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Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Tumor óseo maligno

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Author drpprb@gmail.com Categories Artículos Académicos, Tibia, Tobillo 0 comentários

Tibialización del peroné distal

Tibialización del peroné distal. Los autores describen el tratamiento de un niño de nueve años con osteosarcoma del tercio distal de la tibia derecha, tratado con quimioterapia neoadyuvante y posteriormente sometido a resección del segmento óseo afectado.

Tibialización del peroné distal con preservación de la placa epifisaria

La reconstrucción se realizó artrodesando la epífisis distal del peroné ipsilateral con el astrágalo, preservando la placa epifisaria del peroné. La evaluación postoperatoria preliminar mediante gammagrafía de corte axial demostró signos de captura del peroné en toda la extensión transpuesta y al nivel de la proyección de la placa de crecimiento del peroné distal. Aún no es posible distinguir la hipercaptura de la placa fisaria del proceso reparador de artrodesis a nivel del astrágalo. Los controles radiológicos de septiembre/98, nueve meses después de la cirugía, muestran la integración completa del peroné transpuesto, tanto proximal como distalmente. El engrosamiento del peroné ya es evidente y la placa de crecimiento del peroné se puede distinguir fácilmente.

INTRODUCCIÓN: Osteosarcoma de tibia en un niño   

El osteosarcoma es el tumor óseo maligno primario más frecuente entre la primera y segunda década de la vida(21). Generalmente afecta a las metáfisis de los huesos largos, siendo las localizaciones más habituales el tercio distal del fémur y el tercio proximal de la tibia. La localización en el tercio distal de la tibia representa aproximadamente el 3% de los casos.

Con la evolución del tratamiento de quimioterapia, hubo nuevos estímulos en el abordaje de esta condición, ya que proporcionó un aumento en la tasa promedio de supervivencia(2,7,19,21,22). Este hecho propició mayores mejoras en las técnicas quirúrgicas utilizadas hasta entonces. Las neoplasias malignas previamente tratadas con cirugía radical, actualmente, cuando responden favorablemente a la quimioterapia neoadyuvante, se abordan con el objetivo de preservar la extremidad involucrada, con o sin solución biológica(1,2,4,8,13,14, 22). Este concepto se ha ampliado, elevando las expectativas del cirujano que busca combinar la preservación del segmento corporal afectado con el mantenimiento de la máxima función(4,8,13).

Figura1 A: Radiografia frente do tornozelo direito, com lesão meta-epifisaria da tíbia, com limites imprecisos e triângulo de Codmann.
Figura 1 A: Radiografía frontal de tobillo derecho, con lesión metaepifisaria de tibia, de límites imprecisos y triángulo de Codmann.
Figura 1 B: Radiografia perfil do tornozelo direito, com osteossarcoma da região distal da tíbia.
Figura 1 B: Radiografía de perfil de tobillo derecho, con osteosarcoma de la región distal de la tibia.
Figura 1 C: Radiografia frente de osteossarcoma do tornozelo direito, em quimioterapia neo-adjuvante.
Figura 1 C: Radiografía frontal de osteosarcoma de tobillo derecho, en tratamiento con quimioterapia neoadyuvante.
Figura 1 D: Radiografia em perfil de osteossarcoma do tornozelo, em quimioterapia.pré-operatória.
Figura 1 D: Radiografía lateral de osteosarcoma de tobillo, sometido a quimioterapia preoperatoria.

REPORTE DE UN CASO 

Niña de nueve años y tres meses de edad, con antecedente de traumatismo directo en tobillo derecho hace dos meses, que evoluciona con dolor y edema local. Buscó tratamiento médico y le diagnosticaron una contusión. La inmovilización con yeso se realizó durante seis días. Quince días después notó un aumento de volumen en su tobillo, que le dolía y endurecía, y buscó nuestro servicio. La radiografía reveló una lesión radiolúcida, de localización central, en el tercio distal de la tibia, con límites radiológicos imprecisos y una fina reacción perióstica laminar (fig. 1). La gammagrafía ósea mostró intensa captación sólo en el sitio y la resonancia magnética nuclear (fig. 2) mostró intensa afectación de la región metaepifisaria, con afectación evidente de la placa epifisaria tibial. Los exámenes de laboratorio demostraron cambios en el metabolismo óseo, con fosfatasa alcalina y calcio sérico muy elevados. Se realizó una biopsia con aguja y se confirmó el diagnóstico de osteosarcoma condroblástico. Se inició tratamiento de quimioterapia neoadyuvante, con tres ciclos de quimioterapia. Como parte de la planificación quirúrgica preoperatoria, realizamos arteriografía (fig. 3) para visualizar el surgimiento de la arteria nutricia del peroné, momento que consideramos importante para identificar el sitio seguro para la osteotomía y su transposición. Previo a la cirugía se realizó una ortesis cruropodal de polietileno, buscando una adecuada inmovilización, brindando un mejor soporte al miembro en el postoperatorio (fig. 4). Luego de quimioterapia neoadyuvante, fue sometida a tratamiento quirúrgico.

Fig. 3 Arteriografia pré-operatória
Fig. 3 Arteriografía preoperatoria
Fig. 4 – Órtese confeccionada antes da cirurgia
Fig. 4 – Ortesis confeccionada antes de la cirugía
Fig. 5 – Ressecção do tumor com margem oncológica
Fig. 6 Osteotomia da fise, mantendo-se a fise distal. Observa-se a cruentização da epífise fibular e permanência de um segmento do maléolo medial.
Fig. 5 – Resección del tumor con margen oncológico Fig. 6 Osteotomía de la fisis manteniendo la fisis distal. Se observa apertura de la epífisis del peroné y permanencia de un segmento del maléolo medial.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

La cirugía se realiza con una incisión arqueada convexa medial comenzando al nivel de la cabeza del peroné, pasando por la superficie anterior de la pierna, hasta el final del maléolo lateral. La lesión se reseca con un margen oncológico macroscópico en los tejidos blandos y un margen óseo de 3,0 cm (fig. 5). Tras la resección del tumor, utilizando como guía la membrana interósea, se abordó el lugar de la osteotomía del peroné proximal, por encima de la emergencia de la arteria nutricia, confirmado mediante estudio arteriográfico previo (fig. 6). En este caso, como la resección del segmento tibial fue menor, abrimos una hendidura en la superficie lateral del segmento proximal de la tibia, de aproximadamente 3,5 cm de largo y lo suficientemente ancha como para permitir su enclavamiento, con una mínima desperiostización del extremo proximal. del segmento transpuesto, y sin perjudicar la nutrición proporcionada por la arteria nutricia. A continuación, retiramos el cartílago de la epífisis del peroné y tallamos un agujero en la cúpula (fig. 7) del astrágalo, permitiendo que encaje esta epífisis distal del peroné. Se continuó con el paso cuidadoso de un alambre de 2,5 mm de diámetro a través del canal medular del peroné, atravesando la placa fisaria. Este hilo continúa por la epífisis y pasa por el astrágalo y el calcáneo hasta aparecer en la piel (fig. 8).

Fig. 7 – Escavação no domo do tálus
Fig. 7 – Excavación en la cúpula del astrágalo
Fig. 8 – Passagem do fio longitudinalmente pelo calcâneo, tálus, fíbula transposta e tíbia
Fig. 8 – Pasando el alambre longitudinalmente a través del calcáneo, astrágalo, peroné transpuesto y tibia
Fig. 9 – Redução dos fragmentos
Fig. 9 – Reducción de fragmentos
Se procedió a clavar el extremo proximal del segmento de peroné en el lecho preparado sobre la tibia. Luego se pasa el alambre de acero en dirección retrógrada, a través del canal medular de la tibia, hasta la región metafisaria (fig. 9). Se artrodesó el maléolo tibial al astrágalo y se fijó con un alambre de 1,5 mm de diámetro, atravesando el astrágalo y atravesando el segmento epifisario que se encontraba incrustado en el mismo. La estabilización del fragmento proximal se complementó con la colocación de un clavo óseo entre el peroné y la tibia, dentro del canal medular tibial, con el fin de evitar que el peroné migre proximalmente, al existir una discrepancia de diámetro entre los extremos de los fragmentos. Este pin se obtuvo de la propia tibia, durante la preparación del lecho para la colocación del segmento del peroné (fig. 10).
Figura 10 A: Radiografia frente, em 1998.
Figura 10 A: Radiografía frontal, en 1998.
Figura 10 B: Radiografia perfil, em 1998.
Figura 10 B: Radiografía de perfil, en 1998.
Figura 10 C: Radiografia frente, após um ano da cirurgia. Fíbula integrada e já tibializada com significativo espessamento cortical.
Figura 10 C: Radiografía frontal, un año después de la cirugía. Peroné integrado y ya tibializado con importante engrosamiento cortical.
Figura 10 D: Radiografia perfil, após um ano da cirurgia. Fíbula já tibializada
Figura 10 D: Radiografía de perfil, un año después de la cirugía. Peroné ya tibializado
Figura 11 A: Cintilografia óssea, fase tardia, mostrando captação no 1/3 distal da perna, confirmando a presença de vascularização da fíbula transplantada.
Figura 11 A: Gammagrafía ósea, fase tardía, que muestra captación en 1/3 distal de la pierna, confirmando la presencia de vascularización del peroné trasplantado.
Figura 11 B: Cintilografia óssea da perna destacando a captação da fíbula e a ossificação do trajeto da transferência proximal, promovendo uma fusão proximal.
Figura 11 B: Gammagrafía ósea de la pierna que resalta la captura del peroné y la osificación de la vía de transferencia proximal, lo que promueve la fusión proximal.
Fig. 12 – Radiografias tiradas no pós-operatório de nove meses
Fig. 12 – Radiografías tomadas nueve meses después de la operación

