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Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Tibia

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Author drpprb@gmail.com Categories Capítulos, Fémur, Tibia 0 comentários

Quiste Óseo Aneurismático

Quiste óseo aneurismático

El quiste óseo aneurismático (COA) pertenece al grupo de lesiones óseas pseudotumorales. Este grupo de enfermedades produce cambios óseos que mimetizan las lesiones tumorales, desde el punto de vista de la imagen radiográfica.

Quiste óseo aneurismático

Las lesiones que forman parte de este grupo son:

quiste óseo simple.

quiste óseo aneurismático.

Quiste óseo yuxtacortical (ganglio intraóseo).

defecto fibroso metafisario (fibroma no osificante).

granuloma eosinofílico.

displasia fibrosa (osteofibrodisplasia).

miositis osificante.

Tumor marrón del hiperparatiroidismo.

Quiste epidermoide intraóseo.

Granuloma reparativo de células gigantes.

El quiste óseo aneurismático, también llamado quiste hemático multilocular, es una lesión de rarefacción ósea insuflativa llena de líquido serosanguinolento, intercalada con espacios de tamaño variable y separada por septos de tejido conectivo que contienen trabéculas de tejido óseo o osteoide y células gigantes ostoclásticas (fig. 1). ).

Figura 1 - C.O.A. múltiplos septos de tecido conjuntivo
Figura 1 - Múltiples tabiques de tejido conectivo COA

El origen y etiología de este proceso aún se desconocen, a pesar de haber sido descrito por Jaffe y Lichtenstein desde 1942. Los estudios citogenéticos sugieren que existe una correlación entre esta lesión y los fenómenos de translocación del cromosoma 17.

La presencia de células gigantes de tipo osteoclastos sugiere que se produjo un proceso de reabsorción ósea localizada, acompañada de acumulación de sangre y septada ya sea por tejido conectivo o por tejido osteoide con trabéculas óseas.

Estas cavidades llenas de sangre no tienen suministro de sangre que pueda demostrarse mediante arteriografía o infusión de contraste intraquístico y, en consecuencia, no tienen un carácter pulsátil. Estas bolsas no están vacías, por lo tanto no son quistes ni representan ningún tipo de aneurisma. El término “quiste óseo aneurismático” no es apropiado para esta afección.

Se trata por tanto de una lesión benigna y según Enneking se puede clasificar en benigna activa o agresiva. La presencia de áreas de fibrosis y osificación reparadora se relaciona con la regresión del quiste o el resultado de una fractura previa (fig. 2).

Figura 2 - Rm. axial T1. cisto ósseo aneurismático da tíbia.
Figura 2 - Salón. axial T1. Quiste óseo aneurismático de la tibia.

Los depósitos se presentan en distintos números y tamaños, agrupándose y provocando erosión de las trabéculas óseas, que expanden e inflan la corteza. Histológicamente se observan lagunas sanguíneas separadas entre sí por septos conectivos y células osteoclásticas, sin atipia.

Sin embargo, este “fenómeno” de quiste óseo aneurismático puede aparecer junto a otras lesiones tumorales como osteoblastoma  ,  condroblastoma  ,   fibroma condromixoide,  tumor de células gigantes  ,  osteosarcoma  teleangiectásico ,  displasia   fibrosa y  tumor pardo de hiperparatiroidismo , además de lesiones metastásicas secundarias a  tiroides  o  neoplasia renal . Estos tumores con su histología característica pueden presentar áreas aisladas del clásico quiste óseo aneurismático. Por lo tanto, pequeños fragmentos de biopsia pueden dificultar un diagnóstico preciso (fig. 3).

Figura 3: Tumor de células gigantes do fêmur, com área de cisto ósseo aneurismatico. A escolha do local de biópsia deve permitir a obtenção de amostra representativa da heterogeneidade da lesão. A) COA ; B) TGC
Figura 3: Tumor de células gigantes de fémur, con zona de quiste óseo aneurismático. La elección del sitio de la biopsia debe permitir obtener una muestra representativa de la heterogeneidad de la lesión. A) COA; B) TGC
La elección del sitio de biopsia debe permitir obtener una muestra representativa de la heterogeneidad de la lesión:  A) COA  ;  B) TGC
Figura 4: Ressonância magnética, corte sagital, de tumor de células gigantes do fêmur, com área de cisto ósseo aneurismatico. Observa-se que a lesão apresenta áreas de conteúdo líquido (a-COA) e áreas sólidas (b-TGC).
Figura 4: Resonancia magnética, corte sagital, de un tumor de células gigantes de fémur, con un área de quiste óseo aneurismático. Se observa que la lesión presenta áreas de contenido líquido (a-COA) y áreas sólidas (b-TGC).
Figura 5: Corte axial de ressonância magnética de tumor de células gigantes do fêmur, com área de cisto ósseo aneurismatico. Idem: conteúdo líquido (a-COA) e áreas sólidas (b-TGC).
Figura 5: Corte axial de resonancia magnética de un tumor de células gigantes de fémur, con un área de quiste óseo aneurismático. Ídem: contenido líquido (a-COA) y áreas sólidas (b-TGC).

Se observa que la lesión presenta áreas de contenido líquido ( a-COA ) y áreas sólidas ( b-TGC ).

Se debe analizar cuidadosamente la anamnesis y las imágenes de la lesión, se debe elegir el sitio de la biopsia que permita tomar una muestra de las diferentes áreas que aparecen heterogéneas en la resonancia magnética, para permitir un diagnóstico certero.

El quiste óseo aneurismático clásico tiene un aspecto homogéneo, mientras que las lesiones tumorales antes mencionadas, cuando se acompañan de áreas de quiste óseo aneurismático, necesariamente se vuelven heterogéneas.

Es más frecuente en las tres primeras décadas de la vida, con su pico de incidencia entre los 5 y 20 años, con ligero predominio en el sexo femenino.

El paciente generalmente presenta dolor leve en el sitio de la lesión y cuando el hueso afectado es superficial se pueden observar signos inflamatorios como aumento de volumen y calor. Generalmente, el paciente correlaciona la aparición de los síntomas con algún trauma.

En la evolución puede haber un aumento lento, progresivo o rápidamente expansivo. Afecta a cualquier hueso, con mayor frecuencia a los miembros inferiores (tibia y fémur representan el 35% de los casos) y a las vértebras, incluido el sacro y en la pelvis principalmente a la rama iliopúbica. Pueden imitar síntomas articulares cuando se ubican en la epífisis. El compromiso en la columna puede provocar síntomas neurológicos compresivos, aunque en la mayoría de los casos afecta a las estructuras posteriores.

OBJETIVOS

Al final de la lectura de este capítulo, el lector podrá:

  • conocer el grupo de lesiones pseudotumorales;
  • caracterizar el típico quiste óseo aneurismático;
  • determinar las pruebas de imagen necesarias para aclarar la lesión;
  • hacer el diagnóstico diferencial;
  • Elige el mejor tratamiento para cada situación.

ESQUEMA CONCEPTUAL: COA

Figura 6: No estadiamento ósseo realizado com a cintilografia encontramos lesão única com captação discreta na periferia da lesão.
Figura 6: En la estadificación ósea realizada con gammagrafía encontramos una lesión única con discreta captación en la periferia de la lesión.
Figura 7: A tomografia revela área radiolucente; erosão óssea; afilamento da cortical e insuflação. sem focos de calcificação.
Figura 7: La tomografía revela un área radiolúcida; erosión ósea; adelgazamiento cortical e inflación. sin focos de calcificación.
Figura 8: COA da tíbia com insuflação da cortical.
Figura 8: AOC de la tibia con inflación cortical.
Figura 9: Aspecto homogênio com erosão da cortical.
Figura 9: Aspecto homogéneo con erosión cortical.

En la estadificación ósea realizada con gammagrafía encontramos una lesión única con discreta captación en la periferia de la lesión.

Radiográficamente se presenta como una lesión de insuflación radiolúcida, preferentemente en la región metafisaria de los huesos largos (también puede presentarse en epífisis y diáfisis), con presencia de septos dispersos por todo su contenido, de aspecto “ampolloso” (o en panal). , con adelgazamiento y expansión de la corteza, excéntrica en el 50% de los casos o de localización central. También pueden ocurrir centralmente en el hueso cortical y en menos del 8% de los casos en la superficie.

El aspecto radiológico, sin embargo, es homogéneo. A medida que avanza la lesión se puede formar un triángulo de Codman, dando una falsa impresión de invasión de tejidos blandos, lo cual no ocurre porque la lesión siempre tiene una superficie de tejido conectivo que la circunscribe (pseudocápsula que delimita el área de lesión de la zona comprometida). hueso y tejidos adyacentes).  

La resonancia magnética, al realizar cortes en diferentes planos, suele mostrar la presencia de niveles de líquido, destacando las numerosas bolsas separadas por los tabiques conectivos. El diagnóstico de quiste óseo aneurismático mediante biopsia se acepta con mayor facilidad cuando el análisis por resonancia magnética de toda la lesión no revela ningún aspecto heterogéneo. La presencia de una estructura heterogénea en la resonancia magnética, en la que la zona sólida presenta impregnación de contraste, implica la necesidad de obtener una muestra de esta zona para el diagnóstico, ya que debe tratarse de un caso de asociación de un quiste óseo aneurismático con uno de los lesiones antes mencionadas.

Figura 10: Aspecto bolhoso, com septos conjuntivos
Figura 10: Aspecto ampolloso, con tabiques conectivos.
Figura 11: Níveis líquidos.
Figura 11: Niveles de líquido.
Figura 12: Curetagem intralesional, bolsas com conteúdo sanguíneo.
Figura 12: Legrado intralesional, bolsas con contenido sanguíneo.
El tratamiento de elección ha sido la resección marginal o curetaje intralesional, seguido de relleno de la cavidad con injerto autólogo u homólogo, cuando sea necesario. La cavidad también se puede rellenar con metilmetacrilato, aunque preferimos utilizar un injerto autólogo cuando sea posible, al tratarse de una lesión benigna. Algunos autores asocian el tratamiento adyuvante intralesional con la aplicación de fenol, electrotermia o crioterapia. En los quistes óseos aneurismáticos clásicos, no veo el sentido de esta terapia, que, sin embargo, debería aplicarse cuando el cirujano encuentra un área “sospechosa” que no fue detectada en las imágenes. Si se trata de tumores benignos antes mencionados, que pueden acompañarse de áreas de quiste óseo aneurismático, la terapia adyuvante local será beneficiosa.
Figura 13: Cavidade após curetagem ampla.
Figura 13: Cavidad después de un legrado amplio.
Figura 14: Aspecto macroscópico do material obtido da cavidade.
Figura 14: Aspecto macroscópico del material obtenido de la cavidad.
Figura 15: Preenchimento da cavidade com enxerto ósseo.
Figura 15: Relleno de la cavidad con injerto óseo.

Algunos segmentos óseos como los extremos del peroné, clavícula, costilla, tercio distal del cúbito, radio proximal, etc. se pueden resecar, sin necesidad de reconstrucción.

En otras situaciones podemos necesitar reconstrucciones segmentarias con injertos óseos libres o incluso vascularizados o reconstrucciones articulares con prótesis en casos avanzados con afectación articular importante. En la columna, tras la resección de la lesión, puede ser necesaria una artrodesis para evitar la inestabilidad.

La radioterapia debe evitarse por el riesgo de malignidad, sin embargo se reserva para el control evolutivo de lesiones de difícil acceso, como la columna cervical, por ejemplo, u otras situaciones en las que no se recomienda la reintervención quirúrgica.

La embolización como terapia aislada es controvertida. Sin embargo, se puede utilizar antes de la operación para minimizar el sangrado durante la cirugía. Esta práctica es más utilizada en casos de difícil acceso, aunque no siempre se consigue su eficacia. En casos aislados se ha descrito infiltración con calcitonina con resultados satisfactorios.

Puede ocurrir una recurrencia, ya que se desconoce el fenómeno que causó el quiste y no podemos garantizar que la cirugía lo haya reparado. La tasa de recurrencia puede alcanzar el treinta por ciento de los casos.

Preguntas:

1- El quiste óseo aneurismático:

a- es una lesión tumoral

b- es una lesión metastásica

c- ocurre solo o acompaña a otras lesiones óseas

d- es un pseudoaneurisma

 

2- El diagnóstico diferencial de COA incluye:

a- Condrosarcoma

b-TGC

c-sarcoma de Ewing

d- defecto fibroso cortical

 

3- Según la clasificación de Enneking, el COA es:

a- lesión benigna activa

b- lesión benigna latente

c- lesión maligna de bajo grado

d-lesión maligna de alto grado

 

4- En relación al COA, es correcto afirmar:

a- ocurre con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada

b- presenta células gigantes tipo osteoclastos

c- debe tratarse preferentemente con resección amplia

d- presenta focos de calcificación

 

5- El aspecto radiológico del COA es:

a- lesión ósea por condensación

b- lesión ósea heterogénea

c- lesión de rarefacción ósea homogénea

d- lesión ósea sin límites precisos.

 

6- El trato preferencial del COA es:

a- legrado intralesional

b- resección segmentaria

c- resección segmentaria + endoprótesis

d- Artrodesis

 

7- Las lesiones tumorales que con mayor frecuencia presentan áreas de quiste óseo aneurismático son:

a-tgc; condrosarcoma; osteosarcoma y sarcoma de Ewing 

b- defecto fibroso; tgc; adamantinoma y cordoma

c-osteoblastoma; condroblastoma; fibroma condromixoide y tgc;  

d-osteosarcoma; condroblastoma; Granuloma y lipoma eosinofílico.

 

Bibliografía

 

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Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

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Author drpprb@gmail.com Categories Artículos Académicos, Fémur, Tibia 0 comentários

Dispositivo de fijación interna extensible

Dispositivo de fijación interna extensible. Los autores presentan un método de fijación interna dinámica que consiste en una pieza de acero inoxidable que tiene un colgajo adaptado al hueso que se estabilizará y un canal que contendrá uno de los extremos de la placa a utilizar en osteosíntesis. Esta fijación previene desviaciones rotacionales, valgo, varo, antecurvatum y retrocurvatum, pero no bloquea el crecimiento óseo de la epífisis que está fijada. Este dispositivo, denominado “dispositivo de fijación interna extensible”, fue desarrollado en el “Pavilhão Fernandinho Simonsen”, por el Grupo de Ortopedia Oncológica del Departamento de Ortopedia y Traumatología de la Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (DOT-SCMSP-SP) y está indicado para el tratamiento quirúrgico de casos seleccionados de lesiones tumorales agresivas, pudiendo también utilizarse en el tratamiento de otras afecciones, como malformaciones congénitas y secuelas de traumatismos o infecciones que requieran reconstrucción con estabilización dinámica, sin bloquear el crecimiento óseo. 

Dispositivo de fijación interna extensible

INTRODUCCIÓN

La búsqueda de soluciones biológicas que permitan resolver los defectos óseos, provocados por lesiones tumorales o pseudotumorales localmente agresivas, malformaciones congénitas, traumatismos e infecciones, ha despertado cada vez más el interés de los ortopedistas(1).

Los avances en los recursos terapéuticos en el tratamiento de los tumores óseos malignos han proporcionado una mayor supervivencia e incluso la perspectiva de curación de los pacientes. Por otro lado, existe la complicación inherente a las endoprótesis con el paso del tiempo. La correlación de estos factores requiere, por tanto, la mejora de los métodos de reconstrucción biológica que pretenden ser definitivos(1-4). Revisando la literatura sobre reconstrucciones óseas en el esqueleto en desarrollo, se puede observar que este tema es de interés actual(1,2,4-6).

Fig. 1 – Arteriografia do fêmur, mensuração de 20cm de ressecção. Arteriografia da fíbula e esquema do enxerto vascularizado.
Fig. 1 – Arteriografía del fémur, medida de 20cm de resección. Arteriografía del peroné y diagrama del injerto vascularizado.
Sin embargo, no encontramos ninguna publicación que hiciera referencia a alguna forma de fijación interna de huesos largos que permitiera estabilizar la epífisis con el segmento diafisario (fijación de la placa epifisaria), pero que al mismo tiempo no bloqueara su crecimiento. Tal mecanismo debería permitir de alguna manera que el sistema de osteosíntesis se deslice, para no impedir el crecimiento óseo en el segmento estabilizado. Como resultado del tratamiento de un paciente con sarcoma de Ewing, desarrollamos un dispositivo de fijación interna que mantiene la estabilización de la reconstrucción y, al mismo tiempo, permite que el hueso crezca, ya sea a través de su propia placa epifisaria o a través de la placa epifisaria del Injerto óseo transportado o trasplantado mediante técnica microquirúrgica. Este dispositivo previene las desviaciones rotacionales, valgo, varo, antecurvatum y retrocurvatum, pero no bloquea el crecimiento óseo de la placa epifisaria que ha sido estabilizada. Para una mejor comprensión, presentaremos una descripción del primer caso tratado con este dispositivo, además de ejemplificar su uso y posibilidad de adaptación a otros segmentos óseos.
Fig. 2 – Acesso medial, facilitando as anastomoses. Detalhes da peça ressecada, da placa angulada e das anastomoses.
Fig. 2 – Acceso medial, facilitando las anastomosis. Detalles de la pieza resecada, la placa angulada y las anastomosis.
Fig. 3 – Após 8 meses da 1ª cirurgia – peças de aço inoxidável – encaixe da placa permitindo o deslizamento – RX após a 2ª cirurgia.
Fig. 3 – 8 meses después de la 1.ª cirugía – piezas de acero inoxidable – ajuste de la placa que permite el deslizamiento – RX después de la 2.ª cirugía.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

En febrero de 1999, el paciente masculino de LCAA, de nueve años, estaba recibiendo tratamiento de quimioterapia preoperatoria por sarcoma de Ewing diafisario del fémur derecho en el Servicio de Hematología y Oncología Pediátrica del Departamento de Pediatría y Puericultura de Santa Catarina. .

Fig. 4 – Acesso medial para retirada dos parafusos da placa angulada. Colocação da lâmina curva entre o fêmur e a placa. Aposição da segunda lâmina por sobre a primeira e a placa. Fixação do dispositivo com parafusos de anterior para posterior.
Fig. 4 – Acceso medial para retirar los tornillos de la placa angulada. Colocación de la hoja curva entre el fémur y la placa. Coloque la segunda cuchilla sobre la primera y el plato. Fijación del dispositivo con tornillos de anterior a posterior.
Ante la respuesta favorable a la quimioterapia neoadyuvante, se decide resecar el segmento afectado y realizar una solución de reconstrucción biológica con trasplante de peroné contralateral vascularizado, mediante técnica microquirúrgica. Para evaluar el grado de afectación espinal se realizaron radiografías, gammagrafía ósea, tomografía y resonancia magnética, pre y post quimioterapia, que nos mostraron de manera segura la posibilidad de resección del segmento diafisario, con preservación de la placa de crecimiento del afectado. fémur. En la planificación quirúrgica calculamos 20cm de resección, realizamos arteriografía, elegimos los vasos para las anastomosis (fig. 1) y optamos por un abordaje medial para facilitar la resección, la colocación de una placa angulada que fija la epífisis y diáfisis femoral y las anastomosis vasculares. mediante microcirugía (fig. 2). Ocho meses después, la radiografía de control mostró que el trasplante óseo estaba completamente integrado, tanto en el segmento proximal como en el distal (fig. 3). Sin embargo, el peroné aún no había obtenido el engrosamiento necesario para prescindir de la protección de la placa angulada. Esta osteosíntesis con una placa angulada, fijada a la diáfisis y epífisis distal del fémur, actuó bloqueando el crecimiento del hueso proporcionado por la placa epifisaria distal del fémur, además de impedir que el peroné transportado recibiera la solicitud de carga adecuada. para que reaccione y espese más rápido.
Fig. 5 – L.C.C.A., masculino, 9 anos. Dispositivo estabilizando a osteossíntese. Início do deslizamento da placa (aparece o primeiro orifício).
Fig. 5 – LCCA, varón, 9 años. Dispositivo estabilizador de osteosíntesis. Inicio del deslizamiento de la placa (aparece el primer agujero).
Tememos sustituir el método de estabilización por fijadores externos, dadas sus complicaciones, tanto por las lesiones musculares degenerativas, los cambios tróficos y funcionales que provocan, como por el riesgo de infección en pacientes sometidos a quimioterapia. Para solucionar esa situación solicitamos la fabricación de un dispositivo compuesto por dos piezas de acero inoxidable que pudieran adaptarse al segmento proximal de la osteosíntesis, para mantener el soporte que proporciona la placa angulada y al mismo tiempo permitirle se deslice y no bloquee el crecimiento óseo (fig. 3). Realizamos un pequeño acceso quirúrgico medial, en el extremo proximal, retiramos los tornillos que fijan el vástago de la placa al hueso (dirigidos de medial a lateral), y colocamos la hoja curva entre el fémur y la placa, fijamos la segunda hoja con la forma adecuada para adaptarse. Lo colocamos sobre la varilla de la placa angulada y lo atornillamos en dirección anteroposterior (fig. 4).
Fig. 6 –Evidência de crescimento do osso e deslizamento da placa. Aparece o segundo “espaço de parafuso” – espessamento do enxerto – membros equalizados
Fig. 6 – Evidencia de crecimiento óseo y deslizamiento de placas. Aparece el segundo “espacio de tornillo” – engrosamiento del injerto – extremidades igualadas
Fig. 7 – Continua o crescimento (aparece o terceiro orifício de parafuso). O fêmur operado cresceu mais que o outro lado. Escanograma confirmando.
Fig. 7 – El crecimiento continúa (aparece el tercer orificio para tornillo). El fémur operado creció más que el otro lado. Confirmación del escanograma.
Fig. 8 – Pós-operatório de oito meses da primeira cirurgia (carga parcial) – joelhos desnivelados (maior à direita), carga total (1 ano e 1 mês da 2ª cirurgia).
Fig. 8 – Ocho meses postoperatorio después de la primera cirugía (carga parcial) – rodillas desniveladas (más grandes a la derecha), carga total (1 año y 1 mes después de la 2ª cirugía).
De esta forma obtuvimos una buena estabilidad en el sentido de bloquear los esfuerzos de los movimientos rotacional, varo, valgo, retrocurvatum o antecurvatum, pero permitiendo que el vástago de la placa se deslice a medida que se produce el crecimiento óseo (fig. 5).
Fig. 9 – R.N.M. determinando nível da ressecção, sacrificando a placa de crescimento da tíbia. Detalhe do periósteo recobrindo a lesão, dissecção do tendão patelar e músculo tibial anterior. Placa especial confeccionada e modelada para o paciente e dispositivo ocluído no extremo distal, com a aba de fixação angulada para adaptar-se ao formato triangular da tíbia.
Fig. 9 – Resonancia magnética determinando el nivel de resección, sacrificando la placa de crecimiento tibial. Detalle del periostio que recubre la lesión, disección del tendón rotuliano y músculo tibial anterior. Placa especial fabricada y moldeada para el paciente y dispositivo ocluido en el extremo distal, con el colgajo de fijación angulado para adaptarse a la forma triangular de la tibia.
En el cuarto mes postoperatorio, luego de la colocación del dispositivo extensible (segunda cirugía), pudimos verificar el estirón y el deslizamiento de la varilla de la placa angulada (fig. 6), a una distancia de aproximadamente un “espacio para tornillos” ( figura 5). La paciente inició carga parcial de peso, caminando con ayuda de muletas axilares (fig. 5). En la radiografía de control al año de la colocación del dispositivo de fijación interna extensible pudimos observar el continuo deslizamiento (fig. 6) de la varilla angulada de la placa, en la que visualizamos el avance de otro “espacio para tornillos” (fig. 6). El peroné se vuelve más grueso (fig. 6) y el paciente aumenta el peso sobre el miembro operado (fig. 6). En el decimotercer mes comienza a aparecer el tercer agujero en la placa (fig. 7). Durante el examen clínico del paciente (fig. 7), pudimos observar que el lado operado creció dos centímetros más que el lado no operado, confirmado mediante escanometría (fig. 7). Este mayor crecimiento se debió a los estímulos provocados por la primera cirugía, el injerto vascularizado y la segunda cirugía (colocación del dispositivo extensible). Observamos que ha habido una igualación en el tamaño de los miembros y creemos que al final del crecimiento los miembros serán del mismo tamaño o la diferencia será mínima. El paciente comienza a caminar con carga completa (y 2 cm de compensación), y se observa el lado operado más largo, donde se observa que el nivel de la rodilla es más bajo en el lado operado (fig. 8).
Fig. 10 – Emprego da fíbula proximal, com sua placa de crescimento, detalhe da inclinação em valgo do planalto tibial. Paciente com carga parcial, detalhe clínico do joelho em valgo. RX após 14 meses, com crescimento de 0,75cm pela placa fisária da fíbula e correção da angulação do planalto tibial. Paciente com carga e com correção clínica do valgo.
Fig. 10 – Utilización del peroné proximal, con su placa de crecimiento, detalle de la inclinación en valgo de la meseta tibial. Paciente con carga parcial de peso, detalle clínico de la rodilla en valgo. Radiografía a los 14 meses, con crecimiento de 0,75cm a través de la placa fisaria del peroné y corrección de la angulación de la meseta tibial. Paciente con carga de peso y corrección clínica de valgo.
Fig. 11 – W.R.C., 15 anos, PO 18 meses. Paciente em crescimento, membros equalizados e alinhados. Boa função do joelho.
Fig. 11 – WRC, 15 años, PO 18 meses. Paciente en crecimiento, extremidades igualadas y alineadas. Buen funcionamiento de la rodilla.
Fig. 12 – W.R.C., 16 anos. Pós-operatório 21 meses. Radiografia mostrando o fechamento da linha epifisária. Patiente com carga total e flexão do joelho.
Fig. 12 – WRC, 16 años. Postoperatorio 21 meses. Radiografía que muestra el cierre de la línea epifisaria. Paciente con carga completa y flexión de rodilla.

