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Condrosarcoma de pelvis – Pelvectomía interna total

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Condrosarcoma de pelvis – Pelvectomía interna total. Paciente femenina de 19 años que consulta por malestar y aumento de volumen en pelvis izquierda. Clínicamente se presentó dolor leve a la palpación del ala ilíaca, palpándose una tumoración dura y adherente. Respondido el 18 de diciembre de 2002, con los siguientes exámenes de imagen: 13/11/1983 18/12/2002.

03. Condrossarcoma da Pelve – Conduta – Técnica de pelvectomia interna total

Figura 1: Radiografia de 18/12/2002, bacia frente, com lesão condensante acometendo o ilíaco esquerdo
Figura 1: Radiografía del 18/12/2002, pelvis anterior, con lesión condensante afectando la ilíaca izquierda
Figura 2: Radiografia da bacia in let, evidenciando inúmeros focos de calcificação.
Figura 2: Radiografía de la cuenca en let, mostrando numerosos focos de calcificación.
Figura 3: Radiografia em alar, grande tumor extracortical, intra e extrapélvico.
Figura 3: Radiografía alar, tumor extracortical, intra y extrapélvico de gran tamaño.
Figura 4: Radiografia da bacia em obturatriz, tumor obliterando o forame.
Figura 4: Radiografía de pelvis en obturatriz, tumor que oblitera el agujero.
Figura 5: Radiografia do tórax, de 18/12/2002, sem alterações.
Figura 5: Radiografía de tórax, del 18/12/2002, sin cambios.
Figura 6: Cintilografia óssea, fase tardia, frente, com hipercaptação no ilíaco direito.
Figura 6: Gammagrafía ósea, fase tardía, frontal, con alta captación en ilíaca derecha.
Figura 7: Cintilografia óssea, fase tardia, posterior, com hipercaptação no ilíaco direito.
Figura 7: Gammagrafía ósea, tardía, fase posterior, con alta captación en ilíaca derecha.
Figura 8: Cintilografia localizada da bacia, detalhando o comprometimento do ilíaco direito.
Figura 8: Gammagrafía de pelvis localizada, detallando la afectación de la ilíaca derecha.
Figura 9: RM axial, com baixo sinal em T1, com grande tumor extracortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figura 9: Resonancia magnética axial, con baja señal en T1, con gran tumoración extracortical, afectando las tablas interna y externa de la ilíaca derecha.
Figura 10: RM coronal, com baixo sinal em T1, com grande tumor extracortical, comprometendo as tábuas internas e externa do ilíaco direito.
Figura 10: Resonancia magnética coronal, con baja señal en T1, con gran tumoración extracortical, afectando las tablas interna y externa de la ilíaca derecha.
Figura 11: RM axial alto sinal em T2, com grande tumor extracortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figura 11: Resonancia magnética T2 axial de alta señal, con un gran tumor extracortical, que afecta las tablas interna y externa de la ilíaca derecha.
Figura 12: RM coronal, com alto sinal em T2, com grande tumor extracortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figura 12: Resonancia magnética coronal, con alta señal en T2, con gran tumoración extracortical, afectando las tablas interna y externa de la ilíaca derecha.
Figura 13: RM axial T1 spir, com supressão de gordura, evidenciando reação periosteal em espículas e focos de calcificação.
Figura 13: RMN espir axial T1, con supresión grasa, que muestra reacción perióstica en espículas y focos de calcificación.
Figura 14: RM axial T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligna, ao redor da lesão (com baixo sinal).
Figura 14: RMN axial T1, con saturación grasa y contraste, que muestra un área de captación gruesa (señal alta) debido a la capa de cartílago neoplásico maligno alrededor de la lesión (señal baja).
Figura 15: Outro corte de axial T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligna, ao redor da lesão (com baixo sinal).
Figura 15: Otro corte axial T1, con saturación grasa y contraste, que muestra un área de captación gruesa (señal alta) debido a la capa de cartílago neoplásico maligno alrededor de la lesión (señal baja).
Figura 16: RM coronal T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligna, ao redor da lesão (com baixo sinal).
Figura 16: RMN coronal T1, con saturación grasa y contraste, que muestra un área de captación gruesa (señal alta) debido a la capa de cartílago neoplásico maligno alrededor de la lesión (señal baja).
Figura 17: Tomografia axial, densidade para osso, grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 17: Tomografía axial, densidad ósea, tumor de gran tamaño que afecta al hueso ilíaco izquierdo.
