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Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Osteosíntesis + injerto

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Author drpprb@gmail.com Categories Pelvis, Peroné, Técnicas 0 comentários

Injerto Óseo Autólogo – Técnicas De Obtención

El injerto óseo autólogo se utiliza en diversas situaciones en ortopedia, traumatología y principalmente en reconstrucciones de cirugías ortopédicas oncológicas.
En los defectos óseos, sin duda es lo que promueve la mejor y más rápida consolidación ósea, tiene la mejor integración y la más rápida remodelación.
En segundo lugar, podemos recurrir al injerto óseo homólogo, hueso procedente de banco de tejidos, obtenido de cadáver, que tiene el inconveniente de la antigenicidad, tiene mayor tasa de infección, tarda más en incorporarse y puede producirse fragilidad estructural en el proceso de integración. Por último, podemos mencionar los productos liofilizados artificiales, que pretenden ser osteoinductivos.
Nuestro objetivo es dar a conocer la técnica que utilizamos para obtener la mayor cantidad de injerto óseo con la menor morbilidad.
Creemos que, siempre que sea posible utilizar el injerto autólogo, estaremos brindando la alternativa que permita el mejor resultado.
Cuando necesitamos una pequeña cantidad de injerto no cuestionamos mucho su indicación. A modo de ejemplo, en el caso de la necesidad de resecar los 3/4 proximales del radio, debido a una lesión tumoral, que pretendemos resolver realizando una “sinostosis” radiocubital distal, figuras 1 a 4.

01. Injerto óseo autólogo – Técnicas de obtención

Figura 1: Radiografias do antebraço com lesão nos 2/3 proximais do rádio devido à sarcoma de Ewing, pré quimioterapia acima, e pós quimio pré operatória abaixo.
Figura 1: Radiografías del antebrazo con daño en los 2/3 proximales del radio debido al sarcoma de Ewing, quimioterapia previa arriba y quimioterapia pospreoperatoria abajo.
Figura 2: Intraoperatório, ressecção de 3/4 do segmento proximal do rádio. A seta amarela assinala a interposição de enxerto ósseo autólogo.
Figura 2: Intraoperatoriamente, resección de 3/4 del segmento proximal del radio. La flecha amarilla indica la interposición de un injerto óseo autólogo.

Cuando necesitamos Reconstrucción con apertura de la sindesmosis radiocubital distal, interposición de un injerto óseo autólogo y fijación con dos tornillos Inter fragmentarios, figura 2.

Tres años después de realizar la sinostosis radiocubital distal, podemos verificar la consolidación, la integración total del injerto y observar que las fases de radio y cúbito continúan con crecimiento simétrico, con buena función, figuras 3 y 4.

Figura 3: Radiografia após três anos da sinostose radio ulnar distal. Consolidação e total integração do enxerto. As fases do rádio e da ulna continuam com crescimento simétrico.
Figura 3: Radiografía después de tres años de sinostosis radiocubital distal. Consolidación e integración total del injerto. Las fases de radio y cúbito continúan con crecimiento simétrico.
Figura 4: Paciente após a cirurgia, boa flexão dorsal, boa flexão volar e, após anos, observamos uma boa função do punho no paciente já adulto.
Figura 4: Paciente después de la cirugía, buena flexión dorsal, buena flexión volar y, después de años, observamos buena función de la muñeca en el paciente adulto.
Llevamos tres décadas trabajando en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho, el primer Hospital Oncológico de Brasil, cumpliendo 95 años en 2016, figuras 5 y 6.
Figura 5: Instituto do Câncer Dr Arnaldo Vieira de Carvalho, o primeiro Hospital do Câncer do Brasil, fundado em 1921
Figura 5: Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho, el primer Hospital Oncológico de Brasil, fundado en 1921
Figura 6: Radiografia da pelve evidenciando área mais escura na asa do ilíaco, correspondente à baixa densidade óssea. Pelve com trans iluminação mostrando que naquela área central as tábuas interna e externa se fundem. Nesta zona NÃO há enxerto.
Figura 6: Radiografía de pelvis que muestra una zona más oscura en el ala ilíaca, correspondiente a una baja densidad ósea. Pelvis con iluminación trans mostrando que en esa zona central se fusionan los tableros interior y exterior. NO hay injerto en esta zona.

