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Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Quiste óseo simple

Fraturas em Crianças
Author drpprb@gmail.com Categories Capítulos, Fémur, Mano 0 comentários

Niños con afecciones óseas

Fracturas en niños con afecciones óseas preexistentes

Cuando hablamos de “fracturas patológicas en niños”, es fundamental aclarar que la fractura en sí no es patológica, sino que el hueso puede presentar una serie de cambios, como estructurales, metabólicos, displásicos o infecciosos. Por lo tanto, es más exacto referirse al hueso como patológico, no a la fractura en sí. Dentro de este contexto, nos centraremos en las fracturas que ocurren en niños con afecciones óseas preexistentes.

Este capítulo tiene como objetivo abordar más específicamente las fracturas que se desarrollan en niños con tales afecciones. Es importante resaltar que el alcance de este tema es amplio, lo que nos lleva a definir los temas a tratar.

Decidimos no incluir en este capítulo las fracturas relacionadas con procesos infecciosos o trastornos metabólicos, como el raquitismo o la osteopsatirosis. En cambio, nos centraremos en las fracturas por estrés, considerando el diagnóstico diferencial, así como en aquellas que surgen de lesiones óseas tumorales o pseudotumorales preexistentes.

Las fracturas por estrés son particularmente relevantes debido a su naturaleza y los desafíos asociados con el diagnóstico y el tratamiento. Además, las fracturas resultantes de lesiones óseas tumorales o pseudotumorales requieren un abordaje especializado para garantizar un tratamiento adecuado y el mejor pronóstico posible.

Por ello, al delinear este capítulo buscamos brindar una visión integral de las fracturas en niños con afecciones óseas preexistentes, destacando los aspectos más relevantes para su comprensión y manejo clínico.

  • Tumores óseos benignos:

Entre las lesiones tumorales benignas de la infancia, que con mayor frecuencia pueden provocar fracturas, destacamos el osteoblastoma y el condroblastoma.

Osteoblastoma – 

El osteoblastoma es un tumor óseo localmente agresivo que en huesos largos tiene una localización metafisaria, inicialmente cortical y excéntrica. Esta lesión, al ser localmente agresiva, con gran destrucción de la estructura ósea, provoca microfracturas, por erosión del hueso cortical (figs. 1 y 2). La destrucción progresiva de la corteza predispone a la fractura completa, cuando la afectación supera el cincuenta por ciento de la circunferencia ósea. La fractura de esta lesión facilita la diseminación local, dificultando el tratamiento oncológico, que requiere reconstrucciones elaboradas y limita la recuperación funcional (figs. 3 y 4). 

Figura 1 – aspecto clínico de osteoblastoma do primeiro metacarpeano. Fig. 2 – lesão insuflativa, com erosão da cortical e microfraturas.
Figura 1 – aspecto clínico del osteoblastoma del primer metacarpiano. Fig. 2 – Lesión por insuflación, con erosión cortical y microfracturas.
Figura 3 – agressividade local com grande destruição da estrutura óssea, sendo necessária a reconstrução com enxerto autólogo do ilíaco, apesar da baixa idade. Fig. 4 – aspecto clínico e funcional, pós-operatório.
Figura 3 – agresividad local con gran destrucción de la estructura ósea, requiriendo reconstrucción con injerto ilíaco autólogo, a pesar de su corta edad. Fig. 4 – aspecto clínico y funcional, postoperatorio.
El osteoblastoma del pedículo espinal puede causar escoliosis analgésica, debido al dolor del proceso tumoral o de la fractura (fig. 5 y 6).
Figura 5 – escoliose antálgica devido à osteoblastoma. Fig. 6 – fratura do pedículo pelo tumor ósseo.
Figura 5 – Escoliosis antálgica por osteoblastoma. Fig. 6 – fractura del pedículo provocada por el tumor óseo.

Condroblastoma –

El condroblastoma afecta la región epifisaria de los huesos largos en crecimiento (figs. 7 y 8) y, con menor frecuencia, la porción apofisaria (figs. 9 y 10).

Figura 1 – condroblastoma epifisário do fêmur.
Figura 1 – Condroblastoma epifisario de fémur.
Figura 2– erosão da cartilagem articular.
Figura 2– erosión del cartílago articular.
3 – condroblastoma da apófise do grande trocânter. Fig. 4 – aumento significativo da lesão, com fratura arrancamento do grande trocânter.
3 – condroblastoma de la apófisis del trocánter mayor. Fig. 4 – aumento significativo de la lesión, con fractura por desgarro del trocánter mayor.

Este tumor óseo provoca reabsorción de la epífisis (o apófisis), erosión de la corteza ósea e invasión articular, dando lugar a artralgia, que puede provocar deformidad y fractura por hundimiento articular.

El tratamiento tanto del osteoblastoma como del condroblastoma es quirúrgico y debe realizarse lo antes posible, ya que estas lesiones, a pesar de ser histológicamente benignas, progresan rápidamente hasta la destrucción de la estructura ósea local.

La mejor indicación para evitar la recurrencia local es la resección segmentaria. Sin embargo, debido a la localización articular del condroblastoma, es preferible proporcionar un acceso quirúrgico adecuado a cada región, como en este ejemplo que afecta a la región posteromedial de la cabeza femoral (fig. 11), para realizar un cuidadoso legrado intralesional, seguido de adyuvante local, como fenol, nitrógeno líquido o electrotermia (fig. 12), para posteriormente rellenar la cavidad con un injerto óseo autólogo, restaurando la anatomía de la región (fig. 13) y restableciendo la función (figs 14 y 15) . 

Figura 7 – via de acesso à região póstero-medial da cabeça femoral.
Figura 7 – vía de acceso a la región posteromedial de la cabeza femoral.
Figura 8 – curetagem intralesional, seguida de eletrotermia.
Figura 8 – Legrado intralesional, seguido de electrotermia.
Figura 9 – enxerto ósseo autólogo já integrado. Fig. 10 – Função de flexão com carga dos quadris.
Figura 9 – injerto óseo autólogo ya integrado. Fig. 10 – Función de flexión de carga de las caderas.
Figura 11 Abdução do quadril, após um ano da cirurgia.
Figura 11 Abducción de cadera, un año después de la cirugía.

El condroblastoma, a pesar de ser una lesión benigna, además de la recurrencia local, puede evolucionar a metástasis pulmonares (fig. 16 y 17) que permanecen histológicamente benignas, lo que hace controvertida la indicación de quimioterapia adicional.

Figura 12 – radiografia do tórax, com múltiplos nódulos.
Figura 12 – radiografía de tórax, con múltiples nódulos.
Figura 13 – tomografia do tórax, com treze anos de evolução.
Figura 13 – Tomografía de tórax, con trece años de evolución.

 En nuestra experiencia tuvimos dos casos de osteoblastoma y un caso de condroblastoma con enfermedad pulmonar secundaria. En este caso de condroblastoma se realizó toracotomía y se encontraron numerosos nódulos pulmonares, que persisten hasta el día de hoy. Este paciente, en el momento del diagnóstico de metástasis, presentaba osteopatía pulmonar hipertrófica. No realizó ningún tratamiento complementario y se encuentra asintomático hasta el día de hoy, trece años después (fig. 18 y ’19) y quince años después de la cirugía (fig. 20 y 21).

Figura 14 – Abdução apos 8 anos. Fig. 15 – Fexão com carga após 13 anos.
Figura 14 – Abducción después de 8 años. Fig. 15 – Flexión cargada después de 13 años.
Figura 16 – Abdução após 15 anos. Fig. 17 Flexão com carga após quinze anos da cirurgia.
Figura 16 – Abducción después de 15 años. Fig. 17 Flexión con peso quince años después de la cirugía.