Actualmente utilizamos este dispositivo para fijación interna inmediatamente extensible, y actualmente consta de una sola pieza que tiene un colgajo lateral curvo para adaptarse al fémur y húmero o puede ser plano con un ángulo para adaptarse a la forma triangular del mismo. tibia (figura 9). Otro paciente, WRC, de 14 años, con osteosarcoma de tibia derecha, es un ejemplo relativamente reciente de reconstrucción del segmento metafisario proximal de la tibia, con resección que también incluyó la placa de crecimiento; Realizamos reconstrucción con el peroné, incluyendo su epífisis y utilizando la placa epifisaria de este peroné para proporcionar crecimiento (fig. 9). Podemos observar un deslizamiento de 0,75 cm comparando las distancias entre la placa fisaria del peroné transportado y el límite del dispositivo extensible. Se puede observar la corrección radiográfica de la inclinación en valgo de la meseta tibial y la realineación clínica de la rodilla (fig. 10). El paciente se encuentra actualmente en la fase final de crecimiento y tiene buena función de rodilla (Figs. 11 y 12).

COMENTARIOS

Creemos que este dispositivo de fijación interna extensible que desarrollamos se puede utilizar tanto para el tratamiento de casos seleccionados de lesiones tumorales agresivas como para otras afecciones, como malformaciones congénitas y secuelas de traumatismos o infecciones, que pueden requerir reconstrucciones que Requieren un mecanismo de estabilización que permita fijar la epífisis, pero sin bloquear el crecimiento óseo.

REFERENCIAS

1. Manfrini M., Gasbarrini A., Malaguti C., et al: Resección intraepifisaria de la tibia proximal y su impacto en el crecimiento de las extremidades inferiores. Clin Orthop 358: 111-119, 1999. 2. Eckardt JJ, Kabo JM, Kelley CM, et al: Reconstrucción de endoprótesis expandible en pacientes esqueléticamente inmaduros con tumores. Clin Orthop 373: 51-61, 2000. 3. Capanna R., Bufalini C., Campanacci M.: Una nueva técnica para reconstrucciones de grandes defectos óseos metadiafisarios. Orthop Traumatol 2:159-177, 1993. 4. Cool WP, Carter SR, Grimer RJ, Tillman RM, Walker PS: Crecimiento después del reemplazo endoprótesis extensible del fémur distal. J Bone Joint Surg [Br] 79: 938-942, 1997. 5. Baptista PPR, Guedes A., Reggiani R., Lavieri RF, Lopes JAS: Tibialización del peroné distal con preservación de la placa epifisaria: informe preliminar. Rev Bras Ortop 33: 841-846, 1998. 6. Baptista PPR, Guedes A., Reggiani R., Lavieri RF, Pires CEF: Tibialización del peroné: descripción del abordaje quirúrgico. Rev Bras Ortop 33: 861-866, 1998.

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Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Autotrasplante de Peroné a Tibia

Autotrasplante de Peroné a Tibia. En 2016 publicamos un artículo actualizado con la evolución de este caso, con dieciséis años de seguimiento, ver:  . http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

Autotrasplante de peroné a tibia con placa epifisaria proximal

Véase el artículo sobre este dispositivo de fijación interna extensible que desarrollamos, así como el uso de esta técnica en los dos primeros casos, publicado en la Revista Brasileira de Ortopedia – Vol. 36, nº 7 – julio de 2001, Figura. 166. Se puede acceder y descargar este artículo completo en PDF directamente desde el siguiente enlace:

https://oncocirurgia.com.br/2015/08/19/dispósito-de-fixacao-interna-extensivel/  

Esta técnica, de autotrasplante de cartílago de crecimiento, ha sido divulgada en varios congresos nacionales e internacionales en los últimos años.

Realizamos una investigación en perros Poodle, en colaboración con la Facultad de Veterinaria de Botucatu. Este trabajo resultó en una Tesis de Maestría, en el Área de Medicina Veterinaria, en la cual actuamos como Co-Asesor. Esta tesis fue publicada posteriormente en una revista internacional, en ZEITSCHRIFTEN – VETERINARY AND COMPARATIVE ORTHOPEDICS AND TRAUMATOLOGY – ARCHIVE – NÚMERO 2 2008, Figura 167. Se puede acceder a este artículo en el siguiente enlace:

https://oncocirurgia.com.br/2015/11/07/uso-de-dispositivo-interno-extensible-en-el-femur-de-perros-jovenes/

En 2016 publicamos un artículo actualizado con la evolución de este caso, con dieciséis años de seguimiento,  ver:  . http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

AUTOTRASPLANTE DEL PERONÉ A LA TIBIA CON LA PLACA EPIFISIARIA PROXIMAL

INTRODUCCIÓN

El tercio proximal de la tibia, en la población esqueléticamente inmadura, alberga una fisis de crecimiento responsable de aproximadamente el 30% de la longitud final de la extremidad en la edad adulta1. Esta región es también la segunda localización más frecuente de incidencia de tumores óseos primarios, sólo detrás del tercio distal del fémur2.

Los tumores que surgen en la región proximal de la tibia antes de la madurez esquelética pueden afectar la fisis de crecimiento y generar discrepancias en la longitud final de los miembros inferiores (figura 1)2.

Figura 1: a- Região proximal da tíbia comprometida pelo tumor, b- esquema da falha a ser reconstruida e c- o segmento ressecado
Figura 1: a- Región proximal de la tibia comprometida por el tumor, b- diagrama del defecto a reconstruir y c- segmento resecado

La resección tumoral en este segmento de la tibia requiere la reconstrucción del defecto óseo generado, que por su corta edad puede tener resultados insatisfactorios con los métodos tradicionales, recomendándose la amputación como alternativa3.

Entre los métodos de reconstrucción de este segmento podemos mencionar el reemplazo por endoprótesis no convencional, el uso de injerto homólogo o autólogo y el transporte óseo, ninguno de los cuales reemplaza la función de la fisis de crecimiento comprometida4-8.

El uso del peroné vascularizado para rellenar defectos óseos cobró gran impulso con el desarrollo de la técnica microquirúrgica, ya que permite el uso del peroné contralateral9-13.

La utilización del segmento proximal del peroné con su fisis, mediante una técnica microquirúrgica, permitió, por primera vez, reconstruir defectos óseos y restablecer el crecimiento longitudinal del hueso, requiriendo sin embargo de un equipo especializado, así como de materiales y equipos especiales y de alto costo y sujetos a varias complicaciones14.

El objetivo de este trabajo es presentar una nueva técnica quirúrgica para la reconstrucción de lesiones óseas que comprometen la región proximal de la tibia y su placa de crecimiento en niños. Esta técnica consiste en transponer el peroné ipsilateral, junto con su fisis de crecimiento, preservando el riego sanguíneo y la capacidad de crecimiento longitudinal, sin necesidad de técnica microquirúrgica, utilizando una única vía de acceso quirúrgico. Describimos dos casos en los que se utilizó esta técnica.

MÉTODOS

Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de dos pacientes con sarcoma óseo en la región proximal de la tibia que presentaron afectación del cartílago de crecimiento, quienes fueron tratados quirúrgicamente mediante la técnica de autotrasplante del segmento proximal del peroné a la tibia, desarrollada por el Dr. . Pedro Péricles Ribeiro Baptista, en el Departamento de Ortopedia de la Santa Casa de São Paulo.

 Descripción de la técnica quirúrgica.

 El paciente se coloca en decúbito supino horizontal. Se utiliza una ruta de acceso única y curva, que comienza por encima de la articulación tibioperonea proximal, desciende anteriormente a lo largo de la cresta tibial y se curva medialmente, unos centímetros por debajo del lugar donde se realizará la osteotomía del peroné (figura 2a).

Se expone el músculo tibial anterior, se abre el perimisio y se desplaza lateralmente el músculo, dejando la capa interna de este perimisio adherida al periostio, con el objetivo de preservar el margen de resección oncológica de la tibia (figura 2b).

 Se identifica el cuello del peroné y se aísla el nervio peroneo común. Se aborda la articulación tibioperonea proximal y se libera la cápsula articular, junto con el ligamento anterior, el ligamento posterior, el ligamento arqueado poplíteo, el ligamento colateral del peroné y el tendón del músculo bíceps femoral (figura 2c).

Figura 2: a- Via de acesso única, b- abertura do perimisio e lateralização do músculo tibial anterior, c- dissecção da porção proximal da fíbula e d- isolamento da epífise tibial.
Figura 2: a- Vía de acceso única, b- apertura del perimisio y lateralización del músculo tibial anterior, c- disección de la porción proximal del peroné y d- aislamiento de la epífisis tibial.

La epífisis proximal de la tibia junto con la tuberosidad anterior se aíslan de la región metafisaria (figura 2d). A través de esta epífisis se pasa una aguja de Kirschner, de manera horizontal, en el punto donde se realizará la fijación proximal y luego se verifica la posición de la placa (figura 3a).

Se mide el segmento a resecar, siguiendo el margen oncológico, y se realiza una osteotomía distal de la tibia, en la región diafisaria. Los músculos posteriores de esta porción se desinsertan en la región epifisaria proximal. Luego se separa la epífisis tibial del tumor mediante osteotomía transepifisaria, preservando la mayor cantidad posible de hueso epifisario con su cartílago articular y se reseca el tumor (figuras 3b y 3c).

Figura 3: a- Passagem de fio guia na epífise e verificação da posição da placa, b- Separação da epífise tibial do tumor, por osteotomia transepifisária e c- Após a ressecção do tumor.
Figura 3: a- Pasando una guía a través de la epífisis y comprobando la posición de la placa, b- Separación de la epífisis tibial del tumor, mediante osteotomía transepifisaria y c- Después de la resección del tumor.

Para reemplazar este defecto óseo se utiliza el segmento proximal del peroné ipsilateral, que se aísla de la articulación tibioperonea y del ligamento colateral lateral. Se realiza una pequeña desperiostización, de uno a dos centímetros, a la altura donde se realizará la osteotomía en la diáfisis del peroné (figura 4a). Después de la osteotomía, esta parte desperiostizada se clava en la diáfisis tibial (figura 4b).

El segmento proximal del peroné, junto con todos los músculos y sus arterias nutricias, se transfiere al centro de la epífisis tibial restante y el ligamento colateral del peroné se inserta en el periostio de la tibia (figura 4c).

La osteosíntesis con tornillos se realiza mediante un dispositivo de fijación interna extensible, también desarrollado en el Departamento de Ortopedia de la Santa Casa de São Paulo, colocado en el lado medial de la pierna, previamente fabricado a medida para cada caso15,16 (figura 4d).

Figura 4: a- Pequena desperiostização da fíbula, b- encavilhamento desta no canal medular da tíbia, c- posicionamento da fíbula sob o planato tibial com reinseção do ligamento lateral e d- osteossíntese proximal e distal com parafusos.
Figura 4: a- Pequeña desperiostización del peroné, b- enclavamiento del peroné en el canal medular de la tibia, c- posicionamiento del peroné debajo de la meseta tibial con reinsección del ligamento lateral y d- osteosíntesis proximal y distal con tornillos .
Este dispositivo está formado por dos placas que se unen entre sí mediante un carril de forma trapezoidal, que las fija y al mismo tiempo permite el deslizamiento entre ellas (figuras 5a1 y 5b1). La placa proximal tiene una plataforma para soportar la parte restante de la superficie articular superior de la tibia y orificios para su fijación a la epífisis, realizada con tornillos de rosca completa (figura 5a2). La placa distal está realizada con un perfil bajo, para facilitar su cobertura por la piel del lado medial de la pierna. Este también tiene orificios para los tornillos de fijación en la diáfisis tibial (figura 5b2). Los canales de cada placa encajan entre sí, estabilizando el conjunto y, al mismo tiempo, permitiendo el deslizamiento (figura 5ab).
Figura 5: a1- Placa proximal, vista de frente, b1- Placa distal, vista de frente, a2- Placa proximal, vista de perfil, b2- Placa distal, vista de perfil e ab- encaixe das duas placas, montando o dispositivo.
Figura 5: a1- Placa proximal, vista frontal, b1- Placa distal, vista frontal, a2- Placa proximal, vista de perfil, b2- Placa distal, vista de perfil y adaptación de las dos placas, montaje del dispositivo.

El peroné transferido se interpone entre la epífisis tibial y la porción distal de la tibia.

Posteriormente se realiza reinserción de tejidos blandos, hemostasia, colocación de drenaje aspirativo y cierre por planos. Después del vendaje, se coloca la extremidad en una ortesis que también se confeccionó previamente a medida.

Esta órtesis se utiliza como soporte protector externo, hasta que el peroné se consolide y aumente su espesor, para poder soportar la carga (figura 6). Este período puede variar de 3 a 8 meses. 

Figura 6: a- cicatriz operatória e b- ortese confeccionada sob molde.
Figura 6: a- cicatriz operatoria y ortesis moldeada.
Caso 1

         Paciente masculino de 12 años y 11 meses, que presenta osteosarcoma en región proximal de tibia derecha. Se le realizó resección amplia del tumor, preservando la epífisis proximal de la tibia. La porción proximal del peroné con su fisis se trasladó medialmente a la epífisis tibial, preservando su suministro de sangre, y se realizó la osteosíntesis con el dispositivo de fijación interna extensible.

Después de la cirugía, la extremidad se mantuvo en ortesis y se inició carga de peso al cuarto mes postoperatorio, cuando hubo signos radiológicos de consolidación. Se realizó seguimiento ortopédico y oncológico y el paciente retornó a sus actividades habituales observándose consolidación ósea e hipertrofia del peroné.

Caso 2

Paciente masculino de 2 años y 7 meses con sarcoma de Ewing en la región proximal de la tibia derecha, se le realizó resección del segmento metadiafisario afectado por el tumor, preservando la epífisis proximal de la tibia. La porción proximal del peroné con su fisis se trasladó medialmente debajo de la epífisis tibial manteniendo su suministro de sangre y se realizó la osteosíntesis con el dispositivo de fijación interna extensible. En este segundo caso, se mejoró la placa proximal creando un soporte para soportar la superficie articular superior de la tibia restante, con el objetivo de aumentar la estabilidad y evitar desviaciones angulares (figura 7: a y b). En la placa distal se realizaron surcos cada tres milímetros para facilitar la observación del deslizamiento, documentando el crecimiento del peroné. Después de la cirugía, la pierna se mantuvo en una ortesis, hecha especialmente para el caso, y la carga de peso comenzó en el tercer mes después de la cirugía. La paciente continuó con quimioterapia adyuvante y al cuarto mes comenzó a caminar sin protección. En la figura 7 se puede observar consolidación ósea e hipertrofia del peroné: c y d.

Figura 7: a- placa proximal com suporte horizontal, para apoio do planalto da tíbia, b- radiografia do pós operatório imediato, c- radiografia com 3 meses, mostrando a consolidação tibio-fibular e d- radiografia com 6 meses, evidenciando a hipertrofia da fíbula.
Figura 7: a- placa proximal con soporte horizontal, para soporte de la meseta tibial, b- radiografía del postoperatorio inmediato, c- radiografía a los 3 meses, que muestra consolidación tibio-peronea y d- radiografía a los 6 meses, que muestra hipertrofia del fíbula.
Figura 8: a- ressonância magnética pré-operatória, b- radiografia pós-operatória 4 meses, evidenciando a inclinação dos parafusos da epífise tibial, c- paciente aos 4 meses, com desvio em valgo do joelho, d- paciente com 1 ano e 2 meses, com o valgo corrigido, e- radiografia pós-operatória 1 ano e 2 meses, com hipertrofia da fíbula, correção da inclinação dos parafusos e crescimento de 0,75 cm e f- radiografia pós-operatória 2 ano e 2 meses, com crescimento de 1,2 cm.
Figura 8: a- resonancia magnética preoperatoria, b- radiografía postoperatoria de 4 meses, que muestra la inclinación de los tornillos de la epífisis tibial, c- paciente de 4 meses, con desviación en valgo de la rodilla, d- paciente de 1 año y 2 meses, con valgo corregido, e- radiografía postoperatoria de 1 año y 2 meses, con hipertrofia de peroné, corrección de inclinación del tornillo y crecimiento de 0,75 cm y radiografía-postoperatoria de 2 años y 2 meses, con crecimiento de 1,2 cm.
Figura 9: a) paciente com 3 anos e 7 meses de pós-operatório, com carga total, b) com 3 anos e 7 meses, flexão com carga e boa função dos joelhos, e c) radiografia com 3 anos e 7 meses, fibula hipertrofiada, já totalmente tibializada.
Figura 9: a) paciente a los 3 años y 7 meses postoperatorio, con carga total de peso, b) a los 3 años y 7 meses, flexión con peso y buena función de rodilla, y c) radiografía a los 3 años y 7 meses , peroné hipertrofiado, ya completamente tibializado.

RESULTADOS

CONSIDERACIONES FINALES

            La reconstrucción de defectos óseos en la región proximal de la tibia representa un desafío para el cirujano, especialmente cuando estas lesiones comprometen el cartílago de crecimiento.

            La amputación transfemoral está indicada en ocasiones como método de elección en niños pequeños, debido a la dificultad de reconstrucción y la discrepancia en la longitud final de los miembros inferiores. El uso de una órtesis protésica, adaptada al muñón de amputación, puede permitir una rehabilitación temprana y la autonomía para caminar.

 Este método, sin embargo, está ligado a un importante impacto psicológico y social, debido a la mutilación de una gran articulación, con un mayor gasto energético al caminar.

Las dificultades de adaptación al uso de órtesis protésicas, su elevado coste y la necesidad de adquirir nuevas prótesis a medida que el paciente crece son otros aspectos negativos de la amputación.

La reconstrucción del segmento proximal de la tibia con una endoprótesis no convencional es una alternativa para estos pacientes. Permite la preservación de las extremidades y la deambulación temprana. Sin embargo, se reportan altos índices de complicaciones relacionadas con el método, como infección, aflojamiento aséptico, fallas mecánicas, fracturas y limitaciones en las actividades físicas, entre otras4,5,17.

Otro punto importante a destacar es el crecimiento de las extremidades, tanto en la extremidad operada, provocando dificultades en la adaptación de la endoprótesis, como en la extremidad contraria, provocando una discrepancia de longitud entre ellas. Jeys y colaboradores reportan una serie de 661 pacientes sometidos a endoprótesis no convencionales para tratar tumores óseos, entre los cuales el 42% tuvo falla del implante dentro de los 10 años de seguimiento18.

La exposición de la endoprótesis en el tercio proximal de la tibia y la consiguiente infección están relacionadas con la dificultad para cubrir el implante por los tejidos blandos de esta región. Wang y colaboradores reportan el uso de colgajos de gastrocnemio y sóleo para cubrir la prótesis en 11 pacientes con el objetivo de evitar este tipo de complicaciones. Sin embargo, hubo 3 casos de discrepancia entre los miembros inferiores que fueron tratados con epifisiodesis contralateral19.

            La técnica de trasladar el peroné junto con su fisis de crecimiento presenta una rehabilitación más lenta, especialmente al iniciar la marcha, ya que es necesario esperar la consolidación ósea entre la tibia y el peroné transpuesto. Posteriormente se produce una hipertrofia del peroné, observada en los casos presentados, lo que vuelve resistente a este segmento.

Este método representa una reconstrucción biológica y, por tanto, una vez que se produce la consolidación e hipertrofia, podemos considerarlo como un método de reconstrucción definitivo, realizado con una única intervención quirúrgica.

 La preservación de la epífisis proximal de la tibia permite mantener la superficie articular de la rodilla, esto representa una ventaja del método cuando se puede realizar una osteotomía transepifisaria y también es una condición necesaria para su uso.

La capacidad de crecimiento longitudinal del segmento peroné transpuesto, observada en los casos presentados, también es un factor importante a mencionar, ya que puede evitar o minimizar la discrepancia de los miembros inferiores. 

            Los injertos óseos también pueden utilizarse para tratar este tipo de lesiones, especialmente en los casos en los que se puede conservar la epífisis tibial, lo que ocurre hasta en un 20% de los casos20.

Sin embargo, al no ser un hueso vascularizado, el injerto puede no integrarse y el método está sujeto a fallas, lo que puede resultar en altas tasas de fracturas o pseudoartrosis, además de no resolver el problema de la discrepancia21. Es difícil obtener una gran cantidad de injertos autólogos en niños pequeños y los injertos homólogos presentan mayor dificultad de integración, además de antigenicidad.

 Weitao y colaboradores reportaron el uso de aloinjertos en 15 pacientes con sarcomas óseos, con una edad promedio de 11,75 años (siete a 24) en la región distal del fémur o región proximal de la tibia, donde se pudo preservar la epífisis del hueso. . Los resultados fueron discrepancia de crecimiento en 4 pacientes, retraso en la consolidación en 15 pacientes, rechazo del injerto en 2 casos, infección en 1 caso y rotura del material de síntesis con reabsorción parcial del injerto en 1 caso7.

Campanacci y colaboradores informaron el uso de aloinjerto osteoarticular en la reconstrucción de osteosarcomas del fémur distal y tibia proximal en los que la superficie articular se conservó con el tumor. Al final de 5 y 10 años de seguimiento, las tasas de supervivencia de los injertos colocados en tibia fueron sólo del 45% y 20% respectivamente, con mejores resultados en la región femoral6.

Las ventajas de la transposición del peroné sobre el injerto son que es un colgajo osteomuscular, es decir, tiene vascularización y “turnover” óseo, participando activamente en la consolidación, además de mantener el potencial de crecimiento de la fisis. .

Como se puede observar en las figuras 7 y 8, el peroné sufre una hipertrofia progresiva, hecho que aumenta su resistencia, a diferencia de los aloinjertos, que pueden fallar incluso después de años de integración12,22.

La osteogénesis por distracción con un fijador externo puede considerarse como una opción de reconstrucción. No requiere el uso de injerto y permite llenar el espacio óseo creado por la resección del tumor mediante transporte óseo, sin embargo, requiere el uso prolongado del fijador externo y el riesgo de infección23.

Fang y colaboradores reportaron tres casos de osteosarcoma en niños de 10 a 14 años, uno en la región distal del fémur y dos en la región proximal de la tibia, a quienes se les realizó resección del tumor e instalación de un aparato de Ilizarov, siguiendo el principio de la osteogénesis. . debido a la distensión8. Uno de los pacientes requirió reintervención debido a pérdida de alineación ósea. Dos pacientes lograron la consolidación en ocho meses y se retiró el fijador. El tercer paciente fue sometido a compresión y redistensión para lograr la consolidación ósea. Dos casos presentaron infección a lo largo del trayecto de los alambres fijadores. Al final de dos años de seguimiento, la discrepancia de las extremidades inferiores fue de 1,0 a 1,5 cm.

