Hemostasia cuidadosa, não há sangramento.
Figura 106: Disección a través del plano graso, que recubre los músculos glúteos a resecar como margen. Hemostasia cuidadosa, no hay sangrado.
Figura 107: Peça ressecada, face externa, plano gorduroso cobrindo a musculatura glútea ressecada.
Figura 107: Pieza seca, cara externa, plano graso que recubre los músculos glúteos secos.
Figura 108: Peça ressecada, face interna, margem exígua da pseudo cápsula, peritônio rebatido.
Figura 108: Pieza resecada, superficie interna, margen estrecho de la pseudocápsula, peritoneo plegado.
Video 1: Exposición de la superficie interna de la pelvis y delicada osteotomía, realizada con fresas mínimamente invasivas.
Figura 109: Corte da peça ressecada, observando-se as margens marcadas com tinta nanquim.
Figura 109: Sección de la pieza seca, observándose los márgenes marcados con tinta china.
Figura 110: Hematoxilina e eosina, histologia de Condrossarcoma grau II.
Figura 110: Hematoxilina y eosina, histología de condrosarcoma de grado II.
Figura 111: Erosão óssea por neoplasia cartilaginosa.
Figura 111: Erosión ósea por neoplasia cartilaginosa.
Figura 112: Neoplasia cartilaginosa, com mitoses atípicas e hipercromasia.
Figura 112: Neoplasia cartilaginosa, con mitosis atípicas e hipercromasia.
Figura 113: Neoplasia cartilaginosa, com polimorfismo celular.
Figura 113: Neoplasia cartilaginosa, con polimorfismo celular.
Figura 114: Laudo da peça cirúrgica. Condrossarcoma GII, com focos entre 5 a 10 % de GIII.
Figura 114: Informe de la pieza quirúrgica. Condrosarcoma GII, con focos entre el 5 y el 10% del GIII.
Caso 2 Consideraciones : Analicemos ahora la biopsia en este paciente de once años, con dolor y tumor en el muslo izquierdo desde hace dos semanas. Probable osteosarcoma, figuras 115 a 118.
Figura 115: Radiografia de frente com lesão na face lateral da metáfise distal do fêmur esquerdo, seta em vermelho e face posterior, radiografia em perfil.
Figura 115: Radiografía frontal con lesión en la cara lateral de la metáfisis distal del fémur izquierdo, flecha en rojo y cara posterior, radiografía lateral.
Figura 116: Tomografia axial destacando a lesão que ocupa a região central do osso e ultrapassa a cortical nas faces anterior, lateral e posterior, lesão osteoblástica, agressiva.
Figura 116: Tomografía axial que resalta la lesión que ocupa la región central del hueso y va más allá de la corteza en las superficies anterior, lateral y posterior, una lesión osteoblástica agresiva.
Figura 117: Ressonância coronal T1, com supressão de gordura destacando a extensão medular da lesão, que compromete a cartilagem de crescimento.
Figura 117: Resonancia coronal T1, con supresión grasa destacando la extensión medular de la lesión, que compromete el cartílago de crecimiento.
Figura 118: Ressonância axial T1, com supressão de gordura, lesão intramedular e extra cortical. Seta amarela aponta a fáscia lata. A seta amarela indica o trajeto adequado para a biópsia.
Figura 118: Resonancia axial T1, con supresión grasa, lesión intramedular y extracortical. La flecha amarilla apunta a las fascias latas. La flecha amarilla indica el camino apropiado para la biopsia.

Vemos con mucha frecuencia pacientes con cicatrices de biopsias realizadas en la región anterolateral de la metáfisis distal del fémur. La  flecha roja  apunta a la fascia lata, que con mayor frecuencia se ve interrumpida por el recorrido de la biopsia, realizada por profesionales que no operarán al paciente, lo que dificulta cubrir futuras cirugías y la función de este miembro que será necesario reconstruir. .

La  flecha amarilla  indica el trayecto posterolateral, más adecuado para biopsia y reconstrucción, proporcionando la mejor cobertura y función.

Para realizar la biopsia por esta vía, se debe colocar al paciente en decúbito prono, figuras 119 a 122.

Figura 119: Paciente em decúbito prono, para facilitar a realização da biópsia, posteriormente à inserção da fáscia lata, seta em vermelho. A Seta amarela destaca o controle tomográfico da posição.
Figura 119: Paciente en decúbito prono, para facilitar la biopsia, previa inserción de la fascia lata, flecha roja. La flecha amarilla resalta el control tomográfico de la posición.
Figura 120: Paciente sob sedação, anestesia local e controle tomográfico do procedimento.
Figura 120: Paciente bajo sedación, anestesia local y control tomográfico del procedimiento.
Figura 121: Biópsia realizada abaixo da fáscia lata. Setas em vermelho, controle tomográfico do procedimento, seta amarela.
Figura 121: Biopsia realizada debajo de la fascia lata. Flechas rojas, control tomográfico del procedimiento, flecha amarilla.
Figura 122: Patologia de congelação realizada atesta neoplasia maligna de grandes células, provável osteossarcoma.
Figura 122: La patología de sección congelada realizada da fe de una neoplasia maligna de células grandes, probablemente osteosarcoma.

Para el tratamiento de tumores del extremo distal del fémur, como esta lesión, con este grado de afectación y localización, recomendamos la biopsia descrita y quimioterapia de inducción neoadyuvante, resección con margen oncológico y reconstrucción con prótesis modular y quimioterapia adyuvante.

El paciente de este ejemplo está fuera de tratamiento, con excelente función y el caso completo se puede ver en el Enlace:  http://osteosarcoma-length discrepancy  .

La realización de una biopsia musculoesquelética, encaminada al diagnóstico y tratamiento adecuado de las neoplasias, debe ser muy bien planificada y realizada por profesionales experimentados.

“La realización de biopsias musculoesqueléticas, encaminadas al diagnóstico y tratamiento adecuado de las neoplasias, debe ser muy bien planificada y realizada por profesionales experimentados y con la participación del cirujano que atenderá el caso”. 

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Dispositivo de fijación interna extensible

Dispositivo de fijación interna extensible. Los autores presentan un método de fijación interna dinámica que consiste en una pieza de acero inoxidable que tiene un colgajo adaptado al hueso que se estabilizará y un canal que contendrá uno de los extremos de la placa a utilizar en osteosíntesis. Esta fijación previene desviaciones rotacionales, valgo, varo, antecurvatum y retrocurvatum, pero no bloquea el crecimiento óseo de la epífisis que está fijada. Este dispositivo, denominado “dispositivo de fijación interna extensible”, fue desarrollado en el “Pavilhão Fernandinho Simonsen”, por el Grupo de Ortopedia Oncológica del Departamento de Ortopedia y Traumatología de la Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (DOT-SCMSP-SP) y está indicado para el tratamiento quirúrgico de casos seleccionados de lesiones tumorales agresivas, pudiendo también utilizarse en el tratamiento de otras afecciones, como malformaciones congénitas y secuelas de traumatismos o infecciones que requieran reconstrucción con estabilización dinámica, sin bloquear el crecimiento óseo. 

Dispositivo de fijación interna extensible

INTRODUCCIÓN

La búsqueda de soluciones biológicas que permitan resolver los defectos óseos, provocados por lesiones tumorales o pseudotumorales localmente agresivas, malformaciones congénitas, traumatismos e infecciones, ha despertado cada vez más el interés de los ortopedistas(1).

Los avances en los recursos terapéuticos en el tratamiento de los tumores óseos malignos han proporcionado una mayor supervivencia e incluso la perspectiva de curación de los pacientes. Por otro lado, existe la complicación inherente a las endoprótesis con el paso del tiempo. La correlación de estos factores requiere, por tanto, la mejora de los métodos de reconstrucción biológica que pretenden ser definitivos(1-4). Revisando la literatura sobre reconstrucciones óseas en el esqueleto en desarrollo, se puede observar que este tema es de interés actual(1,2,4-6).

Fig. 1 – Arteriografia do fêmur, mensuração de 20cm de ressecção. Arteriografia da fíbula e esquema do enxerto vascularizado.
Fig. 1 – Arteriografía del fémur, medida de 20cm de resección. Arteriografía del peroné y diagrama del injerto vascularizado.
Sin embargo, no encontramos ninguna publicación que hiciera referencia a alguna forma de fijación interna de huesos largos que permitiera estabilizar la epífisis con el segmento diafisario (fijación de la placa epifisaria), pero que al mismo tiempo no bloqueara su crecimiento. Tal mecanismo debería permitir de alguna manera que el sistema de osteosíntesis se deslice, para no impedir el crecimiento óseo en el segmento estabilizado. Como resultado del tratamiento de un paciente con sarcoma de Ewing, desarrollamos un dispositivo de fijación interna que mantiene la estabilización de la reconstrucción y, al mismo tiempo, permite que el hueso crezca, ya sea a través de su propia placa epifisaria o a través de la placa epifisaria del Injerto óseo transportado o trasplantado mediante técnica microquirúrgica. Este dispositivo previene las desviaciones rotacionales, valgo, varo, antecurvatum y retrocurvatum, pero no bloquea el crecimiento óseo de la placa epifisaria que ha sido estabilizada. Para una mejor comprensión, presentaremos una descripción del primer caso tratado con este dispositivo, además de ejemplificar su uso y posibilidad de adaptación a otros segmentos óseos.
Fig. 2 – Acesso medial, facilitando as anastomoses. Detalhes da peça ressecada, da placa angulada e das anastomoses.
Fig. 2 – Acceso medial, facilitando las anastomosis. Detalles de la pieza resecada, la placa angulada y las anastomosis.
Fig. 3 – Após 8 meses da 1ª cirurgia – peças de aço inoxidável – encaixe da placa permitindo o deslizamento – RX após a 2ª cirurgia.
Fig. 3 – 8 meses después de la 1.ª cirugía – piezas de acero inoxidable – ajuste de la placa que permite el deslizamiento – RX después de la 2.ª cirugía.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

En febrero de 1999, el paciente masculino de LCAA, de nueve años, estaba recibiendo tratamiento de quimioterapia preoperatoria por sarcoma de Ewing diafisario del fémur derecho en el Servicio de Hematología y Oncología Pediátrica del Departamento de Pediatría y Puericultura de Santa Catarina. .

Fig. 4 – Acesso medial para retirada dos parafusos da placa angulada. Colocação da lâmina curva entre o fêmur e a placa. Aposição da segunda lâmina por sobre a primeira e a placa. Fixação do dispositivo com parafusos de anterior para posterior.
Fig. 4 – Acceso medial para retirar los tornillos de la placa angulada. Colocación de la hoja curva entre el fémur y la placa. Coloque la segunda cuchilla sobre la primera y el plato. Fijación del dispositivo con tornillos de anterior a posterior.
Ante la respuesta favorable a la quimioterapia neoadyuvante, se decide resecar el segmento afectado y realizar una solución de reconstrucción biológica con trasplante de peroné contralateral vascularizado, mediante técnica microquirúrgica. Para evaluar el grado de afectación espinal se realizaron radiografías, gammagrafía ósea, tomografía y resonancia magnética, pre y post quimioterapia, que nos mostraron de manera segura la posibilidad de resección del segmento diafisario, con preservación de la placa de crecimiento del afectado. fémur. En la planificación quirúrgica calculamos 20cm de resección, realizamos arteriografía, elegimos los vasos para las anastomosis (fig. 1) y optamos por un abordaje medial para facilitar la resección, la colocación de una placa angulada que fija la epífisis y diáfisis femoral y las anastomosis vasculares. mediante microcirugía (fig. 2). Ocho meses después, la radiografía de control mostró que el trasplante óseo estaba completamente integrado, tanto en el segmento proximal como en el distal (fig. 3). Sin embargo, el peroné aún no había obtenido el engrosamiento necesario para prescindir de la protección de la placa angulada. Esta osteosíntesis con una placa angulada, fijada a la diáfisis y epífisis distal del fémur, actuó bloqueando el crecimiento del hueso proporcionado por la placa epifisaria distal del fémur, además de impedir que el peroné transportado recibiera la solicitud de carga adecuada. para que reaccione y espese más rápido.
Fig. 5 – L.C.C.A., masculino, 9 anos. Dispositivo estabilizando a osteossíntese. Início do deslizamento da placa (aparece o primeiro orifício).
Fig. 5 – LCCA, varón, 9 años. Dispositivo estabilizador de osteosíntesis. Inicio del deslizamiento de la placa (aparece el primer agujero).
Tememos sustituir el método de estabilización por fijadores externos, dadas sus complicaciones, tanto por las lesiones musculares degenerativas, los cambios tróficos y funcionales que provocan, como por el riesgo de infección en pacientes sometidos a quimioterapia. Para solucionar esa situación solicitamos la fabricación de un dispositivo compuesto por dos piezas de acero inoxidable que pudieran adaptarse al segmento proximal de la osteosíntesis, para mantener el soporte que proporciona la placa angulada y al mismo tiempo permitirle se deslice y no bloquee el crecimiento óseo (fig. 3). Realizamos un pequeño acceso quirúrgico medial, en el extremo proximal, retiramos los tornillos que fijan el vástago de la placa al hueso (dirigidos de medial a lateral), y colocamos la hoja curva entre el fémur y la placa, fijamos la segunda hoja con la forma adecuada para adaptarse. Lo colocamos sobre la varilla de la placa angulada y lo atornillamos en dirección anteroposterior (fig. 4).
Fig. 6 –Evidência de crescimento do osso e deslizamento da placa. Aparece o segundo “espaço de parafuso” – espessamento do enxerto – membros equalizados
Fig. 6 – Evidencia de crecimiento óseo y deslizamiento de placas. Aparece el segundo “espacio de tornillo” – engrosamiento del injerto – extremidades igualadas
Fig. 7 – Continua o crescimento (aparece o terceiro orifício de parafuso). O fêmur operado cresceu mais que o outro lado. Escanograma confirmando.
Fig. 7 – El crecimiento continúa (aparece el tercer orificio para tornillo). El fémur operado creció más que el otro lado. Confirmación del escanograma.
Fig. 8 – Pós-operatório de oito meses da primeira cirurgia (carga parcial) – joelhos desnivelados (maior à direita), carga total (1 ano e 1 mês da 2ª cirurgia).
Fig. 8 – Ocho meses postoperatorio después de la primera cirugía (carga parcial) – rodillas desniveladas (más grandes a la derecha), carga total (1 año y 1 mes después de la 2ª cirugía).
De esta forma obtuvimos una buena estabilidad en el sentido de bloquear los esfuerzos de los movimientos rotacional, varo, valgo, retrocurvatum o antecurvatum, pero permitiendo que el vástago de la placa se deslice a medida que se produce el crecimiento óseo (fig. 5).
Fig. 9 – R.N.M. determinando nível da ressecção, sacrificando a placa de crescimento da tíbia. Detalhe do periósteo recobrindo a lesão, dissecção do tendão patelar e músculo tibial anterior. Placa especial confeccionada e modelada para o paciente e dispositivo ocluído no extremo distal, com a aba de fixação angulada para adaptar-se ao formato triangular da tíbia.
Fig. 9 – Resonancia magnética determinando el nivel de resección, sacrificando la placa de crecimiento tibial. Detalle del periostio que recubre la lesión, disección del tendón rotuliano y músculo tibial anterior. Placa especial fabricada y moldeada para el paciente y dispositivo ocluido en el extremo distal, con el colgajo de fijación angulado para adaptarse a la forma triangular de la tibia.
En el cuarto mes postoperatorio, luego de la colocación del dispositivo extensible (segunda cirugía), pudimos verificar el estirón y el deslizamiento de la varilla de la placa angulada (fig. 6), a una distancia de aproximadamente un “espacio para tornillos” ( figura 5). La paciente inició carga parcial de peso, caminando con ayuda de muletas axilares (fig. 5). En la radiografía de control al año de la colocación del dispositivo de fijación interna extensible pudimos observar el continuo deslizamiento (fig. 6) de la varilla angulada de la placa, en la que visualizamos el avance de otro “espacio para tornillos” (fig. 6). El peroné se vuelve más grueso (fig. 6) y el paciente aumenta el peso sobre el miembro operado (fig. 6). En el decimotercer mes comienza a aparecer el tercer agujero en la placa (fig. 7). Durante el examen clínico del paciente (fig. 7), pudimos observar que el lado operado creció dos centímetros más que el lado no operado, confirmado mediante escanometría (fig. 7). Este mayor crecimiento se debió a los estímulos provocados por la primera cirugía, el injerto vascularizado y la segunda cirugía (colocación del dispositivo extensible). Observamos que ha habido una igualación en el tamaño de los miembros y creemos que al final del crecimiento los miembros serán del mismo tamaño o la diferencia será mínima. El paciente comienza a caminar con carga completa (y 2 cm de compensación), y se observa el lado operado más largo, donde se observa que el nivel de la rodilla es más bajo en el lado operado (fig. 8).
Fig. 10 – Emprego da fíbula proximal, com sua placa de crescimento, detalhe da inclinação em valgo do planalto tibial. Paciente com carga parcial, detalhe clínico do joelho em valgo. RX após 14 meses, com crescimento de 0,75cm pela placa fisária da fíbula e correção da angulação do planalto tibial. Paciente com carga e com correção clínica do valgo.
Fig. 10 – Utilización del peroné proximal, con su placa de crecimiento, detalle de la inclinación en valgo de la meseta tibial. Paciente con carga parcial de peso, detalle clínico de la rodilla en valgo. Radiografía a los 14 meses, con crecimiento de 0,75cm a través de la placa fisaria del peroné y corrección de la angulación de la meseta tibial. Paciente con carga de peso y corrección clínica de valgo.
Fig. 11 – W.R.C., 15 anos, PO 18 meses. Paciente em crescimento, membros equalizados e alinhados. Boa função do joelho.
Fig. 11 – WRC, 15 años, PO 18 meses. Paciente en crecimiento, extremidades igualadas y alineadas. Buen funcionamiento de la rodilla.
Fig. 12 – W.R.C., 16 anos. Pós-operatório 21 meses. Radiografia mostrando o fechamento da linha epifisária. Patiente com carga total e flexão do joelho.
Fig. 12 – WRC, 16 años. Postoperatorio 21 meses. Radiografía que muestra el cierre de la línea epifisaria. Paciente con carga completa y flexión de rodilla.

Actualmente utilizamos este dispositivo para fijación interna inmediatamente extensible, y actualmente consta de una sola pieza que tiene un colgajo lateral curvo para adaptarse al fémur y húmero o puede ser plano con un ángulo para adaptarse a la forma triangular del mismo. tibia (figura 9). Otro paciente, WRC, de 14 años, con osteosarcoma de tibia derecha, es un ejemplo relativamente reciente de reconstrucción del segmento metafisario proximal de la tibia, con resección que también incluyó la placa de crecimiento; Realizamos reconstrucción con el peroné, incluyendo su epífisis y utilizando la placa epifisaria de este peroné para proporcionar crecimiento (fig. 9). Podemos observar un deslizamiento de 0,75 cm comparando las distancias entre la placa fisaria del peroné transportado y el límite del dispositivo extensible. Se puede observar la corrección radiográfica de la inclinación en valgo de la meseta tibial y la realineación clínica de la rodilla (fig. 10). El paciente se encuentra actualmente en la fase final de crecimiento y tiene buena función de rodilla (Figs. 11 y 12).

COMENTARIOS

Creemos que este dispositivo de fijación interna extensible que desarrollamos se puede utilizar tanto para el tratamiento de casos seleccionados de lesiones tumorales agresivas como para otras afecciones, como malformaciones congénitas y secuelas de traumatismos o infecciones, que pueden requerir reconstrucciones que Requieren un mecanismo de estabilización que permita fijar la epífisis, pero sin bloquear el crecimiento óseo.

REFERENCIAS

1. Manfrini M., Gasbarrini A., Malaguti C., et al: Resección intraepifisaria de la tibia proximal y su impacto en el crecimiento de las extremidades inferiores. Clin Orthop 358: 111-119, 1999. 2. Eckardt JJ, Kabo JM, Kelley CM, et al: Reconstrucción de endoprótesis expandible en pacientes esqueléticamente inmaduros con tumores. Clin Orthop 373: 51-61, 2000. 3. Capanna R., Bufalini C., Campanacci M.: Una nueva técnica para reconstrucciones de grandes defectos óseos metadiafisarios. Orthop Traumatol 2:159-177, 1993. 4. Cool WP, Carter SR, Grimer RJ, Tillman RM, Walker PS: Crecimiento después del reemplazo endoprótesis extensible del fémur distal. J Bone Joint Surg [Br] 79: 938-942, 1997. 5. Baptista PPR, Guedes A., Reggiani R., Lavieri RF, Lopes JAS: Tibialización del peroné distal con preservación de la placa epifisaria: informe preliminar. Rev Bras Ortop 33: 841-846, 1998. 6. Baptista PPR, Guedes A., Reggiani R., Lavieri RF, Pires CEF: Tibialización del peroné: descripción del abordaje quirúrgico. Rev Bras Ortop 33: 861-866, 1998.

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Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Autotrasplante de Peroné a Tibia

Autotrasplante de Peroné a Tibia. En 2016 publicamos un artículo actualizado con la evolución de este caso, con dieciséis años de seguimiento, ver:  . http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

Autotrasplante de peroné a tibia con placa epifisaria proximal

Véase el artículo sobre este dispositivo de fijación interna extensible que desarrollamos, así como el uso de esta técnica en los dos primeros casos, publicado en la Revista Brasileira de Ortopedia – Vol. 36, nº 7 – julio de 2001, Figura. 166. Se puede acceder y descargar este artículo completo en PDF directamente desde el siguiente enlace:

https://oncocirurgia.com.br/2015/08/19/dispósito-de-fixacao-interna-extensivel/  

Esta técnica, de autotrasplante de cartílago de crecimiento, ha sido divulgada en varios congresos nacionales e internacionales en los últimos años.

Realizamos una investigación en perros Poodle, en colaboración con la Facultad de Veterinaria de Botucatu. Este trabajo resultó en una Tesis de Maestría, en el Área de Medicina Veterinaria, en la cual actuamos como Co-Asesor. Esta tesis fue publicada posteriormente en una revista internacional, en ZEITSCHRIFTEN – VETERINARY AND COMPARATIVE ORTHOPEDICS AND TRAUMATOLOGY – ARCHIVE – NÚMERO 2 2008, Figura 167. Se puede acceder a este artículo en el siguiente enlace:

https://oncocirurgia.com.br/2015/11/07/uso-de-dispositivo-interno-extensible-en-el-femur-de-perros-jovenes/

En 2016 publicamos un artículo actualizado con la evolución de este caso, con dieciséis años de seguimiento,  ver:  . http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

AUTOTRASPLANTE DEL PERONÉ A LA TIBIA CON LA PLACA EPIFISIARIA PROXIMAL

INTRODUCCIÓN

El tercio proximal de la tibia, en la población esqueléticamente inmadura, alberga una fisis de crecimiento responsable de aproximadamente el 30% de la longitud final de la extremidad en la edad adulta1. Esta región es también la segunda localización más frecuente de incidencia de tumores óseos primarios, sólo detrás del tercio distal del fémur2.

Los tumores que surgen en la región proximal de la tibia antes de la madurez esquelética pueden afectar la fisis de crecimiento y generar discrepancias en la longitud final de los miembros inferiores (figura 1)2.

Figura 1: a- Região proximal da tíbia comprometida pelo tumor, b- esquema da falha a ser reconstruida e c- o segmento ressecado
Figura 1: a- Región proximal de la tibia comprometida por el tumor, b- diagrama del defecto a reconstruir y c- segmento resecado

La resección tumoral en este segmento de la tibia requiere la reconstrucción del defecto óseo generado, que por su corta edad puede tener resultados insatisfactorios con los métodos tradicionales, recomendándose la amputación como alternativa3.

Entre los métodos de reconstrucción de este segmento podemos mencionar el reemplazo por endoprótesis no convencional, el uso de injerto homólogo o autólogo y el transporte óseo, ninguno de los cuales reemplaza la función de la fisis de crecimiento comprometida4-8.

El uso del peroné vascularizado para rellenar defectos óseos cobró gran impulso con el desarrollo de la técnica microquirúrgica, ya que permite el uso del peroné contralateral9-13.

La utilización del segmento proximal del peroné con su fisis, mediante una técnica microquirúrgica, permitió, por primera vez, reconstruir defectos óseos y restablecer el crecimiento longitudinal del hueso, requiriendo sin embargo de un equipo especializado, así como de materiales y equipos especiales y de alto costo y sujetos a varias complicaciones14.

El objetivo de este trabajo es presentar una nueva técnica quirúrgica para la reconstrucción de lesiones óseas que comprometen la región proximal de la tibia y su placa de crecimiento en niños. Esta técnica consiste en transponer el peroné ipsilateral, junto con su fisis de crecimiento, preservando el riego sanguíneo y la capacidad de crecimiento longitudinal, sin necesidad de técnica microquirúrgica, utilizando una única vía de acceso quirúrgico. Describimos dos casos en los que se utilizó esta técnica.

MÉTODOS

Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de dos pacientes con sarcoma óseo en la región proximal de la tibia que presentaron afectación del cartílago de crecimiento, quienes fueron tratados quirúrgicamente mediante la técnica de autotrasplante del segmento proximal del peroné a la tibia, desarrollada por el Dr. . Pedro Péricles Ribeiro Baptista, en el Departamento de Ortopedia de la Santa Casa de São Paulo.

 Descripción de la técnica quirúrgica.

 El paciente se coloca en decúbito supino horizontal. Se utiliza una ruta de acceso única y curva, que comienza por encima de la articulación tibioperonea proximal, desciende anteriormente a lo largo de la cresta tibial y se curva medialmente, unos centímetros por debajo del lugar donde se realizará la osteotomía del peroné (figura 2a).

Se expone el músculo tibial anterior, se abre el perimisio y se desplaza lateralmente el músculo, dejando la capa interna de este perimisio adherida al periostio, con el objetivo de preservar el margen de resección oncológica de la tibia (figura 2b).

 Se identifica el cuello del peroné y se aísla el nervio peroneo común. Se aborda la articulación tibioperonea proximal y se libera la cápsula articular, junto con el ligamento anterior, el ligamento posterior, el ligamento arqueado poplíteo, el ligamento colateral del peroné y el tendón del músculo bíceps femoral (figura 2c).

Figura 2: a- Via de acesso única, b- abertura do perimisio e lateralização do músculo tibial anterior, c- dissecção da porção proximal da fíbula e d- isolamento da epífise tibial.
Figura 2: a- Vía de acceso única, b- apertura del perimisio y lateralización del músculo tibial anterior, c- disección de la porción proximal del peroné y d- aislamiento de la epífisis tibial.

La epífisis proximal de la tibia junto con la tuberosidad anterior se aíslan de la región metafisaria (figura 2d). A través de esta epífisis se pasa una aguja de Kirschner, de manera horizontal, en el punto donde se realizará la fijación proximal y luego se verifica la posición de la placa (figura 3a).

Se mide el segmento a resecar, siguiendo el margen oncológico, y se realiza una osteotomía distal de la tibia, en la región diafisaria. Los músculos posteriores de esta porción se desinsertan en la región epifisaria proximal. Luego se separa la epífisis tibial del tumor mediante osteotomía transepifisaria, preservando la mayor cantidad posible de hueso epifisario con su cartílago articular y se reseca el tumor (figuras 3b y 3c).

Figura 3: a- Passagem de fio guia na epífise e verificação da posição da placa, b- Separação da epífise tibial do tumor, por osteotomia transepifisária e c- Após a ressecção do tumor.
Figura 3: a- Pasando una guía a través de la epífisis y comprobando la posición de la placa, b- Separación de la epífisis tibial del tumor, mediante osteotomía transepifisaria y c- Después de la resección del tumor.

Para reemplazar este defecto óseo se utiliza el segmento proximal del peroné ipsilateral, que se aísla de la articulación tibioperonea y del ligamento colateral lateral. Se realiza una pequeña desperiostización, de uno a dos centímetros, a la altura donde se realizará la osteotomía en la diáfisis del peroné (figura 4a). Después de la osteotomía, esta parte desperiostizada se clava en la diáfisis tibial (figura 4b).

El segmento proximal del peroné, junto con todos los músculos y sus arterias nutricias, se transfiere al centro de la epífisis tibial restante y el ligamento colateral del peroné se inserta en el periostio de la tibia (figura 4c).

La osteosíntesis con tornillos se realiza mediante un dispositivo de fijación interna extensible, también desarrollado en el Departamento de Ortopedia de la Santa Casa de São Paulo, colocado en el lado medial de la pierna, previamente fabricado a medida para cada caso15,16 (figura 4d).

Figura 4: a- Pequena desperiostização da fíbula, b- encavilhamento desta no canal medular da tíbia, c- posicionamento da fíbula sob o planato tibial com reinseção do ligamento lateral e d- osteossíntese proximal e distal com parafusos.
Figura 4: a- Pequeña desperiostización del peroné, b- enclavamiento del peroné en el canal medular de la tibia, c- posicionamiento del peroné debajo de la meseta tibial con reinsección del ligamento lateral y d- osteosíntesis proximal y distal con tornillos .
Este dispositivo está formado por dos placas que se unen entre sí mediante un carril de forma trapezoidal, que las fija y al mismo tiempo permite el deslizamiento entre ellas (figuras 5a1 y 5b1). La placa proximal tiene una plataforma para soportar la parte restante de la superficie articular superior de la tibia y orificios para su fijación a la epífisis, realizada con tornillos de rosca completa (figura 5a2). La placa distal está realizada con un perfil bajo, para facilitar su cobertura por la piel del lado medial de la pierna. Este también tiene orificios para los tornillos de fijación en la diáfisis tibial (figura 5b2). Los canales de cada placa encajan entre sí, estabilizando el conjunto y, al mismo tiempo, permitiendo el deslizamiento (figura 5ab).
Figura 5: a1- Placa proximal, vista de frente, b1- Placa distal, vista de frente, a2- Placa proximal, vista de perfil, b2- Placa distal, vista de perfil e ab- encaixe das duas placas, montando o dispositivo.
Figura 5: a1- Placa proximal, vista frontal, b1- Placa distal, vista frontal, a2- Placa proximal, vista de perfil, b2- Placa distal, vista de perfil y adaptación de las dos placas, montaje del dispositivo.

El peroné transferido se interpone entre la epífisis tibial y la porción distal de la tibia.

Posteriormente se realiza reinserción de tejidos blandos, hemostasia, colocación de drenaje aspirativo y cierre por planos. Después del vendaje, se coloca la extremidad en una ortesis que también se confeccionó previamente a medida.

Esta órtesis se utiliza como soporte protector externo, hasta que el peroné se consolide y aumente su espesor, para poder soportar la carga (figura 6). Este período puede variar de 3 a 8 meses. 

Figura 6: a- cicatriz operatória e b- ortese confeccionada sob molde.
Figura 6: a- cicatriz operatoria y ortesis moldeada.
Caso 1

         Paciente masculino de 12 años y 11 meses, que presenta osteosarcoma en región proximal de tibia derecha. Se le realizó resección amplia del tumor, preservando la epífisis proximal de la tibia. La porción proximal del peroné con su fisis se trasladó medialmente a la epífisis tibial, preservando su suministro de sangre, y se realizó la osteosíntesis con el dispositivo de fijación interna extensible.

Después de la cirugía, la extremidad se mantuvo en ortesis y se inició carga de peso al cuarto mes postoperatorio, cuando hubo signos radiológicos de consolidación. Se realizó seguimiento ortopédico y oncológico y el paciente retornó a sus actividades habituales observándose consolidación ósea e hipertrofia del peroné.

