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Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

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Condrosarcoma de pelvis – Pelvectomía interna total

Condrosarcoma de pelvis – Pelvectomía interna total. Paciente femenina de 19 años que consulta por malestar y aumento de volumen en pelvis izquierda. Clínicamente se presentó dolor leve a la palpación del ala ilíaca, palpándose una tumoración dura y adherente. Respondido el 18 de diciembre de 2002, con los siguientes exámenes de imagen: 13/11/1983 18/12/2002.

03. Condrossarcoma da Pelve – Conduta – Técnica de pelvectomia interna total

Figura 1: Radiografia de 18/12/2002, bacia frente, com lesão condensante acometendo o ilíaco esquerdo
Figura 1: Radiografía del 18/12/2002, pelvis anterior, con lesión condensante afectando la ilíaca izquierda
Figura 2: Radiografia da bacia in let, evidenciando inúmeros focos de calcificação.
Figura 2: Radiografía de la cuenca en let, mostrando numerosos focos de calcificación.
Figura 3: Radiografia em alar, grande tumor extracortical, intra e extrapélvico.
Figura 3: Radiografía alar, tumor extracortical, intra y extrapélvico de gran tamaño.
Figura 4: Radiografia da bacia em obturatriz, tumor obliterando o forame.
Figura 4: Radiografía de pelvis en obturatriz, tumor que oblitera el agujero.
Figura 5: Radiografia do tórax, de 18/12/2002, sem alterações.
Figura 5: Radiografía de tórax, del 18/12/2002, sin cambios.
Figura 6: Cintilografia óssea, fase tardia, frente, com hipercaptação no ilíaco direito.
Figura 6: Gammagrafía ósea, fase tardía, frontal, con alta captación en ilíaca derecha.
Figura 7: Cintilografia óssea, fase tardia, posterior, com hipercaptação no ilíaco direito.
Figura 7: Gammagrafía ósea, tardía, fase posterior, con alta captación en ilíaca derecha.
Figura 8: Cintilografia localizada da bacia, detalhando o comprometimento do ilíaco direito.
Figura 8: Gammagrafía de pelvis localizada, detallando la afectación de la ilíaca derecha.
Figura 9: RM axial, com baixo sinal em T1, com grande tumor extracortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figura 9: Resonancia magnética axial, con baja señal en T1, con gran tumoración extracortical, afectando las tablas interna y externa de la ilíaca derecha.
Figura 10: RM coronal, com baixo sinal em T1, com grande tumor extracortical, comprometendo as tábuas internas e externa do ilíaco direito.
Figura 10: Resonancia magnética coronal, con baja señal en T1, con gran tumoración extracortical, afectando las tablas interna y externa de la ilíaca derecha.
Figura 11: RM axial alto sinal em T2, com grande tumor extracortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figura 11: Resonancia magnética T2 axial de alta señal, con un gran tumor extracortical, que afecta las tablas interna y externa de la ilíaca derecha.
Figura 12: RM coronal, com alto sinal em T2, com grande tumor extracortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figura 12: Resonancia magnética coronal, con alta señal en T2, con gran tumoración extracortical, afectando las tablas interna y externa de la ilíaca derecha.
Figura 13: RM axial T1 spir, com supressão de gordura, evidenciando reação periosteal em espículas e focos de calcificação.
Figura 13: RMN espir axial T1, con supresión grasa, que muestra reacción perióstica en espículas y focos de calcificación.
Figura 14: RM axial T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligna, ao redor da lesão (com baixo sinal).
Figura 14: RMN axial T1, con saturación grasa y contraste, que muestra un área de captación gruesa (señal alta) debido a la capa de cartílago neoplásico maligno alrededor de la lesión (señal baja).
Figura 15: Outro corte de axial T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligna, ao redor da lesão (com baixo sinal).
Figura 15: Otro corte axial T1, con saturación grasa y contraste, que muestra un área de captación gruesa (señal alta) debido a la capa de cartílago neoplásico maligno alrededor de la lesión (señal baja).
Figura 16: RM coronal T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligna, ao redor da lesão (com baixo sinal).
Figura 16: RMN coronal T1, con saturación grasa y contraste, que muestra un área de captación gruesa (señal alta) debido a la capa de cartílago neoplásico maligno alrededor de la lesión (señal baja).
Figura 17: Tomografia axial, densidade para osso, grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 17: Tomografía axial, densidad ósea, tumor de gran tamaño que afecta al hueso ilíaco izquierdo.
Figura 18: Tomografia axial, densidade para tecidos moles, grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 18: Tomografía axial, densidad de tejidos blandos, tumor de gran tamaño que afecta a la ilíaca izquierda.
Figura 19: Tomografia coronal, densidade para osso, com grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 19: Tomografía coronal, densidad ósea, con tumor de gran tamaño afectando al hueso ilíaco izquierdo.
Figura 20: Tomografia coronal, densidade para tecidos moles, com grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 20: Tomografía coronal, densidad de tejidos blandos, con tumor de gran tamaño afectando al hueso ilíaco izquierdo.
Figura 21: Paciente em decúbito lateral direito, demarcação do retalho de pele que será ressecado em bloco, juntamente com o tumor. A seta aponta a biópsia realizada em outro serviço por cirurgião geral, em sentido perpendicular à incisão cirúrgica, complicando a abordagem.
Figura 21: Paciente en decúbito lateral derecho, demarcación del colgajo de piel que será resecado en bloque, junto con el tumor. La flecha señala la biopsia realizada en otro servicio por un cirujano general, en dirección perpendicular a la incisión quirúrgica, complicando el abordaje.
Figura 22: Incisão ampla para permitir uma ressecção com margem de segurança, para garantir a cura deste condrossarcoma, já que a cirurgia é o único recurso para o tratamento desta lesão. Observe o grande retalho de pele que precisa ser removido, devido à incisão errônea da biópsia.
Figura 22: Incisión amplia para permitir una resección con margen de seguridad, para garantizar la curación de este condrosarcoma, ya que la cirugía es el único recurso para tratar esta lesión. Tenga en cuenta el gran colgajo de piel que debe eliminarse debido a la incisión de la biopsia errónea.
Figura 23: Dissecção com cuidadosa hemostasia, seccionando e amarrando os segmentos musculares seccionados.
Figura 23: Disección con hemostasia cuidadosa, seccionando y ligando los segmentos musculares seccionados.
Figura 24: Isolamento do nervo femoral.
Figura 24: Aislamiento del nervio femoral.
Figura 25: Dissecção dos vasos ilíacos.
Figura 25: Disección de los vasos ilíacos.
Figura 26: Exposição da veia ilíaca interna para ligadura.
Figura 26: Exposición de la vena ilíaca interna para ligadura.
Figura 27: Ligadura da veia ilíaca interna.
Figura 27: Ligadura de la vena ilíaca interna.
Figura 28: Ligadura da artéria ilíaca interna.
Figura 28: Ligadura de la arteria ilíaca interna.
Figura 29: Dissecção da região sacro ilíaca e preparação para osteotomia.
Figura 29: Disección de la región sacroilíaca y preparación para la osteotomía.
Figura 30: Dissecção do tendão do músculo psoas, separando-o do músculo ilíaco, que será removido junto com a peça cirúrgica, como margem de segurança oncológica.
Figura 30: Disección del tendón del músculo psoas, separándolo del músculo ilíaco, que será retirado junto con la pieza quirúrgica, como margen de seguridad oncológica.
Figura 31: Ressecção em bloco da hemipelve esquerda e revisão da hemostasia.
Figura 31: Resección en bloque de la hemipelvis izquierda y revisión de la hemostasia.
Figura 32: Aspecto da reconstrução, com o retalho de pele para o fechamento da ferida operatória.
Figura 32: Aspecto de la reconstrucción, con el colgajo de piel para cerrar la herida quirúrgica.
Figura 33: Aspecto da peça cirúrgica, ressecada em bloco, juntamente com a pele, o trajeto da biópsia e tecidos moles sadios ao redor, como margem.
Figura 33: Aspecto de la pieza quirúrgica, resecada en bloque, junto con la piel, el trayecto de la biopsia y los tejidos blandos sanos circundantes, a modo de margen.
Figura 34: Visão do anel obturatório e do segmento da sínfise púbica do lado esquerdo, superiormente.
Figura 34: Vista del anillo obturador y el segmento de la sínfisis púbica en el lado izquierdo, superiormente.
Figura 35: Visão da face ventral da hemipelve ressecada, juntamente com o colo femoral e o complexo capsulo-ligamentar do quadril, evidenciando o grande volume tumoral.
Figura 35: Vista de la superficie ventral de la hemipelvis resecada, junto con el cuello femoral y el complejo capsulo-ligamentoso de la cadera, mostrando el gran volumen tumoral.
Figura 36: Radiografia do pós-operatório imediato, após a ressecção completa da hemipelve esquerda, juntamente com o colo femoral e o complexo capsulo-ligamentar da articulação do quadril esquerdo.
Figura 36: Radiografía del postoperatorio inmediato, tras resección completa de la hemipelvis izquierda, junto con el cuello femoral y el complejo capsulo-ligamentoso de la articulación de la cadera izquierda.
Figura 37: Radiografia da peça cirúrgica, mostrando o tumor extracortical, acometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco esquerdo.
Figura 37: Radiografía de la pieza quirúrgica, mostrando el tumor extracortical, afectando la tabla interna y la tabla externa del hueso ilíaco izquierdo.
Figura 38: Radiografia da peça cirurgica, mostrando o acetábulo e a cabeça femoral ressecada em bloco.
Figura 38: Radiografía de la pieza quirúrgica, que muestra el acetábulo y la cabeza femoral resecados en bloque.
Figura 39: Radiografia da peça cirúrgica, em alar.
Figura 39: Radiografía de la pieza quirúrgica, en alar.
Figura 40: Aspecto da peça cirurgia com tecidos moles macroscopicamente sadios, envolvendo o tumor.
Figura 40: Aspecto de la pieza quirúrgica con tejidos blandos macroscópicamente sanos que rodean el tumor.
Figura 41: Corte da peça cirúrgica mostrando a lesão circundada por tecido sadio.
Figura 41: Sección de la pieza quirúrgica que muestra la lesión rodeada de tejido sano.
Figura 42: Avaliação da peça cirúrgica pelo departamento de Patologia.
Figura 42: Valoración de la pieza quirúrgica por parte del servicio de Patología.
Figura 43: Vários cortes para o estuda das margens.
Figura 43: Varios cortes para estudiar los márgenes.
Figura 44: Em maior aumento, detalhando o aspecto macroscópico deste condrossarcoma.
Figura 44: En mayor aumento, detallando la apariencia macroscópica de este condrosarcoma.
Figura 45: Os vários cortes permitem avaliar melhor a peça de ressecção.
Figura 45: Los distintos cortes permiten una mejor evaluación de la pieza de resección.
Figura 46: Corte evidenciando o revestimento pela pele e tecido celular subcutâneo, o tumor e a cabeça femoral ressecada.
Figura 46: Corte que muestra la cubierta de piel y tejido celular subcutáneo, el tumor y la cabeza femoral resecada.
Figura 47: Paciente com 20 anos de idade, pós-operatório de um ano. Carga total com auxílio de muletas.
Figura 47: Paciente de 20 años, un año de postoperatorio. Carga completa con ayuda de muletas.
Figura 48: Pós -operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de frente.
Figura 48: Un año postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, con flexión de rodilla, vista frontal.
Figura 49: Pós-operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de perfil esquerdo.
Figura 49: Un año después de la operación, carga completa en miembros inferiores, con flexión de rodilla, vista de perfil izquierdo.
Figura 50: Pós-operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de perfil direito, boa função.
Figura 50: Un año postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, con flexión de rodilla, vista de perfil derecho, buena función.
Figura 51: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão de frente.
Figura 51: Un año y seis meses postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista frontal.
Figura 52: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão posterior. Observem o encurtamento do lado esquerdo, pela ascensão do fêmur.
Figura 52: Un año y seis meses postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista posterior. Obsérvese el acortamiento del lado izquierdo, debido al ascenso del fémur.
Figura 53: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão de perfil.
Figura 53: Un año y seis meses postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista de perfil.
Figura 54: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão lateral.
Figura 54: Un año y seis meses postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista lateral.
Figura 55: Após um ano e seis meses, carga total com flexão dos MMII.
Figura 55: Después de un año y seis meses, carga completa con flexión de miembros inferiores.
Figura 56: Carga total monopodal sobre o membro operado!!! Boa recuperação funcional.
Figura 56: ¡¡¡Carga total en una sola pierna en el miembro operado!!! Buena recuperación funcional.
Figura 57: Radiografia do pós-operatório de um ano e seis meses. O membro inferior esquerdo parece flutuar, mas na realidade existe uma fibrose cicatricial que apoia o membro e impede maior ascensão.
Figura 57: Radiografía al año y seis meses postoperatoria. El miembro inferior izquierdo parece flotar, pero en realidad hay una fibrosis cicatricial que sostiene el miembro e impide un mayor ascenso.
Figura 58: RM coronal T1, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figura 58: RM coronal T1, dos años después de la cirugía, sin signos de recidiva.
Figura 59: RM axial T1, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figura 59: RMN axial T1, dos años después de la cirugía, sin signos de recidiva.
Figura 60: RM coronal T2 Stir, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figura 60: RM coronal T2 Stir, dos años después de la cirugía, sin signos de recurrencia.
Figura 61: RM axial T2 Stir, após dois anos da cirurgia, bom aspecto local.
Figura 61: RMN axial T2 Stir, dos años después de la cirugía, buena apariencia local.
Figura 62: RM coronal T2, após dois anos da cirurgia.
Figura 62: RMN coronal T2, dos años después de la cirugía.
Figura 63: RM sagital T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.
Figura 63: RM sagital T1 Spir, con contraste, dos años después de la cirugía.
Figura 64: RM axial T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.
Figura 64: RMN axial T1 Spir, con contraste, dos años después de la cirugía.
Figura 65: RM coronal T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia, bom aspecto, sem recidiva.
Figura 65: RM coronal T1 Spir, con contraste, dos años después de la cirugía, buen aspecto, sin recurrencia.
Figura 66: RM coronal T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.
Figura 66: RM coronal T1 Spir, con contraste, dos años después de la cirugía.
Figura 67: Tomografia do tórax normal, após três anos da cirurgia.
Figura 67: Tomografía de tórax normal, tres años después de la cirugía.
Figura 68: RM do tórax normal, após três anos da cirurgia.
Figura 68: Resonancia magnética del tórax normal, tres años después de la cirugía.
Figura 69: Pós-operatório de três anos, carga total nos MMII, ortostática, visão posterior.
Figura 69: Tres años postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista posterior.
Figura 70: Pós-operatório de três anos, visão em perfil. Observem o encurtamento do lado esquerdo, pela ascensão do fêmur.
Figura 70: Vista de perfil tres años después de la operación. Obsérvese el acortamiento del lado izquierdo, debido al ascenso del fémur.
Figura 71: Pós-operatório de três anos. O encurtamento do lado esquerdo, é facilmente compensado por um salto tipo Anabela.
Figura 71: Postoperatorio de tres años. El acortamiento del lado izquierdo se compensa fácilmente con un tacón tipo Anabela.
Figura 72: Pós-operatório de três anos, visão de perfil. O encurtamento é compensado pelo salto tipo Anabela.
Figura 72: Vista de perfil tres años después de la operación. El acortamiento se compensa con el tacón Anabela.
Figura 73: Quadris e joelhos em flexão, com carga total, sem auxílio de muletas, com compensação no calçado.
Figura 73: Caderas y rodillas en flexión, con carga completa, sin ayuda de muletas, con compensación en los zapatos.
Figura 74: Carga total, monopodal, sobre o membro operado, no pós-operatório de três anos.
Figura 74: Carga total en una sola pierna en la extremidad operada, tres años después de la operación.
Figura 75: Aspecto clínico da paciente após quatro anos da cirurgia, 07/02/2006.
Figura 75: Aspecto clínico del paciente a cuatro años de la cirugía, 07/02/2006.
Figura 76: Após quatro anos da cirurgia, compensação com calçado.
Figura 76: Cuatro años después de la cirugía, compensación con zapatos.
Figura 77: Após 12 anos e três meses da cirurgia, Bom aspecto clínico, discrepância de MMII inalterada.
Figura 77: 12 años y tres meses después de la cirugía, buen aspecto clínico, discrepancia de miembros inferiores sin cambios.
Figura 78: Carga total monopodal, sem auxílio, apoiando no membro operado, após 12 anos e três meses da cirurgia.
Figura 78: Carga total en una sola pierna, sin asistencia, soportando el miembro operado, 12 años y tres meses después de la cirugía.
Figura 79: Flexão dos MMII com carga, muito boa função, Pelvectomia sem reconstrução.
Figura 79: Flexión de miembro inferior con carga, muy buena función, Pelvectomía sin reconstrucción.
Figura 80: Em 12/05/2015, após 12 anos e três meses da cirurgia. Aspecto estável da discrepância. Muito bom resultado cosmético e funcional.
Figura 80: El 12/05/2015, 12 años y tres meses después de la cirugía. Aspecto estable de la discrepancia. Muy buen resultado cosmético y funcional.
La paciente muestra felizmente su vida sin limitaciones importantes. Muestra superación completa del déficit funcional, realizando con soltura las actividades de la vida diaria, figuras 81 a 90.
Figura 81: Piquenique com amigos.
Figura 81: Picnic con amigos.
Figura 82: Curtindo a Cachoeira.
Figura 82: Disfrutando de la Cascada.
Figura 83: Namoro feliz.
Figura 83: Citas felices.
Figura 84: Jogando boliche!!!
Figura 84: ¡¡¡Jugando a los bolos!!!
Figura 85: Exibindo feliz a gravidez.
Figura 85: Mostrando felizmente el embarazo.
Figura 86: Batizando a filha.
Figura 86: Bautizando a la hija.
Figura 87: Passeio no parque.
Figura 87: Paseo por el parque.
Figura 88: Família completa. De volta à cachoeira.
Figura 88: Familia completa. De vuelta a la cascada.
Figura 89: Opa!!! Torcendo na copa de 2014!
Figura 89: ¡¡¡Ups!!! ¡Apoyando el Mundial 2014!
Figura 90: Curtindo o campo.
Figura 90: Disfrutando del campo.
Figura 91: Radiografias da bacia, mostrando a pelvectomia interna à esquerda, em 12/05/2015.
Figura 91: Radiografías de pelvis, mostrando la pelvectomía interna izquierda, el 12/05/2015.
Figura 92: Pós-operatório de 12 anos e três meses de pelvectomia à esquerda. Aspecto da adaptação do MIE.
Figura 92: Postoperatorio a 12 años y tres meses de pelvectomía izquierda. Aspecto de la adaptación MIE.
Figura 93: Escanometria mostrando o encurtamento do MIE de 5,08 cm, em 12/05/2015.
Figura 93: Escanometría que muestra el acortamiento del MIE de 5,08 cm, el 12/05/2015.
Figura 94: Radiografia da bacia evidenciando a ascensão proximal do MIE, apoiado em tecido fibroso cicatricial.
Figura 94: Radiografía de la pelvis que muestra el ascenso proximal del MIE, sostenido por tejido cicatricial fibroso.
Figura 95: Radiografia com carga, em 12/05/2015.
Figura 95: Radiografía con carga, el 12/05/2015.
Figura 96: Radiografia da bacia em Lowenstein, em 16/06/2015.
Figura 96: Radiografía de la cuenca de Lowenstein, el 16/06/2015.
Figura 97: Laudo das radiografias de 12/05/2015.
Figura 97: Informe radiológico del 12/05/2015.
Figura 98: RM do tórax normal, em 16/06/2015.
Figura 98: Resonancia magnética de tórax normal, el 16/06/2015.
Figura 99: RM do tórax, sem alteração, 16/06/2015.
Figura 99: Resonancia magnética de tórax, sin cambios, 16/06/2015.
Figura 100: RM da pelve evidenciando a acomodação do MIE, em 16/06/2015.
Figura 100: Resonancia magnética de pelvis que muestra acomodación del MIE, el 16/06/2015.
Figura 101: RM da pelve, coronal com saturação de gordura, com as alterações adaptativas do MIE, em 16/06/2015.
Figura 101: Resonancia magnética de pelvis, coronal con saturación grasa, con cambios adaptativos de MIE, el 16/06/2015.
Figura 102: RM da pelve, em 16/06/2015.
Figura 102: Resonancia magnética de pelvis, el 16/06/2015.
Figura 103: RM da pelve, em 16/06/2015.
Figura 103: Resonancia magnética de pelvis, el 16/06/2015.
Figura 104: Laudo da RM da pelve, de 16/06/2015, parte a.
Figura 104: Informe de resonancia magnética de pelvis, de fecha 16/06/2015, parte a.
Figura 105: Laudo da RM da pelve, em 16/06/2015, parte b.
Figura 105: Informe de resonancia magnética de pelvis, del 16/06/2015, parte b.