La necesidad de obtener injertos en cantidad, para viabilizar grandes reconstrucciones biológicas, nos hizo mejorar la técnica quirúrgica para obtener injertos autólogos con menor morbilidad y en cantidades significativamente mayores.
¿Es posible obtener un injerto óseo autólogo para rellenar un defecto óseo grande, de una sola placa interna de la ilíaca, como el de la figura 7? Demostremos que sí es posible, figura 8.

Figura 7: É possível obter enxerto ósseo autólogo para preencher toda esta falha óssea, de apenas uma tábua interna do ilíaco?
Figura 7: ¿Es posible obtener un injerto óseo autólogo para llenar todo este espacio óseo, desde una sola tabla interna del hueso ilíaco?
Figura 8: Radiografia de reconstrução com enxerto autólogo obtido de uma única tábua do osso ilíaco. Flexão com carga total após oito meses.
Figura 8: Radiografía de reconstrucción con injerto autólogo obtenido de una única tabla del hueso ilíaco. Flexión con carga completa a los ocho meses.
Vídeo 1: Podemos obtener tanto injerto autólogo del hueso ilíaco como agua abundante en este arroyo. – Parque Algonquin Ontario Canadá.

El injerto obtenido debe aplicarse en la reconstrucción para evitar la formación de líneas de pseudoartrosis, lo cual se explicará más adelante.
Los puntos clave y la técnica para obtener un buen injerto de hueso ilíaco se describen en
figuras. La incisión debe ser superficial, únicamente en la piel y tejido subcutáneo, para no dañar el nervio sensitivo cutáneo femoral lateral. Antes de proceder a la disección cauterizamos cuidadosamente los vasos subcutáneos con electrocauterio. figuras 9 y 10.

Figura 9: Ampla incisão superficial, apenas na pele e tecido subcutâneo, para não lesar o nervo sensitivo fêmur cutâneo lateral, para obtenção de enxerto ósseo.
Figura 9: Incisión superficial amplia, sólo en piel y tejido subcutáneo, para no dañar el nervio sensitivo cutáneo femoral lateral, para obtener un injerto óseo.
Figura 10: Hemostasia com cuidadosa cauterização dos vasos do subcutâneo.
Figura 10: Hemostasia con cauterización cuidadosa de los vasos subcutáneos.
Figura 11: Realiza-se o descolamento do sub-cutâneo lateral e medialmente, nova hemostasia e com o bistuti elétrico desinserimos os músculos oblíquo do abdomem e ilíaco.
Figura 11: Se desprende el tejido subcutáneo lateral y medial, se logra una nueva hemostasia y se eliminan los músculos oblicuos e ilíacos abdominales utilizando un bisturí eléctrico.
Figura 12: Esta desinserção inicia-se anteriormente por sobre a crista ilíaca e vai desviando para lateral póstero-inferiormente à crista.
Figura 12: Esta desinserción comienza anteriormente por encima de la cresta ilíaca y se desvía lateralmente posteroinferior a la cresta.
Figura 13: Desinserimos o músculo ilíaco da espinha ilíaca antero superior e rebatemos cuidadosamente o nervo sensitivo fêmoro cutâneo lateral da coxa.
Figura 13: Separamos el músculo ilíaco de la espina ilíaca anterosuperior y retraemos con cuidado el nervio sensitivo femorocutáneo lateral del muslo.
Figura 14: Com uma gase "ruginamos" o perimísio do músculo ilíaco, separando-o da tábua interna.
Figura 14: Utilizando gas, "rugimos" el perimisio del músculo ilíaco, separándolo de la tabla interna.

En esta etapa, con el desprendimiento del delgado periostio, se produce una gran cantidad de vasos nutritivos por los que comienza a fluir sangre. Estos deben eliminarse con hemostático de tejido óseo, con el objetivo de amortiguarlos. Debemos notar que hay una pequeña zona del hueso ilíaco donde las placas externa e interna están muy juntas, casi fusionadas. En esta pequeña “isla” no existe ningún injerto (marcado con la flecha amarilla), figura 15.
Luego de esta adecuada hemostasia, colocamos la punta de una compresa en la incisura ciática mayor y la dejamos sobre la sacroilíaca, para retener la sangre y el injerto. Comenzamos con un osteótomo para extirpar la corteza superior de la cresta ilíaca. Debemos iniciar la retirada del injerto con hemostasia controlada, figura 16.