Caso 2

Paciente masculino de 2 años y 7 meses con sarcoma de Ewing en la región proximal de la tibia derecha, se le realizó resección del segmento metadiafisario afectado por el tumor, preservando la epífisis proximal de la tibia. La porción proximal del peroné con su fisis se trasladó medialmente debajo de la epífisis tibial manteniendo su suministro de sangre y se realizó la osteosíntesis con el dispositivo de fijación interna extensible. En este segundo caso, se mejoró la placa proximal creando un soporte para soportar la superficie articular superior de la tibia restante, con el objetivo de aumentar la estabilidad y evitar desviaciones angulares (figura 7: a y b). En la placa distal se realizaron surcos cada tres milímetros para facilitar la observación del deslizamiento, documentando el crecimiento del peroné. Después de la cirugía, la pierna se mantuvo en una ortesis, hecha especialmente para el caso, y la carga de peso comenzó en el tercer mes después de la cirugía. La paciente continuó con quimioterapia adyuvante y al cuarto mes comenzó a caminar sin protección. En la figura 7 se puede observar consolidación ósea e hipertrofia del peroné: c y d.

Figura 7: a- placa proximal com suporte horizontal, para apoio do planalto da tíbia, b- radiografia do pós operatório imediato, c- radiografia com 3 meses, mostrando a consolidação tibio-fibular e d- radiografia com 6 meses, evidenciando a hipertrofia da fíbula.
Figura 7: a- placa proximal con soporte horizontal, para soporte de la meseta tibial, b- radiografía del postoperatorio inmediato, c- radiografía a los 3 meses, que muestra consolidación tibio-peronea y d- radiografía a los 6 meses, que muestra hipertrofia del fíbula.
Figura 8: a- ressonância magnética pré-operatória, b- radiografia pós-operatória 4 meses, evidenciando a inclinação dos parafusos da epífise tibial, c- paciente aos 4 meses, com desvio em valgo do joelho, d- paciente com 1 ano e 2 meses, com o valgo corrigido, e- radiografia pós-operatória 1 ano e 2 meses, com hipertrofia da fíbula, correção da inclinação dos parafusos e crescimento de 0,75 cm e f- radiografia pós-operatória 2 ano e 2 meses, com crescimento de 1,2 cm.
Figura 8: a- resonancia magnética preoperatoria, b- radiografía postoperatoria de 4 meses, que muestra la inclinación de los tornillos de la epífisis tibial, c- paciente de 4 meses, con desviación en valgo de la rodilla, d- paciente de 1 año y 2 meses, con valgo corregido, e- radiografía postoperatoria de 1 año y 2 meses, con hipertrofia de peroné, corrección de inclinación del tornillo y crecimiento de 0,75 cm y radiografía-postoperatoria de 2 años y 2 meses, con crecimiento de 1,2 cm.
Figura 9: a) paciente com 3 anos e 7 meses de pós-operatório, com carga total, b) com 3 anos e 7 meses, flexão com carga e boa função dos joelhos, e c) radiografia com 3 anos e 7 meses, fibula hipertrofiada, já totalmente tibializada.
Figura 9: a) paciente a los 3 años y 7 meses postoperatorio, con carga total de peso, b) a los 3 años y 7 meses, flexión con peso y buena función de rodilla, y c) radiografía a los 3 años y 7 meses , peroné hipertrofiado, ya completamente tibializado.

RESULTADOS

CONSIDERACIONES FINALES

            La reconstrucción de defectos óseos en la región proximal de la tibia representa un desafío para el cirujano, especialmente cuando estas lesiones comprometen el cartílago de crecimiento.

            La amputación transfemoral está indicada en ocasiones como método de elección en niños pequeños, debido a la dificultad de reconstrucción y la discrepancia en la longitud final de los miembros inferiores. El uso de una órtesis protésica, adaptada al muñón de amputación, puede permitir una rehabilitación temprana y la autonomía para caminar.

 Este método, sin embargo, está ligado a un importante impacto psicológico y social, debido a la mutilación de una gran articulación, con un mayor gasto energético al caminar.

Las dificultades de adaptación al uso de órtesis protésicas, su elevado coste y la necesidad de adquirir nuevas prótesis a medida que el paciente crece son otros aspectos negativos de la amputación.

La reconstrucción del segmento proximal de la tibia con una endoprótesis no convencional es una alternativa para estos pacientes. Permite la preservación de las extremidades y la deambulación temprana. Sin embargo, se reportan altos índices de complicaciones relacionadas con el método, como infección, aflojamiento aséptico, fallas mecánicas, fracturas y limitaciones en las actividades físicas, entre otras4,5,17.

Otro punto importante a destacar es el crecimiento de las extremidades, tanto en la extremidad operada, provocando dificultades en la adaptación de la endoprótesis, como en la extremidad contraria, provocando una discrepancia de longitud entre ellas. Jeys y colaboradores reportan una serie de 661 pacientes sometidos a endoprótesis no convencionales para tratar tumores óseos, entre los cuales el 42% tuvo falla del implante dentro de los 10 años de seguimiento18.

La exposición de la endoprótesis en el tercio proximal de la tibia y la consiguiente infección están relacionadas con la dificultad para cubrir el implante por los tejidos blandos de esta región. Wang y colaboradores reportan el uso de colgajos de gastrocnemio y sóleo para cubrir la prótesis en 11 pacientes con el objetivo de evitar este tipo de complicaciones. Sin embargo, hubo 3 casos de discrepancia entre los miembros inferiores que fueron tratados con epifisiodesis contralateral19.

            La técnica de trasladar el peroné junto con su fisis de crecimiento presenta una rehabilitación más lenta, especialmente al iniciar la marcha, ya que es necesario esperar la consolidación ósea entre la tibia y el peroné transpuesto. Posteriormente se produce una hipertrofia del peroné, observada en los casos presentados, lo que vuelve resistente a este segmento.

Este método representa una reconstrucción biológica y, por tanto, una vez que se produce la consolidación e hipertrofia, podemos considerarlo como un método de reconstrucción definitivo, realizado con una única intervención quirúrgica.

 La preservación de la epífisis proximal de la tibia permite mantener la superficie articular de la rodilla, esto representa una ventaja del método cuando se puede realizar una osteotomía transepifisaria y también es una condición necesaria para su uso.

La capacidad de crecimiento longitudinal del segmento peroné transpuesto, observada en los casos presentados, también es un factor importante a mencionar, ya que puede evitar o minimizar la discrepancia de los miembros inferiores. 

            Los injertos óseos también pueden utilizarse para tratar este tipo de lesiones, especialmente en los casos en los que se puede conservar la epífisis tibial, lo que ocurre hasta en un 20% de los casos20.

Sin embargo, al no ser un hueso vascularizado, el injerto puede no integrarse y el método está sujeto a fallas, lo que puede resultar en altas tasas de fracturas o pseudoartrosis, además de no resolver el problema de la discrepancia21. Es difícil obtener una gran cantidad de injertos autólogos en niños pequeños y los injertos homólogos presentan mayor dificultad de integración, además de antigenicidad.

 Weitao y colaboradores reportaron el uso de aloinjertos en 15 pacientes con sarcomas óseos, con una edad promedio de 11,75 años (siete a 24) en la región distal del fémur o región proximal de la tibia, donde se pudo preservar la epífisis del hueso. . Los resultados fueron discrepancia de crecimiento en 4 pacientes, retraso en la consolidación en 15 pacientes, rechazo del injerto en 2 casos, infección en 1 caso y rotura del material de síntesis con reabsorción parcial del injerto en 1 caso7.

Campanacci y colaboradores informaron el uso de aloinjerto osteoarticular en la reconstrucción de osteosarcomas del fémur distal y tibia proximal en los que la superficie articular se conservó con el tumor. Al final de 5 y 10 años de seguimiento, las tasas de supervivencia de los injertos colocados en tibia fueron sólo del 45% y 20% respectivamente, con mejores resultados en la región femoral6.

Las ventajas de la transposición del peroné sobre el injerto son que es un colgajo osteomuscular, es decir, tiene vascularización y “turnover” óseo, participando activamente en la consolidación, además de mantener el potencial de crecimiento de la fisis. .

Como se puede observar en las figuras 7 y 8, el peroné sufre una hipertrofia progresiva, hecho que aumenta su resistencia, a diferencia de los aloinjertos, que pueden fallar incluso después de años de integración12,22.

La osteogénesis por distracción con un fijador externo puede considerarse como una opción de reconstrucción. No requiere el uso de injerto y permite llenar el espacio óseo creado por la resección del tumor mediante transporte óseo, sin embargo, requiere el uso prolongado del fijador externo y el riesgo de infección23.

Fang y colaboradores reportaron tres casos de osteosarcoma en niños de 10 a 14 años, uno en la región distal del fémur y dos en la región proximal de la tibia, a quienes se les realizó resección del tumor e instalación de un aparato de Ilizarov, siguiendo el principio de la osteogénesis. . debido a la distensión8. Uno de los pacientes requirió reintervención debido a pérdida de alineación ósea. Dos pacientes lograron la consolidación en ocho meses y se retiró el fijador. El tercer paciente fue sometido a compresión y redistensión para lograr la consolidación ósea. Dos casos presentaron infección a lo largo del trayecto de los alambres fijadores. Al final de dos años de seguimiento, la discrepancia de las extremidades inferiores fue de 1,0 a 1,5 cm.

            El uso del peroné ipsilateral para el tratamiento de lesiones tibiales, especialmente después de un traumatismo, surgió en 1884, cuando Hahn describió su uso para el tratamiento de la pseudoartrosis tibial11.

Desde entonces, se han descrito diversas técnicas de utilización del peroné ipsilateral y la aparición de consolidación ósea, con hipertrofia del peroné, ha consolidado estos métodos como una alternativa en el tratamiento de los defectos tibiales9,10,11,12,24,25,26. 27, 28.

Sin embargo, estos estudios no utilizaron la región epifisaria del peroné, limitando su uso preferentemente a lesiones diafisarias de la tibia.

El desarrollo de la microcirugía ha aportado una nueva dimensión al tratamiento de los defectos óseos. Taylor y sus colegas describieron el uso del peroné para restaurar defectos segmentarios en varios huesos además de la tibia, mediante reconstrucción vascular microquirúrgica del peroné13.

Sin embargo, la necesidad de un equipo quirúrgico especializado, el alto costo y la posibilidad de trombosis arterial o venosa postoperatoria en microcirugía constituyen desventajas importantes en relación a técnicas que no requieren microcirugía 29,30.

La microcirugía, sin embargo, abrió el camino a la posibilidad de incluir la fisis en un colgajo óseo, preservando su irrigación sanguínea y consecuentemente el potencial de crecimiento longitudinal del segmento óseo14,31.

 Sin embargo, los primeros informes sobre la transposición del cartílago de crecimiento presentaron resultados inconsistentes o pobres, y Straub informó cierto crecimiento óseo en su trabajo de 1929, ya que se utilizaron fragmentos de cartílago con o sin hueso en forma de injertos32-35.

Con base en la descripción de Pho y colaboradores14, varios estudios que utilizaron una técnica microquirúrgica de transposición del peroné con la fisis y la epífisis proximales demostraron que el potencial de crecimiento de la fisis podría preservarse36-39. Estos estudios, sin embargo, implican una técnica microquirúrgica para la reconstrucción vascular del peroné, con los inconvenientes y complicaciones que presenta el método.

La técnica presentada en este trabajo tiene la ventaja de no requerir ningún método para reconstruir la vascularización del segmento del peroné, con su fisis y epífisis, ya que se preservan los vasos, al ser un colgajo local que se posiciona debajo de la epífisis de la tibia. .

Observamos consolidación ósea, hipertrofia del peroné y crecimiento longitudinal de los segmentos trasplantados en los 2 casos presentados. En el primer caso, la paciente presentó una deformidad en valgo de la rodilla derecha en el postoperatorio inmediato. Con el crecimiento, que se produjo en el primer año, se corrigió tanto la deformidad en valgo como la inclinación de los tornillos, signos de crecimiento del segmento del peroné. Durante los siguientes catorce meses, el segmento del peroné transpuesto creció otros 1,2 cm (Figura 7). Este paciente, que era un adolescente, entonces tenía 12 años, hoy tiene 26 años, se encuentra funcionalmente bien y con los miembros inferiores ecualizados.

En el segundo caso, un niño de aproximadamente tres años, que podría haber sido ideal para monitorear el crecimiento por un período más largo, tuvo una complicación clínica que lo llevó a la muerte. Sin embargo, en los primeros 8 meses después de la cirugía pudimos observar un crecimiento de al menos 0,3 cm en el segmento transpuesto del peroné, lo que indica que se había preservado el potencial de crecimiento.

CONCLUSIONES

El dispositivo de fijación interna extensible estabiliza la reconstrucción y permite el crecimiento, a través del mecanismo de deslizamiento entre las placas.

El segmento proximal del peroné, transferido mediante esta técnica, preserva su irrigación sanguínea y la función de crecimiento de la fisis trasplantada.

Consideramos que esta técnica, de trasladar el peroné con su cartílago de crecimiento, puede utilizarse en la reconstrucción de lesiones que afectan al segmento metadiafisario proximal de la tibia en niños, donde se puede preservar la epífisis tibial.

Artículo original

AUTOTRASPLANTE DEL PERONÉ A LA TIBIA CON LA PLACA EPIFISIARIA PROXIMAL

 TRASPLANTE DE PERONEO A TIBIA CON PLACA EPIFISIARIA PROXIMAL

 Autores

Cassiano Leão Bannwart1

Pedro Pericles Ribeiro Baptista2,3,4

David Gabriel Bellan4.5

  • 1 Ortopedista y Cirujano de la Mano. Asistente del Grupo de Cirugía de la Mano de la Santa Casa de São Paulo
  • 2 Profesor Adjunto de la Facultad de Ciencias Médicas de la Santa Casa de São Paulo
  • 3 Jefe de Clínica de la Santa Casa de Misericordia en São Paulo
  • 4 Ortopedista, Oncocirugía, Hospital São José da Beneficência Portuguesa, São Paulo
  • 5 Ortopedista del Grupo de Oncología Ortopédica de la Universidad Federal de São Paulo UNIFESP

Trabajo desarrollado en el Departamento de Ortopedia y Traumatología de la Santa Casa de Misericordia de São Paulo.

Autor para correspondencia: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, R. General Jardim, 846 Conjunto 41. CEP 01223010. São Paulo – SP Brasil. (11) 3231-4638.  drpprb@gmail.com

 Resumen

Las lesiones óseas que ocurren en la región proximal de la tibia en niños pueden afectar la fisis de crecimiento y representar un desafío para el tratamiento ortopédico para reconstruir el defecto óseo creado. Los métodos de reconstrucción no siempre consideran el potencial de crecimiento óseo de este segmento. El objetivo de este trabajo es presentar una nueva técnica quirúrgica para la reconstrucción ósea basada en la transposición del peroné ipsilateral, con su fisis de crecimiento, sin necesidad de técnica microquirúrgica y utilizando un dispositivo de fijación interna deslizante.  Material y Método : Los autores reportan dos casos de pacientes con sarcoma óseo en la región proximal de la tibia, con afectación del cartílago de crecimiento, los cuales fueron tratados mediante la técnica propuesta.  Resultados : En ambos casos hubo consolidación ósea, hipertrofia y crecimiento longitudinal del peroné transpuesto.  Conclusión : La técnica propuesta por los autores mantuvo la vascularización del segmento óseo autotrasplantado, sin necesidad de microcirugía y preservó el potencial de crecimiento fisario. El implante utilizado permitió el crecimiento longitudinal del hueso, como se evidencia radiológicamente.  Nivel de evidencia IV. Series de casos.

Descriptores : crecimiento, deslizamiento, dispositivo, peroné, fisis, fijación, sarcoma de tibialización, trasplante.

Abstracto

Las lesiones óseas, que ocurren en la tibia proximal en los niños, pueden afectar la placa de crecimiento y representar un desafío para el tratamiento ortopédico para la reconstrucción de los defectos óseos creados. Los métodos de reconstrucción no siempre compensan el potencial de crecimiento óseo en este segmento. El objetivo de este trabajo es presentar una nueva técnica quirúrgica de reconstrucción ósea, basada en la transposición del peroné ipsilateral con su placa de crecimiento, sin necesidad de técnica microquirúrgica y utilizando un dispositivo de fijación interna deslizante. Material y Método: Los autores reportan dos casos de pacientes con sarcoma óseo en tibia proximal, afectando el cartílago de crecimiento, los cuales fueron tratados mediante la técnica propuesta. Resultados: En ambos casos hubo consolidación ósea, hipertrofia y crecimiento longitudinal del peroné transpuesto. Conclusión: La técnica propuesta por los autores mantiene la vascularización del segmento óseo autotrasplantado sin necesidad de microcirugía y preserva el potencial de crecimiento fisario. El implante utilizado permitió el crecimiento óseo longitudinal, como se ve radiográficamente.  Niveles de evidencia IV. Series de casos.

Palabras clave: crecimiento, deslizamiento, dispositivo, peroné, fisis, fijación, sarcoma, tibialización, trasplante.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.

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Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

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Tibialización del peroné distal

Tibialización del peroné distal. Los autores describen el tratamiento de un niño de nueve años con osteosarcoma del tercio distal de la tibia derecha, tratado con quimioterapia neoadyuvante y posteriormente sometido a resección del segmento óseo afectado.

Tibialización del peroné distal con preservación de la placa epifisaria

La reconstrucción se realizó artrodesando la epífisis distal del peroné ipsilateral con el astrágalo, preservando la placa epifisaria del peroné. La evaluación postoperatoria preliminar mediante gammagrafía de corte axial demostró signos de captura del peroné en toda la extensión transpuesta y al nivel de la proyección de la placa de crecimiento del peroné distal. Aún no es posible distinguir la hipercaptura de la placa fisaria del proceso reparador de artrodesis a nivel del astrágalo. Los controles radiológicos de septiembre/98, nueve meses después de la cirugía, muestran la integración completa del peroné transpuesto, tanto proximal como distalmente. El engrosamiento del peroné ya es evidente y la placa de crecimiento del peroné se puede distinguir fácilmente.

INTRODUCCIÓN: Osteosarcoma de tibia en un niño   

El osteosarcoma es el tumor óseo maligno primario más frecuente entre la primera y segunda década de la vida(21). Generalmente afecta a las metáfisis de los huesos largos, siendo las localizaciones más habituales el tercio distal del fémur y el tercio proximal de la tibia. La localización en el tercio distal de la tibia representa aproximadamente el 3% de los casos.

Con la evolución del tratamiento de quimioterapia, hubo nuevos estímulos en el abordaje de esta condición, ya que proporcionó un aumento en la tasa promedio de supervivencia(2,7,19,21,22). Este hecho propició mayores mejoras en las técnicas quirúrgicas utilizadas hasta entonces. Las neoplasias malignas previamente tratadas con cirugía radical, actualmente, cuando responden favorablemente a la quimioterapia neoadyuvante, se abordan con el objetivo de preservar la extremidad involucrada, con o sin solución biológica(1,2,4,8,13,14, 22). Este concepto se ha ampliado, elevando las expectativas del cirujano que busca combinar la preservación del segmento corporal afectado con el mantenimiento de la máxima función(4,8,13).

Figura1 A: Radiografia frente do tornozelo direito, com lesão meta-epifisaria da tíbia, com limites imprecisos e triângulo de Codmann.
Figura 1 A: Radiografía frontal de tobillo derecho, con lesión metaepifisaria de tibia, de límites imprecisos y triángulo de Codmann.
Figura 1 B: Radiografia perfil do tornozelo direito, com osteossarcoma da região distal da tíbia.
Figura 1 B: Radiografía de perfil de tobillo derecho, con osteosarcoma de la región distal de la tibia.
Figura 1 C: Radiografia frente de osteossarcoma do tornozelo direito, em quimioterapia neo-adjuvante.
Figura 1 C: Radiografía frontal de osteosarcoma de tobillo derecho, en tratamiento con quimioterapia neoadyuvante.
Figura 1 D: Radiografia em perfil de osteossarcoma do tornozelo, em quimioterapia.pré-operatória.
Figura 1 D: Radiografía lateral de osteosarcoma de tobillo, sometido a quimioterapia preoperatoria.

REPORTE DE UN CASO 

Niña de nueve años y tres meses de edad, con antecedente de traumatismo directo en tobillo derecho hace dos meses, que evoluciona con dolor y edema local. Buscó tratamiento médico y le diagnosticaron una contusión. La inmovilización con yeso se realizó durante seis días. Quince días después notó un aumento de volumen en su tobillo, que le dolía y endurecía, y buscó nuestro servicio. La radiografía reveló una lesión radiolúcida, de localización central, en el tercio distal de la tibia, con límites radiológicos imprecisos y una fina reacción perióstica laminar (fig. 1). La gammagrafía ósea mostró intensa captación sólo en el sitio y la resonancia magnética nuclear (fig. 2) mostró intensa afectación de la región metaepifisaria, con afectación evidente de la placa epifisaria tibial. Los exámenes de laboratorio demostraron cambios en el metabolismo óseo, con fosfatasa alcalina y calcio sérico muy elevados. Se realizó una biopsia con aguja y se confirmó el diagnóstico de osteosarcoma condroblástico. Se inició tratamiento de quimioterapia neoadyuvante, con tres ciclos de quimioterapia. Como parte de la planificación quirúrgica preoperatoria, realizamos arteriografía (fig. 3) para visualizar el surgimiento de la arteria nutricia del peroné, momento que consideramos importante para identificar el sitio seguro para la osteotomía y su transposición. Previo a la cirugía se realizó una ortesis cruropodal de polietileno, buscando una adecuada inmovilización, brindando un mejor soporte al miembro en el postoperatorio (fig. 4). Luego de quimioterapia neoadyuvante, fue sometida a tratamiento quirúrgico.

Fig. 3 Arteriografia pré-operatória
Fig. 3 Arteriografía preoperatoria
Fig. 4 – Órtese confeccionada antes da cirurgia
Fig. 4 – Ortesis confeccionada antes de la cirugía
Fig. 5 – Ressecção do tumor com margem oncológica
Fig. 6 Osteotomia da fise, mantendo-se a fise distal. Observa-se a cruentização da epífise fibular e permanência de um segmento do maléolo medial.
Fig. 5 – Resección del tumor con margen oncológico Fig. 6 Osteotomía de la fisis manteniendo la fisis distal. Se observa apertura de la epífisis del peroné y permanencia de un segmento del maléolo medial.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

La cirugía se realiza con una incisión arqueada convexa medial comenzando al nivel de la cabeza del peroné, pasando por la superficie anterior de la pierna, hasta el final del maléolo lateral. La lesión se reseca con un margen oncológico macroscópico en los tejidos blandos y un margen óseo de 3,0 cm (fig. 5). Tras la resección del tumor, utilizando como guía la membrana interósea, se abordó el lugar de la osteotomía del peroné proximal, por encima de la emergencia de la arteria nutricia, confirmado mediante estudio arteriográfico previo (fig. 6). En este caso, como la resección del segmento tibial fue menor, abrimos una hendidura en la superficie lateral del segmento proximal de la tibia, de aproximadamente 3,5 cm de largo y lo suficientemente ancha como para permitir su enclavamiento, con una mínima desperiostización del extremo proximal. del segmento transpuesto, y sin perjudicar la nutrición proporcionada por la arteria nutricia. A continuación, retiramos el cartílago de la epífisis del peroné y tallamos un agujero en la cúpula (fig. 7) del astrágalo, permitiendo que encaje esta epífisis distal del peroné. Se continuó con el paso cuidadoso de un alambre de 2,5 mm de diámetro a través del canal medular del peroné, atravesando la placa fisaria. Este hilo continúa por la epífisis y pasa por el astrágalo y el calcáneo hasta aparecer en la piel (fig. 8).

Fig. 7 – Escavação no domo do tálus
Fig. 7 – Excavación en la cúpula del astrágalo
Fig. 8 – Passagem do fio longitudinalmente pelo calcâneo, tálus, fíbula transposta e tíbia
Fig. 8 – Pasando el alambre longitudinalmente a través del calcáneo, astrágalo, peroné transpuesto y tibia
Fig. 9 – Redução dos fragmentos
Fig. 9 – Reducción de fragmentos
Se procedió a clavar el extremo proximal del segmento de peroné en el lecho preparado sobre la tibia. Luego se pasa el alambre de acero en dirección retrógrada, a través del canal medular de la tibia, hasta la región metafisaria (fig. 9). Se artrodesó el maléolo tibial al astrágalo y se fijó con un alambre de 1,5 mm de diámetro, atravesando el astrágalo y atravesando el segmento epifisario que se encontraba incrustado en el mismo. La estabilización del fragmento proximal se complementó con la colocación de un clavo óseo entre el peroné y la tibia, dentro del canal medular tibial, con el fin de evitar que el peroné migre proximalmente, al existir una discrepancia de diámetro entre los extremos de los fragmentos. Este pin se obtuvo de la propia tibia, durante la preparación del lecho para la colocación del segmento del peroné (fig. 10).
Figura 10 A: Radiografia frente, em 1998.
Figura 10 A: Radiografía frontal, en 1998.
Figura 10 B: Radiografia perfil, em 1998.
Figura 10 B: Radiografía de perfil, en 1998.
Figura 10 C: Radiografia frente, após um ano da cirurgia. Fíbula integrada e já tibializada com significativo espessamento cortical.
Figura 10 C: Radiografía frontal, un año después de la cirugía. Peroné integrado y ya tibializado con importante engrosamiento cortical.
Figura 10 D: Radiografia perfil, após um ano da cirurgia. Fíbula já tibializada
Figura 10 D: Radiografía de perfil, un año después de la cirugía. Peroné ya tibializado
Figura 11 A: Cintilografia óssea, fase tardia, mostrando captação no 1/3 distal da perna, confirmando a presença de vascularização da fíbula transplantada.
Figura 11 A: Gammagrafía ósea, fase tardía, que muestra captación en 1/3 distal de la pierna, confirmando la presencia de vascularización del peroné trasplantado.
Figura 11 B: Cintilografia óssea da perna destacando a captação da fíbula e a ossificação do trajeto da transferência proximal, promovendo uma fusão proximal.
Figura 11 B: Gammagrafía ósea de la pierna que resalta la captura del peroné y la osificación de la vía de transferencia proximal, lo que promueve la fusión proximal.
Fig. 12 – Radiografias tiradas no pós-operatório de nove meses
Fig. 12 – Radiografías tomadas nueve meses después de la operación

En el postoperatorio inmediato se mantuvo la extremidad en inmovilización con el dispositivo crurópodo previamente elaborado. Seis semanas después de la cirugía se realizó una gammagrafía ósea con cortes axiales, comprobándose una buena vascularización del injerto (fig. 11). En la región metafisaria del peroné trasplantado, el aumento de la hipercaptación puede deberse a la vascularización de la propia placa fisaria y también al proceso reparativo en el sitio de la artrodesis talofibular. Los controles radiológicos de septiembre/98, nueve meses después de la cirugía, muestran la integración completa del peroné transpuesto, tanto proximal como distalmente. El engrosamiento del peroné ya es evidente y se puede distinguir fácilmente su placa de crecimiento (fig. 12).

DISCUSIÓN

Los avances en la poliquimioterapia en el tratamiento del osteosarcoma han aportado nuevas perspectivas sobre el pronóstico y abordaje de los pacientes afectados. El control de la enfermedad mediante quimioterapia permitió preservar las extremidades, permitiendo proponer nuevas posibilidades y las más variadas soluciones(4,8,13). Una de las soluciones fue la sustitución del segmento afectado por prótesis internas no convencionales. Sin embargo, en los niños pequeños existen básicamente dos grandes problemas: los pacientes siguen creciendo y las prótesis se vuelven insuficientes, siendo necesaria en algunos casos la amputación, muchas veces años después del inicio del tratamiento(5,6); Además, las prótesis sufren un desgaste excesivo y los pacientes jóvenes deben someterse a revisiones tempranas. Las prótesis en niños tienen indicaciones muy limitadas(6). Con el considerable aumento de la supervivencia, se hizo necesario que el cirujano ortopédico buscara soluciones quirúrgicas duraderas para salvar las extremidades. El uso de un injerto homólogo para llenar el espacio óseo es una opción. Sin embargo, además de la mayor dificultad en la integración del injerto, el mayor número de complicaciones, superando incluso a las de las endoprótesis, también requiere de un banco de huesos, lo que no siempre es posible en nuestra realidad(6). El uso de injertos autólogos a veces se ve limitado cuando es necesario sustituir resecciones grandes. El injerto óseo vascularizado se ha utilizado con mayor frecuencia y presenta buenos resultados. A la hora de sustituir segmentos de tibia, la opción ha sido utilizar el peroné vascularizado ipsilateral o contralateral, y se han propuesto varias técnicas(3,5,9-12,15-18,23-25). Algunas de estas técnicas se realizan en dos tiempos operatorios, lo que aumenta la morbilidad. También se utilizan técnicas microquirúrgicas, pero requieren de un equipo especializado, con tiempo quirúrgico prolongado. La técnica que aquí se presenta es rápida, fácil de realizar, se realiza en un solo procedimiento quirúrgico y no requiere técnica microquirúrgica. En un intento de preservar la longitud de la extremidad, transpusimos un segmento del peroné con la fisis distal, esperando que permanezca activo. Aún no podemos decir, debido al corto período de seguimiento, que la preservación de la fisis en la técnica de transposición del peroné conducirá al crecimiento óseo, ni cómo se producirá este crecimiento.

CONCLUSIONES PRELIMINARES

La solución biológica en el tratamiento del osteosarcoma es una realidad cada vez más común en nuestro país y siempre debe ser considerada. Creemos que la presencia de hipercaptación ósea a nivel de la proyección de la placa fisaria del peroné distal en los exámenes de mapeo óseo puede ser evidencia de que es viable, aunque es imposible distinguir qué parte de este proceso se debe a reacción ósea. al nivel de fijación de la epífisis del peroné en el cuerpo del astrágalo. Considerando el corto período de seguimiento y el hecho de que se trata de un caso único, no es posible evaluar definitivamente el método de tratamiento utilizado. Lo que podemos decir con satisfacción, por el momento, es que los controles radiológicos de septiembre/98, nueve meses después de la cirugía, muestran una integración completa del peroné transpuesto, tanto proximal como distalmente. El engrosamiento del peroné ya es evidente y la placa de crecimiento del peroné se puede distinguir fácilmente. Creemos que se producirá un crecimiento y esperamos que haya una adaptación de esta placa fisaria, para que crezca con la velocidad de la tibia, ya que sabemos que la velocidad de crecimiento también está influenciada por la ubicación en la que se encuentra.

REFERENCIAS:

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Lea también:

Uso de dispositivo interno extensible en el fémur de perros jóvenes .

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Granuloma Eosinofílico

Granuloma Eosinofílico – Lesión Pseudotumor. Historia: En 1938, Schairer diagnosticó la lesión del cráneo de un niño como mieloma eosinófilo u osteomielitis eosinofílica1. Esta condición fue descrita posteriormente como una nueva entidad clínica por Otani y Ehrlich en 1940 con el nombre de Granuloma Solitario de Hueso2.

Granuloma eosinofílico – Lesión pseudotumoral

Farber y Green, en 1942, demostraron que la lesión podía ocurrir de forma localizada o múltiple en el esqueleto y posiblemente estar relacionada con la enfermedad de Hand-Schuller-Christian y la enfermedad de Letter-Siwe3.

En 1944, Jaffe y Lichtenstein introdujeron el término granuloma eosinofílico del hueso4. La relación de esta lesión con las formas sistémicas de la enfermedad fue confirmada por Lichtenstein en su publicación de 1953, englobándolas bajo el nombre de Histiocitosis X5.