En el postoperatorio inmediato se mantuvo la extremidad en inmovilización con el dispositivo crurópodo previamente elaborado. Seis semanas después de la cirugía se realizó una gammagrafía ósea con cortes axiales, comprobándose una buena vascularización del injerto (fig. 11). En la región metafisaria del peroné trasplantado, el aumento de la hipercaptación puede deberse a la vascularización de la propia placa fisaria y también al proceso reparativo en el sitio de la artrodesis talofibular. Los controles radiológicos de septiembre/98, nueve meses después de la cirugía, muestran la integración completa del peroné transpuesto, tanto proximal como distalmente. El engrosamiento del peroné ya es evidente y se puede distinguir fácilmente su placa de crecimiento (fig. 12).

DISCUSIÓN

Los avances en la poliquimioterapia en el tratamiento del osteosarcoma han aportado nuevas perspectivas sobre el pronóstico y abordaje de los pacientes afectados. El control de la enfermedad mediante quimioterapia permitió preservar las extremidades, permitiendo proponer nuevas posibilidades y las más variadas soluciones(4,8,13). Una de las soluciones fue la sustitución del segmento afectado por prótesis internas no convencionales. Sin embargo, en los niños pequeños existen básicamente dos grandes problemas: los pacientes siguen creciendo y las prótesis se vuelven insuficientes, siendo necesaria en algunos casos la amputación, muchas veces años después del inicio del tratamiento(5,6); Además, las prótesis sufren un desgaste excesivo y los pacientes jóvenes deben someterse a revisiones tempranas. Las prótesis en niños tienen indicaciones muy limitadas(6). Con el considerable aumento de la supervivencia, se hizo necesario que el cirujano ortopédico buscara soluciones quirúrgicas duraderas para salvar las extremidades. El uso de un injerto homólogo para llenar el espacio óseo es una opción. Sin embargo, además de la mayor dificultad en la integración del injerto, el mayor número de complicaciones, superando incluso a las de las endoprótesis, también requiere de un banco de huesos, lo que no siempre es posible en nuestra realidad(6). El uso de injertos autólogos a veces se ve limitado cuando es necesario sustituir resecciones grandes. El injerto óseo vascularizado se ha utilizado con mayor frecuencia y presenta buenos resultados. A la hora de sustituir segmentos de tibia, la opción ha sido utilizar el peroné vascularizado ipsilateral o contralateral, y se han propuesto varias técnicas(3,5,9-12,15-18,23-25). Algunas de estas técnicas se realizan en dos tiempos operatorios, lo que aumenta la morbilidad. También se utilizan técnicas microquirúrgicas, pero requieren de un equipo especializado, con tiempo quirúrgico prolongado. La técnica que aquí se presenta es rápida, fácil de realizar, se realiza en un solo procedimiento quirúrgico y no requiere técnica microquirúrgica. En un intento de preservar la longitud de la extremidad, transpusimos un segmento del peroné con la fisis distal, esperando que permanezca activo. Aún no podemos decir, debido al corto período de seguimiento, que la preservación de la fisis en la técnica de transposición del peroné conducirá al crecimiento óseo, ni cómo se producirá este crecimiento.

CONCLUSIONES PRELIMINARES

La solución biológica en el tratamiento del osteosarcoma es una realidad cada vez más común en nuestro país y siempre debe ser considerada. Creemos que la presencia de hipercaptación ósea a nivel de la proyección de la placa fisaria del peroné distal en los exámenes de mapeo óseo puede ser evidencia de que es viable, aunque es imposible distinguir qué parte de este proceso se debe a reacción ósea. al nivel de fijación de la epífisis del peroné en el cuerpo del astrágalo. Considerando el corto período de seguimiento y el hecho de que se trata de un caso único, no es posible evaluar definitivamente el método de tratamiento utilizado. Lo que podemos decir con satisfacción, por el momento, es que los controles radiológicos de septiembre/98, nueve meses después de la cirugía, muestran una integración completa del peroné transpuesto, tanto proximal como distalmente. El engrosamiento del peroné ya es evidente y la placa de crecimiento del peroné se puede distinguir fácilmente. Creemos que se producirá un crecimiento y esperamos que haya una adaptación de esta placa fisaria, para que crezca con la velocidad de la tibia, ya que sabemos que la velocidad de crecimiento también está influenciada por la ubicación en la que se encuentra.

REFERENCIAS:

1. Bacci, G. et al: Quimioterapia primaria y cirugía tardía para el osteosarcoma telangiectásico no metastásico de las extremidades: resultados en 28 pacientes. Eur J Cáncer 30A: 620-626, 1994.

2. Campanacci, M.: “Osteosarcoma clásico”, en Campanacci, M. et al: Tumores óseos y de tejidos blandos, Bolonia, Aulo Gaggi Ed., 1990. p. 455-480.

3. Campbell, WC: Transferencia del peroné como complemento a la deficiencia tibial del injerto óseo libre: informe de tres casos. J Orthop Surg 1:625, 1919.

4. Carter, SR, Grimer, RJ y Sneath, RS: una revisión de la experiencia de 13 años con osteosarcoma. Clin Orthop 270: 45-51, 1991.

5. Chacha, PB: Injerto pedicular vascular del peroné ipsilateral para pseudoartrosis de la tibia con un gran defecto. J Bone Joint Surg [Br] 63: 244-253, 1981.

6. David, A. et al: Osteosarcoma: revisión de 39 casos. Rev Bras Ortop 33: 45-48, 1998.

7. Davis, AM, Bell, RS y Goodwin, PJ: Factores pronósticos en el osteosarcoma: una revisión crítica. J Clin Oncol 12: 423-431, 1994.

8. Dubousset, J., Missenard, G. y Kalifa, C.: Manejo del sarcoma osteogénico en niños y adolescentes. Clin Orthop 270: 52-59, 1991.

9. Girdlestone, GR y Foley, WB: Pérdida extensa de diáfisis tibial. Injerto ti-bio-peroneo. Br J Surg 20: 467-471, 1933.

10. Hahn, E.: Eine método, pseudoartrosis der tibia mit grossem knochen defecto zur heitung zubringen. Zentralbl Chir 11: 337-341, 1884.

11. Huntington, TW: Caso de transferencia ósea. Ann Surg 41: 249-251, 1905.

12. Jones, KG & Barnett, HC: Injerto de hueso esponjoso para la pseudoartrosis de la tibia mediante el abordaje posterolateral. J Bone Joint Surg [Am] 37: 1250-1260, 1955.

13. Lane et al.: Sarcoma osteogénico. Clin Orthop 204: 93-110, 1986.

14. Marwin, MR: Amputación por osteosarcoma. Cáncer Bull 42: 337-343, 1990.

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21. Simon, AM y Springfield, D.: Cirugía para tumores de huesos y tejidos blandos, Baltimore, Lippincott-Raven, 1998. p. 266.

22. Spanier, SS, Shuster, JJ y Griend, RAV: El efecto de la extensión local del tumor en el pronóstico del osteosarcoma. J Bone Joint Surg [Am] 72: 643-653, 1990.

23. Stone, JS: Pérdida parcial de la tibia sustituida por transferencia del peroné, con mantenimiento de ambos maléolos del tobillo. Ann Surg 46: 628-632, 1907.

24. Taylor, GI & Millar, GDH: El injerto óseo vascularizado libre, una extensión clínica de las técnicas microvasculares. Plast Reconstr Surg 55: 533-544, 1975.

25. Wilson, PO: Un método simple de trasplante de peroné en dos etapas para su uso en casos de pseudoartrosis congénita y complicada de la tibia. J Bone Joint Surg [Am] 23: 639-675, 1941.

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Lea también:

Uso de dispositivo interno extensible en el fémur de perros jóvenes .