Figura 15: Hemostasia da tábua interna. Calibrosa artéria nutrícia, que é obliterada com cera para osso, seta vermelha. A seta amarela assinala a região clara, onde a tábua interna e a externa se fundem. NÃO HÁ ENXERTO AÍ!
Figura 15: Hemostasia de la mesa interior. Arteria nutricia grande, que se borra con cera ósea, flecha roja. La flecha amarilla marca la región clara, donde se fusionan los tableros interior y exterior. ¡AHÍ NO HAY INJERTO!
Figura 16: Retirada da cortical superior da crista ilíaca, com osteótomo. Boa hemostasia, sangramento controlado.
Figura 16: Extirpación de la corteza superior de la cresta ilíaca, con osteótomo. Buena hemostasia, sangrado controlado.
Con osteótomos curvos y afilados, modelados según la anatomía de la región, eliminamos la corteza interna en la capa más fina posible. La exposición del tejido esponjoso permite que la sangre drene. Esta sangre no se debe aspirar, se debe dejar que se acumule en el fondo formando un coágulo. Esta sangre recolectada tiene potentes células toti. Se recogerá con una compresa y se colocará en una tina donde almacenaremos el injerto obtenido, nutriéndolo y conservándolo, figuras 17 a 19.
Figura 17: Retirada da cortical interna em camada a mais fina possível. Coágulo ao fundo proveniente do sangue que escorre ao retirar-se a cortical. NÃO deve ser aspirado.
Figura 17: Eliminación de la corteza interna en la capa más fina posible. Coágulo en la parte inferior procedente de la sangre que drena cuando se extrae la corteza. NO se debe aspirar.
Figura 18: Esquema ilustrativo da retirada da cortical da tábua interna do ilíaco. Vamos retirando a cortical que não está coberta pelo coágulo coletado no fundo.
Figura 18: Esquema ilustrativo de la extracción de la corteza de la mesa interna de la ilíaca. Vamos retirando la corteza que no está cubierta por el coágulo recogido en la parte inferior.
Figura 19: Esquema ilustrando a cortical interna retirada, contornando a área sem enxerto, para não perfurar o osso ilíaco.
Figura 19: Esquema que ilustra la cortical interna extraída, evitando la zona sin injerto, para no perforar el hueso ilíaco.

Después de retirar toda la corteza interna, guardamos el injerto en una tina, empapado del coágulo recogido, preservando así las células totipotentes, que también se colocarán en el defecto óseo. A continuación, con un cincel afilado y SIN utilizar martillo, procedemos a la extracción del hueso ilíaco esponjoso, figuras 20 a 23.