Actualmente, esta entidad se denomina Histiocitosis de Células de Langerhans, la cual presenta cuatro formas clínicas distintas: Granuloma Eosinofílico, forma restringida al esqueleto, que puede ser localizada o múltiple; Hand-Schuller-Christian, forma crónica y diseminada; Letter-Siwe, forma diseminada aguda o subaguda y Hashimoto-Pritzker, forma posnatal con resolución espontánea6.

Introducción:  El granuloma eosinofílico solitario del hueso es la más común de las cuatro formas de presentación de la Histiocitosis de Células de Langerhans, representando entre el 60% y el 80% de los casos7.

Entre las lesiones óseas benignas, es una entidad rara, representando menos del 1%8. Afecta preferentemente a niños y adolescentes con predominio masculino 2:19. Alrededor del 80% de los pacientes tienen menos de 21 años y la mayoría de ellos tienen entre cinco y 15 años6,7,9.

Algunos pacientes pueden comenzar con una lesión ósea aislada y luego desarrollar múltiples lesiones óseas. Estos casos pueden eventualmente evolucionar hacia formas sistémicas de la enfermedad. Cuando esto ocurre, suele ocurrir dentro de los primeros seis meses del diagnóstico y prácticamente nunca después del año de evolución, lo que es criterio de buen pronóstico, cuando no aparecen nuevas lesiones después de este período de seguimiento clínico10.

El síndrome de Hand-Schuller-Christian es   la forma crónica de histiocitosis de células de Langerhans, caracterizada por afectación sistémica con múltiples lesiones óseas, principalmente en cráneo, exoftalmos y diabetes insípida, afectando a niños mayores de 3 años10.

El Síndrome de Letter-Siwe afecta   a niños menores de tres años, es la forma aguda o subaguda, también con afectación sistémica. Se presenta con fiebre, otitis media, infecciones bacterianas recurrentes, anemia, hemorragias, viceromegalia, adenopatías difusas y dolorosas con afectación cutánea similar al eccema seborreico y lesiones ostelíticas generalizadas, con frecuente progresión a la muerte10.

El síndrome de Hashimoto-Pritzker es   una forma de histiocitosis de células de Langerhans que afecta exclusivamente a la piel. Afecta a niños en el primer mes de vida, manifestándose con erupciones eccematosas que se resuelven espontáneamente6.

Etiología:  Desconocida.

Genética:  No hay informes significativos al respecto.

Definición:  El granuloma eosinofílico es una lesión pseudotumoral, de etiología desconocida, caracterizada por rarefacción ósea que puede ser solitaria o múltiple. Microscópicamente presenta un perfil de células histiocíticas mononucleares, presentando antígenos de origen dendrítico, conocidos como células de Langerhans, en medio de una cantidad variable de leucocitos, eosinófilos, linfocitos y células gigantes.

Epidemiología:  El Granuloma Eosinofílico afecta principalmente al esqueleto axial, en este orden: cráneo, pelvis, vértebras, costillas, mandíbula, clavícula y escápula.

En el esqueleto apendicular el fémur, región proximal y diáfisis, húmero y tibia9. La mayoría de las veces afecta a la diáfisis o región metadiafisaria, siendo rara en la epífisis7.

La columna representa el 10% de los casos en la población pediátrica, la mayoría en la región lumbar.

En adultos ocurre con mayor frecuencia en las costillas y con menor frecuencia en la columna, respectivamente 25% y 3%6.

Cuadro clínico:  El síntoma más frecuente del Granuloma Eosinofílico es el dolor localizado, pulsátil, de corta duración, que empeora por la noche asociado a calor local y edema. Cuando afecta al cráneo, este dolor puede confundirse con otras causas de dolor de cabeza.

El compromiso de los cuerpos vertebrales puede producir una escoliosis dolorosa. Las desviaciones angulares son pequeñas, inferiores a 100, ya que el aplanamiento vertebral suele ser uniforme y rara vez produce síntomas neurológicos. 

En otras formas de histiocitosis de células de Langerhans, pueden presentarse síntomas sistémicos como fiebre, erupciones cutáneas y diabetes insípida. La hepatoesplenomegalia puede ocurrir en el síndrome de Letter-Siwe, que es la forma más grave de la enfermedad6

Clasificación:  El granuloma eosinofílico puede   manifestarse en dos formas clínicas:  Solitario  o  Múltiple .

Pruebas de laboratorio:  los cambios de laboratorio que se pueden encontrar son un aumento en la VSG y la PCR, y ocasionalmente puede ocurrir una eosinofilia leve en el recuento sanguíneo.

Pruebas de imagen:  La imagen radiográfica es de rarefacción ósea, redondeada u ovalada, que comienza en el hueso medular y progresa con erosión del hueso cortical.

En la fase inicial los bordes son irregulares y poco definidos.

En la fase tardía, puede producirse una ligera esclerosis alrededor de la lesión. En los huesos largos hay una reacción perióstica evidente que se manifiesta como múltiples capas laminares gruesas, lo que caracteriza lesiones benignas de evolución lenta o la reacción de la osteomielitis.

Este tipo de reacción perióstica sólida diferencia al Granuloma Eosinofílico del Sarcoma de Ewing, donde la reacción perióstica es laminar delgada, debido a la rápida evolución del tumor maligno.

Otra diferencia radiográfica entre estas dos lesiones es que el tumor de Ewing presenta tempranamente tejido tumoral extracortical, de gran volumen, lo que no ocurre en el Granuloma Eosinofílico.

En huesos planos, como el cráneo o la pelvis, la erosión afecta a ambas cortezas de forma irregular y asimétrica, produciendo la impresión visual de un agujero dentro de otro agujero, lo que se denomina lesión de doble contorno.

En la mandíbula, la destrucción del hueso alveolar produce la impresión radiográfica de dientes flotantes.

En la columna, la enfermedad afecta al cuerpo vertebral, produciéndose un aplanamiento en un 15% de los casos, produciéndose la llamada vértebra plana de Calvè6. Los elementos posteriores y los discos intervertebrales se conservan, incluso cuando la lesión se produce en más de una vértebra.

Anatomía patológica:

Aspecto macroscópico:  tiene consistencia blanda, gelatinosa, de color amarillento, es común la licuefacción necrótica.

Aspecto microscópico:  Aparecen como cúmulos de células histiocíticas de gran tamaño, con citoplasma ligeramente basófilo, nucléolos globosos, lobulados o dentados, en estos casos similares a un grano de frijol, que corresponden a células de Langerhans.

Estos cúmulos se intercalan con células gigantes, linfocitos, numerosos eosinófilos y zonas de necrosis, simulando un absceso. La microscopía electrónica presenta gránulos citoplasmáticos típicos llamados cuerpos de Birbeck11,12.

La inmunohistoquímica muestra positividad para proteína S-100, vimentina y CD1a11,13.

Diagnóstico:

Diagnóstico diferencial:  Los principales diagnósticos diferenciales radiológicos del Granuloma Eosinofílico son la Osteomielitis y el Tumor de Ewing.

Cuando la lesión se produce en el cráneo hay que diferenciarla de un quiste epidermoide o de una metástasis. Los principales diagnósticos diferenciales histológicos son la Osteomielitis y el Linfoma.

Puesta en escena:

Tratamiento:  La literatura presenta informes de que el tratamiento expectante o la biopsia sola pueden estar indicados como una estrategia terapéutica eficaz para lesiones esqueléticas aisladas7,14.

El granuloma eosionofílico puede resolverse espontáneamente, especialmente en niños. La capacidad del hueso afectado para reconstruirse existe, ya que la mayoría de los pacientes se ven afectados antes de la madurez esquelética, por lo que tienen un gran potencial de remodelación por parte de las fisis de crecimiento, que normalmente no se ven afectadas15,16.

En nuestra experiencia hubo resolución en cinco casos, que retrocedieron sólo con la biopsia percutánea. Lo mismo ocurre tras el colapso vertebral en lesiones de columna, probablemente por fuga del contenido de la lesión, asemejándose al drenaje de un absceso, siendo extremadamente rara la indicación quirúrgica en la columna. Se han reportado casos donde hubo restitución completa de la altura del cuerpo vertebral15. En nuestra serie tuvimos dos casos que presentaron esta evolución.

Aunque puede haber una resolución espontánea, el tiempo requerido es impredecible y puede haber una morbilidad significativa secundaria al dolor intenso y la limitación funcional.

Actualmente, el mejor abordaje terapéutico para el Granuloma Eosionofílico es realizar una biopsia percutánea, si es posible con diagnóstico inmediato por sección congelada, seguida de infusión intralesional de corticosteroides (metilpredinisolona – 40 mg a 120 mg dependiendo del tamaño de la lesión)7. El resultado anatomopatológico debe ser confirmado posteriormente mediante histología en bloques de parafina.

El granuloma eosionofílico puede tardar hasta tres meses en retroceder y puede ser necesario repetir la infusión6. En nuestra experiencia sólo tuvimos un caso, de lesión aislada en el húmero, que requirió complementación del tratamiento inicial en el que realizamos corticoides orales, prednisolona 5 mg/24 h, durante cuatro meses. En el granuloma eosinofílico poliostótico, se utiliza la terapia con corticosteroides sistémicos.

Cuando es necesaria una biopsia incisional, se pueden aplicar corticoides localmente tras el curetaje de la lesión, lo que facilita la resolución del proceso. Este legrado debe ser cuidadoso, realizándose abriéndolo en forma de una hendidura estrecha, longitudinal al hueso, procurando no añadir mayor fragilidad local. Con el tiempo, la cavidad se puede rellenar con un injerto óseo, pero esto generalmente es innecesario debido al gran potencial de regeneración que existe.

La radiofrecuencia fue propuesta como tratamiento percutáneo del Granuloma Eosionofílico, aplicándose en una segunda etapa, de dos a cuatro semanas después de la biopsia17. El autor restringe la técnica a pequeñas lesiones que se encuentren al menos a un centímetro de las estructuras neurales o viscerales, advirtiendo del riesgo de fracturas en los miembros que soportan carga. Este enfoque, además de aumentar los costes y provocar morbilidad local, no añade ninguna ventaja al tratamiento. La propia biopsia puede haber sido curativa, y la infusión de corticoides tiene mayor justificación, ya que está indicada tanto en casos aislados como en lesiones múltiples. Hasta el momento no existen estudios que comparen las técnicas percutáneas con la infusión de corticoides en relación al uso de radiofrecuencia que justifiquen su uso. 

Históricamente, la radioterapia se utilizó en dosis bajas y fraccionadas para el tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans. Actualmente, la indicación de radioterapia en lesiones benignas es controvertida.

En casos de granuloma eosinofílico con más de una lesión esquelética, sin afectación visceral, puede estar indicado tratamiento sistémico por un período aproximado de seis semanas con terapia con corticosteroides (2 mg/kg) y vinblastina (6 mg/kg).

Pronóstico:  Las lesiones solitarias del granuloma eosinofílico evolucionan bien en el 97% de los casos, con biopsia sola o además de infusión de corticoides o tratamiento quirúrgico 6  . 

       Ver también:   granuloma eosinofílico del radio

 

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Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Técnica de resección de metástasis óseas de tumor renal en fémur

Técnica de resección de metástasis óseas de tumor renal en fémur. Paciente masculino de 57 años refirió la aparición de dolor lumbar a finales de octubre de 2014, irradiado al MIE. Debido a la progresión de los síntomas se realizó resonancia de columna que reportó la presencia de hernia discal L5-S1. Inició fisioterapia y ante el empeoramiento de los síntomas se le realizó tomografía el 18/02/2015, con reporte de artrosis facetaria L2-L3, L3-L4 y discopatía L5-S1 con protrusión en canal medular y radiografías de pelvis, figuras 1 y 2.

Radioterapia – Técnica de resección de metástasis ósea de un tumor renal en fémur – Reconstrucción con endoprótesis de polietileno

Figura 1: Radiografia da bacia evidenciando lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo e região trocanteriana. A seta b, em negro, salienta a erosão da cortical medial.
Figura 1: Radiografía de pelvis que muestra una lesión de rarefacción ósea en el cuello femoral izquierdo y la región trocantérica. La flecha b, en negro, resalta la erosión de la corteza medial.
Figura 2: Radiografia em perfil mostrando a lesão de rarefação na região do trocanter menor.
Figura 2: Radiografía lateral que muestra la lesión de rarefacción en la región del trocánter menor.
Al día siguiente, 19/02/2015, se le realizó resonancia magnética, esta vez de cadera, donde aparece lesión osteolítica en cuello femoral izquierdo y región del trocánter menor, de 3,6 cm de diámetro, con componente de tejido blando. infiltrando tendones y músculos, figuras 3 a 9.
Figura 3: RM coronal T2, de 19/02/2015, com lesão de baixo sinal na face medial do colo femoral e região trocantérica.
Figura 3: RMN coronal T2, del 19/02/2015, con lesión de baja señal en la superficie medial del cuello femoral y región trocantérea.
Figura 4: RM axial T2, lesão de baixo sinal no pequeno trocânter e edema medular.
Figura 4: RM axial T2, lesión de baja señal en trocánter menor y edema medular.
Figura 5: RM coronal stir, lesão de sinal intermediário na face medial do fêmur esquerdo.
Figura 5: RMN con agitación coronal, lesión de señal intermedia en la superficie medial del fémur izquierdo.
Figura 6: RM axial stir, lesão no pequeno trocânter.
Figura 6: RMN con agitación axial, lesión del trocánter menor.
Figura 7: RM coronal, com saturação de gordura, evidenciando a lesão medial do fêmur esquerdo.
Figura 7: Resonancia magnética coronal, con saturación grasa, que muestra la lesión medial del fémur izquierdo.
Figura 8: Corte axial com a lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 8: Corte axial con la lesión y edema en el trocánter menor.
Figura 9: Laudo da RM de 19/02/2015.
Figura 9: Informe RM del 19/02/2015.
Se repitió la radiografía y se realizó tomografía el 20/02/2015, figuras 10 a 13.
Figura 10: Radiografia da bacia frente, em 20/02/2015, mostrando lesão lítica no colo femoral medial esquerdo, seta b, compare o colo femoral normal do lado direito, seta a.
Figura 10: Radiografía de pelvis anterior, del 20/02/2015, mostrando lesión lítica en cuello femoral medial izquierdo, flecha b, comparar el cuello femoral normal del lado derecho, flecha a.
Figura 11: Tomografia demonstrando a lesão lítica no pequeno trocânter, seta b.
Figura 11: Tomografía que demuestra la lesión lítica en el trocánter menor, flecha b.
Figura 12: Tomografia em corte coronal, lesão lítica e erosão da cortical medial à esquerda, seta b.
Figura 12: Tomografía coronal, lesión lítica y erosión de la corteza medial izquierda, flecha b.
Figura 13: Tomografia axial, densidade para osso, lesão lítica no pequeno trocânter.
Figura 13: Tomografía axial, densidad ósea, lesión lítica en trocánter menor.
El paciente busca atención en un hospital especializado en oncología.
Figura 14: O paciente é encaminhado para investigação diagnóstica.
Figura 14: El paciente es remitido para investigación diagnóstica.
Figura 15: Atendido em Hospital especializado, prossegue na investigação diagnóstica.
Figura 15: Atendido en hospital especializado, continúa investigación diagnóstica.

El 23/02/2015, luego de la evaluación clínica y las imágenes disponibles, solicitamos un examen Pet-Ct, para completar los estudios de imagen y estadificación de la lesión.

Este examen mostró lesiones hipermetabólicas: pulmón izquierdo, SUV=13,2 (probable proceso primario) y lesión en cuello femoral izquierdo, SUV=10,7 (probable proceso secundario), figuras 16 a 21.

Figura 16: Pet-Ct, para o estadiamento da doença, mostra lesão lítica no trocanter menor esquerdo, SUV = 10,7.
Figura 16: Pet-Ct, para estadificación de la enfermedad, muestra una lesión lítica en el trocánter menor izquierdo, SUV = 10,7.
Figura 17: Pet-Ct, corte axial, lesão no pequeno trocânter.
Figura 17: Pet-Ct, sección axial, lesión del trocánter menor.
Figura 18: Pet-Ct, lesão pulmonar no lobo superior esquerdo de 3,0 cm, SUV=13,2.
Figura 18: Pet-Ct, lesión pulmonar en lóbulo superior izquierdo de 3,0 cm, SUV=13,2.
Figura 19: Lesão no lobo superior esquerdo, perfil.
Figura 19: Lesión en lóbulo superior izquierdo, perfil.
Figura 20: Corte axial de Pet-Ct com lesão no pulmão esquerdo, SUV=13,2.
Figura 20: Corte axial de Pet-Ct con lesión en pulmón izquierdo, SUV=13,2.
Figura 21: Relatório do Pet-Ct de 23/02/2015.
Figura 21: Informe Pet-Ct del 23/02/2015.
Se realizó biopsia de pulmón y fémur, cuyo análisis anatomopatológico diagnosticó adenocarcinoma invasivo, de patrón acinar, infiltrante de tejido pulmonar y adenocarcinoma metastásico en tejido óseo. Presencia de mutación en el exón 21 c2573T>G(L858R) del gen EGFR. Ausencia de reordenamiento en el gen ALK. El 05/03/2015, Fundación Uno: Mutación EGFR: amplificación ERBB3: amplificación CDK4: TP53L257P, MYSTT3. Sin mutación en RET: ALKBRAF; Kras; ERBB2; MET, informa cifras 22 a 24.
Figura 22: Laudo da biópsia de pulmão, primeira parte.
Figura 22: Informe de biopsia de pulmón, primera parte.
Figura 23: Laudo da biópsia de pulmão, segunda parte.
Figura 23: Informe de biopsia de pulmón, segunda parte.
Figura 24: Exame imuno-histoquímico, relatório.
Figura 24: Examen inmunohistoquímico, informe.
Figura 25: Relatório da avaliação clínica em 05/03/2015.
Figura 25: Informe de evaluación clínica del 05/03/2015.
Luego de la evaluación se instauró tratamiento con radioterapia estereotáctica extracraneal para control de la lesión del cuello femoral y quimioterapia con: Pemetrexed (500 mg/m2) + Cisplatino inj (75 mg/m2) cada 21 días. C1D1 25/02/2015; C2D1 18/03/2015, informe figura 25 y reevaluación clínica el 08/04/2015, figuras 26a y 26b.
Figura 26a : Evolução Clínica em 08/04/2015, pagina a.
Figura 26a: Evolución clínica al 08/04/2015, página a.
Figura 26b: Evolução Clínica em 08/04/2015, página a.
Figura 26b: Evolución clínica al 08/04/2015, página a.

La planificación del tratamiento de radioterapia realizada fue:

1- Técnica: Radioterapia Estereotáxica Extra Craneal (SBRT)

2- Dosis recetada: 2000 cGy en una sola fracción

3- Energía: 15MV

4- Técnica: 3D

5- Dosis máxima en PTV: 2362 cGy

6- Dosis mínima: 1808 cGy

7- Dosis mediana: 2195 cGy

Las figuras 26  c  a 26 j  documentan el tratamiento adyuvante instituido.

Figura 26c: Imagem de TC em corte coronal com distribuição de dose no Fêmur esquerdo.
Figura 26c: Imagen de TC coronal con distribución de dosis en el fémur izquierdo.
Figura 26d: Reconstrução 3D do planejamento radioterápico.
Figura 26d: Reconstrucción 3D de la planificación de radioterapia.
Figura 26e: Imagem de TC em corte sagital, com distribuição de dose no fêmur esquerdo. Isodose de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26e: Imagen de TC en corte sagital, con distribución de dosis en el fémur izquierdo. Isodosis de tratamiento: Rojo: 2000 cGy (dosis recetada); azul 500 cGy (dosis baja).
Figura 26f: Imagem de TC em corte axial com distribuição de dose da radiação.
Figura 26f: Imagen de TC en sección axial con distribución de dosis de radiación.
Figura 26 g: Imagem de TC em corte axial, com distribuição de dose da radiação e apresentação de linha amarela representado o eixo de rotação dos campos de radioterapia. Isodoses de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26 g: Imagen de TC en sección axial, con distribución de dosis de radiación y presentación de una línea amarilla que representa el eje de rotación de los campos de radioterapia. Isodosis de tratamiento: Rojo: 2000 cGy (dosis recetada); azul 500 cGy (dosis baja).
Figura 26h: Histograma de dose-volume: vermelho representado dose no tumor e tons de verde, marrom e amarelo órgãos de riscos, com doses absolutamente menores.
Figura 26h: Histograma dosis-volumen: el rojo representa la dosis en el tumor y tonos de verde, marrón y amarillo en órganos de riesgo, con dosis absolutamente inferiores.
Figura 26i: Doses descritas na tabela.
Figura 26i: Dosis descritas en la tabla.
Figura 27: RM coronal t2, aumento da lesão na cortical do colo medial e na medular.
Figura 27: RM coronal t2, aumento de la lesión en el hueso cortical del cuello medial y en la médula.
Figura 28: Lesão no pequeno trocânter, com discreto edema e erosão da cortical póstero-medial.
Figura 28: Lesión del trocánter menor, con ligero edema y erosión de la corteza posteromedial.
Figura 29: Captação periférica do contraste, com área de baixo sinal ao centro, provável necrose pela rádioablação?
Figura 29: Captación de contraste periférico, con una zona de baja señal en el centro, ¿probable necrosis por radioablación?
Figura 30: RM axial com captação abaixo do pequeno trocânter, tanto na periferia como na medular óssea.
Figura 30: Resonancia magnética axial con captura por debajo del trocánter menor, tanto en periferia como en médula ósea.
Figura 31: RM axial T1 de 06/04/2015, com aumento da lesão no trocânter menor, seta vermelha e área de edema, seta amarela.
Figura 31: RMN axial T1 del 06/04/2015, con aumento de la lesión en el trocánter menor, flecha roja y zona de edema, flecha amarilla.
Figura 32: Laudo da RM da pelve, relatando o aumento da lesão.
Figura 32: Informe de resonancia magnética de pelvis, reportando el aumento de la lesión.
La tomografía de tórax de abril, las radiografías y la tomografía de cadera de mayo de 2015 se pueden analizar en las figuras 33 a 38.
Figura 33: Tomografia de tórax em 25/04/2015.
Figura 33: Tomografía de tórax del 25/04/2015.
Figura 34: Laudo da tomografia de tórax.
Figura 34: Informe de tomografía de tórax.
Figura 35: Radiografia de bacia frente, lesão lítica no calcar femoral que fragiliza o colo, devido às forças de carga em flexão.
Figura 35: Radiografía de pelvis anterior, lesión lítica en calcar femoral que debilita el cuello, debido a las fuerzas de carga en flexión.
Figura 36: Radiografia de bacia em Lowentein com lesão póstero medial no colo femoral.
Figura 36: Radiografía de pelvis en Lowentein con lesión posteromedial en cuello femoral.
Figura 37: Tomografia coronal com lesão lítica e erosão da cortical medial maior que um terço do colo, indicativo de cirurgia, devido a iminência de fratura.
Figura 37: Tomografía coronal con lesión lítica y erosión cortical medial mayor a un tercio del cuello, indicativo de cirugía, por fractura inminente.
Figura 38: Tomografia sagital com lesão lítica maior do que um terço do diâmetro do osso.
Figura 38: Tomografía sagital con lesión lítica mayor a un tercio del diámetro óseo.

En la evaluación ortopédica en este momento el paciente no presentó síntomas significativos.

Se consideró el corto período de tratamiento con radioablación y quimioterapia, así como el riesgo de fractura.

La irrigación medular del cuello femoral en adultos es retrógrada, desde la metáfisis hasta la epífisis. La principal irrigación de la epífisis es a través de la arteria circunfleja posterior, que puede haber sido la vía de diseminación metastásica e incluso puede estar comprometida. Para colmo, el cuello femoral tiene un periostio muy débil, con poca capacidad de regeneración ósea, lo que es la causa de muchos fallos en la consolidación ósea cuando se producen fracturas en esta región. 

Junto con el paciente y su familia decidimos esperar, tratando de darle más tiempo y oportunidad a la reparación ósea. Optamos por reevaluar en julio, con nuevas pruebas de imagen, prestando atención a los síntomas.

Posponer la cirugía es una decisión difícil. La expectativa y la ansiedad son compartidas y experimentadas por todos. 

El paciente regresa el 22 de julio de 2015 quejándose de dolor al pasar de sentado a pararse, dolor al rotar la cadera y cojera. Los exámenes de imagen, provenientes de la resonancia magnética del 18 de julio de 2015, se analizan en las figuras 39 a 59.

Figura 39: Tomografia axial com lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical.
Figura 39: Tomografía axial con lesión lítica en trocánter menor y erosión cortical.
Figura 40: Tomografia com erosão em roído de traça na cortical da diáfise femoral subtrocantérica.
Figura 40: Tomografía que muestra erosión apolillada en la corteza de la diáfisis femoral subtrocantérea.
Figura 41: RM coronal T2 evidenciando traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, devido a aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, provavelmente devido à não ossificação após a radioablação.
Figura 41: RMN coronal T2 que muestra una línea de fractura incompleta en el cuello femoral, flecha en rojo, debido a una mayor erosión de la corteza medial, entre flechas en amarillo, probablemente debido a la no osificación después de la radioablación.
Figura 42: RM axial com lesão lítica no pequeno trocânter. Nesta região do calcar femoral, devido ao ângulo de carga em flexão do quadril, a falta de apoio propicia o stress no colo, levando à fratura.
Figura 42: Resonancia magnética axial con lesión lítica en el trocánter menor. En esta región del calcar femoral, debido al ángulo de carga en la flexión de la cadera, la falta de apoyo provoca tensión en el cuello, provocando fractura.
Figura 43: A lesão continua aumentando e aparece sinal de traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 43: La lesión continúa aumentando y aparece un signo de fractura incompleta en el cuello femoral, flecha roja.
Figura 44: Tomografia axial, lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 44: Tomografía axial, lesión y edema en trocánter menor.
Figura 45: RM axial T1 com traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 45: RMN axial T1 con línea de fractura incompleta en el cuello femoral, flecha roja.
Figura 46: RM axial T1 com edema no colo femoral e evidente traço de fratura incompleto.
Figura 46: RMN axial T1 con edema en cuello femoral y línea de fractura evidente incompleta.
Figura 47: RM coronal com saturação de gordura evidenciando o traço de fratura no colo femoral, seta em amarelo.
Figura 47: Resonancia magnética coronal con saturación grasa que muestra la línea de fractura en el cuello femoral, flecha amarilla.
Figura 48: RM axial com saturação de gordura apresentando traços irregulares no colo.
Figura 48: Resonancia magnética axial con saturación grasa que muestra rasgos irregulares en el cuello.
Figura 49: RM coronal T1 com falha na cortical medial, seta amarela e linhas de força do grande trocânter com traços de fragilidade, stress.
Figura 49: RM coronal T1 con falla en corteza medial, flecha amarilla y líneas de fuerza del trocánter mayor con rastros de fragilidad y estrés.
Figura 50: RM axial, lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 50: Resonancia magnética axial, lesión lítica en trocánter menor y erosión cortical, con aumento de edema en médula, flecha roja.
Figura 51: Outro corte de RM axial T1, evidente traço de fratura incompleta no colo femoral, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 51: Otro corte de resonancia magnética axial T1, rastro evidente de fractura incompleta en cuello femoral, con aumento de edema en hueso medular, flecha roja.
Figura 52: RM axial, lesão lítica acima do pequeno trocânter e edema na medular.
Figura 52: RM axial, lesión lítica por encima del trocánter menor y edema medular.
Figura 53: RM coronal com traços de fratura no colo, setas em amarelo.
Figura 53: Resonancia magnética coronal con rastros de fractura en el cuello, flechas en amarillo.
Figura 54: RM axial com traços de stress no colo.
Figura 54: Resonancia magnética axial con rastros de tensión en el cuello.
Figura 55: RM com evidente comprometimento mecânico do colo femoral, por forças de stress em flexão, propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 55: Resonancia magnética con evidente compromiso mecánico del cuello femoral, debido a las fuerzas de estrés en flexión, provocando la aparición de fractura.
Figura 56: RM axial, fragilidade no colo e cabeça femoral.
Figura 56: Resonancia magnética axial, fragilidad en cuello y cabeza femoral.
Figura 57: RM axial, aumento de captação na metáfise femoral.
Figura 57: Resonancia magnética axial, aumento de la captación en la metáfisis femoral.
Figura 58: RM com comprometimento da metáfise femoral.
Figura 58: Resonancia magnética con afectación de la metáfisis femoral.
Figura 59: Laudo da RM de Pélvis relatando alterações trabeculares por prováveis traços de fratura.
Figura 59: Informe de resonancia magnética de pelvis que informa cambios trabeculares debido a probables líneas de fractura.
Figura 60: Tomografia de tórax com a cicatriz da lesão pulmonar.
Figura 60: Tomografía de tórax con cicatriz de la lesión pulmonar.
Figura 61: Tomografia de tórax sem outras alterações.
Figura 61: Tomografía de tórax sin otros cambios.
Figura 62: Radiografia de 20/07/2015 com rarefação óssea na cabeça femoral, e na região medial do fêmur.
Figura 62: Radiografía del 20/07/2015 con rarefacción ósea en cabeza femoral y en región medial del fémur.
Figura 63: Radiografia da bacia em Lowenstein com acentuação da osteoporose no fêmur.
Figura 63: Radiografía de pelvis en Lowenstein con acentuación de la osteoporosis en el fémur.
Figura 64: Laudo das radiografias de 20/07/2015.
Figura 64: Informe radiológico del 20/07/2015.
Figura 65: Tomografia axial com rarefação na cabeça femoral esquerda.
Figura 65: Tomografía axial con rarefacción en cabeza femoral izquierda.
Figura 66: Tomografia com rarefação na cortical do fêmur esquerdo, região subtrocantériana.
Figura 66: Tomografía con rarefacción en la corteza del fémur izquierdo, región subtrocantérea.
Figura 67: Tomografia coronal com lesão no colo esquerdo e rarefação em todo o 1/3 proximal, comparativamente com o lado direito.
Figura 67: Tomografía coronal con lesión en cuello izquierdo y rarefacción en todo el 1/3 proximal, respecto al lado derecho.
Figura 68: Tomografia com osteoporose no fêmur esquerdo, seta em vermelho, comparativamente com o lado direito, seta em branco.
Figura 67: Tomografía coronal con lesión en cuello izquierdo y rarefacción en todo el 1/3 proximal, respecto al lado derecho.
Figura 69: Tomografia do fêmur em corte sagital, com duas áreas de rarefação, ocupando mais de 50% da largura do colo.
Figura 69: Tomografía de fémur en corte sagital, con dos áreas de rarefacción, ocupando más del 50% del ancho del cuello.
Figura 70: Tomografia sagital, as setas em vermelho apontam as duas grandes lesões líticas no colo femoral, fragilizando-o e propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 70: Tomografía sagital, las flechas rojas señalan las dos grandes lesiones líticas en el cuello femoral, debilitándolo y provocando fracturas.
Figura 71: Posicionamento do paciente em decúbito lateral direito.
Figura 71: Colocación del paciente en decúbito lateral derecho.
Figura 72: Asepsia y antisepsia, del miembro inferior izquierdo.
Figura 73: Colocación de los campos.
Figura 74: Marcado de la incisión quirúrgica lateral y posterior en el muslo.
Figura 75: Incisão na pele e subcutâneo superficial. Hemostasia cuidadosa com eltrocautério, por camadas.
Figura 75: Incisión en la piel y tejido subcutáneo superficial. Hemostasia cuidadosa con electrocauterio, en capas.
Figura 76: Aprofunda-se a incisão no subcutâneo por camadas, realizando-se a cauterização passo a passo. A tesoura é posicionada para a abertura da fáscia.
Figura 76: Se profundiza la incisión en el tejido subcutáneo por capas, realizándose la cauterización paso a paso. Las tijeras se colocan para abrir la fascia.