Vídeo 1 : Marcha con apoyo total en la extremidad operada, carga en una sola pierna con buen equilibrio, buena función de flexión de caderas y rodillas con carga. Excelente resultado funcional de una hemipelvectomía interna total, sin reconstrucción, a 12 años y tres meses de la cirugía.

Autores del caso

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Autotrasplante de la placa de crecimiento del peroné distal

Autotrasplante de la placa de crecimiento del peroné distal. Paciente de diciembre de 1996, de ocho años de edad, con osteosarcoma de la región metaepifisaria distal de la tibia, tratado con quimioterapia neoadyuvante (Figuras 1 a 4).

02. Autotrasplante de la placa de crecimiento del peroné distal. Osteosarcoma de la región distal de la tibia. Tibialización del peroné distal con preservación de la placa epifisaria.

Figura1: Radiografia frente do tornozelo direito, com lesão meta-epifisaria da tíbia, com limites imprecisos e triângulo de Codmann.
Figura 1: Radiografía de frente de tobillo derecho, con lesión metaepifisaria de tibia, de límites imprecisos y triángulo de Codmann.
Figura 2: Radiografia perfil do tornozelo direito, com osteossarcoma da região distal da tíbia.
Figura 2: Radiografía de perfil de tobillo derecho, con osteosarcoma de la región distal de la tibia.
Figura 3: Radiografia frente de osteossarcoma do tornozelo direito, em quimioterapia neo-adjuvante.
Figura 3: Radiografía frontal de osteosarcoma de tobillo derecho, sometido a quimioterapia neoadyuvante.
Figura 4: Radiografia em perfil de osteossarcoma do tornozelo, em quimioterapia.pré-operatória.
Figura 4: Radiografía lateral de osteosarcoma de tobillo, sometido a quimioterapia preoperatoria.
La tomografía muestra un tumor cercano a la placa de crecimiento, requiriendo su resección, como margen oncológico (figura 5). ¿Cómo reconstruir este segmento en un niño de siete años y evitar la discrepancia de los miembros inferiores? Nuestra propuesta fue resecar el 1/3 distal de la tibia y reconstruirla con el peroné del mismo lado, transfiriendo el peroné para reemplazar el defecto tibial. En esta transferencia tomaríamos el peroné vascularizado, con la placa fisaria, artrodesando su epífisis con el astrágalo y clavando el 1/3 proximal del peroné en el segmento proximal de la tibia. Realizamos radiografías, arteriografía y planificación de la ejecución (figuras 6.7 y 8).
Figura 5: Tomografia do tornozelo mostrando lesão produtora de osso na metáfise da tíbia que ultrapassa a placa fisária e compromete a epífise
Figura 5: Tomografía de tobillo que muestra una lesión productora de hueso en la metáfisis tibial que va más allá de la placa fisaria y compromete la epífisis.
Figura 6: Escanograma da tibia, para planejamento cirúrgico.
Figura 6: Escanograma de tibia, para planificación quirúrgica.
Figura 7: Angiografia da região distal da tibia, para estudo da vascularização, visando o planejamento cirúrgico.
Figura 7: Angiografía de la región distal de la tibia, para estudiar la vascularización, con vistas a la planificación quirúrgica.
Figura 8: Planejamento cirurgico: Ressecção do 1/3 distal da tíbia, tibialização dos 2/3 distais da fíbula com a epífise e a placa de crescimento, abertura de janela na tibia para encaixe do terço médio e preservação da integridade da artéria nutrícia da fíbula.
Figura 8: Planificación quirúrgica: resección del 1/3 distal de la tibia, tibialización de los 2/3 distales del peroné con la epífisis y la placa de crecimiento, apertura de una ventana en la tibia para adaptarse al tercio medio y preservación del integridad de la arteria nutricia del peroné.
La planificación de este procedimiento debe incluir la creación de una ortesis que servirá para inmovilizar el miembro operado. Realizamos una tirita para pie en bruto que nos servirá de molde para modelar la órtesis, fabricada en polipropileno (figura 9).
Figura 9: Órtese de polipropileno, confeccionada no pré-operatório, sob molde de gesso, que será utilizada após a cirurgia, para a proteção da reconstrução e início da marcha.
Figura 9: Ortesis de polipropileno, confeccionada preoperatoriamente, bajo un molde de yeso, que se utilizará después de la cirugía, para proteger la reconstrucción y el inicio de la marcha.
La cirugía de resección tumoral, que abarca todo el tercio distal de la tibia, y la reconstrucción de este segmento con autotrasplante del cartílago de crecimiento del peroné a la tibia se detallan en las figuras 10 a 20.
Figura 10: Incisão antero-medial do tornozelo e 1/3 distal da tíbia, com preservação dos vasos safenos, e ressecção do tumor.
Figura 10: Incisión anteromedial de tobillo y 1/3 distal de tibia, con preservación de los vasos safenos y resección del tumor.
Figura 11: Tumor ressecado, exposição do tálus e da região distal da fíbula para transposição.
Figura 11: Tumor resecado, exposición del astrágalo y la región distal del peroné para su transposición.
Figura 12: Retirada da cartilagem epifisária da fíbula, seta amarela, com preservação da placa de crescimento da fíbula, seta azul, detalhe do maléolo tibial, seta vermelha.
Figura 12: Extracción del cartílago epifisario del peroné, flecha amarilla, con preservación de la placa de crecimiento del peroné, flecha azul, detalle del maléolo tibial, flecha roja.
Figura 13: Realização de uma cavidade no tálus para colocação da epífise fibular visando obter a artrodese fíbulotalar.
Figura 13: Creación de una cavidad en el astrágalo para colocar la epífisis del peroné para obtener la artrodesis peroneotalar.
Figura 14: Colocação da epífise fibular na cavidade do tálus, seta amarela e posicionamento proximal da diáfise fibular no 1/3 proximal da tíbia, seta azul.
Figura 14: Colocación de la epífisis del peroné en la cavidad del astrágalo, flecha amarilla y posicionamiento proximal del eje del peroné en el tercio proximal de la tibia, flecha azul.
Figura 15: Canaleta aberta lateralmente na tíbia (seta amarela) para permitir o encavilhamento proximal da fíbula (seta azul), sem lesar a artéria nutrícia, mantendo os 2/3 distais da fíbula como um autotransplante vascularizado.
Figura 15: Canal abierto lateralmente en la tibia (flecha amarilla) para permitir el clavado proximal del peroné (flecha azul), sin dañar la arteria nutricia, manteniendo los 2/3 distales del peroné como un autotrasplante vascularizado.
Figura 16: Passagem de fio de Kirschner (seta amarela) pelo calcâneo-tálus-epífise fibular-placa de crescimento-diáfise da fíbula-tíbia proximal, estabilizando a reconstrução com uma síntese mínima, geralmente suficiente e de baixa morbidade para as crianças. A seta azul evidencia a placa de crescimento da fíbula, que substituirá a da tíbia.
Figura 16: Paso de una aguja de Kirschner (flecha amarilla) a través del calcáneo-astrágalo-epífisis del peroné-placa de crecimiento-diáfisis del peroné-tibia proximal, estabilizando la reconstrucción con una mínima síntesis, generalmente suficiente y con baja morbilidad en niños. La flecha azul resalta la placa de crecimiento del peroné, que reemplazará a la de la tibia.
Figura 17: Peça ressecada, a seta amarela destaca a sindesmose tíbio-fibular.
Figura 17: Pieza resecada, la flecha amarilla resalta la sindesmosis tibioperonea.
Figura 18: Corte da peça ressecada. A seta azul destaca a reação periosteal e a seta amarela salienta a proximidade do tumor à placa de crescimento.
Figura 18: Sección de la pieza seca. La flecha azul resalta la reacción perióstica y la flecha amarilla resalta la proximidad del tumor a la placa de crecimiento.
Figura 19: Região meta-epifisária ampliada.
Figura 19: Región metaepifisaria agrandada.
Figura 20: Detalhe da proximidade da placa de crescimento como tumor.
Figura 20: Detalle de la proximidad de la placa de crecimiento al tumor.
La documentación radiográfica y el seguimiento de la rehabilitación del paciente después de la reconstrucción se ilustran en las figuras 21 a 46.
Figura 21: Radiografia frente do autotransplante da fíbula vascularizada, transferindo a cartilagem de crescimento para substituir a que foi ressecada da tíbia.
Figura 21: Radiografía del autotrasplante de peroné vascularizado, transfiriendo el cartílago de crecimiento en sustitución del resecado de la tibia.
Figura 22: Radiografia perfil da reconstrução com a fíbula vascularizada, fixada com fio intramedular.
Figura 22: Radiografía de perfil de la reconstrucción con el peroné vascularizado, fijado con alambre intramedular.
Figura 23: Aspecto clínico após seis meses.
Figura 23: Aspecto clínico después de seis meses.
Figura 24: Paciente com carga parcial, após seis meses da reconstrução, em quimioterapia adjuvante.
Figura 24: Paciente con carga parcial, seis meses después de la reconstrucción, en tratamiento con quimioterapia adyuvante.
Figura 25: Pós-operatório de onze meses, alinhamento dos MMII, carga com apoio.
Figura 25: Once meses postoperatorio, alineación de miembros inferiores, carga de peso con apoyo.
Figura 26: Carga com apoio, após onze meses.
Figura 26: Carga con soporte, después de once meses.
Figura 27: Alinhamento do membro operado, perfil, carga com apoio após onze meses.
Figura 27: Alineación del miembro operado, perfil, carga con soporte después de once meses.
Figura 28: Flexão com carga total após um ano da cirurgia.
Figura 28: Flexión con carga completa un año después de la cirugía.
Figura 29: Alinhamento e função após um ano da cirurgia.
Figura 29: Alineación y función un año después de la cirugía.
Figura 30: Carga total monopodal após um ano da cirurgia, paciente já fora de quimioterapia.
Figura 30: Levantamiento de pesas total con una sola pierna un año después de la cirugía, el paciente ya no recibe quimioterapia.
Figura 31: Cintilografia óssea, fase tardia, mostrando captação no 1/3 distal da perna, confirmando a presença de vascularização da fíbula transplantada.
Figura 31: Gammagrafía ósea, fase tardía, que muestra captación en 1/3 distal de la pierna, confirmando la presencia de vascularización del peroné trasplantado.
Figura 32: Cintilografia óssea da perna destacando a captação da fíbula e a ossificação do trajeto da transferência proximal, promovendo uma fusão proximal.
Figura 32: Gammagrafía ósea de la pierna que resalta la captura del peroné y la osificación de la vía de transferencia proximal, lo que promueve la fusión proximal.