 
Figura 20: Tábua interna do ilíaco com todo o osso esponjoso exposto, após a retirada da cortical interna.
Figura 20: Placa interna del hueso ilíaco con todo el hueso esponjoso expuesto, previa extracción de la corteza interna.
Figura 21: Devemos retirar o enxerto esponjoso "RASPANDO" o osso com formão afiado, com ligeiros movimentos de pressão e rotação. Não se deve bater com martelo.
Figura 21: Debemos retirar el injerto de esponjosa “RASPANDO” el hueso con un cincel afilado, con ligeras presiones y movimientos de rotación. No golpear con un martillo.
Figura 22: Osso esponjoso sendo recolhido com pinça. Não se aspira o sangue, coleta-se o coágulo com compressa, à medida que houver necessidade de visualizar a profundidade, para coletar mais enxerto.
Figura 22: Recogida del hueso esponjoso con pinzas. No se aspira la sangre, el coágulo se recoge con una compresa, ya que es necesario visualizar la profundidad, para recoger más injerto.
Figura 23: Após o emprego de formões afiados, completamos a raspagem com curetas.
Figura 23: Después de utilizar cinceles afilados, completamos el raspado con curetas.
Con este cuidado en la recogida del injerto, sin utilizar martillo, “raspando” la tabla interna, ya decorticada, no perforamos el hueso y mantenemos al máximo la anatomía ilíaca, figura 24. Se coloca el injerto obtenido. en una tina junto con la sangre recolectada, preservando la nutrición de las células totipotentes por imbibición, figura 25. Este injerto debe fijarse mezclando el material óseo cortical obtenido con la parte esponjosa, que se colocará en el hueco óseo, figura 26. En los segmentos de huecos debemos obtener astillas y entrelazarlas haciendo un amarre, como un albañil coloca ladrillos cuando construye un muro, evitando la formación de rastros de pseudoartrosis, figura 27.
Figura 24: Enxerto retirado, sem lesar a "ilha" formada pela tábua interna e externa intactas, seta amarela. Setas brancas: 1- crista ilíaca, 2- teto acetabular e 3- coluna posterior, de onde foi retirado enxerto.
Figura 24: Injerto retirado, sin dañar la "isla" formada por la tabla interior y exterior intactas, flecha amarilla. Flechas blancas: 1- cresta ilíaca, 2- techo acetabular y 3- columna posterior, de donde se extrajo el injerto.
Figura 25: Enxerto autólogo, retirado de uma tábua anterior interna do ilíaco.
Figura 25: Injerto autólogo, tomado de una tabla anterior interna del ilíaco.
Figura 26: O enxerto autólogo é dimensionado e mesclado, o osso esponjoso com o osso cortical obtido, para a reconstrução de 18 cm de falha óssea.
Figura 26: Se dimensiona y fusiona el injerto autólogo, el hueso esponjoso con el hueso cortical obtenido, para la reconstrucción de 18 cm de defecto óseo.
Figura 27: Nas reconstruções segmentares, o enxerto deve ser colocado entrelaçado, para evitar linhas de possível pseudoartrose.
Figura 27: En reconstrucciones segmentarias, el injerto debe colocarse entrelazado, para evitar líneas de posible pseudoartrosis.
Obsérvese en las figuras 28 y 29, radiografía y fotografía del hueso ilíaco, la evidencia de ausencia de injerto en la zona indicada por las flechas amarillas. En la radiografía, la transiluminación resalta el área de rarefacción y la transparencia de esta región.
Figura28: Anatomia do ilíaco, radiografia: A seta assinala a área sem enxerto.
Figura 28: Anatomía del ilíaco, radiografía: la flecha marca el área sin injerto.
Figura 29: Osso ilíaco por trans iluminação, podemos constatar a ausência de enxerto nesta "ilha", apontada pela seta amarela.
Figura 29: Hueso ilíaco mediante transiluminación, podemos observar la ausencia de injerto en esta "isla", indicada por la flecha amarilla.

Cuando es necesario colocar al paciente en decúbito prono, como en las cirugías de columna, podemos obtener más fácilmente un injerto autólogo, dejando expuesto el hueso ilíaco.

En este abordaje, la mejor incisión es horizontal, al nivel de la espina ilíaca posterosuperior. Esta incisión es más estética y puede ocultarse fácilmente con un bikini, además de facilitar tanto la exposición de la cresta ilíaca como de la columna posterior, figuras 30 y 31.

