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Quiste Óseo Aneurismático

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Quiste óseo aneurismático

El quiste óseo aneurismático (COA) pertenece al grupo de lesiones óseas pseudotumorales. Este grupo de enfermedades produce cambios óseos que mimetizan las lesiones tumorales, desde el punto de vista de la imagen radiográfica.

Quiste óseo aneurismático

Las lesiones que forman parte de este grupo son:

quiste óseo simple.

quiste óseo aneurismático.

Quiste óseo yuxtacortical (ganglio intraóseo).

defecto fibroso metafisario (fibroma no osificante).

granuloma eosinofílico.

displasia fibrosa (osteofibrodisplasia).

miositis osificante.

Tumor marrón del hiperparatiroidismo.

Quiste epidermoide intraóseo.

Granuloma reparativo de células gigantes.

El quiste óseo aneurismático, también llamado quiste hemático multilocular, es una lesión de rarefacción ósea insuflativa llena de líquido serosanguinolento, intercalada con espacios de tamaño variable y separada por septos de tejido conectivo que contienen trabéculas de tejido óseo o osteoide y células gigantes ostoclásticas (fig. 1). ).

Figura 1 - C.O.A. múltiplos septos de tecido conjuntivo
Figura 1 - Múltiples tabiques de tejido conectivo COA

El origen y etiología de este proceso aún se desconocen, a pesar de haber sido descrito por Jaffe y Lichtenstein desde 1942. Los estudios citogenéticos sugieren que existe una correlación entre esta lesión y los fenómenos de translocación del cromosoma 17.

La presencia de células gigantes de tipo osteoclastos sugiere que se produjo un proceso de reabsorción ósea localizada, acompañada de acumulación de sangre y septada ya sea por tejido conectivo o por tejido osteoide con trabéculas óseas.

Estas cavidades llenas de sangre no tienen suministro de sangre que pueda demostrarse mediante arteriografía o infusión de contraste intraquístico y, en consecuencia, no tienen un carácter pulsátil. Estas bolsas no están vacías, por lo tanto no son quistes ni representan ningún tipo de aneurisma. El término «quiste óseo aneurismático» no es apropiado para esta afección.

Se trata por tanto de una lesión benigna y según Enneking se puede clasificar en benigna activa o agresiva. La presencia de áreas de fibrosis y osificación reparadora se relaciona con la regresión del quiste o el resultado de una fractura previa (fig. 2).

Figura 2 - Rm. axial T1. cisto ósseo aneurismático da tíbia.
Figura 2 - Salón. axial T1. Quiste óseo aneurismático de la tibia.

Los depósitos se presentan en distintos números y tamaños, agrupándose y provocando erosión de las trabéculas óseas, que expanden e inflan la corteza. Histológicamente se observan lagunas sanguíneas separadas entre sí por septos conectivos y células osteoclásticas, sin atipia.

Sin embargo, este “fenómeno” de quiste óseo aneurismático puede aparecer junto a otras lesiones tumorales como osteoblastoma   condroblastoma  ,   fibroma condromixoide,  tumor de células gigantes  ,  osteosarcoma  teleangiectásico ,  displasia   fibrosa y  tumor pardo de hiperparatiroidismo , además de lesiones metastásicas secundarias a  tiroides  o  neoplasia renal . Estos tumores con su histología característica pueden presentar áreas aisladas del clásico quiste óseo aneurismático. Por lo tanto, pequeños fragmentos de biopsia pueden dificultar un diagnóstico preciso (fig. 3).

Figura 3: Tumor de células gigantes do fêmur, com área de cisto ósseo aneurismatico. A escolha do local de biópsia deve permitir a obtenção de amostra representativa da heterogeneidade da lesão. A) COA ; B) TGC
Figura 3: Tumor de células gigantes de fémur, con zona de quiste óseo aneurismático. La elección del sitio de la biopsia debe permitir obtener una muestra representativa de la heterogeneidad de la lesión. A) COA; B) TGC
La elección del sitio de biopsia debe permitir obtener una muestra representativa de la heterogeneidad de la lesión:  A) COA  ;  B) TGC
Figura 4: Ressonância magnética, corte sagital, de tumor de células gigantes do fêmur, com área de cisto ósseo aneurismatico. Observa-se que a lesão apresenta áreas de conteúdo líquido (a-COA) e áreas sólidas (b-TGC).
Figura 4: Resonancia magnética, corte sagital, de un tumor de células gigantes de fémur, con un área de quiste óseo aneurismático. Se observa que la lesión presenta áreas de contenido líquido (a-COA) y áreas sólidas (b-TGC).
Figura 5: Corte axial de ressonância magnética de tumor de células gigantes do fêmur, com área de cisto ósseo aneurismatico. Idem: conteúdo líquido (a-COA) e áreas sólidas (b-TGC).
Figura 5: Corte axial de resonancia magnética de un tumor de células gigantes de fémur, con un área de quiste óseo aneurismático. Ídem: contenido líquido (a-COA) y áreas sólidas (b-TGC).