Figura 33: Radiografia frente, após três meses da reconstrução.
Figura 33: Radiografía frontal, tres meses después de la reconstrucción.
Figura 34: Radiografia perfil, após três meses da reconstrução.
Figura 34: Radiografía de perfil, tres meses después de la reconstrucción.
Figura 35: Paciente após um ano e seis meses, fora de quimioterapia, bom alinhamento.
Figura 35: Paciente al año y seis meses, fuera de quimioterapia, buena alineación.
Figura 36: Carga total, monopodal, após um ano e seis meses.
Figura 36: Carga completa, una sola pierna, después de un año y seis meses.
Figura 37: Radiografia frente, em 1998.
Figura 37: Radiografía frontal, año 1998.
Figura 38: Radiografia perfil, em 1998.
Figura 38: Radiografía de perfil, en 1998.
Figura 39: Radiografia frente, após um ano da cirurgia. Fíbula integrada e já tibializada com significativo espessamento cortical.
Figura 39: Radiografía frontal, un año después de la cirugía. Peroné integrado y ya tibializado con importante engrosamiento cortical.
Figura 40: Radiografia perfil, após um ano da cirurgia. Fíbula já tibializada
Figura 40: Radiografía de perfil, un año después de la cirugía. Peroné ya tibializado
Figura 41: Paciente após um ano e sete meses da reconstrução. Bom alinhamento dos MMII.
Figura 41: Paciente un año y siete meses después de la reconstrucción. Buena alineación de los miembros inferiores.
Figura 42: Carga total, monopodal, após um ano e sete meses da cirurgia.
Figura 42: Carga completa, una sola pierna, un año y siete meses después de la cirugía.
Figura 43: Flexão com carga total, após um ano e sete meses.
Figura 43: Flexión con carga completa, al año y siete meses.
Figura 44: Radiografia após um ano e sete meses, fíbula tibializada e fise viável, solução biológica que permite a equalização dos membros com o crescimento.
Figura 44: Radiografía al año y siete meses, peroné tibializado y fisis viable, solución biológica que permite igualar las extremidades con el crecimiento.
Figura 45: Pós-operatório da reconstrução evidenciando a placa de crescimento da fíbula, transferida para substituir a da tíbia, que foi ressecada.
Figura 45: Reconstrucción posoperatoria que muestra la placa de crecimiento del peroné, transferida para reemplazar la tibia, que fue resecada.
Figura 46: Radiografias ilustrando a evolução do autotransplante de cartilagem de crescimento, desde o pós-operatório precoce até após dois anos e um mês da reconstrução.
Figura 46: Radiografías que ilustran la evolución del autotrasplante de cartílago de crecimiento, desde el postoperatorio temprano hasta dos años y un mes después de la reconstrucción.

Esta técnica de autotrasplante de peroné, con su placa de crecimiento, para reemplazar el segmento distal de la tibia, en niños pequeños, es una excelente alternativa de reconstrucción biológica autóloga que preserva el crecimiento del miembro, evitando discrepancias.
Fue publicado en la Revista Brasileña de Ortopedia y Traumatología en noviembre de 1998, vol. 33 – número 11.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Injerto Óseo Autólogo – Técnicas De Obtención

El injerto óseo autólogo se utiliza en diversas situaciones en ortopedia, traumatología y principalmente en reconstrucciones de cirugías ortopédicas oncológicas.
En los defectos óseos, sin duda es lo que promueve la mejor y más rápida consolidación ósea, tiene la mejor integración y la más rápida remodelación.
En segundo lugar, podemos recurrir al injerto óseo homólogo, hueso procedente de banco de tejidos, obtenido de cadáver, que tiene el inconveniente de la antigenicidad, tiene mayor tasa de infección, tarda más en incorporarse y puede producirse fragilidad estructural en el proceso de integración. Por último, podemos mencionar los productos liofilizados artificiales, que pretenden ser osteoinductivos.
Nuestro objetivo es dar a conocer la técnica que utilizamos para obtener la mayor cantidad de injerto óseo con la menor morbilidad.
Creemos que, siempre que sea posible utilizar el injerto autólogo, estaremos brindando la alternativa que permita el mejor resultado.
Cuando necesitamos una pequeña cantidad de injerto no cuestionamos mucho su indicación. A modo de ejemplo, en el caso de la necesidad de resecar los 3/4 proximales del radio, debido a una lesión tumoral, que pretendemos resolver realizando una “sinostosis” radiocubital distal, figuras 1 a 4.

01. Injerto óseo autólogo – Técnicas de obtención

Figura 1: Radiografias do antebraço com lesão nos 2/3 proximais do rádio devido à sarcoma de Ewing, pré quimioterapia acima, e pós quimio pré operatória abaixo.
Figura 1: Radiografías del antebrazo con daño en los 2/3 proximales del radio debido al sarcoma de Ewing, quimioterapia previa arriba y quimioterapia pospreoperatoria abajo.
Figura 2: Intraoperatório, ressecção de 3/4 do segmento proximal do rádio. A seta amarela assinala a interposição de enxerto ósseo autólogo.
Figura 2: Intraoperatoriamente, resección de 3/4 del segmento proximal del radio. La flecha amarilla indica la interposición de un injerto óseo autólogo.

Cuando necesitamos Reconstrucción con apertura de la sindesmosis radiocubital distal, interposición de un injerto óseo autólogo y fijación con dos tornillos Inter fragmentarios, figura 2.

Tres años después de realizar la sinostosis radiocubital distal, podemos verificar la consolidación, la integración total del injerto y observar que las fases de radio y cúbito continúan con crecimiento simétrico, con buena función, figuras 3 y 4.

Figura 3: Radiografia após três anos da sinostose radio ulnar distal. Consolidação e total integração do enxerto. As fases do rádio e da ulna continuam com crescimento simétrico.
Figura 3: Radiografía después de tres años de sinostosis radiocubital distal. Consolidación e integración total del injerto. Las fases de radio y cúbito continúan con crecimiento simétrico.
Figura 4: Paciente após a cirurgia, boa flexão dorsal, boa flexão volar e, após anos, observamos uma boa função do punho no paciente já adulto.
Figura 4: Paciente después de la cirugía, buena flexión dorsal, buena flexión volar y, después de años, observamos buena función de la muñeca en el paciente adulto.
Llevamos tres décadas trabajando en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho, el primer Hospital Oncológico de Brasil, cumpliendo 95 años en 2016, figuras 5 y 6.
Figura 5: Instituto do Câncer Dr Arnaldo Vieira de Carvalho, o primeiro Hospital do Câncer do Brasil, fundado em 1921
Figura 5: Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho, el primer Hospital Oncológico de Brasil, fundado en 1921
Figura 6: Radiografia da pelve evidenciando área mais escura na asa do ilíaco, correspondente à baixa densidade óssea. Pelve com trans iluminação mostrando que naquela área central as tábuas interna e externa se fundem. Nesta zona NÃO há enxerto.
Figura 6: Radiografía de pelvis que muestra una zona más oscura en el ala ilíaca, correspondiente a una baja densidad ósea. Pelvis con iluminación trans mostrando que en esa zona central se fusionan los tableros interior y exterior. NO hay injerto en esta zona.

La necesidad de obtener injertos en cantidad, para viabilizar grandes reconstrucciones biológicas, nos hizo mejorar la técnica quirúrgica para obtener injertos autólogos con menor morbilidad y en cantidades significativamente mayores.
¿Es posible obtener un injerto óseo autólogo para rellenar un defecto óseo grande, de una sola placa interna de la ilíaca, como el de la figura 7? Demostremos que sí es posible, figura 8.

Figura 7: É possível obter enxerto ósseo autólogo para preencher toda esta falha óssea, de apenas uma tábua interna do ilíaco?
Figura 7: ¿Es posible obtener un injerto óseo autólogo para llenar todo este espacio óseo, desde una sola tabla interna del hueso ilíaco?
Figura 8: Radiografia de reconstrução com enxerto autólogo obtido de uma única tábua do osso ilíaco. Flexão com carga total após oito meses.
Figura 8: Radiografía de reconstrucción con injerto autólogo obtenido de una única tabla del hueso ilíaco. Flexión con carga completa a los ocho meses.
Vídeo 1: Podemos obtener tanto injerto autólogo del hueso ilíaco como agua abundante en este arroyo. – Parque Algonquin Ontario Canadá.

El injerto obtenido debe aplicarse en la reconstrucción para evitar la formación de líneas de pseudoartrosis, lo cual se explicará más adelante.
Los puntos clave y la técnica para obtener un buen injerto de hueso ilíaco se describen en
figuras. La incisión debe ser superficial, únicamente en la piel y tejido subcutáneo, para no dañar el nervio sensitivo cutáneo femoral lateral. Antes de proceder a la disección cauterizamos cuidadosamente los vasos subcutáneos con electrocauterio. figuras 9 y 10.

Figura 9: Ampla incisão superficial, apenas na pele e tecido subcutâneo, para não lesar o nervo sensitivo fêmur cutâneo lateral, para obtenção de enxerto ósseo.
Figura 9: Incisión superficial amplia, sólo en piel y tejido subcutáneo, para no dañar el nervio sensitivo cutáneo femoral lateral, para obtener un injerto óseo.
Figura 10: Hemostasia com cuidadosa cauterização dos vasos do subcutâneo.
Figura 10: Hemostasia con cauterización cuidadosa de los vasos subcutáneos.
Figura 11: Realiza-se o descolamento do sub-cutâneo lateral e medialmente, nova hemostasia e com o bistuti elétrico desinserimos os músculos oblíquo do abdomem e ilíaco.
Figura 11: Se desprende el tejido subcutáneo lateral y medial, se logra una nueva hemostasia y se eliminan los músculos oblicuos e ilíacos abdominales utilizando un bisturí eléctrico.
Figura 12: Esta desinserção inicia-se anteriormente por sobre a crista ilíaca e vai desviando para lateral póstero-inferiormente à crista.
Figura 12: Esta desinserción comienza anteriormente por encima de la cresta ilíaca y se desvía lateralmente posteroinferior a la cresta.
Figura 13: Desinserimos o músculo ilíaco da espinha ilíaca antero superior e rebatemos cuidadosamente o nervo sensitivo fêmoro cutâneo lateral da coxa.
Figura 13: Separamos el músculo ilíaco de la espina ilíaca anterosuperior y retraemos con cuidado el nervio sensitivo femorocutáneo lateral del muslo.
Figura 14: Com uma gase "ruginamos" o perimísio do músculo ilíaco, separando-o da tábua interna.
Figura 14: Utilizando gas, "rugimos" el perimisio del músculo ilíaco, separándolo de la tabla interna.

