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Tumor de células gigantes del radio

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Author drpprb@gmail.com Categories Muñeca, Radio, Técnicas 0 comentários
Tumor de células gigantes del radio: Paciente femenina, 26 años, con dolor en muñeca izquierda desde hace dos meses. Consultó inicialmente en enero de 2000, cuando se le tomaron radiografías y tomografías, mostrando las siguientes imágenes (Figuras 1 a 6).

Tumor radial de células gigantes – Técnica de resección del tumor – Técnica de obtención de injerto autólogo de peroné – Técnica de reconstrucción de muñeca

Figura 1: Lesão de rarefação óssea epifisária do rádio, com abaulamento da cortical radial e anfractuosidades. A cortical do lado ulnar encontra-se preservada.
Figura 1: Lesión de rarefacción ósea epifisiaria de radio, con abombamiento de la cortical radial y anfractuosidades. La cortical del lado cubital se encuentra preservada.
Figura 2: Radiografia evidenciando a insuflação da cortical, em lesão lítica epifisária do rádio.
Figura 2: Radiografía evidenciando la insuflación de la cortical, en una lesión epifisiaria lítica de radio.
Figura 3: Tomografia, com densidade para tecidos moles, mostra a lesão epifisária lítica do rádio, com a cortical insuflada, sem tumor extracortical.
Figura 4: TC, densidade para tecido ósseo, com a cortical insuflada, sem tumor extracortical.
Figura 3: Tomografía, con densidad para los tejidos blandos, muestra una lesión epifisiaria lítica de radio, con la cortical insuflada, sin tumor extracortical. Figura 4: TC, densidad para tejido óseo, con cortical insuflada, sin tumor extracortical.
Figura 5: TC, densidade para tecidos moles, mostra a lesão circundada por fina cortical, sobrepondo-se à parede do osso proximal, porém sem invasão de tecidos moles.
Figura 6: TC, densidade para tecidos moles, evidencia a lesão delimitada externamente pela cortical, sobrepondo-se à parede da cortical proximal, tanto volar como dorsal, porém sem tumor extracortical e sem invasão de tecidos moles.
Figura 5: TC, densidad para los tejidos blandos, muestra la lesión circundada por una cortical fina, sobreponiéndose a la pared del hueso proximal, sin embargo no hay invasión de tejidos blandos. Figura 6: TC, densidad para tejidos blandos, evidencia una lesión delimitada externamente por la cortical, sobreponiéndose a la pared del hueso proximal, tanto volar como dorsal, sin embargo no hay tumor extra cortical ni invasión de los tejidos blandos.

     En Mayo de 2005, con sospecha de tumor de células gigantes, fue referida a un segundo hospital, cinco meses después de la primera atención. Se hizo nueva  referencia ahora para nuestra atención, en Octubre del mismo año (Figuras 7 a 10).

Figura 7: Radiografia frente, após cinco meses.
Figura 7: Radiografía frente, después de cinco meses.
Figura 8: Radiografia perfil, após cinco meses, quando a paciente é avaliada em outro hospital.
Figura 8: Radiografía perfil, después de cinco meses, cuando la paciente es evaluada en otro hospital.
Figura 9: Após dez meses. Piora da lesão, com fratura da cortical e afundamento da superfície articular.
Figura 9: Después de diez meses. Empeora la lesión, con fractura de la de la cortical y hundimiento de la superficie articular.
Figura 10: RX, após dez meses, progressão do tumor, com erosão circunferencial da cortical, deformando a articulação do punho.
Figura 10: Rx, después de diez meses, progresión el tumor, con erosión circunferencial de la cortical, deformando la articulación de la muñeca.

     La demora de la atención compromete el tratamiento. La lesión evoluciona, destruye la estructura ósea, fractura y requiere procedimientos quirúrgicos mayores. En esta ocasión fue realizado el estadiamiento del tumor, que no presentó otro foco de enfermedad. Fue realizada la biopsia de la lesión, con aguja de Jamshidi con anestesia local y control radiológico, planificación de resección y aspecto clínico pre operatorio (Figuras 11 a 18). 