            El uso del peroné ipsilateral para el tratamiento de lesiones tibiales, especialmente después de un traumatismo, surgió en 1884, cuando Hahn describió su uso para el tratamiento de la pseudoartrosis tibial11.

Desde entonces, se han descrito diversas técnicas de utilización del peroné ipsilateral y la aparición de consolidación ósea, con hipertrofia del peroné, ha consolidado estos métodos como una alternativa en el tratamiento de los defectos tibiales9,10,11,12,24,25,26. 27, 28.

Sin embargo, estos estudios no utilizaron la región epifisaria del peroné, limitando su uso preferentemente a lesiones diafisarias de la tibia.

El desarrollo de la microcirugía ha aportado una nueva dimensión al tratamiento de los defectos óseos. Taylor y sus colegas describieron el uso del peroné para restaurar defectos segmentarios en varios huesos además de la tibia, mediante reconstrucción vascular microquirúrgica del peroné13.

Sin embargo, la necesidad de un equipo quirúrgico especializado, el alto costo y la posibilidad de trombosis arterial o venosa postoperatoria en microcirugía constituyen desventajas importantes en relación a técnicas que no requieren microcirugía 29,30.

La microcirugía, sin embargo, abrió el camino a la posibilidad de incluir la fisis en un colgajo óseo, preservando su irrigación sanguínea y consecuentemente el potencial de crecimiento longitudinal del segmento óseo14,31.

 Sin embargo, los primeros informes sobre la transposición del cartílago de crecimiento presentaron resultados inconsistentes o pobres, y Straub informó cierto crecimiento óseo en su trabajo de 1929, ya que se utilizaron fragmentos de cartílago con o sin hueso en forma de injertos32-35.

Con base en la descripción de Pho y colaboradores14, varios estudios que utilizaron una técnica microquirúrgica de transposición del peroné con la fisis y la epífisis proximales demostraron que el potencial de crecimiento de la fisis podría preservarse36-39. Estos estudios, sin embargo, implican una técnica microquirúrgica para la reconstrucción vascular del peroné, con los inconvenientes y complicaciones que presenta el método.

La técnica presentada en este trabajo tiene la ventaja de no requerir ningún método para reconstruir la vascularización del segmento del peroné, con su fisis y epífisis, ya que se preservan los vasos, al ser un colgajo local que se posiciona debajo de la epífisis de la tibia. .

Observamos consolidación ósea, hipertrofia del peroné y crecimiento longitudinal de los segmentos trasplantados en los 2 casos presentados. En el primer caso, la paciente presentó una deformidad en valgo de la rodilla derecha en el postoperatorio inmediato. Con el crecimiento, que se produjo en el primer año, se corrigió tanto la deformidad en valgo como la inclinación de los tornillos, signos de crecimiento del segmento del peroné. Durante los siguientes catorce meses, el segmento del peroné transpuesto creció otros 1,2 cm (Figura 7). Este paciente, que era un adolescente, entonces tenía 12 años, hoy tiene 26 años, se encuentra funcionalmente bien y con los miembros inferiores ecualizados.

En el segundo caso, un niño de aproximadamente tres años, que podría haber sido ideal para monitorear el crecimiento por un período más largo, tuvo una complicación clínica que lo llevó a la muerte. Sin embargo, en los primeros 8 meses después de la cirugía pudimos observar un crecimiento de al menos 0,3 cm en el segmento transpuesto del peroné, lo que indica que se había preservado el potencial de crecimiento.

CONCLUSIONES

El dispositivo de fijación interna extensible estabiliza la reconstrucción y permite el crecimiento, a través del mecanismo de deslizamiento entre las placas.

El segmento proximal del peroné, transferido mediante esta técnica, preserva su irrigación sanguínea y la función de crecimiento de la fisis trasplantada.

Consideramos que esta técnica, de trasladar el peroné con su cartílago de crecimiento, puede utilizarse en la reconstrucción de lesiones que afectan al segmento metadiafisario proximal de la tibia en niños, donde se puede preservar la epífisis tibial.

Artículo original

AUTOTRASPLANTE DEL PERONÉ A LA TIBIA CON LA PLACA EPIFISIARIA PROXIMAL

 TRASPLANTE DE PERONEO A TIBIA CON PLACA EPIFISIARIA PROXIMAL

 Autores

Cassiano Leão Bannwart1

Pedro Pericles Ribeiro Baptista2,3,4

David Gabriel Bellan4.5

  • 1 Ortopedista y Cirujano de la Mano. Asistente del Grupo de Cirugía de la Mano de la Santa Casa de São Paulo
  • 2 Profesor Adjunto de la Facultad de Ciencias Médicas de la Santa Casa de São Paulo
  • 3 Jefe de Clínica de la Santa Casa de Misericordia en São Paulo
  • 4 Ortopedista, Oncocirugía, Hospital São José da Beneficência Portuguesa, São Paulo
  • 5 Ortopedista del Grupo de Oncología Ortopédica de la Universidad Federal de São Paulo UNIFESP

Trabajo desarrollado en el Departamento de Ortopedia y Traumatología de la Santa Casa de Misericordia de São Paulo.

Autor para correspondencia: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, R. General Jardim, 846 Conjunto 41. CEP 01223010. São Paulo – SP Brasil. (11) 3231-4638.  drpprb@gmail.com

 Resumen

Las lesiones óseas que ocurren en la región proximal de la tibia en niños pueden afectar la fisis de crecimiento y representar un desafío para el tratamiento ortopédico para reconstruir el defecto óseo creado. Los métodos de reconstrucción no siempre consideran el potencial de crecimiento óseo de este segmento. El objetivo de este trabajo es presentar una nueva técnica quirúrgica para la reconstrucción ósea basada en la transposición del peroné ipsilateral, con su fisis de crecimiento, sin necesidad de técnica microquirúrgica y utilizando un dispositivo de fijación interna deslizante.  Material y Método : Los autores reportan dos casos de pacientes con sarcoma óseo en la región proximal de la tibia, con afectación del cartílago de crecimiento, los cuales fueron tratados mediante la técnica propuesta.  Resultados : En ambos casos hubo consolidación ósea, hipertrofia y crecimiento longitudinal del peroné transpuesto.  Conclusión : La técnica propuesta por los autores mantuvo la vascularización del segmento óseo autotrasplantado, sin necesidad de microcirugía y preservó el potencial de crecimiento fisario. El implante utilizado permitió el crecimiento longitudinal del hueso, como se evidencia radiológicamente.  Nivel de evidencia IV. Series de casos.

Descriptores : crecimiento, deslizamiento, dispositivo, peroné, fisis, fijación, sarcoma de tibialización, trasplante.

Abstracto

Las lesiones óseas, que ocurren en la tibia proximal en los niños, pueden afectar la placa de crecimiento y representar un desafío para el tratamiento ortopédico para la reconstrucción de los defectos óseos creados. Los métodos de reconstrucción no siempre compensan el potencial de crecimiento óseo en este segmento. El objetivo de este trabajo es presentar una nueva técnica quirúrgica de reconstrucción ósea, basada en la transposición del peroné ipsilateral con su placa de crecimiento, sin necesidad de técnica microquirúrgica y utilizando un dispositivo de fijación interna deslizante. Material y Método: Los autores reportan dos casos de pacientes con sarcoma óseo en tibia proximal, afectando el cartílago de crecimiento, los cuales fueron tratados mediante la técnica propuesta. Resultados: En ambos casos hubo consolidación ósea, hipertrofia y crecimiento longitudinal del peroné transpuesto. Conclusión: La técnica propuesta por los autores mantiene la vascularización del segmento óseo autotrasplantado sin necesidad de microcirugía y preserva el potencial de crecimiento fisario. El implante utilizado permitió el crecimiento óseo longitudinal, como se ve radiográficamente.  Niveles de evidencia IV. Series de casos.

Palabras clave: crecimiento, deslizamiento, dispositivo, peroné, fisis, fijación, sarcoma, tibialización, trasplante.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.

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Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Tibialización del peroné distal

Tibialización del peroné distal. Los autores describen el tratamiento de un niño de nueve años con osteosarcoma del tercio distal de la tibia derecha, tratado con quimioterapia neoadyuvante y posteriormente sometido a resección del segmento óseo afectado.

Tibialización del peroné distal con preservación de la placa epifisaria

La reconstrucción se realizó artrodesando la epífisis distal del peroné ipsilateral con el astrágalo, preservando la placa epifisaria del peroné. La evaluación postoperatoria preliminar mediante gammagrafía de corte axial demostró signos de captura del peroné en toda la extensión transpuesta y al nivel de la proyección de la placa de crecimiento del peroné distal. Aún no es posible distinguir la hipercaptura de la placa fisaria del proceso reparador de artrodesis a nivel del astrágalo. Los controles radiológicos de septiembre/98, nueve meses después de la cirugía, muestran la integración completa del peroné transpuesto, tanto proximal como distalmente. El engrosamiento del peroné ya es evidente y la placa de crecimiento del peroné se puede distinguir fácilmente.

INTRODUCCIÓN: Osteosarcoma de tibia en un niño   

El osteosarcoma es el tumor óseo maligno primario más frecuente entre la primera y segunda década de la vida(21). Generalmente afecta a las metáfisis de los huesos largos, siendo las localizaciones más habituales el tercio distal del fémur y el tercio proximal de la tibia. La localización en el tercio distal de la tibia representa aproximadamente el 3% de los casos.

Con la evolución del tratamiento de quimioterapia, hubo nuevos estímulos en el abordaje de esta condición, ya que proporcionó un aumento en la tasa promedio de supervivencia(2,7,19,21,22). Este hecho propició mayores mejoras en las técnicas quirúrgicas utilizadas hasta entonces. Las neoplasias malignas previamente tratadas con cirugía radical, actualmente, cuando responden favorablemente a la quimioterapia neoadyuvante, se abordan con el objetivo de preservar la extremidad involucrada, con o sin solución biológica(1,2,4,8,13,14, 22). Este concepto se ha ampliado, elevando las expectativas del cirujano que busca combinar la preservación del segmento corporal afectado con el mantenimiento de la máxima función(4,8,13).

Figura1 A: Radiografia frente do tornozelo direito, com lesão meta-epifisaria da tíbia, com limites imprecisos e triângulo de Codmann.
Figura 1 A: Radiografía frontal de tobillo derecho, con lesión metaepifisaria de tibia, de límites imprecisos y triángulo de Codmann.
Figura 1 B: Radiografia perfil do tornozelo direito, com osteossarcoma da região distal da tíbia.
Figura 1 B: Radiografía de perfil de tobillo derecho, con osteosarcoma de la región distal de la tibia.
Figura 1 C: Radiografia frente de osteossarcoma do tornozelo direito, em quimioterapia neo-adjuvante.
Figura 1 C: Radiografía frontal de osteosarcoma de tobillo derecho, en tratamiento con quimioterapia neoadyuvante.
Figura 1 D: Radiografia em perfil de osteossarcoma do tornozelo, em quimioterapia.pré-operatória.
Figura 1 D: Radiografía lateral de osteosarcoma de tobillo, sometido a quimioterapia preoperatoria.

REPORTE DE UN CASO 

Niña de nueve años y tres meses de edad, con antecedente de traumatismo directo en tobillo derecho hace dos meses, que evoluciona con dolor y edema local. Buscó tratamiento médico y le diagnosticaron una contusión. La inmovilización con yeso se realizó durante seis días. Quince días después notó un aumento de volumen en su tobillo, que le dolía y endurecía, y buscó nuestro servicio. La radiografía reveló una lesión radiolúcida, de localización central, en el tercio distal de la tibia, con límites radiológicos imprecisos y una fina reacción perióstica laminar (fig. 1). La gammagrafía ósea mostró intensa captación sólo en el sitio y la resonancia magnética nuclear (fig. 2) mostró intensa afectación de la región metaepifisaria, con afectación evidente de la placa epifisaria tibial. Los exámenes de laboratorio demostraron cambios en el metabolismo óseo, con fosfatasa alcalina y calcio sérico muy elevados. Se realizó una biopsia con aguja y se confirmó el diagnóstico de osteosarcoma condroblástico. Se inició tratamiento de quimioterapia neoadyuvante, con tres ciclos de quimioterapia. Como parte de la planificación quirúrgica preoperatoria, realizamos arteriografía (fig. 3) para visualizar el surgimiento de la arteria nutricia del peroné, momento que consideramos importante para identificar el sitio seguro para la osteotomía y su transposición. Previo a la cirugía se realizó una ortesis cruropodal de polietileno, buscando una adecuada inmovilización, brindando un mejor soporte al miembro en el postoperatorio (fig. 4). Luego de quimioterapia neoadyuvante, fue sometida a tratamiento quirúrgico.

Fig. 3 Arteriografia pré-operatória
Fig. 3 Arteriografía preoperatoria
Fig. 4 – Órtese confeccionada antes da cirurgia
Fig. 4 – Ortesis confeccionada antes de la cirugía
Fig. 5 – Ressecção do tumor com margem oncológica
Fig. 6 Osteotomia da fise, mantendo-se a fise distal. Observa-se a cruentização da epífise fibular e permanência de um segmento do maléolo medial.
Fig. 5 – Resección del tumor con margen oncológico Fig. 6 Osteotomía de la fisis manteniendo la fisis distal. Se observa apertura de la epífisis del peroné y permanencia de un segmento del maléolo medial.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

La cirugía se realiza con una incisión arqueada convexa medial comenzando al nivel de la cabeza del peroné, pasando por la superficie anterior de la pierna, hasta el final del maléolo lateral. La lesión se reseca con un margen oncológico macroscópico en los tejidos blandos y un margen óseo de 3,0 cm (fig. 5). Tras la resección del tumor, utilizando como guía la membrana interósea, se abordó el lugar de la osteotomía del peroné proximal, por encima de la emergencia de la arteria nutricia, confirmado mediante estudio arteriográfico previo (fig. 6). En este caso, como la resección del segmento tibial fue menor, abrimos una hendidura en la superficie lateral del segmento proximal de la tibia, de aproximadamente 3,5 cm de largo y lo suficientemente ancha como para permitir su enclavamiento, con una mínima desperiostización del extremo proximal. del segmento transpuesto, y sin perjudicar la nutrición proporcionada por la arteria nutricia. A continuación, retiramos el cartílago de la epífisis del peroné y tallamos un agujero en la cúpula (fig. 7) del astrágalo, permitiendo que encaje esta epífisis distal del peroné. Se continuó con el paso cuidadoso de un alambre de 2,5 mm de diámetro a través del canal medular del peroné, atravesando la placa fisaria. Este hilo continúa por la epífisis y pasa por el astrágalo y el calcáneo hasta aparecer en la piel (fig. 8).

Fig. 7 – Escavação no domo do tálus
Fig. 7 – Excavación en la cúpula del astrágalo
Fig. 8 – Passagem do fio longitudinalmente pelo calcâneo, tálus, fíbula transposta e tíbia
Fig. 8 – Pasando el alambre longitudinalmente a través del calcáneo, astrágalo, peroné transpuesto y tibia
Fig. 9 – Redução dos fragmentos
Fig. 9 – Reducción de fragmentos
Se procedió a clavar el extremo proximal del segmento de peroné en el lecho preparado sobre la tibia. Luego se pasa el alambre de acero en dirección retrógrada, a través del canal medular de la tibia, hasta la región metafisaria (fig. 9). Se artrodesó el maléolo tibial al astrágalo y se fijó con un alambre de 1,5 mm de diámetro, atravesando el astrágalo y atravesando el segmento epifisario que se encontraba incrustado en el mismo. La estabilización del fragmento proximal se complementó con la colocación de un clavo óseo entre el peroné y la tibia, dentro del canal medular tibial, con el fin de evitar que el peroné migre proximalmente, al existir una discrepancia de diámetro entre los extremos de los fragmentos. Este pin se obtuvo de la propia tibia, durante la preparación del lecho para la colocación del segmento del peroné (fig. 10).
Figura 10 A: Radiografia frente, em 1998.
Figura 10 A: Radiografía frontal, en 1998.
Figura 10 B: Radiografia perfil, em 1998.
Figura 10 B: Radiografía de perfil, en 1998.
Figura 10 C: Radiografia frente, após um ano da cirurgia. Fíbula integrada e já tibializada com significativo espessamento cortical.
Figura 10 C: Radiografía frontal, un año después de la cirugía. Peroné integrado y ya tibializado con importante engrosamiento cortical.
Figura 10 D: Radiografia perfil, após um ano da cirurgia. Fíbula já tibializada
Figura 10 D: Radiografía de perfil, un año después de la cirugía. Peroné ya tibializado
Figura 11 A: Cintilografia óssea, fase tardia, mostrando captação no 1/3 distal da perna, confirmando a presença de vascularização da fíbula transplantada.
Figura 11 A: Gammagrafía ósea, fase tardía, que muestra captación en 1/3 distal de la pierna, confirmando la presencia de vascularización del peroné trasplantado.
Figura 11 B: Cintilografia óssea da perna destacando a captação da fíbula e a ossificação do trajeto da transferência proximal, promovendo uma fusão proximal.
Figura 11 B: Gammagrafía ósea de la pierna que resalta la captura del peroné y la osificación de la vía de transferencia proximal, lo que promueve la fusión proximal.
Fig. 12 – Radiografias tiradas no pós-operatório de nove meses
Fig. 12 – Radiografías tomadas nueve meses después de la operación

En el postoperatorio inmediato se mantuvo la extremidad en inmovilización con el dispositivo crurópodo previamente elaborado. Seis semanas después de la cirugía se realizó una gammagrafía ósea con cortes axiales, comprobándose una buena vascularización del injerto (fig. 11). En la región metafisaria del peroné trasplantado, el aumento de la hipercaptación puede deberse a la vascularización de la propia placa fisaria y también al proceso reparativo en el sitio de la artrodesis talofibular. Los controles radiológicos de septiembre/98, nueve meses después de la cirugía, muestran la integración completa del peroné transpuesto, tanto proximal como distalmente. El engrosamiento del peroné ya es evidente y se puede distinguir fácilmente su placa de crecimiento (fig. 12).

DISCUSIÓN

Los avances en la poliquimioterapia en el tratamiento del osteosarcoma han aportado nuevas perspectivas sobre el pronóstico y abordaje de los pacientes afectados. El control de la enfermedad mediante quimioterapia permitió preservar las extremidades, permitiendo proponer nuevas posibilidades y las más variadas soluciones(4,8,13). Una de las soluciones fue la sustitución del segmento afectado por prótesis internas no convencionales. Sin embargo, en los niños pequeños existen básicamente dos grandes problemas: los pacientes siguen creciendo y las prótesis se vuelven insuficientes, siendo necesaria en algunos casos la amputación, muchas veces años después del inicio del tratamiento(5,6); Además, las prótesis sufren un desgaste excesivo y los pacientes jóvenes deben someterse a revisiones tempranas. Las prótesis en niños tienen indicaciones muy limitadas(6). Con el considerable aumento de la supervivencia, se hizo necesario que el cirujano ortopédico buscara soluciones quirúrgicas duraderas para salvar las extremidades. El uso de un injerto homólogo para llenar el espacio óseo es una opción. Sin embargo, además de la mayor dificultad en la integración del injerto, el mayor número de complicaciones, superando incluso a las de las endoprótesis, también requiere de un banco de huesos, lo que no siempre es posible en nuestra realidad(6). El uso de injertos autólogos a veces se ve limitado cuando es necesario sustituir resecciones grandes. El injerto óseo vascularizado se ha utilizado con mayor frecuencia y presenta buenos resultados. A la hora de sustituir segmentos de tibia, la opción ha sido utilizar el peroné vascularizado ipsilateral o contralateral, y se han propuesto varias técnicas(3,5,9-12,15-18,23-25). Algunas de estas técnicas se realizan en dos tiempos operatorios, lo que aumenta la morbilidad. También se utilizan técnicas microquirúrgicas, pero requieren de un equipo especializado, con tiempo quirúrgico prolongado. La técnica que aquí se presenta es rápida, fácil de realizar, se realiza en un solo procedimiento quirúrgico y no requiere técnica microquirúrgica. En un intento de preservar la longitud de la extremidad, transpusimos un segmento del peroné con la fisis distal, esperando que permanezca activo. Aún no podemos decir, debido al corto período de seguimiento, que la preservación de la fisis en la técnica de transposición del peroné conducirá al crecimiento óseo, ni cómo se producirá este crecimiento.

CONCLUSIONES PRELIMINARES

La solución biológica en el tratamiento del osteosarcoma es una realidad cada vez más común en nuestro país y siempre debe ser considerada. Creemos que la presencia de hipercaptación ósea a nivel de la proyección de la placa fisaria del peroné distal en los exámenes de mapeo óseo puede ser evidencia de que es viable, aunque es imposible distinguir qué parte de este proceso se debe a reacción ósea. al nivel de fijación de la epífisis del peroné en el cuerpo del astrágalo. Considerando el corto período de seguimiento y el hecho de que se trata de un caso único, no es posible evaluar definitivamente el método de tratamiento utilizado. Lo que podemos decir con satisfacción, por el momento, es que los controles radiológicos de septiembre/98, nueve meses después de la cirugía, muestran una integración completa del peroné transpuesto, tanto proximal como distalmente. El engrosamiento del peroné ya es evidente y la placa de crecimiento del peroné se puede distinguir fácilmente. Creemos que se producirá un crecimiento y esperamos que haya una adaptación de esta placa fisaria, para que crezca con la velocidad de la tibia, ya que sabemos que la velocidad de crecimiento también está influenciada por la ubicación en la que se encuentra.

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Uso de dispositivo interno extensible en el fémur de perros jóvenes .

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

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Técnica de autotrasplante de cartílago de crecimiento. Paciente de doce años y cinco meses, que presenta dolor y tumoración en tercio proximal de pierna derecha en abril de 1999, figuras 1 y 2, y tomografía figuras 3 a 8.