En esta etapa, con el desprendimiento del delgado periostio, se produce una gran cantidad de vasos nutritivos por los que comienza a fluir sangre. Estos deben eliminarse con hemostático de tejido óseo, con el objetivo de amortiguarlos. Debemos notar que hay una pequeña zona del hueso ilíaco donde las placas externa e interna están muy juntas, casi fusionadas. En esta pequeña “isla” no existe ningún injerto (marcado con la flecha amarilla), figura 15.
Luego de esta adecuada hemostasia, colocamos la punta de una compresa en la incisura ciática mayor y la dejamos sobre la sacroilíaca, para retener la sangre y el injerto. Comenzamos con un osteótomo para extirpar la corteza superior de la cresta ilíaca. Debemos iniciar la retirada del injerto con hemostasia controlada, figura 16.

Figura 15: Hemostasia da tábua interna. Calibrosa artéria nutrícia, que é obliterada com cera para osso, seta vermelha. A seta amarela assinala a região clara, onde a tábua interna e a externa se fundem. NÃO HÁ ENXERTO AÍ!
Figura 15: Hemostasia de la mesa interior. Arteria nutricia grande, que se borra con cera ósea, flecha roja. La flecha amarilla marca la región clara, donde se fusionan los tableros interior y exterior. ¡AHÍ NO HAY INJERTO!
Figura 16: Retirada da cortical superior da crista ilíaca, com osteótomo. Boa hemostasia, sangramento controlado.
Figura 16: Extirpación de la corteza superior de la cresta ilíaca, con osteótomo. Buena hemostasia, sangrado controlado.
Con osteótomos curvos y afilados, modelados según la anatomía de la región, eliminamos la corteza interna en la capa más fina posible. La exposición del tejido esponjoso permite que la sangre drene. Esta sangre no se debe aspirar, se debe dejar que se acumule en el fondo formando un coágulo. Esta sangre recolectada tiene potentes células toti. Se recogerá con una compresa y se colocará en una tina donde almacenaremos el injerto obtenido, nutriéndolo y conservándolo, figuras 17 a 19.
Figura 17: Retirada da cortical interna em camada a mais fina possível. Coágulo ao fundo proveniente do sangue que escorre ao retirar-se a cortical. NÃO deve ser aspirado.
Figura 17: Eliminación de la corteza interna en la capa más fina posible. Coágulo en la parte inferior procedente de la sangre que drena cuando se extrae la corteza. NO se debe aspirar.
Figura 18: Esquema ilustrativo da retirada da cortical da tábua interna do ilíaco. Vamos retirando a cortical que não está coberta pelo coágulo coletado no fundo.
Figura 18: Esquema ilustrativo de la extracción de la corteza de la mesa interna de la ilíaca. Vamos retirando la corteza que no está cubierta por el coágulo recogido en la parte inferior.
Figura 19: Esquema ilustrando a cortical interna retirada, contornando a área sem enxerto, para não perfurar o osso ilíaco.
Figura 19: Esquema que ilustra la cortical interna extraída, evitando la zona sin injerto, para no perforar el hueso ilíaco.

Después de retirar toda la corteza interna, guardamos el injerto en una tina, empapado del coágulo recogido, preservando así las células totipotentes, que también se colocarán en el defecto óseo. A continuación, con un cincel afilado y SIN utilizar martillo, procedemos a la extracción del hueso ilíaco esponjoso, figuras 20 a 23.

 
Figura 20: Tábua interna do ilíaco com todo o osso esponjoso exposto, após a retirada da cortical interna.
Figura 20: Placa interna del hueso ilíaco con todo el hueso esponjoso expuesto, previa extracción de la corteza interna.
Figura 21: Devemos retirar o enxerto esponjoso "RASPANDO" o osso com formão afiado, com ligeiros movimentos de pressão e rotação. Não se deve bater com martelo.
Figura 21: Debemos retirar el injerto de esponjosa “RASPANDO” el hueso con un cincel afilado, con ligeras presiones y movimientos de rotación. No golpear con un martillo.
Figura 22: Osso esponjoso sendo recolhido com pinça. Não se aspira o sangue, coleta-se o coágulo com compressa, à medida que houver necessidade de visualizar a profundidade, para coletar mais enxerto.
Figura 22: Recogida del hueso esponjoso con pinzas. No se aspira la sangre, el coágulo se recoge con una compresa, ya que es necesario visualizar la profundidad, para recoger más injerto.
Figura 23: Após o emprego de formões afiados, completamos a raspagem com curetas.
Figura 23: Después de utilizar cinceles afilados, completamos el raspado con curetas.
Con este cuidado en la recogida del injerto, sin utilizar martillo, “raspando” la tabla interna, ya decorticada, no perforamos el hueso y mantenemos al máximo la anatomía ilíaca, figura 24. Se coloca el injerto obtenido. en una tina junto con la sangre recolectada, preservando la nutrición de las células totipotentes por imbibición, figura 25. Este injerto debe fijarse mezclando el material óseo cortical obtenido con la parte esponjosa, que se colocará en el hueco óseo, figura 26. En los segmentos de huecos debemos obtener astillas y entrelazarlas haciendo un amarre, como un albañil coloca ladrillos cuando construye un muro, evitando la formación de rastros de pseudoartrosis, figura 27.
Figura 24: Enxerto retirado, sem lesar a "ilha" formada pela tábua interna e externa intactas, seta amarela. Setas brancas: 1- crista ilíaca, 2- teto acetabular e 3- coluna posterior, de onde foi retirado enxerto.
Figura 24: Injerto retirado, sin dañar la "isla" formada por la tabla interior y exterior intactas, flecha amarilla. Flechas blancas: 1- cresta ilíaca, 2- techo acetabular y 3- columna posterior, de donde se extrajo el injerto.
Figura 25: Enxerto autólogo, retirado de uma tábua anterior interna do ilíaco.
Figura 25: Injerto autólogo, tomado de una tabla anterior interna del ilíaco.
Figura 26: O enxerto autólogo é dimensionado e mesclado, o osso esponjoso com o osso cortical obtido, para a reconstrução de 18 cm de falha óssea.
Figura 26: Se dimensiona y fusiona el injerto autólogo, el hueso esponjoso con el hueso cortical obtenido, para la reconstrucción de 18 cm de defecto óseo.
Figura 27: Nas reconstruções segmentares, o enxerto deve ser colocado entrelaçado, para evitar linhas de possível pseudoartrose.
Figura 27: En reconstrucciones segmentarias, el injerto debe colocarse entrelazado, para evitar líneas de posible pseudoartrosis.
Obsérvese en las figuras 28 y 29, radiografía y fotografía del hueso ilíaco, la evidencia de ausencia de injerto en la zona indicada por las flechas amarillas. En la radiografía, la transiluminación resalta el área de rarefacción y la transparencia de esta región.
Figura28: Anatomia do ilíaco, radiografia: A seta assinala a área sem enxerto.
Figura 28: Anatomía del ilíaco, radiografía: la flecha marca el área sin injerto.
Figura 29: Osso ilíaco por trans iluminação, podemos constatar a ausência de enxerto nesta "ilha", apontada pela seta amarela.
Figura 29: Hueso ilíaco mediante transiluminación, podemos observar la ausencia de injerto en esta "isla", indicada por la flecha amarilla.

Cuando es necesario colocar al paciente en decúbito prono, como en las cirugías de columna, podemos obtener más fácilmente un injerto autólogo, dejando expuesto el hueso ilíaco.

En este abordaje, la mejor incisión es horizontal, al nivel de la espina ilíaca posterosuperior. Esta incisión es más estética y puede ocultarse fácilmente con un bikini, además de facilitar tanto la exposición de la cresta ilíaca como de la columna posterior, figuras 30 y 31.

Figura 30: Incisão horizontal, na altura da espinha póstero-superior, para exposição da tábua externa e retirada de enxerto do ilíaco posterior.
Figura 30: Incisión horizontal, a nivel de la columna posterosuperior, para exponer la mesa externa y retirar el injerto ilíaco posterior.
Figura 31: Assepsia e antissepsia para incisão horizontal, na altura da espinha póstero-superior, para exposição da tábua externa e retirada de enxerto do ilíaco posterior.
Figura 31: Asepsia y antisepsia para incisión horizontal, a nivel de la columna posterosuperior, para exponer la mesa externa y retirar el injerto ilíaco posterior.
Hacemos una incisión en la piel y el tejido celular subcutáneo, realizamos una hemostasia cuidadosa y eliminamos el perimisio del músculo glúteo mayor. Colocamos retractores de Hohmann apoyados sobre la cresta ilíaca y reflejamos el tejido subcutáneo superiormente, Figura 32. Se realiza el mismo desprendimiento distalmente y apoyamos un retractor de Bennet sobre la escotadura ciática mayor y retiramos la corteza externa, Figura 33.
Figura 32: Rebatimento da pele e subcutâneo com afastadores de Hohmann, apoiados na crista ilíaca, superiormente. Exposição do músculo glúteo máximo.
Figura 32: Reflejo de la piel y tejido subcutáneo con retractores de Hohmann, apoyados en la cresta ilíaca, superiormente. Exposición del músculo glúteo mayor.
Figura 33: Cortical externa retirada e exposição para retirada do enxerto esponjoso. Seta amarela destacando a "ilha", que deve ser preservada. Seta azul assinala o afastador de Bennet, apoiado na incisura isquiática maior.
Figura 33: Corteza externa extraída y expuesta para la extracción del injerto de esponjosa. Flecha amarilla que resalta la "isla", que debe preservarse. La flecha azul marca el retractor de Bennet, apoyado en la muesca ciática mayor.
Raspamos el hueso esponjoso con cinceles afilados y retiramos el injerto de la región sacroilíaca, cresta y columna posterior. Realizamos la hemostasia de los vasos nutrientes con cera ósea, figura 34. El injerto obtenido se trocea en finos palitos, para facilitar la reabsorción y reintegración, figura 35.
Figura 34: Osso esponjoso já retirado, raspando com formões afiados. Hemostasia dos vasos nutrícios com cera para osso.
Figura 34: Hueso esponjoso ya retirado, raspando con cinceles afilados. Hemostasia de vasos nutritivos con cera ósea.
Figura 35: Enxerto ósseo picado em forma de finos palitos.
Figura 35: Injerto óseo cortado en palitos finos.

Es importante recordar el concepto de reparación de defectos óseos con injertos óseos: EN UNA RECONSTRUCCIÓN BIOLÓGICA, TODO INJERTO ÓSEO  COLOCADO PARA LLENAR CAVIDADES O FALTAS SEGMENTALES PASA POR UNA  FASE DE REABORTO  PARA  POSTERIOR REINTEGRARSE , REPARANDO LA PÉRDIDA ÓSEA. El injerto debe estar entrelazado y sobrepasar el nivel de la osteotomía, evitando pseudoartrosis, como ejemplifica este caso de condrosarcoma en las figuras 36 a 38, flechas azules.