La cirugía debe realizarse con precaución, profundizando la incisión  poco a poco , para lograr  la hemostasia por capas . Una anestesia adecuada  no debe inducir hipotensión , ya que es la única forma en que el cirujano puede observar adecuadamente los capilares seccionados y asegurarse de que está realizando una operación sin pérdida de sangre, ni en ese momento ni en un momento posterior.

En las cirugías oncológicas, el cirujano no puede tener mano “pesada”. El paciente ya está debilitado por la enfermedad, por la quimioterapia, posiblemente ya haya recibido transfusiones y se debe evitar la necesidad de reposición de sangre. El garroteo no debe utilizarse excepto en cirugías de amputación.

Durante la anestesia el paciente no puede sentir dolor. No basta con estar sedado, ya que si hay dolor aumenta la presión, dificultando la hemostasia con electrocauterio.

Figura 77: Abertura e afastamento da fáscia, expondo-se os músculos vasto lateral e glúteo médio.
Figura 77: Apertura y separación de la fascia, exponiendo los músculos vasto lateral y glúteo medio.
Figura 78: Os músculos vastos lateral e glúteo médio dever ser dissecados e "desinseridos" do grande trocânter como um "tendão conjunto", para podermos fixá-los na prótese e propiciar uma marcha sem claudicação.
Figura 78: Los músculos vasto lateral y glúteo medio deben ser disecados y "desinsertados" del trocánter mayor a modo de "tendón articular", para que podamos fijarlos a la prótesis y proporcionar una marcha sin cojeras.
En las cirugías de metástasis óseas en el tercio proximal del fémur, podemos extirpar el tendón articular de los músculos glúteo medio y vasto lateral, con un bisturí eléctrico, muy cerca del periostio. Este es un margen suficiente al tratarse de una lesión secundaria, excepto cuando el tumor primitivo es un melanoma.
Figura 79: Exposição do terço proximal, colo e cabeça femoral, posteriormente. Utilizamos o eletrocautério como se fosse uma "rugina", para desinserir o tendão conjunto.
Figura 79: Exposición del tercio proximal, cuello y cabeza femoral, posteriormente. Utilizamos electrocauterización como si fuera una "rugina", para desinsertar el tendón de la articulación.
Figura 80: Com uma discreta rotação externa, continua-se a liberação lateral e anteriormente.
Figura 80: Con una ligera rotación externa, la liberación continúa lateral y anteriormente.
Figura 81: Com auxílio de uma pinça de osso realizamos a luxação do quadril.
Figura 81: Con ayuda de una pinza ósea dislocamos la cadera.
Figura 82: Desinserção do ligamento redondo e limpeza da cavidade acetabular.
Figura 82: Desinserción del ligamento redondo y limpieza de la cavidad acetabular.
Tenga en cuenta que la cirugía con precaución permite una hemostasia adecuada. La pérdida de sangre se controla, a pesar de una cirugía mayor, con una exposición extensa. El procedimiento quirúrgico es como un noviazgo, el cirujano oncológico no puede apresurarse.
Figura 83: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 83: Medición del segmento a resecar.
Figura 84: Exposição para a osteotomia. Fixa-se o segmento a ser ressecado com duas pinças de osso. Uma pinça é posicionada na diáfise, abaixo da marca para a osteotomia, e outra no colo femoral.
Figura 84: Exposición para osteotomía. El segmento a resecar se fija con dos pinzas para huesos. Se coloca una pinza en la diáfisis, debajo de la marca para la osteotomía, y otra en el cuello femoral.
La osteotomía se puede realizar con una sierra eléctrica o una sierra Gigle. Debe quedar perpendicular a la diáfisis, para la correcta adaptación de la prótesis. Como no hay guía de corte, depende de la habilidad del equipo, vídeo 1.
Video 1: Corte perpendicular de la diáfisis, con sierra de giglê.
Tras la osteotomía se toma una muestra del canal medular para estudiar el margen distal y se prepara el acetábulo para su exposición, figuras 85 y 86.
Figura 85: Coleta de amostra do canal medular, distalmente à osteotomia, para estudo histológico.
Figura 85: Recogida de muestra del canal raquídeo, distal a la osteotomía, para estudio histológico.
Figura 86: Posicionamento de afastadores de Hofmann para melhor exposição do acetábulo.
Figura 86: Posicionamiento de los retractores de Hofmann para una mejor exposición del acetábulo.
Vídeo 2: Fresado del acetábulo y retirada del cartílago articular.
Vídeo 3: Realización de los orificios de contención del cemento para fijar la prótesis acetabular.
Vídeo 4: Acetábulo preparado para cementación. Riego final.
Figura 87: Irrigação final, exposição com afastadores de Hofmann, acetábulo preparado.
Figura 87: Irrigación final, exposición con retractores de Hofmann, acetábulo preparado.
Figura 88: Colocação de cimento no fundo do acetábulo.
Figura 88: Colocación de cemento en el fondo del acetábulo.
Video 5: Cementación del componente acetabular, utilizando el posicionador.
Figura 89: Prótese colocada, retirada do posicionador.
Figura 89: Prótesis colocada, retirada del posicionador.
Figura 90: Colocação do impactor final, para manter o acetábulo sob pressão, enquanto seca o cimento.
Figura 90: Colocación del impactador final, para mantener el acetábulo bajo presión mientras se seca el cemento.
Vídeo 6: Eliminación del exceso de cemento.
Vídeo 7: Eliminación del exceso de cemento.
Vídeo 8: Fresado del canal femoral con fresas flexibles.
Figura 91: Teste da largura do canal com haste de 13 mm. A frezagem deve ter 1 mm a mais, para o preenchimento com cimento.
Figura 91: Ensayo de ancho de canal con varilla de 13 mm. El fresado debe ser 1 mm más grande para rellenar con cemento.
Figura 92: Com uma escova remove-se os fragmentos ósseos da frezagem.
Figura 92: Con un cepillo, retire los fragmentos óseos del fresado.
Vídeo 9: Cepillado de las paredes y limpieza del canal femoral.
Figura 93: Mensuração do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 93: Medición del tapón de contención de cemento en el canal femoral.
Figura 94: Posicionamento e colocação do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 94: Posicionamiento y colocación del tapón de contención de cemento en el canal femoral.
Figura 95: Mensuração do segmento ressecado e montagem da prótese de prova.
Figura 95: Medición del segmento resecado y montaje de la prótesis de prueba.
Figura 96: Endoprótese modular de polietileno montada.
Figura 96: Stent modular de polietileno ensamblado.
Figura 97: Segmento ressecado, face anterior.
Figura 97: Segmento resecado, superficie anterior.
Figura 98: Segmento ressecado, face posterior.
Figura 98: Segmento resecado, superficie posterior.
Vídeo 10: Cementación del vástago femoral en el módulo de polietileno.
Video 11: Colocación de cemento en el canal femoral con pistola.
Figura 99: Cimentação da prótese no canal femoral, com 10 graus de anteversão, redução e preparo para o fechamento.
Figura 99: Cementación de la prótesis en el canal femoral, con 10 grados de anteversión, reducción y preparación para el cierre.
Figura 100: Fixação do tendão conjunto do músculo médio glúteo e vasto lateral na prótese. Boa fixação e cobertura.
Figura 100: Fijación del tendón articular del músculo glúteo medio y vasto lateral a la prótesis. Buena fijación y cobertura.
Figura 101: Colocação de dreno, fechamento da fáscia lata, subcutâneo e pele.
Figura 101: Colocación de drenajes, cierre de fascia lata, tejido subcutáneo y piel.
Figura 102: Ferida cirúrgica fechada.
Figura 102: Herida quirúrgica cerrada.
Figura 103: Curativo oclusivo.
Figura 103: Apósito oclusivo.
Figura 104: Colocação de triângulo de abdução, meias elásticas e compressor para profilaxia de trombose.
Figura 104: Colocación de triángulo de abducción, medias elásticas y compresor para profilaxis de trombosis.
Vídeo 12: Orientación sobre cómo realizar contracciones isométricas y ejercicios activos con los miembros inferiores a partir del postoperatorio inmediato.
Vídeo 13: Flexión activa de caderas y rodillas.
Vídeo 14: Movimiento activo del miembro contralateral también.
Vídeo 15: Inicio de la marcha, con plena carga y ayuda de un andador, a partir del segundo día después de la cirugía.
Video 16: Caminata al tercer día de la cirugía.
Video 17: Tercer día después de la cirugía.
Figura 105: Prótese modular montada para substituir o segmento ressecado.
Figura 105: Prótesis modular ensamblada para reemplazar el segmento resecado.
Figura 106: Radiografia do pós-operatório imediato. A seta mostra que a haste do colo não é contínua com a haste femoral. São unidas pelo corpo de polietileno que propicia elasticidade, evitando-se ruptura por stress.
Figura 106: Radiografía postoperatoria inmediata. La flecha muestra que el vástago del cuello no es continuo con el vástago femoral. Están unidos por un cuerpo de polietileno que aporta elasticidad, evitando su rotura por tensión.
Figura 107: Peça de ressecção do 1/3 proximal do fêmur esquerdo, face posterior.
Figura 107: Pieza de resección del 1/3 proximal del fémur izquierdo, superficie posterior.
Figura 108: Macroscopia da margem óssea distal.
Figura 108: Macroscopia del margen óseo distal.
Figura 109: Corte coronal da peça com área da cicatriz fibrosa da lesão no calcar femoral e área de rarefação no colo devido à fratura incompleta.
Figura 109: Corte coronal de la pieza con la zona de cicatriz fibrosa de la lesión en el calcar femoral y zona de rarefacción en el cuello por la fractura incompleta.
Figura 110: A seta em vermelho aponta a fratura na cortical superior do colo femoral.
Figura 110: La flecha roja apunta a la fractura en la corteza superior del cuello femoral.
Figura 111: O círculo em amarelo evidencia a área da fratura trabecular no colo. A seta em vermelho aponta a ruptura na cortical.
Figura 111: El círculo amarillo resalta el área de la fractura trabecular en el cuello. La flecha roja señala la ruptura de la corteza.
Figura 112: Traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, devido à não regeneração óssea.
Figura 112: Trazo de fractura incompleta en cuello femoral, flecha roja, aumento de erosión de la corteza medial, entre las flechas amarillas, por no regeneración del hueso.
Figura 113: Fibrose e inflamação.
Figura 113: Fibrosis e inflamación.
Figura 114: Congestão e necrose.
Figura 114: Congestión y necrosis.
Figura 115: Esclerose óssea.
Figura 115: Esclerosis ósea.
Figura 116: Laudo da anatomia patológica.
Figura 116: Informe de anatomía patológica.
Figura 117: Imuno Histoquímico – marcador epitelial AE1AE3 negativo.
Figura 117: Histoquímica inmune: marcador epitelial negativo AE1AE3.
Figura 118: Laudo da Imuno Histoquímica.
Figura 118: Informe de inmunohistoquímica.
Figura 119: O paciente recebe alta hospitalar no quinto dia após a cirurgia.
Figura 119: El paciente recibe el alta hospitalaria al quinto día después de la cirugía.
Figura 120: Cicatriz cirúrgica no décimo dia após a cirurgia. Paciente bem sem queixa.
Figura 120: Cicatriz quirúrgica al décimo día de la cirugía. Paciente bien sin quejas.
Figura 121: Retirada dos pontos no décimo dia após a cirurgia.
Figura 121: Retiro de puntos al décimo día después de la cirugía.
Video 18: Paciente en el consultorio, al décimo día de la cirugía, el 07/08/2015.
Figura 122: Paciente com sete semanas de cirurgia.
Figura 122: Paciente siete semanas después de la cirugía.
Figura 123: Cicatriz cirúrgica após sete semanas.
Figura 123: Cicatriz quirúrgica después de siete semanas.
Figura 124: Radiografia do quadril, frente, após sete semanas.
Figura 124: Radiografía de cadera, frontal, después de siete semanas.
Figura 125: Radiografia do quadril, perfil, em 17/09/2015.
Figura 125: Radiografía de cadera, perfil, el 17/09/2015.
Video 19: Paciente sin quejas, trabajando y caminando con ayuda de bastón, el 17/09/2015, siete semanas de postoperatorio.
Figura 126: Radiografia de bacia, em 03/08/2017.
Figura 126: Radiografía de cuenca, del 03/08/2017.
Figura 127: Radiografia de 1/2 proximal do fêmur, em 03/08/2017.
Figura 127: Radiografía de la mitad proximal del fémur, el 03/08/2017.
Video 20: Paciente sin quejas, bien caminando con Trendelenburg discreto, el 03/08/2017, dos años después de la cirugía.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

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Técnica de epifisiodesis y prótesis parcial rotatoria

Técnica de epifisiodesis y prótesis parcial rotatoria. Paciente de 11 años de edad, que presenta dolor en rodilla y aumento de volumen en tercio inferior de fémur derecho. Las radiografías de febrero de 2014 mostraron una lesión productora de tejido óseo en la metáfisis, figuras 1 y 2. La gammagrafía reveló que se trataba de una lesión única con intensa captación en la región metafisaria distal del fémur, figuras 3 y 4.

Técnica de epifisiodesis y prótesis parcial rotatoria, con preservación de la fisis de crecimiento tibial, en osteosarcoma de fémur.

Figura 1: Radiografia do 1/3 distal do fêmur direito, com lesão de condensação óssea de limites imprecisos e triângulo de Codman com reação periosteal em raios de sol.
Figura 1: Radiografía de 1/3 distal de fémur derecho, con lesión de condensación ósea de límites imprecisos y triángulo de Codman con reacción perióstica ante la luz solar.
Figura 2: Na radiografia em perfil, observa-se a área de condensação irregular, e a expansão tumoral extracortical na face anterior. Triangulo de Codman e reação periosteal lamelar fina.
Figura 2: En la radiografía lateral se observa el área de condensación irregular y expansión tumoral extracortical en la superficie anterior. Triángulo de Codman y reacción perióstica laminar delgada.
Figura 3: Cintilografia óssea, fase tardia, vista anterior e posterior, com intensa captação na região metafisária distal do fêmur direito.
Figura 3: Gammagrafía ósea, fase tardía, vista anterior y posterior, con intensa captación en la región metafisaria distal del fémur derecho.
Figura 4 : Cintilografia ampliada evidenciando hipercaptação no fêmur direito.
Figura 4: Gammagrafía ampliada que muestra alta captación en el fémur derecho.
Para ampliar el estudio de la lesión se realizó un examen Pet-Ct, figuras 5 a 8.
Figura 5: Pet-Ct realizado em fevereiro de 2014 com captação na região metafisária distal do fêmur direito, junto à placa de crescimento.
Figura 5: Pet-Ct realizado en febrero de 2014 con captura en la región metafisaria distal del fémur derecho, junto a la placa de crecimiento.
Figura 6: Hipercaptação na metáfise distal do fêmur direito.
Figura 6: Hipercaptación en la metáfisis distal del fémur derecho.
Figura 7: Alta concentração de contraste no fêmur direito.
Figura 7: Concentración de alto contraste en el fémur derecho.
Figura 8: Laudo do Spect-Ct de 26/02/2014.
Figura 8: Informe Spect-Ct del 26/02/2014.
Continuando con la estadificación se realizó resonancia magnética, figuras 9 a 18.
Figura 9: RM coronal T1, com lesão de alto e baixo sinal, com limites imprecisos.
Figura 9: RM coronal T1, con lesiones de alta y baja señal, con límites imprecisos.
Figura 10: RM sagital T1 com lesão de baixo sinal, ocupando a metáfise femoral e lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 10: RM sagital T1 con lesión de baja señal, ocupando la metáfisis femoral y lesión extracortical anterior y posterior en el fémur.
Figura 11: RM sagital T1 com supressão de gordura, lesão de alto e baixo sinal, heterogênea e grande lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 11: RM sagital T1 con supresión grasa, señal alta y baja, lesión heterogénea y gran lesión extracortical anterior y posterior en el fémur.
Figura 12: RM sagital T1, supressão de gordura, com intensa captação de contraste.
Figura 12: RM sagital T1, supresión grasa, con intensa captación de contraste.
Figura 13: RM axial fat T1, lesão metafisária e tumor extracortical.
Figura 13: RM T1 de grasa axial, lesión metafisaria y tumor extracortical.
Figura 14: RM axial fat T1, corte mais proximal, lesão metafisária e grande tumor extracortical, delimitado externamente pelo periósteo que foi descolado da cortical.
Figura 14: RMN axial grasa T1, corte más proximal, lesión metafisaria y gran tumor extracortical, delimitado externamente por el periostio que se desprendió de la corteza.
Figura 15: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio.
Figura 15: RM axial T1 gordo, con intensa captación de gadolinio.
Figura 16: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio, corte mais proximal.
Figura 16: RM axial T1 grasa, con intensa captación de gadolinio, corte más proximal.
Figura 17: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio. A seta aponta o periósteo deslocado e crescimento de tumor entre o periósteo e a cortical.
Figura 17: RM axial de grasa T1, con intensa captación de gadolinio. La flecha apunta al periostio desplazado y al crecimiento del tumor entre el periostio y la corteza.
Figura 18: Laudo da ressonância de 23/02/2014.
Figura 18: Informe de resonancia magnética del 23/02/2014.
Se realizó biopsia por punción, mediante abordaje lateral, por otro profesional.
Figura 19: Face interna do terço distal da coxa direita.
Figura 19: Superficie interna del tercio distal del muslo derecho.
Figura 20: Face externa do joelho direito, com a cicatriz da biópsia.
Figura 20: Cara externa de la rodilla derecha, con la cicatriz de la biopsia.
Tenga en cuenta que el sitio de la biopsia, figura 20, es mucho anterior y pasa por el centro de la fascia lata, lo que dificulta la futura cobertura de la cirugía, ya que el segmento inferior de la fascia se seccionaría tanto en el área de la biopsia, arriba como en la parte inferior. el borde de abajo.
Figura 21: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 21: Histología, osteosarcoma osteoblástico.
Figura 22: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 22: Histología, osteosarcoma osteoblástico.
Figura 23: Laudo da biópsia.
Figura 23: Informe de biopsia.
Figura 24: Radiografia coronal, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 24: Radiografía coronal, con regla para diseñar la endoprótesis y planificar la cirugía.
Figura 25: Radiografia sagital, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 25: Radiografía sagital, con regla para diseñar la endoprótesis y planificar la cirugía.
Antes de la última etapa de quimioterapia neoadyuvante, tomamos radiografías con regla del segmento a resecar, para planificar la cirugía y crear una prótesis especial, cuando sea necesario, figuras 23 y 24. En niños en crecimiento, este procedimiento generalmente es necesario. debido a los diferentes anchos del canal medular, diferentes tamaños de los cóndilos femorales, además de dispositivos especiales que permiten preservar el potencial de crecimiento de la placa epifisaria. En esta etapa también realizamos una nueva resonancia magnética para visualizar la evolución de la lesión, figuras 26 a 41. Es raro, pero el tumor puede haber aumentado durante la quimioterapia y será necesario resecarlo con un margen oncológico. Sin embargo, el segmento a eliminar con margen nunca puede ser menor que el tamaño planificado con la resonancia inicial, dimensionado en la vista T1.
Figura 26: RM axial T1, pós quimioterapia de indução, mostrando condensação da lesão, que traduz boa resposta ao tratamento.
Figura 26: Resonancia magnética axial T1, luego de quimioterapia de inducción, que muestra condensación de la lesión, lo que refleja buena respuesta al tratamiento.
Figura 27: RM axial T1 - perfusão.
Figura 27: Resonancia magnética axial T1 - perfusión.
Figura 28: RM axial T1 - pós-contraste.
Figura 28: Resonancia magnética axial T1 - poscontraste.
Figura 29: RM axial T2.
Figura 29: RMN axial T2.
Figura 30: Difusão.
Figura 30: Difusión.
Figura 31: Mapa, lesão tumoral.
Figura 31: Mapa, lesión tumoral.
Figura 32: RM cor T1.
Figura 32: RM cor T1.
Figura 33: RM cor-stir.
Figura 33: RM cor-stir.
Figura 34: RM sag-T1.
Figura 34: RM sag-T1.
Figura 35: RM sag-stir.
Figura 35: RM sag-stir.
Figura 36: RM sag-T2-fat.
Figura 36: RM sag-T2-fat.
Figura 37: Screensaver.
Figura 37: Screensaver.
Figura 38: Screensaver-2.
Figura 38: Screensaver-2.
Figura 39: Screensaver-3.
Figura 39: Screensaver-3.
Figura 40: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem evidência de metástase.
Figura 40: Tomografía de tórax del 25/02/2014, sin evidencia de metástasis.
Figura 41: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem alteração.
Figura 41: Tomografía de tórax del 25/02/2014, sin cambios.
La cirugía de resección del tumor se realizó medialmente, eliminando todo el trayecto de la biopsia y la incisión cutánea lateral junto con la pieza quirúrgica. La técnica quirúrgica se explica en las figuras 42 a 98.
Figura 42: Aspecto da região comprometida pelo tumor após quimioterapia, pré-operatório.
Figura 42: Aspecto de la región comprometida por el tumor después de la quimioterapia, preoperatoriamente.
Figura 43: Incisão cirúrgica por acesso medial ao fêmur, que permite uma melhor dissecção do feixe vascular.
Figura 43: Incisión quirúrgica mediante acceso medial al fémur, que permite una mejor disección del haz vascular.
El abordaje debe realizarse sin torniquete en la extremidad y con hemostasia cuidadosa, con el objetivo de minimizar la pérdida de sangre en pacientes inmunocomprometidos.
Figura 44: Abre-se a aponevrose medial na linha que delimita o contorno do músculo vasto medial, expondo o seu perimísio.
Figura 44: La aponeurosis medial se abre siguiendo la línea que delimita el contorno del músculo vasto medial, dejando al descubierto su perimisio.
Figura 45: Continua-se liberando esta aponevrose proximalmente, expondo-se o músculo sartório.
Figura 45: Continúe liberando esta aponeurosis en dirección proximal, exponiendo el músculo sartorio.
Figura 46: Realiza-se a hemostasia cuidadosamente e expõe-se o tendão do músculo adutor longo.
Figura 46: Se realiza la hemostasia con cuidado y se expone el tendón del músculo aductor largo.
Figura 47: Seccionamos o tendão do adutor longo e dissecamos o feixe vascular no canal de Hunter.
Figura 47: Seccionamos el tendón del aductor largo y diseccionamos el haz vascular en el canal de Hunter.
Figura 48: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 48: Medición del segmento a resecar.
Figura 49: Osteotomia do fêmur com serra de Giglê.
Figura 49: Osteotomía femoral con sierra Giglê.
Figura 50: Osteotomia completada, os segmentos proximal e distal estão presos com pinças de osso.
Figura 50: Osteotomía completada, los segmentos proximal y distal se sujetan con unas pinzas para huesos.
Figura 51: Após a osteotomia, colhe-se amostra da medular óssea do segmento proximal, para estudo da margem oncológica.
Figura 51: Tras la osteotomía se toma una muestra de médula ósea del segmento proximal para estudiar el margen oncológico.
Figura 52: Com a osteotomia realizada, prosseguimos com a dissecção do 1/3 distal do fêmur, liberando a cápsula posterior do joelho.
Figura 52: Realizada la osteotomía se procedió a la disección del 1/3 distal del fémur, liberando la cápsula posterior de la rodilla.
Figura 53: Liberação da porção lateral, e dissecção de todo o trajeto da biópsia em bloco com a peça cirúrgica.
Figura 53: Liberación de la porción lateral y disección de todo el trayecto de la biopsia en bloque con la pieza quirúrgica.
Figura 54: Ressecção em elipse da pele e tecido subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia lateral, que é removido em bloco, com a peça cirúrgica.
Figura 54: Resección elipse de la piel y tejido subcutáneo, evitando el trayecto de biopsia lateral, que se extrae en bloque con la pieza quirúrgica.
Figura 55: Secção lateral da fascia lata, subcutâneo e pele.
Figura 55: Sección lateral de la fascia lata, tejido subcutáneo y piel.
Figura 56: Dissecção da fascia lata, em sua porção inferior, completando a retirada do trajeto da biópsia em bloco.
Figura 56: Disección de la fascia lata, en su porción inferior, completando la retirada del trayecto de biopsia en bloque.
Figura 57: Campo cirúrgico após a ressecção do 1/3 distal do fêmur, contendo o tumor e o trajeto da biópsia ressecado em bloco, com margem oncológica no osso e em tecidos moles.
Figura 57: Campo quirúrgico tras resección del 1/3 distal del fémur, que contiene el tumor y el trayecto de biopsia resecado en bloque, con margen oncológico en hueso y tejidos blandos.
Figura 58: Visão antero lateral da peça cirúrgica, com a pele e o trajeto da biópsia, ressecados em bloco.
Figura 58: Vista anterolateral de la pieza quirúrgica, con la piel y el trayecto de la biopsia, resecados en bloque.
Figura 59: Visão posterior da peça cirúrgica, com tecidos moles sadios recobrindo o tumor.
Figura 59: Vista posterior de la pieza quirúrgica, con tejido blando sano cubriendo el tumor.
Figura 60: Fresagem e alargamento do canal femoral.
Figura 60: Fresado y ensanchamiento del canal femoral.
Figura 61: Montagem e teste da prótese de prova.
Figura 61: Montaje y prueba de la prótesis de prueba.
Figura 62: Regularização circunferencial da ressecção meniscal.
Figura 62: Regularización circunferencial de la resección meniscal.
Figura 63: Platô tibial liberado e exposto para retirada da cartilagem articular da tíbia.
Figura 63: Meseta tibial liberada y expuesta para la extracción del cartílago articular tibial.
Figura 64: Cuidadosamente com formão, inicia-se a retirada parcial da porção central da cartilagem da tíbia.
Figura 64: Con cuidado, utilizando un cincel, comience a retirar parcialmente la porción central del cartílago tibial.
Figura 65: Com um bisturi de lâmina 15 e o molde da prótese delineamos o contorno da cartilagem a ser removida.
Figura 65: Utilizando un bisturí de hoja #15 y el molde de la prótesis, delineamos el contorno del cartílago a extraer.
Figura 66: O platô da tíbia está preparado com uma borda circunferencial de cartilagem articular da tíbia, para conter o cimento e fixar melhor o componente tibial.
Figura 66: Se prepara la meseta tibial con un borde circunferencial de cartílago articular tibial, para contener el cemento y fijar mejor el componente tibial.
Figura 67: Com o auxílio de osteótomo, realizamos uma fenda retangular no centro do platô tibial.
Figura 67: Con ayuda de un osteótomo realizamos una hendidura rectangular en el centro de la meseta tibial.
Figura 68: Fenda central preparada.
Figura 68: Grieta central preparada.
Figura 69: Realização de um orifício central, com uma fresa fina, que vai ultrapassar a cartilagem de crescimento. Deve-se ter muita cautela nesta etapa para não traumatizar a fise, evitando-se a formação de barra óssea. .
Figura 69: Realización de un agujero central, con una broca fina, que irá más allá del cartílago de crecimiento. Se debe tener mucho cuidado en esta etapa para no traumatizar la fisis, evitando la formación de barras óseas. .
Figura 70: Alargamento cauteloso do canal tibial, para acomodar o componente tibial.
Figura 70: Ensanchamiento cauteloso del canal tibial para acomodar el componente tibial.
Figura 71: Teste de acomodação do componente tibial rotatório.
Figura 71: Prueba de acomodación del componente tibial rotacional.
Figura 72: Colocação de cimento no platô tibial e fixação da prótese. Não se coloca cimento no canal femoral.
Figura 72: Colocación de cemento sobre la meseta tibial y fijación de la prótesis. No se coloca cemento en el canal femoral.
Figura 73: Cimentação circunferencial do platô da tíbia e do componente tibial da prótese.
Figura 73: Cementación circunferencial de la meseta tibial y del componente tibial de la prótesis.
Figura 74: Modelagem e retirada do excesso de cimento.
Figura 74: Modelado y eliminación del exceso de cemento.
Figura 75: Posicionamento do componente femoral e ajuste da rotação.
Figura 75: Posicionamiento del componente femoral y ajuste de rotación.
Figura 76: Compressão do componente tibial para melhor fixação da prótese ao cimento.
Figura 76: Compresión del componente tibial para una mejor fijación de la prótesis al cemento.
Figura 77: Retirada do excesso de cimento, após a compressão.
Figura 77: Eliminación del exceso de cemento después de la compresión.
Figura 78: Manutenção da compressão do componente tibial até o final da secagem do cimento.
Figura 78: Mantener la compresión del componente tibial hasta el final del secado del cemento.
Figura 79: Colocação do componente femoral para teste de prova.
Figura 79: Colocación del componente femoral para pruebas de prueba.
Figura 80: Com o joelho em flexão, alinha-se o membro tendo como parâmetro o segundo metatarso, e marca-se o posicionamento rotacional do componente femoral.
Figura 80: Con la rodilla en flexión, se alinea la extremidad utilizando como parámetro el segundo metatarsiano y se marca el posicionamiento rotacional del componente femoral.
Figura 81: Expõe-se a patela.
Figura 81: La rótula está expuesta.
Figura 82: Regulariza-se o polo superior para melhorar a acomodação no sulco patelar da prótese. É preferível o formão, à serra vibratória nesta etapa, para não ferir a cartilagem patelar remanescente.
Figura 82: Se ajusta el polo superior para mejorar la acomodación en el surco rotuliano de la prótesis. En esta etapa es preferible un cincel a una sierra vibratoria, para no dañar el cartílago rotuliano restante.
Figura 83: Liberação do ápice patelar.
Figura 83: Liberación del ápice rotuliano.
Figura 84: Liberação circunferencial da patela, facilitando a acomodação ao sulco patelar.
Figura 84: Liberación circunferencial de la rótula, facilitando la acomodación en el surco rotuliano.
Figura 85: Regularização do ápice da patela com serra vibratória, pois a osteotomia plana já foi realizada com formão.
Figura 85: Regularización del ápice de la rótula con sierra vibratoria, ya que la osteotomía plana ya se realizó con cincel.
Figura 86: Preparação do canal medular femoral para cimentação.
Figura 86: Preparación del canal medular femoral para la cementación.
Figura 87: Cimentação do canal medular femoral.
Figura 87: Cementación del canal medular femoral.
Figura 88: Fixação da prótese femoral com atenção ao controle rotacional.
Figura 88: Fijación de la prótesis femoral prestando atención al control rotacional.
Figura 89: Redução dos componentes femoral e tibial, e conferência do alinhamento em extensão.
Figura 89: Reducción de los componentes femoral y tibial y comprobación de la alineación en extensión.
Figura 90: Flexão do joelho e conferência do alinhamento e da rotação em flexão.
Figura 90: Flexión de rodilla y comprobación de alineación y rotación en flexión.
Figura 91: Posicionamento e alinhamento em flexão até a secagem completa do cimento.
Figura 91: Posicionamiento y alineación en flexión hasta el completo secado del cemento.
Vídeo 1: Flexión y extensión libre, sin limitación.
Video 2: Colocación de hemostato de tejidos blandos.
Figura 92: Revisão da hemostasia.
Figura 92: Revisión de hemostasia.
Figura 93: Colocação de hemostático de tecidos moles, completando a hemostasia.
Figura 93: Colocación del hemostato de tejido blando, completando la hemostasia.
Figura 94: Reinserção do músculo vasto medial.
Figura 94: Reinserción del músculo vasto medial.
Figura 95: Fechamento cuidadoso e reinserção da musculatura à prótese, para diminuir o espaço vazio e propiciar melhor função.
Figura 95: Cierre y reinserción cuidadosos de los músculos en la prótesis, para reducir el espacio vacío y proporcionar una mejor función.
Figura 96: Cobertura completa da prótese, preparo para sutura da aponevrose e subcutâneo.
Figura 96: Cobertura completa de la prótesis, preparación para sutura de la aponeurosis y tejido subcutáneo.
Figura 97: Fechamento da incisão medial, e aproximação com micropore para diminuir a tensão e propiciar uma cicatrização mais cosmética.
Figura 97: Cierre de la incisión medial y aproximación con microporo para reducir la tensión y proporcionar una curación más estética.
Figura 98: Fixação do dreno aspirativo e sutura da incisão lateral, da exérese do trajeto da biópsia.
Figura 98: Fijación del drenaje de aspiración y sutura de la incisión lateral, escisión del trayecto de biopsia.
Figura 99: Radiografia frente no pós-operatório imediato, bom posicionamento dos componentes.
Figura 99: Radiografía frontal en el postoperatorio inmediato, buen posicionamiento de los componentes.
Figura 100: Radiografia perfil no pós-operatório imediato.
Figura 100: Radiografía lateral en el postoperatorio inmediato.
Figura 101: Paciente andando com carga parcial no segundo dia após a cirurgia.
Figura 101: Paciente caminando con carga parcial al segundo día después de la cirugía.
Figura 102: Áreas de necrose pós quimioterapia, 45% de necrose - Huvos I.
Figura 102: Áreas de necrosis post-quimioterapia, 45% de necrosis - Huvos I.
Figura 103: Efeito fibrovascular. Células neoplásicas viáveis.
Figura 103: Efecto fibrovascular. Células neoplásicas viables.
Figura 104: Laudo da anatomia patológica.
Figura 104: Informe de anatomía patológica.
Figura 105: RM axial -t1-inf unil_2015-03-31.
Figura 105: Resonancia magnética axial -t1-inf unil_2015-03-31.
Figura 106: RM axial -t1-inf unil-2_2015-03-31.
Figura 106: RM axial -t1-inf unil-2_2015-03-31.
Figura 107: RM axial -t1-inf unil-3_2015-03-31.
Figura 107: RM axial -t1-inf unil-3_2015-03-31.
Figura 108: RM axial-t1-inf unil-4_2015-03-31.
Figura 108: RM axial-t1-inf unil-4_2015-03-31.
Figura 109: RM cor-t1_2015-03-31.
Figura 109: RM cor-t1_2015-03-31.
Figura 110: 9923 - RM cor-t1-pos_2015-03-31.
Figura 110: 9923 - RM cor-t1-pos_2015-03-31.
Figura 111: 9924 - RM cor-stir_2015-03-31.
Figura 111: 9924 - RM cor-stir_2015-03-31.
Figura 112: Sub-s16-s3-1_2015-03-31.
Figura 112: Sub-s16-s3-1_2015-03-31.
Figura 113: Sub-s17-s8-1_2015-03-31.
Figura 113: Sub-s17-s8-1_2015-03-31.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós operatória, de 31/03/2015
Figura 114: Informe de resonancia magnética, postoperatorio, de fecha 31/03/2015
Figura 115: Pós-operatório de onze meses, membros alinhados e simétricos, em 20/04/2015.
Figura 115: Once meses postoperatorio, miembros alineados y simétricos, el 20/04/2015.
Figura 116: Bom aspecto da ferida operatória, após 11 meses da cirurgia.
Figura 116: Buen aspecto de la herida quirúrgica, 11 meses después de la cirugía.
Figura 117: Carga total, monopodal após onze meses da cirurgia. Bom alinhamento, sem deformidade.
Figura 117: Peso completo, una sola pierna, once meses después de la cirugía. Buena alineación, sin deformidad.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós-operatória, de 31/03/2015.
Figura 114: Informe de resonancia magnética postoperatoria, de fecha 31/03/2015.
Figura 119: Flexão de 90 graus em situação de repouso.
Figura 119: Flexión de 90 grados en reposo.
Figura 120: Extensão ativa normal, 180 graus.
Figura 120: Extensión activa normal, 180 grados.
Figura 121: Cicatriz operatória acompanhando o trajeto anatômico do vasto medial. Boa cicatrização.
Figura 121: Cicatriz operatoria siguiendo el trayecto anatómico del vasto medial. Buena curación.
Video 3: Paciente en postoperatorio de quimioterapia y fisioterapia, buena extensión y buena flexión de rodilla.
Video 4: Paciente sometido a quimioterapia y fisioterapia once meses después de la cirugía. Función de flexión activa, con carga, de aproximadamente 45 grados.
Figura 122: Ressonância de 22/04/2015, onze meses após a cirurgia, em incidência coronal T1 documentando a endoprótese, com imprecisão pelos artefatos da imagem.
Figura 122: Resonancia magnética del 22/04/2015, once meses después de la cirugía, en vista coronal T1 que documenta la endoprótesis, con imprecisión debido a artefactos en la imagen.
Figura 123: Ressonância coronal T1, de onze meses após a cirurgia, documentando a endoprótese.
Figura 123: Resonancia coronal T1, once meses después de la cirugía, documentando la endoprótesis.
Figura 124: RM axial T1 com imagem de baixo sinal dentro do canal medular, que corresponde à haste femoral da prótese.
Figura 124: Resonancia magnética axial T1 con imagen de baja señal dentro del canal espinal, que corresponde al vástago femoral de la prótesis.
Figura 125: RM ax T1 fat, a imagem de baixo sinal na medular óssea corresponde a haste da prótese, circundada por halo de alto sinal que corresponde ao cimento ósseo.
Figura 125: RM hacha grasa T1, la imagen de baja señal en la médula ósea corresponde al vástago de la prótesis, rodeada por un halo de alta señal que corresponde al cemento óseo.
Figura 126: RM ax T1, corte mais inferior, com baixo sinal na projeção da medular óssea, correspondendo ao prolongador da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 126: RM hacha T1, sección inferior, con baja señal en la proyección de la médula ósea, correspondiente al extensor de endoprótesis, compuesto de polietileno y titanio.
Figura 127: RM ax T1 fat, com contraste, boa fixação da haste femoral.
Figura 127: RM hacha grasa T1, con contraste, buena fijación del vástago femoral.
Figura 128: RM ax T1, corte mais inferior, com área de baixo sinal que corresponde ao corpo da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 128: RM ax T1, corte mais inferior, com área de baixo sinal que corresponde ao corpo da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 129: Laudo da ressonância magnética de controle, em 22/04/2015.
Figura 129: Informe de RM de control, del 22/04/2015.
Figura 130: Radiografia de 17/06/2015, após um ano e um mês da cirurgia, seta branca aponta a posição atual da fise de crescimento, seta vermelha aponta a cicatriz da posição anterior da placa de crescimento.
Figura 130: Radiografía del 17/06/2015, un año y un mes después de la cirugía, la flecha blanca apunta a la posición actual de la placa de crecimiento, la flecha roja apunta a la cicatriz en la posición anterior de la placa de crecimiento.
Figura 131: Radiografias em perfil, evidenciando o correto posicionamento da prótese.
Figura 131: Radiografías de perfil, mostrando el correcto posicionamiento de la prótesis.
Figura 132: Laudo das radiografias do fêmur, em 17/06/2015.
Figura 132: Informe de radiografías de fémur, del 17/06/2015.
Tenga en cuenta que ya ha habido crecimiento de la tibia. La flecha roja apunta a la cicatriz donde se encontraba la placa de crecimiento. La flecha blanca apunta a la posición actual de la placa de crecimiento. La barra amarilla marca cuánto ha crecido este segmento óseo, figura 130.
Figura 133: RM axial T1-sup_2015-08-19.
Figura 133: RM axial T1-sup_2015-08-19.
Figura 134: RM axial t1 inf_2015-08-19.
Figura 134: RM axial t1 inf_2015-08-19.
Figura 135: RM axial - stir-sup_2015-08-19.
Figura 135: RM axial - stir-sup_2015-08-19.
Figura 136: RM axil - stir - inf_2015-08-19.
Figura 136: RM axil - stir - inf_2015-08-19.
Figura 137: RM cor T1 - semac pre_2015-08-19.
Figura 137: RM cor T1 - semac pre_2015-08-19.
Figura 138: RM cor - dp - vat_2015-08-19.
Figura 138: RM cor - dp - vat_2015-08-19.
Figura 139: RM cor - T1 - semac_2015-08-19.
Figura 139: RM cor - T1 - semac_2015-08-19.
Figura 140: RM cor - stir - semac_2015-08-19.
Figura 140: RM cor - stir - semac_2015-08-19.
Figura 140: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil.
Figura 140: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 142: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil- 2a.
Figura 143: RM axial T1 sup unil-3.
Figura 143: RM axial T1 sup unil-3.
Figura 144: RM axial T2 fat-unil.
Figura 144: RM axial T2 fat-unil.
Figura 145: 2015-08-19_ RM axial T2 fat-unil-2.
Figura 145: 2015-08-19_ RM axial T2 fat-unil-2.
Figura 146: 2015-08-19_RM cor T1.
Figura 146: 2015-08-19_RM cor T1.
Figura 147: 2015-08-19_RM cor-stir.
Figura 147: 2015-08-19_RM cor-stir.
Figura 148: 2015-08-19_RM cor-T2-dixon.
Figura 148: 2015-08-19_RM cor-T2-dixon.
Figura 149: 2015-08-19_RM cor-vol-pos-dixon.
Figura 149: 2015-08-19_RM cor-vol-pos-dixon.
Figura 150: Laudo da ressonância de controle de 19/08/2015.
Figura 150: Informe de resonancia de control del 19/08/2015.
Figura 151: Paciente já fora de quimioterapia, aspecto clínico em 29/09/2015, após um ano e quatro meses da cirurgia.
Figura 151: Paciente que ya no recibe quimioterapia, aspecto clínico el 29/09/2015, un año y cuatro meses después de la cirugía.
Figura 152: Aspecto no perfil, após um ano e quatro meses.
Figura 152: Aspecto del perfil, al año y cuatro meses.
Figura 153: Carga total monopodal, com bom alinhamento, após 16 meses da cirurgia.
Figura 153: Carga total de peso con una sola pierna, con buena alineación, 16 meses después de la cirugía.
Figura 154: Flexão dos joelhos ativa, com carga, de 90 graus. Boa função e simetria dos membros inferiores.
Figura 154: Flexión activa de rodilla, con carga, 90 grados. Buena función y simetría de los miembros inferiores.
Video 5: Extensión activa de 180 grados y flexión de 90 grados, el 29/09/2015, dieciséis meses después de la cirugía.
Vídeo 6: Marcha y función de flexión de 90 grados, activa y con carga, dieciséis meses después de la operación.
Vídeo 7: Buen equilibrio y buen funcionamiento para las actividades de la vida diaria.
Figura 155: Radiografia frente em 10/10/2015, após dezessete meses de operado. Seta branca aponta a fise de crescimento, seta vermelha a linha da cicatriz da antiga posição da fise de crescimento. Barra em amarelo assinala o quanto cresceu esta parte da tíbia.
Figura 155: Radiografía frontal del 10/10/2015, después de diecisiete meses de cirugía. La flecha blanca apunta a la fisis de crecimiento, la flecha roja la línea de cicatriz desde la antigua posición de la fisis de crecimiento. La barra amarilla indica cuánto ha crecido esta parte de la tibia.
Figura 156: Radiografia de perfil, após dezessete meses, em 10/10/2015.
Figura 156: Radiografía de perfil, después de diecisiete meses, el 10/10/2015.
Figura 157: Radiografia em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da linha epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 157: Radiografía a mayor aumento, del 10/10/2015, destacando el crecimiento de la línea epifisaria en la región proximal de la tibia.
Figura 158: Radiografia de perfil, em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da cartilagem epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 158: Radiografía de perfil, a mayor aumento, del 10/10/2015, destacando el crecimiento del cartílago epifisario en la región proximal de la tibia.