    • Tumores óseos malignos:

    Las neoplasias óseas malignas más frecuentes en la infancia son el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing, que deben diagnosticarse al inicio de los síntomas, ya que provocan dolor y un tumor palpable y deben tratarse tempranamente.

    Osteosarcoma –

    En nuestro país no es raro que el osteosarcoma se presente con una fractura en el momento del diagnóstico (figs. 22 y 23).  

Figura 22 – osteossarcoma da metáfise distal do fêmur. Fig. 23 – fratura e disseminação local ao diagnóstico.
Figura 22 – Osteosarcoma de la metáfisis distal del fémur. Fig. 23 – fractura y diseminación local al diagnóstico.
En estas situaciones, el control oncológico local puede requerir cirugía ablativa, siendo la giroplastia de Van-Ness (figs. 24 y 25) una alternativa a considerar.
Figura 24 – incisão rombóide para a cirurgia de Van-Ness.
Figura 24 – incisión romboide para cirugía de Van-Ness.
Figura 25 – ressecção ampla, com margem oncológica, preservando-se o feixe vasculo-nervoso.
Figura 25 – resección amplia, con margen oncológico, preservando el haz vascular-nervioso.
Esta cirugía es una amputación provisional que cambia la función del tobillo. Esta sufre una rotación de 180 grados y actuará como si fuera la rodilla, con el objetivo de transformar una amputación a la altura del muslo en una amputación “por debajo de la rodilla”. Funcionalmente actúa como si se tratara de una amputación de la pierna, con el soporte terminal del calcáneo y sin necesidad de una “rodilla” mecánica (figs. 26 y 27). Es necesario fabricar ortesis especiales que se ajusten al paciente (fig. 28 y 29). Existe la necesidad de apoyo social y psicológico para el éxito de este procedimiento, poco aceptado y por tanto poco recomendado en nuestro país.
Figura 26 – giroplastia de Van-Ness, apoio terminal no calcâneo. Fig. 27 – a contratura dos ísquio tibiais, suturados nos flexores dorsais do tornozelo, realizam a flexão.
Figura 26 – Giroplastia de Van-Ness, soporte terminal en calcáneo. Fig. 27 – la contractura del isquion tibial, suturada a los flexores dorsales del tobillo, realiza la flexión.
Figura 28 – a contratura do quadríceps, suturado no tendão calcâneo, realiza a extensão do “neo joelho”. Fig. 29 – órteses especiais para adaptação. Há necessidade de fisioterapia especializada e apoio psicológico e social ao paciente e aos familiares.
Figura 28 – contractura del cuádriceps, suturada al tendón de Aquiles, extiende la “neo rodilla”. Fig. 29 – ortesis especiales para adaptación. Existe la necesidad de fisioterapia especializada y apoyo psicológico y social para el paciente y su familia.

Sarcoma de Ewing – 

El sarcoma de Ewing es un tumor óseo maligno que puede confundirse con osteomielitis y diagnosticarse tras una fractura (figs. 30 a 36).  

Figura 30 – Sarcoma de Ewing após fratura e quimioterapia. Fig. 31 – Ressecção do tumor ósseo e reconstrução biológica com enxerto ósseo autólogo.
Figura 30 – Sarcoma de Ewing después de fractura y quimioterapia. Fig. 31 – Resección del tumor óseo y reconstrucción biológica con injerto óseo autólogo.
Figura 32 – Reconstrução com fíbula e enxerto autólogo de crista ilíaca.
Figura 32 – Reconstrucción con peroné e injerto autólogo de cresta ilíaca.
Figura 33 – Pós operatório de dois meses, em quimioterapia adjuvante. Fig. 34 – Após três anos.
Figura 33 – Dos meses postoperatorio, en tratamiento con quimioterapia adyuvante. Fig. 34 – Después de tres años.
Figura 35 – Após onze anos da cirurgia. Fig. 36 – Após 22 anos do tratamento.
Figura 35 – Once años después de la cirugía. Fig. 36 – Después de 22 años de tratamiento.

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En los niños, los casos de neoplasias malignas que provocan fracturas son, afortunadamente, raros.

Lesiones óseas pseudotumorosas:

Las lesiones óseas que con mayor frecuencia acompañan a las fracturas en niños son las lesiones pseudotumorales, con énfasis en los quistes óseos simples, quistes óseos aneurismáticos, displasia fibrosa y granulomas eosinofílicos, en este orden de frecuencia.

Granuloma eosinofílico –

El granuloma eosinofílico se presenta como una afección inflamatoria local y una lesión con rarefacción ósea acompañada de una reacción perióstica laminar espesa, que es una característica radiológica de benignidad. Otro aspecto del granuloma eosinofílico es que presenta una zona de enrarecimiento del hueso sin su correspondiente afectación extraósea (fig. 37), distinguiéndolo del sarcoma de Ewing, que es el tumor que más tempranamente presenta un tumor extracortical. .

El granuloma eosinofílico puede presentarse con un cuadro clínico de fractura cuando afecta la columna vertebral donde se produce una fractura en cuña del cuerpo vertebral, descrita como vértebra plana de Calvé (fig. 38). En esta situación, esta lesión puede progresar hasta la curación espontánea, pudiendo incluso producirse la restauración del cuerpo vertebral.

Otras localizaciones donde pueden producirse microfracturas son cuando afectan a la región supraacetabular (fig. 39), o en zonas de carga como la porción metafisaria proximal del fémur (fig. 40), debido a la erosión cortical medial. .  

37 – reação periosteal lamelar grossa em granuloma eosinófilo. Não há lesão extra-óssea. Fig. 38 – vértebra plana de Calvé (fratura acunhamento do corpo vertebral em granuloma eosinófilo).
37 – reacción perióstica laminar gruesa en granuloma eosinofílico. No hay lesión extraósea. Fig. 38 – Calvé plano vértebra (fractura en cuña del cuerpo vertebral en granuloma eosinofílico).
Figura 39 – granuloma eosinófilo do ilíaco – fratura afundamento do acetábulo. Fig. 40 – Fratura incompleta da cortical medial do fêmur, devido à granuloma eosinófilo.
Figura 39 – granuloma eosinofílico de la ilíaca – fractura por hundimiento del acetábulo. Fig. 40 – Fractura incompleta de la corteza medial del fémur, por granuloma eosinofílico.

Esta lesión responde bien al tratamiento quirúrgico de legrado simple, siendo excepcional la necesidad de añadir un injerto óseo.

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Displasia fibrosa –

La displasia fibrosa es una lesión pseudotumoral que con mayor frecuencia conduce a deformidad ósea. Sin embargo, cuando afecta al fémur, puede provocar una deformidad previa, en forma de cayado de pastor, característica de esta patología, con la consiguiente fractura (fig. 41). La región del cuello femoral con displasia fibrosa a menudo desarrolla una fractura, incluso sin deformidad previa (fig. 42). 

Para corregir el defecto es necesario raspar la lesión, rellenarla con injerto óseo autólogo y osteotomías correctoras de la deformidad (fig. 43). Una fractura en esta localización puede ser de difícil resolución, debido a la dificultad de consolidación por el aspecto displásico del hueso (fig. 44), provocando recurrencia de la enfermedad y deformidad.