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Author drpprb@gmail.com Categories Hombro y codo, Húmero, Técnicas 0 comentários

Técnica De Prótesis Total De Húmero En Osteosarcoma

Técnica de Prótesis Total de Húmero en Osteosarcoma. Paciente masculino de 57 años refirió la aparición de dolor lumbar a finales de octubre de 2014, irradiado al MIE. Debido a la progresión de los síntomas se realizó resonancia de columna que reportó la presencia de hernia discal L5-S1. Inició fisioterapia y ante el empeoramiento de los síntomas se le realizó tomografía el 18/02/2015, con reporte de artrosis facetaria L2-L3, L3-L4 y discopatía L5-S1 con protrusión en canal medular y radiografías de pelvis, figuras 1 y 2.

Técnica de Prótesis Total de Húmero en Osteosarcoma.

Figura 1: Radiografia do úmero esquerdo frente, evidenciando a lesão meta epifisária com grande componente extracortical. O tumor estende-se distalmente pela diáfise umeral.
Figura 1: Radiografía de húmero anterior izquierdo, que muestra la lesión metaepifisaria con un gran componente extracortical. El tumor se extiende distalmente a través de la diáfisis humeral.
Figura 2: Radiografia do úmero esquerdo oblíqua, com mineralização da lesão por resposta favorável à quimioterapia pré-operatória.
Figura 2: Radiografía oblicua de húmero izquierdo, con mineralización de la lesión por respuesta favorable a la quimioterapia preoperatoria.
Figura 3: Laudo da radiografia do úmero esquerdo.
Figura 3: Informe radiológico del húmero izquierdo.
Figura 4: Cintilografia evidenciando a lesão proximal do úmero esquerdo, vista anterior.
Figura 4: Gammagrafía que muestra la lesión proximal del húmero izquierdo, vista anterior.
Figura 5: Cintilografia do úmero esquerdo, vista posterior.
Figura 5: Gammagrafía del húmero izquierdo, vista posterior.
Figura 6: Cintilografia colorida destacando a intensa captação da lesão.
Figura 6: Gammagrafía en color que destaca la intensa captura de la lesión.
Figura 7: Laudo da Cintilografia óssea.
Figura 7: Informe de gammagrafía ósea.
Figura 8: Tomografia pós quimioterapia com lesão no úmero esquerdo, obliterando o canal medular e com reação periosteal espicular.
Figura 8: TAC posquimioterapia con lesión en húmero izquierdo obliterando el canal espinal y con reacción perióstica espicular.
Figura 9: Grande massa tumoral estra cortical e comprometimento dos tecidos moles.
Figura 9: Gran masa tumoral extracortical y afectación de tejidos blandos.
Figura 10: Extenso comprometimento do ombro e musculatura do deltoide.
Figura 10: Amplia afectación del hombro y los músculos deltoides.
Figura 11: Tomografia com densidade para tecidos ósseos, ressaltando o volume tumoral.
Figura 11: Tomografía con densidad de tejido óseo, destacando el volumen tumoral.
Figura 12: Tomografia do tórax evidenciando nódulo pulmonar no lado esquerdo.
Figura 12: Tomografía de tórax que muestra un nódulo pulmonar en el lado izquierdo.
Figura 13: Laudo da tomografia, relatando a presença de nódulos pulmonares.
Figura 13: Informe de TC, reportando la presencia de nódulos pulmonares.
Figura 14: RM sag T1 supr.
Figura 14: RM sag T1 supr.
Figura 15: RM cor T1.
Figura 15: RM cor T1.
Figura 16: RM cor T1 supr.
Figura 16: RM cor T1 supr.
Figura 17: RM axial T1.
Figura 17: RM axial T1.
Figura 18: RM axial T1.
Figura 18: RM axial T1.
Figura 19: RM axial T1.
Figura 19: RM axial T1.
Figura 20: RM axial T1.
Figura 20: RM axial T1.
Figura 21: RM axial T1.
Figura 21: RM axial T1.
Figura 22: RM axial T1.
Figura 22: RM axial T1.
Figura 23: RM axial T1.
Figura 23: RM axial T1.
Figura 24: RM axial T1.
Figura 24: RM axial T1.
Figura 25: RM sag. T1.
Figura 25: RM sag. T1.
Figura 26: Laudo da RM do braço esquerdo.
Figura 26: Informe de resonancia magnética del brazo izquierdo.
El aspecto clínico y la función del miembro superior izquierdo se pueden observar en las figuras 27 a 29.
Figura 27: Aspecto clínico após a quimioterapia de indução.
Figura 27: Aspecto clínico después de la quimioterapia de inducción.
Figura 28: Paciente mostrando o grau de elevação dos membros superiores.
Figura 28: Paciente mostrando el grado de elevación de los miembros superiores.
Figura 29: Rotação interna com mobilidade satisfatória.
Figura 29: Rotación interna con movilidad satisfactoria.
Figura 30: Laudo do quadro histológico.
Figura 30: Informe histológico.
El estudio de las imágenes y el análisis del examen clínico mostraron la afectación del músculo deltoides, pero con la factibilidad de una cirugía conservadora, con margen, siempre y cuando se reseque completamente el músculo involucrado y se reemplace completamente el húmero con un polietileno modular. endoprótesis. A pesar de la necesidad de sacrificio funcional parcial del hombro, y de la necesidad de reconstrucción artroplástica, con malla Marlex para cobertura proximal de la prótesis y estabilidad del hombro, la preservación del miembro superior fue nuestra indicación, con el objetivo de ofrecer un resto estético y funcional. aspecto del hombro. La cirugía de resección total del húmero izquierdo, incluyendo todo el músculo deltoides, y la reconstrucción con endoprótesis y malla de Marlex se pueden estudiar en las figuras 31 a 75.
Figura 31: Paciente em posição semi sentada, "em posição de cadeira de praia".
Figura 31: Paciente en posición semisentada, “en posición de silla de playa”.
Figura 32: Incisão deltopeitoral, que se estende lateral e distalmente até o epicôndilo lateral do úmero.
Figura 32: Incisión deltopectoral, que se extiende lateral y distalmente hasta el epicóndilo lateral del húmero.
Figura 33: Dissecção de pele e subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia e realização de hemostasia com eletrocautério.
Figura 33: Disección de piel y subcutánea, evitando el camino de la biopsia y realizando hemostasia con electrocauterio.
Figura 34: Exposição do epicondilo lateral do úmero, que está distante do comprometimento tumoral na diáfise.
Figura 34: Exposición del epicóndilo lateral del húmero, distante de la afectación tumoral en la diáfisis.
Figura 35: Dissecção e descolamento da porção inferior e lateral do tríceps e do braquial, descolando o periósteo e expondo a extremidade distal do úmero.
Figura 35: Disección y desprendimiento de la porción inferior y lateral del tríceps y braquial, desprendiendo el periostio y exponiendo el extremo distal del húmero.
Figura 36: Dissecção cuidadosa do nervo radial, com pequena faixa de tecido muscular, preservando a irrigação e integridade do nervo.
Figura 36: Disección cuidadosa del nervio radial, con una pequeña tira de tejido muscular, preservando la irrigación e integridad del nervio.
Figura 37: Abertura da cápsula articular do cotovelo na face anterior e medial.
Figura 37: Apertura de la cápsula articular del codo en la superficie anterior y medial.
Figura 38: Liberação da cápsula posterior e do nervo ulnar, para a segura luxação do cotovelo.
Figura 38: Liberación de la cápsula posterior y del nervio cubital, para una luxación segura del codo.
Figura 39: Com o auxílio de uma pinça de osso, fazemos a rotação interna do úmero e procedemos o descolamento da pele e subcutâneo do músculo deltoide, que será totalmente ressecado como margem de segurança em tecidos moles. Neste descolamento utilizamos o eletrocautério, realizando uma cuidadosa hemostasia.
Figura 39: Con ayuda de una pinza ósea rotamos internamente el húmero y separamos la piel y el tejido subcutáneo del músculo deltoides, que será resecado completamente como margen de seguridad en los tejidos blandos. En este desprendimiento utilizamos electrocauterio, realizando una cuidadosa hemostasia.
Figura 40: Após a exposição circunferencial do deltoide, abrimos a cápsula da articulação gleno-umeral e seccionamos, neste caso, o tendão do cabo longo do bíceps. A pele, o sub-cutâneo e todo o trajeto da biópsia permanecem aderidos à peça cirúrgica, que será removida em bloco, com boa margem oncológica.
Figura 40: Tras la exposición circunferencial del deltoides, abrimos la cápsula de la articulación glenohumeral y seccionamos, en este caso, el tendón del cable largo del bíceps. La piel, el tejido subcutáneo y todo el trayecto de la biopsia quedan adheridos a la pieza quirúrgica, que será extraída en bloque, con buen margen oncológico.
Figura 41: Após a secção do cabo longo do bíceps, realizamos a rotação interna do úmero e seccionamos a cápsula proximal.
Figura 41: Luego de seccionar el cable largo del bíceps, realizamos rotación interna del húmero y seccionamos la cápsula proximal.
Figura 42: A seguir realizamos rotação externa, completamos a capsulotomia anterior e iniciamos a liberação do feixe vasculo nervoso.
Figura 42: A continuación realizamos rotación externa, completamos la capsulotomía anterior y comenzamos a liberar el haz vascular-nervioso.
Figura 43: Liberação do feixe vascular. A pinça aponta o nervo radial, contornando o úmero.
Figura 43: Liberación del haz vascular. Las pinzas apuntan al nervio radial, sin pasar por el húmero.
Figura 44: Liberação dos tecidos moles da diáfise umeral.
Figura 44: Liberación de tejidos blandos de la diáfisis humeral.
Figura 45: Úmero, tumor, tecidos moles e trajeto da biópsia ressecados com margem oncológica.
Figura 45: Húmero, tumor, tejidos blandos y trayecto de biopsia resecados con margen oncológico.
Figura 46: Leito cirúrgico após a exérese do tumor. Boa hemostasia.
Figura 46: Lecho quirúrgico después de la escisión del tumor. Buena hemostasia.
Figura 47: Peça cirúrgica, face anterior.
Figura 47: Muestra quirúrgica, superficie anterior.
Figura 48: Face póstero lateral da peça cirúrgica.
Figura 48: Cara posterolateral de la pieza quirúrgica.
Figura 49: Reparo do coto de inserção do cabo longo do bíceps.
Figura 49: Reparación del muñón de inserción del cable largo del bíceps.
Figura 50: Reinserção do cabo longo do bíceps.
Figura 50: Reinserción del cable largo del bíceps.
El video 1 demuestra la reinserción del cable largo del músculo bíceps braquial.
Vídeo 1: Sutura de malla de Marlex alrededor de la glenoides.