Figura 11: Grande erosão da cortical radial e também do lado ulnar, que se encontrava preservada dez meses antes.
Figura 11: Gran erosión de la cortical radial y también del lado cubital, que se encontraba preservada diez meses antes.
Figura 12: Aspecto radiográfico em 01/11/2000, antes da biópsia. Grande agressividade local do tumor.
Figura 12: Aspecto radiológico el 01/11/2000, antes de la biopsia. Gran agresividad local del tumor.
Figura 13: Controle radiográfico da biópsia, com agulha de Jamshid.
Figura 13: Control radiológico de la biopsia, con aguja de Jamshidi.
Figura 14: Radiografia com régua, planejamento da ressecção.
Figura 14: Radiografía con regla, planificando la resección.
Figura 15: Radiografia, com régua, da fíbula que será utilizada na reconstrução do punho.
Figura 15: Radiografía con regla del peroné que será utilizada en la reconstrucción de la muñeca.
Figura 16: Aspecto volar pré-operatório do punho. A paciente precisa fazer rotação no ombro, pois tem limitação da supinação.
Figura 16: Aspecto volar pre operatorio de la muñeca. El paciente debe asumir la rotación con el hombro, ya que tiene limitada la supinación.
Figura 17: Tumor no punho, visão dorsal.
Figura 17: Tumor en muñeca, visión dorsal.
Figura 18: Punho em posição neutra.
Figura 18: Muñeca en posición neutra.

     El diagnóstico histológico de la biopsia confirma la sospecha clínica de tumor de células gigantes (Figura 19 a 24).

Figura 19: Histologia revelando neoplasia benigna, com inúmeras células gigantes em meio a estroma de células, cujos núcleos se assemelham aos núcleos das células gigantes. TGC
Figura 19: Histología revelando neoplasia benigna, con numerosas células gigantes en medio de un estroma de células, cuyos núcleos se asemejan a los núcleos de las de las células de las células gigantes. TCG
Figura 20: Em maior aumento, observamos que os núcleos das células gigantes são semelhantes aos núcleos das células do estroma.
Figura 20: Con mayor aumento, observamos que los núcleos de las células gigantes son semejantes a los núcleos de las células del estroma.
Figura 21: As células gigantes parecem ser um aglomerado de células do estroma, que se aglutinam, característico do TGC.
Figura 21: Las células gigantes parecen ser un conglomerado de células del estroma, que se aglutinan, característico del TCG.
Figura 22: Células do estroma do TGC.
Figura 22: Células del estroma del TCG.
Figura 23: Aglomeração das células do estroma em a; que se aglutinam por fusão de seus citoplasmas em b e formam uma célula gigante em c.
Figura 23: Conglomerado de las células del estroma en a; que se aglutinan por fusión en sus citoplasmas en b y forman célula gigante en c.
Figura 24: Campo contendo estroma, células aglutinadas e o sincício, formando as células gigantes.
Figura 24: El campo contiene estroma, células aglutinadas y el sincitio, formando las células gigantes.

     El estudio de resonancia magnética muestra lesión de rarefacción ósea, con áreas de necrosis, erosión, insuflación y fractura e infracción de la cortical, con deformidad y hundimiento de la superficie articular (figuras 25 à 36).

Figura 25: RM cor t1, lesão de rarefação óssea, com áreas de necrose, erosão, insuflação e fratura infracção da cortical, com deformidade e afundamento da superfície articular.
Figura 25: Rm cor T1, lesión de rarefacción ósea, con áreas de necrosis, erosión, insuflación y fractura de la cortical, con deformidad y hundimiento de la superficie articular.
Figura 26: RM cor t1, com supressão de gordura.
Figura 26: RM cor T1 con supresión grasa.
Figura 27: RM ax t1, lesão com sinal intermediário, empurrando ligamentos e tendões, que fazem impressão no tumor. Não há infiltração em tecidos moles. Este tumor geralmente empurra os tecidos moles, sem infiltrá-lo.
Figura 27: Rm ax T1, lesión con señal intermedia, desplazando ligamentos y tendones, que hacen impresión sobre el tumor. No ha infiltrado los tejidos blandos. Este tumor generalmente desplaza los tejidos blandos, sin infiltrarlo.
Figura 28: RM cor t2, com supressão de gordura, alto sinal.
Figura 28: RM coronal t2 con supresión grasa, alta señal.
Figura 29: RM cor FFE, sem evidência de focos de ossificação.
Figura 29: RM coronal FFE, sin evidencia de focos de osificación.
Figura 26: RM cor t1, com supressão de gordura.
Figura 30: RM coronal t1, con supresión grasa, lesión de alta señal.
Figura 31: RM ax t1, com supressão de gordura, alto sinal.
Figura 32: RM ax t1, com saturação de gordura, destaca que os tendões estão livres.
Figura 31: RM axial t1, con supresión grasa, alta señal. Figura 32: RM axial t1, con saturación grasa, destaca que los tendones estan libres.
Figura 33: RM sag DP, lesão com alto sinal.
Figura 33: RM sagital DP, lesión de alta señal.
Figura 34: RM cor t1 com captação de contraste apenas na periferia da lesão.
Figura 34: RM coronal t1 con captación de contraste apenas en la periferia de la lesión.
Figura 35: RM ax t1, lesão com captação de contraste na periferia e em septos do tumor.
Figura 35: RM axial t1, lesión con captación de contraste en la periferia y en septos del tumor.
Figura 36: RM ax t1, contraste apenas na periferia e em septos do tumor.
Figura 36: RM axial t1, contraste escaso en la periferia y en los septos del tumor.
Figura 37: Após a biópsia, aspecto clínico pré-operatório do punho esquerdo.
Figura 37: Después de la biópsia, aspecto clínico pre-operatorio de la muñeca izquierda.