Figura 36: Enxerto ósseo picado e entrelaçado em paliçada, preenchendo a falha óssea segmentar.
Figura 36: Injerto óseo cortado y entrelazado en una empalizada, llenando el espacio óseo segmentario.
Figura 37: Radiografia, frente, reconstrução com enxerto ósseo autólogo e osteossíntese com placa especial.
Figura 37: Radiografía de frente, reconstrucción con injerto óseo autólogo y osteosíntesis con placa especial.
Figura 38: Radiografia, perfil, reconstrução com enxerto ósseo autólogo e osteossíntese com placa especial.
Figura 38: Radiografía, perfil, reconstrucción con injerto óseo autólogo y osteosíntesis con placa especial.
A continuación presentamos un ejemplo de reconstrucción de cavidad, tratándose de un tumor de células gigantes, tratado con curetaje intralesional, electrotermia adyuvante, engarzado con bola dental y relleno con injerto óseo autólogo, tomado de la tabla interna de una ilíaca. hueso. Plena integración del injerto y excelente función de la rodilla operada, figuras 39 a 49.
Figura 39: Radiografia do joelho, frente, com grande lesão de rarefação óssea, comprometendo toda a região epífise metafisária do fêmur direito.
Figura 39: Radiografía de rodilla, de frente, con gran lesión de rarefacción ósea, que afecta toda la región metafisaria epifisaria del fémur derecho.
Figura 40: Radiografia do joelho, perfil, grande lesão epífise metafisária do fêmur direito, com erosão da cortical anterior.
Figura 40: Radiografía de rodilla, perfil, gran lesión epifisaria metafisaria de fémur derecho, con erosión de la corteza anterior.
Figura 41: RM do joelho, grande lesão de rarefação óssea, comprometendo toda a região epífise metafisária do fêmur direito.
Figura 41: Resonancia magnética de rodilla, gran lesión de rarefacción ósea, que afecta a toda la región epifisaria metafisaria del fémur derecho.
Figura 42: Incisão medial e ressecção do trajeto da biópsia.
Figura 42: Incisión medial y resección del trayecto de biopsia.
Figura 43: Retirada da cortical medial e abertura de ampla janela para curetagem intralesional. A cortical rebatida e campos suturados protegem o leito operatório.
Figura 43: Extracción de la corteza medial y apertura de una ventana amplia para legrado intralesional. La corteza reflejada y los campos suturados protegen el lecho operatorio.
Figura 44: Adjuvância com eletrotermia.
Figura 44: Adyuvante electrotérmico.
Figura 45: Preenchimento da cavidade com enxerto ósseo autólogo compactado e colocação de pedaço de osso córtico esponjoso para ocluir a "janela".
Figura 45: Relleno de la cavidad con injerto óseo autólogo compactado y colocación de un trozo de hueso cortical esponjoso para ocluir la "ventana".
Figura 46: Radiografia do joelho operado, frente, com enxerto totalmente integrado. Restauração integral da anatomia.
Figura 46: Radiografía de rodilla operada, frontal, con injerto totalmente integrado. Restauración completa de la anatomía.
Figura 47: Paciente no pós-operatório, membro alinhado, carga total.
Figura 47: Paciente postoperatorio, extremidades alineadas, carga completa.
Figura 48: Flexão de 145 graus do joelho operado.
Figura 48: Flexión de 145 grados de la rodilla operada.
Figura 49: Bom alinhamento com carga total no joelho operado.
Figura 49: Buena alineación con carga completa en la rodilla operada.
El hueso ilíaco también es una rica fuente de injerto estructural, con mejor calidad en términos de integración que el peroné. La obtención de este tipo de injerto deforma el contorno anatómico de la pelvis, pues es necesario retirar la cresta ilíaca junto con la corteza interna y externa, formando un bloque triangular, como lo ejemplifican los casos de quiste óseo simple, mostrados en las figuras 50. a 60.
Figura 50: Cisto ósseo simples do fêmur, com fratura.
Figura 50: Quiste óseo simple de fémur, con fractura.
Figura 51: Tomografia de fratura em cisto ósseo simples. A cortical do segmento proximal aparece afundada dentro da falha óssea na epífise.
Figura 51: Tomografía de fractura en quiste óseo simple. La corteza del segmento proximal aparece hundida dentro del defecto óseo de la epífisis.
Figura 52: Aspecto intraoperatório após a curetagem da lesão na diáfise, metáfise e epífise femoral. Segmento de enxerto estrutural retirado da crista ilíaca e reconstrução com placa angulada. A lâmina da placa é apoiada pelo enxerto, que mantem a distância entre a epífise e o segmento proximal.
Figura 52: Aspecto intraoperatorio tras legrado de la lesión en diáfisis, metáfisis y epífisis femoral. Segmento de injerto estructural retirado de la cresta ilíaca y reconstrucción con placa angulada. La hoja de la placa está sostenida por el injerto, que mantiene la distancia entre la epífisis y el segmento proximal.
Figura 53: Placa fixada, enxerto estrutural da crista ilíaca apoiando a lâmina e enxerto impactado preenchendo o restante da cavidade.
Figura 53: Placa fijada, injerto estructural de cresta ilíaca que soporta la lámina e injerto impactado que llena el resto de la cavidad.
Figura 54: Radiografia de reconstrução de cisto ósseo com fratura. Observa-se o contorno do enxerto estruturado sendo integrado e a consolidação do enxerto fragmentado impactado.
Figura 54: Radiografía de reconstrucción de quiste óseo con fractura. Se observa el contorno del injerto estructurado que se está integrando y la consolidación del injerto fragmentado impactado.
Figura 55: Radiografia de reconstrução de cisto ósseo com fratura, bom alinhamento. Consolidação do enxerto fragmentado impactado.
Figura 55: Radiografía de reconstrucción de quiste óseo con fractura, buena alineación. Consolidación del injerto fragmentado impactado.
Vídeo 2: Aspecto estético y funcional. Buena reconstrucción, anatómica y buena función de flexión con carga completa.
Otro ejemplo del uso de un injerto estructural lo podemos ver en este caso de reconstrucción del primer metatarsiano, debido a una lesión provocada por un tumor de células gigantes, figuras 57 a 60.
Figura 57: Tumor de células gigantes do primeiro metatarsiano; radiografia com a lesão lítica; incisão e exposição do tumor e peça resseca.
Figura 57: Tumor de células gigantes del primer metatarsiano; radiografía con la lesión lítica; Incisión y exposición del tumor y resección de la pieza.
Figura 58: Reconstrução do primeiro metatarseano com enxerto ósseo autólogo estruturado, obtido da crista ilíaca.
Figura 58: Reconstrucción del primer metatarsiano con injerto óseo autólogo estructurado, obtenido de la cresta ilíaca.
Figura 59: Radiografia da reconstrução; aspecto clínico pós operatório.
Figura 59: Radiografía de la reconstrucción; Aspecto clínico postoperatorio.
Figura 60: Aspecto estético e funcional da reconstrução.
Figura 60: Aspecto estético y funcional de la reconstrucción.
Figura 61: Sarcoma de Ewing do úmero, quimioterapia, cirurgia de ressecção e reconstrução biológica autóloga com fíbula e enxerto estrutural de crista ilíaca.
Figura 61: Sarcoma de Ewing de húmero, quimioterapia, cirugía de resección y reconstrucción biológica autóloga con injerto estructural de peroné y cresta ilíaca.
Figura 62: Paciente em pós-operatório de dois meses, ainda em quimioterapia e após 24 anos, grávida.
Figura 62: Paciente a dos meses de la operación, aún en quimioterapia y después de 24 años, embarazada.

Video 3: Buena estética y función, 22 años después de la cirugía.

Este caso puede verse completo accediendo al enlace: http://bit.ly/sarcoma-de-Ewing

El peroné también se puede utilizar vascularizado en reconstrucciones, incluso con la placa de crecimiento para reemplazar la que será resecada debido al tumor. Se trata de un autotrasplante de peroné con la placa fisaria, realizándose osteosíntesis con el dispositivo de fijación interna extensible, figuras 63 y 64.

Figura 63: Sarcoma de Ewing do úmero, Quimioterapia + ressecção do tumor. Planejamento da reconstrução com dispositivo de fixação interna extensível.
Figura 63: Sarcoma de Ewing de húmero, Quimioterapia + resección tumoral. Planificación de la reconstrucción con dispositivo de fijación interna extensible.
Figura 64: Reconstrução com autotransplante de placa de crescimento da fíbula, com microcirurgia. Radiografia da osteossíntese com o dispositivo extensível.
Figura 64: Reconstrucción con autotrasplante de la placa de crecimiento del peroné, con microcirugía. Radiografía de osteosíntesis con el dispositivo extensible.

En la reconstrucción de pequeños segmentos, como en la reconstrucción del radio, por traumatismos o tumores, podemos utilizar el peroné libre con buenos resultados, figuras 65 y 66.

Este caso puede verse completo accediendo al enlace: http://bit.ly/tgc_radio

Figura 65: Tumor de células gigantes do rádio. Ressecção da lesão.
Figura 65: Tumor de células gigantes del radio. Resección de la lesión.
Figura 66: Peça ressecada. Obtenção de enxerto autólogo de fíbula. Reconstrução do punho.
Figura 66: Pieza seca. Obtención de un injerto autólogo de peroné. Reconstrucción de muñeca.
Aún en proceso de reconstrucción de la pelvis, figura 67.
Figura 67: Reconstrução da pelve com enxerto autólogo de fíbula em Sarcoma de Ewing.
Figura 67: Reconstrucción de la pelvis con injerto autólogo de peroné en el sarcoma de Ewing.
Figura 68: Reconstrução de fratura do colo femoral com enxerto autólogo estrutural de crista ilíaca.
Figura 68: Reconstrucción de fractura de cuello femoral con injerto autólogo de cresta ilíaca estructural.
Otra fuente de injerto son los cóndilos femoral o tibial, figuras 69 y 70.
Figura 69: Artrodese do joelho, com emprego de enxerto ósseo autólogo estrutural do côndilo femoral.
Figura 69: Artrodesis de rodilla, utilizando un injerto óseo estructural autólogo del cóndilo femoral.
Figura 70: Artrodese do joelho com enxerto do planalto tibial e patela.
Figura 70: Artrodesis de rodilla con meseta tibial e injerto de rótula.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

Endoprótese em Revisões de Artroplastias
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Endoprótese em Revisões de Artroplastias

Endoprótesis en Revisiones de Artroplastias

Endoprótese em Revisões de Artroplastias

As endopróteses não convencionais, empregadas na oncocirurgia ortopédica, tem se destacado como a alternativa, em casos de complicações e falhas nas artroplastias, oferecendo uma abordagem que merece atenção especial. 

A publicação de nossa palestra, realizada no Curso de Cirurgia Avançada do Quadril ocorrido em novembro de 2022, no Hospital Sírio Libanês – São Paulo/SP, representando o Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho, o primeiro hospital de câncer do Brasil, visa divulgar esta técnica distinta, como solução para casos complexos de revisão em artroplastias fracassadas.

Nos Estados Unidos são realizadas centenas de milhares de artroplastias do quadril anualmente, sendo que as revisões representam cerca de 20% delas. Uma parte significativa dos gastos, evidenciando a importância de soluções eficazes para esses casos.

A classificação de Paprovisky, utilizada pelos cirurgiões do quadril, que cataloga os defeitos femorais, procurando oferecer um parâmetro para orientar o tratamento, cita a utilização das endopróteses por último. O dogma incutido aos cirurgiões de “sempre preservarem o estoque ósseo” tem resultado em inúmeras cirurgias de revisão, representando elevado custo social e criado grandes desastres para os pacientes.

Analisamos dois casos de próteses do quadril, que foram revisadas inúmeras vezes, para ilustrar a complexidade dessas situações e a necessidade de termos a mente aberta para as abordagens inovadoras. 

É fundamental reconhecermos que as revisões de artroplastias representam desafios únicos, exigindo um planejamento cirúrgico detalhado, um conhecimento dos materiais e técnicas cirúrgicas descritas, bem como uma compreensão profunda das condições clínicas e expectativas do nosso paciente. 

A alternativa do emprego das endoprótese não convencionais e da “ressecção em bloco”, do problemático segmento afetado, deve ser considerada, permitindo-nos oferecer todas as alternativas e optarmos pela de menor morbidade e maior probabilidade do rápido restabelecimento funcional para o paciente idoso.

À medida que avançamos na prática médica, é essencial continuarmos explorando e refinando essas técnicas para oferecer o melhor cuidado possível aos nossos pacientes. 

Confira abaixo o vídeo da cirurgia.

Artrodesis de rodilla con solución protésica o biológica
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Artrodesis de rodilla

Artrodesis de rodilla con solución protésica o biológica

Mire el video de la cirugía a continuación.

Artrodesis de rodilla con solución protésica o biológica

En algunos casos de tumores óseos y traumatismos graves, el fallo de las prótesis o de la osteosíntesis puede representar un desafío importante. Es en este escenario donde la artrodesis de rodilla surge como una alternativa viable. Esta técnica se puede realizar de varias formas, una de ellas es con prótesis de tipo diafisario o mediante solución biológica mediante injerto autólogo y osteosíntesis.

Por ejemplo, cuando nos enfrentamos al fracaso de una prótesis primaria infectada o ante situaciones de tumores óseos agresivos o traumatismos, la artrodesis puede convertirse en una alternativa a la amputación.

Consideremos este caso de condrosarcoma recurrente, después de dos intentos quirúrgicos fallidos, en el que se presenta la necesidad de una resección amplia, y la reconstrucción con artrodesis puede ser la única alternativa para evitar la amputación. En estos casos, la artrodesis mediante prótesis diafisaria puede ofrecer la posibilidad de preservar esta extremidad.

El éxito requiere una resección cuidadosa, con eliminación de los tejidos comprometidos, preservando los vasos y nervios poplíteos de la región. Luego, se realiza la reconstrucción con una prótesis modular del tipo diafisario, en este caso fue moldeada especialmente, con la fabricación de un segmento de polietileno, buscando darle una forma más estética a la región “neo rodilla”, minimizando el defecto dejado. por la resección extensa del segmento afectado por el tumor y cumpliendo con el objetivo de asegurar una resección amplia, con márgenes oncológicos seguros.

En este otro ejemplo de tumor de células gigantes, que destruyó toda la meseta tibial y el tercio proximal de la tibia, el abordaje puede ser biológico. En este paciente utilizamos hueso autólogo del propio sitio, en el caso de los cóndilos femorales, para rellenar el hueco óseo dejado por la resección de la neoplasia.

Es importante resaltar que la técnica requiere precisión y cuidado, tanto en la resección como en la reconstrucción. La placa utilizada para la fijación debe posicionarse de manera que asegure una adecuada alineación y evite rotaciones no deseadas. La integración de la artrodesis con el autoinjerto biológico es fundamental para el éxito del procedimiento.

En casos de traumatismo grave, con destrucción ósea extensa debido a un traumatismo de alta energía, la artrodesis puede ser la única opción viable para restaurar la estabilidad de la extremidad y evitar la amputación. Estos casos que mostramos fueron presentados en el Congreso Internacional de Traumatología de Rodilla, en Ribeirão Preto – SP, mostrando nuestra experiencia con esas dos técnicas de artrodesis, utilizando prótesis diafisarias u osteosíntesis con reconstrucción biológica. Para obtener más información sobre estas técnicas y apreciación de otros casos clínicos similares, visite el sitio web  www.oncocirurgia.com.br .

 Al compartir conocimientos y experiencias, podremos avanzar en el tratamiento de afecciones ortopédicas complejas.

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Sarcoma de Ewing Transposición del radio al cúbito

Mire el video de la cirugía a continuación.

Sarcoma de Ewing
Transposición del radio al cúbito.

Sarcoma de Ewing. En el año 2007 realizamos un procedimiento quirúrgico para tratar un tumor óseo primitivo, diagnosticado como Sarcoma de Ewing . Esta forma de tumor es conocida por su agresividad y sus desafíos de tratamiento. La intervención quirúrgica implicó la resección del cúbito, hueso del antebrazo afectado por la lesión.

Antes de la cirugía, se realizaron pruebas como gammagrafía ósea y resonancia para estadificar la extensión del tumor. Los resultados indicaron una única lesión en el cúbito derecho. Se optó por un abordaje quirúrgico tras la fase de quimioterapia neoadyuvante.

La cirugía comenzó con una meticulosa preparación del paciente y la delimitación del camino de la biopsia para guiar la resección, con margen oncológico. Se preparó el hueso ilíaco para obtener un segmento de injerto autólogo, necesario para la reconstrucción de la muñeca, después de la extracción del segmento de cúbito comprometido. Utilizamos el término cauterio (bisturí eléctrico) para diseccionar tejidos con mejor hemostasia y precisión, minimizando el daño a los tejidos circundantes y obteniendo un mejor margen oncológico.