Como pudimos observar se resecó todo el músculo deltoides y el tracto de biopsia, junto con la cápsula articular. Sólo quedó piel y tejido celular subcutáneo para la cobertura proximal de la reconstrucción humeral. Es necesario crear una contención alrededor de la glenoidea para estabilizar la prótesis, evitando su desplazamiento. Este mecanismo de contención debe permitir los movimientos de rotación del húmero para proporcionar una función adecuada. Para obtener este resultado describiremos nuestra técnica en detalle. El video 2 ilustra la sutura de una malla Marlex alrededor de la glenoides, con el objetivo de crear un punto de fijación para la porción proximal de la prótesis humeral que utilizamos en esta reconstrucción.
Figura 51: Sutura da tela de marlex ao redor da glenóide.
Figura 51: Sutura de malla de Marlex alrededor de la cavidad glenoidea.
Figura 52: Observem o detalhe do pregueamento que ocorre ao costurarmos uma estrutura retangular em uma esférica.
Figura 52: Observa el detalle del plisado que se produce cuando cosemos una estructura rectangular sobre una esférica.
Video 2: Fijación de la malla Marlex en la porción anterior de la glenoidea.
Figura 53: Detalhe da fixação da tela de marlex na porção anterior da glenóide, deixando internamente livre o cabo longo do bíceps.
Figura 53: Detalle de la fijación de la malla Marlex en la porción anterior de la glenoides, internamente dejando libre el cable largo del bíceps.
Figura 54: Complementação da sutura da tela na face posterior e inferior da glenóide.
Figura 54: Complementación de la sutura de malla en la superficie posterior e inferior de la glenoides.
Figura 55: Posicionamento da prótese e alinhamento do cabo longo do bíceps no sulco da prótese, para teste.
Figura 55: Posicionamiento de la prótesis y alineación del cable largo del bíceps en la ranura de la prótesis, para prueba.
Figura 56: Prótese modular de polietileno, empregada nesta reconstrução com os seus componentes: cabeça umeral em metal, corpo de polietileno e haste proximal em titânio e corpo distal (polietileno), com articulação do cotovelo em metal.
Figura 56: Prótesis modular de polietileno, utilizada en esta reconstrucción con sus componentes: cabeza humeral de metal, cuerpo de polietileno y vástago proximal y cuerpo distal de titanio (polietileno), con articulación de codo de metal.
Figura 57: Detalhe do encaixe da cabeça umeral.
Figura 57: Detalle del encaje de la cabeza humeral.
Figura 58: Detalhe do componente cefálico posicionado.
Figura 58: Detalle del componente cefálico posicionado.
Vídeo 3: Cementación y montaje de la prótesis de húmero proximal, definiendo en este punto 20 grados de rotación interna. Hay un respiradero distal para que escape el exceso de cemento.
Figura 59: Corpo proximal e distal cimentados, atentando-se para posicionar o segmento proximal em 20 graus de rotação interna, observando o alinhamento do sulco bicipital como parâmetro.
Figura 59: Cuerpos proximales y distales cementados, prestando atención a posicionar el segmento proximal en 20 grados de rotación interna, observando como parámetro la alineación del surco bicipital.
Figura 60: A cabeça umeral tem rotação livre no corpo de polietileno. Neste caso usamos o menor tamanho, para facilitar a cobertura devido à retirada total da cápsula articular.
Figura 60: La cabeza humeral gira libremente en el cuerpo de polietileno. En este caso utilizamos el tamaño más pequeño, para facilitar la cobertura por la retirada total de la cápsula articular.
La prótesis de polietileno es más adecuada por su ligereza que una totalmente metálica. El polietileno tiene una elasticidad similar a la del hueso y nos permite crear orificios en puntos estratégicos para la reinserción de tendones y ligamentos, que pueden haber quedado acortados por la necesidad de un margen quirúrgico durante la resección.
Figura 61: Fixação do segmento distal da prótese, com a superfície metálica para substituir os côndilos umerais, na cápsula articular remanescente do cotovelo, com fios de ethibond.
Figura 61: Fijación del segmento distal de la prótesis, con la superficie metálica para sustituir los cóndilos humerales, en la cápsula articular remanente del codo, con hilos de ethibond.
Figura 62: Primeiramente deixamos passados e reparados os fios aos redores da cápsula articular do cotovelo.
Figura 62: En primer lugar dejamos planchados y reparados los hilos alrededor de la cápsula articular del codo.
Figura 63: Posicionamento e redução do cotovelo da prótese no olecrano e cabeça do rádio.
Figura 63: Posicionamiento y reducción de la prótesis de codo sobre olécranon y cabeza radial.
Figura 64: Passagem dos fios de ethibond nos orifícios de inserção da prótese de polietileno, iniciando pelo lado medial.
Figura 64: Pasando los alambres de ethibond por los orificios de inserción de la prótesis de polietileno, comenzando por el lado medial.
Figura 65: Inserção da cápsula na face lateral da prótese.
Figura 65: Inserción de la cápsula en la superficie lateral de la prótesis.
Figura 66: Cápsula articular do cotovelo totalmente inserida na prótese.
Figura 66: Cápsula articular del codo completamente insertada en la prótesis.
Figura 67: Sutura dos tecidos moles remanescentes para o fechamento e cobertura da prótese, lado medial.
Figura 67: Sutura de los tejidos blandos restantes para cerrar y cubrir la prótesis, lado medial.
Figura 68: Fechamento e cobertura da face lateral da prótese.
Figura 68: Cerrando y cubriendo la cara lateral de la prótesis.
Figura 69: Inserção do músculo braquial anterior remanescente em orifício realizado no polietileno da prótese.
Figura 69: Inserción del músculo braquial anterior restante en un orificio realizado en el polietileno de la prótesis.
Figura 70: Redução da prótese na cavidade da glenóide, posicionamento do tendão do bíceps no sulco e cobertura com a tela de marlex que será agora fixada nos orifícios proximais de inserção da prótese.
Figura 70: Reducción de la prótesis en la cavidad glenoidea, posicionamiento del tendón del bíceps en el surco y cobertura con la malla marlex que ahora quedará fijada en los orificios de inserción proximales de la prótesis.
Video 4: Demostramos una buena fijación de los alambres y la malla Marlex en la región proximal de la prótesis humeral total. Esta sutura se realiza con un pliegue similar a una falda escocesa, para permitir movimientos de rotación.
Figura 71: Reconstrução finalizada, todos os tecidos moles remanescentes fixados no polietileno. Amplie a figura para observar em detalhe o túnel para o tendão do bíceps.
Figura 71: Reconstrucción completada, todos los tejidos blandos restantes fijados al polietileno. Amplia la figura para ver en detalle el túnel del tendón del bíceps.
Figura 72: Fechamento da ferida operatória.
Figura 72: Cierre de la herida quirúrgica.
Figura 73: Peça ressecada.
Figura 73: Pieza seca.
Figura 74: Corte da peça e mensuração.
Figura 74: Cortando la pieza y midiendo.
Figura 75: Detalhe do corte da peça evidenciando o grande comprometimento extracortical do tumor.
Figura 75: Detalle del corte de la pieza que muestra la gran afectación extracortical del tumor.
Figura 76: Pós-operatório de uma semana, ainda com os pontos. Observem a depressão proximal devido a falta do músculo deltoide, que foi ressecado.
Figura 76: Una semana postoperatoria, aún con los puntos. Obsérvese la depresión proximal por falta del músculo deltoides, que fue resecado.
Video 5: Paciente a una semana del postoperatorio, buen aspecto estético, iniciando fisioterapia.
Figura 77: Avaliação após uma semana da cirurgia.
Figura 77: Evaluación una semana después de la cirugía.
Figura 78: Pós-operatório de 15 dias.
Figura 78: Postoperatorio de 15 días.
Figura 79: Bom aspecto da cicatriz operatória após 15 dias, retirando-se os pontos nesta ocasião.
Figura 79: Buen aspecto de la cicatriz quirúrgica a los 15 días, retirando en esta ocasión los puntos.
Video 6: Función de la muñeca a los 15 días de la cirugía. Por ahora, realice únicamente movimientos de manos y muñecas.
Figura 80: Radiografia de prótese de úmero total, com ressecção do deltoide e reconstrução com tela de marlex, suturada com pregueamento para permitir os movimentos, em 22/07/2015.
Figura 80: Radiografía de prótesis total humeral, con resección del deltoides y reconstrucción con malla de Marlex, suturada con pliegues para permitir el movimiento, el 22/07/2015.
Figura 81: Cicatriz após oito meses da cirurgia.
Figura 81: Cicatriz ocho meses después de la cirugía.
Figura 82: Pós-operatório de 8 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese modular de polietileno.
Figura 82: Postoperatorio de 8 meses de resección y reconstrucción total humeral con endoprótesis modular de polietileno.
Figura 83: Após 9 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese e tela de marlex.
Figura 83: Después de 9 meses de resección total del húmero y reconstrucción con endoprótesis y malla Marlex.
Video 7: Función en agosto de 2015, nueve meses después de la resección total del húmero izquierdo, con escisión de todo el deltoides y reconstrucción con endoprótesis humeral total mediante malla Marlex, para estabilizar la prótesis de articulación gleno. Buena flexión del codo, excelente función y pronosupinación de la mano y buena rotación del húmero.
Figura 84: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 84: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 85: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 85: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 86: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 86: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 87: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 87: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 88: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 88: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 89: Laudo em 24.02.2015.
Figura 89: Informe del 24/02/2015.
Vídeo 8: Paciente en fisioterapia, flexionando el hombro con ayuda del miembro contralateral, el 09/09/2015
Vídeo 9: Elevación de hombros con ayuda del balón y apoyo en la pared, el 09-09-2015