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Figura 1: Radiografía de 1/3 proximal de tibia derecha, de fecha 29/04/1999, con lesión de la metáfisis proximal, con áreas de rarefacción y áreas de condensación ósea, con erosión de la cortical lateral.
Figura 2: Radiografia em perfil, com lesão na metáfise proximal da tíbia, com limites imprecisos, sem comprometimento da epífise tibial.
Figura 2: Radiografía de perfil, con lesión de la metáfisis proximal de la tibia, con límites imprecisos, sin afectación de la epífisis tibial.
Figura 3: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia, formadora de osso, com tumor extracortical na região anterior, lateral e posterior, densidade para osso.
Figura 3: Tomografía del 29/04/1999, lesión condensante en metáfisis proximal de tibia, formadora de hueso, con tumoración extracortical en región anterior, lateral y posterior, densidad ósea.
Figura 4: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia, formadora de osso, com tumor extracortical na região anterior, lateral e posterior, densidade para tecidos moles.
Figura 4: Tomografía del 29/04/1999, lesión condensante en metáfisis proximal de tibia, formando hueso, con tumoración extracortical en región anterior, lateral y posterior, densidad para tejidos blandos.
Figura 5: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na medular do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para osso.
Figura 5: Tomografía del 29/04/1999, lesión condensante en médula espinal del 1/3 proximal de tibia, con lesión extracortical en región anterolateral, densidad para hueso.
Figura 6: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na medular do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para tecidos moles.
Figura 6: Tomografía del 29/04/1999, lesión condensante en médula espinal del 1/3 proximal de tibia, con lesión extracortical en región anterolateral, densidad para tejidos blandos.
Figura 7: Tomografia de 29/04/1999, corte mais inferior do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para osso.
Figura 7: Tomografía del 29/04/1999, sección inferior del 1/3 proximal de la tibia, con lesión extracortical en la región anterolateral, densidad ósea.
Figura 8: Tomografia de 29/04/1999, corte mais inferior do 1/3 proximal da tíbia, sem evidência de lesão na medular, porém com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para tecidos moles.
Figura 8: Tomografía del 29/04/1999, sección inferior del 1/3 proximal de la tibia, sin evidencia de lesión medular, pero con lesión extracortical en la región anterolateral, densidad para tejidos blandos.
Después de estadificar la lesión, se realizó una biopsia de la pierna por vía anterolateral. El examen anatomopatológico confirmó que se trataba de osteosarcoma. En octubre de 1999 el estudio de resonancia magnética post quimioterapia neoadyuvante mostró una lesión metafisaria que afectaba la porción anterolateral de la placa de crecimiento, figuras 9 a 16.
Figura 9: RM em T1, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão de baixo sinal, na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita e diminuição do volume tumoral extracortical.
Figura 9: Resonancia magnética T1, el 02/10/1999, después de quimioterapia, con lesión de baja señal, en la región lateral de la metáfisis proximal de la tibia derecha y disminución del volumen tumoral extracortical.
Figura 10: RM, coronal, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita e diminuição do volume tumoral extracortical.
Figura 10: Resonancia magnética, coronal, del 02/10/1999, post quimioterapia, con lesión en la región lateral de la metáfisis proximal de la tibia derecha y reducción del volumen tumoral extracortical.
Figura 11: Ressonância magnética em corte sagital, com saturação de gordura, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita, logo abaixo da cartilagem de crescimento.
Figura 11: Resonancia magnética en corte sagital, con saturación grasa, del 02/10/1999, post quimioterapia, con lesión en la región lateral de la metáfisis proximal de la tibia derecha, justo debajo del cartílago de crecimiento.
Figura 12: RM, T2, Stir, Dp, corte sagital e mais no centro da tíbia, com lesão metafisária distante da placa de crescimento.
Figura 12: MRI, T2, Stir, Dp, corte sagital y más en el centro de la tibia, con lesión metafisaria alejada de la placa de crecimiento.
La lesión toca el cartílago de crecimiento, pero no invade la epífisis, figuras 9 y 10. En la figura 11 podemos ver la lesión debajo de la línea de crecimiento, y en la figura 12, a cierta distancia del tumor. En la resonancia magnética sagital observamos que la lesión toca el cartílago de crecimiento en algunos tramos, pero no invade la epífisis en ninguno de ellos.
Figura 13: RM pós Qt, de outubro de 1999, com boa resposta ao tratamento quimioterápico. Diminuição de edema e mineralização da lesão.
Figura 13: Resonancia magnética después de Qt, en octubre de 1999, con buena respuesta al tratamiento de quimioterapia. Disminución del edema y mineralización de la lesión.
Figura 14: RM axial pós Qt com ossificação do tumor extracortical.
Figura 14: RM axial post-Qt con osificación del tumor extracortical.
Figura 15: RM axial T1 Spir, boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 15: RM axial T1 Spir, buena respuesta al tratamiento neoadyuvante.
Figura 16: RM axial T1 Spir, corte mais inferior, boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 16: RM axial T1 Spir, sección inferior, buena respuesta al tratamiento neoadyuvante.
Figura 17: Radiografia pré-operatória, pós quimioterapia, com boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 17: Radiografía preoperatoria, post quimioterapia, con buena respuesta al tratamiento neoadyuvante.
Figura 18: Radiografia pré-operatória, perfil, de outubro de 1999, pós quimioterapia, com boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 18: Radiografía preoperatoria, perfil, de octubre de 1999, post quimioterapia, con buena respuesta al tratamiento neoadyuvante.
Figura 19: Cintilografia de outubro de 1999, pré-operatória.
Figura 19: Gammagrafía de octubre de 1999, preoperatoria.
Figura 20: Mapeamento ósseo, anterior, de outubro de 1999.
Figura 20: Mapeo óseo, anterior, de octubre de 1999.
Figura 21: Mapeamento ósseo, posterior, de outubro de 1999.
Figura 21: Mapeo óseo, posterior, de octubre de 1999.
Figura 22: Mapeamento ósseo, fase tardia, localizado, de outubro de 1999.
Figura 22: Mapeo óseo, fase tardía, localizado, de octubre de 1999.
Figura 23: Cirurgia realizada em 25/10/1999, marcação da incisão cirúrgica, ressecando o trajeto da biópsia ântero-lateral da tíbia e órtese confeccionada especialmente para o paciente, que será utilizada no pós-operatório.
Figura 23: Cirugía realizada el 25/10/1999, marcaje de la incisión quirúrgica, resección del trayecto de la biopsia anterolateral de tibia y ortesis confeccionada especialmente para el paciente, que será utilizada en el postoperatorio.
Figura 24: Incisão cirúrgica, ressecando o trajeto da biópsia.
Figura 24: Incisión quirúrgica, resecando el trayecto de la biopsia.
Figura 25: Dissecção do subcutâneo e desinserção dos tendões da pata de ganso.
Figura 25: Disección del tejido subcutáneo y desinserción de los tendones del pie anserino.
Figura 26: Dissecção do ligamento patelar com eletrocautério, que permanecerá inserido na epífise femoral.
Figura 26: Disección del ligamento rotuliano con electrocauterio, que quedará insertado en la epífisis femoral.
Figura 27: Delimitação do contorno do ligamento patelar - seta azul, abertura do perimísio do músculo tibial anterior - seta vermelha e posicionamento da placa, feita sob medida, que vai fixar a epífise tibial à diáfise - seta amarela, quando da reconstrução.
Figura 27: Delimitación del contorno del ligamento rotuliano - flecha azul, apertura del perimisio del músculo tibial anterior - flecha roja y posicionamiento de la placa a medida, que fijará la epífisis tibial a la diáfisis - flecha amarilla, durante reconstrucción.
Figura 28: Detalhe da ressecção em bloco da lesão incluindo o trajeto da biópsia - seta azul.
Figura 28: Detalle de la resección en bloque de la lesión incluyendo el trayecto de la biopsia - flecha azul.
Figura 29: Rebatimento dos tendões da pata de ganso e exposição do ligamento colateral medial, superficial e profundo.
Figura 29: Reflejo de los tendones del pie ansus y exposición del ligamento colateral medial, superficial y profundo.
Figura 30: Após a marcação do trajeto dos parafusos da epífise tibial com fios de Kirschner, procede-se à dissecção distalmente, deixando o periósteo da tíbia como margem medial - seta azul, o perimísio do musculo tibial anterior como margem lateral - seta vermelha e rebate-se o periósteo abaixo do nível da osteotomia - seta amarela, preservando-o.
Figura 30: Después de marcar el recorrido de los tornillos de la epífisis tibial con agujas de Kirschner, la disección continúa en sentido distal, dejando el periostio de la tibia como margen medial (flecha azul), el perimisio del músculo tibial anterior como margen lateral (flecha roja) y el el periostio se refleja por debajo del nivel de la osteotomía - flecha amarilla, conservándolo.
Figura 31: Secção do ligamento colateral medial e marcação da osteotomia proximal da tíbia do lado medial, curvilínea para preservar a epífise.
Figura 31: Sección del ligamento colateral medial y marcación de la osteotomía proximal de la tibia en el lado medial, curvilínea para preservar la epífisis.
Figura 32: Dissecção do músculo tibial anterior, deixando algumas fibras musculares, o perimísio e o periósteo como margem lateral.
Figura 32: Disección del músculo tibial anterior, dejando como margen lateral algunas fibras musculares, el perimisio y el periostio.
Figura 33: Conferência da posição da placa e da orientação dos fios de Kirschner, antes da osteotomia.
Figura 33: Comprobación de la posición de la placa y la orientación de las agujas de Kirschner, antes de la osteotomía.
Figura 34: Osteotomia da diáfise da tíbia, distalmente.
Figura 34: Osteotomía de la diáfisis tibial, distalmente.
Figura 35: Dissecção da porção proximal da fíbula, que vai ser transplantada para a tíbia, juntamente com a placa de crescimento.
Figura 35: Disección de la porción proximal del peroné, que será trasplantada a la tibia, junto con la placa de crecimiento.
Figura 36: Remoção da cartilagem articular da epífise fibular proximal, expondo-se o osso epifisário - seta amarela, facilitando a consolidação com a epífise tibial.
Figura 36: Remoción del cartílago articular de la epífisis del peroné proximal, exponiendo el hueso epifisario - flecha amarilla, facilitando la consolidación con la epífisis tibial.
Figura 37: Segmento da metáfise tibial proximal ressecado, epífise da tíbia com os três fios guias. Boa hemostasia.
Figura 37: Segmento resecado de la metáfisis tibial proximal, epífisis tibial con las tres agujas guía. Buena hemostasia.
Figura 38: Dissecção e exposição da diáfise fibular distal que vai ser encavilhada na diáfise da tíbia.
Figura 38: Disección y exposición de la diáfisis del peroné distal que se clavará en la diáfisis tibial.
Figura 39: Osteotomia da tíbia para o encavilhamento.
Figura 39: Osteotomía tibial para clavado.
Figura 40: Para viabilizar o posicionamento da fíbula, dentro do canal medular tibial, é necessário realizar uma janela na diáfise da tábua posterior da tíbia, para não lesar a artéria nutrícia.
Figura 40: Para posibilitar el posicionamiento del peroné, dentro del canal medular tibial, es necesario crear una ventana en la diáfisis de la tabla posterior de la tibia, para no dañar la arteria nutricia.
Figura 41: Janela realizada, com a retirada de um segmento da cortical posterior.
Figura 41: Ventana creada, con la eliminación de un segmento de la corteza posterior.
Figura 42: Fíbula encavilhada na tíbia, distalmente.
Figura 42: Peroné incrustado en la tibia, distalmente.
Figura 43: Dispositivo de fixação interna extensível, feito sob moldagem especial para este paciente. Segmento proximal em T, com três orifícios - seta amarela, haste confeccionada já curvelínea e pré modelada - seta azul e dispositivo de deslizamento triangular, para adaptação à tíbia , com encaixe - seta vermelha.
Figura 43: Dispositivo de fijación interna extensible, elaborado bajo un molde especial para este paciente. Segmento proximal en T, con tres orificios - flecha amarilla, varilla ya curvada y preformada - flecha azul y dispositivo deslizante triangular, para adaptarse a la tibia, con encaje - flecha roja.
Figura 44: Placa especial desenhada e modelada para este paciente, encaixada no diapositivo de fixação interna extensível.
Figura 44: Placa especial diseñada y modelada para este paciente, montada en la corredera de fijación interna extensible.
Figura 45: Colocação dos três parafusos proximais no "T" da placa especial e fixação à epífise da tíbia.
Figura 45: Colocación de los tres tornillos proximales en la “T” de la placa especial y fijación a la epífisis tibial.
Figura 46: Osteossíntese terminada, estabilizando a reconstrução do autotransplante da fíbula, com a sua cartilagem de crescimento, para a tíbia.
Figura 46: Osteosíntesis completada, estabilizando la reconstrucción del autotrasplante del peroné, con su cartílago de crecimiento, a la tibia.
Figura 47: Detalhe do dispositivo fixado distalmente. Ele permite que a haste da placa deslize, com o crescimento da epífise fibular.
Figura 47: Detalle del dispositivo fijado distalmente. Permite que el vástago de la placa se deslice, con el crecimiento de la epífisis del peroné.
Figura 48: Fechamento do plano muscular e revisão da hemostasia.
Figura 48: Cierre del plano muscular y revisión de la hemostasia.
Figura 49: Sutura da pele.
Figura 49: Sutura de la piel.
Figura 50: Peça ressecada, envolvida pelo periósteo, medialmente, e pelo periósteo e perimísio lateralmente.
Figura 50: Pieza resecada, rodeada por el periostio medialmente y por el periostio y perimisio lateralmente.
Figura 51: Detalhe do corte superior da tíbia, intraepifisário e curvilíneo, removendo toda a cartilagem de crescimento.
Figura 51: Detalle del corte de tibia superior, intraepifisario y curvilíneo, eliminando todo el cartílago de crecimiento.
Figura 52: Peça cortada ao meio, evidenciando a margem proximal e o tumor extracortical, com o triângulo de Codman.
Figura 52: Pieza cortada por la mitad, mostrando el margen proximal y el tumor extracortical, con triángulo de Codman.
Figura 53: Detalhe do corte da peça cirúrgica, boa margem de ressecção.
Figura 53: Detalle del corte de la pieza quirúrgica, buen margen de resección.
Figura 54: Fatia preparada para descalcificação e estudo histopatológico.
Figura 54: Corte preparado para descalcificación y estudio histopatológico.
Figura 55: Radiografia da peça cirúrgica, frente.
Figura 55: Radiografía de la pieza quirúrgica, de frente.
Figura 56: Radiografia da peça cirúrgica, perfil.
Figura 56: Radiografía de la pieza quirúrgica, perfil.
Figura 57: Radiografia de controle intraoperatório, frente.
Figura 57: Radiografía de control intraoperatorio, frontal.
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Figura 58: Radiografía de control intraoperatorio, perfil.
Figura 59: Após três dias, em 28/10/1999, ferida operatória em cicatrização, com sinal de sofrimento da pele, na região do joelho.
Figura 59: Después de tres días, el 28/10/1999, cicatrización de herida quirúrgica, con signos de deterioro de la piel, en la región de la rodilla.
Figura 60: Detalhe do sofrimento de pele, na região do joelho. Provável compressão pelo curativo (gaze com sangue seco, endurecida e enfaixamento sob pressão).
Figura 60: Detalle del daño cutáneo en la región de la rodilla. Probable compresión por el apósito (gasa con sangre seca, endurecida y vendaje a presión).
Figura 61: Aspecto em 10/11/1999, após duas semanas da cirurgia, delimitação da área de necrose.
Figura 61: Aspecto el 10/11/1999, dos semanas después de la cirugía, delimitación del área de necrosis.
Figura 62: Aspecto em 10/11/1999, após desbridamento da área de necrose. Pontos retirados, boa cicatrização no restante da incisão.
Figura 62: Aspecto el 10/11/1999, tras desbridamiento de la zona de necrosis. Se retiraron los puntos, buena cicatrización en el resto de la incisión.
Figura 63: Aspecto clínico após quatro meses, em 29/02/2000.
Figura 63: Aspecto clínico después de cuatro meses, el 29/02/2000.
Figura 64: Aspecto clínico em 29/02/2000, perfil.
Figura 64: Aspecto clínico el 29/02/2000, perfil.
Figura 65: Aspecto clínico após sete meses, com valgismo do membro operado, em 22/05/2000. Deambulando com discreto apoio.
Figura 65: Aspecto clínico a los siete meses, con valgo en miembro operado, el 22/05/2000. Caminar con apoyo discreto.
Figura 66: Aspecto clínico após sete meses, sem carga, em 22/05/2000.
Figura 66: Aspecto clínico después de siete meses, sin carga, el 22/05/2000.
Figura 67: Flexão do joelho 90 graus, sem carga, após sete meses, em 22/05/2000.
Figura 67: Flexión de rodilla 90 grados, sin carga, después de siete meses, el 22/05/2000.
Figura 68: Detalhe da ferida operatória e do valgismo, após sete meses da cirurgia.
Figura 68: Detalle de la herida quirúrgica y valgo, siete meses después de la cirugía.
Figura 69: Melhora do valgismo!!!...??? Após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 69: ¡¡¡Mejora de Valgus!!!...??? Después de nueve meses, el 08/08/2000.
Figura 70: Melhora da flexão, 135 graus, sem carga, após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 70: Mejoría en flexión, 135 grados, sin carga, después de nueve meses, el 08/08/2000.
Figura 71: Aspecto da cicatrização após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 71: Aspecto de la cicatrización a los nueve meses, el 08/08/2000.
Figura 72: Aspecto clínico após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 72: Aspecto clínico a los nueve meses, el 08/08/2000.
Figura 73: Valgismo corrigido!!! ... Como??? Após um ano, em 07/11/2000.
Figura 73: ¡¡¡Valgo corregido!!! ... ¿¿¿Como??? Después de un año, el 07/11/2000.
Figura 74: Vista posterior, membro alinhado, após um ano da cirurgia.
Figura 74: Vista posterior, extremidad alineada, un año después de la cirugía.
Figura 75: Boa função do joelho, após um ano da cirurgia.
Figura 75: Buena función de la rodilla, un año después de la cirugía.
Figura 76: Aspecto cosmético da cicatriz, após um ano da cirurgia.
Figura 76: Aspecto cosmético de la cicatriz, un año después de la cirugía.
Figura 77: Radiografia de 01/03/2000, após cinco meses da cirurgia, com valgismo.
Figura 77: Radiografía del 01/03/2000, cinco meses después de la cirugía, con valgo.
Figura 78: Radiografia de 01/03/2000, perfil, após cinco meses da cirurgia.
Figura 78: Radiografía del 01/03/2000, perfil, cinco meses después de la cirugía.
Figura 79: Radiografia de 24/07/2000, após oito meses da cirurgia. Melhora do valgismo pois a físe da fíbula está crescendo e empurrando a epífise da tíbia horizontalizando os parafusos e corrigindo a deformidade.
Figura 79: Radiografía del 24/07/2000, ocho meses después de la cirugía. Mejora del valgusismo a medida que la fisis del peroné va creciendo y empujando la epífisis tibial, horizontalizando los tornillos y corrigiendo la deformidad.
Figura 80: Escanograma corroborando este crescimento.
Figura 80: Escanograma que corrobora este crecimiento.
Figura 81: Escanograma de 07/11/2000, após um ano da cirurgia, evidenciando a horizontalização dos parafusos e o alinhamento do joelho.
Figura 81: Escanograma del 07/11/2000, un año después de la cirugía, que muestra la horizontalización de los tornillos y la alineación de la rodilla.
Figura 82: Correção total do valgismo. Parafusos epifisários horizontais, corrigidos pelo crescimento da epífise fibular transplantada.
Figura 82: Corrección total del valgusismo. Tornillos epifisarios horizontales, corregidos por el crecimiento de la epífisis del peroné trasplantada.
Figura 83: Paciente após um ano e três meses. Membro alinhado, valgismo totalmente corrigido, carga total e boa função do joelho, em 06/02/2001.
Figura 83: Paciente al año y tres meses. Extremidades alineadas, valgusismo totalmente corregido, carga completa y buena función de rodilla, el 06/02/2001.
Figura 84: Carga total monopodal e boa função do joelho, após um ano e três meses, em 06/02/2001.
Figura 84: Carga total en una sola pierna y buena función de la rodilla, después de un año y tres meses, el 06/02/2001.
Figura 85: Cintilografia de 06/02/2001, após um ano e três meses, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 85: La gammagrafía del 06/02/2001, después de un año y tres meses, muestra la vitalidad del peroné trasplantado y la vitalidad de su placa de crecimiento.
Figura 86: Cintilografia localizada, lateral direita, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 86: Gammagrafía localizada, lado derecho, muestra la vitalidad del peroné trasplantado y la vitalidad de su placa de crecimiento.
Figura 87: Cintilografia localizada, lateral esquerda, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 87: Gammagrafía localizada, lado izquierdo, muestra la vitalidad del peroné trasplantado y la vitalidad de su placa de crecimiento.

El autotrasplante del peroné vascularizado, con su placa de crecimiento, está demostrando ser una solución biológica eficaz. El peroné se “tibializa” y su placa de crecimiento continúa creciendo, reemplazando la placa de crecimiento tibial, que fue resecada junto con el tumor.

Figura 88: Paciente após um ano e sete meses da cirurgia, em 08/05/2001. Trabalhando em fazenda, lidando com gado no dia a dia.
Figura 88: Paciente al año y siete meses de la cirugía, el 08/05/2001. Trabajando en una granja, ocupándose del ganado a diario.
Figura 89: Carga total, monopodal, em 08/05/2001.
Figura 89: Carga total, una sola pierna, el 08/05/2001.
Figura 90: Flexão com carga total, em 08/05/2001.
Figura 90: Flexión con carga completa, el 08/05/2001.
Figura 91: Carga total monopodal, em 08/05/2001.
Figura 91: Carga total en una sola pierna, el 08/05/2001.
Figura 92: Bom trofismo e boa função do membro operado, em 08/05/2001.
Figura 92: Buen trofismo y buena función del miembro operado, el 08/05/2001.
Figura 93: Membro inferior alinhado e com a perna operada mais curta.
Figura 93: Miembro inferior alineado y con la pierna operada más corta.
Figura 94: A fíbula continua aumentando a sua espessura, "tibializando-se". Radiografia de 08/05/2001.
Figura 94: El peroné continúa aumentando de espesor, "tibializándose". Radiografía del 08/05/2001.
Figura 95: A fíbula com o aumento da sua espessura, "tibializando-se". Radiografia em perfil de 08/05/2001.
Figura 95: El peroné aumenta de espesor, "tibializándose". Radiografía de perfil del 08/05/2001.

Miembro inferior alineado y clínicamente con la pierna más corta, ya que el acortamiento se produjo desde el inicio, debido a la inclinación de la epífisis, provocando deslizamiento inferior del vástago de la placa, ya demostrado con la inclinación de los tornillos epifisarios.