Se observa que la lesión presenta áreas de contenido líquido ( a-COA ) y áreas sólidas ( b-TGC ).

Se debe analizar cuidadosamente la anamnesis y las imágenes de la lesión, se debe elegir el sitio de la biopsia que permita tomar una muestra de las diferentes áreas que aparecen heterogéneas en la resonancia magnética, para permitir un diagnóstico certero.

El quiste óseo aneurismático clásico tiene un aspecto homogéneo, mientras que las lesiones tumorales antes mencionadas, cuando se acompañan de áreas de quiste óseo aneurismático, necesariamente se vuelven heterogéneas.

Es más frecuente en las tres primeras décadas de la vida, con su pico de incidencia entre los 5 y 20 años, con ligero predominio en el sexo femenino.

El paciente generalmente presenta dolor leve en el sitio de la lesión y cuando el hueso afectado es superficial se pueden observar signos inflamatorios como aumento de volumen y calor. Generalmente, el paciente correlaciona la aparición de los síntomas con algún trauma.

En la evolución puede haber un aumento lento, progresivo o rápidamente expansivo. Afecta a cualquier hueso, con mayor frecuencia a los miembros inferiores (tibia y fémur representan el 35% de los casos) y a las vértebras, incluido el sacro y en la pelvis principalmente a la rama iliopúbica. Pueden imitar síntomas articulares cuando se ubican en la epífisis. El compromiso en la columna puede provocar síntomas neurológicos compresivos, aunque en la mayoría de los casos afecta a las estructuras posteriores.

OBJETIVOS

Al final de la lectura de este capítulo, el lector podrá:

  • conocer el grupo de lesiones pseudotumorales;
  • caracterizar el típico quiste óseo aneurismático;
  • determinar las pruebas de imagen necesarias para aclarar la lesión;
  • hacer el diagnóstico diferencial;
  • Elige el mejor tratamiento para cada situación.

ESQUEMA CONCEPTUAL: COA

Figura 6: No estadiamento ósseo realizado com a cintilografia encontramos lesão única com captação discreta na periferia da lesão.
Figura 6: En la estadificación ósea realizada con gammagrafía encontramos una lesión única con discreta captación en la periferia de la lesión.
Figura 7: A tomografia revela área radiolucente; erosão óssea; afilamento da cortical e insuflação. sem focos de calcificação.
Figura 7: La tomografía revela un área radiolúcida; erosión ósea; adelgazamiento cortical e inflación. sin focos de calcificación.
Figura 8: COA da tíbia com insuflação da cortical.
Figura 8: AOC de la tibia con inflación cortical.
Figura 9: Aspecto homogênio com erosão da cortical.
Figura 9: Aspecto homogéneo con erosión cortical.

En la estadificación ósea realizada con gammagrafía encontramos una lesión única con discreta captación en la periferia de la lesión.

Radiográficamente se presenta como una lesión de insuflación radiolúcida, preferentemente en la región metafisaria de los huesos largos (también puede presentarse en epífisis y diáfisis), con presencia de septos dispersos por todo su contenido, de aspecto “ampolloso” (o en panal). , con adelgazamiento y expansión de la corteza, excéntrica en el 50% de los casos o de localización central. También pueden ocurrir centralmente en el hueso cortical y en menos del 8% de los casos en la superficie.

El aspecto radiológico, sin embargo, es homogéneo. A medida que avanza la lesión se puede formar un triángulo de Codman, dando una falsa impresión de invasión de tejidos blandos, lo cual no ocurre porque la lesión siempre tiene una superficie de tejido conectivo que la circunscribe (pseudocápsula que delimita el área de lesión de la zona comprometida). hueso y tejidos adyacentes).  

La resonancia magnética, al realizar cortes en diferentes planos, suele mostrar la presencia de niveles de líquido, destacando las numerosas bolsas separadas por los tabiques conectivos. El diagnóstico de quiste óseo aneurismático mediante biopsia se acepta con mayor facilidad cuando el análisis por resonancia magnética de toda la lesión no revela ningún aspecto heterogéneo. La presencia de una estructura heterogénea en la resonancia magnética, en la que la zona sólida presenta impregnación de contraste, implica la necesidad de obtener una muestra de esta zona para el diagnóstico, ya que debe tratarse de un caso de asociación de un quiste óseo aneurismático con uno de los lesiones antes mencionadas.