El recorrido del clavo que cruza la línea epifisaria es correcto y acorde con la técnica utilizada. La presencia de la uña puede generar preocupación respecto a la posibilidad de interferencia con el crecimiento de la fisis, ya que es una técnica poco conocida, pero esto no ocurre.

El paso cuidadoso de esta varilla de 1,0 cm de diámetro, protegida por una “camisa” de polietileno no cementada, no bloquea el cartílago de crecimiento.

Se puede observar que la fisis proximal de la tibia continúa su crecimiento, sin obstrucción, a pesar de haber recibido en su punto central el paso del componente tibial giratorio, protegido por la camisa de polietileno, figura 155.

Este crecimiento es evidente, sobre todo si lo comparamos con la cifra 130, del 16/06/2015, cuatro meses antes.

La flecha roja apunta a la cicatriz donde se encontraba la placa de crecimiento. La flecha blanca apunta a la posición actual de la placa de crecimiento. La barra amarilla marca cuánto ha crecido este segmento óseo. En esta ocasión recomendamos epifisiodesis para controlar la discrepancia.

Figura 159: Laudo da radiografia de 10/10/2015, referindo trajeto de haste na tíbia proximal.
Figura 159: Informe radiológico del 10/10/2015, referente al recorrido del clavo en la tibia proximal.
Figura 160: Laudo do escanograma de outubro de 2016. Discrepância de 0,7 cm.
Figura 160: Informe de escanograma de octubre de 2016. Discrepancia de 0,7 cm.
Figura 161: No Pet-Ct podemos observar a falta da linha da fise do fêmur direito, substituída pela prótese. A cartilagem de crescimento da tíbia direita está presente.
Figura 161: En Pet-Ct podemos observar la falta de la línea de fisis del fémur derecho, sustituida por la prótesis. Hay cartílago de crecimiento de la tibia derecha.
Figura 162: Cintilografia óssea revelando a viabilidade da linha epifisial da tíbia do lado operado, apesar da existência da haste tibial.
Figura 162: Gammagrafía ósea que revela viabilidad de la línea epifisaria de la tibia del lado operado, a pesar de la existencia del clavo tibial.
Figura 163: Em destaque, a cintilografia mostra que a fise da tíbia do lado operado encontra-se viável, seta amarela.
Figura 163: Destacado, la gammagrafía muestra que la fisis tibial del lado operado es viable, flecha amarilla.
Figura 164: Escanograma mostrando o crescimento da tíbia do lado operado, cartilagem de crescimento da tíbia viável.
Figura 164: Escanograma que muestra crecimiento tibial en el lado operado, cartílago de crecimiento tibial viable.
Video 8: Función en diciembre de 2016, dos años después de la cirugía. Marcha sin cojeras, buena función de flexión con carga.
Pasaron cinco meses entre la indicación de la epifisiodesis y su finalización. Durante este período, la paciente presentó un importante crecimiento acelerado, aumentando la discrepancia de los miembros inferiores, llegando ahora a 1,5 cm. Escanograma de enero de 2017, figura 165.
Figura 165: Radiografia de janeiro de 2017. Aumento significativo do crescimento!
Figura 165: Radiografía de enero de 2017. ¡Aumento significativo del crecimiento!
Figura 166: As sinalizações na radiografia mostram o crescimento da placa fisária da tíbia. Seta branca assinala a cartilagem de crescimento, seta vermelha o pico de crescimento.
Figura 166: Los signos en la radiografía muestran el crecimiento de la placa fisaria tibial. La flecha blanca marca el cartílago de crecimiento, la flecha roja el pico de crecimiento.
Figura 167: Radiografia com inclinação da bacia e atitude escoliótica, consequente ao encurtamento.
Figura 167: Radiografía que muestra inclinación pélvica y actitud escoliótica, como resultado del acortamiento.
Figura 168: Escanograma de janeiro de 2017, discrepância de 1,5 cm.
Figura 168: Escanograma de enero de 2017, discrepancia de 1,5 cm.
Figura 169: Comparação entre as medidas do escanograma de 09 de setembro de 2016 e 21 de janeiro de 2017. Aumento da discrepância de 0,7 para 1,5 cm, em cinco meses.
Figura 169: Comparación entre mediciones de escanograma del 9 de septiembre de 2016 y 21 de enero de 2017. Aumento de la discrepancia de 0,7 a 1,5 cm, en cinco meses.
Video 9: Equilibrio y función, en enero de 2017, tres años después de la cirugía.
Vídeo 10: Discrepancia evidente de miembros inferiores.
Programamos la epifisiodesis para bloquear definitivamente solo el crecimiento del cartílago de crecimiento distal del fémur contralateral. Este procedimiento se realiza con el paciente anestesiado, bajo control radioscópico, como se describe en las figuras siguientes.
Figura 170: A seta vermelha aponta o fio guia sobre a pele e visualização da orientação na radioscopia.
Figura 170: La flecha roja apunta el cable guía sobre la piel y visualización de la orientación en radioscopia.
Figura 171: Visualização e ajuste na radioscopia.
Figura 171: Visualización y ajuste en radioscopia.
Figura 172: Com uma caneta própria assinalamos a direção na pele, seta amarela.
Figura 172: Con un bolígrafo marcamos la dirección en la piel, flecha amarilla.
Figura 173: Introdução do fio guia até tocar a cortical lateral e conferência da orientação na radioscopia.
Figura 173: Introducción de la guía hasta tocar la cortical lateral y comprobando la orientación en radioscopia.
Figura 174: Novo controle após a perfuração da cortical lateral e a penetração do fio guia, em direção ao côndilo medial.
Figura 174: Nuevo control tras perforación de la cortical lateral y penetración de la guía, hacia el cóndilo medial.
Figura 175: Aprofundamento do fio guia até o ponto final, no côndilo femoral.
Figura 175: Profundización de la aguja guía hasta el punto final, en el cóndilo femoral.
Figura 176: Perfuração com a broca.
Figura 176: Perforación con el taladro.
Figura 177: Colocação do parafuso canulado de rosca total, orientado pelo fio guia.
Figura 177: Colocación del tornillo canulado de rosca completa, guiado por la aguja guía.
Figura 178: Realização da medida do parafuso lateral. A seta amarela aponta o fio guia e a seta vermelha aponta o medidor.
Figura 178: Toma de la medida del tornillo lateral. La flecha amarilla apunta al cable guía y la flecha roja apunta al medidor.
Se repite el mismo procedimiento para los alambres de medial a lateral, cuidando de comprobar el paralelismo entre ellos, dejando espacio para que no choquen en la intersección. A continuación se inicia la perforación de la cortical con la broca calibrada para el paso del tornillo canulado de rosca completa.
Figura 179: Perfuração com broca, para o parafuso medial. Seta azul, broca canulada. Seta amarela, controle da extremidade da perfuração, que deve ultrapassar a fise de crescimento. Seta vermelha aponta o fio guia
Figura 179: Perforación con broca para el tornillo medial. Flecha azul, broca canulada. Flecha amarilla, controla el final de la perforación, que debe sobrepasar la fisis de crecimiento. La flecha roja apunta al cable guía.
Figura 180: Colocação do parafuso medial, através do fio guia.
Figura 180: Colocación del tornillo medial, a través de la aguja guía.
Figura 181: Retirada do fio guia e aperto final.
Figura 181: Extracción de la aguja guía y ajuste final.
Figura 182: Controle do posicionamento, frente. Parafusos justa cortical, para não incomodar o paciente, sem atingir a cartilagem articular.
Figura 182: Control de posicionamiento, frontal. Tornillos corticales apretados, para no molestar al paciente, sin llegar al cartílago articular.
Figura 183: Controle na radioscopia do paralelismo no perfil.
Figura 183: Control radioscópico del paralelismo en el perfil.
Figura 184: Conferência do comprimento, que não atinge a cartilagem articular.
Figura 184: Comprobando la longitud, que no llega al cartílago articular.
Figura 185: Conferência do comprimento em rotação interna e externa, certificando-se que não compromete a cartilagem articular.
Figura 185: Comprobando la longitud en rotación interna y externa, asegurándose de que no comprometa el cartílago articular.
Figura 186: Curativo final e enfaixamento.
Figura 186: Apósito y vendaje final.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Técnica de revisión de prótesis de cadera infectada

Técnica de revisión de prótesis de cadera infectada. Paciente de 52 años, con artrosis bilateral de caderas, por necrosis aséptica de las cabezas femorales, con dolor más intenso e incapacidad en el lado izquierdo, se le realizó artroplastia total de cadera E, figuras 1 y 2.

Técnica de revisión de prótesis de cadera infectada – Artrosis por necrosis de cabeza femoral – Aflojamiento y rotura de prótesis, infección y fractura.

Figura 1: Radiografia da bacia frente, com artrose bilateral dos quadris.
Figura 1: Radiografía de pelvis anterior, con artrosis bilateral de caderas.
Figura 2: Radiografia da bacia frente, em junho de 1999, após artroplastia total do quadril esquerdo.
Figura 2: Radiografía de pelvis anterior, en junio de 1999, luego de artroplastia total de cadera izquierda.
Posteriormente fue operado de la cadera del lado derecho. Durante el seguimiento, el componente femoral izquierdo se aflojó y, en febrero de 2008, se rompió el vástago. En mayo se realizó la primera revisión, con una nueva prótesis de cuello largo y vástago corto, figuras 3 y 4.
Figura 3: Soltura do componente femoral e quebra da haste à esquerda, fevereiro de 2008.
Figura 3: Aflojamiento del componente femoral y rotura de la uña izquierda, febrero de 2008.
Figura 4: Revisão do quadril esquerdo com troca da prótese femoral, com colo longo, haste curta e placa com tela e cerclagem, em maio de 2008.
Figura 4: Revisión de cadera izquierda con reemplazo de prótesis femoral, con cuello largo, vástago corto y placa con malla y cerclaje, en mayo de 2008.
Figura 5: Fratura do fêmur no final da haste femoral curta, em setembro de 2008, apenas quatro meses após a segunda cirurgia, do lado esquerdo.
Figura 5: Fractura de fémur en el extremo del vástago femoral corto, en septiembre de 2008, apenas cuatro meses después de la segunda cirugía, en el lado izquierdo.
Figura 6: Osteossíntese da fratura periprotética com placa e enxerto ósseo, terceira cirurgia.
Figura 6: Osteosíntesis de la fractura periprotésica con placa e injerto óseo, tercera cirugía.
Figura 7: Soltura da placa, em maio de 2009, após oito meses da terceira cirurgia.
Figura 7: Liberación de la placa, en mayo de 2009, ocho meses después de la tercera cirugía.
Figura 8: Nova revisão, com troca da prótese femoral, agora com haste longa, em junho de 2009, quarta cirurgia.
Figura 8: Nueva revisión, con intercambio de prótesis femoral, ahora con vástago largo, en junio de 2009, cuarta cirugía.
En febrero de 2010 se aflojó el vástago femoral largo, seguido de una nueva revisión con placa, malla, injerto homólogo y placa reforzada. Infección con fístula activa y nuevas liberaciones, presentando ahora el paciente diabetes, figuras 9 a 12.
Figura 9: Soltura da haste femoral longa, em fevereiro de 2010.
Figura 9: Aflojamiento del vástago femoral largo, en febrero de 2010.
Figura 10: Nova cimentação da haste femoral longa, acrescida de enxerto homólogo, com troca da tela e nova placa reforçada, junho de 2010.
Figura 10: Nueva cementación del vástago femoral largo, agregado con injerto homólogo, con reemplazo de malla y nueva placa reforzada, junio de 2010.
Figura 11: Reabsorção parcial do enxerto e infecção, março de 2011.
Figura 11: Reabsorción parcial del injerto e infección, marzo de 2011.
Figura 12: Calo reativo, pela movimentação do conjunto. Soltura da placa e infecção, com fístula produtiva. Realizada nova limpeza cirúrgica, outubro de 2013.
Figura 12: Callo reactivo, debido al movimiento del conjunto. Aflojamiento de placa e infección, con fístula productiva. Se realizó nueva limpieza quirúrgica, octubre de 2013.
De 2010 a 2014, el paciente fue sometido a limpieza quirúrgica y antibioterapia sistémica, bajo la supervisión de un infectólogo, en sucesivas internaciones, con el objetivo de lograr el control de la infección para una revisión en dos tiempos. En marzo de 2014 evaluamos al paciente y analizamos el caso. Recomendamos una revisión en una sola etapa, resecando el segmento proximal en bloque, con prótesis, placa, tornillos, malla, alambres, injertos, secuestros y tejido necrótico, como si fuera una neoplasia, y reemplazándolo por una endoprótesis de polietileno no convencional. . Esta endoprótesis no es más que un espaciador, con la ventaja de llenar inmediatamente el espacio muerto y proporcionar función inmediata al miembro operado, figuras 13 a 15.
Figura 13: Infecção, soltura da placa, fístula ativa em paciente agora diabético, após quatro limpezas cirúrgicas e antibioticoterapia sistêmica nos últimos quatro anos.
Figura 13: Infección, aflojamiento de placa, fístula activa en un paciente ahora diabético, luego de cuatro limpiezas quirúrgicas y terapia antibiótica sistémica en los últimos cuatro años.
Figura 14: Aspecto clínico em março de 2014, pré-operatório. Antibioticoterapia pré-operatória, diabete compensada, apesar de fístula ativa.
Figura 14: Aspecto clínico en marzo de 2014, preoperatorio. Antibioterapia preoperatoria, la diabetes se compensó, a pesar de la fístula activa.
Figura 15: Prótese modular de polietileno e titânio.
Figura 15: Prótesis modular de polietileno y titanio.
Radiografías preoperatorias de la revisión en un procedimiento quirúrgico, en abril de 2014, figuras 19 a 128.
Figura 16: Radiografia pré-operatória da revisão em um tempo de artroplastia infectada do quadril esquerdo.
Figura 16: Radiografía preoperatoria de la revisión en una artroplastia infectada de cadera izquierda.
Figura 17: Radiografia do quadril esquerdo frente, com régua, evidenciando a má qualidade do osso e a soltura da prótese e da osteossíntese.
Figura 17: Radiografía de cadera anterior izquierda, con regla, que muestra la mala calidad del hueso y el aflojamiento de la prótesis y la osteosíntesis.
Figura 18: Radiografia com detalhe da soltura no segmento distal, pré-operatório de revisão em um tempo.
Figura 18: Radiografía con detalle del aflojamiento en el segmento distal, revisión preoperatoria a la vez.
Cirugía de revisión, 8 de abril de 2014, figuras 19 a 15.
Figura 19: Paciente em decúbito lateral, fixado com posicionador, destacando-se o azul de metileno injetado pelas duas fístulas, cujos trajetos serão ressecados em bloco com todos os tecidos desvitalizados, juntamente com a prótese, enxertos necróticos e materiais de osteossínteses soltos, que foram empregados nas cirurgias anteriores.
Figura 19: Paciente en decúbito lateral, fijado con posicionador, destacando el azul de metileno inyectado a través de las dos fístulas, cuyos trayectos serán resecados en bloque con todos los tejidos desvitalizados, junto con las prótesis, injertos necróticos y materiales de osteosíntesis sueltos que se utilizaron. en cirugías anteriores.
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Figura 20: Assepsia e antissepsia. Figura 21: Passagem de sonda pela fístula inferior, drenagem de secreção e lavagem da ¨cavidade¨. Incisão na coxa.
Figura 20: Asepsia y antisepsia. Figura 21: Pasar sonda por la fístula inferior, drenar la secreción y lavar la ¨cavidad¨. Incisión en el muslo.
Figura 22: Podemos evidenciar a placa, parafusos, cerclagem com amarrilho no fêmur esquerdo.
Figura 22: Podemos ver la placa, tornillos, cerclaje con ligadura en el fémur izquierdo.
Figura 23: Dissecção do segmento de 2/3 proximais do fêmur a ser ressecado.
Figura 23: Disección de los 2/3 segmentos proximales del fémur a resecar.
Figura 24: Dissecção anterior e posterior do segmento a ser ressecado em bloco.
Figura 24: Disección anterior y posterior del segmento a resecar en bloque.
Figura 25: Liberação de fibras do vasto medial aderidas à fibrose da pseudo cápsula ao redor do complexo processo infeccioso (prótese, placa, tela e amarrilhos soltos e sequestros ósseos).
Figura 25: Liberación de fibras del vasto medial adheridas a la pseudocápsula fibrosa alrededor del complejo proceso infeccioso (prótesis, placa, malla y ligaduras sueltas y secuestros óseos).
Figura 26: Luxação do segmento e liberação posterior. Observem os inúmeros componentes inoperantes nesta montagem.
Figura 26: Dislocación del segmento y liberación posterior. Tenga en cuenta los numerosos componentes inoperativos en este conjunto.
Figura 27: Ressecção de fibrose póstero inferior e preparação do nível de osteotomia femoral.
Figura 27: Resección de fibrosis posteroinferior y preparación del nivel de osteotomía femoral.
Figura 28: Ao dissecarmos a região medial distal, encontramos uma outra loja, extraóssea, com abcesso purulento.
Figura 28: Al disecar la región medial distal encontramos otro depósito, extraóseo, con un absceso purulento.
Figura 29: Em detalhe, abcesso envolto por tecido fibroso cicatricial, sem continuidade com a montagem, que necessita ser ressecado em bloco também.
Figura 29: En detalle, absceso rodeado de tejido fibroso cicatricial, sin continuidad con el conjunto, que también requiere ser resecado en bloque.
Figura 30: Osteotomia com serra de Giglê.
Figura 30: Osteotomía con sierra Gigle.
Figura 31: Liberação de aderências na linha áspera e desinserção muscular.
Figura 31: Liberación de adherencias en la línea áspera y desinserción muscular.
Figura 32: Ressecção de 2/3 proximais do fêmur, em bloco (fibrose, amarrilho, tela, placa, prótese, cimento e enxerto ósseo sequestrado).
Figura 32: Resección de los 2/3 proximales del fémur, en bloque (fibrosis, ligadura, malla, placa, prótesis, cemento e injerto óseo secuestrado).
Figura 33: Visualização posterior do segmento ressecado em bloco.
Figura 33: Vista posterior del segmento resecado en bloque.
Figura 34: Desmontagem do amarrilho e abertura da tela. Observem os sequestros resultantes do enxerto homólogo.
Figura 34: Desmontaje de la brida y apertura de la mampara. Observar los secuestros resultantes del injerto homólogo.
Figura 35: Os sequestros estão até esverdeados, devido à intensa proliferação bacteriana, apesar de quatro anos de antibioticoterapia.
Figura 35: Los secuestros son incluso verdosos, debido a una intensa proliferación bacteriana, a pesar de cuatro años de terapia con antibióticos.
Figura 36: Leito ressecado e curetagem dos tecidos moles, para retirada do excesso de tecido desvitalizado.
Figura 36: Lecho resecado y legrado de tejidos blandos, para eliminar el exceso de tejido desvitalizado.
Figura 37: Canal femoral curetado e fresado, pronto para a reconstrução com endoprótese modular de polietileno.
Figura 37: Canal femoral curetado y fresado, listo para reconstrucción con endoprótesis modular de polietileno.
Figura 38: Área preparada para a colocação da endoprótese modular. Optamos por manter o componente acetabular.
Figura 38: Área preparada para la colocación del stent modular. Elegimos mantener el componente acetabular.
Figura 39: Montagem da prótese de prova, comparação com o segmento removido.
Figura 39: Montaje de la prótesis de prueba, comparación con el segmento retirado.
Figura 40: Colocação e teste com a prótese de prova.
Figura 40: Colocación y prueba con la prótesis de prueba.
Figura 41: Montagem da prótese modular a ser implantada, conforme a dimensão da prótese de prova.
Figura 41: Montaje de la prótesis modular a implantar, según el tamaño de la prótesis de prueba.
Después de probar con la prótesis de prueba y elegir los módulos definitivos, se procede a cementar los componentes de la endoprótesis, figuras 42 a 53.
Figura 42: Preparo do cimento na cuba.
Figura 42: Preparación del cemento en la tina.
Figura 43: Cimento pronto, colocação de pouca quantidade dentro do canal sextavado do componente proximal da prótese.
Figura 43: Cemento listo, colocando una pequeña cantidad dentro del canal hexagonal del componente proximal de la prótesis.
Figura 44: Encaixa-se o componente proximal com o prolongador diafisário dimensionado, cimentando-se e fixando os módulos, para evitar eventual pistonagem.
Figura 44: Montar el componente proximal con el extensor diafisario dimensionado, cementando y fijando los módulos, para evitar posibles pistones.
Figura 45: Com o polegar tamponamos o orifício de respiro para saída do excesso de cimento e comprimimos os componentes.
Figura 45: Usando nuestro pulgar, tapamos el orificio de ventilación para permitir que el exceso de cemento escape y comprima los componentes.
Figura 46: Diminuímos o tamponamento, permitindo a saída do excesso de cimento, permitindo a exata compactação dos módulos.
Figura 46: Reducimos el taponamiento, dejando escapar el exceso de cemento, permitiendo la compactación exacta de los módulos.
Figura 47: Colocamos também um pouco de cimento ao redor do encaixe do anel metálico de acabamento.
Figura 47: También colocamos un poco de cemento alrededor del encaje del aro metálico de acabado.
Figura 48: Cimentação do espessor de acabamento. (variam de 0, 0.5, 1.0 e 1.5 de espessamento, para ajustes do comprimento, quando necessário).
Figura 48: Cementación del espesante de acabado. (varían de 0, 0.5, 1.0 y 1.5 de espesor, para ajustes de largo, cuando sea necesario).
Figura 49: Limpeza e retirado do excesso de cimento da parte proximal da endoprótese.
Figura 49: Limpieza y eliminación del exceso de cemento de la parte proximal de la endoprótesis.
Figura 50: Retirada do excesso de cimento. Endoprótese modular montada no intraoperatório pronta, para ser empregada na reconstrução.
Figura 50: Eliminación del exceso de cemento. Endoprótesis modular ensamblada intraoperatoriamente lista para ser utilizada en reconstrucción.
Figura 51: Colocação de cimento no canal femoral.
Figura 51: Colocación de cemento en el canal femoral.
Figura 52: Introdução da prótese definitiva no segmento distal da diáfise do fêmur.
Figura 52: Introducción de la prótesis definitiva en el segmento distal de la diáfisis femoral.
Figura 53: Cimentação da endoprótese, com atenção a fixar com 10 graus de rotação em anteversão.
Figura 53: Cementación de la endoprótesis, prestando atención a fijarla con 10 grados de rotación en anteversión.
Figura 54: Endoprótese cimentada, manter compressão até a completa polimerização do cimento.
Figura 54: Endoprótesis cementada, mantener la compresión hasta que el cemento esté completamente polimerizado.
Figura 55: Conferência do posicionamento, reparo do tendão dos psoas e colocação da cabeça escolhida no colo da prótese.
Figura 55: Comprobación de posicionamiento, reparación del tendón del psoas y colocación de la cabeza elegida en el cuello de la prótesis.
Figura 56: Prótese reduzida.
Figura 56: Prótesis reducida.
Figura 57: Inserção do tendão do médio glúteo nos orifícios da prótese.
Figura 57: Inserción del tendón del glúteo medio en los orificios de la prótesis.
Figura 58: Médio glúteo reinserido e dreno colocado.
Figura 58: Se reinserta el glúteo medio y se coloca el drenaje.
Figura 59: Fechamento da ferida operatória.
Figura 59: Cierre de la herida quirúrgica.
Figura 60: Radiografia pós-operatória de 14/05/2014.
Figura 60: Radiografía postoperatoria del 14/05/2014.
Figura 61: Radiografia da bacia de 14/05/2014, após um mês da ressecção em bloco e reconstrução com endoprótese não convencional modular de polietileno e titânio.
Figura 61: Radiografía de pelvis el 14/05/2014, un mes después de la resección en bloque y reconstrucción con endoprótesis modular no convencional de polietileno y titanio.