Figura 41 – Deformidade em cajado de pastor, seguida de fratura. Fig. 42 – fratura do colo femoral, em displasia fibrosa, sem deformidade prévia.
Figura 41 – Deformidad en un cayado de pastor, seguida de fractura. Fig. 42 – fractura de cuello femoral, en displasia fibrosa, sin deformidad previa.
Figura 43 – osteotomia corretiva, com enxerto autólogo. Fig. 44 – doença poli cística do colo femoral, por displasia fibrosa.
Figura 43 – osteotomía correctiva, con injerto autólogo. Fig. 44 – Enfermedad poliquística del cuello femoral, por displasia fibrosa.
La displasia fibrosa puede ser poliostótica (fig. 45) y formar parte del síndrome de MacCune-Albhright, caracterizado por displasia fibrosa, pubertad precoz y manchas cutáneas (fig. 46). Las fracturas pueden ocurrir incluso sin un traumatismo significativo, debido a la fragilidad de los huesos (fig. 47).
Figura 45 – lesão no fêmur, por displasia fibrosa.
Figura 45 – lesión del fémur, por displasia fibrosa.
Figura 46 – Mancha café com leite, em síndrome de MacCune-Albhright.
Figura 46 – Mancha café con leche, en el síndrome de MacCune-Albhright.
Figura 47 – Fratura da ulna, devido à displasia fibrosa.
Figura 47 – Fractura de cúbito, por displasia fibrosa.
Esta enfermedad tiende a estabilizarse después de la pubertad (fig. 48 y 49), pero en ocasiones son necesarios varios procedimientos quirúrgicos durante el crecimiento (fig. 50 y 51) para evitar deformidades compensatorias y lograr un tratamiento exitoso.
48 – recidiva da deformidade, em síndrome da Albright .
48 – recurrencia de la deformidad, en el síndrome de Albright.
Figura 49 – criança em desenvolvimento com recidiva .
Figura 49 – niño en desarrollo con recaída.
Figura 50 – nova recidiva da deformidade, necessidade de reoperação .
Figura 50 – nueva recurrencia de la deformidad, necesidad de reoperación.
Figura 51 – estabilização da doença displásica após a adolescência .
Figura 51 – estabilización de la enfermedad displásica después de la adolescencia.

La displasia fibrosa también puede formar parte de la pseudoartrosis congénita, que afecta con mayor frecuencia al tercio distal de la tibia, pero puede presentarse en otras localizaciones como el tercio proximal de la tibia (figuras 52, 53 y 54), con todas las dificultades para alcanzarla. si es consolidación.

Figura 52 – Deformidade proximal da tíbia em displasia fibrosa. Fig. 53 – Fratura
Figura 52 – Deformidad tibial proximal en displasia fibrosa. Figura 53 – Fractura
Figura 54 – Aspecto cirúrgico do foco displásico de pseudo-artrose, em displasia fibrosa.
Figura 54 – Aspecto quirúrgico del foco displásico de la pseudoartrosis, en la displasia fibrosa.

La pseudoartrosis congénita es una afección que merece ser estudiada en un capítulo aparte.

Quiste óseo aneurismático –

El quiste óseo aneurismático, también llamado quiste hemático multilocular, es una lesión de rarefacción ósea insuflativa llena de líquido serosanguinolento, intercalada con espacios de tamaño variable y separada por septos de tejido conectivo que contienen trabéculas de tejido óseo o osteoide y células gigantes ostoclásticas (figs. 55 y 56).

Figura Figura 55 – Cisto ósseo aneurismático da tíbia. As lojas ocorrem em número e tamanho variados, aglomerando-se e provocando erosão do trabeculado ósseo, que se expandem e insuflam a cortical.
Figura Figura 55 – Quiste óseo aneurismático de la tibia. Los depósitos se presentan en distintos números y tamaños, agrupándose y provocando erosión de las trabéculas óseas, que expanden e inflan la corteza.
Figura Figura 56 – A tomografia revela área radiolucente; erosão óssea; afilamento da cortical e insuflação. sem focos de calcificação.
Figura Figura 56 – La tomografía revela un área radiolúcida; erosión ósea; adelgazamiento cortical e inflación. sin focos de calcificación.

El paciente generalmente presenta dolor leve en el sitio de la lesión, cuando el hueso afectado es superficial, y se pueden observar signos inflamatorios como aumento de volumen y calor. Generalmente, el paciente correlaciona la aparición de los síntomas con algún trauma.  

En la evolución puede haber un aumento lento, progresivo o rápidamente expansivo. Afecta a cualquier hueso, con mayor frecuencia a los miembros inferiores, tibia (figs. 57 y 58) y fémur representando el 35% de los casos.

Figura Figura 57 – COA metafisário da tíbia com insuflação da cortical, erodindo a placa de crescimento.
Figura Figura 57 – AOC metafisaria de la tibia con inflación cortical, erosionando la placa de crecimiento.
Figura Figura 58 – aspecto homogênio com erosão da cortical
Figura Figura 58 – apariencia homogénea con erosión cortical

Las vértebras también se ven afectadas por esta lesión, incluido el sacro. En la pelvis, la rama iliopúbica es la más frecuentemente afectada. Pueden imitar síntomas articulares cuando llegan a la epífisis. El compromiso en la columna puede provocar síntomas neurológicos compresivos, aunque en la mayoría de los casos afecta a las estructuras posteriores.

         El tratamiento de elección ha sido la resección marginal o legrado intralesional, seguido de relleno de la cavidad con injerto autólogo u homólogo, cuando sea necesario. La cavidad también se puede rellenar con metilmetacrilato, aunque preferimos utilizar un injerto autólogo cuando sea posible, al tratarse de una lesión benigna. Algunos autores asocian el tratamiento adyuvante intralesional con la aplicación de fenol, electrotermia o crioterapia. En los quistes óseos aneurismáticos clásicos, no veo el sentido de esta terapia, que, sin embargo, debería aplicarse cuando el cirujano encuentra un área “sospechosa” que no fue detectada en las imágenes. Si se trata de tumores benignos antes mencionados, que pueden acompañarse de áreas de quiste óseo aneurismático, la terapia adyuvante local será beneficiosa.

Algunos segmentos óseos como los extremos del peroné, clavícula, costilla, tercio distal del cúbito, radio proximal, etc. se pueden resecar, sin necesidad de reconstrucción.

En otras situaciones podemos necesitar reconstrucciones segmentarias con injertos óseos libres o incluso vascularizados o reconstrucciones articulares con prótesis en casos avanzados con afectación articular importante. En la columna, tras la resección de la lesión, puede ser necesaria una artrodesis para evitar la inestabilidad.

La radioterapia debe evitarse por el riesgo de malignidad, sin embargo puede estar indicada para el control evolutivo de lesiones en localizaciones de difícil acceso, como la columna cervical, por ejemplo, u otras situaciones en las que no se recomienda la reintervención quirúrgica.

La embolización como terapia aislada es controvertida. Sin embargo, se puede utilizar antes de la operación para minimizar el sangrado durante la cirugía. Esta práctica es más utilizada en casos de difícil acceso, aunque no siempre se consigue su eficacia. En casos aislados se ha descrito infiltración con calcitonina con resultados satisfactorios.

Puede ocurrir una recurrencia, ya que se desconoce el fenómeno que causó el quiste y no podemos garantizar que la cirugía lo haya reparado. La tasa de recurrencia puede alcanzar el treinta por ciento de los casos.

Quiste óseo simple –

Un quiste óseo simple es una lesión pseudotumoral que puede ocurrir en cualquier parte del esqueleto y que con mayor frecuencia se presenta con fractura (figuras 59 a 64).

Figura 59 – fratura metafisária do úmero em C.O.S..
Figura 59 – fractura metafisaria del húmero en COS.
Figura 60 – microfratura do rádio em C.O.S..
Figura 60 – microfractura del radio en COS.
Figura 61 – fratura infracção do acetábulo em C.O.S..
Figura 61 – Fractura por infracción del acetábulo en COS.
Figura 62 – Fratura completa do colo femoral em C.O.S..
Figura 62 – Fractura completa del cuello femoral en COS.
Figura 63 – Fratura do fêmur em C.O.S..
Figura 63 – Fractura de fémur en COS.
Figura 64 – Fratura da tíbia, após entorse em C.O.S..
Figura 64 – Fractura de tibia, después de esguince por COS.