Figura 96: Paciente em 07/08/2001, bem.
Figura 96: Paciente el 07/08/2001, bien.
Figura 97: Membros alinhados, paciente bem, em 07/08/2001.
Figura 97: Extremidades alineadas, paciente bien, el 07/08/2001.
Figura 98: Carga monopodal, bom trofismo, em 07/08/2001.
Figura 98: Carga monopata, buen trofismo, el 07/08/2001.
Figura 99: Flexão com carga, paciente ganhando altura e massa muscular, em 07/08/2001.
Figura 99: Flexión con carga, paciente ganando altura y masa muscular, el 07/08/2001.
Figura 100: Escanograma de 07/08/2001, com a fise fibular encerrando o seu crescimento e a perna operada ligeiramente mais curta, devido à perda no pós-operatório precoce, já comentado.
Figura 100: Escanograma del 07/08/2001, con la fisis del peroné terminando su crecimiento y la pierna operada ligeramente más corta, debido a la pérdida en el postoperatorio temprano, ya mencionada.
Figura 101: Escanograma de 07/08/2001, perfil, com a fise fibular encerrando o seu crescimento e a perna operada ligeiramente mais curta, devido à perda no pós-operatório precoce, já comentado.
Figura 101: Escanograma del 08/07/2001, de perfil, con la fisis del peroné terminando su crecimiento y la pierna operada ligeramente más corta, debido a la pérdida en el postoperatorio temprano, ya mencionada.
Figura 102: Paciente após dois anos da cirurgia, boa função do joelho em 29/10/2001.
Figura 102: Paciente dos años después de la cirugía, buena función de la rodilla el 29/10/2001.
Figura 103: Flexão com carga total após dois anos, em 29/10/2001.
Figura 103: Flexión con carga completa después de dos años, el 29/10/2001.
Figura 104: Carga total monopodal após dois anos da cirurgia.
Figura 104: Levantamiento de pesas total con una sola pierna dos años después de la cirugía.
Figura 105: Carga total monopodal, perfil, após dois anos da cirurgia.
Figura 105: Carga total en una sola pierna, perfil, dos años después de la cirugía.
Figura 106: Pós-operatório de dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 106: Dos años y seis meses después de la cirugía, el 28/05/2002.
Figura 107: Flexão com carga após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 107: Flexión con carga después de dos años y seis meses, el 28/05/2002.
Figura 108: Carga monopodal após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 108: Carga en una sola pierna después de dos años y seis meses, el 28/05/2002.
Figura 109: Boa função e trofismo após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 109: Buena función y trofismo después de dos años y seis meses, el 28/05/2002.
Figura 110: Paciente após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 110: Paciente después de dos años y siete meses, el 30/07/2002.
Figura 111: Carga total, bom alinhamento após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 111: Carga completa, buena alineación después de dos años y siete meses, el 30/07/2002.
Figura 112: Flexão com carga total, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 112: Flexión con carga completa, después de dos años y siete meses, el 30/07/2002.
Figura 113: Flexão de 145º, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 113: Flexión de 145º, después de dos años y siete meses, el 30/07/2002.
Figura 114: Flexão do joelho e rotação externa, boa função com solução biológica, autóloga e definitiva, sem necessidade de revisões. Paciente curado, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 114: Flexión y rotación externa de rodilla, buena función con solución biológica, autóloga y definitiva, sin necesidad de revisiones. Paciente curado, después de dos años y siete meses, el 30/07/2002.
Figura 115: Escanograma de 30/07/2002 confirmando a correção do valgismo e a eficácia do método.
Figura 115: Escanograma del 30/07/2002 que confirma la corrección del valgusismo y la efectividad del método.
Figura 116: Escanograma de 30/07/2002, perfil, evidenciando a hipertrofia da fíbula.
Figura 116: Escanograma del 30/07/2002, de perfil, que muestra hipertrofia del peroné.
Figura 117: Após três anos, função normal do membro operado, em 21/10/2002.
Figura 117: Después de tres años, función normal del miembro operado, el 21/10/2002.
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Figura 118: Carga completa, una sola pierna, después de tres años, función normal del miembro operado, el 21/10/2002.
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Figura 119: Función simétrica, después de tres años, el 21/10/2002.
Figura 120: Flexão com carga total de 150º, após três anos, em 21/10/2002.
Figura 120: Flexión con carga completa de 150º, después de tres años, el 21/10/2002.
Figura 121: Extensão com carga total normal, após três anos, em 21/10/2002
Figura 121: Ampliación con carga completa normal, después de tres años, el 21/10/2002
Figura 122: Boa função, após três anos, em 21/10/2002.
Figura 122: Buen funcionamiento, después de tres años, el 21/10/2002.
Figura 123: Radiografia de 21/10/2002, após três anos, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 123: Radiografía del 21/10/2002, después de tres años, con buena hipertrofia del peroné y buena alineación del miembro operado.
Figura 124: Radiografia perfil, de 21/10/2002, após três anos, boa hipertrofia da fíbula e alinhamento do membro operado.
Figura 124: Radiografía de perfil, fechada el 21/10/2002, después de tres años, buena hipertrofia del peroné y alineación del miembro operado.
Video 01: Función normal del miembro operado después de tres años, el 21/10/2002.
Figura 125: Carga total, monopodal, após três anos e dois meses, em 31/12/2002.
Figura 125: Carga total, una sola pierna, después de tres años y dos meses, el 31/12/2002.
Figura 126: Flexão com carga total, após três anos e dois meses, em 31/12/2002.
Figura 126: Flexión con carga completa, después de tres años y dos meses, el 31/12/2002.
Figura 127: Radiografia de 31/12/2002, após três anos e dois meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 127: Radiografía del 31/12/2002, después de tres años y dos meses, con buena hipertrofia del peroné y buena alineación del miembro operado.
Figura 128: Radiografia perfil, de 31/12/2002, após três anos e dois meses.
Figura 128: Radiografía de perfil, del 31/12/2002, después de tres años y dos meses.
Figura 129: Após três anos e oito meses, função normal do membro operado, em 03/06/2003.
Figura 129: Después de tres años y ocho meses, función normal del miembro operado, el 03/06/2003.
Figura 130: Função e estética após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 130: Función y estética después de tres años y ocho meses, el 03/06/2003.
Figura 131: Carga total monopodal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 131: Carga total en una sola pierna, después de tres años y ocho meses, el 03/06/2003.
Figura 132: Flexão com carga total, aspecto frontal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 132: Flexión con carga completa, aspecto frontal, después de tres años y ocho meses, el 03/06/2003.
Figura 133: Radiografia de 03/06/2003, após três anos e oito meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 133: Radiografía del 03/06/2003, después de tres años y ocho meses, con buena hipertrofia del peroné y buena alineación del miembro operado.
Figura 134: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 03/06/2003, após três anos e oito meses.
Figura 134: Radiografía de perfil, con excelente hipertrofia del peroné, el 03/06/2003, después de tres años y ocho meses.
Figura 135: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 03/06/2003, após três anos e oito meses.
Figura 135: Radiografía de perfil, con excelente hipertrofia del peroné, el 03/06/2003, después de tres años y ocho meses.
Figura 136: Após quatro anos, função normal do membro operado, em 07/10/2003.
Figura 136: Después de cuatro años, función normal del miembro operado, el 07/10/2003.
Figura 137: Extensão com carga total normal, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 137: Ampliación con plena carga normal, después de cuatro años, el 07/10/2003.
Figura 138: Função simétrica, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 138: Función simétrica, después de cuatro años, el 07/10/2003.
Figura 139: Flexão com carga total, aspecto frontal, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 139: Flexión con carga completa, aspecto frontal, después de cuatro años, el 07/10/2003.
Figura 140: Radiografia de 30/03/2004, após quatro anos e cinco meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 140: Radiografía del 30/03/2004, después de cuatro años y cinco meses, con buena hipertrofia del peroné y buena alineación del miembro operado.
Figura 141: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 30/03/2004, após quatro anos e cinco meses.
Figura 141: Radiografía de perfil, con excelente hipertrofia del peroné, el 30/03/2004, después de cuatro años y cinco meses.
Figura 142: Flexão com carga total, aspecto no perfil, função simétrica e normal, após quatro anos e cinco meses, em 30/03/2004.
Figura 142: Flexión con carga completa, apariencia de perfil, simetría y función normal, después de cuatro años y cinco meses, el 30/03/2004.
Video 2: Función simétrica y normal de los miembros inferiores, después de cuatro años y cinco meses, el 30/03/2004.
Figura 143: Após seis anos e dois meses, função normal do membro operado, em 13/12/2005.
Figura 143: Después de seis años y dos meses, función normal del miembro operado, el 13/12/2005.
Figura 144: Carga total, monopodal, após seis anos e dois meses, função normal do membro operado, em 13/12/2005.
Figura 144: Carga completa, una sola pierna, después de seis años y dos meses, función normal del miembro operado, el 13/12/2005.
Figura 145: Extensão com carga total normal, após seis anos e dois meses, em 13/12/2005.
Figura 145: Ampliación con plena carga normal, después de seis años y dos meses, el 13/12/2005.
Figura 146: Boa função, após três anos, em 13/12/2005.
Figura 146: Buen funcionamiento, después de tres años, el 13/12/2005.
Figura 147: Radiografia de 13/12/2005, após seis anos e dois meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 147: Radiografía del 13/12/2005, después de seis años y dos meses, con buena hipertrofia del peroné y buena alineación del miembro operado.
Figura 148: Radiografia perfil, de 13/12/2005, após seis anos e dois meses, boa hipertrofia da fíbula e alinhamento do membro operado.
Figura 148: Radiografía de perfil, de fecha 13/12/2005, después de seis años y dos meses, buena hipertrofia del peroné y alineación del miembro operado.
Figura 149: Flexão com carga total de 160º, após seis anos e dois meses, em 13/12/2005.
Figura 149: Flexión con carga completa de 160º, después de seis años y dos meses, el 13/12/2005.
Figura 150: Amanhecer no litoral paulista - novembro/2015.
Figura 150: Amanecer en la costa de São Paulo - noviembre/2015.
Figura 151: Modelo de caminhão trucado.
Figura 151: Modelo de camión.

Han pasado diez años desde la evaluación de 2005. El paciente, que ahora tiene 28 años, regresa el 15 de noviembre de 2015. Actualmente trabaja como conductor, transportando azúcar a granel desde el estado de Minas Gerais hasta el puerto de Santos. Recorre 800 kilómetros conduciendo un camión, utilizando su pierna derecha para acelerar y frenar. La reconstrucción de la pierna, realizada con autotrasplante de cartílago de crecimiento, resulta ser una excelente alternativa a las endoprótesis para niños en crecimiento, con buenos resultados funcionales. Una solución biológica, autóloga y definitiva.

Figura 152: Após 16 anos, função normal do membro operado, em 15/11/2015.
Figura 152: Después de 16 años, función normal del miembro operado, el 15/11/2015.
Figura 153: Extensão com carga total normal, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 153: Ampliación con carga plena normal, después de 16 años, el 15/11/2015.
Figura 154: Carga total, monopodal, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 154: Carga total, una sola pierna, después de 16 años, el 15/11/2015.
Figura 155: Flexão com carga total, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 155: Flexión con carga completa, después de 16 años, el 15/11/2015.
Figura 156: Paciente com os membros alinhados, em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.
Figura 156: Paciente con extremidades alineadas, el 15/11/2015, 16 años después de la cirugía.
Figura 157: Aspecto clínico, frente, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 157: Aspecto clínico, frontal, después de 16 años, el 15/11/2015.
Figura 158: Aspecto clínico, perfil, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 158: Aspecto clínico, perfil, después de 16 años, el 15/11/2015.
Video 3: Flexión y extensión normal, paciente bien después de 16 años.
Figura 159: Radiografia de 15/11/2015, após 16 anos, com excelente hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 159: Radiografía del 15/11/2015, después de 16 años, con excelente hipertrofia del peroné y buena alineación del miembro operado.
Figura 160: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, já tibializada, em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.
Figura 160: Radiografía de perfil, con excelente hipertrofia del peroné, ya tibializado, el 15/11/2015, 16 años después de la cirugía.
Figura 161: Radiografia do tórax normal, em 15/11/2015.
Figura 161: Radiografía de tórax normal, del 15/11/2015.
Figura 162: Bom aspecto da cicatriz cirúrgica, membros alinhados, excelente trofismo muscular, após 16 anos.
Figura 162: Buen aspecto de la cicatriz quirúrgica, extremidades alineadas, excelente trofismo muscular, después de 16 años.
Figura 163: Carga total, com extensão e alinhamento normais, após 16 anos de tratamento.
Figura 163: Carga completa, con extensión y alineación normal, después de 16 años de tratamiento.
Figura 164: Carga total, monopodal, com membro alinhado, após 16 anos.
Figura 164: Carga completa, una sola pierna, con extremidad alineada, después de 16 años.
Figura 165: Flexão com carga total simétrica, após 16 anos. em 15/11/2015.
Figura 165: Flexión con carga completa simétrica, después de 16 años. el 15/11/2015.
Video 4: Paciente no refiere limitaciones funcionales. Practica deportes y conduce tu camión sin ninguna dificultad. Valoración el 15/11/2015, 16 años después de la cirugía.

Véase el artículo sobre este dispositivo de fijación interna extensible que desarrollamos, así como el uso de esta técnica en los dos primeros casos, publicado en la Revista Brasileira de Ortopedia – Vol. 36, nº 7 – julio de 2001, Figura. 166. Se puede acceder y descargar este artículo completo en PDF directamente desde el siguiente enlace:

https://www.oncocirurgia.com.br/2015/08/19/dispósito-de-fixacao-interna-extensivel/

Esta técnica, de autotrasplante de cartílago de crecimiento, ha sido divulgada en varios congresos nacionales e internacionales en los últimos años.

Realizamos una investigación en perros Poodle, en colaboración con la Facultad de Veterinaria de Botucatu. Este trabajo resultó en una Tesis de Maestría, en el Área de Medicina Veterinaria, en la cual actuamos como Codirector. Esta tesis fue publicada posteriormente en una revista internacional, en ZEITSCHRIFTEN – VETERINARY AND COMPARATIVE ORTHOPEDICS AND TRAUMATOLOGY – ARCHIVE – NÚMERO 2 2008, Figura 167. Se puede acceder a este artículo en el siguiente enlace:

https://www.oncocirurgia.com.br/2015/11/07/uso-de-dispositivo-interno-extensible-en-el-femur-de-perros-jovenes/

Figura 166: Artigo publicado na Revista Brasileira de Ortopedia - Vol. 36, Nº 7 - Julho de 2001.
Figura 166: Artículo publicado en la Revista Brasileña de Ortopedia - Vol. 36, N° 7 - Julio de 2001.
Figura 167: Artigo publicado na VCOT - Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 2008 21 2:133-139
Figura 167: Artículo publicado en VCOT - Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 2008 21 2:133-139

En 2016 publicamos un artículo actualizado con la evolución de este caso, con dieciséis años de seguimiento,  ver:

http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

Figura 168

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Rodilla, Técnicas, Tibia 0 comentários

Osteosarcoma Tibial – Prótesis Parcial Rotatoria

Osteosarcoma Tibial – Prótesis Parcial Rotacional. Paciente femenina de 14 años y 8 meses de edad, refirió dolor en rodilla derecha durante una semana después de realizar ejercicio en educación física. La radiografía simple realizada muestra una lesión lítica de aproximadamente 1,5 cm de diámetro en la superficie posteromedial de la región metafisaria de la tibia derecha, la cual se interpreta como un fibroma no osificante (Figura 1).

Osteosarcoma de Tibia – Prótesis parcial rotacional – Técnica de Capsuloplastia y Ligamentoplastia de Rodilla

La madre insiste en que el radiólogo le realice una resonancia magnética, ya que en la familia había antecedentes de neoplasia (Figuras 2 a 9).
Figura 1. A: Radiografia inicial com lesão de rarefação óssea, na região metafisária medial proximal da tíbia direita.
Figura 1.A: Radiografía inicial con lesión de rarefacción ósea en región metafisaria proximal medial de tibia derecha.
Figura B: Radiografia inicial em perfil, discreta rarefação posterior na metáfise proximal da tíbia direita.
Figura B: Radiografía inicial de perfil, discreta rarefacción posterior en metáfisis proximal de tibia derecha.
Figura 2. A: RM cor T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal e medial da tíbia direita.
Figura 2.A: RMN coronal T1, lesión con baja señal de la región meta epifisiaria proximal y medial de la tibia derecha.
Figura 2. B: RM sag T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal medial e posterior da tíbia direita.
Figura 2.B: RMN sagital T1, lesión con baja señal en región meta epifisiaria proximal medial y posterior de la tibia derecha.
Figura 3. A: RM cor coronal T2, com supressão de gordura, lesão heterogênea.
Figura 3.A: RMN coronal T2, con supresión grasa, lesión heterogénea.
Figura 3. B: RM cor FFE, com focos de ossificação/calcificação.
Figura 3.B: RMN coronal FFE, con focos de osificación y calcificación.
Figura 4. A: RM sag T1, lesão heterogênea meta-epifisária, póstero-medial, com sinal intermediário e aparente borda esclerótica.
Figura 4.A: RMN sagital T1, lesión heterogénea meta-epifisária, postero-medial, con señal intermedia y borde esclerotico aparente.
Figura 4. B: RM sag T2, lesão heterogênea meta-epifisária, com áreas de baixo sinal, sinal intermediário e alto sinal.
Figura 4.B: RMN sagital T2, lesión heterogénea meta-epifisária, con áreas de baja, intermedia y alta señal.
Figura 5. A: RM cor com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, pouca captação de contraste e com edema ao redor.
Figura 5.A: RMN coronal con contraste y supresión grasa, lesión con baja señal, poca captación de contraste y con edema periferico.
Figura 5. B: RM sag com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, contraste no seu interior e edema ao redor.
Figura 5.B: RMN sagital con contraste y supresión grasa, lesión con baja señal, contraste en su interior y edema periferico.
Figura 6: RM ax T1, lesão de baixo sinal e sinal intermediário, na porção póstero medial da região metafisária proximal da tíbia direita.
Figura 6: RMN axial T1, lesión de baja e intermedia señal, en la porción posterior medial de la región metafisaria proximal de la tibia derecha.
Figura 7: RM ax T1, com supressão de gordura, evidencia erosão da cortical e tumor extraósseo que contorna externamente a cortical.
Figura 7: RMN axial T1, con supresión grasa, evidenciando erosión de la cortical y tumor extra óseo que bordea externamente la cortical.
Figura 8: RM ax T2, lesão sólida, com baixo sinal.
Figura 8: RMN axial T2, lesión sólida de baja señal.
Figura 9: RM ax T1, evidencia lesão heterogênea com captação de contraste.
Figura 9: RMN axial T1, evidencia lesión heterogénea con captación de contraste.
Figura 10: Tomografia (TC) ax, lesão de rarefação óssea, agressiva localmente, com destruição da cortical póstero-medial.
Figura 10: Tomografía (TC) axial, lesión de rarefacción ósea, agresiva localmente, con destrucción de la cortical postero-medial.
Figura 11. A: TC cor, lesão com erosão da cortical medial.
Figura 11.A: TC coronal, lesión con erosión de la cortical medial.
Figura 11. B: TC sag, erosão e insuflação da cortical posterior.
Figura 11.B: TC sagital, erosión e insuflación de la cortical posterior.
Figura 12: Cintilografia óssea, fase de fluxo, hipercaptação na metáfise proximal da tíbia direita.
Figura 12: Gammagrama óseo, fase arterial, hipercaptación en metáfisis proximal de la tibia derecha.
Figura 13. A: Fase tardia mostrando lesão única no esqueleto.
Figura 13.A: Fase tardía mostrando lesión única en hueso.
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Figura 13. B: Em maior aumento, detalhe comparativo dos joelhos. Figura 13. C: Captação posterior na tíbia.
Figura 13.B: En mayor aumento, detalle comparativo de las rodillas. Figura 13.C: Captación posterior de la tibia.
Figura 14: TC do tórax, corte superior, sem evidência de lesão secundária.
Figura 14: TC de tórax, corte superior, se evidencia lesión secundaria.
Figura 15: TC do tórax, corte médio, sem alteração.
Figura 15: TC de tórax, corte medio, sin alteración.
Figura 16: TC do tórax, sem alteração.
Figura 16: TC de tórax, sin alteración.
Figura 17: TC do abdome.
Figura 17: TC de abdomen.
Figura 18: TC da pelve, revelando cistos anexiais.
Figura 18: TC de pelvis, revelando quistes anexiales.
Figura 19: Relatório da TC da pelve e abdome.
Figura 19: Informe de la TC de pelvis y abdomen.

El análisis de este cuadro clínico, paciente de 14 años de edad (adolescente), con alteración de laboratorio (↑VHS y ↑FA) y de imagen

(lesión metafisaria agresiva), apuntan para una hipótesis diagnóstica de osteosarcoma y muy remotamente a fibroma condromixoide, 
como diagnóstico diferencial.

Después del estadiamiento sistémico y local de la lesión, con los estudios de imagen y laboratorios, fue realizada la biopsia de la lesión, con aguja de Jamshidi guiada por radioscopia (Figura 20 a 21). 

Figura 20: Biópsia com agulha de Jamshidi e controle por radioscopia.
Figura 20: Biopsia con aguja Jamshidi y control por radioscopia.
Figura 21. A: Detalhe da cicatriz puntiforme, após a biópsia.
Figura 21.A: Detalle de la cicatriz puntifirme, después de la biopsia.
Figura 21. B: Material colhido por punção e aspiração com seringa. Tecido gelatinoso, irregular e amorfo.
Figura 21. C: Material irregular da biópsia.
Figura 21. B: Material colhido por punção e aspiração com seringa. Tecido gelatinoso, irregular e amorfo. Figura 21. C: Material irregular da biópsia.
Figura 22: Histologia da biópsia, neoplasia imatura com intenso polimorfismo, hipercromasia, mitoses atípicas e áreas de neoformação óssea, circundadas por células que se assemelham a osteoblastos.
Figura 22: Histología de la biopsia, neoplasia inmadura con intenso polimorfismo, hipercromasia, mitósis atípicas y áreas de neoformación ósea.
Figura 23: Detalhe ampliado do polimorfismo e hipercromasia, caracterizando um osteossarcoma de alto grau.
Figura 23: Detalle ampliado del polimorfismo e hipercromasia, caracterizando un osteosarcoma de alto grado.

El tratamiento de este tumor es quimioterapia preoperatoria, seguida de cirugía de resección de la lesión con márgenes oncológicos y quimioterapia postoperatoria.

Después de la quimioterapia (preoperatoria) le fueron realizados los estudios de imagen para evaluación clínica de la respuesta a la quimioterapia de inducción y planteamiento quirúrgico (Figura 30 a 38).

Figura 24. A: RX frente, após quimioterapia pré-operatória.
Figura 24.A: Rx de frente, después de la quimioterápia (QT) pre-operatoria.
Figura 24. B: RX de perfil, pós-QT, com resposta radiográfica satisfatória, sem aumento da lesão.
Figura: 24.B: Rx de perfil, post-QT, con respuesta radiográfica satisfactoria, sin aumento de la lesión.
Figura 25. A: RM Cor T1, pós quimioterapia.
Figura 25.A: RMN coronal T1, post-QT.
Figura 25. B: RM sag T1, pós quimioterapia.
Figura 25.B: RMN sagital T1, post-QT.
Figura 26: RM axial T1, pós-QT.
Figura 26: RMN axial T1, post-QT.
Figura 27: RM cor T2, pós-QT.
Figura 27: RMN coronal T2, post-QT.
Figura 28: RM ax T2, pós-QT.
Figura 28: RMN axial T2, post-QT.
Figura 29: RM ax T1, com supressão de gordura e captação de contraste, pós-QT.
Figura 29: RMN axial T1, con supresión grasa y captación de contraste, post-QT.

Con una buena respuesta clínica y de imagen, fue confeccionada una prótesis  a la medida especial para este paciente, que permita la reconstrucción funcional, después de la resección del segmento proximal de la tibia, con preservación de los meniscos y reconstrucción capsulo ligamentaria.

Después de realizados tres ciclos de quimioterapia neo-adjuvante, esperamos la recuperación hematológica de la paciente y realizamos cirugía de resección de la lesión, con márgenes oncológicos y reconstrucción con prótesis especial parcial de tibia proximal (Figuras 30 a 85).

