Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Niños con afecciones óseas

Fraturas em Crianças

Fracturas en niños con afecciones óseas preexistentes

Cuando hablamos de “fracturas patológicas en niños”, es fundamental aclarar que la fractura en sí no es patológica, sino que el hueso puede presentar una serie de cambios, como estructurales, metabólicos, displásicos o infecciosos. Por lo tanto, es más exacto referirse al hueso como patológico, no a la fractura en sí. Dentro de este contexto, nos centraremos en las fracturas que ocurren en niños con afecciones óseas preexistentes.

Este capítulo tiene como objetivo abordar más específicamente las fracturas que se desarrollan en niños con tales afecciones. Es importante resaltar que el alcance de este tema es amplio, lo que nos lleva a definir los temas a tratar.

Decidimos no incluir en este capítulo las fracturas relacionadas con procesos infecciosos o trastornos metabólicos, como el raquitismo o la osteopsatirosis. En cambio, nos centraremos en las fracturas por estrés, considerando el diagnóstico diferencial, así como en aquellas que surgen de lesiones óseas tumorales o pseudotumorales preexistentes.

Las fracturas por estrés son particularmente relevantes debido a su naturaleza y los desafíos asociados con el diagnóstico y el tratamiento. Además, las fracturas resultantes de lesiones óseas tumorales o pseudotumorales requieren un abordaje especializado para garantizar un tratamiento adecuado y el mejor pronóstico posible.

Por ello, al delinear este capítulo buscamos brindar una visión integral de las fracturas en niños con afecciones óseas preexistentes, destacando los aspectos más relevantes para su comprensión y manejo clínico.

  • Tumores óseos benignos:

Entre las lesiones tumorales benignas de la infancia, que con mayor frecuencia pueden provocar fracturas, destacamos el osteoblastoma y el condroblastoma.

Osteoblastoma – 

El osteoblastoma es un tumor óseo localmente agresivo que en huesos largos tiene una localización metafisaria, inicialmente cortical y excéntrica. Esta lesión, al ser localmente agresiva, con gran destrucción de la estructura ósea, provoca microfracturas, por erosión del hueso cortical (figs. 1 y 2). La destrucción progresiva de la corteza predispone a la fractura completa, cuando la afectación supera el cincuenta por ciento de la circunferencia ósea. La fractura de esta lesión facilita la diseminación local, dificultando el tratamiento oncológico, que requiere reconstrucciones elaboradas y limita la recuperación funcional (figs. 3 y 4). 

Figura 1 – aspecto clínico de osteoblastoma do primeiro metacarpeano. Fig. 2 – lesão insuflativa, com erosão da cortical e microfraturas.
Figura 1 – aspecto clínico del osteoblastoma del primer metacarpiano. Fig. 2 – Lesión por insuflación, con erosión cortical y microfracturas.
Figura 3 – agressividade local com grande destruição da estrutura óssea, sendo necessária a reconstrução com enxerto autólogo do ilíaco, apesar da baixa idade. Fig. 4 – aspecto clínico e funcional, pós-operatório.
Figura 3 – agresividad local con gran destrucción de la estructura ósea, requiriendo reconstrucción con injerto ilíaco autólogo, a pesar de su corta edad. Fig. 4 – aspecto clínico y funcional, postoperatorio.
El osteoblastoma del pedículo espinal puede causar escoliosis analgésica, debido al dolor del proceso tumoral o de la fractura (fig. 5 y 6).
Figura 5 – escoliose antálgica devido à osteoblastoma. Fig. 6 – fratura do pedículo pelo tumor ósseo.
Figura 5 – Escoliosis antálgica por osteoblastoma. Fig. 6 – fractura del pedículo provocada por el tumor óseo.

Condroblastoma –

El condroblastoma afecta la región epifisaria de los huesos largos en crecimiento (figs. 7 y 8) y, con menor frecuencia, la porción apofisaria (figs. 9 y 10).