Figura 18: Tomografia axial, densidade para tecidos moles, grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 18: Tomografía axial, densidad de tejidos blandos, tumor de gran tamaño que afecta a la ilíaca izquierda.
Figura 19: Tomografia coronal, densidade para osso, com grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 19: Tomografía coronal, densidad ósea, con tumor de gran tamaño afectando al hueso ilíaco izquierdo.
Figura 20: Tomografia coronal, densidade para tecidos moles, com grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 20: Tomografía coronal, densidad de tejidos blandos, con tumor de gran tamaño afectando al hueso ilíaco izquierdo.
Figura 21: Paciente em decúbito lateral direito, demarcação do retalho de pele que será ressecado em bloco, juntamente com o tumor. A seta aponta a biópsia realizada em outro serviço por cirurgião geral, em sentido perpendicular à incisão cirúrgica, complicando a abordagem.
Figura 21: Paciente en decúbito lateral derecho, demarcación del colgajo de piel que será resecado en bloque, junto con el tumor. La flecha señala la biopsia realizada en otro servicio por un cirujano general, en dirección perpendicular a la incisión quirúrgica, complicando el abordaje.
Figura 22: Incisão ampla para permitir uma ressecção com margem de segurança, para garantir a cura deste condrossarcoma, já que a cirurgia é o único recurso para o tratamento desta lesão. Observe o grande retalho de pele que precisa ser removido, devido à incisão errônea da biópsia.
Figura 22: Incisión amplia para permitir una resección con margen de seguridad, para garantizar la curación de este condrosarcoma, ya que la cirugía es el único recurso para tratar esta lesión. Tenga en cuenta el gran colgajo de piel que debe eliminarse debido a la incisión de la biopsia errónea.
Figura 23: Dissecção com cuidadosa hemostasia, seccionando e amarrando os segmentos musculares seccionados.
Figura 23: Disección con hemostasia cuidadosa, seccionando y ligando los segmentos musculares seccionados.
Figura 24: Isolamento do nervo femoral.
Figura 24: Aislamiento del nervio femoral.
Figura 25: Dissecção dos vasos ilíacos.
Figura 25: Disección de los vasos ilíacos.
Figura 26: Exposição da veia ilíaca interna para ligadura.
Figura 26: Exposición de la vena ilíaca interna para ligadura.
Figura 27: Ligadura da veia ilíaca interna.
Figura 27: Ligadura de la vena ilíaca interna.
Figura 28: Ligadura da artéria ilíaca interna.
Figura 28: Ligadura de la arteria ilíaca interna.
Figura 29: Dissecção da região sacro ilíaca e preparação para osteotomia.
Figura 29: Disección de la región sacroilíaca y preparación para la osteotomía.
Figura 30: Dissecção do tendão do músculo psoas, separando-o do músculo ilíaco, que será removido junto com a peça cirúrgica, como margem de segurança oncológica.
Figura 30: Disección del tendón del músculo psoas, separándolo del músculo ilíaco, que será retirado junto con la pieza quirúrgica, como margen de seguridad oncológica.
Figura 31: Ressecção em bloco da hemipelve esquerda e revisão da hemostasia.
Figura 31: Resección en bloque de la hemipelvis izquierda y revisión de la hemostasia.
Figura 32: Aspecto da reconstrução, com o retalho de pele para o fechamento da ferida operatória.
Figura 32: Aspecto de la reconstrucción, con el colgajo de piel para cerrar la herida quirúrgica.
Figura 33: Aspecto da peça cirúrgica, ressecada em bloco, juntamente com a pele, o trajeto da biópsia e tecidos moles sadios ao redor, como margem.
Figura 33: Aspecto de la pieza quirúrgica, resecada en bloque, junto con la piel, el trayecto de la biopsia y los tejidos blandos sanos circundantes, a modo de margen.
Figura 34: Visão do anel obturatório e do segmento da sínfise púbica do lado esquerdo, superiormente.
Figura 34: Vista del anillo obturador y el segmento de la sínfisis púbica en el lado izquierdo, superiormente.
Figura 35: Visão da face ventral da hemipelve ressecada, juntamente com o colo femoral e o complexo capsulo-ligamentar do quadril, evidenciando o grande volume tumoral.