Un quiste óseo simple en ocasiones puede diagnosticarse por un aumento de volumen, pero cuando presenta un síntoma doloroso, generalmente se relaciona con microfracturas o muchas veces con una fractura completa.

            El húmero es el hueso más afectado. Las microfracturas pueden eventualmente proporcionar una “cura” parcial en algunas áreas del quiste y con el crecimiento la metáfisis se aleja de la lesión, que comienza a ocupar la zona diafisaria (fig. 65 y 66). Esta progresión hacia la diáfisis puede ocurrir de forma asintomática y puede ocurrir de forma aguda una nueva manifestación clínica dolorosa (fig. 67).

Figura 65 – Cisto ósseo metafisário do úmero.
Figura 65 – Quiste óseo metafisario del húmero.
Figura 66 – cicatrização da região metafisária, crescimento ósseo e deslocamento diafisário da lesão remanescente.
Figura 66 – curación de la región metafisaria, crecimiento óseo y desplazamiento diafisario de la lesión remanente.
Figura 67 – aumento da lesão e fratura.
Figura 67 – aumento de lesiones y fracturas.
Los quistes óseos en niños mayores y alejados de la placa de crecimiento se consideran quistes maduros, que pueden curarse con diferentes métodos de tratamiento, incluso después de la aparición de una fractura (fig. 68 a 71).
Figura 68 – COS da fíbula. Fig. 69 – Fratura em COS.
Figura 68 – COS del peroné. Fig. 69 – Fractura en COS.
Figura 70 crescimento ósseo metafisário e “migração” da lesão em direção à diáfise. Fig. 71 Cicatriz de COS que foi distanciando-se da placa de crescimento que teve cura expontânea.
Figura 70 crecimiento óseo metafisario y “migración” de la lesión hacia la diáfisis. Fig. 71 Cicatriz de COS que se desmarcó de la placa de crecimiento y que curó espontáneamente.

En estas situaciones, el tratamiento adoptado debe ser el adecuado al hueso y a la fractura en cuestión, pudiendo ser cerrado o abierto, dependiendo únicamente de las necesidades específicas de la fractura la indicación de relleno con injerto óseo, cuando esté indicado el tratamiento quirúrgico. . 

En los quistes óseos maduros, la fractura completa provoca una gran descompresión de la lesión y se puede conseguir simultáneamente la consolidación y curación de la lesión. Sin embargo, en algunos casos, es necesario un tratamiento adicional del quiste, después de la consolidación de la fractura, cuando se elige el tratamiento cerrado (fig. 72 a 78).

Figura 72 – Fratura diafisária do úmero, em cisto ósseo maduro (cisto distante da placa de crescimento em adolescente). Fig. 73 – Consolidação após imobilização com tipóia.
Figura 72 – Fractura diafisaria del húmero, en quiste óseo maduro (quiste distante de la placa de crecimiento en un adolescente). Fig. 73 – Consolidación tras la inmovilización con cabestrillo.
Figura 74 – Refratura. Fig. 75 – Novo tratamento incruento.
Figura 74 – Refractura. Fig. 75 – Nuevo tratamiento incruento.
Figura 76 – Consolidação e persistência de áreas císticas.
Figura 76 – Consolidación y persistencia de áreas quísticas.
Figura 77 Calo de fratura e áreas císticas.
Figura 77 Callo de fractura y áreas quísticas.
Figura 78 – Função após múltiplas fraturas.
Figura 78 – Función después de múltiples fracturas.
En nuestra técnica de infiltración habitualmente evaluamos la cavidad inyectando contraste, con el objetivo de verificar si el quiste es unicameral o si presenta septos formando espacios que requerirían un abordaje individual. Se comenzó a observar mediante radioscopia la presencia de flujo vascular contrastado al inyectar contraste en el quiste. Creemos que existe un pseudoaneurisma intraóseo que al girar provoca erosión quística (fig. 79 a 86).
Figura 79 – Diagnóstico do cisto após fratura proximal do fêmur. Fig. 80 – Tratamento incruento, com tração cutânea por seis semanas
Figura 79 – Diagnóstico del quiste tras una fractura de fémur proximal. Fig. 80 – Tratamiento sin sangre, con tracción cutánea durante seis semanas.
Figura 81 – Consolidação da fratura, com cura parcial da lesão cística. Fig. 82 – Tratamento do cisto remanescente com infiltração. Observa-se contraste evidenciando a presença vascular na fisiopatologia desta lesão.
Figura 81 – Consolidación de la fractura, con consolidación parcial de la lesión quística. Fig. 82 – Tratamiento del quiste restante con infiltración. Se observa contraste, destacando la presencia vascular en la fisiopatología de esta lesión.
Figura 83 – Cisto ósseo consolidado, após fratura e tratamento com infiltração. Presença de lesões císticas remanescentes.
Figura 83 – Quiste óseo consolidado, después del tratamiento de fractura e infiltración. Presencia de lesiones quísticas restantes.
Figura 84 – COS da patela, corte sagital.
Figura 84 – COS de la rótula, sección sagital.
Figura 85– cisto unicameral da patela, corte axial.
Figura 85– quiste unicameral de rótula, sección axial.
Figura 86 – contraste demonstra a alteração vascular, com verdadeiras fístulas arterio- venosas na fisiopatologia.
Figura 86 – el contraste demuestra la alteración vascular, con verdaderas fístulas arteriovenosas en la fisiopatología.

Algunas localizaciones, como el cuello femoral, merecen especial atención y preferiblemente deben operarse antes de que se produzca una fractura (fig. 87 y 88).

Figura 87 – Cisto ósseo simples no colo femoral, antes da fratura. Fase de tratamento mais simples
Figura 87 – Quiste óseo simple en cuello femoral, antes de la fractura. Fase de tratamiento más sencilla
Figura 88 – Fratura do colo femoral em cisto ósseo
Figura 88 – Fractura del cuello femoral en un quiste óseo
El tratamiento de esta lesión tras una fractura requiere una planificación específica y compleja para tener éxito (fig. 89 a 94).
Figura 89 – Preparo do orifício da placa angulada.
Figura 89 – Preparación del orificio de la placa en ángulo.
Figura 90 – Orifício adaptado para permitir orientação do parafuso paralelo à lâmina.
Figura 90 – Orificio adaptado para permitir la orientación del tornillo paralelo a la hoja.
Figura 91 – Preparação do enxerto.
Figura 91 – Preparación del injerto.
Figura 92 – redução da fratura, posicionamento do enxerto e fixação.
Figura 92 – reducción de fractura, posicionamiento y fijación del injerto.
Figura 93 – pós-op um ano.
Figura 93 – un año después de la operación.
Figura 94 – rx perfil. Fig. 95 – função após 1 ano.
Figura 94 – radiografía de perfil. Fig. 95 – funcionamiento después de 1 año.

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Fractura por estrés –

 Las fracturas por estrés merecen especial atención en este artículo tanto por ser más frecuentes de lo reportado en la literatura, ya que muchos casos pasan desapercibidos, como por el aspecto florido que presentan los estudios de imagen, dificultando el diagnóstico diferencial.

El niño se queja de dolor, normalmente tras el esfuerzo físico, que al ser leve acaba resolviendo espontáneamente.

Sin embargo, se puede consultar a un ortopedista y, al solicitar una radiografía, sorprenderse con una reacción perióstica en la región metafisaria en un paciente en crecimiento.

La preocupación por la posibilidad de osteomielitis, granuloma eosinofílico, osteosarcoma o sarcoma de Ewing está justificada, pero es necesario tener en cuenta aspectos clínicos, como tiempo de evolución, factores de mejoría, apariencia local, para no complicar este diagnóstico, que es  clínico  .