Figura 30: Paciente em decúbito dorsal horizontal, após assepsia e antissepsia. Observe o detalhe da cicatriz puntiforme da biópsia.
Figura 30: Paciente en decúbito dorsal horizontal, luego de asepsia y antisepsia. Observe el detalle de la cicatriz puntiforme de la biopsia.
Figura 31: Incisão medial ao joelho, ressecando o trajeto da biópsia e inclinando-se anteriormente em direção à crista da tíbia.
Figura 31: Incisión medial de la rodilla, resecando el trayecto de la biopsia y extendiendose anteriormente en dirección a la cresta tibial.
Figura 32: Dissecção da pele e tecido celular subcutâneo.
Figura 32: Disección de la piel y tejido celular subcutaneo.
Figura 33: Liberação da fáscia e do tecido fibroso em bloco, para cobertura da reconstrução e fechamento da camada.
Figura 33: Liberación de la fascia y el tejido fibroso en bloque, para cubrir la reconstrucción y el cierre en capa.
Figura 34: Liberação da fáscia que recobre a pata de ganso.
Figura 34: Liberación de la fascia que recubre la pata de ganso.
Figura 35: Abertura do túnel que recobre a inserção dos tendões dos músculos semitendinoso, sartório e grácil.
figura 35: Abertura de túnel que recubre la inserción de los tendones semitendinoso, sartorio y gracilis.
Figura 36: Rebatimento medial desta fáscia, em conjunto com os referidos tendões.
Figura 36: Rebatimiento medial de la fascia en conjunto con los tendones referidos.
Figura 37: Desinserção do periósteo da tíbia juntamente com o ligamento patelar, abaixo da área da projeção medial do tumor na tíbia.
Figura 37: Desinserción del periostio de la tibia conjuntamente con el tendón patelar, abajo del área de protección medial del tumor en tibia.
Figura 38: Continuação da dissecção deste tendão conjunto, utilizando o bisturi elétrico e osteótomo curvo delicado.
Figura 38: Continuación de la disección desde el tendón conjunto, utilizando bisturí electrico y osteotomo curvo delicado.
Figura 39: Podemos observar a continuidade deste descolamento proximal e lateral, observando que o ligamento patelar é cuidadosamente liberado. Isto permitirá a sua reinserção firme na prótese e proporcionara a melhor função do quadríceps.
Figura 39: Podemos observar la continuidad del decolamiento proximal y lateral, observando que le tendón patelar es cuidadosamente liberado. Esto permitirá su reinserción firme en la prótesis y proporcionará una mejor función del cuadriceps.
Figura 40: Em detalhe a liberação realizada. Medialmente o indicador afasta os tendões da pata de ganso dissecados em conjunto com a fáscia que os recobre. Isto também permitirá uma melhor reinserção na prótese e cobertura. Observe que a face medial da região comprometida continua coberta por tecidos moles sadios.
Figura 40: En detalle la liberación realizada. Medialmente el indicador señala los tendones de la pata de ganso disecados en conjunto con la fascia que los recubre. Esto también permitirá una mejor reinserción de la protesis y cobertura. Observe que la cara medial de la región comprometida continua cubierta por tejidos blandos.
Figura 41: Dissecção cuidadosa medial e posterior profundamente, expondo-se a veia poplítea.
Figura 40: Disección cuidadosa medial y posterior en profundidad, exponiendose la vena poplítea.
Figura 42: Desinserção do ligamento patelar da tuberosidade anterior da tíbia, utilizando-se o bisturi elétrico.
Figura 42: Desinserción del tendón rotuliano de la tuberosidad anterior de la tibia utilizando bisturí eléctrico.
Figura 43: Tendão patelar liberado. Continua-se com a dissecção conjunta dos meniscos que são desinseridos da tíbia.
Figura 43: Tendón patelar liberado. Continuandose con la disección conjunta de los meniscos que son desinsertados de la tibia.
Figura 44: Liberação da cápsula posterior e ligamentos cruzados.
Figura 44: Liberación de la capsula posterior y ligamentos cruzados.
Figura 45: Liberação do músculo tibial anterior e da inserção da fáscia lata na tíbia.
Figura 45: Liberación del músculo tibial anterior de la inserción de la fascia lata de la tibia.
Figura 46: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal e do ligamento colateral lateral.
Figura 46: Liberación de la sindesmosis tibio-peronea proximal y el ligamento colateral lateral.
Figura 47: Liberação da cápsula posterior e músculo poplíteo, sóleo e sindesmose tíbio-fibular.
Figura 47: Liberación de la cápsula posterior y músculo poplíteo, sóleo y sindesmosis tibio-peronea.
Figura 48: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal.
Figura 48: Liberación de la sindesmosis tibio-peronea proximal.
Figura 49: Todo o segmento proximal da tíbia esta dissecado com margem oncológica e preparado para a ressecção.
Figura 49: Todo el segmento proximal de la tibia está disecado con margen oncológico y preparado para la resección.
Figura 50: Os tecidos moles são protegidos com um afastador e a serra de Gigli é posicionada para a osteotomia.
Figura 50: Los tejidos blandos son protegidos con un separador y una sierra de Gigle es posicionada para la osteotomía.
Figura 51: O segmento a ser ressecado é medido como auxílio de uma régua metálica.
Figura 51: El segmento a ser resecado es medido con ayuda de una regla metálica.
Figura 52: Realiza-se a osteotomia, perpendicular ao longo eixo da tíbia.
Figura 52: Realizando la osteotomía, perpendicular al eje largo de la tibia.
Figura 53: Segmento ressecado.
Figura 53: Segmento resecado.
Figura 54: Os meniscos são preservados em conjunto com o complexo capsulo-ligamentar do joelho.
Figura 54: Los meniscos son preservados en conjunto con el complejo capsulo-ligamnetario de la rodilla.
Figura 55: Pontos com fios de Ethibond 5 são ancorados circunferencialmente, iniciando-se pela porção posterior da capsula articular.
Figura 55: Puntos con hilos de Ethibond 5 son anclados circunferencialmente, iniciandose en la porción posterior de la capsula articular.
Ab41f0c4ba80d7c019b0cd88058AFigura 56: Ethibond 5 ancorados na inserção do ligamento cruzado posterior.283c6 2
Figura 56: Ethibond 5 anclado en inserción del ligamento cruzado posterior.
Figura 57: O componente metálico, desenhado sob medida, especialmente para esta paciente, é posicionado.
Figura 57: Posicionamiento del componente metálico, diseñado a la medida, especialmente para esta paciente.
Figura 58: Pontos com fio de aço são ancorados na cápsula e nos orifícios do componente metálico que vai substituir o platô da tíbia.
Figura 58: Puntos con hilo de acero som anclados a la capsula y a los orificios del componente metálico que va a sustituir el plato tibial.
Figura 59: Continua a inserção circunferencial da cápsula articular no platô metálico. Foi fixado primeiramente a porção póstero-lateral, depois lateral e agora vemos a fixação ântero-lateral.
Figura 59: Continua la inserción circunferencial de la capsula articular al plato tibial metálico. Fué fijado inicialmente en la porción postero-lateral, depués lateral y ahora vemos la fijación antero-lateral.
Figura 60: Segmento ressecado e componente de polietileno e titânio, que vai ser empregado para reconstruir a tíbia.
Figura 60: Segmento resecado y componente de polietileno y titanio, que va ser empleado para reconstruir la tibia.
Figura 61: Fixação lateral com fios de aço, continuada com fios de Ethibond na porção anterior.
Figura 61: Fijación lateral con hilos de acero, continuada con hilos de Ethibond en la porción anterior.
Figura 62: Componente de platô metálico da endoprótese, com pino central rotatório, totalmente fixado na cápsula articular do joelho e ancoragem da reconstrução ligamentar, colaterais e cruzados.
Figura 62: Componente de plato metálico de la endoprótesis, con perno central rotatório, totalmente fijado a la capsula articular de la rodilla y al anclaje de reconstrucción ligamentaria, colaterales y cruzados.
Figura 63: Fresagem do canal medular da tíbia para cimentação da haste metálica de titânio da prótese.
Figura 63: Fresado del canal medular de la tibia para cementado de la barra metálica de titanio de la prótesis.
Figura 64: Colocação da prótese e redução de prova.
Figura 64: Colocación de la prótesis y reducción de prueba.
Figura 65: Retirada da prótese, após o teste.
Figura 65: Retirada de la prótesis, luego del test.
Figura 66: Revisão da hemostasia e preparo para a cimentação do componente tibial.
Figura 66: Verificación de hemostasia y preparación para el cementado del componente tibial.
Figura 67: Cimentação da prótese tibial, que possui orifícios no polietileno para ancoragem do ligamento patelar, demais ligamentos, tendões e músculos.
Figura 67: Cementado de la prótesis tibial, que posee orificios en el polietileno para anclar el tendón rotuliano, demás ligamentos, tendones y músculos.
Figura 68: Cimentação, alinhando-se a face anterior da prótese com a crista da tíbia.
Figura 68: Cementado, alineandose a la cara anterior de la prótesis con la cresta tibial.
Figura 69: Mantem-se o alinhamento e a compressão, até a secagem completa do cimento.
Figura 69: Manteniendose la alineación y compresión hasta el secado completo del cemento.
Figura 70: Passagem dos fios para a fixação dos ligamentos cruzados.
Figura 70: Pasaje de los hilos para la fijación de los ligamentos cruzados.
Figura 71: Encaixe do pino central do platô metálico e redução.
Figura 71: Encaje del perno central al plato metálico y reducción.
Figura 72: Conferir o alinhamento, a flexo-extensão e fixar os ligamentos cruzados.
Figura 72: Alineación, comprobación de flexo-extensión y fijación de los ligamentos cruzados.
Figura 73: Inserir o ligamento patelar. O ponto é passado primeiro pelo ligamento, de fora para dentro, depois pelo orifício da prótese e novamente pelo ligamento, agora de dentro para fora.
Figura 73: Inserción del tendón rotuliano. El punto es pasado primero por el tendón de afuera hacia adentro, después por el orificio de la prótesis y nuevamente por el tendón, ahora de adentro hacia afuera.
Figura 74: Testar a flexo-extensão a cada ponto executado.
Figura 74: Test de flexo-extensión a cada punto realizado.
Figura 75: Identificar os tendões da pata de ganso.
Figura 75: Identificar los tendones de la pata de ganso.
Figura 76: Inserção da pata de ganso na prótese.
Figura 76: Inserción de la pata de ganso a la prótesis.
Figura 77: Sutura da borda medial do ligamento patelar na pata de ganso.
Figura 77: Sutura del borde medial del tendón rotuliano a la pata de ganso
Figura 78: Porção medial do ligamento patelar suturado na pata de ganso, A prótese está sendo revestida com tecidos moles, através da inserção dos ligamentos.
Figura 78: Porción medial del tendón rotuliano suturado a la pata de ganso. La prótesis esta siendo revestida con tejidos blandos, a través de la inserción de los ligamentos.
Figura 79: Aproximação do músculo sóleo e fáscia profunda, para completar a cobertura da prótese.
Figura 79: Aproximación del músculo sóleo y fascia profunda para completar la cobertura de la prótesis.
Figura 80: Sutura do perimísio e fáscia do ligamento patelar com a fáscia profunda medial.
Figura 80: Sutura del periostio y fascia del tendón rotuliano con la fascia profunda medial.
Figura 81: Fechamento dos tecidos moles profundos com Ethibond 2.0.
Figura 81: Cierre de los tejidos blandos profundos con Ethibond 2.0.
Figura 82: Completa-se o fechamento da fáscia profunda, cobrindo completamente a prótese.
Figura 82: Completandose el cierre de la fascia profunda, cubriendo completamente la prótesis.
Figura 83: Continua o fechamento por planos, aproximando os tecidos.
Figura 83: Continua el cierre por planos, aproximando los tejidos.
Figura 84: Coloca-se o dreno aspirativo e fecha-se o subcutâneo.
Figura 84: Colocación de drenaje aspirativo y cierre de subcutaneo.
Figura 85: Fechamento da pele com pontos separados de nylon 4.0.
Figura 85: Cierre de piel con puntos separados de Nylon 4.0.

     El video muestra el rango de movimiento, durante la operación, que la prótesis parcial de tibia permite. Esta prótesis está hecha de polietileno y de titanio, especialmente para esta paciente y requiere tener el tamaño adecuado para adaptarse al tamaño de los cóndilos femorales.

Video 1: Postoperatorio inmediato, Prótesis estable con buena flexo-extensión de la rodilla.

Figura 86. A: Peça de osteossarcoma diagnosticado precocemente, ressecada com margem oncológica na face anterior, lateral e medial.
Figura 86: Pieza de osteosarcoma diagnosticado precozmente, resecada con margen oncológico en cara anterior, lateral y medial.
anterior. Figura 86. B: Região póstero medial recoberta por tecido muscular, macroscopicamente normal, como margem de segurança oncológica.
Figura 86.B: Región postero-medial cubierta por tejido muscular, macroscópicamente normal, como margen de seguridad oncológica.
Figura 87. A: Corte coronal evidenciando a lesão na porção meta-epifisária medial da tíbia.
Figura 87.A: Corte coronal evidenciando la lesión en la porción meta-epifisaria medial de la tibia.
Figura 87. B: Corte da peça ressecada com margem oncológica.
Figura 87.B: Corte de pieza resecada con margen oncológico.
Figura 88:
Figura 88:
Figura 89:
Figura 89:
Figura 90:
Figura 90:
Figura 91:
Figura 91:
Figura 92: Pós-operatório de um mês. Paciente em quimioterapia pós-operatória, utilizando imobilizador de joelho, Deambulação com muletas, sem carga no membro operado.
Figura 92: Post-operatorio de un mes. Paciente en QT post-operatoria, utilizando inmovilizador de rodilla, deambulando con muletas, sin descarga del miembro operado.
Figura 93: Exercícios isométricos para fortalecimento muscular e de mobilização ativa da articulação do joelho, sem carga. O paciente é orientado para o exercício.
Figura 93: Ejercicios isométricos para fortalecimiento muscular y de mobilización activa de la articulación de la rodilla, sin carga. El paciente es orientado para el ejercicio
Figura 94: Esta prótese parcial, com ligamentoplastia necessita de cerca de seis meses para iniciar a carga.
Figura 94: Esta prótesis parcial con ligamentoplastia necesitará cerca de seis meses antes de inciar la carga.
Figura 95: Pós-operatório de seis meses. A radiografia de controle permite observar a formação de tecido com espessura de 3 mm, que envolve a prótese. Ainda se consegue palpar os fios de sutura sob a pele. A quimioterapia dificulta o ganho muscular.
Figura 95: Postoperatorio de seis meses. La radiogtafía control permite observar la formación de tejido con espesor de 3mm, que envuelve la prótesis. Todavía se pueden palpar los hilos de sutura sobre la piel. La QT difiiculta la ganancia muscular.
Video 2: Post operatorio de 6 meses, en quimioterapia adjuvante y fisioterapia motora, permitiendo solamente hasta este momento,  la carga parcial de la pierna operada.
Figura 96: Início de carga parcial, seis meses após a cirurgia.
Figura 96: Inicio de carga parcial, seis meses después de la cirugía.
Figura 97: A paciente consegue dar carga na perna operada, com apoio. Os tecidos capsulo-ligamentares já estão fortemente aderidos para estabilizar o joelho.
Figura 97: La paciente consigue descargar la pierna operada, con apoyo. Los tejidos capsulo-ligamentarios ya estan fuertemente adheridos para establizar la rodilla.
Figura 98: Discreta atitude de flexão do joelho operado. Necessita fortalecer quadríceps e ganhar amplitude articular, que será mais fácil agora que podemos autorizar a carga.
Figura 98: Discreta actitud de flexión de la rodilla operada. Nececitará fortalecimiento del cuadriceps y ganar amplitud articular que será más fácil ahora que podemos autorizar la carga.
Figura 99: A paciente consegue apenas 450 de flexão ativa, sem carga. Pós operatório de seis meses!
Figura 99: La paciente consigue apenas 45 grados de flexión activa, sin carga. Postoperatorio de seis meses!

Video 3: Postoperatorio de ocho meses, recibiendo quimioterapia adyuvante. Esta paciente comenzó a caminar con carga parcial del miembro operado después de seis meses de la cirugía. Este tiempo fue necesario para la formación de una reacción fibrótica alrededor de la prótesis y para garantizar la fijación del tendón patelar a esta reacción fibrótica.

Figura 100: Somente após oito meses foi autorizada a carga total no membro operado. Não precisa apoiar mais nas paredes.
Figura 100: Solo después de ocho meses fue autorizada la carga total del miembro operado. Ahora no necesita apoyarse de las paredes.
Figura 101: Prótese parcial de tíbia, com preservação dos meniscos e ligamentoplastia, estável e bem alinhada.
Figura 101: Prótesis parcial de tibia, con preservación de los meníscos y ligamentoplastia, estable y bien alineada.
Figura 102: Carga total e estabilidade articular, oito meses após a cirurgia.
Figura 102: Carga total y estabilidad articular, ocho meses después de la cirugía.
Figura 103: Radiografia em perfil, após oito meses, boa fixação e alinhamento.
Figura 103: Radiografía de perfil, después de ocho meses, buena flexión y alineamiento.
Video 4: Post operatorio de ocho meses, inicio de carga total, con buena función.
Figura 104: Pós-operatório de dez meses. Bem, sem queixa. Discreta hipotrofia do MID.
Figura 104: Postoperatorio de diez meses, y sin quejas. Discreta hipotrofia del miembro inferior derecho.
Figura 105: Carga total, monopodal, sem apoio. Boa estabilidade.
Figura 105: Carga total, monopodal, sin apoyo. Buena estabilidad.
Figura 106: Extensão completa do MID. Carga total, sem apoio.
Figura 106: Extensión completa del miembro inferior derecho. Carga total sin apoyo.
Figura 107: Flexão de 450, com carga. Bem.
Figura 107: Flexión de 45 grados con carga. Bien.
Figura 108: Flexão de 1450, muito próxima do lado não operado, quando realizada sem carga.
Figura 108: Flexión de 145 grados, muy similar al lado no operado cuando es realizada sin carga.
Figura 109: Radiografia na incidência de Frente, pós-operatório de dez meses.
Figura 109: Radiografía de frente, postoperatorio de diez meses.
Figura 110: Radiografia em perfil, pós-operatório de dez meses.
Figura 110: Radiografía de perfil, postoperatorio de diez meses.
Video 5: Post operatorio de un año y dos meses, mejoría signficativa de la función.
Video 6: Post operatorio de un año y dos meses, habilidad total de la rodilla operada.
Figura 111: Pós-operatório de um anos e dois meses. Carga total monopodal, boa estabilidade e alinhamento.
Figura 111: Postoperatorio de un año y dos meses. Carga total monopodal, buena estabilidad y alineamiento.
Figura 112: Flexão com carga, um ano e dois meses de pós-operatório.
Figura 112: Flexión con carga, un año y dos meses de postoperatorio.
Figura 113: Radiografia, Frente. Prótese estável e alinhada, após dois anos da cirurgia.
Figura 113: Radiografía de frente. Prótesis estable y alineada, después de dos años de cirugía.
Figura 114: Radiografia em perfil, pós-operatório de dois anos.
Figura 114: Radiografía de perfil, postoperatorio de dos años.

Video 7: Post operatorio de un año y ocho meses de la cirugía.

Figura 115: Carga total, bom trofismo do membro inferior direito. Pós operatório de dois anos e três meses.
Figura 115: Carga total, buen trofismo del miembro inferior derecho. Postoperatorio de dos años y tres meses.
Figura 116: Carga total monopodal, dois anos e três meses após a cirurgia. Bem.
Figura 116: Carga total monopodal, dos años y tres meses después de la cirugía. Bien.
Figura 117: Flexão de 1300, com carga total.
Figura 117: Flexión de 130 grados, con carga total.
Figura 118: Flexão normal, comparando-se os dois membros inferiores, sem carga.
Figura 118: Flexión normal, comparandose los dos miembros sin carga.
Video 8: Post operatorio de dos años y tres meses. Buena función, casi imperceptible la diferencia entre miembros inferiores.
Figura 119: Retirada de ponto de mononylon que aflorou tardiamente do subcutâneo, após dois anos e sete meses da cirurgia.
Figura 119: Retirada de punto de mononylon que se exteriorizo tardíamente del subcutaneo, después de dos años y siete meses.
Figura 120: Radiografia de frente e perfil, dois anos e sete meses de pós-operatório.
Figura 120: Radiografía de frente y perfil, dos años y siete meses de postoperatorio.
Figura 121: Radiografia, frente, com três anos da cirurgia.
Figura 121: Radiografía de frente con tres años de la cirugía.
Figura 122: Radiografia, perfil, após três anos.
Figura 122: Radiografía de perfil después de tres años.
Video 9: Post operatorio de dos años y siete meses. Sin quejas, buena evolución y función.
Figura 123: Joelhos esteticamente e funcionalmente semelhantes, três anos e oito meses após a cirurgia.
Figura 123: Rodillas estéticamente y funcionalmente semejantes a los tres años y ocho meses después de la cirugía.
Figura 124: Pós-operatório três anos e oito meses.
Figura 124: Postoperatorio de tres años y ocho meses.
Figura 125: Carga monopodal. Pós-operatório de três anos e oito meses.
Figura 125: Carga monopodal. Postoperatorio de tres años y ocho meses.
Figura 126: Pós-operatório de quatro anos e quatro meses.
Figura 126: Postoperatorio de cuatro años y cuatro meses.
Figura 127: Carga monopodal, após quatro anos e quatro meses.
Figura 127: Carga monopodal después de cuatro años y cuatro meses.
Figura 128: Boa extensão do joelho.
Figura 128: Buena extensión de la rodilla.
Figura 129: Boa Flexão do joelho.
Figura 129: Buena flexión de la rodilla.
Figura 130: Pós-operatório de cinco anos.
Figura 130: Radiografias después de cuatro años y cuatro meses.
Figura 131: Carga monopodal, após cinco anos.
Figura 131: Postoperatorio de cinco años.
Figura 132: Carga monopodal, aspecto clínico após cinco anos.
Figura 132: Carga monopodal, aspecto clínico después de cinco años.
Figura 133: Flexão com carga simétrica, após cinco anos.
Figura 133: Flexión con carga simétrica, después de cinco años.
Figura 134: Aspecto cosmético da cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figura 134: Aspecto cosmético de la cicatriz quirúrgica, después de cinco años.
Figura 135: Em detalhe, a cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figura 135: En detalle, la cicatriz quirúrgica después de cinco años.
Figura 136: Radiografia, frente. Pós-operatório de cinco anos.
Figura 136: Radiografía de frente. Postoperatorio de cinco años.
Figura 137: Radiografia, perfil. Pós-operatório de cinco anos.
Figura 137: Radiografía de perfil. Postoperatorio de cinco años.
Figura 138: Pós-operatório de cinco anos e seis meses.
Figura 138: Postoperatorio de cinco años y seis meses.
Figura 139: Após cinco anos e seis meses, carga monopodal.
Figura 139: Después de cinco años y seis meses, carga monopodal.
Figura 140: Extensão normal e simetria dos membros inferiores, após cinco anos e seis meses.
Figura 140: Extensión normal y simétrica de los miembros inferiores, después de cinco años y seis meses.
Figura 141: Flexão de 145º, com carga, cinco anos e seis meses após a cirurgia.
Figura 141: Flexión de 145 grados, con carga, cinco años y seis meses después de la cirugía.
Video 11: Post operatorio de cinco años y seis meses. Sin queja. Excelente función.
Figura 142: Radiografias Frente e perfil, após cinco anos e seis meses.
Figura 142: Radiografías de frente y perfil, después de cinco años y seis meses.
Figura 143: Pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 143: Postoperatorio de seis años y tres meses.
Figura 144: Carga monopodal, após seis anos e três meses.
144: Carga monopodal, después de seis años y tres meses.
Figura 145: Flexão com carga total, após seis anos e três meses.
Figura 145: Flexión con carga total, después de seis años y tres meses.
Video 10: Post operatorio de seis años y tres meses. Excelente función.
Figura 146: Radiografia frente, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 145: Radiografía de frente. Postoperatorio de seis años y tres meses.
Figura 147: Radiografia de perfil, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 147: Radiografía de perfil, postoperatorio de seis años y tres meses.
Figura 148: Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figura 148: Postoperatorio de siete años y cinco meses.
Figura 149: Radiografia, frente. Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figura 149: Radiografía de frente. Postoperatorio de siete años y cinco meses.
Figura 150: Carga monopodal, após sete anos e cinco meses.
Figura 150: Carga monopodal, después de siete años y cinco meses.
Figura 151: Flexão com carga total simétrica de 145º. Pós-operatório sete anos e cinco meses.
Figura 151: Flexión con carga total simétrica de 145 grados. Postperatorio de siete años y cinco meses.

Video 12: Post operatorio de ocho meses. Paciente sin quejas, excelente función, logrando sus habilidades.

Figura 152: Pós-operatório de oito anos.
Figura 152: Postoperatorio de ocho años.
Figura 153: Flexão com carga total, após oito anos.
Figura 153: Flexión con carga total después de ocho años.
Figura 154: Radiografia, frente. Pós-operatório de nove anos.
Figura154: Radiografía de frente. Postoperatorio de nueve años.
Figura 155: Radiografia, perfil. Pós-operatório de nove anos.
Figura 155: Radiografía de perfil. Postoperatorio de nueve años.

Vídeo 13: Pós-operatório de oito anos e dois meses. Paciente sem queixa, excelente função, concluindo sua Faculdade.

Figura 156: Pós-operatório de 9 anos.
Figura 156: Postoperatorio de 9 años.
Figura 157: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após nove anos.
Figura 157: Rodilla estable y alineada con carga monopodal, después de nueve años.
Figura 158: Extensão simétrica e completa dos membros inferiores, após nove anos da cirurgia.
Figura 158: Extensión simétrica y completa de los miembros inferiores, después de nueve años de la cirugía.
Figura 159: Flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após nove anos da cirurgia.
Figura 158: Flexión con carga total. Rodilla estable y alineada, después de nueve años de la cirugía.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

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Author drpprb@gmail.com Categories Diáfisis, Técnicas, Tibia 0 comentários

Osteofibrodisplasia – Técnica de tibialización del peroné

Osteofibrodisplasia – Técnica de tibialización del peroné. Paciente de un año de edad, que presenta deformidad angular progresiva en pierna derecha. Atendido por un ortopedista quien realizó radiografías, tomografía y recomendó yeso para corregir la deformidad, Figuras 1 a 9.

Osteofibrodisplasia – Técnica de tibialização da fíbula – Técnica de reconstrução combinada de enxerto autólogo e homólogo

Figura 1: Radiografia panorâmica de membros inferiores, frente, realizada em 25 de janeiro de 2008, sem alterações na bacia ou fêmures.
Figura 1: Radiografía panorámica de frente de las extremidades inferiores, realizada el 25 de Enero de 2008, sin alteraciones en las superficies femorales.
Figura 2: A radiografia da perna direita revela alteração na diáfise da tíbia, com áreas de rarefação e deformidade angular.
Figura 2: La radiografía de la pierna derecha revela alteración en la diafisis de la tibia, con áreas de rarefacción y deformidad angular.
Figura 3: A imagem da lesão é de rarefação na cortical da tíbia, radiografia de 25/01/2008.
Figura 3: La imagen de lesión y rarefacción cortical de la tibia, radiografía del 25/01/2008.
Figura 4: Observa-se a deformidade angular em antecurvatum e rarefação na cortical anterior, 25/01/2008.
Figura 4: Observese la deformidad angular en antecurvatum y rarefacción de la cortical anterior, 25/01/2008.
Figura 5: Tomografia de 29/01/2008, realizada com a imobilização gessada, destaca a lesão da cortical, que se encontra insuflada.
Figura 5: Tomografía de 29/01/2008, realizada con inmovilizador de yeso, destacando la lesión cortical que se encuetra insuflada.
Figura 6: Existe um tecido displásico em crescimento, sob a cortical óssea.
Figura 6: Existe un tejido displásico subcortical óseo en crecimiento.
Figura 7: Tomografia em 2008/01/29.
Figura 7: Tomografía en 2008/01/29.
Figura 8: Pode-se verificar pela radiografia que a deformidade nem é contemplada pela curta goteira gessada.
Figura 8: Se puede verificar a través de la radiografía que la deformidad no tiene relación con la superposición del yeso.
Figura 9: Tomografia com densidade para tecidos moles revelando a extensão da lesão, no plano axial.
Figura 9: Tomografía con densidad para los tejidos blandos, revelando la extensión de la lesión en el plano axial.