Con este estudio, confirmamos la agresividad local del tumor y la gran destrucción de la extremidad distal del radio izquierdo, con fractura por infracción, deformidad articular y hundimiento del radio. En esta situación el tratamiento intralesional esta contraindicado, debido a las altas posibilidades de recidiva local, además de perdida de la función. Oncológicamente esta indicada la resección segmentaria del radio y reconstrucción de la muñeca. La artrodesis puede ser una alternativa, mas preferimos preservar la función y la anatomía de la muñeca, siempre que sea posible. En este caso optamos por reconstruir con injerto autólogo no vascularizado, obtenido del segmento proximal del peroné ipsilateral, que imita mejor al radio.

     La cirugía es realizada en decúbito dorsal horizontal, preferiblemente sin uso de vaciamiento del miembro. Los detalles de la resección los mostramos en las figuras 38 a 57.

Figura 38: Paciente em DDH, com o MSE apoiado em mesa, após assepsia e antissepsia.
Figura 38: Paciente en DD, con MSIzq apoyado en mesa, después de asepsia y antisepsia.
Figura 39: Incisão dorsal, arciforme, iniciando 1,0 cm distal a apófise estiloide ulnar, dirigindo-se à apófise estiloide do rádio, curvando-se e prolongando-se proximamente, acompanhando a projeção cutânea do rádio.
Figura 39: Incisión dorsal, arciforme, iniciando 1,0cm distal a la apofisis estilóide cubital, curvandose distalmente y diriguiendose a la apófisis estiloide del rádio, prolongandose proximalmente acompañando la proyección cutánea del radio.
Figura 40: Abertura da pele, tecido subcutâneo e fáscia do antebraço. Os túneis extensores são abertos longitudinalmente, liberando os tendões adjacentes ao tumor, unicamente por suas bainhas.
Figura 40: Abertura de la piel, tejido sub-cutaneo y fascia del antebrazo. Los túneles extensores son abiertos longitudinalmente, liberando los tendones adyacentes al tumor, unicamente por sus vainas.
Figura 41: Tenotomia do braquiestilorradial, próximo à sua inserção na apófise estiloide do rádio. afastamento dos tendões extensores, expondo-se o segmento radial acometido.
Figura 41: Tenotomia del braquioradial en su inserción a la apófisis estiloide del rádio. Desplazamiento de los tendones extensores, exponiendose el segmento radial planificado.
Figura 42: Ligadura de vasos nutrícios dorsais do rádio.
Figura 42: Ligadura de vasos nutricios dorsales del rádio.
Figura 43: Hemostasia e exposição do segmento distal do rádio a ser ressecado.
Figura 43: Hemostasia y exposición del segmento distal del rádio a ser resecado.
Figura 44: Osteotomia do rádio, 1,5 cm proximal ao tumor, protegendo-se os tecidos moles com afastador de Bennet.
Figura 44: Osteotomía del rádio, 1,5 cm proximal al tumor, protegiendose los tejidos blandos con separador de Bennet.
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Figura 45: Después de la osteotomía, liberación del periostio posterior, desinserción parcial de la membrana interosea del rádio.
Figura 46: O segmento distal do rádio é liberado cuidadosamente, e levantado com uma pinça para acesso e liberação volar.
Figura 46: El segmento distal del radio es liberado cuidadosamente y levantado con una pinza para acceso y liberación volar.
Figura 47: Realiza-se a capsulotomia rádio cárpica, procurando-se preservar o máximo possível do complexo capsular, o que facilitará a reconstrução entre o carpo e o enxerto fibular.
Figura 47: Realizandose capsulotomia rádio-carpiana procurandose preservar el máximo posible del complejo capsular que facilitará la reconstrucción entre el carpo y el injerto peroneal.
Figura 48: Identifica-se as estruturas volares e libera-se a radioulnar distal.
Figura 48: Identificandose las estructuras volares y liberandose la rádio-cubital distal.
Figura 49: O pronador quadrado, aderido à superfície volar do rádio, constitui a margem oncológica volar e deve ser ressecado em bloco com o segmento ósseo.
Figura 49: El pronador cuadrado, adherido a la superficie volar del rádio, constituye el margen oncológico volar y debe ser resecado en bloque con el segmento óseo.
Figura 50: Revisão da hemostasia do leito operatório após a ressecção.
Figura 50: Revisión de hemostasia del lecho operatorio después de la resección.
Figura 51: Face volar da peça ressecada, com o músculo pronador quadrado como margem.
Figura 51: Cara volar de la pieza resecada, con el músculo pronador cuadrado como margen.
Figura 52: Face articular, sem lesão da superfície, os sulcos dos túneis tendinosos salientam os limites oncológicos da ressecção.
Figura 52: Cara articular, sin lesión de la superficie, los surcos de los túneles tendinosos señalan los límites oncológicos de la resección.
Figura 53: Face da osteotomia evidência macroscopicamente a ressecção com margem oncológica circunferencialmente.
Figura 53: Cara de la osteotomía evidencia macroscópicamente la resección con margen oncológico circunferencialmente.
Figura 54: Face radial integra, com boa margem oncológica e impressão dos sulcos tendinosos.
Figura 54: Cara radial integra, con buen margen oncológico y la impresión de los surcos tendinosos.
Figura 55: Face ulnar, integra.
Figura 56: Face dorsal, com os sulcos dos tenões extensores.
Figura 55: Cara cubital integra. Figura 56: Cara dorsal, con los surcos de los tendones extensores.
Figura 57: Aspecto macroscópico do corte da peça cirúrgica, sem tumor extracortical e, portanto, sem invasão de tecidos moles, conforme afirmamos anteriormente.
Figura 57: Aspecto macroscópico del corte de la pieza quirúrgica, sin tumor extracortical y por tanto sin invasión de los tejidos blandos, conforme afirmamos anteriormente.