Figura 30: Incisão horizontal, na altura da espinha póstero-superior, para exposição da tábua externa e retirada de enxerto do ilíaco posterior.
Figura 30: Incisión horizontal, a nivel de la columna posterosuperior, para exponer la mesa externa y retirar el injerto ilíaco posterior.
Figura 31: Assepsia e antissepsia para incisão horizontal, na altura da espinha póstero-superior, para exposição da tábua externa e retirada de enxerto do ilíaco posterior.
Figura 31: Asepsia y antisepsia para incisión horizontal, a nivel de la columna posterosuperior, para exponer la mesa externa y retirar el injerto ilíaco posterior.
Hacemos una incisión en la piel y el tejido celular subcutáneo, realizamos una hemostasia cuidadosa y eliminamos el perimisio del músculo glúteo mayor. Colocamos retractores de Hohmann apoyados sobre la cresta ilíaca y reflejamos el tejido subcutáneo superiormente, Figura 32. Se realiza el mismo desprendimiento distalmente y apoyamos un retractor de Bennet sobre la escotadura ciática mayor y retiramos la corteza externa, Figura 33.
Figura 32: Rebatimento da pele e subcutâneo com afastadores de Hohmann, apoiados na crista ilíaca, superiormente. Exposição do músculo glúteo máximo.
Figura 32: Reflejo de la piel y tejido subcutáneo con retractores de Hohmann, apoyados en la cresta ilíaca, superiormente. Exposición del músculo glúteo mayor.
Figura 33: Cortical externa retirada e exposição para retirada do enxerto esponjoso. Seta amarela destacando a "ilha", que deve ser preservada. Seta azul assinala o afastador de Bennet, apoiado na incisura isquiática maior.
Figura 33: Corteza externa extraída y expuesta para la extracción del injerto de esponjosa. Flecha amarilla que resalta la "isla", que debe preservarse. La flecha azul marca el retractor de Bennet, apoyado en la muesca ciática mayor.
Raspamos el hueso esponjoso con cinceles afilados y retiramos el injerto de la región sacroilíaca, cresta y columna posterior. Realizamos la hemostasia de los vasos nutrientes con cera ósea, figura 34. El injerto obtenido se trocea en finos palitos, para facilitar la reabsorción y reintegración, figura 35.
Figura 34: Osso esponjoso já retirado, raspando com formões afiados. Hemostasia dos vasos nutrícios com cera para osso.
Figura 34: Hueso esponjoso ya retirado, raspando con cinceles afilados. Hemostasia de vasos nutritivos con cera ósea.
Figura 35: Enxerto ósseo picado em forma de finos palitos.
Figura 35: Injerto óseo cortado en palitos finos.

Es importante recordar el concepto de reparación de defectos óseos con injertos óseos: EN UNA RECONSTRUCCIÓN BIOLÓGICA, TODO INJERTO ÓSEO  COLOCADO PARA LLENAR CAVIDADES O FALTAS SEGMENTALES PASA POR UNA  FASE DE REABORTO  PARA  POSTERIOR REINTEGRARSE , REPARANDO LA PÉRDIDA ÓSEA. El injerto debe estar entrelazado y sobrepasar el nivel de la osteotomía, evitando pseudoartrosis, como ejemplifica este caso de condrosarcoma en las figuras 36 a 38, flechas azules.