Figura 96 – dor há um mês .
Figura 96 ​​– dolor durante un mes.
Figura 97 – reação periosteal.
Figura 97 – reacción perióstica.
La realización de otras pruebas como el mapeo óseo (fig. 98) y la tomografía computarizada (fig. 99) confirman la existencia de la lesión, pero pueden no ser suficientes para aclarar el diagnóstico.
Figura 98 –hipercaptação.
Figura 98 – hipercaptura.
Figura 99 – TC com produção de osso
Figura 99 – TC con producción ósea

Es necesario evaluar y preguntarse: ¿  en el tiempo que llevó realizar estas pruebas no hubo mejoría clínica?

La resonancia magnética es un examen que debe interpretarse con mucho cuidado, ya que la fractura provoca un edema intra y extraóseo que puede asustar a las personas menos experimentadas.

Debemos observar el detalle de los dos puntos de baja señal del callo de fractura en la corteza lateral y medial en la figura 100 así como el punto de baja señal del callo óseo en la corteza posterior en la figura 101.

Figura 100 – RM em fratura de stress.
Figura 100 – Resonancia magnética en fractura por estrés.
Figura 101 – Baixo sinal do calo ósseo
Figura 101 – Señal baja del callo óseo

El proceso inflamatorio de la fractura, con marcada hemorragia y edema, es extenso. La histología del callo de fractura puede simular un osteosarcoma. Se conoce un caso de amputación por diagnóstico erróneo de osteosarcoma en un paciente con fractura por estrés.

            La observación durante dos o tres semanas es fundamental para un diagnóstico preciso y no se considera una mala práctica, ni siquiera en el caso de neoplasias. La radiografía tomada tres semanas después mostró la fractura por estrés (fig. 102 y 103) y el cuadro clínico con mejoría de los síntomas y reducción del edema reafirma el diagnóstico. La clínica es soberana. 

Figura 102 – Rx após 3 semanas.
Figura 102 – Rx después de 3 semanas.
Figura 103 – A linha da fratura é nítida.
Figura 103 – La línea de fractura es clara.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Quiste óseo simple

Quiste óseo simple

1. Definición

Cavidad unicameral llena de líquido claro o sanguinolento y limitada por una membrana de espesor variable, con tejido conectivo vascularizado que muestra células gigantes osteoclásticas y algunas zonas con hemorragia reciente o antigua o fisuras con contenido rico en colesterol (OMS)

Quiste óseo simple

2. Incidencia

En nuestra clínica de tumores musculoesqueléticos observamos un predominio de casos en el grupo de edad entre 5 y 15 años, con un ligero predominio de casos en el sexo masculino, y la mayoría afectando la región metafisaria proximal del húmero y fémur. La gran mayoría son remitidos debido a un episodio de fractura provocado por un traumatismo en el sitio de la lesión o como hallazgo radiológico durante una eventual radiografía tomada por algún traumatismo sufrido por el paciente.

3. Etiología

Aunque su reconocimiento desde el punto de vista radiológico es sencillo, su etiología aún es desconocida. Nuestra hipótesis es que se trata de un fenómeno vascular. En varios casos cuando se tratan con infiltración inyectamos contraste y observamos la existencia de fístulas vasculares asociadas a la persistencia de la lesión, figuras 1 a 3 y vídeo 1.

Figura 1: Cisto ósseo unicameral. Figura 2: Infiltração com contraste, Figura 3: Preenchimento do cisto e de vasos que drenam a cavidade.
Figura 1: Quiste óseo unicameral. Figura 2: Infiltración con contraste, Figura 3: Relleno del quiste y vasos que drenan la cavidad.

4. Evaluación clínica

La mayoría de los pacientes se presentan asintomáticamente y las fracturas suelen ser el motivo de su primera consulta con un ortopedista. Algunos pacientes refieren episodios esporádicos de dolor o limitación funcional antes de que se diagnostique la presencia de un quiste óseo. La figura 4 ilustra sus características.

Figura 4: Diagrama do C.O.S.
Figura 4: Diagrama COS

5. Características radiográficas

El Quiste Óseo Simple se presenta como una lesión radiotransparente en la región metafisaria de los huesos largos, de localización central, principalmente en la región proximal del húmero y fémur y cercana a la línea epifisaria. Son lesiones bien definidas, con bordes escleróticos, que rara vez traspasan los límites de la corteza o los límites del hueso, expandiéndose, adelgazando la corteza, pero casi nunca rompiéndola. En algunos casos se puede observar el signo del “fragmento caído”, que representa fragmentos de la pared cortical sueltos dentro del quiste.

6. Diagnóstico diferencial

Los principales diagnósticos diferenciales son quiste óseo aneurismático, defecto fibroso cortical/fibroma no osificante, granuloma eosinofílico, quiste óseo yuxtaarticular, displasia fibrosa, entre otros, figuras 5 a 11. 

Figura 5: Cisto ósseo aneurismático
Figura 5: Quiste óseo aneurismático
Figura 6: Defeito fibroso cortical. Figura 7: Granuloma eosinófilo.
Figura 6: Defecto fibroso cortical. Figura 7: Granuloma eosinofílico.
Figura 8: Cisto ósseo justa articular (ganglion). Figura 9: Após injeção de contraste.
Figura 8: Quiste óseo yuxtaarticular (ganglio). Figura 9: Después de la inyección de contraste.
Figura 10: Displasia fibrosa do colo femoral. Figura 11: Mancha café com leite da síndrome de Albright.
Figura 10: Displasia fibrosa del cuello femoral. Figura 11: Mancha café con leche del síndrome de Albright.

7. Tratamiento

El tratamiento de COS depende de su localización y tamaño, en la gran mayoría de los casos puede ser conservador y no quirúrgico. En general, el tratamiento del miembro superior es menos quirúrgico y más conservador, mientras que el tratamiento del miembro inferior tiende a ser más quirúrgico, en un intento de evitar una fractura. El tratamiento clásico consiste en infiltraciones con corticoides (depomedrol), observando si se forma o no contenido óseo en su interior. Si hay una fractura inminente en un hueso de carga, debemos considerar seriamente la posibilidad de un tratamiento intralesional rellenando la cavidad con un injerto autólogo, preferiblemente, figuras 12 a 34.

Figura 12 à 17: Evolução natural de cisto ósseo simples da fíbula que não é osso de carga.
Figura 12 a 17: Evolución natural de un quiste óseo simple del peroné que no es un hueso de carga.
Figura 18: lesão insuflativa da ulna. Figura 19: fratura do tornozelo. Figura 20: Cisto na pelve. Figura 21: Fratura do fêmur em criança. Figura 22: Fratura do colo femoral em adulto jovem.
Figura 18: Lesión por insuflación del cúbito. Figura 19: fractura de tobillo. Figura 20: Quiste en la pelvis. Figura 21: Fractura de fémur en un niño. Figura 22: Fractura del cuello femoral en un adulto joven.
Figura 23: Dificuldade de fixação em criança em crescimento. Figura 24: Fratura de fêmur em adolescente.
Figura 23: Dificultad de fijación en un niño en crecimiento. Figura 24: Fractura de fémur en un adolescente.
Figura 25: Cisto unicameral no fêmur. Figura 26: Rx em perfil. Figura 27: infiltração. Figura 28: Contraste confirmando uma cavidade única. Figura 29: Segunda infiltração de C.O.S. do úmero, agora com septação.
Figura 25: Quiste unicameral en fémur. Figura 26: Radiografía de perfil. Figura 27: infiltración. Figura 28: Contraste que confirma una única cavidad. Figura 29: Segunda infiltración COS del húmero, ahora con tabicación.
Figura 30 e 31: Grave fratura afundamento em cisto ósseo do fêmur.
Figuras 30 y 31: Fractura por hundimiento grave en quiste óseo femoral.
Figura 32 e 33: Fixação com placa e enxerto autólogo. Figura 34: Boa função de flexão do joelho, com carga total.
Figura 32 y 33: Fijación con placa e injerto autólogo. Figura 34: Buena función de flexión de rodilla, con carga completa.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Reconstrucción de lesión del cuello femoral con fractura

Reconstrucción de lesión del cuello femoral con fractura. Paciente de 9 años de edad, que refirió dolor en miembro inferior izquierdo, evaluado en enero de 2001, se le realizó una radiografía de pelvis, figura 1.