Figura 1 – condroblastoma epifisário do fêmur.
Figura 1 – Condroblastoma epifisario de fémur.
Figura 2– erosão da cartilagem articular.
Figura 2– erosión del cartílago articular.
3 – condroblastoma da apófise do grande trocânter. Fig. 4 – aumento significativo da lesão, com fratura arrancamento do grande trocânter.
3 – condroblastoma de la apófisis del trocánter mayor. Fig. 4 – aumento significativo de la lesión, con fractura por desgarro del trocánter mayor.

Este tumor óseo provoca reabsorción de la epífisis (o apófisis), erosión de la corteza ósea e invasión articular, dando lugar a artralgia, que puede provocar deformidad y fractura por hundimiento articular.

El tratamiento tanto del osteoblastoma como del condroblastoma es quirúrgico y debe realizarse lo antes posible, ya que estas lesiones, a pesar de ser histológicamente benignas, progresan rápidamente hasta la destrucción de la estructura ósea local.

La mejor indicación para evitar la recurrencia local es la resección segmentaria. Sin embargo, debido a la localización articular del condroblastoma, es preferible proporcionar un acceso quirúrgico adecuado a cada región, como en este ejemplo que afecta a la región posteromedial de la cabeza femoral (fig. 11), para realizar un cuidadoso legrado intralesional, seguido de adyuvante local, como fenol, nitrógeno líquido o electrotermia (fig. 12), para posteriormente rellenar la cavidad con un injerto óseo autólogo, restaurando la anatomía de la región (fig. 13) y restableciendo la función (figs 14 y 15) . 

Figura 7 – via de acesso à região póstero-medial da cabeça femoral.
Figura 7 – vía de acceso a la región posteromedial de la cabeza femoral.
Figura 8 – curetagem intralesional, seguida de eletrotermia.
Figura 8 – Legrado intralesional, seguido de electrotermia.
Figura 9 – enxerto ósseo autólogo já integrado. Fig. 10 – Função de flexão com carga dos quadris.
Figura 9 – injerto óseo autólogo ya integrado. Fig. 10 – Función de flexión de carga de las caderas.
Figura 11 Abdução do quadril, após um ano da cirurgia.
Figura 11 Abducción de cadera, un año después de la cirugía.

El condroblastoma, a pesar de ser una lesión benigna, además de la recurrencia local, puede evolucionar a metástasis pulmonares (fig. 16 y 17) que permanecen histológicamente benignas, lo que hace controvertida la indicación de quimioterapia adicional.

Figura 12 – radiografia do tórax, com múltiplos nódulos.
Figura 12 – radiografía de tórax, con múltiples nódulos.
Figura 13 – tomografia do tórax, com treze anos de evolução.
Figura 13 – Tomografía de tórax, con trece años de evolución.

 En nuestra experiencia tuvimos dos casos de osteoblastoma y un caso de condroblastoma con enfermedad pulmonar secundaria. En este caso de condroblastoma se realizó toracotomía y se encontraron numerosos nódulos pulmonares, que persisten hasta el día de hoy. Este paciente, en el momento del diagnóstico de metástasis, presentaba osteopatía pulmonar hipertrófica. No realizó ningún tratamiento complementario y se encuentra asintomático hasta el día de hoy, trece años después (fig. 18 y ’19) y quince años después de la cirugía (fig. 20 y 21).

Figura 14 – Abdução apos 8 anos. Fig. 15 – Fexão com carga após 13 anos.
Figura 14 – Abducción después de 8 años. Fig. 15 – Flexión cargada después de 13 años.
Figura 16 – Abdução após 15 anos. Fig. 17 Flexão com carga após quinze anos da cirurgia.
Figura 16 – Abducción después de 15 años. Fig. 17 Flexión con peso quince años después de la cirugía.
    • Tumores óseos malignos:

    Las neoplasias óseas malignas más frecuentes en la infancia son el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing, que deben diagnosticarse al inicio de los síntomas, ya que provocan dolor y un tumor palpable y deben tratarse tempranamente.

    Osteosarcoma –

    En nuestro país no es raro que el osteosarcoma se presente con una fractura en el momento del diagnóstico (figs. 22 y 23).  