Después de la resección del segmento distal del radio y la revisión cuidadosa de la hemostasia, colocamos compresas humedecidas con suero fisiológico en lecho quirúrgico y enfajamos con faja crepe.

     Pasamos para la segunda etapa: la obtención del injerto autólogo no vascularizado, obtenido del segmento proximal del peroné ipsilateral. Es preferible utilizar un injerto obtenido del mismo lado, pues la cara lateral del peroné y la tuberosidad de inserción del ligamento colateral lateral imitan mejor la cara dorsal del radio del mismo lado. De esta forma la pieza del peroné sustituirá a la estiloide radial.

     Es importante obtener este injerto con capsula articular de la articulación tibio-peroneal proximal en toda la circunferencia de la epífisis peroneal.

     De esta manera tendremos tejidos blandos para la reconstrucción circunferencial de la nueva articulación peroneo-carpal. A continuación detallamos la obtención del injerto del peroné (Figuras 58 à 75).

Figura 58: Joelho esquerdo em discreta flexão, para a retirada do enxerto.
Figura 58: Rodilla izquierda en discreta flexión, para obtención del injerto.
Figura 59: Inicia-se posteriormente ao tendão do bíceps, 5 cms acima da interlinha articular, em direção à cabeça da fíbula e prolongando-se sobre ela por cerca de 12 cms.
Figura 59: Iniciandose posteriormente al tendón del bíceps, cinco cms encima de la interlinea articular, en dirección a la cabeza del pérone y prolongandose sobre el por cerca de 12 cms.
Figura 60: Abertura da pele e subcutâneo, hemostasia e exposição do perimísio dos músculos extensor e flexor longo dos dedos. A= septo que divide os compartimentos anterior e lateral da perna, e B= visualização do tecido gorduroso que envolve o nervo ciático poplíteo externo, sob a aponevrose.
Figura 60: Apertura de la piel y subcutaneo, hemostasia y exposición de la aponeurosis de los músculos extensor y flexor largo de los dedos a septo que divide los compartimientos anterior y lateral de la pierna y b visualizando el tejido graso que envuelve el nervio ciático poplíteo externo, sub aponeurótico.
Figura 61: O septo deve ser aberto cuidadosamente, para expor as seguintes estruturas: 1= tendão longo do bíceps; 2= músculo extensor longo dos dedos; 3= músculo flexor longo dos dedos e 4= nervo ciático.
Figura 60: El septo debe ser abierto cuidadosamente, para exponer las siguientes estructuras: 1 tendon largo del bíceps; 2 músculo extensor largo de los dedos; 3 músculo flexor largo de los dedos y 4 nervio ciático.
Figura 62: Abertura do septo e afastamento do extensor e flexor dos dedos, expondo a diáfise da fíbula, e início do isolamento do nervo ciático.
Figura 62: Apertura del septo y separación del extensor y flexor de los dedos, exponiendose la diafisis del peroné, e início del aislamiento del nervio ciático.
Figura 63: A diáfise da fíbula e o nervo ciático são dissecados. O nervo deve ser manipulado cuidadosamente, sem estirá-lo.
Figura 63: La diáfisis del peroné y el nervio ciático son disecados. El nervio debe ser manipulado cuidadosamente, sin estirarlo.
Figura 64: A extremidade proximal da fíbula é ressecada, desinserindo-se os músculos extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux, flexor longo dos dedos, sóleo e membrana interóssea. O tendão do bíceps femoral e o ligamento colateral lateral são seccionados, deixando-se 1,0 cm para facilitar a reinserção na capsuloplastia do punho.
Figura 64: La extremidad proximal del peroné es resecada, desinsertandose los músculos extensor largo de los dedos, extensor largo del hállux, flexor largo de los dedos, sóleo y membrana interósea. El tendón del bíceps femoral y el ligamento colateral lateral son seccionados desinsertandose 1,0 cm para facilitaer la reinserción de la capsuloplastia de la muñeca.
Figura 65: Dimensiona-se o tamanho do segmento a ser ressecado para enxerto.
Figura 65: Dimensionandose el tamaño del segmento a ser resecado para el injerto.