Alrededor de cualquier endoprótesis se forma fibrosis como resultado de una reacción a un cuerpo extraño, dando como resultado una pseudocápsula gruesa, formando una carcasa que prácticamente aísla esta endoprótesis del cuerpo.
Los músculos y tendones, que inicialmente se insertaron en la prótesis con hilos de ethibond, acaban adhiriéndose definitivamente a esta pseudocápsula. Esta pseudocápsula tiene un revestimiento de epitelio sinovial secretor de líquido, que acaba recubriendo la endoprótesis. Esta fibrosis reactiva de la pseudocápsula puede alcanzar los 5 mm de espesor.
En revisiones e incluso en cirugías con desprendimiento muscular importante, puede ocurrir un aumento del espacio muerto, dando como resultado la formación de exceso de líquido sinovial, lo que aumenta la ¨funda¨ que rodea la prótesis.
Este aumento de volumen, asociado a la debilidad de los músculos abductores, puede facilitar la luxación de cadera.
El 15 de mayo de 2014, un mes después de la cirugía, la paciente regresó con aumento de volumen del muslo, sin fiebre, sin calor local y signos de exceso de contenido líquido alrededor de la prótesis.
Este líquido, cuando sobra, hay que escurrirlo. A veces es necesario más de un procedimiento.
Se debe realizar con total asepsia, utilizando una aguja de gran calibre y vaciando al máximo el contenido, figuras 62 a 64.

Figura 62: Drenagem com equipos de soro e punção utilizando duas agulhas grossas, anestesia local se necessário.
Figura 62: Drenaje con suero y equipo de punción mediante dos agujas gruesas, anestesia local si es necesario.
Figura 63: Observe a grande quantidade de líquido que pode se formar em casos de grandes descolamentos. Este líquido deve ser colhido para cultura e antibiograma, para o caso de haver recorrência da infecção. Neste caso não apresentou mais infecção.
Figura 63: Nótese la gran cantidad de líquido que se puede formar en casos de grandes desprendimientos. Este líquido debe recolectarse para cultivo y antibiograma, en caso de que la infección reaparezca. En este caso no hubo más contagios.
Figura 64: Na drenagem, quando diminui a drenagem espontânea, devemos colocar o paciente em pé e realizar compressão na coxa, ordenhando para o melhor esvaziamento.
Figura 64: Durante el drenaje, cuando el drenaje espontáneo disminuye, debemos colocar al paciente en bipedestación y aplicar compresión en el muslo, ordeñando para un mejor vaciado.

Se realizó nuevo drenaje mediante punción, el 28/05/2015, después de dos semanas.
El paciente ya podía caminar con andador y no tuvo recurrencia de la infección, figuras 65 a 67.

Figura 65: Pós-operatório de dois meses.
Figura 65: Dos meses de postoperatorio.
Figura 66: Carga total monopodal, após dois meses.
Figura 66: Carga total en una sola pierna, después de dos meses.
Figura 67: Deambulando com andador, após dois meses da revisão em um só tempo com endoprótese não convencional.
Figura 67: Caminando con andador, dos meses después de la única revisión con endoprótesis no convencional.
Video 1: Paciente caminando con andador a dos meses de la revisión.

En junio de 2014 realizó un movimiento de hiperflexión y rotación interna, estando sentado en un inodoro bajo, presentando luxación de cadera. Se realizó reducción cerrada y volvimos a reorientar respecto a los movimientos que facilitaban la luxación, al existir importante hipotrofia del glúteo medio, lo que dificultó aún más la estabilización de la prótesis.
Un nuevo episodio de luxación en julio de 2014, tres meses después de la cirugía. Realizamos maniobras de reducción bajo radioscopia, sin necesidad de sedación y obtuvimos fácil reducción y también fácil desplazamiento, comprobando la imposibilidad de contener la cadera reducida, debido a la insuficiencia de los músculos abductores y de la cabeza femoral que utilizamos, que era pequeña en tamaño, figuras 65 a 67 .

Figura 68: Radiografia do quadril luxado, em julho de 2014, após três meses da revisão.
Figura 68: Radiografía de cadera luxada, en julio de 2014, tres meses después de la revisión.
Figura 69: Prótese luxada: falta de troca do acetábulo, seta amarela; cabeça femoral pequena, seta laranja e insuficiência do médio glúteo, seta vermelha.
Figura 69: Prótesis luxada: falta de reposición del acetábulo, flecha amarilla; cabeza femoral pequeña, flecha naranja e insuficiencia del glúteo medio, flecha roja.
Figura 70: Quadril luxado, aspecto da cicatriz antes da revisão do componente acetabular, em 27/07/2014.
Figura 70: Cadera dislocada, aspecto de la cicatriz antes de la revisión del componente acetabular, el 27/07/2014.
No habíamos cambiado el acetábulo en la cirugía anterior, manteniendo una cabeza más pequeña que el tamaño del acetábulo anterior, lo que también podría estar contribuyendo a la inestabilidad. Se decide reintervención con sustitución del acetábulo por un módulo constreñido, empleando también una cabeza de mayor tamaño.
Figura 71: Revisão da reconstrução. Abertura proximal para a troca do acetábulo, utilizando componente constrito.
Figura 71: Revisión de la reconstrucción. Abertura proximal para reemplazar el acetábulo, utilizando un componente restringido.
Figura 72: Abertura da cápsula articular e exposição do acetábulo.
Figura 72: Apertura de la cápsula articular y exposición del acetábulo.
Figura 73: Retirada do polietileno acetabular.
Figura 73: Extracción del polietileno acetabular.
Figura 74: Componente metálico do teto acetabular exposto, após a retirada do polietileno.
Figura 74: Componente metálico del techo acetabular expuesto, luego de retirar el polietileno.
Figura 75: Colocação do novo acetábulo, detalhe dos orifícios para a fixação com parafusos.
Figura 75: Colocación del nuevo acetábulo, detalle de los orificios para la fijación con tornillos.
Figura 76: Novo componente acetabular, agora constrito.
Figura 76: Nuevo componente acetabular, ahora constreñido.
Figura 77: Colocação do novo polietileno.
Figura 77: Instalación del polietileno nuevo.
Figura 78: Redução da prótese com acetábulo bloqueado e cabeça maior, com dificuldade.
Figura 78: Reducción de la prótesis con acetábulo bloqueado y cabeza de mayor tamaño, con dificultad.
Figura 79: Prótese reduzida, com cabeça femoral maior e acetábulo constrito.
Figura 79: Prótesis reducida, con cabeza femoral de mayor tamaño y acetábulo constreñido.
Figura 80: Reinserção do médio glúteo na região trocanteriana da endoprótese.
Figura 80: Reinserción del glúteo medio en la región trocantérea de la endoprótesis.
Figura 81: Radiografia do pós-operatório imediato da revisão com acetábulo bloqueado.
Figura 81: Radiografía postoperatoria inmediata de revisión con acetábulo bloqueado.
Figura 82: Sutura do tensor da fáscia lata e fechamento da ferida operatória.
Figura 81: Radiografía postoperatoria inmediata de revisión con acetábulo bloqueado.
La paciente evolucionó bien, sin complicaciones y fue evaluada al año, cifras 83 a 86.
Figura 83: Paciente evoluindo bem, sem novo episódio de luxação, sem infecção, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 83: Paciente evolucionando bien, sin nuevo episodio de luxación, sin infección, el 27/07/2015, después de un año.
Figura 84: Bom alinhamento e equalização dos membros, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 84: Buen alineamiento y equiparación de integrantes, al 27/07/2015, después de un año.
Figura 85: Flexão com carga satisfatória, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 85: Flexión con carga satisfactoria, el 27/07/2015, después de un año.
Figura 86: Carga total monopodal, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 86: Carga total en una sola pierna, el 27/07/2015, después de un año.
Video 2: Paciente caminando con Trendelenburg, un año después de la última cirugía, acetábulo bloqueado, para superar insuficiencia de glúteo medio.
Video 3: Paciente caminando sin apoyo, a pesar de Trendelemburg, después de un año, el 27/07/2015.
A la fecha, 2 de abril de 2017, el paciente se encuentra bien, camina con una leve cojera por Trendelemburg, sin complicaciones, tres años después de la última cirugía.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Técnica de resección del sarcoma de tejidos blandos del muslo

Técnica de resección del sarcoma de tejidos blandos del muslo. Paciente femenina, 33 años, refiere tumoración en cara posterior y distal de muslo izquierdo desde hace un año, con mayor crecimiento en los últimos tres meses, durante el final del embarazo. Luego de consultar con otro profesional, a quien se le realizaron exámenes de ultrasonido, gammagrafía ósea, resonancia magnética y biopsia, Figuras 1-20, fue remitida a nosotros para evaluación y tratamiento.

Técnica de resección del sarcoma de tejidos blandos del muslo.

Figura 1: Observação clínica da face posterior da coxa esquerda, com abaulamento posterior no terço distal e cicatriz da biópsia realizada com agulha, em outro hospital.
Figura 1: Observación clínica de la superficie posterior del muslo izquierdo, con abultamiento posterior en el tercio distal y cicatriz de la biopsia realizada con aguja, en otro hospital.
Figura 2: Perfil da coxa esquerda, com tumor abaulando o terço posterior e distal da coxa.
Figura 2: Perfil del muslo izquierdo, con tumor que abulta el tercio posterior y distal del muslo.
Figura 3: Ultrasonografia da coxa esquerda
Figura 3: Ultrasonografía del muslo izquierdo.
Figura 4: Ultrasonografia da coxa esquerda
Figura 4: Ultrasonografía del muslo izquierdo.
Figura 5: Ultrasonografia da coxa esquerda
Figura 5: Ultrasonografía del muslo izquierdo.
Figura 6: Laudo da ultrasonografia da coxa esquerda.
Figura 6: Informe de ecografía del muslo izquierdo.
Figura 7: Cintilografia óssea, fase angiográfica ou de fluxo.
Figura 7: Gammagrafía ósea, angiográfica o fase de flujo.
Figura 8: Cintilografia óssea, fase tardia.
Figura 8: Gammagrafía ósea, fase tardía.
Figura 9: Laudo da cintilografia óssea.
Figura 9: Informe de gammagrafía ósea.
Figura 10: Rm cor T1, com lesão de tecidos moles no terço distal da coxa esquerda com baixo sinal.
Figura 10: Resonancia magnética color T1, con lesión de tejidos blandos en el tercio distal del muslo izquierdo con baja intensidad de señal.
Figura 11: Rm sag T1 com supressão de gordura, lesão de tecidos moles na face posterior e distal da coxa esquerda.
Figura 11: MRI hundimiento T1 con supresión de grasa, lesión de tejido blando en la cara posterior y distal del muslo izquierdo.
Figura 12: Rm ax T1 com saturação de gordura, lesão de tecidos moles posterior da coxa esquerda.
Figura 12: RM hacha T1 con saturación grasa, lesión de tejido blando posterior del muslo izquierdo.
Figura 13: Rm ax T1 com saturação de gordura e contraste, lesão heterogênea, com áreas de baixo sinal, sinal intermediário e alto sinal, captação de contraste no interior da lesão, revelando neoplasia agresiva.
Figura 13: Resonancia magnética hacha T1 con saturación grasa y contraste, lesión heterogénea, con áreas de señal baja, señal intermedia y señal alta, captación de contraste dentro de la lesión, revelando neoplasia agresiva.
Figura 14: Laudo da ressonância magnética.
Figura 14: Informe de resonancia magnética.
Figura 15: Radiografia de tórax PA, normal.
Figura 15: Radiografía de tórax PA, normal.
Figura 16: Radiografia de tórax perfil, normal.
Figura 16: Radiografía lateral de tórax normal.
Figura 17: Tomografia do tórax sem alteração. Sem sinais de lesão secundária.
Figura 17: Tomografía de tórax sin cambios. No hay signos de lesión secundaria.
Figura 18: Radiografia do fêmur frente.
Figura 18: Radiografía del fémur anterior.
Figura 19: Radiografia do fêmur, perfil revela lesão de tecidos moles com aumento de densidade na face posterior e distal da coxa.
Figura 19: Radiografía del fémur, vista de perfil que revela una lesión de tejido blando con mayor densidad en la cara posterior y distal del muslo.
Figura 20: Radiografia de bacia frente, normal.
Figura 20: Radiografía de pelvis anterior, normal.

Es instructivo comentar que algunas pruebas solicitadas podrían ser dispensadas. La gammagrafía ósea para esta lesión de tejidos blandos es un examen que no agrega valor, al igual que la radiografía de pelvis, al no estar la lesión en esta localización, la mejor prueba de imagen para evaluar la lesión de tejidos blandos es la resonancia magnética nueva. buscando obtener una mejor definición de las imágenes, sin granulación y en todas las ponderaciones de rutina, con el objetivo de evaluar en detalle la relación de la lesión con los haces vasculares y nevos. Figuras 21 a 33.

Figura 21: Rm ax, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 21: Eje Rm, lesión con baja señal en T1.
Figura 22: Rm cor, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 22: Resonancia magnética en color, lesión con baja señal en T1.
Figura 23: Rm sag, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 23: Rm sag, lesión con baja señal en T1.
Figura 24: Rm ax, lesão com alto sinal em T2 spir.
Figura 24: Hacha de resonancia magnética, lesión con señal alta en espir T2.
Figura 25: Rm cor, lesão com alto sinal em T2.
Figura 25: Resonancia magnética en color, lesión con señal alta en T2.
Figura 26: Rm sag, lesão com alto sinal em T2.
Figura 26: Rm sag, lesión con señal alta en T2.
Figura 27: Rm apresenta lesão com sinal intermediário e alto sinal em ax T1 com supressão de gordura.
Figura 27: Rm presenta lesión con señal intermedia y señal alta en hacha T1 con supresión grasa.
Figura 28: Rm ax FFE.
Figura 28: Sala Ax FFE.
Figura 29: Rm ax T1 spir, com baixo sinal e captação de contraste.
Figura 29: Rm hax T1 spir, con señal baja y captación de contraste.
Figura 30: Rm cor T1 spir, com baixo sinal, vascularização e captação de contraste.
Figura 30: RM color T1 spir, con baja señal, vascularización y captación de contraste.
Figura 31: Rm sag T1 spir, com baixo sinal e captação de contraste.
Figura 31: Espir T1 sag Rm, con señal baja y captación de contraste.
Figura 32: Laudo da segunda ressonância magnética.
Figura 32: Informe de la segunda resonancia magnética.
Figura 33: Laudo da biópsia.
Figura 33: Informe de biopsia.
La cirugía de resección del tumor se realizó el 28/10/2014. Indicamos una incisión que comienza en el pliegue posterior de la rodilla y recorre proximalmente el trayecto del músculo safeno interno, para dar acceso a todo el trayecto de la arteria, vena y nervio femoral, figuras 34 a 55.
Figura 34: Paciente em decúbito prono, cuidados de asepssia e antissepsia.
Figura 34: Paciente en decúbito prono, cuidados de asepsia y antisepsia.
Figura 35: Incisão póstero medial da coxa, curvando-se horizontalmente sobre a interlinha articular do joelho, sem uso de garroteamento do membro.
Figura 35: Incisión posteromedial del muslo, curvándose horizontalmente sobre la línea de la articulación de la rodilla, sin utilizar un torniquete en la extremidad.
Figura 36: Hemostasia cuidadosa com eletrocautério e abertura do subcutãneo e fascia medial.
Figura 36: Hemostasia cuidadosa con electrocauterio y apertura del tejido subcutáneo y fascia medial.
Figura 37: Prossegue-se dissecando todo o subcutâneo da incisão cirúrgica e cauterizando os vasos sangrantes, para uma cirurgia segura.
Figura 37: Continúe diseccionando toda la capa subcutánea de la incisión quirúrgica y cauterizando los vasos sangrantes para una cirugía segura.
Figura 38: Afasta-se o músculo bíceps femoral, expondo o nervo ciático.
Figura 38: El músculo bíceps femoral se aleja, exponiendo el nervio ciático.
Figura 39: Abertura do perineuro e liberação cuidadosa do nervo ciático, liberando-o do tumor.
Figura 39: Abriendo el perineuro y liberando con cuidado el nervio ciático, liberándolo del tumor.
Figura 40: Dissecção do septo para liberação do polo distal da lesão.
Figura 40: Disección del tabique para liberar el polo distal de la lesión.
Figura 41: Ligadura dos vasos nutrícios do tumor.
Figura 41: Ligadura de los vasos nutrientes del tumor.
Figura 42: Continua-se liberando a lesão no plano profundo, afastando-se os vasos femorais e expondo a extremidade distal do músculo envolvido para sua secção.
Figura 42: Continúe liberando la lesión en el plano profundo, separando los vasos femorales y exponiendo el extremo distal del músculo involucrado para seccionarlo.
Figura 43: Exposição do segmento do músculo semimembranoso acometido pela lesão.
Figura 43: Exposición del segmento muscular semimembranoso afectado por la lesión.
Figura 44: O corte do músculo afetado é feito preferencialmente com o eletrocautério, mantendo-se uma margem de tecido macroscopicamente sadio.
Figura 44: El músculo afectado se corta preferentemente mediante electrocauterio, manteniendo un margen de tejido macroscópicamente sano.
Figura 45: Separa-se o feixe muscular e prende-se as duas extremidades com pinças, para a secção e ligadura.
Figura 45: Se separa el haz de músculos y se sujetan los dos extremos con unas pinzas para seccionarlo y ligarlo.
Figura 46: A ligadura deve ser realizada nas duas extremidades, para uma cirurgia limpa e oncológica .
Figura 46: La ligadura debe realizarse en ambos extremos, para una cirugía limpia y oncológica.
Figura 48: Secção do segmento muscular envolvido, mantendo uma boa margem de tecido macroscopicamente sadio junto com a peça.
Figura 47: El músculo se secciona y se debe ligar en pequeños haces para asegurar la hemostasia.
Figura 48: Secção do segmento muscular envolvido, mantendo uma boa margem de tecido macroscopicamente sadio junto com a peça.
Figura 48: Sección del segmento muscular afectado, manteniendo un buen margen de tejido macroscópicamente sano junto con la pieza.
Figura 49: Peça ressecada, vista profunda.
Figura 49: Pieza seca, vista profunda.
Figura 50: Peça ressecada, vista lateral.
Figura 50: Pieza seca, vista lateral.
Figura 51: Peça ressecada, vista medial.
Figura 51: Pieza resecada, vista medial.
Figura 52: Leito operatório após a retirada do tumor, com a margem possível nesta região.
Figura 52: Lecho operatorio tras extirpación del tumor, con el posible margen en esta región.
Figura 53: Clips metálicos são colocados para delimitar o sítio anterior do tumor, fascilitando ao radioterapeuta.
Figura 53: Se colocan clips metálicos para delimitar el sitio previo del tumor, facilitando al radioterapeuta.
Figura 54: Mesmo com uma boa hemostasia, a colocação de dreno aspirativo é bem indicada.
Figura 54: Incluso con una buena hemostasia, la colocación de un drenaje por aspiración está bien indicada.
Figura 55: Fechamento cuidadoso por planos.
Figura 55: Cierre cuidadoso por aviones.
La pieza resecada fue enviada para estudio anatómico patológico, figuras 56 a 61.
Figura 56: Peça ressecada em bloco, com a margem oncológica possível, dada a localização do tumor.
Figura 56: Pieza resecada en bloque, con el posible margen oncológico, dada la localización del tumor.
Figura 57: Peça ressecada em bloco, com a margem oncológica possível, dada a localização do tumor, vista medial
Figura 57: Pieza resecada en bloque, con el posible margen oncológico, dada la localización del tumor, vista medial
Figura 58: Cortes da peça cirúrgica, marcada com nankin, para estudo da margem.
Figura 58: Secciones de la pieza quirúrgica, marcadas con nankin, para estudiar el margen.
Figura 59: Peça cortada ao meio, para estudo da macroscopia, lado A.
Figura 59: Pieza cortada por la mitad, para estudio macroscópico, lado A.
Figura 60: Peça cortada ao meio, para estudo da macroscopia, lado B.
Figura 60: Pieza cortada por la mitad, para estudio macroscópico, lado B.
Figura 61: Laudo da peça cirúrgica.
Figura 61: Informe de la pieza quirúrgica.
Figura 62: Pós operatório de duas semanas.
Figura 62: Dos semanas postoperatorias.
Figura 63: Pós operatório de um mês. Aspecto cosmético da cicatriz
Figura 63: Un mes postoperatorio. Aspecto cosmético de la cicatriz.
Figura 64: Pós operatório de um mês, perfil com carga. Boa função.
Figura 64: Un mes postoperatorio, perfil con peso. Buena función.
Figura 65: Pós operatório de um mês, flexão com carga.
Figura 65: Un mes postoperatorio, flexión con peso.
Figura 66: Pós operatório de sete semanas, aguardando cicatrização adequada e planejamento para inicio de radioterapia adjuvante.
Figura 66: Siete semanas postoperatoria, a la espera de una adecuada cicatrización y planificación para el inicio de radioterapia adyuvante.
Figura 67: Pós operatório de sete semanas, em programação para radioterapia adjuvante, dezembro de 2014.
Figura 67: Siete semanas postoperatorias, programadas para radioterapia adyuvante, diciembre de 2014.
Figura 67: Siete semanas postoperatorias, programadas para radioterapia adyuvante, diciembre de 2014.
Figura 68: Paciente após dois meses da cirurgia, em 30/12/2014, com boa cicatrização, apta ao tratamento re radioterapia adjuvante.
Figura 68: Paciente a dos meses de la cirugía, el 30/12/2014, con buena cicatrización, apto para tratamiento de radioterapia adyuvante.
Figura 69: A radioterapia tem sua efiácia no tratamento local, mas também apresenta efeito colateral, como se tivesse ocorrido uma exposição solar exagerada, uma ¨queimadura¨.
Figura 69: La radioterapia es eficaz en el tratamiento local, pero también tiene efectos secundarios, como si se hubiera producido una exposición excesiva al sol, una ¨quemadura¨.
Figura 70: Aspecto da pele após aplicações de radioterapia, em 26/01/2015
Figura 70: Aspecto de la piel después de aplicaciones de radioterapia, el 26/01/2015
Figura 71: Aspecto da pele lateral da coxa, após aplicações de radioterapia, em 26/01/2015.
Figura 71: Aspecto de la piel lateral del muslo, después de aplicaciones de radioterapia, el 26/01/2015.
Figura 72: Em detalhe, visão da face posterior da coxa, após término da radioterapia adjuvante.
Figura 72: Vista en detalle de la cara posterior del muslo, tras finalizar la radioterapia adyuvante.
Figura 73: Após o término das sessões de radioterapia, ocorre recuperação do tecido, Aspecto após a radioterapia, em 15/04/2015
Figura 73: Una vez finalizadas las sesiones de radioterapia se produce la recuperación del tejido, Aspecto después de la radioterapia, el 15/04/2015
Figura 74: Evidente melhora progressiva do aspecto cosmético, em 11/05/2015.
Figura 74: Evidente mejora progresiva en el aspecto cosmético, el 11/05/2015.
Figura 75: Pet-cet em novembro de 2015, após um ano da cirurgia. Este exame representa a fotografia inicial para o controle comparativo do acompanhamento pós tratamento.
Figura 75: Pet-cet en noviembre de 2015, un año después de la cirugía. Este examen representa la fotografía inicial para el control comparativo del seguimiento postratamiento.
Figura 76: Laudo do Pet-Cet, com uma interpretação equivocada, sugerindo "atividade da doença de base". Na realidade trata-se da expressão inflamatória residual da radioterapia, SUV 2.0, baixo. Os "focos de calcificação" nada mais são do que os clips de demarcação do leito operatório, para orientação da radioterapia.
Figura 76: Informe Pet-Cet, con una interpretación errónea, sugiriendo "actividad de la enfermedad subyacente". En realidad, es la expresión inflamatoria residual de la radioterapia, SUV 2.0, baja. Los “focos de calcificación” no son más que los clips de demarcación del lecho quirúrgico, para guiar la radioterapia.
Figura 77: Rm sagital após um ano, sem sinais de recorrência.
Figura 77: RM sagital al año, sin signos de recurrencia.
Figura 78: Rm coronal após um ano. As setas assinalam a presença dos clips metálicos marcadores do leito cirúrgico para a radioterapia.
Figura 78: Sala coronal después de un año. Las flechas indican la presencia de clips metálicos que marcan el lecho quirúrgico para radioterapia.
Figura 79: Rm axial após um ano da cirurgia, sem sinal de recidiva. A seta amarela assinala a cicatriz do acesso cirúrgico.
Figura 79: RM axial al año de la cirugía, sin signos de recidiva. La flecha amarilla marca la cicatriz del acceso quirúrgico.
Figura 80: Flexão simétrica, com carga total.
Figura 80: Flexión simétrica, con carga completa.
Figura 81: Pele posterior da coxa com hiperpigmentação sequelar da radioterapia. Evolução do aspecto cosmético em dezembro de 2015.
Figura 81: Piel posterior del muslo con hiperpigmentación resultante de la radioterapia. Evolución del aspecto cosmético en diciembre de 2015.
Figura 82: Avaliação em maio de 2016, após um ano e sete meses da cirurgia.
Figura 82: Valoración en mayo de 2016, al año y siete meses de la cirugía.
Figura 83: Recuperação bastante satisfatória do aspecto cosmético, em fevereiro de 2017.
Figura 83: Recuperación muy satisfactoria del aspecto cosmético, en febrero de 2017.
Figura 84: Rm axial em fevereiro de 2017, após 2 e1/2 anos da cirurgia.
Figura 84: Resonancia magnética axial en febrero de 2017, 2 años y medio después de la cirugía.
Figura 85: Laudo da ressonância de controle de fevereiro de 2016, sem sinais de recidiva.
Figura 85: Informe de RM de control de febrero de 2016, sin signos de recidiva.
El análisis de la historia, cuadro clínico e imágenes de una lesión homogénea, compacta, de límites precisos, productora de hueso maduro, permitió el diagnóstico de osteoma, con resección de esta lesión por razones estéticas. La cirugía se realizó bajo anestesia general e infiltración local para reducir el sangrado (figuras 10 a 20).

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Fémur, Húmero, Técnicas 0 comentários

Biopsia – Concepto – Tipos – Indicaciones – Planificación

Para una mejor comprensión, le sugerimos leer primero los capítulos: 

https://oncocirurgia.com.br/introducao-ao-estudo-dos-tumores-osseos/

https://oncocirurgia.com.br/diagnostico-dos-tumores/

Consideraciones de biopsia

1.  Sólo después de la evaluación clínica, con una cuidadosa anamnesis y exploración clínica, que nos permitirá plantear hipótesis diagnósticas, debemos solicitar pruebas adicionales.

Con el análisis de los exámenes complementarios debemos verificar:

A- Si nuestras hipótesis son compatibles con las pruebas y continúan calificándose como posibles diagnósticos;

B- Ha aparecido una nueva hipótesis, en la que no habíamos pensado, y tendremos que rehacer nuestro razonamiento clínico.

C- Si los exámenes son correctos, bien hechos, imágenes centradas en la lesión, con buena calidad o tendremos que repetirlos.

          2.  Las hipótesis diagnósticas deberán formularse previamente mediante la exploración clínica, pruebas de laboratorio y de imagen.

    3.  La patología   debe utilizarse como  “herramienta”  para  confirmar  o  no el  diagnóstico sospechado.

Si el examen anatomopatológico revela un diagnóstico que no estaba en nuestra lista, debemos volver a analizar el caso, rehacer nuestro razonamiento. Si no existe  correlación clínica, radiológica y anatomopatológica  , algo puede estar mal y necesitaremos revisarlo juntos, en un equipo multidisciplinario, para determinar el mejor curso de acción. ¿Nueva biopsia?