Figura 35: Vista de la superficie ventral de la hemipelvis resecada, junto con el cuello femoral y el complejo capsulo-ligamentoso de la cadera, mostrando el gran volumen tumoral.
Figura 36: Radiografia do pós-operatório imediato, após a ressecção completa da hemipelve esquerda, juntamente com o colo femoral e o complexo capsulo-ligamentar da articulação do quadril esquerdo.
Figura 36: Radiografía del postoperatorio inmediato, tras resección completa de la hemipelvis izquierda, junto con el cuello femoral y el complejo capsulo-ligamentoso de la articulación de la cadera izquierda.
Figura 37: Radiografia da peça cirúrgica, mostrando o tumor extracortical, acometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco esquerdo.
Figura 37: Radiografía de la pieza quirúrgica, mostrando el tumor extracortical, afectando la tabla interna y la tabla externa del hueso ilíaco izquierdo.
Figura 38: Radiografia da peça cirurgica, mostrando o acetábulo e a cabeça femoral ressecada em bloco.
Figura 38: Radiografía de la pieza quirúrgica, que muestra el acetábulo y la cabeza femoral resecados en bloque.
Figura 39: Radiografia da peça cirúrgica, em alar.
Figura 39: Radiografía de la pieza quirúrgica, en alar.
Figura 40: Aspecto da peça cirurgia com tecidos moles macroscopicamente sadios, envolvendo o tumor.
Figura 40: Aspecto de la pieza quirúrgica con tejidos blandos macroscópicamente sanos que rodean el tumor.
Figura 41: Corte da peça cirúrgica mostrando a lesão circundada por tecido sadio.
Figura 41: Sección de la pieza quirúrgica que muestra la lesión rodeada de tejido sano.
Figura 42: Avaliação da peça cirúrgica pelo departamento de Patologia.
Figura 42: Valoración de la pieza quirúrgica por parte del servicio de Patología.
Figura 43: Vários cortes para o estuda das margens.
Figura 43: Varios cortes para estudiar los márgenes.
Figura 44: Em maior aumento, detalhando o aspecto macroscópico deste condrossarcoma.
Figura 44: En mayor aumento, detallando la apariencia macroscópica de este condrosarcoma.
Figura 45: Os vários cortes permitem avaliar melhor a peça de ressecção.
Figura 45: Los distintos cortes permiten una mejor evaluación de la pieza de resección.
Figura 46: Corte evidenciando o revestimento pela pele e tecido celular subcutâneo, o tumor e a cabeça femoral ressecada.
Figura 46: Corte que muestra la cubierta de piel y tejido celular subcutáneo, el tumor y la cabeza femoral resecada.
Figura 47: Paciente com 20 anos de idade, pós-operatório de um ano. Carga total com auxílio de muletas.
Figura 47: Paciente de 20 años, un año de postoperatorio. Carga completa con ayuda de muletas.
Figura 48: Pós -operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de frente.
Figura 48: Un año postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, con flexión de rodilla, vista frontal.
Figura 49: Pós-operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de perfil esquerdo.
Figura 49: Un año después de la operación, carga completa en miembros inferiores, con flexión de rodilla, vista de perfil izquierdo.
Figura 50: Pós-operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de perfil direito, boa função.
Figura 50: Un año postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, con flexión de rodilla, vista de perfil derecho, buena función.
Figura 51: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão de frente.
Figura 51: Un año y seis meses postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista frontal.
Figura 52: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão posterior. Observem o encurtamento do lado esquerdo, pela ascensão do fêmur.
Figura 52: Un año y seis meses postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista posterior. Obsérvese el acortamiento del lado izquierdo, debido al ascenso del fémur.
Figura 53: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão de perfil.
Figura 53: Un año y seis meses postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista de perfil.
Figura 54: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão lateral.
Figura 54: Un año y seis meses postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista lateral.
Figura 55: Após um ano e seis meses, carga total com flexão dos MMII.
Figura 55: Después de un año y seis meses, carga completa con flexión de miembros inferiores.
Figura 56: Carga total monopodal sobre o membro operado!!! Boa recuperação funcional.
Figura 56: ¡¡¡Carga total en una sola pierna en el miembro operado!!! Buena recuperación funcional.
Figura 57: Radiografia do pós-operatório de um ano e seis meses. O membro inferior esquerdo parece flutuar, mas na realidade existe uma fibrose cicatricial que apoia o membro e impede maior ascensão.