Figura 66: Realizamos a osteotomia neste momento, visando ter mobilidade do segmento proximal, facilitando a capsulotomia circunferencial da extremidade proximal da fíbula. Esta osteotomia deve ser reta, perpendicular à diáfise.
Figura 66: Realizamos la osteotomía en este momento, vigilando la movilidad del segmento proximal, facilitando la capsulotomia circunferencial de la extremidad proximal del peroné. Esta osteotomía debe ser recta, perpendicular a la diáfisis.
Figura 67: Liberação da articulação tibio-fibular proximal, seccionando-se os ligamentos anterior, posterior, e parte do ligamento arqueado, que servirão para ancoragem na reconstrução do punho.
Figura 67: Liberación de la articulación tibio-peroneal proximal, seccionandose los ligamentos anterior, posterior y parte del ligamento arqueado, que servira para el anclaje de la reconstrucción de la muñeca.
Figura 68: Liberação circunferencial da cápsula, preservando-se cerca de um centímetro, para facilitar a capsuloplastia entre a fíbula e o carpo.
Figura 68: Liberación circunferencial de la cápsula, preservandose cerca de un centímetro, para facilitar la capsuloplastia entre el peroné y el carpo.
Figura 69: Leito operatório após a ressecção e hemostasia. 1= vasos interósseos; 2= artéria e veia tíbial anterior e 3= nervo ciático.
Figura 69: Lecho operatorio después de la resección y hemostasia. 1 vasos interóseos; 2 arteria y vena tibial anterior y 3 nervio ciático.
Figura 70: O enxerto, obtido da extremidade proximal da fíbula, deve possuir coto da cápsula articular em toda a sua circunferência, para possibilitar uma reconstrução adequada do punho.
Figura 70: El injerto, obtenido de la extremidad proximal del peroné, debe poseer parte de la capsula articular en toda su circunferencia, para posibilitar una reconstrucción adecuada de la muñeca.
Figura 71: Segmento proximal da fíbula, com cápsula articular, que será utilizado na reconstrução do punho.
Figura 71: Segmento proximal del peroné, con cápsula articular, que será utilizado en la reconstrucción de la muñeca.
Figura 72: Retirada de enxerto ósseo esponjoso através de janela na faceta articular da tíbia, (articulação tíbio-fibular proximal).
Figura 72: Retirada del injerto óseo esponjoso a través de ventana en cara articular de la tibia ( articulación tibio-peronea proximal).
Figura 73: Reinserção do ligamento colateral lateral, nesta janela ósteo-cartilaginosa com ponto de ethibond 2.
Figura 73: Reinserción del ligamento colateral en la ventana osteotendinosa con puntos de ethibond 2.
Figura 74: Fechamento da área de obtenção do enxerto fibular.
Figura 74: Cierre del área de obtención del injerto peroneal.
Figura 75: Enxerto obtido para substituir o segmento ressecado. Observe o tecido capsular preservado no enxerto, em toda a sua circunferência. Uma placa DCP com sete orifícios será utilizada para a fixação do enxerto ao rádio remanescente.
Figura 75: Injerto obtenido para sustituir el segmento resecado. Observe el tejido capsular preservado en el injerto, en toda su circunferencia. Una placa DCP con siete orificios será utilizada para la fijación del injerto de rádio remanente.
Figura 76: A reconstrução do punho inicia-se pela capsuloplastia da face volar, suturando-se o remanescente da cápsula articular do punho com a do enxerto fibular.
Figura 76: L a reconstrucción de la muñeca iniciandose por la capsuloplastia de la cara volar, suturandose el remanente de la cápsula articular de la muñeca con la del injerto peroneal.
Figura 77: Primeiro ponto unindo os extremos laterais e volares do enxerto e do punho.
Figura 77: Primer punto uniendo los extremos laterales y volares del injerto de la muñeca.
Figura 78: Segundo ponto, continuando a capsuloplastia lateral.
Figura 78: Segundo punto, continuando la capsuloplastia lateral.
Figura 79: Completa-se a capsuloplastia circunferencialmente, criando-se uma neo articulação fíbulo-carpal.
Figura 79: Completandose la capsuloplastia circunferencialmente, creandose una nueva articulación rádio-cubital.