4.  Para razonar sobre el diagnóstico, primero es necesario enmarcar la condición que estamos analizando dentro de los cinco capítulos de patología, figuras 1 y 2.

Biopsia – concepto – tipos – indicaciones – planificación

Figura 1: Reunião Multidisciplinar - oncocirurgião, radiologista, patologista, oncologista, radioterapeuta, psicólogo, assistente social, fisioterapeuta, enfermagem e outros profissionais envolvidos no caso, ura.
Figura 1: Reunión Multidisciplinaria - oncocirujano, radiólogo, patólogo, oncólogo, radioterapeuta, psicólogo, trabajador social, fisioterapeuta, enfermería y demás profesionales involucrados en el caso, ura.
Figura 2: Em nossa biblioteca cerebral devemos pesquisar os cinco volumes da PATOLOGIA: 1- Malformações Congênitas, 2-Transtornos Circulatórios, 3- Processos Degenerativos, 4- Inflamações e 5- Neoplasias.
Figura 2: En nuestra biblioteca cerebral debemos investigar los cinco volúmenes de PATOLOGÍA: 1- Malformaciones Congénitas, 2- Trastornos Circulatorios, 3- Procesos Degenerativos, 4- Inflamaciones y 5- Neoplasias.

5.  Si concluimos que nuestro paciente tiene una neoplasia, debemos realizar el ejercicio de razonamiento ya descrito en los capítulos Introducción al Estudio de los Tumores y Diagnóstico de Tumores (Enlaces:  https://oncocirurgia.com.br/introducao-ao -estudo-dos-tumores-osseos/   y   https://oncocirurgia.com.br/diagnostico-dos-tumores/  ).

Tras estos pasos, podemos pensar en la biopsia como una  “herramienta”  para el diagnóstico definitivo.

Antes de abordar el tema  “biopsia”,  analicemos algunos casos.

Paciente  A : figuras 3 y 4.

Figura 3: Tomografia com lesão na parede abdominal. Abaulamento do músculo reto anterior e espessamento da musculatura lateral, assinalado em amarelo.
Figura 3: Tomografía que muestra lesión en la pared abdominal. Abultamiento del músculo recto anterior y engrosamiento de los músculos laterales, marcado en amarillo.
Figura 4: Tomografia, ultrassom e aspecto clínico. Paciente ictérico, asmático, com grande equimose, internado havia dias para investigação.
Figura 4: Tomografía, ecografía y aspecto clínico. Paciente ictérico, asmático, con fuertes hematomas, internado durante días para investigación.

Hace treinta días solicitaron una biopsia de una lesión de la pared abdominal a un paciente ingresado para investigación.

El médico del paciente me encontró en la sala de radiología, analizando la tomografía computarizada.

Siguiendo el  “cómo pienso”  sobre las lesiones me pregunté: – ¿qué estructuras forman la pared abdominal? El. piel  (carcinoma de células escamosas, carcinoma de células basales, melanoma) ; B. subcutáneo  (lipoma, liposarcoma) ; w. fascia muscular  (fibroma desmoide) ; d. músculo estriado  (fibroma, fibrosarcoma, fibroma desmoide, rabdomiosarcoma) ; Es. vaso  (hemangioma, leiomiosarcoma) ; F. peritoneo y cavidad abdominal  (ya no es mi jurisdicción).

Parecía una lesión extensa y le sugerí buscar un cirujano de la zona, ya que no sabría conducir si fuera una neoplasia maligna. Lo ideal es que la biopsia la realice la persona que operará al paciente.

Me dijo que la paciente estaba ictérica, que le habían realizado una ecografía y varios exámenes de laboratorio, insistiendo en que le hiciera una biopsia. Le pedí algunos datos y como no sabía cómo averiguarlo, le sugerí que visitáramos la cama. Podríamos extraer la historia clínica y examinar al paciente.

El paciente refirió ser asmático y refirió que el síntoma comenzó abruptamente luego de un ataque de tos hace once días, en un cambio brusco de clima, frío y llovizna. Tenía fuertes dolores en la pared anterior del abdomen, donde apareció una “bola”. El abultamiento y el dolor iban disminuyendo y la pared lateral se había endurecido.

Al salir de la habitación le sugerí que no le hiciéramos biopsia, que le diéramos el alta al paciente, que la ictericia con bilirrubina elevada era consecuencia de un gran hematoma que se había infiltrado en la pared lateral, por la rotura espontánea del recto anterior del abdomen. Esta lesión ya estaba en reparación y la biopsia sólo mostraría el proceso inflamatorio cicatricial  (con riesgo de miositis proliferativa).

Aún no convencido, me preguntó si alguna vez había visto un caso de rotura espontánea del músculo recto abdominal. Respondí que no, pero eso era lo que decía el sentido común. Bajando las escaleras nos encontramos con un cirujano general y le pregunté sobre el asunto. Esto aclaró que era común en pacientes con bronquitis crónica que tomaban corticoides, como fue el caso de nuestro paciente.  La  historia clínica  hizo el diagnóstico.

Pacientes  B  y  C : Figuras 5 y 6.
Figura 5: Radiografia da pelve esquerda com lesões de rarefação no ramo ílio-isquiático, paciente mostrando a lesão, destacada em vermelho.
Figura 5: Radiografía de pelvis izquierda con lesiones de rarefacción en la rama ilioisquiática, paciente que muestra la lesión, resaltada en rojo.
Figura 6: Lesão na coxa assinalada em azul, reação periosteal ao redor de corpo estranho, destacada em amarelo, ponta de lança de portão, circundada em vermelho.
Figura 6: Lesión en el muslo marcada en azul, reacción perióstica alrededor de un cuerpo extraño, resaltada en amarillo, punta de lanza de puerta, rodeada en un círculo rojo.

Pacientes  B : Figura 5.

En el ambulatorio el residente pregunta:

– “¿Por qué vía de acceso debemos realizar la biopsia?”

Veo la imagen y pregunto: – ¿Cuántos años tiene el paciente?

– “Um… Doña María, ¿cuántos años tiene?”

 Reflexiono en silencio, evaluando la falta de conocimiento del alumno. El paciente responde ¡67 años DOCTOR!

… ¿Sesenta y siete años, múltiples lesiones, metástasis? ¿Mieloma múltiple? ¿Tumor marrón del hiperparatiroidismo? – ¿Hace cuánto que tiene síntomas?

– “Um… Doña María, ¿hace cuánto que tiene este problema?”

En la historia clínica veo anotados síntomas de dolor en la  tuberosidad isquiática , mediciones de Ca ++ , P ++ , FA, Na + , K + , electroforesis de proteínas, hemograma, VSG, glucemia, urea, creatinina, ecografía, rayos X,…, …

Al examinar al paciente observé que el “tumor” es  anterior , en la región inguinal, y no  posterior , como consta en la historia clínica, “tuberosidad isquiática”.  ¡¡¡El paciente no había sido examinado !!! Tenía una hernia inguinal-crural. Las imágenes de rayos X de la pelvis representan gas del intestino. La “biopsia” resultaría en una perforación intestinal.  El  examen físico  hizo el diagnóstico. 

Paciente  C : Figura 6.

Al pasar por urgencias, la persona de guardia pregunta:

– “Doctor, ¿qué tumor cree que tiene este paciente? ¿Podemos programar la biopsia?

¡¡¡El residente no sabía nada de la historia y sólo le había tomado la radiografía frontal!!! Cuando se le pregunta, el paciente refiere que los síntomas inflamatorios comenzaron hace seis meses, con dolor caliente y liberación de secreción purulenta. Cuando estuvo abierto, secretando, los síntomas mejoraron. Cuando la fístula se cerró, empezó a hincharse, a dolerme y tuve fiebre.

Con dificultad, como el paciente muchas veces oculta información, supimos que había sido herido en el muslo hace dos años, al saltar la barandilla de una casa, que sangró mucho, pero no buscó tratamiento  ( historia clínica ) . Solicitamos una radiografía lateral que confirmó que se trataba de un cuerpo extraño. La punta de la lanza de la rejilla estaba rodeada por una reacción perióstica sólida, dando la falsa impresión de un tumor esclerótico.  Las imágenes adecuadas confirmaron   el diagnóstico.

Después de estas importantes consideraciones, estudiaremos el controvertido tema de la biopsia.

NOSOTROS NECESITAMOS:

1-  Definir las hipótesis de posibles diagnósticos, para nuestro caso, en primer lugar con la  historia clínica  y  el examen físico ;

2-  Realizar  pruebas de laboratorio y de imagen, para  corroborar  o  no  nuestras hipótesis,  nuestros razonamientos  y

3-  Sólo después de estos pasos podremos realizar la biopsia, para que la patología “ reconozca la firma ” del diagnóstico, previamente pensado con nuestra anamnesis, examen físico, de laboratorio y de imagen.

“La anatomía patológica no es un camino corto hacia el diagnóstico. Siempre debemos correlacionarlo con la clínica, el laboratorio y las pruebas de imagen”.

Figura 7: O médico precisa sentir o paciente.
Figura 7: El médico necesita palpar al paciente.
Figura 8: A clínica é a base, que tem o maior peso. Os dados de imagem em equilíbrio com a patologia equilibram a pirâmide, definindo o DIAGNÓSTICO preciso.
Figura 8: La clínica es la base, la que tiene mayor peso. Los datos de imagen en equilibrio con la patología equilibran la pirámide, definiendo el DIAGNÓSTICO preciso.
Figura 9: Quatro itens devem ser considerados em relação à biópsia.
Figura 9: Se deben considerar cuatro elementos en relación con la biopsia.
Figura 10: A amostra deve ser representativa da lesão, em qualidade e quantidade.
Figura 10: La muestra debe ser representativa de la lesión, en calidad y cantidad.
Figura 11: A escolha de cada tipo deve ser feita com critério.
Figura 11: La elección de cada tipo debe hacerse con cuidado.
Figura 12: Lesões que podem permitir a ressecção-biópsia. É preciso analisar caso a caso. Uma equipe multidisciplinar é fundamental.
Figura 12: Lesiones que pueden permitir resección-biopsia. Hay que analizarlo caso por caso. Un equipo multidisciplinar es fundamental.

Respecto a la biopsia, podemos subdividir las lesiones musculoesqueléticas en tres grupos:   

  1. Casos en los que el diagnóstico CLÍNICO – RADIOLÓGICO  (imagen)  es suficiente para el diagnóstico y tratamiento, y no está indicada la biopsia.
  2. En los casos que no requieran este procedimiento por dificultad en el diagnóstico histológico, y por las características de  agresividad clínica  y  radiológica  , no se debe alterar el procedimiento quirúrgico necesario.
  3. Casos que requieren confirmación patológica para tratamiento de quimioterapia previo a la cirugía

Discutiremos los tres grupos, analizando algunos ejemplos, figuras a continuación.

GRUPOS  1  y  2 :  La biopsia no es necesaria o no cambia el manejo.

1a . OSTEOMA, figuras 13 a 18.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica benigna, bien definida, caracterizada por una tumoración homogénea, esclerótica y densa, de tejido óseo maduro. Es hueso dentro de un hueso.

Figura 13: Paciente com 43 anos de idade, apresentando tumor no crâneo havia oito anos, indolor, que dificultava para pentear o cabelo. Radiografia com lesão esclerótica homogenia.
Figura 13: Paciente de 43 años, con un tumor craneal indoloro desde hace ocho años que le dificultaba peinarse. Radiografía con lesión esclerótica homogénea.
Figura 14: Tomografia exibindo osteoma no crâneo.
Figura 14: Tomografía que muestra osteoma en el cráneo.
Figura 15: Radiografia com osteoma na falange proximal do terceiro dedo.
Figura 15: Radiografía que muestra osteoma en la falange proximal del tercer dedo.
Figura 16: Radiografia com osteoma na cabeça femoral. Enostose assintomática, achado casual em radiografia do quadril.
Figura 16: Radiografía que muestra osteoma en la cabeza femoral. Enostosis asintomática, hallazgo casual en radiografía de cadera.
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Figura 17: Osteoma en cuerpo vertebral, asintomático. Hallazgo casual, observación y seguimiento.
Figura 18: Osteoma na região frontal do crâneo. Indicação cirúrgica por alteração estética.
Figura 18: Osteoma en la región frontal del cráneo. Indicación quirúrgica por cambios estéticos.

Estas lesiones son bien definidas, homogéneas y asintomáticas. Se diagnostican por hallazgos imagenológicos ocasionales o por presentar cambios estéticos. En ocasiones, pueden ser sintomáticos, como en el caso de que la cavidad nasal estuviera obstruida, dificultando la respiración. El diagnóstico es clínico y radiológico, y no requiere biopsia. El tratamiento se limita a la observación y el seguimiento. Son raros y ocasionalmente operados. 

Ver:   http://osteoma     y     http://osteoma del cráneo

1b . OSTEOMA OSTEOIDE, figuras 19 a 26.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica benigna, caracterizada por un tumor circunscrito, de hasta aproximadamente un centímetro de diámetro, que presenta un nicho osteoide central, rodeado por un halo de esclerosis y ubicado en la corteza de los huesos largos, la parte más compacta.

Figura 19: TC e Radiografias de osteoma osteóide da região trocanteriana do fêmur. Lesão lítica, com nicho central e halo de esclerose, assinalada em amarelo e cortical marcada com perfuração por fio de Kirchner, assinalada em vermelho.
Figura 19: TC y radiografías de osteoma osteoide de la región trocantérica del fémur. Lesión lítica, con nicho central y halo de esclerosis, marcada en amarillo y cortical marcada con perforación con aguja de Kirchner, marcada en rojo.
Figura 20: Radiografia de osteoma osteóide no colo femoral. Lesão lítica, com nicho central e halo de esclerose, seta vermelha.
Figura 20: Radiografía de osteoma osteoide en cuello femoral. Lesión lítica, con nicho central y halo de esclerosis, flecha roja.

La región del cuello femoral está cubierta por un delgado periostio que no presenta reacción perióstica. Esto dificulta la localización de la lesión durante la cirugía.

Realizar un agujero en el hueso cortical, cerca de la lesión, guiado por radioscopia, facilitará la operación.

Tras este marcaje, realizamos una tomografía para medir la distancia desde el agujero hasta el centro de la lesión, localizándola. Ver la técnica completa en:  http://técnica de resección del osteoma osteoide   

Figura 21: Tomografia com osteoma osteóide na região medial do colo femoral. Neste caso a marcação coincidiu com o centro da lesão, o que facilita, mas não é o ideal, pois perfura a lesão.
Figura 21: Tomografía que muestra osteoma osteoide en la región medial del cuello femoral. En este caso la marca coincide con el centro de la lesión, lo que facilita, pero no es lo ideal, ya que perfora la lesión.
Figura 22: Imagens com osteoma osteóide da tíbia e do pedículo da coluna vertebral. Não há indicação de biópsia e sim de ressecção-biópsia.
Figura 22: Imágenes con osteoma osteoide de tibia y pedículo espinal. No hay indicación de biopsia, sino de resección-biopsia.
Figura 23: Osteoma osteóide da cortical anterior da tíbia. Não ha indicação de biópsia.
Figura 23: Osteoma osteoide del hueso cortical anterior de la tibia. No hay indicación para biopsia.
Figura 24: Osteoma osteóide periosteal da cortical interna do rádio. Não há indicação de biópsia.
Figura 24: Osteoma osteoide perióstico de la corteza interna del radio. No hay indicación para biopsia.
Figura 25: Osteoma osteóide do calcâneo. Não há indicação de biópsia.
Figura 25: Osteoma osteoide del calcáneo. No hay indicación para biopsia.
Figura 26: Osteoma osteóide sub talar do calcâneo. Não há indicação de biópsia.
Figura 26: Osteoma osteoide subastragalina del calcáneo. No hay indicación para biopsia.

El osteoma osteoide es una lesión del hueso cortical. En la columna se produce en el pedículo, que es la parte más compacta y dura, asemejándose a la corteza.

Tiene una hornacina central con un halo de esclerosis a su alrededor y no supera el centímetro.

No existe un “osteoma osteoide gigante”, mayor de 1,5 cm, ya que en esta situación hay erosión cortical, no hay delimitación por el halo de esclerosis y, aunque puede presentar una histología similar, estamos ante un osteoblastoma. , que es una lesión benigna, pero localmente agresiva. El osteoblastoma puede estar asociado o no con un quiste óseo aneurismático y también puede requerir un diagnóstico diferencial con el osteosarcoma teleangiectásico. Lea también: http://osteoma osteoide 

1c . OSTEOCONDROMA, figuras 27 a 32.

IDENTIDAD:  Es una exostosis en la que el hueso esponjoso central continúa con la medular del hueso afectado y la capa cortical periférica densa del tumor continúa con la capa cortical del hueso afectado. Se presenta con una base  pediculada agrandada,  sésil  o estrecha . Puede ser única o múltiple  (osteocondromatosis hereditaria).

Los osteocondromas requieren tratamiento quirúrgico cuando alteran la estética o la función, desplazando y comprimiendo estructuras vasculares-nerviosas, limitando el movimiento o generando deformidades angulares. Es la lesión ósea benigna más común.

Generalmente crecen mientras el paciente se encuentra en la fase de crecimiento. Cuando un osteocondroma aumenta de tamaño después de completar la madurez esquelética, puede significar bursitis postraumática o malignidad a condrosarcoma y debe tratarse como tal, resecando con margen oncológico. 

El osteocondroma solitario tiene una tasa de malignidad del 1%. La osteocondromatosis múltiple puede alcanzar el 10%.

Figura 27: Exemplo de osteocondroma pediculado do fêmur e de osteocondroma pediculado da tíbia. A cortical do osso continua-se com a cortical da lesão e a medular do osso também se continua com a medular da lesão. Não há indicação de biópsia.
Figura 27: Ejemplo de osteocondroma pediculado de fémur y osteocondroma pediculado de tibia. La corteza ósea continúa con la corteza lesionada y el hueso medular también continúa con la lesión medular. No hay indicación para biopsia.
Figura 28: Osteocondroma séssil da tíbia. Não há indicação de biópsia. Indicação de ressecção por bloqueio da flexão do joelho.
Figura 28: Osteocondroma sésil de tibia. No hay indicación para biopsia. Indicación de resección bloqueando la flexión de la rodilla.
Figura 29: Osteocondromatose múltipla hereditária. Lesões múltiplas em irmãos, setas brancas, amarelas e azuis. Deformidade angular e encurtamento do membro superior.
Figura 29: Osteocondromatosis múltiple hereditaria. Lesiones múltiples en hermanos, flechas blancas, amarillas y azules. Deformidad angular y acortamiento del miembro superior.
Figura 30: Osteocondroma múltiplos nos fêmures e nas tíbias. Epifisiodese medial da tíbia esquerda visando corrigir a deformidade angular.
Figura 30: Múltiples osteocondromas en fémures y tibias. Epifisiodesis medial de la tibia izquierda con el objetivo de corregir la deformidad angular.
Figura 31: Osteocondroma séssil do fêmur, deslocando os vasos femorais. A cortical do osso continua-se com a cortical da lesão e a medular do osso também se continua com a medular da exostose.
Figura 31: Osteocondroma sésil de fémur, desplazando los vasos femorales. La corteza ósea continúa con la corteza lesionada y el hueso medular también continúa con la exostosis medular.
Figura 32: Osteocondroma da fíbula comprimindo lentamente a tíbia, durante o crescimento, e ocasionando deformidade angular em valgo e antecurvatum. Exostose no pé dificultando o uso de calçado. Peças e histologia.
Figura 32: Osteocondroma del peroné que comprime lentamente la tibia durante el crecimiento y provoca deformidad angular en valgo y antecurvatum. Exostosis en el pie que dificulta el uso de calzado. Partes e histología.

El diagnóstico del osteocondroma es clínico y radiológico y no requiere biopsia para su tratamiento. 

Leer:  http://osteocondroma

1d . CONDROMA, figuras 33 a 50.

IDENTIDAD:  Tumor benigno, indoloro, formador de cartílago, con focos de calcificación en huesos cortos de manos y pies, diagnosticado por casualidad o por deformidad o fractura. Puede ser solitario o múltiple  (endondromatosis, síndrome de Maffucci, enfermedad de Ollier).

Figura 33: Condromas das falanges, achado casual. Histologia de condroma, cartilagem madura.
Figura 33: Condromas de falanges, hallazgo casual. Histología de condroma, cartílago maduro.
Figura 34: Condroma da falange com DOR. Consolidado após fratura havia cinco meses, tratada com imobilização. OPERAR?
Figura 34: Condroma de falange con DOLOR. Curado de fractura hace cinco meses, tratado con inmovilización. ¿FUNCIONAR?
Figura 35: Ressonância de condroma da falange após fratura há cinco meses, com DOR!
Figura 35: Resonancia magnética de condroma de falange después de fractura hace cinco meses, ¡con DOLOR!
Figura 36: Cortical com insuflação fina causando dor. Captação de gadolínio. OPERAR?
Figura 36: Cortical con inflación fina que causa dolor. Captación de gadolinio. ¿FUNCIONAR?
Figura 37: Cortical com insuflações finas causando dor e desconforto. Indicação de curetagem e enxerto autólogo S/N.
Figura 37: Cortical con finas insuflaciones que provocan dolor y malestar. Indicación de curetaje e injerto autólogo S/N.
Figura 38: Acesso dorso lateral, curetagem cuidadosa da lesão, cavidade sem lesão, material cartilaginoso curetado e enxerto autólogo do ilíaco, para preenchimento da cavidade.
Figura 38: Acceso dorsolateral, curetaje cuidadoso de la lesión, cavidad sin lesión, material cartilaginoso curetado e injerto ilíaco autólogo para rellenar la cavidad.

En los dedos de manos y pies, las lesiones cartilaginosas generalmente se comportan de manera benigna.

La eventual evolución no deseada a condrosarcoma, resultante de la cirugía de legrado en estas localizaciones, no compromete la posibilidad de curación, ya que la resección completa del dedo,  que es el tratamiento del condrosarcoma , seguiría siendo posible.

CONTROVERSIA :   ¿CONDROMA O CONDROSSARCOMA GRADO I?

        El condroma ocurre ocasionalmente en la metáfisis de los huesos largos  (fémur distal, húmero y tibia proximal)  y en las raíces de las extremidades  (hombro, pelvis) . En estos casos se puede confundir con infarto óseo o condrosarcoma grado I.

En hallazgos ocasionales, como  el diagnóstico anatomopatológico  entre condroma y condrosarcoma grado I  es controvertido , es preferible no realizar biopsia y controlar clínica y radiográficamente si hay evolución.

El condrosarcoma grado I es de lenta evolución, lo que permite su seguimiento, posibilitando la observación para un diagnóstico seguro de su actividad o no.

Los exámenes se repiten al mes, a los tres y a los seis meses, y luego anualmente. El tumor debe tratarse quirúrgicamente como  condrosarcoma  en cualquier momento si la comparación entre imágenes revela cambios en la lesión.

Si la lesión no cambia, lo mejor es seguir monitoreando. Algunos pacientes preguntan ¿hasta cuándo? La respuesta es: – Siempre. La reevaluación debe continuar independientemente de si el paciente se somete a cirugía o no.

Tratar una lesión asintomática, un hallazgo casual, sin cambiar la imagen con cirugía menor es un “ sobretratamiento”,  que también requerirá seguimiento o peor, si el examen anatomopatológico revela una histología maligna.

Como ejemplo de esta conducta, analizaremos el siguiente caso, seguido durante 14 años, figuras 39 a 42.

Figura 39: Paciente com dor na interlinha do joelho após esporte. Ressonância para estudo da articulação mostra achado casual de lesão na metáfise distal do fêmur. CONDROMA / CONDROSSARCOMA GRAU I? QUAL A MELHOR CONDUTA?
Figura 39: Paciente con dolor en la articulación de la rodilla después de hacer deporte. La resonancia magnética para estudiar la articulación muestra el hallazgo casual de una lesión en la metáfisis distal del fémur. ¿CONDROMA / CONDROSSARCOMA GRADO I? ¿CUÁL ES LA MEJOR CONDUCTA?
Figura 40: Radiografia com lesão provavelmente cartilaginosa, na metáfise distal do fêmur. Achado casual: CONDUTA = OBSERVAÇÃO.
Figura 40: Radiografía que muestra una lesión probablemente cartilaginosa en la metáfisis distal del fémur. Hallazgo casual: CONDUCTA = OBSERVACIÓN.
Figura 41: Radiografia de controle após doze anos, queixa de dor recente no joelho. Calcificação na interlinha medial, paciente joga Squash! A dor não tem nada a ver com a lesão em acompanhamento, que continua inalterada.
Figura 41: Radiografía de control después de doce años, queja de dolor reciente en la rodilla. Calcificación en la interlínea medial, ¡el paciente juega al Squash! El dolor no tiene nada que ver con la lesión en curso, que permanece sin cambios.
Figura 42: Controle após 14 anos de acompanhamento, sem biópsia. Inalterado e assintomático, discreta "sensação de? ..., desconforto, quando muda o tempo".
Figura 42: Control tras 14 años de seguimiento, sin biopsia. Inalterado y asintomático, discreta "sensación de?..., malestar, cuando cambia el tiempo".

¿CONDROMA o  CONDROSSARCOMA?  En estos casos  debe prevalecer el sentido común  , nos advierte que  el periódico acepta cualquier escrito.

Debemos basarnos en el comportamiento clínico de la lesión. ¿Hubo un cambio o no? Si optamos por realizar una biopsia sólo podemos añadir si se trata o no de una  “lesión cartilaginosa” . No podemos cambiar nuestro comportamiento:  OBSERVAR U  OPERAR COMO CONDROSSARCOMA .  Para estar seguros, si optamos por operarnos, debemos tratarlo quirúrgicamente como condrosarcoma, que es nuestra única “ herramienta” , ya que no responden a la quimioterapia ni a la radioterapia.

A continuación analicemos las figuras 43 a 50.
Figura 43: Lesão cartilaginosa latente, acompanhada desde 2003, sem a realização de biópsia, comportamento de condroma. Imagem em 2016 sem alteração. Conduta = manter o acompanhamento, se houver alteração deve ser tratada como condrossarcoma.
Figura 43: Lesión cartilaginosa latente, monitoreada desde 2003, sin biopsia, comportamiento tipo condroma. Imagen en 2016 sin cambios. Manejo = mantener seguimiento, si hay algún cambio se debe tratar como condrosarcoma.
Figura 44: Lesão cartilaginosa no ramo ílio-púbico direito. Acompanhada havia dois meses, houve piora da imagem, com ruptura da cortical! Foi operado como condrossarcoma, com ressecção segmentar da lesão, sem a realização de biópsia, pois independente do resultado, fosse este condroma ou condrossarcoma o tratamento deve ser cirúrgico, com ressecção ampla.
Figura 44: Lesión cartilaginosa en la rama iliopúbica derecha. Seguimiento durante dos meses, la imagen empeoró, ¡con rotura cortical! Se operó como condrosarcoma, con resección segmentaria de la lesión, sin realizar biopsia, porque independientemente del resultado, sea condroma o condrosarcoma, el tratamiento debe ser quirúrgico, con resección amplia.
Figura 45: Lesão cartilaginosa, focos de calcificação e erosão da cortical, em cuja amostra de biópsia ¨diagnosticou¨ CONDROMA. Operado com prótese convencional, sem ressecção com margem. Em pouco tempo houve evolução do tumor, CONDROSSARCOMA, levando a uma necessidade de hemipelvectomia, cirurgia ablativa.
Figura 45: Lesión cartilaginosa, focos de calcificación y erosión cortical, en la que la muestra de biopsia ¨diagnostica¨ CONDROMA. Operado con prótesis convencional, sin resección con margen. En poco tiempo, el tumor, CONDROSSARCOMA, evolucionó, obligando a realizar una hemipelvectomía, cirugía ablativa.
Figura 46: Lesão cartilaginosa do fêmur com todas as características de lesão agressiva. Deve ser tratada como CONDROSSARCOMA.
Figura 46: Lesión cartilaginosa del fémur con todas las características de una lesión agresiva. Debe tratarse como CONDROSSARCOMA.
Figura 47: Radiografia de lesão no úmero, com todas as características de agressividade da lesão cartilaginosa: dor, erosão da cortical, alargamento do canal medular por atividade do tumor - o comportamento não é latente: é ativo e agressivo. Na ressonância podemos acompanhar o trajeto da biópsia, contaminado pela implantação da neoplasia.
Figura 47: Radiografía de una lesión en el húmero, con todas las características agresivas de una lesión cartilaginosa: dolor, erosión cortical, ensanchamiento del canal espinal debido a la actividad tumoral; el comportamiento no está latente: es activo y agresivo. En la resonancia magnética podemos seguir el camino de la biopsia, contaminada por la implantación de la neoplasia.
Figura 48: Laudo de biópsia realizada, revela tratar-se de lesão cartilaginosa sem atipias, nesta amostra recomendando nova biópsia? Precisa? Que conduta o médico tomaria se em uma eventual nova biópsia, a qual continuaria sendo uma amostra, continuasse a impressão de condroma? Deve-se considerar o comportamento evolutivo da lesão e tratar como condrossarcoma.
Figura 48: Informe de biopsia realizada, revela que es una lesión cartilaginosa sin atipia, ¿en esta muestra se recomienda una nueva biopsia? ¿Necesita? ¿Qué acción tomaría el médico si en una posible nueva biopsia, que aún sería una muestra, continuara la impresión de condroma? El comportamiento evolutivo de la lesión debe considerarse y tratarse como un condrosarcoma.
Figura 49: Paciente tratada como condrossarcoma. Peça de paciente operada sem nova biópsia. Podemos verificar em destaque a implantação da neoplasia agressiva nos tecidos moles, através do trajeto da biópsia.
Figura 49: Paciente tratado por condrosarcoma. Parte de un paciente operado sin nueva biopsia. Podemos ver claramente la implantación de la neoplasia agresiva en los tejidos blandos, a través del camino de la biopsia.
Figura 50: Ressecção e reconstrução com endoprótese, no membro dominante de paciente odontóloga, após quatorze anos.
Figura 50: Resección y reconstrucción con endoprótesis, en miembro dominante de un paciente odontológico, después de catorce años.
El mensaje que queremos dejar es:

¨El médico  puede realizar la biopsia , ya que es un procedimiento académico, lo que le da mayor sustento de si se trata de una lesión cartilaginosa. Pero  no se debe operar con una técnica de legrado , como el condroma, ya que los condromas latentes de huesos largos, hallazgos casuales, no requieren tratamiento quirúrgico sino observación. La biopsia dificulta esta observación porque no sabremos si el dolor y los cambios en la imagen que se pueden producir tras la biopsia se deberían a la agresión de la biopsia o si se trata de un condrosarcoma que se manifiesta. En conclusión, si el médico decide intervenir,  debe operar el condrosarcoma . Recordamos también que la cirugía, realizada mediante cualquier técnica, no eliminará la necesidad de observación y seguimiento¨.

Leer:  http://condrosarcoma o condroma?

 1 y .  CONDROBLASTOMA, figuras 51 a 54.

IDENTIDAD:  Lesión neoplásica  epifisaria benigna  del esqueleto en crecimiento  (1.ª y  2.ª décadas  ),  caracterizada por rarefacción ósea, erosión del cartílago articular con inflación, células cartilaginosas  (condroblastos), células gigantes  y focos de calcificación.