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Sarcoma de Ewing de húmero en niños

Sarcoma de Ewing de húmero en niños. Un paciente de cuatro años y cinco meses presentó dolor y un tumor en el húmero izquierdo en enero de 1991. La biopsia reveló sarcoma de Ewing. La puesta en escena no reveló otro foco. Continuó tratamiento con quimioterapia neoadyuvante, observándose buena respuesta radiológica al tratamiento, con mineralización de la lesión y deformidad angular por plasticidad neoplásica, figuras 1 a 4.

Sarcoma de Ewing de húmero en un niño – Manejo – Técnicas de resección y reconstrucción con placa especial – Injerto autólogo combinado de peroné e ilíaco

Figura 1: Radiografia do úmero, frente, com lesão de rarefação óssea metafisária, comprometendo a placa de crescimento, em 10/02/1991.
Figura 1: Radiografía de húmero, frontal, con lesión de rarefacción ósea metafisaria, comprometiendo la placa de crecimiento, el 10/02/1991.
Figura 2: Radiografia oblíqua, mostrando que a lesão estende-se até o meio da diáfise.
Figura 2: Radiografía oblicua, que muestra que la lesión se extiende hasta la mitad de la diáfisis.
Figura 3: Radiografia frente, após a quimioterapia neoadjuvante, mostrando boa resposta radiográfica, em 15/05/1991.
Figura 3: Radiografía frontal, después de quimioterapia neoadyuvante, mostrando buena respuesta radiográfica, el 15/05/1991.
Figura 4: Radiografia em perfil, após a QT neoadjuvante, com deformidade angular, em 15/05/1991.
Figura 4: Radiografía de perfil, posterior a TC neoadyuvante, con deformidad angular, el 15/05/1991.
Figura 5: Cirurgia em 20/05/1991, dissecção de pele e tecido celular subcutâneo e exposição do segmento de úmero a ser ressecado. Nervo radial isolado e estudo da colocação da placa.
Figura 5: Cirugía del 20/05/1991, disección de piel y tejido celular subcutáneo y exposición del segmento de húmero a resecar. Estudio de colocación de placa y nervio radial aislado.
Figura 6: Ressecção do segmento metadiafisário, incluindo a placa de crescimento e posicionamento da lâmina da placa, na fenda feita na cabeça umeral, previamente à retirada do tumor.
Figura 6: Resección del segmento metadiafisario, incluida la placa de crecimiento y posicionamiento de la hoja de la placa, en el espacio realizado en la cabeza humeral, antes de la extirpación del tumor.
Figura 7: Enxerto autólogo de fíbula para a reconstrução.
Figura 7: Injerto autólogo de peroné para reconstrucción.
Figura 8: Reconstrução da falha óssea com enxertos autólogos de segmento de fíbula, (seta azul) e tricortical do ilíaco (seta amarela).
Figura 8: Reconstrucción del defecto óseo con injertos autólogos de segmento de peroné (flecha azul) e iliaco tricortical (flecha amarilla).
Figura 9: Foto do segmento ósseo ressecado, com margem oncológica.
Figura 9: Foto del segmento óseo resecado, con margen oncológico.
Figura 10: Corte da peça, fixada em formol, sendo preparado para descalcificação.
Figura 10: Sección de la pieza, fijada en formol, en preparación para su desincrustación.
La radiografía de control al mes del postoperatorio y la función del miembro operado se muestran en las figuras 11 a 14.
Figura 11: Radiografia do primeiro mês pós-operatório.
Figura 11: Radiografía del primer mes después de la cirugía.
Figura 12: Radiografia do pós-operatório de um mês, reconstrução com enxerto autólogo de fíbula (seta azul), e de crista ilíaca (seta amarela).
Figura 12: Radiografía al mes postoperatoria, reconstrucción con injerto autólogo de peroné (flecha azul) e injerto de cresta ilíaca (flecha amarilla).
Figura 13: Paciente em quimioterapia adjuvante, no segundo mês após a cirurgia, boa cicatrização da ferida operatória, boa rotação interna do MSE.
Figura 13: Paciente en tratamiento de quimioterapia adyuvante, en el segundo mes postoperatorio, buena cicatrización de la herida quirúrgica, buena rotación interna del MSE.
Figura 14: Pós-operatório de dois meses, elevação ativa do MSE.
Figura 14: Dos meses después de la operación, elevación activa del MSE.
Figura 15: Radiografia de controle em 15/07/1991, frente.
Figura 15: Radiografía de control del 15/07/1991, frente.
Figura 16: Radiografia de controle em 15/07/1991, perfil.
Figura 16: Radiografía de control del 15/07/1991, perfil.
Figura 17: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, boa rotação externa.
Figura 17: Paciente a tres años y diez meses de la cirugía, buena rotación externa.
Figura 18: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, observe o encurtamento do lado operado, em 19/06/1995.
Figura 18: Paciente a tres años y diez meses de la cirugía, observa el acortamiento del lado operado, el 19/06/1995.
Figura 19: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, elevação ativa do membro operado.
Figura 19: Paciente a tres años y diez meses de la cirugía, elevación activa del miembro operado.
Figura 20: Paciente após 21 anos da cirurgia, observe o encurtamento do MSE, em 11/11/2011.
Figura 20: Paciente 21 años después de la cirugía, observa el acortamiento del MSE, el 11/11/2011.
Figura 21: Radiografia de controle em 11/11/2011, oblíqua.
Figura 21: Radiografía de control del 11/11/2011, oblicua.
Figura 22: Radiografia de controle em 11/11/2011, frente.
Figura 22: Radiografía de control del 11/11/2011, frente.
Figura 23: Após 22 anos da cirurgia. Observem a estética e a discrepância dos MMS.
Figura 23: 22 años después de la cirugía. Tenga en cuenta la estética y la discrepancia de MMS.
Figura 24: Rotação interna normal do membro operado, após 22 anos da cirurgia, em 11/01/2012.
Figura 24: Rotación interna normal del miembro operado, 22 años después de la cirugía, el 11/01/2012.
Figura 25: Boa função do MSE, após 22 anos da cirurgia.
Figura 25: Buen funcionamiento del MSE, 22 años después de la cirugía.
Figura 26: Elevação ativa dos MMSS, encurtamento do úmero, porém com boa função.
Figura 26: Elevación activa de los miembros superiores, acortamiento del húmero, pero con buena función.
Figura 27: Aspecto no perfil, após 22 anos da cirurgia.
Figura 27: Aspecto del perfil, 22 años después de la cirugía.
Figura 28: Aspecto da cicatriz da perna esquerda, local de retirada do segmento de fíbula, enxerto autólogo.
Figura 28: Aspecto de la cicatriz en la pierna izquierda, sitio de extracción del segmento de peroné, injerto autólogo.
Video 1: Buena estética, a pesar del acortamiento, buena función, 22 años después de la cirugía, el 11/01/2012.
Figura 29: Radiografia de controle, oblíqua, após 22 anos.
Figura 29: Radiografía de control, oblicua, después de 22 años.
Figura 30: Radiografia de controle, perfil, após 22 anos.
Figura 30: Radiografía de control, perfil, después de 22 años.
Figura 31: Radiografia da bacia, frente, local da retirada de enxerto da crista ilíaca esquerda, após 22 anos.
Figura 31: Radiografía de pelvis, de frente, sitio de extracción del injerto de cresta ilíaca izquierda, después de 22 años.
Figura 32: Radiografia da perna esquerda, mostrando a reconstituição da fíbula, no sítio de retirada do enxerto.
Figura 32: Radiografía de la pierna izquierda, que muestra la reconstrucción del peroné, en el lugar de extracción del injerto.
Figura 33: Cintilografia óssea de controle, frente, após 22 anos, em 12/02/2012.
Figura 33: Gammagrafía ósea de control, frontal, a los 22 años, el 12/02/2012.
Figura 34: Cintilografia óssea de controle, posterior, após 22 anos, em 12/02/2012.
Figura 34: Gammagrafía ósea de control, posterior, después de 22 años, el 12/02/2012.
Figura 35: Boa função e estética, em outubro de 2012, após 22 anos de pós-operatório.
Figura 35: Buena función y estética, en octubre de 2012, después de 22 años de la cirugía.
Figura 36: Paciente em julho de 2014. Esteticamente e funcionalmente bem.
Figura 36: Paciente en julio de 2014. Estética y funcionalmente bien.
Las figuras 37 a 42 ilustran etapas de la evolución de este caso de Sarcoma de Ewing, tratado quirúrgicamente con una solución biológica.
Figura 37: Em 15/07/1991, com cinco anos de idade, realizando quimioterapia adjuvante, no pós-operatório de dois meses.
Figura 37: El 15/07/1991, a la edad de cinco años, recibiendo quimioterapia adyuvante, dos meses después de la operación.
Figura 38: Em 19/06/1995, no pós-operatório de três anos e dez meses.
Figura 38: El 19/06/1995, tres años y diez meses después de la cirugía.
Figura 39: Adolescente com encurtamento do lado esquerdo, devido à ressecção da placa de crescimento proximal do úmero. Esteticamente e funcionalmente bem.
Figura 39: Adolescente con acortamiento del lado izquierdo, debido a resección de la placa de crecimiento proximal del húmero. Estética y funcionalmente bien.
Figura 40: Paciente bem, sem queixas, aspecto estético em 2013, pós-operatório de 23 anos.
Figura 40: Paciente bien, sin quejas, aspecto estético en 2013, 23 años postoperatorio.
Figura 41: Aspecto da cicatriz cirúrgica no úmero esquerdo, funcionalmente bem, em 2013.
Figura 41: Aspecto de la cicatriz quirúrgica en el húmero izquierdo, funcionalmente bien, en 2013.
Figura 42: Após 24 anos de pós-operatório, paciente grávida, quinto mês de gestação, boa função do MSE, em fevereiro de 2015.
Figura 42: Después de 24 años postoperatoria, paciente embarazada, quinto mes de embarazo, buena función MSE, en febrero de 2015.
En mayo de 2015, la paciente tuvo su primer hijo y dio a luz a un niño. En 1991 aún no habíamos realizado el autotrasplante de cartílago de crecimiento, reconstruyendo este segmento con un peroné vascularizado con la placa de crecimiento, en sustitución de la placa del húmero, que al ser resecada. Sin embargo, el miembro superior acepta mejor la discrepancia de longitud, coronando la alternativa que utilizábamos en su momento.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