Figura 10: Aspecto bolhoso, com septos conjuntivos
Figura 10: Aspecto ampolloso, con tabiques conectivos.
Figura 11: Níveis líquidos.
Figura 11: Niveles de líquido.
Figura 12: Curetagem intralesional, bolsas com conteúdo sanguíneo.
Figura 12: Legrado intralesional, bolsas con contenido sanguíneo.
El tratamiento de elección ha sido la resección marginal o curetaje intralesional, seguido de relleno de la cavidad con injerto autólogo u homólogo, cuando sea necesario. La cavidad también se puede rellenar con metilmetacrilato, aunque preferimos utilizar un injerto autólogo cuando sea posible, al tratarse de una lesión benigna. Algunos autores asocian el tratamiento adyuvante intralesional con la aplicación de fenol, electrotermia o crioterapia. En los quistes óseos aneurismáticos clásicos, no veo el sentido de esta terapia, que, sin embargo, debería aplicarse cuando el cirujano encuentra un área «sospechosa» que no fue detectada en las imágenes. Si se trata de tumores benignos antes mencionados, que pueden acompañarse de áreas de quiste óseo aneurismático, la terapia adyuvante local será beneficiosa.
Figura 13: Cavidade após curetagem ampla.
Figura 13: Cavidad después de un legrado amplio.
Figura 14: Aspecto macroscópico do material obtido da cavidade.
Figura 14: Aspecto macroscópico del material obtenido de la cavidad.
Figura 15: Preenchimento da cavidade com enxerto ósseo.
Figura 15: Relleno de la cavidad con injerto óseo.

Algunos segmentos óseos como los extremos del peroné, clavícula, costilla, tercio distal del cúbito, radio proximal, etc. se pueden resecar, sin necesidad de reconstrucción.

En otras situaciones podemos necesitar reconstrucciones segmentarias con injertos óseos libres o incluso vascularizados o reconstrucciones articulares con prótesis en casos avanzados con afectación articular importante. En la columna, tras la resección de la lesión, puede ser necesaria una artrodesis para evitar la inestabilidad.

La radioterapia debe evitarse por el riesgo de malignidad, sin embargo se reserva para el control evolutivo de lesiones de difícil acceso, como la columna cervical, por ejemplo, u otras situaciones en las que no se recomienda la reintervención quirúrgica.

La embolización como terapia aislada es controvertida. Sin embargo, se puede utilizar antes de la operación para minimizar el sangrado durante la cirugía. Esta práctica es más utilizada en casos de difícil acceso, aunque no siempre se consigue su eficacia. En casos aislados se ha descrito infiltración con calcitonina con resultados satisfactorios.

Puede ocurrir una recurrencia, ya que se desconoce el fenómeno que causó el quiste y no podemos garantizar que la cirugía lo haya reparado. La tasa de recurrencia puede alcanzar el treinta por ciento de los casos.

Preguntas:

1- El quiste óseo aneurismático:

a- es una lesión tumoral

b- es una lesión metastásica

c- ocurre solo o acompaña a otras lesiones óseas

d- es un pseudoaneurisma

 

2- El diagnóstico diferencial de COA incluye:

a- Condrosarcoma

b-TGC

c-sarcoma de Ewing

d- defecto fibroso cortical

 

3- Según la clasificación de Enneking, el COA es:

a- lesión benigna activa

b- lesión benigna latente

c- lesión maligna de bajo grado

d-lesión maligna de alto grado

 

4- En relación al COA, es correcto afirmar:

a- ocurre con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada

b- presenta células gigantes tipo osteoclastos

c- debe tratarse preferentemente con resección amplia

d- presenta focos de calcificación

 

5- El aspecto radiológico del COA es:

a- lesión ósea por condensación

b- lesión ósea heterogénea

c- lesión de rarefacción ósea homogénea

d- lesión ósea sin límites precisos.

 

6- El trato preferencial del COA es:

a- legrado intralesional

b- resección segmentaria

c- resección segmentaria + endoprótesis

d- Artrodesis

 

7- Las lesiones tumorales que con mayor frecuencia presentan áreas de quiste óseo aneurismático son:

a-tgc; condrosarcoma; osteosarcoma y sarcoma de Ewing 

b- defecto fibroso; tgc; adamantinoma y cordoma

c-osteoblastoma; condroblastoma; fibroma condromixoide y tgc;  

d-osteosarcoma; condroblastoma; Granuloma y lipoma eosinofílico.

 

Bibliografía

 

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Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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