Reconstrucción de lesión de cuello femoral con fractura; Vía de acceso y placa especial con injerto autólogo; Quiste óseo del cuello femoral con fractura en un niño.

Figura 1: Radiografia da bacia, de 20/01/2001, com lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo, seta amarela. Paciente iniciando a puberdade, com potencial de crescimento bem evidente analisando-se a linha de Risser, seta azul.
Figura 1: Radiografía de pelvis, del 20/01/2001, con lesión de rarefacción ósea en cuello femoral izquierdo, flecha amarilla. Paciente iniciando pubertad, con potencial de crecimiento claramente evidente al analizar la línea de Risser, flecha azul.

En la radiografía de esa ocasión se pudo observar una lesión de rarefacción ósea en el cuello femoral, que no se notó. La queja fue interpretada como dolores de crecimiento y el paciente fue seguido durante tres años.
A mediados de 2004, el médico que la acompañaba pidió a otro colega que evaluara la radiografía de la paciente, en una reunión en el pasillo del hospital. Ambos no ven la lesión y creen que podría tratarse de una “inclinación de pelvis”, debido a la probable discrepancia de los miembros y optan por solicitar un escanografía de los miembros inferiores, figuras 2 a 4.

Figura 2: Radiografia da bacia, frente, de maio de 2014, apresentando lesão lítica no colo femoral esquerdo, com a cortical medial ainda íntegra (analise a imagem com o recurso da ampliação).
Figura 2: Radiografía de pelvis, frontal, de mayo de 2014, que muestra una lesión lítica en el cuello femoral izquierdo, con la corteza medial aún intacta (analizar la imagen con aumento).
Figura 3: Escanometria de membros inferiores.
Figura 3: Escanometría de miembros inferiores.
Figura 4: Radiografia em posição de Lowenstein, focalizada no quadril esquerdo.
Figura 4: Radiografía en posición de Lowenstein, enfocada en la cadera izquierda.
Figura 5: Radiografia da bacia de 14/10/2004, frente, com aumento da lesão e fratura do colo femoral esquerdo.
Figura 5: Radiografía de pelvis del 14/10/2004, de frente, con aumento de tamaño de la lesión y fractura del cuello femoral izquierdo.
Figura 6: Radiografia da bacia em posição de Lowenstein, documenta a fratura do quadril esquerdo.
Figura 6: Radiografía de pelvis en posición de Lowenstein, documentando la fractura de cadera izquierda.
Figura 7: Radiografia da bacia em alar, de outubro de 2004, mostrando o desvio posterior da cabeça femoral.
Figura 7: Radiografía de pelvis alar, de octubre de 2004, que muestra la desviación posterior de la cabeza femoral.
Figura 8: Cintilografia óssea na fase de fluxo, com aumento de captação no quadril esquerdo.
Figura 8: Gammagrafía ósea en fase de flujo, con aumento de captación en cadera izquierda.
Figura 9: Cintilografia óssea, fase tardia, frente, inclinação pélvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura.
Figura 9: Gammagrafía ósea fase tardía, frontal, inclinación pélvica y captación en cadera izquierda por fractura.
Figura 10: Cintilografia óssea, fase tardia, incidência posterior, inclinação pélvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura.
Figura 10: Gammagrafía ósea, fase tardía, vista posterior, inclinación pélvica y captación en cadera izquierda por fractura.
Tras estas radiografías se realizó el diagnóstico de quiste óseo simple con fractura de cuello femoral. El paciente fue remitido para nuestra evaluación y le propusimos cirugía de reconstrucción del defecto óseo, legrado de la lesión y reconstrucción con injerto óseo autólogo tomado de cresta ilíaca, del mismo lado, con corrección de la deformidad angular. Para esta cirugía planificamos y creamos una placa especial que permitió la colocación de un tornillo de rosca completa, fijando internamente el bloque de injerto, que serviría como columna en la reconstrucción, figuras 11 a 19.
Figura 11: Planejamento para a reconstrução, frente.
Figura 11: Planificación de la reconstrucción, frente.
Figura 12: Planejamento para a reconstrução, perfil.
Figura 12: Planificación de la reconstrucción, perfil.
Figura 13: Preparação de placa especial para a reconstrução. Alargamento do primeiro orifício da placa para entrada do parafuso especial de rosca total.
Figura 13: Preparación de una placa especial para reconstrucción. Ampliación del primer orificio de la placa para permitir la entrada del tornillo especial de rosca completa.
Figura 14: Parafuso de rosca total, feito especialmente para esta situação.
Figura 14: Tornillo de rosca completa, fabricado especialmente para esta situación.
Figura 15: Correção do ângulo de inclinação do parafuso.
Figura 15: Corrección del ángulo de inclinación del tornillo.
Figura 16: Escarificação e ajustes da largura do orifício.
Figura 16: Ajustes de escarificación y ancho de orificio.
Figura 17: Fresagem e lixamento das bordas no novo orifício.
Figura 17: Fresando y lijando los bordes del nuevo agujero.
Para realizar esta técnica es necesario un acceso quirúrgico adecuado, que permita un abordaje amplio y que este acceso tenga una buena exposición, para no dificultar la reconstrucción, reducción u osteosíntesis. El acceso quirúrgico y la reconstrucción se muestran en las figuras 20 a 81.
Figura 20: Incisão póstero-lateral na coxa, curvando-se bem posterior ao grande trocânter.
Figura 20: Incisión posterolateral en el muslo, curvándose muy por detrás del trocánter mayor.
Figura 21: A fáscia lata deve ser seccionada conforme demonstra a figura. A seta azul salienta a secção do contorno que cobre o grande trocânter.
Figura 21: La fascia lata debe seccionarse como se muestra en la figura. La flecha azul resalta la sección del contorno que cubre el trocánter mayor.
Figura 22: Rebatimento da fáscia lata, seta azul. As setas amarelas salientam o contorno da borda posterior da fáscia lata.
Figura 22: Reflejo de la fascia lata, flecha azul. Las flechas amarillas resaltan el contorno del borde posterior de la fascia lata.
Figura 23: Dissecção do tendão do músculo reto anterior da coxa.
Figura 23: Disección del tendón del músculo recto anterior del muslo.
Esta incisión permite un acceso que deja la cara lateral del muslo completamente expuesta, sin necesidad de retirar la parte posterior de la fascia lata. Esta situación es fundamental para facilitar la reducción y fijación con la placa angulada.
Figura 24: Identificação do tendão em Y do músculo reto anterior.
Figura 24: Identificación del tendón en forma de Y del músculo recto anterior.
Figura 25: Secção da porção circunflexa do tendão do músculo reto anterior da coxa.
Figura 25: Sección de la porción circunfleja del tendón del músculo recto anterior del muslo.
Figura 26: Dissecção da porção medial ao colo femoral.
Figura 26: Disección de la porción medial del cuello femoral.
Figura 27: Colocação de afastador de Bennet medialmente ao colo femoral, dissecção da porção lateral ao colo e colocação do segundo afastador de Bennet.
Figura 27: Colocación del retractor de Bennet medialmente al cuello femoral, disección de la porción lateral al cuello y colocación del segundo retractor de Bennet.
Figura 28: Abertura em T da cápsula articular.
Figura 28: Abertura en forma de T de la cápsula articular.
Figura 29: Exposição da cabeça femoral.
Figura 29: Exposición de la cabeza femoral.
Figura 30: Desinserção do vasto lateral, superiormente.
Figura 30: Desinserción del vasto lateral, superiormente.
Figura 31: Desinserção do vasto lateral, retro vasto.
Figura 31: Desinserción del vasto lateral, retro vasto.