Figura 57: Radiografía al año y seis meses postoperatoria. El miembro inferior izquierdo parece flotar, pero en realidad hay una fibrosis cicatricial que sostiene el miembro e impide un mayor ascenso.
Figura 58: RM coronal T1, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figura 58: RM coronal T1, dos años después de la cirugía, sin signos de recidiva.
Figura 59: RM axial T1, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figura 59: RMN axial T1, dos años después de la cirugía, sin signos de recidiva.
Figura 60: RM coronal T2 Stir, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figura 60: RM coronal T2 Stir, dos años después de la cirugía, sin signos de recurrencia.
Figura 61: RM axial T2 Stir, após dois anos da cirurgia, bom aspecto local.
Figura 61: RMN axial T2 Stir, dos años después de la cirugía, buena apariencia local.
Figura 62: RM coronal T2, após dois anos da cirurgia.
Figura 62: RMN coronal T2, dos años después de la cirugía.
Figura 63: RM sagital T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.
Figura 63: RM sagital T1 Spir, con contraste, dos años después de la cirugía.
Figura 64: RM axial T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.
Figura 64: RMN axial T1 Spir, con contraste, dos años después de la cirugía.
Figura 65: RM coronal T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia, bom aspecto, sem recidiva.
Figura 65: RM coronal T1 Spir, con contraste, dos años después de la cirugía, buen aspecto, sin recurrencia.
Figura 66: RM coronal T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.
Figura 66: RM coronal T1 Spir, con contraste, dos años después de la cirugía.
Figura 67: Tomografia do tórax normal, após três anos da cirurgia.
Figura 67: Tomografía de tórax normal, tres años después de la cirugía.
Figura 68: RM do tórax normal, após três anos da cirurgia.
Figura 68: Resonancia magnética del tórax normal, tres años después de la cirugía.
Figura 69: Pós-operatório de três anos, carga total nos MMII, ortostática, visão posterior.
Figura 69: Tres años postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista posterior.
Figura 70: Pós-operatório de três anos, visão em perfil. Observem o encurtamento do lado esquerdo, pela ascensão do fêmur.
Figura 70: Vista de perfil tres años después de la operación. Obsérvese el acortamiento del lado izquierdo, debido al ascenso del fémur.
Figura 71: Pós-operatório de três anos. O encurtamento do lado esquerdo, é facilmente compensado por um salto tipo Anabela.
Figura 71: Postoperatorio de tres años. El acortamiento del lado izquierdo se compensa fácilmente con un tacón tipo Anabela.
Figura 72: Pós-operatório de três anos, visão de perfil. O encurtamento é compensado pelo salto tipo Anabela.
Figura 72: Vista de perfil tres años después de la operación. El acortamiento se compensa con el tacón Anabela.
Figura 73: Quadris e joelhos em flexão, com carga total, sem auxílio de muletas, com compensação no calçado.
Figura 73: Caderas y rodillas en flexión, con carga completa, sin ayuda de muletas, con compensación en los zapatos.
Figura 74: Carga total, monopodal, sobre o membro operado, no pós-operatório de três anos.
Figura 74: Carga total en una sola pierna en la extremidad operada, tres años después de la operación.
Figura 75: Aspecto clínico da paciente após quatro anos da cirurgia, 07/02/2006.
Figura 75: Aspecto clínico del paciente a cuatro años de la cirugía, 07/02/2006.
Figura 76: Após quatro anos da cirurgia, compensação com calçado.
Figura 76: Cuatro años después de la cirugía, compensación con zapatos.
Figura 77: Após 12 anos e três meses da cirurgia, Bom aspecto clínico, discrepância de MMII inalterada.
Figura 77: 12 años y tres meses después de la cirugía, buen aspecto clínico, discrepancia de miembros inferiores sin cambios.
Figura 78: Carga total monopodal, sem auxílio, apoiando no membro operado, após 12 anos e três meses da cirurgia.
Figura 78: Carga total en una sola pierna, sin asistencia, soportando el miembro operado, 12 años y tres meses después de la cirugía.
Figura 79: Flexão dos MMII com carga, muito boa função, Pelvectomia sem reconstrução.
Figura 79: Flexión de miembro inferior con carga, muy buena función, Pelvectomía sin reconstrucción.
Figura 80: Em 12/05/2015, após 12 anos e três meses da cirurgia. Aspecto estável da discrepância. Muito bom resultado cosmético e funcional.