Después de este tiempo, con el empeoramiento de la deformidad, los padres llevan la paciente para nuestra evaluación.

Se diagnosticaron que era displasia osteofibrosa, enfermedad de Kempson-Campanacci. 

Quitamos la inmovilización y estadiamos, con radiografías esqueléticas, dada la baja edad de la paciente, figuras 10 a 17.

Figura 10: Aspecto da imobilização curta e mal indicada para este caso.
Figura 10: Aspecto de la inmovilización corta y mal indicada para este caso.
Figura 11: Além de não corrigir, a imobilização está causando escara na região do calcâneo.
Figura 11: Además de no corregir, la inmovilización esta causando una escara en la región del calcáneo
Figura 12: Radiografia de frente, realizada em 18/02/2008, com a evolução da lesão.
Figura 12: Radiografía de frente, realizada el 18/02/2008, con evolución de la lesión.
Figura 13: O mesmo se observa na radiografia em perfil.
Figura 13: Lo mismo se observa en la radiografía de perfil.
Figura 14: Radiografias de membro superior sem alteração, 17/04/2008.
Figura 14: Radiografía del miembro superior sin alteración, 17/04/2008.
Figura 15: Radiografia da bacia sem alteração, 19/03/2008.
Figura 15: Radiografía de la cadera sin alteraciones. 19/03/2008.
Figura 16: Radiografia de MMII com lesão apenas na tíbia direita, 17/04/2008.
Figura 16: Radiografía del miembros inferiores con lesión en la tibia, 17/04/2008.
Figura 17: Em maior detalhe o comprometimento da tíbia direita, na radiografia em perfil.
Figura 17: En mejor detalle, el compromiso de la tibia derecha en radiografía de perfil.

Después de esta etapa, se explica sobre el pronóstico de esta enfermedad a los padres e indicamos la necesidad de intervención quirúrgica. La familia se fue al extranjero, donde consultado otro profesional de la especialidad ysiguió con el, volviendo a nuestra evaluación en diciembre de 2009, con lo que las imágenes que siguen de aquel periodo de acompañamiento, figuras 18 a 31.

Figura 18: Radiografia da perna, frente, de 22/05/2008, mostrando a evolução da lesão.
Figura 18: Radiografía de frente de la pierna en 22/05/2008, que muestra la evolución de la lesión.
Figura 19: Radiografia da perna, perfil, de 22/05/2008.
Figura 19: Radiografía de la pierna, perfil, de 22/05/2008.
Figura 20: Aspecto na radiografia de frente, em 26/06/2008.
Figura 20: Aspecto de la radiografía de frente, el 26/06/2008.
Figura 21: Aspecto em perfil, em 26/06/2008.
Figura 21: Aspecto de perfil, el 26/06/2008.
Figura 22: Evolução na radiografia de frente, em 17/03/2009.
Figura 22: Evolución en radiografía de frente, el 17/03/2009.
Figura 23: Evolução na radiografia de perfil, em 17/03/2009.
Figura 23: Evolución en radiografía de perfil, el 17/03/2009
Figura 24: Escanometria em 23/10/2009, com discreto encurtamento pela deformidade em antecurvatum.
Figura 24: Escanometría el 23/10/2009, con discreto acortamiento de la deformidad en antecurvatum.
Figura 25: Aspecto da lesão na radiografia de frente, em 23/10/2009.
Figura 25: Aspecto de la lesión en radiografía de frente, el 23/10/2009.
Figura 26: Aspecto da lesão na radiografia de perfil, deformidade na antecurvatum, em 23/10/2009.
Figura 26: Aspecto de la lesión en radiografía de perfil, deformidad en antecurvatum, el 23/10/2009
Figura 27: Tomografia de 23/10/2009, revelando a extensão diafisária da lesão.
Figura 27: Tomografía del 23/10/2009, revelando la extensión diafisaria de la lesión.

Debido a la proximidad de las fiestas de Navidad, propusimos reevaluación en el principios del año y planificación de la cirugia de resección de la lesión y tibialization del peroné para la reconstrucción.

El paciente se reevalúa a principios de febrero de 2010, con la RM, figuras 32 a 43.

Figura 28: Corte tomográfico axial onde observamos o comprometimento circunferencial da lesão, em 30/10/2009
Figura 28: Corte tomográfico axial donde observamos el compromiso circunferencial de la lesión, el 30/10/2009.
Figura 29: Observe o estreitamento do canal medular da tíbia, em 30/10/2009.
Figura 29: Observe la estreches del canal medular de la tibia, el 30/10/2009.
Figura 30: Aspecto clínico em 17/12/2009, com significativo encurtamento.
Figura 30: Aspecto clínico el 17/12/2009, con significativo acortamiento.
Figura 31: Deformidade em 17/12/2009.
Figura 31: Deformidad el 17/12/2009.
Figura 32: RM sag T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 32: RM sag T1, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 33: RM sag T1, mensuração da distância da lesão à entrelinha articular do tornozelo, em 04/02/2010.
Figura 33: RM sag T1, medición de la entre la lesión y la interlinea articular del tobillo, el 04/02/2010.
Figura 34: RM cor T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 34: RM cor T1, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 35: RM cor T1, com saturação de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 35: RM cor T1, con saturación grasa, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 36: RM ax T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 36: RM ax T1, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 37: RM cor T1, corte no 1/3 médio da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 37: RM cor T1, corte en 1/3 medio de la tibia, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 38: RM ax T1, corte no 1/3 superior da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010. Observem que o canal medular da fíbula é muito estreito e não será possível encavilhar um fio de Kirschner, para fixação.
Figura 38: RM ax T1, corte en 1/3 superior de la tibia, aspecto de la lesión, el 04/02/2010. Observen que el canal medular del perone es mucho mas estrecho y no será posible enclavar un alambre de Kirchnner para la fijación.
Figura 39: RM cor T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 39: RM cor T1, con contraste, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 40: Rm sag T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 40: RM sag T1, con contraste, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 41: RM ax T1, com supressão de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 41: RM ax T1, con supresión grasa, aspecto de la lesión, el 04/02/2010.
Figura 42: RM sag T1, com saturação de gordura, mensuração da distância da lesão à entrelinha articular do joelho, em 04/02/2010.
Figura 42: RM sag T1, con saturación grasa, medición de la distancia entre la lesión y la interlinea articular del tobillo, el 04/02/2010.
Figura 43: RM sag T1, com saturação de gordura, mensuração do comprimento da tíbia, em 04/02/2010.
Figura 43: RM sag T1, con saturación grasa, medición de la longitud de la tibia, el 04/02/2010.

Llevamos a cabo la planificación para la resección de la lesión y la osteotomía de la tibia y el peroné, las figuras 44 a 47.

Figura 44: Escanograma da tíbia, frente, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.
Figura 44: Escanograma de la tibia de frente, el 04/02/2010, evaluación de la longitud de la tibia.
Figura 45: Escanograma da tíbia, oblíqua, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.
Figura 45: Escanograma de la tibia, oblicua, el 04/02/2010, evaluación de la longitud de la tibia.
Figura 46: Escanograma da tíbia, perfil, em 04/02/2010, mensuração da lesão e das distâncias às entrelinhas articulares.
Figura 46: Escanograma de la tibia en perfil, el 04/02/2010, medición de la distancia entre la lesión y las interlineas articulares.
Figura 47: Aspecto clínico da perna, antes do molde de gesso, para a confecção da órtese.
Figura 47: Aspecto clínico de la pierna. En esta ocasión realizamos la confección de un molde inguino pedico con yeso , para la confección de la ortesis que será utilizada para la inmovilización en el post operatorio.

En esta ocasión realizamos un molde con yeso para la fabricación de aparato ortopédico, que se utilizará para la inmovilización después de la cirugía, las figuras 48 y 49.

Figura 48: Órtese confeccionada sob medida, canaleta inferior, realização da prova, antes da cirurgia.
Figura 48: Órtesis confeccionada a la medida, surco inferior, realización de prueba, antes de la cirugía.
Figura 49: Órtese confeccionada sob medida, canaleta superior e inferior, realização da prova, antes da cirurgia.
Figura 49: Ótesis confeccionada a la medida, canaleta superior e inferior, realizando prueba antes de la cirugía.
Figura 50: Cirurgia realizada em 19/02/2010. Incisão antero lateral da perna direita. Paciente é operada sem a utilização de torniquete.
Figura 50: Cirugía realizada el 19/02/2010. Incisión anterolateral de la pierna derecha. Paciente operada sin utilización de torniquete.
Figura 51: A cirurgia é realizada com cuidadosa hemostasia para não esfoliar a criança.
Figura 51: La cirugía es realizada con cuidadosa hemostasia para no descompensar a la paciente.
Figura 52: Abre-se o perimísio do músculo tibial anterior.
Figura 52: Abriendose la fascia del músculo tibial anterior.
Figura 53: Com uma gaze, "rugina-se" os tecidos moles, afastando os feixes musculares do tibial anterior, deixando o perimísio interno como margem na face lateral.
Figura 53: Con una gasa disecandose los tejidos blandos, abriendo los planos musculares del tibial anterior, dejando la fascia interna como margen en la cara lateral.
Figura 54: Na face medial, disseca-se o subcutâneo e o periósteo medial com a camada interna da gordura permanece com margem deste lado.
Figura 54: La cara medial, disecandose el subcutaneo y periostio medial dejando plano de tejido blando como margen de este lado.
Figura 55: Um fio de Kirchner fino identifica a entrelinha articular do joelho para a mensuração do nível de osteotomia da tíbia, proximal.
Figura 55: Un alambre de Kirschner fino identifica la interlinea articular del tobillo para la medición del nivel de osteotomía de la tibia proximalmente.
Figura 56: Identificação da entrelinha articular do tornozelo e mensuração do nível de osteotomia da tíbia, distalmente.
Figura 56: Identificación de interlinea articular del tobillo y medición del nivel de osteotomia de la tibia distalmente.
Figura 57: Marcação dos níveis de osteotomia da tíbia, proximal e distal.
Figura 57: Marcación de los niveles de osteotomía de la tibia, proximal y distal.
Figura 58: Desinserção da membrana interóssea da perna e liberação do segmento da tíbia a ser ressecado.
Figura 58: Desinserción de la membrana interosea de la pierna y liberación del segmento tibial a ser resecado.
Figura 59: Proteção com afastador e realização da osteotomia proximal da tíbia.
Figura 59: Protección con separador y realización de la osteotomía proximal de la tibia.
Figura 60: Proteção com afastador e realização da osteotomia distal da tíbia.
Figura 60: Protección con separador y realización de la osteotomía distal de la tibia.
Figura 61: Segmento com a lesão ressecado. Observe que a hemostasia é cautelosa, não há sangramento, evitando-se perda sanguínea desnecessária. Cirurgia limpa.
Figura 61: Segmento con la lesión resecada. Observe que la hemostacia es cuidadosa, no hay sangramiento, evitandose perdida sanguinea innecesaria.
Figura 62: A seguir, isola-se o segmento distal da fíbula, um centímetro distal ao corte da tíbia, onde será realizada a osteotomia fibular.
Figura 62: A continuación, se diseca el segmento distal del perone, un centimetro distal a corte de la tibia, donde será realizada la osteotomía peroneal.
Figura 63: Protege-se com afastador e realiza-se o corte fibular a um centímetro distal ao corte da tíbia.
Figura 63: Protegiendose con un separador y realizandose el corte peroneal a un centimetro distal al corte de a tibia.
Figura 64: A seguir, prepara-se o segmento proximal da fíbula para a osteotomia proximal. Cuidado com o nervo ciático poplíteo externo. Não afastar os tecidos moles em demasia, evitando o dano.
Figura 64: A continuación, se prepara el segmento proximal del perone para la osteotomía proximal. Cuidado con el nervio ciático poplíteo externo. Sin disecar los tejidos blandos en exceso, evitando un daño.
Figura 65: Osteotomia fibular proximal, realizada cuidadosamente com micro serra.
Figura 65: Osteotomía peroneal proximal, realizandose con micro sierra.
Figura 64: A seguir, prepara-se o segmento proximal da fíbula para a osteotomia proximal. Cuidado com o nervo ciático poplíteo externo. Não afastar os tecidos moles em demasia, evitando o dano.
Figura 66: Con cuidadosa palanca, se separan los segmentos osteotomizados.
Figura 67: Leito cirúrgico com boa hemostasia, segmento da fíbula para a transferência preparado.
Figura 67: Lecho quirúrgico con buena hemostasia. Segmento del perone preparado para la trasnferencia.
Figura 68: Inicialmente encavilha-se o segmento distal, onde o canal medular da tíbia é mais estreito. Se necessário alarga-se um pouco o canal e/ou afina-se a fíbula no segmento distal.
Figura 68: Primero se enclavija el segmento distal donde el canal medular es mas estrecho. Si es necesario, se ensancha un poco el canal o se afina el perone en el segmento distal.
Figura 69: Observe que neste segmento a fíbula deve ser cuidadosamente encavilhada para não fraturar.
Figura 69: Observe que este segmento del perone debe ser cuidadosamente enclavijado para no fracturarlo.
Figura 70: Em seguida encavilha-se proximamente, onde o canal da tíbia é mais largo, o que torna mais fácil.
Figura 70: A continuación, se enclavija proximalmente, donde el canal de la tibia es mas largo y se hace mas facil.
Figura 71: Transposição da fíbula para a tíbia realizada com sucesso.
Figura 71: Transposición del perone para la tibia realizada con exito.
Figura 72: Em detalhe o controle rigoroso da hemostasia.
Figura 72: En detalle, el control estricto de la hemostasia.
Figura 73: Segmento da tíbia com a lesão, ressecado. Régua de enxerto homólogo de tíbia escolhido para fortalecer a reconstrução.
Figura 73: Segmento de la tibia con la lesión, resecado. Lamina de injerto homólogo de tibia escogido para fortalecer la reconstrución.

En la planificación preoperatorio solicitó la preparación de piezas de hueso homólogo, de banco de tejido, de la tibia, para su uso como apoyo.

Encavilhamos generalmente el peroné con alambre de Kirchnner, pero en este paciente no era posible debido a que el canal medular del peroné era demasiado estrecho.

Lo injerto homólogo de tibia se elige y se preparó para la reconstrucción auxiliar. Para regularilzar el espesor se utiliza una fresa hasta que alcanza el tamaño adecuado, las figuras 74 a 77.

Figura 74: Osso homólogo de tíbia, preparado em "réguas", para utilizar como suporte.
Figura 74: Hueso homólogo de la tibia preparado, para su uso como apoyo.
Figura 75: Regularização do enxerto homólogo de tíbia.
Figura 75: Regularización del homoinjerto de la tibia.
Figura 76: Após determinar o comprimento, serramos o excedente com uma serra odontológica, acoplada ao lento dril.
Figura 76: Después de determinar la longitud, quitamos el excedente con una sierra odontologia acoplada al mandril.
Figura 77: O segmento do enxerto homólogo será fixado aos segmentos proximal e distal da tíbia, atuando como uma "placa".
Figura 77: El segmento del injerto homólogo sera fijado al segmento proximal y distal de la tibia, actuando como placa.
Figura 78: Perfuração do orifício para o primeiro parafuso proximal.
Figura 78: Perforación de orificios para el primer tornillo proximal.
Figura 79: Criação do espaço de rosca.
Figura 79: Terrajando paso de rosca.
Figura 80: Colocado o primeiro parafuso proximal.
Figura 80: Colocando primer tornillo proximal.
Figura 81: Correção da rotação e posicionamento do enxerto.
Figura 81: Corrección de rotación y posicionamiento del injerto.
Figura 82: Realização do primeiro orifício distal.
Figura 82: Realización del primer orificio distal.
Figura 83: Colocação do primeiro parafuso distal.
Figura 83: Colocación del primer tornillo distal.
Figura 84: Perfuração do segundo orifício distal.
Figura 84: Perforación del segundo orificio distal.
Figura 85: Fixados os quatro parafusos, finalizando a reconstrução. Hemostasia adequada para o fechamento da ferida.
Figura 85: Fijado los cuatro tornillos, finalizamos la reconstrucción. Hemostasia adecuada para el cierre de la herida.
Figura 86: Pele suturada, boa perfusão e bom alinhamento da perna.
Figura 86: Piel suturada, buena perfusión y buen alineamiento de la pierna.
Figura 87: Segmento da tíbia ressecada.
Figura 87: Segmento de la tibia resecada.
Figura 88: Radiografia da peça cirúrgica.
Figura 88: Radiografía de la pieza quirúrgica.
Figura 89: Corte da peça para avaliação macroscópica da lesão.
Figura 89: Corte de la pieza para evaluación macroscópica de la lesión.
Figura 90: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, frente, com a marcação dos níveis das osteotomias.
Figura 90: Planificación pre operatoria, radiografía con medición de frente, con marcación de los niveles de osteotomías.
Figura 91: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, perfil, com a marcação dos níveis das osteotomias.
Figura 91: Planificación pre operatoria, radiografía de perfil con medición, marcando los niveles de las osteotomias.
Figura 92: Radiografia do pós-operatório imediato, fíbula encavilhada nos segmentos da tíbia e enxerto homólogo fixado com parafusos.
Figura 92: Radiografía del post operatorio inmediato, perone enclavado en los segmentos de la tibia e injerto homólogo fijado con tornillos.
Figura 93: Radiografia do pós-operatório de seis semanas, 02/04/2010, já observamos a mineralização do periósteo fibular que foi deslocado.
Figura 93: Radiografía a las seis semanas del post operatorio, 02/04/2010, ya observamndo la mineralización del perióstio peroneal que fue resecado.

Se necesita un cuidado especial con los niños. En el tercer día post-operatorio, en el curativo se observa el inicio de una escara por la compresión, la Figura 94 y 95. Los padres recibieron instrucciones de cómo cuidar el vendaje, dejando sin aumento de volumen a nivel local, evitando la compresión y póngase en contacto conmigo en cualquier caso.

Visitado el paciente en el sexto día del postoperatorio, 25/02/2010, en su casa. Paciente con la ortesis, buen aspecto clínico. Su sonrisa se confirma nuestra tranquilidad de saber que todo está bien, figura 96.

Figura 94: Início de escara por compressão, observada no dia da alta hospitalar.
Figura 94: Inicio de escara de compresión que se observó en el día del alta.
Figura 95: Escara em maior detalhe.
Figura 95: Escara en mayor detalle
Figura 96: Sexto dia de pós operatório, 25/02/2010, em sua casa. Paciente com a órtese, , bom aspecto clínico.
Figura 96: Sexto día postoperatorio, 25/02/2010, en su casa. Paciente con la ortesis, buen aspecto clínico

Sorprendentemente, al día siguiente, a las 23h00 la madre hace llamadas que indica que el niño estaba inquieto y febril. Instruido para administrar antipiréticos y mantenerme informado. En la mañana del día siguiente, Sábado, 02.27.2010 hecho llamada para obtener la información. La fiebre no cede y el niño está postrado. Voy a visitar a su casa muy preocupado. Sera infección? Al exponer la pierna encuentro este aspecto clínico !!!, figuras 97 a 99.

Figura 97: Aspecto ao retirar a parte superior da órtese. Eritema sob o curativo, com faixa normal dos lados.
Figura 97: Apariencia mediante la eliminación de la parte superior de la abrazadera. El eritema bajo el vestidor con banda lateral normal.
Figura 98: Tala com revestimento de E.V.A apenas no centro.
Figura 98: Férula con la capa de EVA justo en el centro.
Figura 99: Alergia ao E.V.A.? (Etileno Acetato de Vinila). Observem a rosácea em faixa, apenas onde há contato com o E.V.A.
Figura 99: Alergia E.V.A.? (Etileno Acetato de Vinilo). La rosácea, sólo hay cuando en contacto con la E.V.A..

Hay proceso eritematoso ocurriendo sólo cuando hay contacto con el revestimiento del aparato ortopédico. Alergia?

Alergia !!!. El paciente era alérgico a lo revestimiento. Alergia al E.V.A. (Etileno Acetato de Vinilo).

Hablando con la madre, recordó que el niño estaba con nalgas llenas de manchas rojas cuando se juega en la estera de goma. Junto con su padre, retiramos todo el revestimiento de EVA de la  óstesis, forramos con pañal de tela y administrado antihistamínico , que se resolvió la complicación.

La paz reinó de nuevo en aquel sábado 27/02/2010. Tenga en cuenta que el rango de la reacción alérgica es solamente un contacto con E.V.A..

El paciente regresa a la oficina después de seis semanas de la cirugía, figuras 100 a 102 y 1 video.

Figura 100: Reavaliação após seis semanas, em 02/04/2010. Bem, sem
Figura 100: Con seis semanas de la cirugía, la paciente acude a consulta para evaluación. Bien, sin quejas el 02/04/2010.
Figura 101: Ferida operatória em 02/04/2010, com seis semanas de pós operatório.
Figura 101: Aspecto clínico de la herida operatoria el 02/04/2010, con seis semanas del post operatorio.
Figura 102: Compensação da órtese, carga parcial, com ajuda dos pais. Após seis semanas.
Figura 102: Compensación de la órtesis, carga parcial, con ayuda de los padres. Después de seis semanas.
Figura 103: Autorizado a dar carga com a órtese, após seis semanas.
Figura 103: Autorización de dar carga con órtesis, después de seis semanas.
Video 1: inicio de la carga, después de seis semanas de la cirugía.

          A la semana siguiente ya puede caminar sin ayuda, vídeo 2.

Video 2: Carga total con siete semanas de postoperatorio, el 09/04/2012.

          Reevaluación clínica y de imagen en la décima semana después de la cirugía.

 

 
Figura 104: Radiografia frente, após 10 semanas.
Figura 104: Radiografía de frente, después de diez semanas.
Figura 105: Radiografia de perfil, após 10 semanas.
Figura 105: Radiografía de perfil, depués de diez semamas.
Figura 106: Em detalhe o aspecto da consolidação proximal.
Figura 106: En detalle el aspecto de la consolidación proximal.
Figura 107: Com penetração mais adequada, detalhe da consolidação distal.
Figura 107: Con penetración mas adcuada, detalle de la consolidación distal.
Figura 108: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão dorsal.
Figura 108: Aspecto clínico con diez semanas de la cirugía, flexión dorsal.
Figura 109: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão plantar.
Figura 109: Aspecto clínico con diez semanas de la cirugía, flexión plantar.
Figura 110: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, flexão do joelho.
Figura 110: Aspecto clínico con 14 semanas de la cirugía, flexión de la rodilla.
Figura 111: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, extensão do joelho.
Figura 111: Aspecto clínico con 14 semanas de la cirugía, extension de la rodilla.
Video 3: Función de flexo-extensión de la rodilla, después de 14 semanas de la cirugía.
Video 4: Marcha después de 14 semanas de la cirugía, aún usando la ortesis para protección de la reconstrucción.

          Después del tercer mes, liberamos el uso de ortesis y el paciente empieza a caminar sin muletas.