Figura 22 – osteossarcoma da metáfise distal do fêmur. Fig. 23 – fratura e disseminação local ao diagnóstico.
Figura 22 – Osteosarcoma de la metáfisis distal del fémur. Fig. 23 – fractura y diseminación local al diagnóstico.
En estas situaciones, el control oncológico local puede requerir cirugía ablativa, siendo la giroplastia de Van-Ness (figs. 24 y 25) una alternativa a considerar.
Figura 24 – incisão rombóide para a cirurgia de Van-Ness.
Figura 24 – incisión romboide para cirugía de Van-Ness.
Figura 25 – ressecção ampla, com margem oncológica, preservando-se o feixe vasculo-nervoso.
Figura 25 – resección amplia, con margen oncológico, preservando el haz vascular-nervioso.
Esta cirugía es una amputación provisional que cambia la función del tobillo. Esta sufre una rotación de 180 grados y actuará como si fuera la rodilla, con el objetivo de transformar una amputación a la altura del muslo en una amputación “por debajo de la rodilla”. Funcionalmente actúa como si se tratara de una amputación de la pierna, con el soporte terminal del calcáneo y sin necesidad de una “rodilla” mecánica (figs. 26 y 27). Es necesario fabricar ortesis especiales que se ajusten al paciente (fig. 28 y 29). Existe la necesidad de apoyo social y psicológico para el éxito de este procedimiento, poco aceptado y por tanto poco recomendado en nuestro país.
Figura 26 – giroplastia de Van-Ness, apoio terminal no calcâneo. Fig. 27 – a contratura dos ísquio tibiais, suturados nos flexores dorsais do tornozelo, realizam a flexão.
Figura 26 – Giroplastia de Van-Ness, soporte terminal en calcáneo. Fig. 27 – la contractura del isquion tibial, suturada a los flexores dorsales del tobillo, realiza la flexión.
Figura 28 – a contratura do quadríceps, suturado no tendão calcâneo, realiza a extensão do “neo joelho”. Fig. 29 – órteses especiais para adaptação. Há necessidade de fisioterapia especializada e apoio psicológico e social ao paciente e aos familiares.
Figura 28 – contractura del cuádriceps, suturada al tendón de Aquiles, extiende la “neo rodilla”. Fig. 29 – ortesis especiales para adaptación. Existe la necesidad de fisioterapia especializada y apoyo psicológico y social para el paciente y su familia.

Sarcoma de Ewing – 

El sarcoma de Ewing es un tumor óseo maligno que puede confundirse con osteomielitis y diagnosticarse tras una fractura (figs. 30 a 36).  

Figura 30 – Sarcoma de Ewing após fratura e quimioterapia. Fig. 31 – Ressecção do tumor ósseo e reconstrução biológica com enxerto ósseo autólogo.
Figura 30 – Sarcoma de Ewing después de fractura y quimioterapia. Fig. 31 – Resección del tumor óseo y reconstrucción biológica con injerto óseo autólogo.
Figura 32 – Reconstrução com fíbula e enxerto autólogo de crista ilíaca.
Figura 32 – Reconstrucción con peroné e injerto autólogo de cresta ilíaca.
Figura 33 – Pós operatório de dois meses, em quimioterapia adjuvante. Fig. 34 – Após três anos.
Figura 33 – Dos meses postoperatorio, en tratamiento con quimioterapia adyuvante. Fig. 34 – Después de tres años.
Figura 35 – Após onze anos da cirurgia. Fig. 36 – Após 22 anos do tratamento.
Figura 35 – Once años después de la cirugía. Fig. 36 – Después de 22 años de tratamiento.

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En los niños, los casos de neoplasias malignas que provocan fracturas son, afortunadamente, raros.

Lesiones óseas pseudotumorosas:

Las lesiones óseas que con mayor frecuencia acompañan a las fracturas en niños son las lesiones pseudotumorales, con énfasis en los quistes óseos simples, quistes óseos aneurismáticos, displasia fibrosa y granulomas eosinofílicos, en este orden de frecuencia.

Granuloma eosinofílico –

El granuloma eosinofílico se presenta como una afección inflamatoria local y una lesión con rarefacción ósea acompañada de una reacción perióstica laminar espesa, que es una característica radiológica de benignidad. Otro aspecto del granuloma eosinofílico es que presenta una zona de enrarecimiento del hueso sin su correspondiente afectación extraósea (fig. 37), distinguiéndolo del sarcoma de Ewing, que es el tumor que más tempranamente presenta un tumor extracortical. .