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Condrosarcoma de pelvis – Pelvectomía interna total

Condrosarcoma de pelvis – Pelvectomía interna total. Paciente femenina de 19 años que consulta por malestar y aumento de volumen en pelvis izquierda. Clínicamente se presentó dolor leve a la palpación del ala ilíaca, palpándose una tumoración dura y adherente. Respondido el 18 de diciembre de 2002, con los siguientes exámenes de imagen: 13/11/1983 18/12/2002.

03. Condrossarcoma da Pelve – Conduta – Técnica de pelvectomia interna total

Figura 1: Radiografia de 18/12/2002, bacia frente, com lesão condensante acometendo o ilíaco esquerdo
Figura 1: Radiografía del 18/12/2002, pelvis anterior, con lesión condensante afectando la ilíaca izquierda
Figura 2: Radiografia da bacia in let, evidenciando inúmeros focos de calcificação.
Figura 2: Radiografía de la cuenca en let, mostrando numerosos focos de calcificación.
Figura 3: Radiografia em alar, grande tumor extracortical, intra e extrapélvico.
Figura 3: Radiografía alar, tumor extracortical, intra y extrapélvico de gran tamaño.
Figura 4: Radiografia da bacia em obturatriz, tumor obliterando o forame.
Figura 4: Radiografía de pelvis en obturatriz, tumor que oblitera el agujero.
Figura 5: Radiografia do tórax, de 18/12/2002, sem alterações.
Figura 5: Radiografía de tórax, del 18/12/2002, sin cambios.
Figura 6: Cintilografia óssea, fase tardia, frente, com hipercaptação no ilíaco direito.
Figura 6: Gammagrafía ósea, fase tardía, frontal, con alta captación en ilíaca derecha.
Figura 7: Cintilografia óssea, fase tardia, posterior, com hipercaptação no ilíaco direito.
Figura 7: Gammagrafía ósea, tardía, fase posterior, con alta captación en ilíaca derecha.
Figura 8: Cintilografia localizada da bacia, detalhando o comprometimento do ilíaco direito.
Figura 8: Gammagrafía de pelvis localizada, detallando la afectación de la ilíaca derecha.
Figura 9: RM axial, com baixo sinal em T1, com grande tumor extracortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figura 9: Resonancia magnética axial, con baja señal en T1, con gran tumoración extracortical, afectando las tablas interna y externa de la ilíaca derecha.
Figura 10: RM coronal, com baixo sinal em T1, com grande tumor extracortical, comprometendo as tábuas internas e externa do ilíaco direito.
Figura 10: Resonancia magnética coronal, con baja señal en T1, con gran tumoración extracortical, afectando las tablas interna y externa de la ilíaca derecha.
Figura 11: RM axial alto sinal em T2, com grande tumor extracortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figura 11: Resonancia magnética T2 axial de alta señal, con un gran tumor extracortical, que afecta las tablas interna y externa de la ilíaca derecha.
Figura 12: RM coronal, com alto sinal em T2, com grande tumor extracortical, comprometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco direito.
Figura 12: Resonancia magnética coronal, con alta señal en T2, con gran tumoración extracortical, afectando las tablas interna y externa de la ilíaca derecha.
Figura 13: RM axial T1 spir, com supressão de gordura, evidenciando reação periosteal em espículas e focos de calcificação.
Figura 13: RMN espir axial T1, con supresión grasa, que muestra reacción perióstica en espículas y focos de calcificación.
Figura 14: RM axial T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligna, ao redor da lesão (com baixo sinal).
Figura 14: RMN axial T1, con saturación grasa y contraste, que muestra un área de captación gruesa (señal alta) debido a la capa de cartílago neoplásico maligno alrededor de la lesión (señal baja).
Figura 15: Outro corte de axial T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligna, ao redor da lesão (com baixo sinal).
Figura 15: Otro corte axial T1, con saturación grasa y contraste, que muestra un área de captación gruesa (señal alta) debido a la capa de cartílago neoplásico maligno alrededor de la lesión (señal baja).
Figura 16: RM coronal T1, com saturação de gordura e contraste, evidenciando espessa área de captação (alto sinal) devido à capa de cartilagem neoplásica maligna, ao redor da lesão (com baixo sinal).
Figura 16: RMN coronal T1, con saturación grasa y contraste, que muestra un área de captación gruesa (señal alta) debido a la capa de cartílago neoplásico maligno alrededor de la lesión (señal baja).
Figura 17: Tomografia axial, densidade para osso, grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 17: Tomografía axial, densidad ósea, tumor de gran tamaño que afecta al hueso ilíaco izquierdo.
Figura 18: Tomografia axial, densidade para tecidos moles, grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 18: Tomografía axial, densidad de tejidos blandos, tumor de gran tamaño que afecta a la ilíaca izquierda.
Figura 19: Tomografia coronal, densidade para osso, com grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 19: Tomografía coronal, densidad ósea, con tumor de gran tamaño afectando al hueso ilíaco izquierdo.
Figura 20: Tomografia coronal, densidade para tecidos moles, com grande tumor acometendo o ilíaco esquerdo.
Figura 20: Tomografía coronal, densidad de tejidos blandos, con tumor de gran tamaño afectando al hueso ilíaco izquierdo.
Figura 21: Paciente em decúbito lateral direito, demarcação do retalho de pele que será ressecado em bloco, juntamente com o tumor. A seta aponta a biópsia realizada em outro serviço por cirurgião geral, em sentido perpendicular à incisão cirúrgica, complicando a abordagem.
Figura 21: Paciente en decúbito lateral derecho, demarcación del colgajo de piel que será resecado en bloque, junto con el tumor. La flecha señala la biopsia realizada en otro servicio por un cirujano general, en dirección perpendicular a la incisión quirúrgica, complicando el abordaje.
Figura 22: Incisão ampla para permitir uma ressecção com margem de segurança, para garantir a cura deste condrossarcoma, já que a cirurgia é o único recurso para o tratamento desta lesão. Observe o grande retalho de pele que precisa ser removido, devido à incisão errônea da biópsia.
Figura 22: Incisión amplia para permitir una resección con margen de seguridad, para garantizar la curación de este condrosarcoma, ya que la cirugía es el único recurso para tratar esta lesión. Tenga en cuenta el gran colgajo de piel que debe eliminarse debido a la incisión de la biopsia errónea.
Figura 23: Dissecção com cuidadosa hemostasia, seccionando e amarrando os segmentos musculares seccionados.
Figura 23: Disección con hemostasia cuidadosa, seccionando y ligando los segmentos musculares seccionados.
Figura 24: Isolamento do nervo femoral.
Figura 24: Aislamiento del nervio femoral.
Figura 25: Dissecção dos vasos ilíacos.
Figura 25: Disección de los vasos ilíacos.
Figura 26: Exposição da veia ilíaca interna para ligadura.
Figura 26: Exposición de la vena ilíaca interna para ligadura.
Figura 27: Ligadura da veia ilíaca interna.
Figura 27: Ligadura de la vena ilíaca interna.
Figura 28: Ligadura da artéria ilíaca interna.
Figura 28: Ligadura de la arteria ilíaca interna.
Figura 29: Dissecção da região sacro ilíaca e preparação para osteotomia.