Figura 32: Descolamento do músculo vasto anterior e lateral, desperiostizando a porção antero-lateral da região metafisária proximal do fêmur.
Figura 32: Desprendimiento del músculo vasto anterior y lateral, desperiostizando la porción anterolateral de la región metafisaria proximal del fémur.
Figura 33: Desimpactação da fratura do colo femoral.
Figura 33: Desimpactación de la fractura del cuello femoral.
Figura 34: Tração e redução da cabeça femoral.
Figura 34: Tracción y reducción de la cabeza femoral.
Figura 35: Curetagem da lesão e retirada da membrana do cisto ósseo unicameral.
Figura 35: Legrado de la lesión y extirpación de la membrana del quiste óseo unicameral.
Figura 36: Alinhamento da redução e correção da deformidade em varo.
Figura 36: Alineación de reducción y corrección de la deformidad en varo.
Figura 37: Estudo do posicionamento da placa e conferência da correção da deformidade angular e rotacional.
Figura 37: Estudio del posicionamiento de la placa y comprobación de la corrección de la deformidad angular y rotacional.
Figura 38: Cabeça, colo e metáfise do fêmur expostos e alinhados. Cavidade do cisto curetada, limpa e preparada para reconstrução.
Figura 38: Cabeza, cuello y metáfisis del fémur expuestos y alineados. Cavidad del quiste curada, limpiada y preparada para la reconstrucción.
Figura 39: Passagem de fio de Kirschner para servir de guia para o parafuso de fixação do enxerto ósseo autólogo em bloco.
Figura 39: Paso de una aguja de Kirschner para que sirva de guía para el tornillo de fijación del injerto óseo autólogo en bloque.
Figura 40: Posicionamento da placa angulada sobre o colo, para orientação do formão que fará o trajeto guia da lâmina.
Figura 40: Colocación de la placa angular en el cuello, para guiar el cincel que guiará la hoja.
Figura 41: Introdução do formão guia da lâmina da placa.
Figura 41: Introducción del cincel guíasierra de placa.
Figura 42: Finalização do aprofundamento do formão guia.
Figura 42: Finalización de la profundización del cincel guía.
Figura 43: Conferência do posicionamento da lâmina na cabeça femoral.
Figura 43: Comprobación del posicionamiento de la hoja en la cabeza femoral.
Figura 44: Incisão sobre a crista ilíaca esquerda, para a retirada de enxerto ósseo autólogo.
Figura 44: Incisión sobre la cresta ilíaca izquierda, para retirar un injerto óseo autólogo.
Figura 45: Incisão na borda de inserção do músculo oblíquo do abdome, feita com eletrocautério.
Figura 45: Incisión en el borde de inserción del músculo oblicuo abdominal, realizada con electrocauterio.
Figura 46: Descolamento do periósteo da tábua interna do ilíaco.
Figura 46: Desprendimiento del periostio de la tabla interna del hueso ilíaco.
Figura 47: Descolamento do periósteo das tábuas do osso ilíaco, desinserindo a musculatura do músculo oblíquo e glúteos.
Figura 47: Desprendimiento del periostio de las placas óseas ilíacas, desprendiéndose los músculos del músculo oblicuo y glúteos.
Figura 48: Realização de orifício no bloco do enxerto que será utilizado na reconstrução e confecção do passo de rosca.
Figura 48: Realización de un orificio en el bloque de injerto que se utilizará en la reconstrucción y creación del paso del hilo.
Figura 49: Passagem de fio de Kirschner no orifício, para servir de guia à osteotomia de retirada do enxerto ósseo.
Figura 49: Pasando una aguja de Kirschner a través del orificio, para que sirva de guía para la osteotomía para retirar el injerto óseo.
Figura 50: Enxerto ressecado em um grande fragmento.
Figura 50: Injerto resecado en un fragmento grande.
Figura 51: Bloco de enxerto que será encavilhado dentro do colo femoral e fixado com parafuso de rosca total.
Figura 51: Bloque de injerto que se clavará en el cuello femoral y se fijará con un tornillo de rosca completa.
Figura 52: Bloco de enxerto com o fio guia.
Figura 52: Bloque de injerto con alambre guía.
Figura 53: Passagem prévia do parafuso rosqueado para teste final e moldagem do enxerto.
Figura 53: Paso previo del tornillo roscado para prueba final y moldeado del injerto.
Figura 54: Alargamento de anteriorização do orifício de entrada da lâmina, para correção da rotação.
Figura 54: Ampliación anterior del orificio de entrada de la hoja, para corregir la rotación.
Figura 55: Regularização do canal de entrada da lâmina e conferência da medida do seu comprimento.
Figura 55: Regularización del canal de entrada de la pala y comprobación de su medida de longitud.
Figura 56: Corte de 0.8 cm da lâmina, por segurança, para evitar que ocorra perfuração da cabeça femoral.
Figura 56: Corte 0,8 cm de la hoja, por seguridad, para evitar la perforación de la cabeza femoral.
Figura 57: Complementação do corte de 0,8 cm do comprimento da lâmina da placa.
Figura 57: Corte complementario de 0,8 cm en el largo de la hoja de la placa.
Figura 58: Posicionamento da placa e perfuração da cortical.
Figura 58: Posicionamiento de la placa y perforación de la corteza.
Figura 59: Realização do canal de rosca na cortical do fêmur.
Figura 59: Creación del canal del hilo en la corteza femoral.
Tenga en cuenta que la fascia lata no aparece en el campo operatorio. Si no utilizáramos este tipo de acceso, tendríamos una cuerda sobre la superficie lateral del muslo, dificultando el posicionamiento de la placa y la reducción de los fragmentos.
Figura 60: Checagem da redução.
Figura 60: Comprobación de la reducción.
Figura 61: Correção do posicionamento do enxerto.
Figura 61: Corrección del posicionamiento del injerto.
Figura 62: Passagem do fio de Kirschner dentro do orifício do bloco de enxerto que foi encavilhado dentro do colo femoral.
Figura 62: Paso de la aguja de Kirschner por el interior del orificio del bloque de injerto que estaba incrustado en el interior del cuello femoral.
Figura 63: Checagem final da redução e do posicionamento do enxerto.
Figura 63: Comprobación final de reducción y posicionamiento del injerto.
Figura 64: Passagem final da fresa na cortical e no enxerto em bloco para colocação do parafuso.
Figura 64: Paso final de la fresa en la cortical y en el injerto en bloque para la colocación del tornillo.
Figura 65: Colocação do parafuso e fixação do bloco de enxerto ósseo.
Figura 65: Colocación del tornillo y fijación del bloque de injerto óseo.
Figura 66: Retirada de enxerto em tiras para complementação do preenchimento da lesão do colo femoral.
Figura 66: Retiro de injerto en tiras para complementar el relleno de la lesión del cuello femoral.
Figura 67: O enxerto é retirado da tábua interna, mantendo-se a tábua externa intacta para preservar o contorno da anatomia do ilíaco.
Figura 67: Se retira el injerto de la mesa interior, manteniendo intacta la mesa exterior para preservar el contorno de la anatomía ilíaca.
Figura 68: Impactação final da placa, e colocação dos parafusos diafisários.
Figura 68: Impactación final de la placa y colocación de tornillos diafisarios.
Figura 69: Impactação das tiras de enxerto ao redor da coluna de enxerto em bloco, colocada no centro do colo e transfixada com parafuso.
Figura 69: Impactación de las tiras de injerto alrededor de la columna del injerto en bloque, colocadas en el centro del cuello y transfijadas con un tornillo.
Figura 70: Toda a lesão cavitaria ocasionada pelo cisto ósseo deve ser preenchida com enxerto para permitir uma reparação completa da anatomia do colo femoral.
Figura 70: Cualquier lesión cavitaria causada por el quiste óseo debe rellenarse con un injerto para permitir la reparación completa de la anatomía del cuello femoral.
Figura 71: Aspecto da tábua externa do ilíaco após a retirada de enxerto do lado interno.