El granuloma eosinofílico puede presentarse con un cuadro clínico de fractura cuando afecta la columna vertebral donde se produce una fractura en cuña del cuerpo vertebral, descrita como vértebra plana de Calvé (fig. 38). En esta situación, esta lesión puede progresar hasta la curación espontánea, pudiendo incluso producirse la restauración del cuerpo vertebral.

Otras localizaciones donde pueden producirse microfracturas son cuando afectan a la región supraacetabular (fig. 39), o en zonas de carga como la porción metafisaria proximal del fémur (fig. 40), debido a la erosión cortical medial. .  

37 – reação periosteal lamelar grossa em granuloma eosinófilo. Não há lesão extra-óssea. Fig. 38 – vértebra plana de Calvé (fratura acunhamento do corpo vertebral em granuloma eosinófilo).
37 – reacción perióstica laminar gruesa en granuloma eosinofílico. No hay lesión extraósea. Fig. 38 – Calvé plano vértebra (fractura en cuña del cuerpo vertebral en granuloma eosinofílico).
Figura 39 – granuloma eosinófilo do ilíaco – fratura afundamento do acetábulo. Fig. 40 – Fratura incompleta da cortical medial do fêmur, devido à granuloma eosinófilo.
Figura 39 – granuloma eosinofílico de la ilíaca – fractura por hundimiento del acetábulo. Fig. 40 – Fractura incompleta de la corteza medial del fémur, por granuloma eosinofílico.

Esta lesión responde bien al tratamiento quirúrgico de legrado simple, siendo excepcional la necesidad de añadir un injerto óseo.

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Displasia fibrosa –

La displasia fibrosa es una lesión pseudotumoral que con mayor frecuencia conduce a deformidad ósea. Sin embargo, cuando afecta al fémur, puede provocar una deformidad previa, en forma de cayado de pastor, característica de esta patología, con la consiguiente fractura (fig. 41). La región del cuello femoral con displasia fibrosa a menudo desarrolla una fractura, incluso sin deformidad previa (fig. 42). 

Para corregir el defecto es necesario raspar la lesión, rellenarla con injerto óseo autólogo y osteotomías correctoras de la deformidad (fig. 43). Una fractura en esta localización puede ser de difícil resolución, debido a la dificultad de consolidación por el aspecto displásico del hueso (fig. 44), provocando recurrencia de la enfermedad y deformidad.

Figura 41 – Deformidade em cajado de pastor, seguida de fratura. Fig. 42 – fratura do colo femoral, em displasia fibrosa, sem deformidade prévia.
Figura 41 – Deformidad en un cayado de pastor, seguida de fractura. Fig. 42 – fractura de cuello femoral, en displasia fibrosa, sin deformidad previa.
Figura 43 – osteotomia corretiva, com enxerto autólogo. Fig. 44 – doença poli cística do colo femoral, por displasia fibrosa.
Figura 43 – osteotomía correctiva, con injerto autólogo. Fig. 44 – Enfermedad poliquística del cuello femoral, por displasia fibrosa.
La displasia fibrosa puede ser poliostótica (fig. 45) y formar parte del síndrome de MacCune-Albhright, caracterizado por displasia fibrosa, pubertad precoz y manchas cutáneas (fig. 46). Las fracturas pueden ocurrir incluso sin un traumatismo significativo, debido a la fragilidad de los huesos (fig. 47).
Figura 45 – lesão no fêmur, por displasia fibrosa.
Figura 45 – lesión del fémur, por displasia fibrosa.
Figura 46 – Mancha café com leite, em síndrome de MacCune-Albhright.
Figura 46 – Mancha café con leche, en el síndrome de MacCune-Albhright.
Figura 47 – Fratura da ulna, devido à displasia fibrosa.
Figura 47 – Fractura de cúbito, por displasia fibrosa.
Esta enfermedad tiende a estabilizarse después de la pubertad (fig. 48 y 49), pero en ocasiones son necesarios varios procedimientos quirúrgicos durante el crecimiento (fig. 50 y 51) para evitar deformidades compensatorias y lograr un tratamiento exitoso.
48 – recidiva da deformidade, em síndrome da Albright .
48 – recurrencia de la deformidad, en el síndrome de Albright.
Figura 49 – criança em desenvolvimento com recidiva .
Figura 49 – niño en desarrollo con recaída.
Figura 50 – nova recidiva da deformidade, necessidade de reoperação .
Figura 50 – nueva recurrencia de la deformidad, necesidad de reoperación.
Figura 51 – estabilização da doença displásica após a adolescência .
Figura 51 – estabilización de la enfermedad displásica después de la adolescencia.