Figura 80: El 12/05/2015, 12 años y tres meses después de la cirugía. Aspecto estable de la discrepancia. Muy buen resultado cosmético y funcional.
La paciente muestra felizmente su vida sin limitaciones importantes. Muestra superación completa del déficit funcional, realizando con soltura las actividades de la vida diaria, figuras 81 a 90.
Figura 81: Piquenique com amigos.
Figura 81: Picnic con amigos.
Figura 82: Curtindo a Cachoeira.
Figura 82: Disfrutando de la Cascada.
Figura 83: Namoro feliz.
Figura 83: Citas felices.
Figura 84: Jogando boliche!!!
Figura 84: ¡¡¡Jugando a los bolos!!!
Figura 85: Exibindo feliz a gravidez.
Figura 85: Mostrando felizmente el embarazo.
Figura 86: Batizando a filha.
Figura 86: Bautizando a la hija.
Figura 87: Passeio no parque.
Figura 87: Paseo por el parque.
Figura 88: Família completa. De volta à cachoeira.
Figura 88: Familia completa. De vuelta a la cascada.
Figura 89: Opa!!! Torcendo na copa de 2014!
Figura 89: ¡¡¡Ups!!! ¡Apoyando el Mundial 2014!
Figura 90: Curtindo o campo.
Figura 90: Disfrutando del campo.
Figura 91: Radiografias da bacia, mostrando a pelvectomia interna à esquerda, em 12/05/2015.
Figura 91: Radiografías de pelvis, mostrando la pelvectomía interna izquierda, el 12/05/2015.
Figura 92: Pós-operatório de 12 anos e três meses de pelvectomia à esquerda. Aspecto da adaptação do MIE.
Figura 92: Postoperatorio a 12 años y tres meses de pelvectomía izquierda. Aspecto de la adaptación MIE.
Figura 93: Escanometria mostrando o encurtamento do MIE de 5,08 cm, em 12/05/2015.
Figura 93: Escanometría que muestra el acortamiento del MIE de 5,08 cm, el 12/05/2015.
Figura 94: Radiografia da bacia evidenciando a ascensão proximal do MIE, apoiado em tecido fibroso cicatricial.
Figura 94: Radiografía de la pelvis que muestra el ascenso proximal del MIE, sostenido por tejido cicatricial fibroso.
Figura 95: Radiografia com carga, em 12/05/2015.
Figura 95: Radiografía con carga, el 12/05/2015.
Figura 96: Radiografia da bacia em Lowenstein, em 16/06/2015.
Figura 96: Radiografía de la cuenca de Lowenstein, el 16/06/2015.
Figura 97: Laudo das radiografias de 12/05/2015.
Figura 97: Informe radiológico del 12/05/2015.
Figura 98: RM do tórax normal, em 16/06/2015.
Figura 98: Resonancia magnética de tórax normal, el 16/06/2015.
Figura 99: RM do tórax, sem alteração, 16/06/2015.
Figura 99: Resonancia magnética de tórax, sin cambios, 16/06/2015.
Figura 100: RM da pelve evidenciando a acomodação do MIE, em 16/06/2015.
Figura 100: Resonancia magnética de pelvis que muestra acomodación del MIE, el 16/06/2015.
Figura 101: RM da pelve, coronal com saturação de gordura, com as alterações adaptativas do MIE, em 16/06/2015.
Figura 101: Resonancia magnética de pelvis, coronal con saturación grasa, con cambios adaptativos de MIE, el 16/06/2015.
Figura 102: RM da pelve, em 16/06/2015.
Figura 102: Resonancia magnética de pelvis, el 16/06/2015.
Figura 103: RM da pelve, em 16/06/2015.
Figura 103: Resonancia magnética de pelvis, el 16/06/2015.
Figura 104: Laudo da RM da pelve, de 16/06/2015, parte a.
Figura 104: Informe de resonancia magnética de pelvis, de fecha 16/06/2015, parte a.
Figura 105: Laudo da RM da pelve, em 16/06/2015, parte b.
Figura 105: Informe de resonancia magnética de pelvis, del 16/06/2015, parte b.

Vídeo 1 : Marcha con apoyo total en la extremidad operada, carga en una sola pierna con buen equilibrio, buena función de flexión de caderas y rodillas con carga. Excelente resultado funcional de una hemipelvectomía interna total, sin reconstrucción, a 12 años y tres meses de la cirugía.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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