Figura 71: Aspecto de la tabla externa del hueso ilíaco tras la retirada del injerto del lado interno.
Figura 72: A impactação do enxerto é importante para uma boa reconstrução.
Figura 72: La impactación del injerto es importante para una buena reconstrucción.
Figura 73: Colocação de lasca de enxerto para cobertura da janela óssea.
Figura 73: Colocación de una astilla de injerto para cubrir la ventana ósea.
Figura 74: Impactação da lasca de cobertura da janela.
Figura 74: Impacto del desconchado del revestimiento de la ventana.
Figura 75: Colocação de cunha óssea para contenção do enxerto.
Figura 75: Colocación de una cuña ósea para contener el injerto.
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Figura 76: Cuello y metáfisis reducidos, cavidad rellena con injerto autólogo, osteosíntesis completada.
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Figura 77: Reconstrucción completada.
Figura 78: Fechamento da cápsula articular do colo femoral.
Figura 78: Cierre de la cápsula articular del cuello femoral.
Figura 79: Aproximação da porção reflexa do tendão do reto anterior.
Figura 79: Aproximación de la porción refleja del tendón del recto anterior.
Figura 80: Sutura do tendão da porção reflexa do reto anterior.
Figura 80: Sutura del tendón de la porción refleja del recto anterior.
Figura 81: Tendão reconstruído.
Figura 81: Tendón reconstruido.
Después de la cirugía se tomaron radiografías de control, figuras 82 y 83.
Figura 82: Radiografia do pós-operatório imediato, frente.
Figura 82: Radiografía del postoperatorio inmediato, frontal.
Figura 83: Radiografia do pós-operatório imediato, perfil.
Figura 83: Radiografía del postoperatorio inmediato, perfil.
Figura 84: Função da paciente em 15/04/2005, após sete meses da cirurgia.
Figura 84: Función del paciente el 15/04/2005, siete meses después de la cirugía.
Figura 85: Carga monopodal após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral, com enxerto autólogo e placa especial, frente.
Figura 85: Carga en una sola pierna después de siete meses de cirugía de reconstrucción del cuello femoral, con injerto autólogo y placa especial, frente.
Figura 86: Flexão do quadril e do joelho, sem carga, após sete meses da cirurgia.
Figura 86: Flexión de cadera y rodilla, sin peso, siete meses después de la cirugía.
Figura 87: Carga total monopodal, após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral com enxerto autólogo e placa especial, perfil.
Figura 87: Carga total en una sola pierna, siete meses después de la cirugía de reconstrucción del cuello femoral con injerto autólogo y placa especial, perfil.
Figura 88: Flexão dos quadris e joelhos simétricos, com carga total, após sete meses da cirurgia.
Figura 88: Flexión simétrica de caderas y rodillas, con carga completa, siete meses después de la cirugía.
Figura 89: Radiografias de controle de 12/04/2005, perfil, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 89: Radiografías de control del 12/04/2005, perfil, siete meses después de la cirugía, reconstrucción anatómica del cuello femoral.
Figura 90: Radiografias de controle de 12/04/2005, frente, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 90: Radiografías de control del 12/04/2005, de frente, siete meses después de la cirugía, reconstrucción anatómica del cuello femoral.
Figura 91: Flexão ativa do joelho e do quadril operado, sem carga, após um ano da cirurgia.
Figura 91: Flexión activa de rodilla y cadera operadas, sin carga, un año después de la cirugía.
Figura 92: Carga total, monopodal, sobre o quadril operado, um ano da cirurgia.
Figura 92: Carga total, una sola pierna, sobre la cadera operada, un año después de la cirugía.
Figura 93: Flexão com carga total, perfil, após um ano da cirurgia.
Figura 93: Flexión con carga completa, perfil, un año después de la cirugía.
Figura 94: Flexão com carga total, frente, após um ano da cirurgia.
Figura 94: Flexión con carga completa, frontal, un año después de la cirugía.
Figura 95: Radiografia da bacia frente, com os quadris simétricos e com a integração total do enxerto autólogo, reconstituindo o colo femoral.
Figura 95: Radiografía de pelvis anterior, con caderas simétricas y con integración total del injerto autólogo, reconstituyendo el cuello femoral.
Figura 96: Radiografia do quadril operado, integração total do enxerto autólogo, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 96: Radiografía de cadera operada, integración total del injerto autólogo, reconstrucción anatómica del cuello femoral.
Figura 97: Paciente com dez anos de idade, após um ano de pós-operatório, iniciando a puberdade, com um bom prognóstico.
Figura 97: Paciente de diez años, un año después de la cirugía, iniciando pubertad, con buen pronóstico.
El injerto autólogo proporciona una integración ósea más temprana y mejor. El paciente se encuentra bien, con movimiento normal de la cadera operada. El 19 de marzo de 2016 reevaluamos clínicamente y con estudios de imagen al paciente, figuras 98 a 108 y video 1.
Figura 98: Radiografia da bacia de março de 2016, após doze anos da reconstrução. Detalhe do ilíaco esquerdo, área doadora do enxerto.
Figura 98: Radiografía de la cuenca en marzo de 2016, doce años después de la reconstrucción. Detalle del hueso ilíaco izquierdo, zona donante del injerto.
Figura 99: Radiografia de quadril operado, após doze anos. Boa congruência articular.
Figura 99: Radiografía de cadera operada, después de doce años. Buena congruencia conjunta.
Figura 100: Radiografia em perfil, após doze anos, bom alinhamento do colo femoral.
Figura 100: Radiografía de perfil, después de doce años, buena alineación del cuello femoral.
Figura 101: Tomografia da congruência do quadril esquerdo após doze anos.
Figura 101: Tomografía de congruencia de cadera izquierda después de doce años.
Figura 102: Tomografia da cabeça femoral, após doze anos, observamos pequenas áreas císticas remanescentes.
Figura 102: Tomografía de cabeza femoral, después de doce años, observamos pequeñas áreas quísticas remanentes.
Figura 103: Tomografia do colo femoral operado, após doze anos, imagem com artefato da lâmina e do parafuso.
Figura 103: Tomografía de cuello femoral operado, después de doce años, imagen con artefacto de cuchilla y tornillo.
Figura 104: Tomografia do final, há haste da placa, na diáfise femoral, em março de 2016.
Figura 104: Tomografía de extremo, hay vástago de placa, en diáfisis femoral, en marzo de 2016.
Figura 105: Paciente com 24 anos de idade, após doze anos da reconstrução do quadril, bem sem queixa.
Figura 105: Paciente de 24 años, doce años después de reconstrucción de cadera, sin quejas.
Figura 106: Carga total, monopodal, após doze anos da reconstrução biológica do quadril.
Figura 106: Peso completo, una sola pierna, después de doce años de reconstrucción biológica de cadera.
Figura 107: Flexão com carga total, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função
Figura 107: Flexión con carga completa, doce años después de la reconstrucción biológica de cadera. Buena función
Figura 108: Abdução normal dos quadris, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função
Figura 108: Abducción normal de cadera, doce años después de la reconstrucción biológica de cadera. Buena función
Video 1: Paciente el 19/03/2016, doce años después de la cirugía. Buen funcionamiento de la cadera.
La paciente, ahora casada, se encuentra bien y satisfecha con su papel. Sin quejas.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

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