Luego de la delimitación circunferencial del tumor, se realizó resección del cúbito comprometido, seguida de preparación para la reconstrucción colocando la cabeza del radio, el otro hueso del antebrazo, en el surco entre los cóndilos humerales, apto para funcionar con flexión. extensión, en este nuevo antebrazo con un solo hueso. Luego se utilizó el segmento de injerto óseo ilíaco para promover la sinostosis radiocubital distal, es decir, la fusión de los huesos del radio y el cúbito, estabilizando la nueva muñeca.

Durante la cirugía se utilizaron técnicas de sutura para fijar la cabeza del radio al tendón del músculo tríceps braquial, para asegurar la estabilidad del nuevo codo, proporcionando una flexión-extensión satisfactoria. Se utilizaron tornillos y clavos para asegurar una fijación adecuada de la sinostosis radiocubital distal.

Una vez finalizada la cirugía, se realizó una radiografía para evaluar el resultado del procedimiento. El tumor fue completamente resecado y la reconstrucción ósea fue exitosa. Se asesoró al paciente sobre los cuidados postoperatorios, incluida la fisioterapia para favorecer la recuperación funcional del miembro afectado.

La cirugía fue un hito importante en el camino del paciente contra el sarcoma de Ewing, representando un paso significativo en el tratamiento de esta compleja enfermedad y asegurando una buena función del miembro operado.

A través de un enfoque multidisciplinario y tecnología adecuada, podemos cumplir con nuestro compromiso de brindar la mejor atención posible a pacientes que enfrentan desafíos de salud tan complejos y difíciles.

Profe. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista     drpprb@gmail.com   +55 11 99863-5577

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Infección postoperatoria

Infección Postoperatoria. Objetivo: Realizar un análisis retrospectivo de casos sometidos a control de daños ortopédicos en una sala de emergencias ortopédicas de un hospital universitario con el fin de evaluar a los pacientes con infección postoperatoria después de ser convertidos a osteosíntesis interna. Métodos: Análisis retrospectivo de pacientes desde junio de 2012 hasta junio de 2013 sometidos a control de daños ortopédicos con fijador externo que posteriormente fueron convertidos a osteosíntesis definitiva, con varilla o placa. Resultados: Encontramos una tasa de infección del 13,3% en nuestra muestra y observamos errores técnicos en la elaboración del fijador en el 60,4% de las ocasiones. Conclusión: Se encontró una tasa de infección que consideramos alta, así como deficiencias en la fabricación del fijador externo. Destacamos que este procedimiento no está exento de riesgos y el entrenamiento para los médicos que lo realizan debe ser obligatorio.

Infección postoperatoria en pacientes sometidos a control de daños ortopédicos mediante fijación externa.

Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

Introducción

El control de daños en ortopedia es una táctica quirúrgica indicada para pacientes politraumatizados o con lesiones graves en tejidos blandos consagrada en la literatura. Sin embargo, este procedimiento no está exento de riesgos. Se reportan complicaciones locales y sistémicas asociadas con la fijación externa para el control de daños, y una de ellas es la infección ósea. Estudios muestran tasas de infección en los trayectos de los clavos que varían del 0,5 al 30%.

La correlación entre la infección en el trayecto de los clavos de los fijadores externos y la osteomielitis postraumática después de la osteosíntesis interna que configura una infección crónica del sistema locomotor está bien establecida.

El objetivo de nuestro trabajo es identificar en los pacientes sometidos a control de daños musculoesqueléticos admitidos en la sala de emergencias durante un año, la calidad de la reducción y fijación y la frecuencia de infección ósea después del tratamiento definitivo.

Casuística y métodos

Este trabajo fue debidamente sometido y aprobado por el Comité de Ética de la institución y está registrado bajo el protocolo CEP no624.307.

Se evaluaron retrospectivamente 120 pacientes sometidos a fijación externa para control de daños musculoesqueléticos de junio de 2012 a junio de 2013 atendidos en la sala de emergencias del Departamento de Ortopedia y Traumatología de nuestra institución.

En este estudio retrospectivo incluimos a los pacientes sometidos a cirugía de control de daños mediante fijación externa que, después de la conversión a osteosíntesis definitiva, desarrollaron infección.

Se excluyeron pacientes que presentaron complicaciones infecciosas en presencia de alteraciones locales y sistémicas, como vasculopatías, diabetes mellitus o enfermedad consuptiva, y pacientes con trastornos psiquiátricos que pudieran haber afectado la evolución o los cuidados del fijador de alguna manera.

Todas las radiografías fueron generadas en formato digital y analizadas en el programa Impax. Las distancias entre el orificio y los clavos de Schanz hasta la síntesis definitiva se analizaron en el propio programa. Buscamos identificar la presencia de errores técnicos durante la perforación (caracterizados por múltiples perforaciones) o análisis subjetivo realizado por tres grupos diferentes de dos evaluadores. Un grupo formado por médicos asistentes con al menos cinco años de experiencia en traumatología ortopédica, otro con dos residentes de tercer año y otro con dos residentes de segundo año de ortopedia. Los evaluadores fueron denominados (tabla 1):

Tabela 1
Tabla 1

– Evaluador 1: asistente con más de cinco años de experiencia
– Evaluador 2: asistente con más de cinco años de experiencia
– Evaluador 3: residente de tercer año
– Evaluador 4: residente de tercer año
– Evaluador 5: residente de segundo año
– Evaluador 6: residente de segundo año

La infección postoperatoria fue caracterizada mediante examen clínico, durante la hospitalización o en la investigación ambulatoria, según los datos registrados en los expedientes médicos. Los criterios clínicos para la infección incluyeron eritema, hiperemia o fístula en el trayecto de los clavos o la incisión quirúrgica (fig. 1).

Durante la fijación externa, siempre se respetaron la perforación previa con broca y la inserción manual de los clavos

Figura 1.
Figura 1.

Em ningún caso tuvimos clavos en la zona de exposición de la fractura.

En la evaluación de las radiografías, observamos los exámenes pre y postoperatorios, medimos la posición y distancia de los clavos de Schanz con respecto a la síntesis definitiva, la presencia de perforaciones en número mayor que los clavos instalados, lo que podría sugerir dificultad y daño adicional en la instalación del fijador externo, presencia de osteólisis en los orificios de los clavos de Schanz y si el lugar de perforación de los clavos causó problemas para la fijación interna definitiva. Entre estos, destacamos cirugías postergadas debido a infección en el trayecto del clavo, cambios en la incisión quirúrgica para la osteosíntesis definitiva y procedimientos quirúrgicos no planificados para volver a montar el fijador debido a un montaje inestable.

Se evaluó el tiempo medio de conversión de los fijadores externos a osteosíntesis definitiva mediante análisis retrospectivo de los registros médicos.

Resultados

De los 120 pacientes sometidos a control de daños, 16 (13,3%) desarrollaron osteomielitis post-traumática después de la síntesis definitiva. En estos 16 pacientes, pudimos relacionarla directamente con la osteosíntesis interna definitiva, ya que no había signos de infección local después de la fijación externa en urgencias.

La edad media de estos 16 pacientes fue de 43,4 años, con un rango de 19 a 81. Observamos una predominancia masculina, con 13 pacientes (81,2%), y los tres restantes (18,8%) eran mujeres.

En cuanto al tiempo de conversión del fijador externo a osteosíntesis definitiva, el período más corto fue de cinco días y el más largo de 30. La media fue de 15 días para la conversión definitiva.

La infección ocurrió en ocho fracturas aisladas de la pierna (50%), dos pacientes con fracturas de fémur y tibia ipsilaterales (rodilla flotante), dos (12,5%) con fracturas de tobillo, dos (12,5%) con fracturas de platillo tibial, uno (6,2%) con fractura de fémur aislada y uno (6,2%) con fractura de húmero.

De los 16 pacientes con infección post-traumática, en el 37,5% de los casos (seis pacientes) ocurrió después de fracturas cerradas y en el 62,5% (10) después de fracturas expuestas de grado 3 A de Gustillo.

En el 62,5% (10 pacientes), el fijador se montó transarticularmente y en los seis restantes (37,5%) monostótico con configuración monolateral, con conexión tubo a tubo.

En cuanto al agente etiológico, se identificó adecuadamente en 10 pacientes (62,5%) de los 16 infectados, y en un tercio de estos había múltiples bacterias y se requirió cirugía para limpieza, debridamiento y curetaje del trayecto del orificio del clavo. Los hallazgos polimicrobianos en los cultivos intraoperatorios fueron: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativa, Klebsiella sp, Acinetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa.

En cuanto a la evaluación objetiva de las múltiples perforaciones óseas, observamos un número mayor que el de clavos utilizados en ocho pacientes (50%) de los 16 pacientes infectados después de la osteosíntesis definitiva.

Figura 2
Figura 2

Cuando medimos la distancia entre la posición del pin de Schanz y la de la osteosíntesis, obtuvimos un promedio de 2,2 cm, con una variación de hasta 6 cm. En siete casos (43,8%) de los 16 infectados, la distancia medida fue de 0 cm, dos entre 1 y 2 cm, dos entre 3 y 4 cm, uno entre 4 y 5 cm, tres con 5 cm y uno con 6 cm (tabla 2). En cuanto a la evaluación de la calidad de la fijación y reducción, pudimos observar que de los 16 casos, en cuatro (25%) los seis evaluadores estuvieron de acuerdo, en dos la fijación fue considerada adecuada y en los otros dos inadecuada; en cinco casos (31,3%) cinco evaluadores estuvieron de acuerdo en cuanto a la calidad de la evaluación, en dos fue considerada adecuada y en tres inadecuada; en cuatro casos (25%) cuatro evaluadores estuvieron de acuerdo con la evaluación, todas fueron consideradas inadecuadas; en tres casos (18,7%) no hubo concordancia entre los evaluadores, tres consideraron la fijación y reducción adecuadas y otros tres inadecuadas (tabla 3).

En los 13 casos (81,2%) en los que hubo alguna concordancia (adecuada o inadecuada), esta fue considerada adecuada en cuatro (30,8%) y inadecuada en nueve (69,2%).

Al analizar las evaluaciones, obtuvimos 96 evaluaciones, en 38 ocasiones (39,6%) se consideraron adecuadas y en 58 (60,4%) inadecuadas. Al analizar las evaluaciones de cada evaluador, obtuvimos para el evaluador uno: cinco casos (31,3%) evaluados como adecuados y 11 (68,7%) inadecuados; evaluador dos: 10 casos

Cuando evaluamos aisladamente a los ortopedistas con más de cinco años de experiencia, obtuvimos 32 evaluaciones, 15 (46,9%) se consideraron adecuadas y 17 (53,1%) inadecuadas (tabla 4). En este grupo hubo concordancia en la calidad de la fijación y reducción en nueve casos (56,3%) y falta de concordancia en los siete restantes (43,7%), de los nueve casos con concordancia en cuatro (44,4%) la calidad de la reducción y fijación se consideró adecuada y en cinco (55,6%) inadecuada.

Al observar las evaluaciones consideradas adecuadas, podemos notar una tendencia a la similitud de evaluaciones entre los asistentes y los residentes de tercer año, pero una menor evaluación de casos considerados adecuados para los residentes de segundo año (tabla 5).

Al comparar los casos en los que hubo acuerdo entre los asistentes y la evaluación de los residentes de tercer año, observamos que hubo concordancia en cinco (31,3%) de los 16 casos, en tres la reducción y fijación se consideraron adecuadas y en dos inadecuadas. De los 11 casos restantes, en cuatro, a pesar del acuerdo de evaluación de los asistentes, no hubo concordancia con los residentes de tercer año, en un caso la reducción y fijación fue considerada adecuada por los asistentes y en tres inadecuada.

Al comparar los casos en los que hubo acuerdo entre los asistentes y la evaluación de los residentes de segundo año, observamos que hubo concordancia en siete (77,8%) de los nueve casos, en dos de estos la reducción y fijación se consideraron adecuadas y en cinco inadecuadas. En un caso en el que hubo acuerdo de los asistentes (considerado adecuado) los residentes de segundo año lo consideraron inadecuado.

Al evaluar los siete casos en los que no hubo acuerdo entre los asistentes con más de cinco años de experiencia, observamos que en un caso los residentes, ya sean de tercer o segundo año, tampoco estuvieron de acuerdo. En cuatro casos, los dos evaluadores residentes de tercer año tampoco estuvieron de acuerdo y en tres casos los dos evaluadores residentes de tercer año estuvieron de acuerdo y consideraron la reducción y fijación inadecuada. De los siete casos en los que los asistentes no estuvieron de acuerdo, los evaluadores residentes de segundo año consideraron la reducción y fijación adecuadas en un caso e inadecuadas en cuatro.

Discusión

Los fijadores externos, dispositivos de fijación más versátiles que permiten diversos tipos de montajes y configuraciones, pueden colocarse de manera rápida, se aplican en el tratamiento de las fracturas en situaciones de urgencia y emergencia (control de daños) y de forma percutánea, con un menor daño a los tejidos blandos.

Este procedimiento, tanto provisional como definitivo, sigue siendo rutina en muchos servicios y varía del 32% al 89% de la elección de un grupo de ortopedistas en un estudio previo. Sin embargo, este procedimiento no está exento de riesgos.

En nuestra muestra, encontramos una frecuencia del 13,3% de infección después del uso de fijador externo para control de daños. Aunque compatible con los datos de la literatura, que varían del 0,5% al 30%, nos preocupamos por considerar este índice muy alto entre las posibles complicaciones.

La primera cuestión siempre recordada en la búsqueda de la etiología de la infección es el entorno en el que se realiza el tratamiento, en nuestro caso un hospital escuela. Parece una correlación causa y efecto débil, porque el procedimiento se considera de pequeña complejidad y había al menos un médico con tres años de entrenamiento en el equipo quirúrgico.