Figura 80: Após a sutura do enxerto, toma-se a medida do comprimento necessário, para que o comprimento do rádio seja restabelecido.
Figura 80: Después de suturar el injerto, tomandose la medida del requerida necesaria para que la distancia del rádio sea restablecida.
Figura 81: Realiza-se a osteotomia do enxerto, adequando o comprimento necessário para preencher a falha.
Figura 81: Realizandose la osteotomía del injerto, adecuada al requerimiento necesario para llenar el defecto.
Figura 82: Neste momento, estuda-se a prono-supinação e realiza-se uma marcação da rotação adequada, em que será fixado o enxerto ao rádio.
Figura 82: En este momento, estudiandose la prono-supinación y realizandose la marcación de la rotación adecuada en la que será fijado el injerto al rádio.
Figura 83: Marcação com bisturi elétrico, do grau de rotação para a fixação.
Figura 83: Marcación con bisturí eléctrico, del grado de rotación para la fijación.
Figura 84: Modelagem da placa e posicionamento, deixando três orifícios para a fixação dos parafusos distais no enxerto.
Figura 84: Moldeamiento de la placa y posicionamiento, dejando tres orificios para la ijación de los pernos distales al injerto.
Figura 85: Apresentação para a passagem dos parafusos, protegendo-se os tecidos moles com afastador de Bennet.
Figura 85: Presentación para el pasaje de los pernos, protegiendo los tejidos blandos con separador de Bennet.
Figura 86: Seis parafusos, três distais e três proximais, são fixados, deixando-se o sétimo orifício sem fixação. Após a fixação, coloca-se o enxerto ósseo autólogo obtido da tíbia proximal.
Figura 86: Seis pernos, tres distales y tres proximales, son fijados, dejandose el septimo orificio sin fijación. Después de la fijación, colocandose el injerto óseo autologo obtenido de la tíbia proximal.
Figura 87: A seguir, realiza-se o fechamento, criando-se polias tendinosas para a reconstrução dos túneis, visando propiciar a melhor função do punho.
Figura 87: Seguidamente se realiza el cierre, creandose poleas tendinosas para la recosntrucción de los túneles, buscandose propiciar la mejor función de la muñeca.
Figura 88: Aspecto volar da ferida operatória.
Figura 88: Aspecto volar de la herida operatoria.
Figura 89: Aspecto dorsal da ferida operatória.
Figura 89: Aspecto dorsal de la herida operatoria.
Figura 90: Radiografia, frente, da fixação e do enxerto no pós operatório imediato.
Figura 90: Radiografía de frente de la fijación del injerto en el postoperatorio inmedito.
Figura 91: Radiografia, perfil, da fixação e do enxerto no pós operatório imediato.
Figura 91: Radiografía de perfil de la fijación del injerto en el postoperatorio inmediato.
Figura 92: Imobilização pós-operatória com gesso braquio-palmar, por três semanas.
Figura 92: Inmovilización postoperatoria con yeso braquio-palmar por tres semanas.
Figura 93: Radiografia frente, da peça cirúrgica.
Figura 94: Radiografia perfil, da peça cirúrgica.
Figura 93: Radiografía de frente de la pieza quirúrgica. Figura 94: Radiografía de perfil de la pieza quirúrgica.
Figura 95: Radiografia frente, após três semanas, com imobilização. Esta imobilização é retirada e inicia-se movimentação ativa do antebraço, flexo-extensão e prono-supinação.
Figura 95: Radiografía de frente después de tres semanas con inmovilización. Esta inmovilización es retirada e iniciado el movimiento activo del antebrazo, flexo-extensión y prono-supinación.
Figura 96: Radiografia perfil, após três semanas com imobilização. Esta imobilização é retirada e inicia-se movimentação ativa do antebraço, flexo-extensão e prono-supinação.
Figura 96: Radiografía de perfil despues de tres semanas con inmovilización. Esta inmovilización es retirada e iniciada la movilización activa del antebrazo, flexo-extensión y prono-supinación.
Figura 97: Radiografia frente, após três semanas sem gesso, enxerto com maior rarefação, indicando que o processo de reabsorção e neoformação óssea encontra-se em andamento.
Figura 97: Radiografía de frente después de tres semanas, sin yeso, injerto con mayor rarefracción, indicando que e proceso de reabsorción y neoformación ósea se encuentra en marcha.