Video 5: Marcha con 16 semanas de postoperatorio, sin la ortesis.
Figura 112: O enxerto homólogo tem suas complicações. Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (23/06/2010, ainda com os parafusos).
Figura 112: El injerto homólogo tiene sus complicaciones. Para integrar, todo injerto tiene que ser reabsorbido. La cabeza de los torinillos comienzan a sobresalir y seran removidos, (23/06/2010 , aun con los tornillos)
Figura 113: Aspecto clínico com 18 semanas de pós-operatório.
Figura 113: Aspecto clínico con 18 semanas del post operatorio.
Figura 114: Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (28/07/2010, ainda com os parafusos). Estes quatro parafusos são retirados em 07/12/2010.
Figura 114: Para integrar, todo injerto tiene que ser reabsorvido. La cabeza de los torinillos comienzan a sobresalir y seran removidos, (28/07/2010, aun con los tornillos). Estos cuatro tornillos son retirados el 07/12/2010.
Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós-operatório.Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós operatório.
Figura 115: Aspecto clínico con cinco meses de post operatorio.
Video 6: Deambulación después de cinco meses.
Video 7: Paciente después de seis meses de la cirugía. 
Figura 116: Radiografia após sete meses da reconstrução, frente, em 27/09/2010.
Figura 116: Radiografía después de siete meses de la reconstrucción, de frente, el 27/09/2010.
Figura 117: Aspecto clínico após sete meses da reconstrução, em 27/09/2010.
Figura 117: Aspecto clínico despues de siete meses de la reconstrución, el 27/09/2010.
Figura 118: Após sete meses da reconstrução, 27/09/2010.
Figura 118: Después de siete meses de la reconstrucción, 27/09/2010.
Video 8: Después de siete meses de la recoinstrucción, 27/09/2010.
Figura 119: Aspecto clínico e função normal, após um ano e um mês da cirurgia, flexão dorsal do tornozelo.
Figura 119: Aspecto clínico y función normal, depués de un año y un mes de la cirugía, flexión dorsal del tobillo.
Figura 120: Flexão plantar normal, após um ano e um mês da cirurgia.
Figura 120: Flexión plantar normla, después de un año y un mes de la cirugía.
Video 9: Función normal, marcha sin claudicación, depués de un año y un mes de la cirugía, 28/03/2011.
Video 10: El paciente presenta desenvolvimiento normal, después de 13 meses del postoperatorio.

Como mencionamos en las figuras 112 y 114, el homoinjerto tiene sus limitaciones. Cuando comienza a ser integrado, que está empezando a ser reabsorbido para después ocurrir la re-osificación. En esta fase hay el debilitamiento del hueso estructural. En este caso ocurre una fractura de estrés en el mismo hueso “trasplantado”. Considere las figuras 121 a 125, siguiente.

Figura 121: Radiografia de 29/05/2012, com fratura de stress!!!
Figura 121: Radiografía del 29/05/2012, con fractura de stress ! ! !
Figura 122: Radiografia de 29/05/2012, perfil, com fratura de stress!!!
Figura 122: Radiografía del 29/05/2012, perfil, con fractura de stress ! ! !
Figura 123: Em detalhe a fratura de stress!!!
Figura 123: En detalle la fractura de stress ! ! !
Figura 124: Radiografia de 30/07/2012 com calo hipertrófico.
Figura 124: Radiografía del 30/07/2012 con callo hipertrófico.
Figura 125: Calo hipertrófico, perfil.
Figura 125: Callo hipertrófico, de perfil.

El paciente tenía cojera por el dolor. El homoinjerto recibe parte de la carga lo que impide el engrosamiento del peroné, retrasando el fenómeno de la tibialization. En los casos anteriores, no use injertos de banco de hueso y no tenía dificultades con la integración del peroné, que tibializou sin dificultad.

A pesar de esta complicación, se ha formado en el callo hipertrófico y la cojera desapareció.

Video 11: Paciente el 04/10/2012, depués de la consolidación del injerto. 
Figura 126: Paciente em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco.
Figura 126: Paciente el 20/04/2013, depués de dos años y dos meses de la cirugía y once meses después de la fractura de stress del hueso del banco.
Figura 127: Função após dois anos e dois meses da reconstrução.
Figura 127: Funcion después de dos años y dos meses de la reconstrucción.
Figura 128: Radiografia em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco. Observe que a cicatriz do calo encontra-se mais distal, devido ao crescimento da tíbia.
Figura 128: Radiografía del 20/04/2013, depués de dos años y dos meses de cirugía y once después de la fractura de stress del hueso de banco. Observe que la cicatriz del callo se encuentra mas distal, debido al crecimiento de la tibia.
Figura 129: Radiografia em perfil, 20/04/2013.
Figura 129: Radiografía de perfil, 20/04/2013.

La fisis proximal de la tibial , en la rodilla, crece más que la fisis distal, en lo tobillo, lo que conduce a la migración distal de la cicatriz del callo óseo.

Video 12: El paciente camina con discreta claudicación, similar a la marcha de pseudoartrosis, el 20/04/2013.
Figura 130: Ocorreu nova reabsorção do enxerto de banco, desfazendo o calo hipertrófico e reaparecendo o traço da fratura de stress. Nova formação do calo, refazendo a consolidação. Radiografia em 27/05/2013.
Figura 130: Ocurre nueva reabsorción del injerto del banco, deshaciendo el callo hipertrófico y reapareciendo un trazo de fratura de stress. Nueva formación de callo, rehaciendo la consolidación. Radiografía del 27/05/2013.
Figura 131: A desvantagem do osso de banco de tecido é confirmada com esta segunda complicação, reabsorção do enxerto homólogo, radiografia em 27/05/2013.
Figura 131: La desventaja del hueso del banco de tejidos es confirmada con esta segunda complicación, reabsorcion del injerto homólogo, radiografía del 27/05/2013.

Vídeo 13: Função em 28/05/2013.

Figura 132: Novo calo hipertrófico, radiografia de 22/07/2013.
Figura 132: Nuevo callo hipertrófico, radiografía del 22/07/2013.
Figura 133: Radiografia em perfil de 22/07/2013, calo hipertrófico.
Figura 133: Radiografia de perfil del 22/07/2013, callo hipertrófico.
Figura 134: Aspecto clínico em 22/07/2013.
Figura 134: Aspecto clínico del 22/07/2013.
Figura 135: O calo hipertrófico faz saliência no 1/3 médio distal da tíbia.
Figura 135: El callo hipertrófico hace protrusión en 1/3 medio distal de la tibia.
Video 13: Paciente el 22/07/2013.
Figura 136: Em 11/10/2013 a paciente cai enquanto pula corda na escola, sofrendo fratura da fíbula e do enxerto ósseo de banco de tecidos.
Figura 136: El 11/10/2013 La paciente cae cuando salta la cuerda en la escuela, sufriendo una fractura de perone y del injerto óseo del banco de tejidos.
Figura 137: Fratura da fíbula, após queda pulando corda na escola. Fragilidade local pela "pseudoartrose hipertrófica" do enxerto homólogo?
Figura 137: Fractura del perone, después de caer saltando la cuerda en la escuela. Fragilidad local de la ¨pseudo-artrosis hipertrófica¨ del injerto homólogo?
Figura 138: Os pais enviaram as imagens por SMS e orientei o ortopedista que os atendeu a realizar uma imobilização com goteira cruropodálica e encaminhar para o consultório, 11/10/2013.
Figura 138: Los padres enviaron las imagenes por SMS y orienté al ortopedista que los atendió a realizar una inmovilización con férula inguino pedica y enviar para el consultorio.
Figura 139: Optamos por tratar a fratura incruentamente e confeccionamos um gesso cruro-podálico.
Figura 139: Optamos por tratar la fractura incruentamente y confeccionamos un yeso inguino pedico.
Figura 140: Radiografia de controle, frente, em 14/10/2013.
Figura 140: Radiografía de control de frente el 14/10/2013.
Figura 141: Radiografia de controle, perfil, em 14/10/2013.
Figura 141: Radiografía de control en perfil, el 14/10/2013.
Figura 142: Radiografia de controle após seis semanas, frente, em 21/11/2013
Figura 142: Radiografía de control después de seis semanas, de frente, el 21/11/2013.
Figura 143: Radiografia de controle após seis semanas, perfil, em 21/11/2013.
Figura 143: Radiografía de control después de seis semanas, perfil, el 21/11/2013.
Figura 144: Radiografia de controle após oito semanas, frente, em 06/12/2013.
Figura 144: Radiografía de control después de ocho semanas, de frente, el 06/12/2013.
Figura 145: Radiografia de controle após oito semanas, perfil, em 06/12/2013.
Figura 145: Radiografía de control después de ocho semanas, perfil, el 06/12/2013.
Figura 146: Fratura consolidada, radiografia de controle após dez semanas, frente, em 19/12/2013.
Figura 146: Fractura consolidada, radiografía de control después de diez semanas, de frente, el 19/12/2013.
Figura 147: Fratura consolidada, após dez semanas, perfil, em 19/12/2013.
Figura 147: Fractura consolidada, después de diez semanas, perfil, el 19/12/2013.
Video 14: Buena función el 20/12/2013.
Video 15: Autorizada la carga total, discreta claudicación. 
Figura 148: Paciente após três meses da fratura da fíbula e após quatro anos da cirurgia, em 07/01/2014.
Figura 148: Paciente después de tres meses de la fractura del perone y después de 4 años de la cirugía, en 07/01/2014.
Figura 149: Carga monopodal após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.
Figura 149: Carga monopodal después de tres meses de la fractura del perone, el 07/01/2014.
Figura 150: Flexão com carga, após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.
Figura 150: Flexión con carga, depués de tres meses de la fractura del perone, el 07/01/2014.
Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.
Figura 151: Fractura de perone consolidada y remodelada, depués de cuatro meses de la fractura, el 11/07/2014.
Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.
Figura 152: Callo hipertrofico del injerto homólogo de la tibia, depués de cuatro meses de la fractura, el 11/02/2014.
Video 16: Función el 15/01/2014, aún con discreta claudicación.
Video 17: Mejoría significativa de la marcha, sin claudicación, con buena función, depués de cuatro meses de la fractura, el 12/02/2014, depués de cuatro años de la transferencia del perone para la tibia.
Figura 152: Radiografia frente, em 10/11/2015
Figura 152: Radiografía frontal, del 10/11/2015
Figura 153: Radiografia em perfil, em 10/11/2015.
Figura 153: Radiografía de perfil, el 10/11/2015.
Figura 154: Radiografia ampliada da reconstrução com auto enxerto de fíbula e enxerto homólogo, em 10/11/2015.
Figura 154: Radiografía ampliada de la reconstrucción con autoinjerto de peroné e injerto homólogo, del 10/11/2015.
Figura 155: Paciente em 10/11/2015, aspecto clínico após cinco anos e nove meses da cirurgia.
Figura 155: Paciente el 10/11/2015, aspecto clínico cinco años y nueve meses después de la cirugía.
Figura 156: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga bipodal.
Figura 156: Paciente, el 10/11/2015, cinco años y nueve meses de posoperatorio, en carga de peso bípedo.
Figura 157: Paciente, em 10/11/2015, pós operatório de cinco anos e nove meses, aspecto clínico em perfil.
Figura 157: Paciente, el 10/11/2015, cinco años y nueve meses postoperatorio, aspecto clínico de perfil.
Figura 158: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga monopodal, sobre a perna operada.
Figura 158: Paciente, el 10/11/2015, cinco años y nueve meses postoperatorio, carga de peso en una sola pierna, sobre la pierna operada.
Figura 159: Paciente, em 10/11/2015, flexão ativa, com carga.
Figura 159: Paciente, el 10/11/2015, flexión activa, con carga.
Video 19: Paciente después de 5 años y 9 meses de postoperatorio, flexión y extensión normal de rodilla, sin carga.
Video 20: Paciente del 10/11/2015, cinco años y nueve meses después de la cirugía, miembros simétricos, marcha sin cojera, flexión y extensión de miembros inferiores normales, con carga completa.
Video 21: Equilibrio y carga completa sobre el miembro operado, retirando la sandalia, cinco años y nueve meses después de la cirugía, el 10/11/2015.
Video 22: Equilibrio y carga completa sobre el miembro operado, en sandalias, cinco años y nueve meses después de la cirugía, el 10/11/2015.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Infección postoperatoria

Infección Postoperatoria. Objetivo: Realizar un análisis retrospectivo de casos sometidos a control de daños ortopédicos en una sala de emergencias ortopédicas de un hospital universitario con el fin de evaluar a los pacientes con infección postoperatoria después de ser convertidos a osteosíntesis interna. Métodos: Análisis retrospectivo de pacientes desde junio de 2012 hasta junio de 2013 sometidos a control de daños ortopédicos con fijador externo que posteriormente fueron convertidos a osteosíntesis definitiva, con varilla o placa. Resultados: Encontramos una tasa de infección del 13,3% en nuestra muestra y observamos errores técnicos en la elaboración del fijador en el 60,4% de las ocasiones. Conclusión: Se encontró una tasa de infección que consideramos alta, así como deficiencias en la fabricación del fijador externo. Destacamos que este procedimiento no está exento de riesgos y el entrenamiento para los médicos que lo realizan debe ser obligatorio.

Infección postoperatoria en pacientes sometidos a control de daños ortopédicos mediante fijación externa.

Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

Introducción

El control de daños en ortopedia es una táctica quirúrgica indicada para pacientes politraumatizados o con lesiones graves en tejidos blandos consagrada en la literatura. Sin embargo, este procedimiento no está exento de riesgos. Se reportan complicaciones locales y sistémicas asociadas con la fijación externa para el control de daños, y una de ellas es la infección ósea. Estudios muestran tasas de infección en los trayectos de los clavos que varían del 0,5 al 30%.

La correlación entre la infección en el trayecto de los clavos de los fijadores externos y la osteomielitis postraumática después de la osteosíntesis interna que configura una infección crónica del sistema locomotor está bien establecida.

El objetivo de nuestro trabajo es identificar en los pacientes sometidos a control de daños musculoesqueléticos admitidos en la sala de emergencias durante un año, la calidad de la reducción y fijación y la frecuencia de infección ósea después del tratamiento definitivo.

Casuística y métodos

Este trabajo fue debidamente sometido y aprobado por el Comité de Ética de la institución y está registrado bajo el protocolo CEP no624.307.

Se evaluaron retrospectivamente 120 pacientes sometidos a fijación externa para control de daños musculoesqueléticos de junio de 2012 a junio de 2013 atendidos en la sala de emergencias del Departamento de Ortopedia y Traumatología de nuestra institución.

En este estudio retrospectivo incluimos a los pacientes sometidos a cirugía de control de daños mediante fijación externa que, después de la conversión a osteosíntesis definitiva, desarrollaron infección.

Se excluyeron pacientes que presentaron complicaciones infecciosas en presencia de alteraciones locales y sistémicas, como vasculopatías, diabetes mellitus o enfermedad consuptiva, y pacientes con trastornos psiquiátricos que pudieran haber afectado la evolución o los cuidados del fijador de alguna manera.

Todas las radiografías fueron generadas en formato digital y analizadas en el programa Impax. Las distancias entre el orificio y los clavos de Schanz hasta la síntesis definitiva se analizaron en el propio programa. Buscamos identificar la presencia de errores técnicos durante la perforación (caracterizados por múltiples perforaciones) o análisis subjetivo realizado por tres grupos diferentes de dos evaluadores. Un grupo formado por médicos asistentes con al menos cinco años de experiencia en traumatología ortopédica, otro con dos residentes de tercer año y otro con dos residentes de segundo año de ortopedia. Los evaluadores fueron denominados (tabla 1):

Tabela 1
Tabla 1

– Evaluador 1: asistente con más de cinco años de experiencia
– Evaluador 2: asistente con más de cinco años de experiencia
– Evaluador 3: residente de tercer año
– Evaluador 4: residente de tercer año
– Evaluador 5: residente de segundo año
– Evaluador 6: residente de segundo año

La infección postoperatoria fue caracterizada mediante examen clínico, durante la hospitalización o en la investigación ambulatoria, según los datos registrados en los expedientes médicos. Los criterios clínicos para la infección incluyeron eritema, hiperemia o fístula en el trayecto de los clavos o la incisión quirúrgica (fig. 1).

Durante la fijación externa, siempre se respetaron la perforación previa con broca y la inserción manual de los clavos

Figura 1.
Figura 1.

Em ningún caso tuvimos clavos en la zona de exposición de la fractura.

En la evaluación de las radiografías, observamos los exámenes pre y postoperatorios, medimos la posición y distancia de los clavos de Schanz con respecto a la síntesis definitiva, la presencia de perforaciones en número mayor que los clavos instalados, lo que podría sugerir dificultad y daño adicional en la instalación del fijador externo, presencia de osteólisis en los orificios de los clavos de Schanz y si el lugar de perforación de los clavos causó problemas para la fijación interna definitiva. Entre estos, destacamos cirugías postergadas debido a infección en el trayecto del clavo, cambios en la incisión quirúrgica para la osteosíntesis definitiva y procedimientos quirúrgicos no planificados para volver a montar el fijador debido a un montaje inestable.

Se evaluó el tiempo medio de conversión de los fijadores externos a osteosíntesis definitiva mediante análisis retrospectivo de los registros médicos.

Resultados

De los 120 pacientes sometidos a control de daños, 16 (13,3%) desarrollaron osteomielitis post-traumática después de la síntesis definitiva. En estos 16 pacientes, pudimos relacionarla directamente con la osteosíntesis interna definitiva, ya que no había signos de infección local después de la fijación externa en urgencias.

La edad media de estos 16 pacientes fue de 43,4 años, con un rango de 19 a 81. Observamos una predominancia masculina, con 13 pacientes (81,2%), y los tres restantes (18,8%) eran mujeres.

En cuanto al tiempo de conversión del fijador externo a osteosíntesis definitiva, el período más corto fue de cinco días y el más largo de 30. La media fue de 15 días para la conversión definitiva.

La infección ocurrió en ocho fracturas aisladas de la pierna (50%), dos pacientes con fracturas de fémur y tibia ipsilaterales (rodilla flotante), dos (12,5%) con fracturas de tobillo, dos (12,5%) con fracturas de platillo tibial, uno (6,2%) con fractura de fémur aislada y uno (6,2%) con fractura de húmero.

De los 16 pacientes con infección post-traumática, en el 37,5% de los casos (seis pacientes) ocurrió después de fracturas cerradas y en el 62,5% (10) después de fracturas expuestas de grado 3 A de Gustillo.

En el 62,5% (10 pacientes), el fijador se montó transarticularmente y en los seis restantes (37,5%) monostótico con configuración monolateral, con conexión tubo a tubo.

En cuanto al agente etiológico, se identificó adecuadamente en 10 pacientes (62,5%) de los 16 infectados, y en un tercio de estos había múltiples bacterias y se requirió cirugía para limpieza, debridamiento y curetaje del trayecto del orificio del clavo. Los hallazgos polimicrobianos en los cultivos intraoperatorios fueron: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativa, Klebsiella sp, Acinetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa.

En cuanto a la evaluación objetiva de las múltiples perforaciones óseas, observamos un número mayor que el de clavos utilizados en ocho pacientes (50%) de los 16 pacientes infectados después de la osteosíntesis definitiva.

Figura 2
Figura 2

Cuando medimos la distancia entre la posición del pin de Schanz y la de la osteosíntesis, obtuvimos un promedio de 2,2 cm, con una variación de hasta 6 cm. En siete casos (43,8%) de los 16 infectados, la distancia medida fue de 0 cm, dos entre 1 y 2 cm, dos entre 3 y 4 cm, uno entre 4 y 5 cm, tres con 5 cm y uno con 6 cm (tabla 2). En cuanto a la evaluación de la calidad de la fijación y reducción, pudimos observar que de los 16 casos, en cuatro (25%) los seis evaluadores estuvieron de acuerdo, en dos la fijación fue considerada adecuada y en los otros dos inadecuada; en cinco casos (31,3%) cinco evaluadores estuvieron de acuerdo en cuanto a la calidad de la evaluación, en dos fue considerada adecuada y en tres inadecuada; en cuatro casos (25%) cuatro evaluadores estuvieron de acuerdo con la evaluación, todas fueron consideradas inadecuadas; en tres casos (18,7%) no hubo concordancia entre los evaluadores, tres consideraron la fijación y reducción adecuadas y otros tres inadecuadas (tabla 3).

En los 13 casos (81,2%) en los que hubo alguna concordancia (adecuada o inadecuada), esta fue considerada adecuada en cuatro (30,8%) y inadecuada en nueve (69,2%).

Al analizar las evaluaciones, obtuvimos 96 evaluaciones, en 38 ocasiones (39,6%) se consideraron adecuadas y en 58 (60,4%) inadecuadas. Al analizar las evaluaciones de cada evaluador, obtuvimos para el evaluador uno: cinco casos (31,3%) evaluados como adecuados y 11 (68,7%) inadecuados; evaluador dos: 10 casos

Cuando evaluamos aisladamente a los ortopedistas con más de cinco años de experiencia, obtuvimos 32 evaluaciones, 15 (46,9%) se consideraron adecuadas y 17 (53,1%) inadecuadas (tabla 4). En este grupo hubo concordancia en la calidad de la fijación y reducción en nueve casos (56,3%) y falta de concordancia en los siete restantes (43,7%), de los nueve casos con concordancia en cuatro (44,4%) la calidad de la reducción y fijación se consideró adecuada y en cinco (55,6%) inadecuada.

Al observar las evaluaciones consideradas adecuadas, podemos notar una tendencia a la similitud de evaluaciones entre los asistentes y los residentes de tercer año, pero una menor evaluación de casos considerados adecuados para los residentes de segundo año (tabla 5).

Al comparar los casos en los que hubo acuerdo entre los asistentes y la evaluación de los residentes de tercer año, observamos que hubo concordancia en cinco (31,3%) de los 16 casos, en tres la reducción y fijación se consideraron adecuadas y en dos inadecuadas. De los 11 casos restantes, en cuatro, a pesar del acuerdo de evaluación de los asistentes, no hubo concordancia con los residentes de tercer año, en un caso la reducción y fijación fue considerada adecuada por los asistentes y en tres inadecuada.

Al comparar los casos en los que hubo acuerdo entre los asistentes y la evaluación de los residentes de segundo año, observamos que hubo concordancia en siete (77,8%) de los nueve casos, en dos de estos la reducción y fijación se consideraron adecuadas y en cinco inadecuadas. En un caso en el que hubo acuerdo de los asistentes (considerado adecuado) los residentes de segundo año lo consideraron inadecuado.

Al evaluar los siete casos en los que no hubo acuerdo entre los asistentes con más de cinco años de experiencia, observamos que en un caso los residentes, ya sean de tercer o segundo año, tampoco estuvieron de acuerdo. En cuatro casos, los dos evaluadores residentes de tercer año tampoco estuvieron de acuerdo y en tres casos los dos evaluadores residentes de tercer año estuvieron de acuerdo y consideraron la reducción y fijación inadecuada. De los siete casos en los que los asistentes no estuvieron de acuerdo, los evaluadores residentes de segundo año consideraron la reducción y fijación adecuadas en un caso e inadecuadas en cuatro.

Discusión

Los fijadores externos, dispositivos de fijación más versátiles que permiten diversos tipos de montajes y configuraciones, pueden colocarse de manera rápida, se aplican en el tratamiento de las fracturas en situaciones de urgencia y emergencia (control de daños) y de forma percutánea, con un menor daño a los tejidos blandos.

Este procedimiento, tanto provisional como definitivo, sigue siendo rutina en muchos servicios y varía del 32% al 89% de la elección de un grupo de ortopedistas en un estudio previo. Sin embargo, este procedimiento no está exento de riesgos.

En nuestra muestra, encontramos una frecuencia del 13,3% de infección después del uso de fijador externo para control de daños. Aunque compatible con los datos de la literatura, que varían del 0,5% al 30%, nos preocupamos por considerar este índice muy alto entre las posibles complicaciones.

La primera cuestión siempre recordada en la búsqueda de la etiología de la infección es el entorno en el que se realiza el tratamiento, en nuestro caso un hospital escuela. Parece una correlación causa y efecto débil, porque el procedimiento se considera de pequeña complejidad y había al menos un médico con tres años de entrenamiento en el equipo quirúrgico.

Otro factor que está involucrado en la complicación de la infección después de la osteosíntesis interna es la infección del trayecto de los pinos de Schanz. En nuestros pacientes, la presencia de sospecha clínica de infección fue indicación del cambio del pin por instalación en otra ubicación o la continuación del tratamiento con osteosíntesis mediante fijador externo.

La reducción y fijación se consideraron inadecuadas en el 60% de las evaluaciones, un valor considerado muy alto, y en promedio los asistentes y residentes de tercer año consideraron la reducción y fijación adecuadas en solo

Referencias

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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