Otro factor que está involucrado en la complicación de la infección después de la osteosíntesis interna es la infección del trayecto de los pinos de Schanz. En nuestros pacientes, la presencia de sospecha clínica de infección fue indicación del cambio del pin por instalación en otra ubicación o la continuación del tratamiento con osteosíntesis mediante fijador externo.

La reducción y fijación se consideraron inadecuadas en el 60% de las evaluaciones, un valor considerado muy alto, y en promedio los asistentes y residentes de tercer año consideraron la reducción y fijación adecuadas en solo

Referencias

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Metástasis en el fémur

Metástasis en el fémur por carcinoma de mama masculina. Los autores describen un caso de fratura patológica debido a metástasis ósea de carcinoma de mama masculino. El paciente tenía un nódulo mamario en el lado derecho con una historia de seis años, que no fue diagnosticado cuando fue tratado por una fractura de fémur hace ocho meses. Se destaca en este trabajo la importancia de realizar un examen físico completo y cuidadoso. De esta manera, se puede evitar el diagnóstico tardío de neoplasias y metástasis óseas. Se evidencia la importancia de considerar el cáncer de mama en pacientes con fracturas patológicas, incluso en hombres. Se presenta este caso debido a que es una enfermedad rara en hombres. También se mencionan los aspectos generales del tratamiento de las metástasis óseas.

Metástasis en el fémur por carcinoma de mama masculino.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es una neoplasia que se origina más frecuentemente en los conductos excretores de la glándula y también en sus ácinos. Ocupa un lugar destacado como causa de muerte en la mujer, pero es muy raro en el hombre. Por cada 100 casos de cáncer de mama, solo uno es del sexo masculino. Ocurre en la edad adulta, generalmente por encima de los 50 años. Debido a la escasez de parénquima mamario en el hombre, el cáncer se infiltra más rápidamente y puede adherirse a la piel con ulceración. Se comporta de manera similar a los carcinomas ductales invasivos en la mujer, pero generalmente presenta menos desmoplasia. La diseminación es similar a la de la mujer, con metástasis tempranas en los ganglios axilares. Las metástasis en los pulmones, cerebro, huesos y hígado también son frecuentes, a través de la vía hematogénica. El fémur es el hueso más afectado. El objetivo de este trabajo es informar un caso raro de metástasis ósea de carcinoma de mama masculino, debido a su rareza y propensión a diagnósticos erróneos.

REPORTE DEL CASO

Un paciente masculino de 69 años de edad llegó al departamento de Ortopedia y Traumatología de la Santa Casa de São Paulo después de una caída al suelo hace cuatro horas, con dolor y disfunción del miembro inferior derecho. Se observó acortamiento y deformidad con rotación externa del miembro inferior derecho en la admisión. No se observó ninguna otra anormalidad en el examen físico en ese momento. En la radiografía en proyección anteroposterior de la pelvis y lateral de la cadera derecha, se observó una fractura oblicua larga sin conminución u otra lesión ósea en la región subtrocantérea del fémur derecho. Los análisis bioquímicos y hematológicos de sangre, las radiografías de tórax y el electrocardiograma fueron normales. El paciente fue sometido a reducción anatómica y osteosíntesis de la fractura con una placa angular de 95°.

Fig. 1 e 2 – Radiografias do fêmur proximal direito, com fratura, realizadas à admissão do paciente. Rx após osteossíntese
Fig. 1 y 2: Radiografías del fémur proximal derecho, con fractura, tomadas al ingreso del paciente. Rx después de la osteosíntesis.
El paciente evolucionó favorablemente en el postoperatorio inmediato, sin signos de infección u otras alteraciones significativas. Después del alta, comenzó a ser seguido mensualmente a través de exámenes clínicos y radiográficos. Los controles radiográficos mostraron aparentemente una buena evolución de la fractura, pero en el sexto mes de postoperatorio, el paciente regresó con quejas de dolor y aumento rápido y progresivo del volumen del muslo. Las radiografías de la pelvis (anteroposterior) y de la cadera derecha (lateral) mostraron una lesión lítica en el área previamente fracturada y aflojamiento del material de síntesis.
Fig. 3 e 4 – Radiografias após 2 e 3 meses respectivamente.
Fig. 3 y 4: Radiografías después de 2 y 3 meses, respectivamente.
El paciente fue remitido al Grupo de Tumores Músculo-Esqueléticos para el estudio del caso. En esta ocasión, se encontró la presencia de un tumor en la mama derecha con aproximadamente 2,5 cm de diámetro, con retracción del pezón, que no había sido detectada previamente, acompañada de compromiso ganglionar axilar. Al examen rectal, se encontró un aumento de la próstata con bordes regulares y consistencia blanda, considerada normal para la edad. En el examen ortopédico, el paciente presentaba aumento de volumen en el muslo derecho, dolor a la palpación local y cojera con el apoyo de muletas. La movilidad de la cadera derecha era la siguiente: flexión de 100°, extensión de -15°, abducción de 30°, aducción de 15°, rotación externa de 60° y rotación interna de 0°. Los exámenes neurológicos y vasculares eran normales.
Fig. 5a e 5b – Quebra da plca. Realizada biópsia incisional do nódulo que o paciente apresentava na mama direita. O diagnóstico anatomopatológico foi de carcinoma ductal infiltrativo.
Fig. 5a y 5b: Fractura de la placa. Se realizó una biopsia incisional del nódulo que el paciente presentaba en la mama derecha. El diagnóstico anatomopatológico fue de carcinoma ductal infiltrante.
Fig. 6 – Realizada ressecção tumoral e colocação de endoprótese não convencional de Fabroni com quadril articulado. Radiografia em projeção ântero-posterior.
Fig. 6: Se realizó la resección tumoral y la colocación de una endoprótesis no convencional de Fabroni con cadera articulada. Radiografía en proyección anteroposterior.

O paciente fue sometido a una biopsia por trocar de la lesión en el fémur y una biopsia incisional de la masa en la mama. Los resultados de los exámenes anatomopatológicos fueron los siguientes: metástasis de adenocarcinoma en el fémur y carcinoma ductal infiltrante en la mama. Se realizó la resección del tercio proximal del fémur derecho y la colocación de una endoprótesis no convencional de Fabroni. La evolución en el postoperatorio inmediato fue satisfactoria. Dos semanas después de la cirugía, el paciente comenzó la quimioterapia con ciclofosfamida, fluoracilo y farmorubicina con el fin de facilitar la resección de la mama y el vaciamiento ganglionar. Actualmente (seis meses después de la operación), el paciente, aún en tratamiento de quimioterapia, presenta cojera con el apoyo de muletas, examen neurológico normal y la siguiente movilidad de la cadera derecha: flexión de 90°, extensión de -15°, abducción de 30°, aducción de 20°, rotación externa de 60° y rotación interna de 0°.

DISCUSIÓN

El cáncer de mama masculino, además de ser raro, es altamente agresivo, con metástasis tempranas en los ganglios linfáticos axilares. Según un estudio realizado por Gallardo et al. en 303 casos de metástasis ósea por cáncer de mama, solo el 1,33% correspondió a pacientes masculinos. No se ha encontrado en la literatura un tratamiento específico para el carcinoma de mama masculino. El tratamiento para la metástasis ósea del cáncer de mama, cuando no hay inminencia de fractura, es principalmente la quimioterapia y la radioterapia. Algunos estudios han investigado la eficacia de diferentes regímenes de quimioterapia en el alivio del dolor óseo en pacientes con metástasis ósea de cáncer de mama. En cuanto al tratamiento de la fractura patológica, se consideran factores como la edad, el estadio de la enfermedad primaria, el tamaño de la metástasis y el estado general del paciente al elegir el mejor tratamiento. En pacientes con un estado general grave o una gran extensión tumoral, cuando las opciones quirúrgicas son muy limitadas, el tratamiento puede ser expectante. Si el paciente está en condiciones de someterse a una cirugía, pueden realizarse diferentes procedimientos, como la reducción y osteosíntesis con placa y cemento óseo, la resección de la lesión y la colocación de una endoprótesis no convencional para permitir el retorno precoz a la deambulación, o incluso la amputación en casos extremos. Es importante destacar la importancia del examen físico completo en todos los pacientes para evitar pasar por alto, como en este caso, una tumoración en la mama de varios años de evolución. Un examen físico minucioso, incluso en casos en los que no se sospecha una fractura patológica, puede permitir un diagnóstico precoz de la lesión, mejorando así el pronóstico. También es importante considerar el carcinoma de mama como un tumor primario en el diagnóstico diferencial de las lesiones óseas sugestivas de metástasis en hombres.

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REFERENCIAS

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AUTORES: PEDRO PÉRICLES RIBEIRO BAPTISTA, JOSÉ DONATO DE PRÓSPERO, FLORINDO VOLPE NETO, MARCOS SANMARTIN FERNANDEZ, NABIL ABISAMBRA PINILLA

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Tumor de células gigantes

El tumor de células gigantes es una neoplasia de naturaleza mesenquimal, caracterizada por la proliferación de células gigantes multinucleadas (gigantócitos) que se asemejan a los osteoclastos, en medio de un estroma de células mononucleadas (fig. 1a). También se conoce como osteoclastoma y tumor giganto-celular, siendo común el uso de las siglas TCG o TGC. Fue descrito por primera vez por Sir Astley Cooper en 1818. Posteriormente, Paget (1853) lo denominó “tumor marrón o mieloide”. Nelaton (1860) describió sus características clínicas e histológicas, resaltando su agresividad local y dándole el nombre de “tumor a mieloplaxias”. Gross (1879) insistió en su benignidad y destacó las dificultades en el diagnóstico diferencial con “la variante aneurismática del sarcoma medular”. Con el advenimiento de la radiología, se mejoró el diagnóstico diferencial de esta lesión y Bloodgood (1923) propuso la denominación de “tumor benigno de células gigantes.

Tumor de células gigantes

En las últimas décadas, se ha discutido mucho sobre la naturaleza del tumor giganto-celular. Para Geschikter y Copeland (1949) y Willis (1949), el tumor giganto-celular sería una neoplasia de osteoclastos en medio de estroma mesenquimal, dada la similitud entre el gigantócito y el osteoclasto normal.

Jaffe et al. (1940) describieron su origen como derivado de las células del estroma. Sherman (1965) afirmó que el hueso desaparecía en el lugar de crecimiento del tumor y los gigantócitos resultarían de la fusión de las células mesenquimales del estroma, teniendo en cuenta la similitud entre la microscopía óptica de los núcleos del estroma y de las células gigantes. Los trabajos de histoquímica y cultivo de tejidos realizados por Schajowicz (1961) no demostraron diferencias significativas entre los gigantócitos tumorales y los osteoclastos normales. Por otro lado, estudios utilizando microscopía electrónica confirmaron que las células gigantes son sincitios constituidos por células del estroma. Así, las células mesenquimales indiferenciadas de la médula ósea darían origen al estroma tumoral, cuyas células, a su vez, al diferenciarse, formarían conglomerados con las características de los gigantócitos. Las numerosas células gigantes que se asemejan a los osteoclastos, en medio de un estroma de células fusiformes, son los elementos más importantes de este tumor. El aspecto histológico del TGC presenta características comunes a diversas lesiones tumorales y seudotumorales, por lo que es necesaria un análisis conjunto con las características clínicas y de imagen para confirmar el diagnóstico.

Figura 1
Los principales diagnósticos diferenciales, tanto desde el punto de vista clínico, radiográfico como anatomopatológico, son: cisto ósseo aneurismático, osteosarcoma teleangectásico y condroblastoma. El TGC generalmente afecta un solo hueso. Cuando se encuentra una lesión sugestiva de este tumor en varios huesos, se debe verificar la posibilidad de que se trate de un “tumor marrón del hiperparatiroidismo”, que presenta un aspecto radiográfico similar pero con múltiples lesiones y sugerentes alteraciones del calcio y fósforo séricos. El TGC ocurre en la tercera y cuarta décadas de vida, afectando igualmente a ambos sexos. La manifestación principal es el dolor local intermitente, acompañado o no de aumento de volumen en la región afectada. El tiempo de historia es variable y depende del hueso y de la región afectada.
Figura 2
Algunos pacientes buscan tratamiento debido al dolor, otros debido a la percepción del tumor o a una fractura patológica. Generalmente, relacionan el inicio de la historia clínica con algún trauma. Dado que el tumor es epifisario, es frecuente el compromiso articular con limitación de los movimientos, con alteración funcional progresiva, pudiendo ocurrir derrame intraarticular, simulando un cuadro clínico de procesos meniscales o de artritis. El TGC es más frecuente en la epífisis distal del fémur y proximal de la tibia, seguido de las regiones proximal del húmero y distal del radio. En el esqueleto axial es raro y, cuando ocurre, predomina en el sacro. Cuando se localiza en el ilíaco o en el sacro, generalmente presenta gran volumen, dolor intenso y puede causar manifestaciones neurológicas. En la radiografía se observa una lesión de rarefacción ósea epifisaria, inicialmente excéntrica y respetando los límites de la cortical. Con la evolución, puede ocurrir ruptura de la cortical y compromiso articular. La tomografía computarizada puede ayudar a evaluar el grado de compromiso articular y de erosión cortical, facilitando la elección de la mejor técnica de reconstrucción quirúrgica.
Figura 3
La gammagrafía ósea se caracteriza por una zona de hipercaptación uniforme en la epífisis afectada. Más recientemente, también podemos utilizar la resonancia magnética para evaluar los límites del tumor y sus características de lesión sólida homogénea, que pueden presentar áreas de contenido líquido, derivadas de necrosis tumoral o asociadas con áreas de cisto ósseo aneurismático. El tratamiento del tumor de células gigantes está actualmente bien establecido. Se debe optar, siempre que sea posible, por la resección segmentaria de la lesión, con un margen de seguridad oncológica tanto en el hueso como en los tejidos blandos. Esta cirugía proporciona una mayor oportunidad de curación, con un menor riesgo de recurrencia. Sin embargo, en las regiones donde la resección segmentaria no sea factible, se debe realizar la curetaje endocavitario de manera cuidadosa, complementando con terapia adyuvante, como láser, CO2, fenol diluido al 4%, nitrógeno líquido o electrotermia. El metilmetacrilato tiene un bajo efecto adyuvante. Cuando se emplee para rellenar la cavidad, deberá ser precedido por una de las terapias adyuvantes mencionadas.
Figura 4
Figura 5
En el pasado, el curetaje presentaba altos índices de recurrencia debido a la falta de apertura ósea que permitiera una limpieza eficaz y por no utilizar adyuvantes locales. Actualmente, cuando se indica el curetaje endocavitario, se recomienda realizar una amplia apertura ósea para proporcionar una visión amplia de la lesión. En el DOT de SCMSP, complementamos el curetaje con fresado de la cavidad; para ello utilizamos el Lentodrill con fresa odontológica esférica.
Figura 6

Empleamos la eletrotermia como adyuvante local, utilizando para ello el bisturí eléctrico. Esta técnica de eletrotermia es eficaz, ya que con la punta curva del bisturí podemos alcanzar áreas de acceso más difícil. La eletrotermia, además de la cauterización, también complementa el curetaje, ya que las células tumorales remanentes en las pequeñas “cavidades” de la pared ósea son destruidas y se desprenden, facilitando su eliminación. La eletrotermia debe preceder al fresado, evitando una posible diseminación de las células debido a la rotación del Lentodrill. En la región de la rodilla, frecuentemente indicamos el curetaje endocavitario seguido de eletrotermia y fresado con Lentodrill. Esto se debe a que la resección segmentaria de esta región implicaría artrodesis o sustitución por endoprótesis o injerto homólogo osteoarticular.