Figura 98: Radiografia perfil, após três semanas sem gesso, enxerto com maior rarefação, indicando que o processo de reabsorção e neoformação óssea encontra-se em andamento.
Figura 98: Radiografía de perfil después de tres semanas, sin yeso, injerto con mayor rarefacción indicando que el proceso de reabsorción y neoformación ósea de encuentra en marcha.
Figura 99: Pronação de 900 no pré-operatório.
Figura 100: Supinação de 00, no pré-operatório.
Figura 99: Pronación de 90 grados, en pre-operatorio. Figura 100: Supinación de 0 grados, en pre-operatorio.
Figura 101: Para se conseguir apoiar a face dorsal do punho, é necessária a rotação do ombro. Aspecto pré-operatório.
Figura 101: Para conseguir apoyar la cara dorsal de la muñeca es necesario la rotación del hombro. Aspecto pre-operatorio.
Figura 102: Início da fisioterapia após três semanas de imobilização. Flexão dos dedos.
Figura 103: Início da fisioterapia após três semanas de imobilização. Extensão dos dedos.
Figura 102: Inicio de fisioterapia después de tres semanas de inmovilización. Flexión de los dedos. Figura 103: Inicio de fisioterapia después de tres semanas de inmovilización. Extensión de los dedos.
Figura 104: Aspecto da cicatrização e alinhamento do punho esquerdo. Após três semanas da cirurgia.
Figura 104: Aspecto de la cicatrización y alineamiento de la muñeca izquierda. Después de tres semanas de la cirugía.
Figura 105: Flexão dos dedos, após sete semanas.
Figura 105: Flexión de los dedos después de siete semanas.
Figura 106: Extensão dos dedos, após sete semanas.
Figura 106: Extensión de los dedos, después de siete semanas.
Figura 107: Pronação após sete semanas.
Figura 107: Pronación después de siete semanas.
Figura 108: Supinação após sete semanas.
Figura 108: Supinación después de siete semanas.
Figura 109: Após três meses, boa maturação da cicatriz operatória, melhor flexão dos dedos.
Figura 109: Después de tres meses, buena cicatrización operatoria, mejor flexión de los dedos.
Figura 110: Extensão após três meses, maturação da cicatriz.
Figura 110: Extensão após três meses, maturação da cicatriz.
Figura 111: Pronação após três meses, aspecto simétrico dos punhos.
Figura 111: Pronación después de tres meses, aspecto simétrico de la muñecas.
Figura 112: Supinação após três meses, trofismo simétrico dos punhos.
Figura 112: Supinación después de tres meses. Trofismo simétrico de las muñecas.
Figura 113: Boa função com o punho esquerdo, que é o dominante desta paciente.
Figura 113: Buena función con la muñeca izquierda, que es la dominante en esta paciente.
Figura 114: Trofismo e simetria dos punhos.
Figura 114: Trofismo y simetría de las muñecas.
Figura 115: Mensuração da força do punho direito.
Figura 115: Medición de la fuerza de la muñeca derecha.
Figura 116: Força simétrica dos punhos, após três meses.
Figura 116: Fuerza simétrica de las muñecas, después de tres meses.
Figura 117: Consolidação após seis meses, calo homogêneo.
Figura 117: Consolidación después de seis meses, callo homogeneo.
Figura 118: Radiografia em perfil, após seis meses.
Figura 118: Radiografía de perfil, después de seis meses.
Figura 119: Aspecto após seis meses.
Figura 119: Aspecto después de seis meses.
Figura 120: Paciente seis meses depois da cirurgia.
Figura 120: Paciente seis meses depués de la cirugía.
Figura 121: Função de flexão dorsal, após seis meses.
Figura 121: Función de flexión dorsal, después de seis meses.
Figura 122: Função de flexão volar, após seis meses.
Figura 122: Función de flexión volar, después de seis meses.
Figura 123: Força de preensão, após seis meses.
Figura 123: Fuerza de prensión, después de seis meses.
Figura 124: Rotação neutra dos punhos simétrica.
Figura 124: Rotación neutra de las muñecas simétricas.
Figura 125: Supinação simétrica dos punhos.
Figura 126: Pronación simétrica de las muñecas.
Figura 126: Pronação simétrica dos punhos.
Figura 125: Supinación simétrica de las muñecas.