Figura 29: Disección de la región sacroilíaca y preparación para la osteotomía.
Figura 30: Dissecção do tendão do músculo psoas, separando-o do músculo ilíaco, que será removido junto com a peça cirúrgica, como margem de segurança oncológica.
Figura 30: Disección del tendón del músculo psoas, separándolo del músculo ilíaco, que será retirado junto con la pieza quirúrgica, como margen de seguridad oncológica.
Figura 31: Ressecção em bloco da hemipelve esquerda e revisão da hemostasia.
Figura 31: Resección en bloque de la hemipelvis izquierda y revisión de la hemostasia.
Figura 32: Aspecto da reconstrução, com o retalho de pele para o fechamento da ferida operatória.
Figura 32: Aspecto de la reconstrucción, con el colgajo de piel para cerrar la herida quirúrgica.
Figura 33: Aspecto da peça cirúrgica, ressecada em bloco, juntamente com a pele, o trajeto da biópsia e tecidos moles sadios ao redor, como margem.
Figura 33: Aspecto de la pieza quirúrgica, resecada en bloque, junto con la piel, el trayecto de la biopsia y los tejidos blandos sanos circundantes, a modo de margen.
Figura 34: Visão do anel obturatório e do segmento da sínfise púbica do lado esquerdo, superiormente.
Figura 34: Vista del anillo obturador y el segmento de la sínfisis púbica en el lado izquierdo, superiormente.
Figura 35: Visão da face ventral da hemipelve ressecada, juntamente com o colo femoral e o complexo capsulo-ligamentar do quadril, evidenciando o grande volume tumoral.
Figura 35: Vista de la superficie ventral de la hemipelvis resecada, junto con el cuello femoral y el complejo capsulo-ligamentoso de la cadera, mostrando el gran volumen tumoral.
Figura 36: Radiografia do pós-operatório imediato, após a ressecção completa da hemipelve esquerda, juntamente com o colo femoral e o complexo capsulo-ligamentar da articulação do quadril esquerdo.
Figura 36: Radiografía del postoperatorio inmediato, tras resección completa de la hemipelvis izquierda, junto con el cuello femoral y el complejo capsulo-ligamentoso de la articulación de la cadera izquierda.
Figura 37: Radiografia da peça cirúrgica, mostrando o tumor extracortical, acometendo a tábua interna e a tábua externa do ilíaco esquerdo.
Figura 37: Radiografía de la pieza quirúrgica, mostrando el tumor extracortical, afectando la tabla interna y la tabla externa del hueso ilíaco izquierdo.
Figura 38: Radiografia da peça cirurgica, mostrando o acetábulo e a cabeça femoral ressecada em bloco.
Figura 38: Radiografía de la pieza quirúrgica, que muestra el acetábulo y la cabeza femoral resecados en bloque.
Figura 39: Radiografia da peça cirúrgica, em alar.
Figura 39: Radiografía de la pieza quirúrgica, en alar.
Figura 40: Aspecto da peça cirurgia com tecidos moles macroscopicamente sadios, envolvendo o tumor.
Figura 40: Aspecto de la pieza quirúrgica con tejidos blandos macroscópicamente sanos que rodean el tumor.
Figura 41: Corte da peça cirúrgica mostrando a lesão circundada por tecido sadio.
Figura 41: Sección de la pieza quirúrgica que muestra la lesión rodeada de tejido sano.
Figura 42: Avaliação da peça cirúrgica pelo departamento de Patologia.
Figura 42: Valoración de la pieza quirúrgica por parte del servicio de Patología.
Figura 43: Vários cortes para o estuda das margens.
Figura 43: Varios cortes para estudiar los márgenes.
Figura 44: Em maior aumento, detalhando o aspecto macroscópico deste condrossarcoma.
Figura 44: En mayor aumento, detallando la apariencia macroscópica de este condrosarcoma.
Figura 45: Os vários cortes permitem avaliar melhor a peça de ressecção.
Figura 45: Los distintos cortes permiten una mejor evaluación de la pieza de resección.
Figura 46: Corte evidenciando o revestimento pela pele e tecido celular subcutâneo, o tumor e a cabeça femoral ressecada.
Figura 46: Corte que muestra la cubierta de piel y tejido celular subcutáneo, el tumor y la cabeza femoral resecada.
Figura 47: Paciente com 20 anos de idade, pós-operatório de um ano. Carga total com auxílio de muletas.
Figura 47: Paciente de 20 años, un año de postoperatorio. Carga completa con ayuda de muletas.
Figura 48: Pós -operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de frente.
Figura 48: Un año postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, con flexión de rodilla, vista frontal.
Figura 49: Pós-operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de perfil esquerdo.
Figura 49: Un año después de la operación, carga completa en miembros inferiores, con flexión de rodilla, vista de perfil izquierdo.
Figura 50: Pós-operatório de um ano, carga total nos MMII, com flexão dos joelhos, visão de perfil direito, boa função.
Figura 50: Un año postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, con flexión de rodilla, vista de perfil derecho, buena función.
Figura 51: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão de frente.
Figura 51: Un año y seis meses postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista frontal.
Figura 52: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão posterior. Observem o encurtamento do lado esquerdo, pela ascensão do fêmur.
Figura 52: Un año y seis meses postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista posterior. Obsérvese el acortamiento del lado izquierdo, debido al ascenso del fémur.
Figura 53: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão de perfil.
Figura 53: Un año y seis meses postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista de perfil.
Figura 54: Pós-operatório de um ano e seis meses, carga total nos MMII, ortostática, visão lateral.
Figura 54: Un año y seis meses postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista lateral.
Figura 55: Após um ano e seis meses, carga total com flexão dos MMII.
Figura 55: Después de un año y seis meses, carga completa con flexión de miembros inferiores.
Figura 56: Carga total monopodal sobre o membro operado!!! Boa recuperação funcional.
Figura 56: ¡¡¡Carga total en una sola pierna en el miembro operado!!! Buena recuperación funcional.
Figura 57: Radiografia do pós-operatório de um ano e seis meses. O membro inferior esquerdo parece flutuar, mas na realidade existe uma fibrose cicatricial que apoia o membro e impede maior ascensão.
Figura 57: Radiografía al año y seis meses postoperatoria. El miembro inferior izquierdo parece flotar, pero en realidad hay una fibrosis cicatricial que sostiene el miembro e impide un mayor ascenso.
Figura 58: RM coronal T1, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figura 58: RM coronal T1, dos años después de la cirugía, sin signos de recidiva.
Figura 59: RM axial T1, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figura 59: RMN axial T1, dos años después de la cirugía, sin signos de recidiva.
Figura 60: RM coronal T2 Stir, após dois anos da cirurgia, sem sinais de recidiva.
Figura 60: RM coronal T2 Stir, dos años después de la cirugía, sin signos de recurrencia.
Figura 61: RM axial T2 Stir, após dois anos da cirurgia, bom aspecto local.
Figura 61: RMN axial T2 Stir, dos años después de la cirugía, buena apariencia local.
Figura 62: RM coronal T2, após dois anos da cirurgia.