Figura 51: Condroblastoma, tumor epifisário ou apofisário dos ossos longos DO ESQUELETO EM CRESCIMENTO.
Figura 51: Condroblastoma, tumor epifisario o apofisario de los huesos largos DEL ESQUELETO EN CRECIMIENTO.
Figura 52: Lesão com matriz cartilaginosa, epifisária, em adolescente (esqueleto em crescimento), halo de esclerose, erosão da cartilagem articular e da cortical óssea, com focos de calcificação = CONDROBLASTOMA.
Figura 52: Lesión con matriz cartilaginosa, epifisaria, en un adolescente (esqueleto en crecimiento), halo de esclerosis, erosión del cartílago articular y hueso cortical, con focos de calcificación = CONDROBLASTOMA.
Figura 53: Lesão com matriz cartilaginosa, epifisária, em criança (esqueleto em crescimento), halo de esclerose, com focos de calcificação = CONDROBLASTOMA.
Figura 53: Lesión con matriz cartilaginosa, epifisaria, en un niño (esqueleto en crecimiento), halo de esclerosis, con focos de calcificación = CONDROBLASTOMA.
Figura 54: Acesso póstero medial à cabeça femoral, para permitir o tratamento cirúrgico da lesão com curetagem, eletro termia e reconstrução com enxerto autólogo do ilíaco.
Figura 54: Acceso posteromedial a la cabeza femoral, para permitir el tratamiento quirúrgico de la lesión con legrado, electrotermia y reconstrucción con injerto ilíaco autólogo.

El legrado adyuvante y la cirugía electrotérmica de esta neoplasia, en estas localizaciones y en lesiones de pequeño tamaño, no es más que una biopsia incisional, en la que el aspecto macroscópico del cartílago permite un legrado completo del tumor. La presencia del patólogo en la consulta es útil para corroborar y asistir al cirujano. Leer:  http://condroblastoma

 1f . QUISTE ÓSEO SIMPLE – COS, figuras 55 a 58.

IDENTIDAD: Lesión pseudoneoplásica, unicameral, rodeada por una membrana, bien delimitada, llena de líquido seroso,  de localización metafisaria central  , que no excede su ancho y se presenta en niños y adolescentes.  

Figura 55: Cisto ósseo simples do úmero. Lesão bem delimitada que não ultrapassa a largura da metáfise. Descoberta devido à dor por micro fratura. Com o crescimento distancia-se da linha epifisial. Cavidade única, revestida por membrana contendo líquido seroso.
Figura 55: Quiste óseo simple del húmero. Lesión bien definida que no excede el ancho de la metáfisis. Descubrimiento por dolor por microfractura. Con el crecimiento se aleja de la línea epifisaria. Cavidad única, revestida con una membrana que contiene líquido seroso.
Figura 56: Cisto ósseo simples na fíbula. Esta é a única localização que pode eventualmente ser mais largo do que a metáfise, devido à cortical fina poder insuflar-se. A fíbula não é osso de carga, podemos observar. Com o crescimento afasta-se da linha epifisial e mineraliza, evoluindo para cura.
Figura 56: Quiste óseo simple en el peroné. Esta es la única ubicación que eventualmente puede ser más ancha que la metáfisis, debido a que la delgada corteza puede inflarse. Como podemos ver, el peroné no es un hueso que soporte carga. A medida que crece se aleja de la línea epifisaria y se mineraliza progresando hacia la cicatrización.
Figura 57: Cisto ósseo simples da tíbia. Dor por tração da tuberosidade tibial pelo ligamento patelar, devido ao afilamento da cortical.
Figura 57: Quiste óseo simple de tibia. Dolor provocado por la tracción de la tuberosidad tibial por el ligamento rotuliano, debido al adelgazamiento cortical.
Figura 58: Cisto ósseo simples. Cavidade única, bem delimitada, com conteúdo líquido envolto por uma membrana, seta em vermelho (captação de contraste apenas na periferia).
Figura 58: Quiste óseo simple. Cavidad única, bien definida, con contenido líquido rodeada por una membrana, flecha roja (captura de contraste solo en la periferia).

Leer: http://quiste óseo simple 

          1g . QUISTE ÓSEO JUSTAARTICULAR – GANGLION, figuras 59 a 62.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica,  de localización epifisaria , unicameral, rodeada por membrana sinovial, bien definida y llena de líquido seroso, que comunica con la articulación adyacente.

Figura 59: Lesão epifisária de rarefação óssea bem delimitada. Ressonância sagital revelando pertuito na cartilagem articular comunicando o líquido da articulação com o do conteúdo da cavidade. GANGLION (cisto ósseo justa articular).
Figura 59: Lesión de rarefacción ósea epifisaria bien definida. Resonancia sagital que revela un agujero en el cartílago articular que comunica el líquido articular con el contenido de la cavidad. GANGLION (solo quiste óseo articular).
Figura 60: Lesão homogênea, com conteúdo líquido (baixo sinal em T1 e Alto sinal em T2). Em sagital T1 com contraste observamos captação apenas na periferia da lesão, destacando a membrana sinovial secretora do líquido seroso que preenche a cavidade.
Figura 60: Lesión homogénea, con contenido líquido (señal baja en T1 y señal alta en T2). En contraste sagital T1 observamos captación sólo en la periferia de la lesión, resaltando la membrana sinovial que secreta el líquido seroso que llena la cavidad.
Figura 61: Lesão epifisária de rarefação óssea bem delimitada. Ressonância coronal e axial destacando o aspecto homogêneo e circunscrito da lesão. Ganglion? Provavelmente não, pois não há comunicação com a articulação. Provável cárie óssea, sequela de processo inflamatório.
Figura 61: Lesión de rarefacción ósea epifisaria bien definida. Resonancia coronal y axial destacando el aspecto homogéneo y circunscrito de la lesión. ¿Ganglio? Probablemente no, ya que no hay comunicación con el porro. Probable caries ósea, secuelas de un proceso inflamatorio.
Figura 62: Ressonâncias sagitais T1 e com contraste evidenciando a delimitação periférica da lesão, que não se comunica com a articulação. Lesão de conteúdo líquido homogêneo e muito pequena, pode ser tratada sem biópsia.
Figura 62: RM sagital T1 y con contraste que muestra la delimitación periférica de la lesión, que no comunica con la articulación. Lesión con contenido líquido homogéneo y de muy pequeño tamaño, puede tratarse sin biopsia.

Estas lesiones no requieren una biopsia para su tratamiento.

          1h . DEFECTO FIBROSO CORTICAL / FIBROMA NO OSIFICANTE, figuras 63 y 64.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica en  hueso cortical  de límites precisos, asintomática. Hallazgo ocasional.

Figura 63: Radiografia com lesão circunscrita na cortical do fêmur. Na tomografia observamos que é homogênea, pequena, menor que 1.5 cm, delimitada por halo de esclerose. Defeito fibroso cortical operado por desconforto leve, devido à inserção do músculo adutor.
Figura 63: Radiografía con lesión circunscrita en la cortical del fémur. En la tomografía observamos que es homogéneo, pequeño, menor de 1,5 cm, delimitado por un halo de esclerosis. Defecto fibroso cortical operado por molestias leves, debido a la inserción del músculo aductor.
Figura 64: Lesão circunscrita na cortical lateral da tíbia, maior que 1.5 cm. Neste fibroma não ossificante, observamos que a lesão se distancia da linha epifisial e ocorre discreta mineralização. Achado de exame, acompanhamento sem biópsia.
Figura 64: Lesión circunscrita en la corteza lateral de la tibia, mayor a 1,5 cm. En este fibroma no osificante observamos que la lesión se aleja de la línea epifisaria y se produce una ligera mineralización. Hallazgo del examen, seguimiento sin biopsia.

Estas lesiones ocurren en el  hueso cortical  y no requieren una biopsia para su tratamiento/monitoreo.

 1i . DISPLASIA FIBROSA DE LA  TIBIA  / OSTEOFIBRODISPLASIA, figuras 65 a 70.

IDENTIDAD:  Lesión pseudoneoplásica en  diáfisis tibial  con rarefacción ósea de densidad intermedia, como si el hueso hubiera sido  “borrado” , con apariencia de vidrio esmerilado. Puede ocurrir en más de un lugar. Su evolución es variable y puede provocar deformidad, desdiferenciación o crecimiento armonioso, estabilizándose en la madurez esquelética. 

Figura 65: Lesão diafisária em criança com um ano de idade, com aumento acentuado e deformidade progressiva em dezoito meses. OSTEOFIBRODISPLASIA.
Figura 65: Lesión diafisaria en un niño de un año, con marcado aumento y deformidad progresiva en dieciocho meses. OSTEOFIBRODISPLASIA.
Figura 66: Paciente operada sem biópsia prévia, com ressecção da lesão, controlando sua progressão e corrigindo a deformidade. Reconstrução biológica com enxerto autólogo e homólogo.
Figura 66: Paciente intervenido sin biopsia previa, realizándose resección de la lesión, controlando su progresión y corrigiendo la deformidad. Reconstrucción biológica con injerto autólogo y homólogo.

Ver: https://oncocirurgia.com.br/osteofibrodisplasia-tecnica-de-tibializacao-da-fibula/

Figura 67: Paciente com cinco anos de idade. Em 1990, foi encaminhado para “amputação” devido a lesão na tíbia! Displasia fibrosa? Osteofibrodisplasia? Adamantinoma da tíbia? Conduta: OBSERVAÇÃO.
Figura 67: Paciente de cinco años. En 1990, lo enviaron a “amputación” debido a una lesión en la tibia. ¿Displasia fibrosa? ¿Osteofibrodisplasia? ¿Adamantinoma de tibia? Conducta: OBSERVACIÓN.
Figura 68: Acompanhamento anual. Crescimento proporcional da lesão e alinhamento harmônico da perna. Conduta: OBSERVAÇÃO, sem biópsia.
Figura 68: Monitoreo anual. Crecimiento proporcional de la lesión y alineación armoniosa de la pierna. Manejo: OBSERVACIÓN, sin biopsia.
Figura 69: Cintilografia e radiografias de 2016, após vinte e cinco anos de observação, sem biópsia. Paciente adulto, tíbia alinhada.
Figura 69: Gammagrafía y radiografías del año 2016, después de veinticinco años de observación, sin biopsia. Paciente adulto, tibia alineada.
Figura 70: Aspecto clínico e funcional do paciente, após vinte e cinco anos de observação, sem biópsia. Não se deve tratar um rótulo.
Figura 70: Aspecto clínico y funcional del paciente, después de veinticinco años de observación, sin biopsia. Una etiqueta no debe ser tratada.

 1J . MIOSITIS OSIFICANTE, figuras 71 y 72.

IDENTIDAD:  Lesión localizada próxima a un hueso y en tejidos blandos, relacionada con un traumatismo previo, cuya osificación se inicia en la periferia. 

Figura 71: Dor na face medial da coxa esquerda havia oito meses, após trauma. Hipotrofia do quadríceps denotando lesão cônica. Radiografia e cintilografia revelando ossificação.
Figura 71: Dolor en la cara medial del muslo izquierdo durante ocho meses, después del traumatismo. Hipotrofia del cuádriceps que denota lesión cónica. Radiografía y gammagrafía que revelan osificación.
Figura 72: Tomografia e ressonância evidenciando ossificação em tecidos moles, principalmente na periferia da lesão. A biópsia pode dar falso diagnóstico de osteossarcoma!
Figura 72: Tomografía y resonancia que muestran osificación en tejidos blandos, principalmente en la periferia de la lesión. ¡La biopsia puede dar un diagnóstico falso de osteosarcoma!

1k . TUMOR DE TEJIDO BLANDO –  ALGUNOS , figuras 73 a 78.

IDENTIDAD:  Las lesiones delimitadas, homogéneas, con imágenes típicas, sin captación de contraste o con captación sólo en la periferia, pueden ser intervenidas sin biopsia previa, cuando el abordaje quirúrgico no sería diferente, incluso tratándose de una neoplasia maligna.

Figura 73: Tumor de tecidos moles da região glútea, homogêneo, densidade de gordura em T1, que continua com o mesmo aspecto na saturação. LIPOMA.
Figura 73: Tumor de tejidos blandos de la región glútea, homogéneo, densidad grasa en T1, que continúa con el mismo aspecto en la saturación. LIPOMA.
Figura 74: Ressonância confirmando ser tecido gorduroso homogêneo, captação de contraste apenas na periferia do tumor. Ressecção da lesão envolta em sua pseudocápsula. LIPOMA.
Figura 74: Resonancia magnética que confirma que es tejido graso homogéneo, captación de contraste solo en la periferia del tumor. Resección de la lesión encerrada en su pseudocápsula. LIPOMA.

Los tumores malignos de tejidos blandos tendrían el mismo procedimiento de resección quirúrgica, con los márgenes estrechos que presenta el caso anterior y se complementarían con radioterapia local.  Los sarcomas de tejidos blandos, hasta la fecha, no responden a la quimioterapia ni muestran una mejora en la tasa de supervivencia del paciente.

Ver:  http://sarcomas de tejidos blandos/quimioterapia

Figura 75: Ressonância evidenciando lesão em tecidos moles no trajeto do nervo interósseo posterior. Sinal de tinel positivo. SCHWANNOMA. Ressecção biópsia, abrindo o perineuro e enucleando o tumor, que se desprende facilmente ("como o caroço do abacate").
Figura 75: Resonancia magnética que muestra lesión de los tejidos blandos en el trayecto del nervio interóseo posterior. Signo de tinel positivo. SCHWANNOMA. Resección de biopsia, apertura del perineuro y enucleación del tumor, que se desprende con facilidad (“como un hueso de aguacate”).
Figura 76: Radiografia com tumor no cavo poplíteo. Ressonância em T1 e T2 desenhando a “cauda de cometa” em trajeto nervoso. Exérese da lesão que parece uma cebola. Abre-se cuidadosamente a bainha (“casca da cebola”) e a lesão é retirada por completo, sem lesar o nervo.
Figura 76: Radiografía que muestra tumor en la cavidad poplítea. Resonancia magnética en T1 y T2 dibujando la “cola de cometa” en el trayecto nervioso. Escisión de la lesión que parece una cebolla. Se abre con cuidado la vaina (“piel de cebolla”) y se elimina la lesión por completo, sin dañar el nervio.

Una posible biopsia podría causar daño a los nervios y no cambiaría el manejo.

Figura 77: Tumor heterogêneo da região posterior da coxa, deslocando os vasos femorais e o nervo ciático. SARCOMA DE TECIDOS MOLES.
Figura 77: Tumor heterogéneo de la región posterior del muslo, desplazando los vasos femorales y el nervio ciático. SARCOMA DE TEJIDOS BLANDOS.
Figura 78: Ressecção com margens exíguas, apenas com sua pseudocápsula, liberando-se o nervo da lesão. Patologia confirma a hipótese de lipossarcoma mixóide. Após a completa cicatrização da ferida operatória, é realizada a radioterapia adjuvante.
Figura 78: Resección con márgenes ajustados, con sólo su pseudocápsula, liberando el nervio de la lesión. La patología confirma la hipótesis del liposarcoma mixoide. Tras la curación completa de la herida quirúrgica se realiza radioterapia adyuvante.

La biopsia se puede realizar, es académica, complementa los estudios de caso, pero debe prevalecer la resección quirúrgica, incluso en el caso de neoplasia maligna. Los sarcomas de tejidos blandos, hasta la fecha, no se benefician del tratamiento neoadyuvante y la cirugía ablativa no altera la supervivencia.

Ver: http://radioterapia adyuvante/sarcoma de tejidos blandos

GRUPOS  3 : La biopsia es necesaria para el tratamiento  (cirugía; con/sin neoadyuvancia) 

Necesitamos enfatizar que la biopsia debe ser  realizada/ monitoreada  por el cirujano que realizará la cirugía. Su presencia es imprescindible para que esta se realice de acuerdo con la planificación quirúrgica.

No se deben realizar incisiones transversales, ni incisiones extensas donde no haya musculatura para su posterior cobertura, como en la pierna, por ejemplo. La sutura no debe tener puntos alejados de la incisión, ya que esto requerirá una mayor resección de tejido y mucho menos más de una incisión, figuras 79 (tablas A, B, C y D) y 80.

Figura 79: Quadro A - incisão transversa INADEQUADA; quadro B - incisão grande e larga na tíbia lesando a pata de ganso; quadro C - pontos de sutura distantes da linha da incisão e quadro D - uma, duas, TRÊS INCISÕES !!!
Figura 79: Cuadro A - Incisión transversal INADECUADA; tabla B - incisión grande y ancha en la tibia que daña el pie anal; cuadro C - puntos de sutura distantes de la línea de incisión y cuadro D - ¡¡¡una, dos, TRES INCISIONES!!!
Figura 80: Duas incisões !!! Distantes e com nódulo subcutâneo de implantação de tumor de células gigantes !!!
Figura 80: ¡¡¡Dos incisiones!!! A distancia y con nódulo subcutáneo de implantación de tumor de células gigantes!!!

Ver el caso completo de la figura 80 en: http://tgc-prótese intraepifisária

Figura 81: Duas incisões!!! Trajetos inadequados dificultando a ressecção com margem do condrossarcoma. Foi necessária uma ressecção extra articular e reconstrução com uma artrodese empregando-se uma prótese rígida de joelho, feita sob medida.
Figura 81: ¡¡¡Dos incisiones!!! Vías inadecuadas que dificultan la resección con margen de condrosarcoma. Fue necesaria una resección extraarticular y reconstrucción con artrodesis mediante prótesis rígida de rodilla hecha a medida.
Figura 82: Incisão transversa!!! Trajeto inadequado dificultando a ressecção com margem deste condrossarcoma da pelve. Foi necessária uma ampla ressecção de pele nesta hemipelvectomia interna.
Figura 82: ¡¡¡Incisión transversal!!! Camino inadecuado que dificulta la resección de este condrosarcoma de pelvis con margen. En esta hemipelvectomía interna se requirió una resección amplia de la piel.

Ver el caso completo en la figura 82 en: http://pelvectomía interna

A continuación ejemplificamos dos casos de biopsias realizadas correctamente, figuras 83 a 86.

Figura 83: BIÓPSIA CORRETA. Puntiforme, com agulha de Jamshid, permitindo a ressecção do tumor com margem, juntamente com o trajeto da biópsia.
Figura 83: BIOPSIA CORRECTA. Puntear, con aguja Jamshid, permitiendo la resección del tumor con margen, junto con el trayecto de la biopsia.
Figura 84: Peça ressecada com margem, incluindo o trajeto da biópsia. Reconstrução com dispositivo de fixação interna extensível e autotransplante com a cartilagem de crescimento da fíbula.
Figura 84: Pieza resecada con margen, incluido el trayecto de biopsia. Reconstrucción con dispositivo de fijación interna extensible y autotrasplante con cartílago de crecimiento del peroné.

*Ver el caso completo de las figuras 83 y 84 en:  http://trasplante de cartílago de crecimiento

Figura 85: Radiografia e ressonância de osteossarcoma. A seta indica o ponto correto para a coleta da biópsia.
Figura 85: Radiografía y resonancia de osteosarcoma. La flecha indica el punto correcto para la recolección de la biopsia.
Figura 86: Cicatriz puntiforme de BIÓPSIA CORRETA, realizada com agulha de Jamshid, permitindo a ressecção do tumor com margem, juntamente com o trajeto da biópsia.
Figura 86: Cicatriz puntiforme de BIOPSIA CORRECTA, realizada con aguja Jamshid, permitiendo la resección del tumor con margen, junto con el trayecto de la biopsia.

*Ver el caso completo de las figuras 85 y 86 en:  http://prótesis rotacional parcial

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE BIOPSIAS :  CONSIDERACIONES – CÓMO REALIZAR 

Caso 1 Consideraciones : Describiremos cómo procedimos en esta paciente femenina de 40 años de edad, con dolor en cresta ilíaca posterosuperior derecha de seis meses de evolución, figuras 87 a 116.

Figura 87: Radiografia de bacia obturatriz com lesão na crista ilíaca direita, seta e círculo em vermelho.
Figura 87: Radiografía de pelvis obturadora con lesión de cresta ilíaca derecha, flecha y círculo en rojo.
Figura 88: Radiografia de bacia em alar com áreas de rarefação e outras de condensação (focos de calcificação?).
Figura 88: Radiografía de pelvis alar con zonas de rarefacción y otras de condensación (¿focos de calcificación?).
Figura 89: Tomografia axial evidenciando a lesão lítica agressiva no ilíaco direito, com erosão da cortical e tumor extra cortical com focos salpicados de condensação óssea.
Figura 89: Tomografía axial que muestra la agresiva lesión lítica en ilíaca derecha, con erosión cortical y tumoración extracortical con focos moteados de condensación ósea.
Figura 90: Tomografia coronal. Observamos a lesão na crista ilíaca, círculo vermelho e a região póstero inferior sem lesão, podendo-se preservar uma ponte sacro ilíaca, seta amarela.
Figura 90: Tomografía coronal. Observamos la lesión en cresta ilíaca, círculo rojo y posterorregión inferior sin lesión, pudiéndose preservar un puente sacroilíaco, flecha amarilla.
En el análisis de la resonancia magnética estudiamos la afectación de la lesión, planificamos el acceso quirúrgico y las tácticas de resección con margen, y luego elegimos la vía más adecuada y segura para nuestra biopsia, figuras 91 y 92.
Figura 91: Ressonância axial exibindo os limites do tumor. A lesão extraóssea está delimitada internamente pelo peritônio, seta vermelha, externamente pelo músculo glúteo, seta amarela, recoberta pelo plano gorduroso, seta branca. O trajeto ideal para a biópsia deve ser pela crista ilíaca, seta azul.
Figura 91: Resonancia axial que muestra los límites del tumor. La lesión extraósea está delimitada internamente por el peritoneo, flecha roja, externamente por el músculo glúteo, flecha amarilla, cubierta por el plano graso, flecha blanca. La vía ideal para la biopsia debe ser a través de la cresta ilíaca, flecha azul.
Figura 92: Ressonância coronal destacando a lesão, círculo vermelho e o plano de corte planejado, seta amarela.
Figura 92: Resonancia coronal destacando la lesión, círculo rojo y el plano de corte planificado, flecha amarilla.
Así, se accederá a la resección planificada a través de una incisión siguiendo la cresta ilíaca, diseccionando externamente a través del plano graso y despegando internamente el peritoneo. Se pretendía colocar al paciente en decúbito supino, pero mientras lo vestían se anestesió al paciente y se lo colocó en decúbito prono, lo que dificultó el procedimiento, a nuestro juicio, figuras 93 y 94.
Figura 93: Paciente anestesiada em decúbito prono, realizada a marcação da incisão por sobre a crista ilíaca, que permitisse abordar ambos os lados da lesão, linha azul.
Figura 93: Paciente anestesiado en decúbito prono, marcando la incisión por encima de la cresta ilíaca, que permitió abordar ambos lados de la lesión, línea azul.
Figura 94: Controle tomográfico da lesão, com o paciente em decúbito prono.
Figura 94: Control tomográfico de la lesión, con el paciente en decúbito prono.
El operador de Rx argumentó que esa posición era la mejor y que fácilmente podríamos obtener el material para el estudio histológico y… ¡hizo una X de donde obtendría la muestra! Figuras 95 y 96.
Figura 95: Marca onde pretendiam puncionar! Fora do trajeto planejado!
Figura 95: ¡Marque dónde pretendían pinchar! ¡Fuera de la ruta prevista!
Figura 96: Tomo da pretendida punção! Como resgatar este trajeto na ressecção? Marca onde pretendiam puncionar! Fora do trajeto planejado!
Figura 96: ¡Tomo del pinchazo previsto! ¿Cómo se puede recuperar este camino durante la resección? ¡Marca dónde pretendían pinchar! ¡Fuera de la ruta prevista!

Le expliqué que no debíamos cambiar la dirección de la incisión quirúrgica planificada, ya que esto dificultaría el acceso interno a la pelvis. Se aconseja puncionar en el punto lateral de la cresta, a pesar de la dificultad para angular la aguja, debido a la posición prona. Este procedimiento se describe como  ¨biopsia por congelación¨ , figuras 97 a 102.

Figura 97: Orientação para lateralizar o ponto de punção da biópsia, seta amarela.
Figura 97: Orientación para lateralizar el punto de punción de la biopsia, flecha amarilla.
Figura 98: Controle tomográfico do novo posicionamento, o mais lateral possível, sobre a linha de incisão planejada.
Figura 98: Control tomográfico del nuevo posicionamiento, lo más lateral posible, sobre la línea de incisión prevista.
Figura 99: Biópsia sob sedação e controle de tomografia.
Figura 99: Biopsia bajo control de sedación y tomografía.
Figura 100: Tomografia com esquema detalhando o planejamento da ressecção, com margem oncológica, incluindo o trajeto da biópsia.
Figura 100: Tomografía con diagrama que detalla el plan de resección, con margen oncológico, incluyendo el trayecto de la biopsia.
Figura 101: Agulha de Tru-cut e material de anestesia local.
Figura 101: Aguja Tru-cut y material de anestesia local.
Figura 102: Estudo da amostra colhida pelo patologista, na sala de radiologia, conhecida como biópsia de congelação.
Figura 102: Estudio de la muestra tomada por el patólogo, en la sala de radiología, conocida como biopsia por sección congelada.
Con la confirmación de un tumor cartilaginoso, probablemente condrosarcoma GII, se realizó resección parcial de pelvis derecha, según lo previsto, sin neoadyuvancia, figuras 103 a 116.
Figura 102: Estudo da amostra colhida pelo patologista, na sala de radiologia, conhecida como biópsia de congelação.
Figura 103: Informe de biopsia congelada y posterior revisión de parafina: Condrosarcoma GII.
Figura 104: Paciente posicionada em decúbito lateral, marcação da incisão planejada na pele, com ressecção do trajeto da biópsia.
Figura 104: Paciente colocado en decúbito lateral, marcado de la incisión cutánea prevista, con resección del trayecto de la biopsia.
Figura 105: Incisão e hemostasia cuidadosa. Trajeto de biópsia, seta em azul.
Figura 105: Incisión y hemostasia cuidadosa. Ruta de biopsia, flecha azul.
Figura 106: Dissecção pelo plano gorduroso, que reveste os músculos glúteos a serem ressecados como margem. Hemostasia cuidadosa, não há sangramento.
Figura 106: Disección a través del plano graso, que recubre los músculos glúteos a resecar como margen. Hemostasia cuidadosa, no hay sangrado.
Figura 107: Peça ressecada, face externa, plano gorduroso cobrindo a musculatura glútea ressecada.
Figura 107: Pieza seca, cara externa, plano graso que recubre los músculos glúteos secos.
Figura 108: Peça ressecada, face interna, margem exígua da pseudo cápsula, peritônio rebatido.
Figura 108: Pieza resecada, superficie interna, margen estrecho de la pseudocápsula, peritoneo plegado.
Video 1: Exposición de la superficie interna de la pelvis y delicada osteotomía, realizada con fresas mínimamente invasivas.
Figura 109: Corte da peça ressecada, observando-se as margens marcadas com tinta nanquim.
Figura 109: Sección de la pieza seca, observándose los márgenes marcados con tinta china.
Figura 110: Hematoxilina e eosina, histologia de Condrossarcoma grau II.
Figura 110: Hematoxilina y eosina, histología de condrosarcoma de grado II.
Figura 111: Erosão óssea por neoplasia cartilaginosa.
Figura 111: Erosión ósea por neoplasia cartilaginosa.
Figura 112: Neoplasia cartilaginosa, com mitoses atípicas e hipercromasia.
Figura 112: Neoplasia cartilaginosa, con mitosis atípicas e hipercromasia.
Figura 113: Neoplasia cartilaginosa, com polimorfismo celular.
Figura 113: Neoplasia cartilaginosa, con polimorfismo celular.
Figura 114: Laudo da peça cirúrgica. Condrossarcoma GII, com focos entre 5 a 10 % de GIII.
Figura 114: Informe de la pieza quirúrgica. Condrosarcoma GII, con focos entre el 5 y el 10% del GIII.
Caso 2 Consideraciones : Analicemos ahora la biopsia en este paciente de once años, con dolor y tumor en el muslo izquierdo desde hace dos semanas. Probable osteosarcoma, figuras 115 a 118.
Figura 115: Radiografia de frente com lesão na face lateral da metáfise distal do fêmur esquerdo, seta em vermelho e face posterior, radiografia em perfil.
Figura 115: Radiografía frontal con lesión en la cara lateral de la metáfisis distal del fémur izquierdo, flecha en rojo y cara posterior, radiografía lateral.
Figura 116: Tomografia axial destacando a lesão que ocupa a região central do osso e ultrapassa a cortical nas faces anterior, lateral e posterior, lesão osteoblástica, agressiva.
Figura 116: Tomografía axial que resalta la lesión que ocupa la región central del hueso y va más allá de la corteza en las superficies anterior, lateral y posterior, una lesión osteoblástica agresiva.
Figura 117: Ressonância coronal T1, com supressão de gordura destacando a extensão medular da lesão, que compromete a cartilagem de crescimento.
Figura 117: Resonancia coronal T1, con supresión grasa destacando la extensión medular de la lesión, que compromete el cartílago de crecimiento.
Figura 118: Ressonância axial T1, com supressão de gordura, lesão intramedular e extra cortical. Seta amarela aponta a fáscia lata. A seta amarela indica o trajeto adequado para a biópsia.
Figura 118: Resonancia axial T1, con supresión grasa, lesión intramedular y extracortical. La flecha amarilla apunta a las fascias latas. La flecha amarilla indica el camino apropiado para la biopsia.

Vemos con mucha frecuencia pacientes con cicatrices de biopsias realizadas en la región anterolateral de la metáfisis distal del fémur. La  flecha roja  apunta a la fascia lata, que con mayor frecuencia se ve interrumpida por el recorrido de la biopsia, realizada por profesionales que no operarán al paciente, lo que dificulta cubrir futuras cirugías y la función de este miembro que será necesario reconstruir. .

La  flecha amarilla  indica el trayecto posterolateral, más adecuado para biopsia y reconstrucción, proporcionando la mejor cobertura y función.

Para realizar la biopsia por esta vía, se debe colocar al paciente en decúbito prono, figuras 119 a 122.

Figura 119: Paciente em decúbito prono, para facilitar a realização da biópsia, posteriormente à inserção da fáscia lata, seta em vermelho. A Seta amarela destaca o controle tomográfico da posição.
Figura 119: Paciente en decúbito prono, para facilitar la biopsia, previa inserción de la fascia lata, flecha roja. La flecha amarilla resalta el control tomográfico de la posición.
Figura 120: Paciente sob sedação, anestesia local e controle tomográfico do procedimento.
Figura 120: Paciente bajo sedación, anestesia local y control tomográfico del procedimiento.
Figura 121: Biópsia realizada abaixo da fáscia lata. Setas em vermelho, controle tomográfico do procedimento, seta amarela.
Figura 121: Biopsia realizada debajo de la fascia lata. Flechas rojas, control tomográfico del procedimiento, flecha amarilla.
Figura 122: Patologia de congelação realizada atesta neoplasia maligna de grandes células, provável osteossarcoma.
Figura 122: La patología de sección congelada realizada da fe de una neoplasia maligna de células grandes, probablemente osteosarcoma.

Para el tratamiento de tumores del extremo distal del fémur, como esta lesión, con este grado de afectación y localización, recomendamos la biopsia descrita y quimioterapia de inducción neoadyuvante, resección con margen oncológico y reconstrucción con prótesis modular y quimioterapia adyuvante.

El paciente de este ejemplo está fuera de tratamiento, con excelente función y el caso completo se puede ver en el Enlace:  http://osteosarcoma-length discrepancy  .

La realización de una biopsia musculoesquelética, encaminada al diagnóstico y tratamiento adecuado de las neoplasias, debe ser muy bien planificada y realizada por profesionales experimentados.

“La realización de biopsias musculoesqueléticas, encaminadas al diagnóstico y tratamiento adecuado de las neoplasias, debe ser muy bien planificada y realizada por profesionales experimentados y con la participación del cirujano que atenderá el caso”. 

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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