Vídeo 1: Supinação e pronação ativa e simétrica dos punhos, seis meses após a cirurgia. Boa função.

Vídeo 2: Flexão e extensão ativa e simétrica dos dedos, após seis meses. Boa função.

Bdc6c33585d0cf5d2a8cb83141aFigura 127: Após nove meses.cd037f 3
Figura 127: Después de nueve meses.
Figura 128: Pronação após nove meses.
Figura 128: Pronación después de nueve meses.
Figura 129: Supinação após nove meses.
Figura 129: Supinación después de nueve meses.
Figura 130: Pronação após dez meses.
Figura 130: Pronación después de diez meses.
Figura 131: Supinação após dez meses.
Figura 131: Supinación después de diez meses.
Figura 132: Pós-operatório de dois anos, pronação.
Figura 132: Post-operatorio de dos años, pronación.
Figura 133: Pós-operatório de dois anos, supinação.
Figura 133: Post-operatorio de dos años, supinación.
Figura 134: Pós-operatório de dois anos, desvio radial.
Figura 134: Post-operatorio de dos años, desviación radial.
Figura 135: Pós-operatório de dois anos, desvio ulnar.
Figura 135: Post-operatorio de dos años, deviación cubital.
Figura 136: Pós-operatório de dois anos, boa flexão dorsal.
Figura 136: Post-operatorio de dos años, buena flexión dorsal.
Figura 137: Melhora significativa da flexão volar, após dois anos da cirurgia de transposição da fíbula para o rádio.
Figura 137: Mejoría significativa de la flexión volar, después de dos años de la cirugía de transposición de peroné al rádio.
Figura 138: Paciente sem limitação da pronação, em 29/09/2015 pós-operatório de 15 anos.
Figura 138: Paciente sem limitação da pronação, em 29/09/2015 pós-operatório de 15 anos.
Figura 139: Supinação simétrica e normal, após 15 anos da cirurgia.
Figura 139: Supinação simétrica e normal, após 15 anos da cirurgia.
Figura 140: Flexão dorsal em 29/09/2015, após quinze anos de pós operatório
Figura 140: Flexão dorsal em 29/09/2015, após quinze anos de pós operatório
Figura 141: Flexão volar em 29/09/2015, após quinze anos.
Figura 141: Flexão volar em 29/09/2015, após quinze anos.
Figura 142: Boa função e simetria em atitude espontânea com os punhos.
Figura 142: Boa função e simetria em atitude espontânea com os punhos.
Figura 143: Assinando a autorização do uso de imagens, boa estética e função após quinze anos.
Figura 143: Assinando a autorização do uso de imagens, boa estética e função após quinze anos.
Figura 144: Cicatriz da perna esquerda, área doadora do enxerto de fíbula. A paciente aplicou laser recentemente visando deixar a cicatriz mais estreita.
Figura 144: Cicatriz da perna esquerda, área doadora do enxerto de fíbula. A paciente aplicou laser recentemente visando deixar a cicatriz mais estreita.
Figura 145: Boa estabilidade e função normal do joelho, no lado doador do enxerto de fíbula.
Figura 145: Boa estabilidade e função normal do joelho, no lado doador do enxerto de fíbula.

Vídeo 3: Pronação e supinação simétrica, após quinze anos da cirurgia.

Vídeo 4: Flexão e extensão em 29 de setembro de 2015, após quinze anos de pós-operatório.

Vídeo 5: Atitude indiferente e espontânea dos punhos. Boa simetria e função em 29/15/2015. Pós-operatório de quinze anos.

Vídeo 6: Boa força muscular e estabilidade do punho esquerdo, levantando significativo peso após 19 anos de cirurgia, em 22 de agosto de 2019.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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