Figura 62: RMN coronal T2, dos años después de la cirugía.
Figura 63: RM sagital T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.
Figura 63: RM sagital T1 Spir, con contraste, dos años después de la cirugía.
Figura 64: RM axial T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.
Figura 64: RMN axial T1 Spir, con contraste, dos años después de la cirugía.
Figura 65: RM coronal T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia, bom aspecto, sem recidiva.
Figura 65: RM coronal T1 Spir, con contraste, dos años después de la cirugía, buen aspecto, sin recurrencia.
Figura 66: RM coronal T1 Spir, com contraste, após dois anos da cirurgia.
Figura 66: RM coronal T1 Spir, con contraste, dos años después de la cirugía.
Figura 67: Tomografia do tórax normal, após três anos da cirurgia.
Figura 67: Tomografía de tórax normal, tres años después de la cirugía.
Figura 68: RM do tórax normal, após três anos da cirurgia.
Figura 68: Resonancia magnética del tórax normal, tres años después de la cirugía.
Figura 69: Pós-operatório de três anos, carga total nos MMII, ortostática, visão posterior.
Figura 69: Tres años postoperatorio, carga completa en miembros inferiores, de pie, vista posterior.
Figura 70: Pós-operatório de três anos, visão em perfil. Observem o encurtamento do lado esquerdo, pela ascensão do fêmur.
Figura 70: Vista de perfil tres años después de la operación. Obsérvese el acortamiento del lado izquierdo, debido al ascenso del fémur.
Figura 71: Pós-operatório de três anos. O encurtamento do lado esquerdo, é facilmente compensado por um salto tipo Anabela.
Figura 71: Postoperatorio de tres años. El acortamiento del lado izquierdo se compensa fácilmente con un tacón tipo Anabela.
Figura 72: Pós-operatório de três anos, visão de perfil. O encurtamento é compensado pelo salto tipo Anabela.
Figura 72: Vista de perfil tres años después de la operación. El acortamiento se compensa con el tacón Anabela.
Figura 73: Quadris e joelhos em flexão, com carga total, sem auxílio de muletas, com compensação no calçado.
Figura 73: Caderas y rodillas en flexión, con carga completa, sin ayuda de muletas, con compensación en los zapatos.
Figura 74: Carga total, monopodal, sobre o membro operado, no pós-operatório de três anos.
Figura 74: Carga total en una sola pierna en la extremidad operada, tres años después de la operación.
Figura 75: Aspecto clínico da paciente após quatro anos da cirurgia, 07/02/2006.
Figura 75: Aspecto clínico del paciente a cuatro años de la cirugía, 07/02/2006.
Figura 76: Após quatro anos da cirurgia, compensação com calçado.
Figura 76: Cuatro años después de la cirugía, compensación con zapatos.
Figura 77: Após 12 anos e três meses da cirurgia, Bom aspecto clínico, discrepância de MMII inalterada.
Figura 77: 12 años y tres meses después de la cirugía, buen aspecto clínico, discrepancia de miembros inferiores sin cambios.
Figura 78: Carga total monopodal, sem auxílio, apoiando no membro operado, após 12 anos e três meses da cirurgia.
Figura 78: Carga total en una sola pierna, sin asistencia, soportando el miembro operado, 12 años y tres meses después de la cirugía.
Figura 79: Flexão dos MMII com carga, muito boa função, Pelvectomia sem reconstrução.
Figura 79: Flexión de miembro inferior con carga, muy buena función, Pelvectomía sin reconstrucción.
Figura 80: Em 12/05/2015, após 12 anos e três meses da cirurgia. Aspecto estável da discrepância. Muito bom resultado cosmético e funcional.
Figura 80: El 12/05/2015, 12 años y tres meses después de la cirugía. Aspecto estable de la discrepancia. Muy buen resultado cosmético y funcional.
La paciente muestra felizmente su vida sin limitaciones importantes. Muestra superación completa del déficit funcional, realizando con soltura las actividades de la vida diaria, figuras 81 a 90.
Figura 81: Piquenique com amigos.
Figura 81: Picnic con amigos.
Figura 82: Curtindo a Cachoeira.
Figura 82: Disfrutando de la Cascada.
Figura 83: Namoro feliz.
Figura 83: Citas felices.
Figura 84: Jogando boliche!!!
Figura 84: ¡¡¡Jugando a los bolos!!!
Figura 85: Exibindo feliz a gravidez.
Figura 85: Mostrando felizmente el embarazo.
Figura 86: Batizando a filha.
Figura 86: Bautizando a la hija.
Figura 87: Passeio no parque.
Figura 87: Paseo por el parque.
Figura 88: Família completa. De volta à cachoeira.
Figura 88: Familia completa. De vuelta a la cascada.
Figura 89: Opa!!! Torcendo na copa de 2014!
Figura 89: ¡¡¡Ups!!! ¡Apoyando el Mundial 2014!
Figura 90: Curtindo o campo.
Figura 90: Disfrutando del campo.
Figura 91: Radiografias da bacia, mostrando a pelvectomia interna à esquerda, em 12/05/2015.
Figura 91: Radiografías de pelvis, mostrando la pelvectomía interna izquierda, el 12/05/2015.
Figura 92: Pós-operatório de 12 anos e três meses de pelvectomia à esquerda. Aspecto da adaptação do MIE.
Figura 92: Postoperatorio a 12 años y tres meses de pelvectomía izquierda. Aspecto de la adaptación MIE.
Figura 93: Escanometria mostrando o encurtamento do MIE de 5,08 cm, em 12/05/2015.
Figura 93: Escanometría que muestra el acortamiento del MIE de 5,08 cm, el 12/05/2015.
Figura 94: Radiografia da bacia evidenciando a ascensão proximal do MIE, apoiado em tecido fibroso cicatricial.
Figura 94: Radiografía de la pelvis que muestra el ascenso proximal del MIE, sostenido por tejido cicatricial fibroso.
Figura 95: Radiografia com carga, em 12/05/2015.
Figura 95: Radiografía con carga, el 12/05/2015.
Figura 96: Radiografia da bacia em Lowenstein, em 16/06/2015.
Figura 96: Radiografía de la cuenca de Lowenstein, el 16/06/2015.
Figura 97: Laudo das radiografias de 12/05/2015.
Figura 97: Informe radiológico del 12/05/2015.
Figura 98: RM do tórax normal, em 16/06/2015.
Figura 98: Resonancia magnética de tórax normal, el 16/06/2015.
Figura 99: RM do tórax, sem alteração, 16/06/2015.
Figura 99: Resonancia magnética de tórax, sin cambios, 16/06/2015.
Figura 100: RM da pelve evidenciando a acomodação do MIE, em 16/06/2015.
Figura 100: Resonancia magnética de pelvis que muestra acomodación del MIE, el 16/06/2015.
Figura 101: RM da pelve, coronal com saturação de gordura, com as alterações adaptativas do MIE, em 16/06/2015.
Figura 101: Resonancia magnética de pelvis, coronal con saturación grasa, con cambios adaptativos de MIE, el 16/06/2015.
Figura 102: RM da pelve, em 16/06/2015.
Figura 102: Resonancia magnética de pelvis, el 16/06/2015.
Figura 103: RM da pelve, em 16/06/2015.
Figura 103: Resonancia magnética de pelvis, el 16/06/2015.
Figura 104: Laudo da RM da pelve, de 16/06/2015, parte a.
Figura 104: Informe de resonancia magnética de pelvis, de fecha 16/06/2015, parte a.
Figura 105: Laudo da RM da pelve, em 16/06/2015, parte b.
Figura 105: Informe de resonancia magnética de pelvis, del 16/06/2015, parte b.

Vídeo 1 : Marcha con apoyo total en la extremidad operada, carga en una sola pierna con buen equilibrio, buena función de flexión de caderas y rodillas con carga. Excelente resultado funcional de una hemipelvectomía interna total, sin reconstrucción, a 12 años y tres meses de la cirugía.

Autores del caso

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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