La displasia fibrosa también puede formar parte de la pseudoartrosis congénita, que afecta con mayor frecuencia al tercio distal de la tibia, pero puede presentarse en otras localizaciones como el tercio proximal de la tibia (figuras 52, 53 y 54), con todas las dificultades para alcanzarla. si es consolidación.

Figura 52 – Deformidade proximal da tíbia em displasia fibrosa. Fig. 53 – Fratura
Figura 52 – Deformidad tibial proximal en displasia fibrosa. Figura 53 – Fractura
Figura 54 – Aspecto cirúrgico do foco displásico de pseudo-artrose, em displasia fibrosa.
Figura 54 – Aspecto quirúrgico del foco displásico de la pseudoartrosis, en la displasia fibrosa.

La pseudoartrosis congénita es una afección que merece ser estudiada en un capítulo aparte.

Quiste óseo aneurismático –

El quiste óseo aneurismático, también llamado quiste hemático multilocular, es una lesión de rarefacción ósea insuflativa llena de líquido serosanguinolento, intercalada con espacios de tamaño variable y separada por septos de tejido conectivo que contienen trabéculas de tejido óseo o osteoide y células gigantes ostoclásticas (figs. 55 y 56).

Figura Figura 55 – Cisto ósseo aneurismático da tíbia. As lojas ocorrem em número e tamanho variados, aglomerando-se e provocando erosão do trabeculado ósseo, que se expandem e insuflam a cortical.
Figura Figura 55 – Quiste óseo aneurismático de la tibia. Los depósitos se presentan en distintos números y tamaños, agrupándose y provocando erosión de las trabéculas óseas, que expanden e inflan la corteza.
Figura Figura 56 – A tomografia revela área radiolucente; erosão óssea; afilamento da cortical e insuflação. sem focos de calcificação.
Figura Figura 56 – La tomografía revela un área radiolúcida; erosión ósea; adelgazamiento cortical e inflación. sin focos de calcificación.

El paciente generalmente presenta dolor leve en el sitio de la lesión, cuando el hueso afectado es superficial, y se pueden observar signos inflamatorios como aumento de volumen y calor. Generalmente, el paciente correlaciona la aparición de los síntomas con algún trauma.  

En la evolución puede haber un aumento lento, progresivo o rápidamente expansivo. Afecta a cualquier hueso, con mayor frecuencia a los miembros inferiores, tibia (figs. 57 y 58) y fémur representando el 35% de los casos.

Figura Figura 57 – COA metafisário da tíbia com insuflação da cortical, erodindo a placa de crescimento.
Figura Figura 57 – AOC metafisaria de la tibia con inflación cortical, erosionando la placa de crecimiento.
Figura Figura 58 – aspecto homogênio com erosão da cortical
Figura Figura 58 – apariencia homogénea con erosión cortical

Las vértebras también se ven afectadas por esta lesión, incluido el sacro. En la pelvis, la rama iliopúbica es la más frecuentemente afectada. Pueden imitar síntomas articulares cuando llegan a la epífisis. El compromiso en la columna puede provocar síntomas neurológicos compresivos, aunque en la mayoría de los casos afecta a las estructuras posteriores.

         El tratamiento de elección ha sido la resección marginal o legrado intralesional, seguido de relleno de la cavidad con injerto autólogo u homólogo, cuando sea necesario. La cavidad también se puede rellenar con metilmetacrilato, aunque preferimos utilizar un injerto autólogo cuando sea posible, al tratarse de una lesión benigna. Algunos autores asocian el tratamiento adyuvante intralesional con la aplicación de fenol, electrotermia o crioterapia. En los quistes óseos aneurismáticos clásicos, no veo el sentido de esta terapia, que, sin embargo, debería aplicarse cuando el cirujano encuentra un área «sospechosa» que no fue detectada en las imágenes. Si se trata de tumores benignos antes mencionados, que pueden acompañarse de áreas de quiste óseo aneurismático, la terapia adyuvante local será beneficiosa.