Figura 7
La artrodesis de la articulación de la rodilla genera una gran limitación para el paciente, lo que restringe su indicación. Las sustituciones protésicas en pacientes jóvenes pueden traducirse en problemas en un futuro cercano y su indicación debe ser criteriosa. El injerto homólogo osteoarticular presenta numerosas restricciones. Por lo tanto, para la región de la rodilla, inicialmente indicamos la terapia más conservadora: curetaje seguido de adyuvante local, fresado y relleno con injerto óseo autólogo. Para los casos avanzados, con destrucción importante de la estructura ósea, en los que tanto la función articular como el control local de la enfermedad puedan verse comprometidos con la técnica del curetaje, indicamos la resección segmentaria y reconstruimos con endoprótesis y, excepcionalmente, realizamos artrodesis. Queda un breve comentario sobre el relleno de la cavidad tratada. Este puede hacerse con injerto óseo autólogo, con injerto homólogo o con metilmetacrilato. Cada una de estas técnicas tiene sus ventajas y desventajas.
Figura 8
Figura 10
Figura

El metilmetacrilato permite visualizar fácilmente posibles recidivas, es de fácil aplicación y permite la carga precoz; sin embargo, no es una solución biológica y pueden ocurrir fracturas en la región.

Figura 11
El injerto óseo es una solución biológica y definitiva; sin embargo, dificulta la visualización de posibles recidivas tempranas, que pueden confundirse con la reabsorción fisiológica durante el proceso de integración del injerto, además de requerir aproximadamente seis meses en promedio para la carga total. El injerto homólogo no autólogo tiene un período de integración más largo, no siempre está disponible, pero, por otro lado, acorta el tiempo quirúrgico. El injerto autólogo tiene la ventaja de la inmunocompatibilidad y una integración más rápida, pero prolonga el tiempo quirúrgico. Debido al riesgo de transformación maligna, la radioterapia solo puede considerarse como opción de tratamiento en tumores de células gigantes ubicados en estructuras de difícil acceso quirúrgico. Por lo tanto, especialmente para la región de la rodilla, el ortopedista familiarizado con el tratamiento de lesiones oncológicas debe evaluar los aspectos clínicos, radiográficos, el grado de destrucción articular, la profesión del paciente, en fin, todos los factores pertinentes, para realizar la mejor indicación terapéutica. Las complicaciones inherentes a este tumor son las recidivas, hundimientos de la superficie articular, que pueden llevar a desviaciones en varo, valgo, antecurvatum o retrocurvatum. Excepcionalmente, pueden ocurrir metástasis pulmonares o malignización.
 
(43-46).REFERÊNCIAS1. Cooper A., Travers B.: Surgical Essays. London, Cox and Son, 1818. 2. Paget J.: Lectures on Surgical Pathology. London, Longmans, 1853. 3. Nelaton E.: D’une Nouvelle Espece de Tumeurs à Mieloplaxes. Paris, Adrien Delahaye, 1860. 4. Gross S.W.: Sarcoma of the long bones: based upon a study of one hun- dred and sixty five cases. Am J Med Sci 78: 17-19, 1879. 5. Bloodgood J.C.: Benign giant cell tumor of bone: its diagnosis and conservative treatment. Am J Surg 37:105-106, 1923. 6. Geschikter D.F., Copeland N.M.: Tumors of Bone. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1949. 7. Willis G.E.: The pathology of osteoclastoma or giant cell tumors of bone. J Bone Joint Surg [Br] 31: 236-238, 1949. 8. Jaffe H.L., Lichtenstein L., Portis R., R.B.: Giant cell tumor of bone. Pathologic appearance, grading, supposed variants and treatment. Arch Pathol 30: 993-995, 1940. 9. Sherman M.: “Giant cell tumor of bone” in Tumors of bone and soft tissue. 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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

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Vía de acceso medial a la cadera
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Vía de acceso medial

Vía de acceso medial a la cadera para la resección de lesiones tumorales.

Vía de acceso medial a la cadera. Las vías de acceso para el abordaje medial de la cadera descritas en la literatura se han mostrado insuficientes para el tratamiento de los tumores que afectan simultáneamente las regiones anterior, medial y posterior. Los autores describen una vía de abordaje medial a través de una inguinotomía que facilita la resección de los tumores en esta área. La desinserción de la musculatura aductora constituye una etapa importante de esta técnica que permite una exposición amplia y una mejor manipulación de los tejidos. No hubo complicaciones postoperatorias derivadas del uso de esta vía en los nueve casos en los que se empleó. Las ventajas incluyen: facilidad, rapidez, poco sangrado intraoperatorio, seguridad en relación a las estructuras neurovasculares y la amplia exposición que proporciona.

INTRODUCCIÓN

El abordaje medial a la articulación coxofemoral se utiliza con frecuencia para el tratamiento de la luxación congénita de cadera y de las afecciones neuromusculares. Sin embargo, su uso fuera de este contexto es limitado y las técnicas encontradas en la literatura mundial son escasas en comparación con otras vías de acceso a la cadera, utilizadas para abordajes anterior, lateral y posterior.

A partir de un caso de condromatosis sinovial que afectaba las regiones anterior, medial y posterior de la cadera (fig. 4, AL), el autor principal comenzó a utilizar un abordaje quirúrgico mediante inguinotomía medial, con desinserción de la musculatura aductora, diferente a las vías mediales descritas en la literatura, ya que estas no permiten, de manera aislada, una exposición adecuada de la región.

El objetivo de este trabajo es describir una vía de acceso medial a la cadera, mediante una inguinotomía, con desinserción de la musculatura aductora, que proporcione simultáneamente un amplio acceso a las regiones anterior, medial y posterior y facilite la resección de tumores en esta ubicación.

MÉTODO

El paciente se coloca en decúbito dorsal horizontal. Se inicia con la asepsia de toda la región, incluyendo el abdomen, el dorso y el perineo, además de todo el miembro inferior, que se prepara para permitir movimientos libres durante la cirugía, facilitando así el acceso a las regiones anterior y posterior a través de movimientos de rotación externa e interna (fig. 4D). Se posiciona el miembro inferior del lado afectado en flexión, abducción y ligera rotación externa, posición semiginecológica (fig. 1). La incisión en la piel comienza medialmente a la palpación del pulso de la arteria femoral, se dirige hacia el tubérculo púbico, punto de inserción del ligamento inguinal en el pubis y centro de la incisión, y se prolonga posteriormente hacia la tuberosidad isquiática (fig. 2). Luego, se procede a la disección a través del tejido celular subcutáneo, cauterizando los pequeños vasos (fig. 3, A y B). La incisión en la fascia tiene la misma dirección que la de la piel. Se continúa con la desinserción del músculo pectíneo del ramo iliopúbico, de los músculos aductor largo, aductor corto y grácil del pubis y parte del músculo aductor mayor del ramo isquiopúbico (fig. 3, C y D). El nervio obturador, que pasa entre el músculo pectíneo y el aductor largo, queda protegido cuando esta musculatura es desplazada (fig. 3D). El músculo psoas ilíaco se despega de la cápsula articular y se aísla hasta la confluencia de los vasos circunflejos, permitiendo la mayor exposición posible (fig. 3, E y F). En este punto, se coloca un separador tipo Langembeck o Homman debajo del psoas ilíaco para alejar y proteger el nervio y los vasos femorales. Se realiza una incisión en la porción medial de la cápsula articular (fig. 3G) y se puede continuar con la resección tumoral o con el procedimiento en cuestión (fig. 3H). La cápsula se cierra con sutura absorbible. Se coloca un drenaje aspirativo y se reinser.

Tabela 1

Sin embargo, no siempre cumplen con las necesidades de una exposición amplia para la resección adecuada de tumores en esta ubicación (figs. 2, A y B; 3, A y C), ya que los músculos aductores, cuando se alejan, no permiten un campo visual satisfactorio, especialmente en adultos.

La vía de Smith-Petersen(12) permite el acceso a la región anteromedial de la cadera cuando la articulación se coloca en flexión y máxima rotación externa, pero no expone la región posteromedial. En las vías posteriores(2,4,7), la pared posterior del acetábulo puede dificultar la exposición adecuada de la cabeza femoral. En casos extremos, la única alternativa que queda para el cirujano es la luxación de la cadera, un procedimiento peligroso en términos de preservación de la circulación de la cabeza femoral. En niños, también existe la preocupación por la fisis de crecimiento. Estos factores nos llevaron a buscar una técnica que permitiera una exposición más fácil de la región, con el objetivo de una manipulación menos traumática de los tejidos. La vía lateral con osteotomía del trocánter mayor(6), aunque permite el acceso anterior y posterior, no expone la región medial.

El abordaje medial de la cadera que estamos describiendo puede parecer arriesgado a primera vista. Esto tal vez se deba a un pensamiento fundamentado en dos aspectos: primero, la proximidad de los vasos femorales y segundo, el empleo poco frecuente, por parte de los ortopedistas, de los accesos mediales en general. La experiencia adquirida con las resecciones de tumores del anillo obturador mediante la técnica de Radley et al.(11) y con la realización de hemipelvectomías(8) posibilitó la visualización de este acceso y permitió la extrapolación de las técnicas empleadas en estos casos para el tratamiento de tumores de la región medial de la cadera.

Las ventajas de la inguinotomía son varias. La vía no requiere grandes desprendimientos ni osteotomías, factores que aumentan la morbilidad postoperatoria. La preocupación intraoperatoria por los grandes vasos femorales se minimiza, ya que, cuando se alejan, están protegidos y, con la flexión de la cadera, se anteriorizan, alejándose de la región. El sangrado intraoperatorio es mínimo. La dirección de la incisión corre paralela a las líneas de Langerhans, lo que proporciona una buena cicatriz. La tensión de la piel en el postoperatorio es mínima en la posición de reposo del paciente, donde las extremidades están normalmente en aducción. El lugar de la incisión se cubre fácilmente con la ropa (incluyendo la de baño) y el vello púbico. El aspecto cosmético es el mejor posible (figs. 5 y 6).

Se trataron nueve pacientes (tabla 1) con tumores en la cadera, operados a través de la vía descrita. Todos los pacientes presentaban algún grado de limitación articular, con mejoría en todos los casos después de la cirugía. No se encontraron complicaciones derivadas del uso de esta vía de acceso. La desinserción de la musculatura aductora no causó ningún déficit de fuerza de aducción ni limitación de la abducción (fig. 4, H-L). No hubo alteraciones de la sensibilidad en el postoperatorio. La musculatura aductora se reinser…

REFERENCIAS

1. Capener, N.: The approach to the hip joint (editorial). J Bone Joint Surg [Br] 32: 147, 1950.

2. Crenshaw, A.H.: Campbell’s Operative Orthopaedics, 8th ed., Vol. 1,

3. J.B. Mosby Year Book, 1992.

4. Ferguson Jr., A.B.: Primary open reduction of congenital dislocation of the hip using a median adductor approach. J Bone Joint Surg [Am] 55: 671, 1973.

5. Gibson, A.: Posterior exposure of the hip joint. J Bone Joint Surg [Br] 32: 183, 1950.Hardinge, K.: The direct lateral approach to the hip joint. J Bone Joint Surg [Br] 64: 17, 1982.

6. Harris, W.H.: A new lateral approach to the hip. J Bone Joint Surg [Am] 49: 891, 1967.

7. Iyer, K.M.: A new posterior approach to the hip joint. Injury 13: 76, 1981.

8. King, D. & Steelquist, J.: Transiliac amputation. J Bone Joint Surg 25: 351, 1943.

9. Ludloff, K.: Zur blutigen Eihrenkung der Angeborenen Huftluxation. Z Orthop Chir 22: 272, 1908.

10. Osbourne, R.P.: The approach to the hip joint: a critical review and a suggested new route. Br J Surg 18: 49, 1930-1931.

11. Radley, T.J., Liebig, C.A. & Brown, J.R.: Resection of the body of the pubic bone, the superior and inferior pubic rami, the inferior ischial ramus, and the ischial tuberosity: a surgical approach. J Bone Joint Surg [Am] 36: 855, 1954.

12. Smith-Petersen, M.N.: A new supra-articular subperiostal approach to the hip joint. Am J Orthop Surg 15: 592, 1917.

13. Zazepen, S. & Gamidov, E.: Tumors of the lesser trochanter and their operative management. Am Dig Foreign Orthop Lit Fourth quarter: 191, 1972.

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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