Algunos segmentos óseos como los extremos del peroné, clavícula, costilla, tercio distal del cúbito, radio proximal, etc. se pueden resecar, sin necesidad de reconstrucción.

En otras situaciones podemos necesitar reconstrucciones segmentarias con injertos óseos libres o incluso vascularizados o reconstrucciones articulares con prótesis en casos avanzados con afectación articular importante. En la columna, tras la resección de la lesión, puede ser necesaria una artrodesis para evitar la inestabilidad.

La radioterapia debe evitarse por el riesgo de malignidad, sin embargo puede estar indicada para el control evolutivo de lesiones en localizaciones de difícil acceso, como la columna cervical, por ejemplo, u otras situaciones en las que no se recomienda la reintervención quirúrgica.

La embolización como terapia aislada es controvertida. Sin embargo, se puede utilizar antes de la operación para minimizar el sangrado durante la cirugía. Esta práctica es más utilizada en casos de difícil acceso, aunque no siempre se consigue su eficacia. En casos aislados se ha descrito infiltración con calcitonina con resultados satisfactorios.

Puede ocurrir una recurrencia, ya que se desconoce el fenómeno que causó el quiste y no podemos garantizar que la cirugía lo haya reparado. La tasa de recurrencia puede alcanzar el treinta por ciento de los casos.

Quiste óseo simple –

Un quiste óseo simple es una lesión pseudotumoral que puede ocurrir en cualquier parte del esqueleto y que con mayor frecuencia se presenta con fractura (figuras 59 a 64).

Figura 59 – fratura metafisária do úmero em C.O.S..
Figura 59 – fractura metafisaria del húmero en COS.
Figura 60 – microfratura do rádio em C.O.S..
Figura 60 – microfractura del radio en COS.
Figura 61 – fratura infracção do acetábulo em C.O.S..
Figura 61 – Fractura por infracción del acetábulo en COS.
Figura 62 – Fratura completa do colo femoral em C.O.S..
Figura 62 – Fractura completa del cuello femoral en COS.
Figura 63 – Fratura do fêmur em C.O.S..
Figura 63 – Fractura de fémur en COS.
Figura 64 – Fratura da tíbia, após entorse em C.O.S..
Figura 64 – Fractura de tibia, después de esguince por COS.

Un quiste óseo simple en ocasiones puede diagnosticarse por un aumento de volumen, pero cuando presenta un síntoma doloroso, generalmente se relaciona con microfracturas o muchas veces con una fractura completa.

            El húmero es el hueso más afectado. Las microfracturas pueden eventualmente proporcionar una “cura” parcial en algunas áreas del quiste y con el crecimiento la metáfisis se aleja de la lesión, que comienza a ocupar la zona diafisaria (fig. 65 y 66). Esta progresión hacia la diáfisis puede ocurrir de forma asintomática y puede ocurrir de forma aguda una nueva manifestación clínica dolorosa (fig. 67).

Figura 65 – Cisto ósseo metafisário do úmero.
Figura 65 – Quiste óseo metafisario del húmero.
Figura 66 – cicatrização da região metafisária, crescimento ósseo e deslocamento diafisário da lesão remanescente.
Figura 66 – curación de la región metafisaria, crecimiento óseo y desplazamiento diafisario de la lesión remanente.
Figura 67 – aumento da lesão e fratura.
Figura 67 – aumento de lesiones y fracturas.
Los quistes óseos en niños mayores y alejados de la placa de crecimiento se consideran quistes maduros, que pueden curarse con diferentes métodos de tratamiento, incluso después de la aparición de una fractura (fig. 68 a 71).
Figura 68 – COS da fíbula. Fig. 69 – Fratura em COS.
Figura 68 – COS del peroné. Fig. 69 – Fractura en COS.
Figura 70 crescimento ósseo metafisário e “migração” da lesão em direção à diáfise. Fig. 71 Cicatriz de COS que foi distanciando-se da placa de crescimento que teve cura expontânea.
Figura 70 crecimiento óseo metafisario y “migración” de la lesión hacia la diáfisis. Fig. 71 Cicatriz de COS que se desmarcó de la placa de crecimiento y que curó espontáneamente.

En estas situaciones, el tratamiento adoptado debe ser el adecuado al hueso y a la fractura en cuestión, pudiendo ser cerrado o abierto, dependiendo únicamente de las necesidades específicas de la fractura la indicación de relleno con injerto óseo, cuando esté indicado el tratamiento quirúrgico. . 

En los quistes óseos maduros, la fractura completa provoca una gran descompresión de la lesión y se puede conseguir simultáneamente la consolidación y curación de la lesión. Sin embargo, en algunos casos, es necesario un tratamiento adicional del quiste, después de la consolidación de la fractura, cuando se elige el tratamiento cerrado (fig. 72 a 78).

Figura 72 – Fratura diafisária do úmero, em cisto ósseo maduro (cisto distante da placa de crescimento em adolescente). Fig. 73 – Consolidação após imobilização com tipóia.
Figura 72 – Fractura diafisaria del húmero, en quiste óseo maduro (quiste distante de la placa de crecimiento en un adolescente). Fig. 73 – Consolidación tras la inmovilización con cabestrillo.
Figura 74 – Refratura. Fig. 75 – Novo tratamento incruento.
Figura 74 – Refractura. Fig. 75 – Nuevo tratamiento incruento.
Figura 76 – Consolidação e persistência de áreas císticas.
Figura 76 – Consolidación y persistencia de áreas quísticas.
Figura 77 Calo de fratura e áreas císticas.
Figura 77 Callo de fractura y áreas quísticas.
Figura 78 – Função após múltiplas fraturas.
Figura 78 – Función después de múltiples fracturas.
En nuestra técnica de infiltración habitualmente evaluamos la cavidad inyectando contraste, con el objetivo de verificar si el quiste es unicameral o si presenta septos formando espacios que requerirían un abordaje individual. Se comenzó a observar mediante radioscopia la presencia de flujo vascular contrastado al inyectar contraste en el quiste. Creemos que existe un pseudoaneurisma intraóseo que al girar provoca erosión quística (fig. 79 a 86).
Figura 79 – Diagnóstico do cisto após fratura proximal do fêmur. Fig. 80 – Tratamento incruento, com tração cutânea por seis semanas
Figura 79 – Diagnóstico del quiste tras una fractura de fémur proximal. Fig. 80 – Tratamiento sin sangre, con tracción cutánea durante seis semanas.
Figura 81 – Consolidação da fratura, com cura parcial da lesão cística. Fig. 82 – Tratamento do cisto remanescente com infiltração. Observa-se contraste evidenciando a presença vascular na fisiopatologia desta lesão.
Figura 81 – Consolidación de la fractura, con consolidación parcial de la lesión quística. Fig. 82 – Tratamiento del quiste restante con infiltración. Se observa contraste, destacando la presencia vascular en la fisiopatología de esta lesión.
Figura 83 – Cisto ósseo consolidado, após fratura e tratamento com infiltração. Presença de lesões císticas remanescentes.
Figura 83 – Quiste óseo consolidado, después del tratamiento de fractura e infiltración. Presencia de lesiones quísticas restantes.
Figura 84 – COS da patela, corte sagital.
Figura 84 – COS de la rótula, sección sagital.
Figura 85– cisto unicameral da patela, corte axial.
Figura 85– quiste unicameral de rótula, sección axial.
Figura 86 – contraste demonstra a alteração vascular, com verdadeiras fístulas arterio- venosas na fisiopatologia.
Figura 86 – el contraste demuestra la alteración vascular, con verdaderas fístulas arteriovenosas en la fisiopatología.

Algunas localizaciones, como el cuello femoral, merecen especial atención y preferiblemente deben operarse antes de que se produzca una fractura (fig. 87 y 88).

Figura 87 – Cisto ósseo simples no colo femoral, antes da fratura. Fase de tratamento mais simples
Figura 87 – Quiste óseo simple en cuello femoral, antes de la fractura. Fase de tratamiento más sencilla
Figura 88 – Fratura do colo femoral em cisto ósseo
Figura 88 – Fractura del cuello femoral en un quiste óseo
El tratamiento de esta lesión tras una fractura requiere una planificación específica y compleja para tener éxito (fig. 89 a 94).
Figura 89 – Preparo do orifício da placa angulada.
Figura 89 – Preparación del orificio de la placa en ángulo.
Figura 90 – Orifício adaptado para permitir orientação do parafuso paralelo à lâmina.
Figura 90 – Orificio adaptado para permitir la orientación del tornillo paralelo a la hoja.
Figura 91 – Preparação do enxerto.
Figura 91 – Preparación del injerto.
Figura 92 – redução da fratura, posicionamento do enxerto e fixação.
Figura 92 – reducción de fractura, posicionamiento y fijación del injerto.
Figura 93 – pós-op um ano.
Figura 93 – un año después de la operación.
Figura 94 – rx perfil. Fig. 95 – função após 1 ano.
Figura 94 – radiografía de perfil. Fig. 95 – funcionamiento después de 1 año.

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Fractura por estrés –

 Las fracturas por estrés merecen especial atención en este artículo tanto por ser más frecuentes de lo reportado en la literatura, ya que muchos casos pasan desapercibidos, como por el aspecto florido que presentan los estudios de imagen, dificultando el diagnóstico diferencial.

El niño se queja de dolor, normalmente tras el esfuerzo físico, que al ser leve acaba resolviendo espontáneamente.

Sin embargo, se puede consultar a un ortopedista y, al solicitar una radiografía, sorprenderse con una reacción perióstica en la región metafisaria en un paciente en crecimiento.

La preocupación por la posibilidad de osteomielitis, granuloma eosinofílico, osteosarcoma o sarcoma de Ewing está justificada, pero es necesario tener en cuenta aspectos clínicos, como tiempo de evolución, factores de mejoría, apariencia local, para no complicar este diagnóstico, que es  clínico  .

Figura 96 – dor há um mês .
Figura 96 ​​– dolor durante un mes.
Figura 97 – reação periosteal.
Figura 97 – reacción perióstica.
La realización de otras pruebas como el mapeo óseo (fig. 98) y la tomografía computarizada (fig. 99) confirman la existencia de la lesión, pero pueden no ser suficientes para aclarar el diagnóstico.
Figura 98 –hipercaptação.
Figura 98 – hipercaptura.
Figura 99 – TC com produção de osso
Figura 99 – TC con producción ósea

Es necesario evaluar y preguntarse: ¿  en el tiempo que llevó realizar estas pruebas no hubo mejoría clínica?

La resonancia magnética es un examen que debe interpretarse con mucho cuidado, ya que la fractura provoca un edema intra y extraóseo que puede asustar a las personas menos experimentadas.

Debemos observar el detalle de los dos puntos de baja señal del callo de fractura en la corteza lateral y medial en la figura 100 así como el punto de baja señal del callo óseo en la corteza posterior en la figura 101.

Figura 100 – RM em fratura de stress.
Figura 100 – Resonancia magnética en fractura por estrés.
Figura 101 – Baixo sinal do calo ósseo
Figura 101 – Señal baja del callo óseo

El proceso inflamatorio de la fractura, con marcada hemorragia y edema, es extenso. La histología del callo de fractura puede simular un osteosarcoma. Se conoce un caso de amputación por diagnóstico erróneo de osteosarcoma en un paciente con fractura por estrés.

            La observación durante dos o tres semanas es fundamental para un diagnóstico preciso y no se considera una mala práctica, ni siquiera en el caso de neoplasias. La radiografía tomada tres semanas después mostró la fractura por estrés (fig. 102 y 103) y el cuadro clínico con mejoría de los síntomas y reducción del edema reafirma el diagnóstico. La clínica es soberana. 

Figura 102 – Rx após 3 semanas.
Figura 102 – Rx después de 3 semanas.
Figura 103 – A linha da fratura é nítida.
Figura 103 – La línea de fractura es clara.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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