Figura 36: Enxerto ósseo picado e entrelaçado em paliçada, preenchendo a falha óssea segmentar.
Figura 36: Injerto óseo cortado y entrelazado en una empalizada, llenando el espacio óseo segmentario.
Figura 37: Radiografia, frente, reconstrução com enxerto ósseo autólogo e osteossíntese com placa especial.
Figura 37: Radiografía de frente, reconstrucción con injerto óseo autólogo y osteosíntesis con placa especial.
Figura 38: Radiografia, perfil, reconstrução com enxerto ósseo autólogo e osteossíntese com placa especial.
Figura 38: Radiografía, perfil, reconstrucción con injerto óseo autólogo y osteosíntesis con placa especial.
A continuación presentamos un ejemplo de reconstrucción de cavidad, tratándose de un tumor de células gigantes, tratado con curetaje intralesional, electrotermia adyuvante, engarzado con bola dental y relleno con injerto óseo autólogo, tomado de la tabla interna de una ilíaca. hueso. Plena integración del injerto y excelente función de la rodilla operada, figuras 39 a 49.
Figura 39: Radiografia do joelho, frente, com grande lesão de rarefação óssea, comprometendo toda a região epífise metafisária do fêmur direito.
Figura 39: Radiografía de rodilla, de frente, con gran lesión de rarefacción ósea, que afecta toda la región metafisaria epifisaria del fémur derecho.
Figura 40: Radiografia do joelho, perfil, grande lesão epífise metafisária do fêmur direito, com erosão da cortical anterior.
Figura 40: Radiografía de rodilla, perfil, gran lesión epifisaria metafisaria de fémur derecho, con erosión de la corteza anterior.
Figura 41: RM do joelho, grande lesão de rarefação óssea, comprometendo toda a região epífise metafisária do fêmur direito.
Figura 41: Resonancia magnética de rodilla, gran lesión de rarefacción ósea, que afecta a toda la región epifisaria metafisaria del fémur derecho.
Figura 42: Incisão medial e ressecção do trajeto da biópsia.
Figura 42: Incisión medial y resección del trayecto de biopsia.
Figura 43: Retirada da cortical medial e abertura de ampla janela para curetagem intralesional. A cortical rebatida e campos suturados protegem o leito operatório.
Figura 43: Extracción de la corteza medial y apertura de una ventana amplia para legrado intralesional. La corteza reflejada y los campos suturados protegen el lecho operatorio.
Figura 44: Adjuvância com eletrotermia.
Figura 44: Adyuvante electrotérmico.
Figura 45: Preenchimento da cavidade com enxerto ósseo autólogo compactado e colocação de pedaço de osso córtico esponjoso para ocluir a "janela".
Figura 45: Relleno de la cavidad con injerto óseo autólogo compactado y colocación de un trozo de hueso cortical esponjoso para ocluir la "ventana".
Figura 46: Radiografia do joelho operado, frente, com enxerto totalmente integrado. Restauração integral da anatomia.
Figura 46: Radiografía de rodilla operada, frontal, con injerto totalmente integrado. Restauración completa de la anatomía.
Figura 47: Paciente no pós-operatório, membro alinhado, carga total.
Figura 47: Paciente postoperatorio, extremidades alineadas, carga completa.
Figura 48: Flexão de 145 graus do joelho operado.
Figura 48: Flexión de 145 grados de la rodilla operada.
Figura 49: Bom alinhamento com carga total no joelho operado.
Figura 49: Buena alineación con carga completa en la rodilla operada.
El hueso ilíaco también es una rica fuente de injerto estructural, con mejor calidad en términos de integración que el peroné. La obtención de este tipo de injerto deforma el contorno anatómico de la pelvis, pues es necesario retirar la cresta ilíaca junto con la corteza interna y externa, formando un bloque triangular, como lo ejemplifican los casos de quiste óseo simple, mostrados en las figuras 50. a 60.
Figura 50: Cisto ósseo simples do fêmur, com fratura.
Figura 50: Quiste óseo simple de fémur, con fractura.
Figura 51: Tomografia de fratura em cisto ósseo simples. A cortical do segmento proximal aparece afundada dentro da falha óssea na epífise.
Figura 51: Tomografía de fractura en quiste óseo simple. La corteza del segmento proximal aparece hundida dentro del defecto óseo de la epífisis.
Figura 52: Aspecto intraoperatório após a curetagem da lesão na diáfise, metáfise e epífise femoral. Segmento de enxerto estrutural retirado da crista ilíaca e reconstrução com placa angulada. A lâmina da placa é apoiada pelo enxerto, que mantem a distância entre a epífise e o segmento proximal.
Figura 52: Aspecto intraoperatorio tras legrado de la lesión en diáfisis, metáfisis y epífisis femoral. Segmento de injerto estructural retirado de la cresta ilíaca y reconstrucción con placa angulada. La hoja de la placa está sostenida por el injerto, que mantiene la distancia entre la epífisis y el segmento proximal.
Figura 53: Placa fixada, enxerto estrutural da crista ilíaca apoiando a lâmina e enxerto impactado preenchendo o restante da cavidade.
Figura 53: Placa fijada, injerto estructural de cresta ilíaca que soporta la lámina e injerto impactado que llena el resto de la cavidad.
Figura 54: Radiografia de reconstrução de cisto ósseo com fratura. Observa-se o contorno do enxerto estruturado sendo integrado e a consolidação do enxerto fragmentado impactado.
Figura 54: Radiografía de reconstrucción de quiste óseo con fractura. Se observa el contorno del injerto estructurado que se está integrando y la consolidación del injerto fragmentado impactado.
Figura 55: Radiografia de reconstrução de cisto ósseo com fratura, bom alinhamento. Consolidação do enxerto fragmentado impactado.
Figura 55: Radiografía de reconstrucción de quiste óseo con fractura, buena alineación. Consolidación del injerto fragmentado impactado.
Vídeo 2: Aspecto estético y funcional. Buena reconstrucción, anatómica y buena función de flexión con carga completa.
Otro ejemplo del uso de un injerto estructural lo podemos ver en este caso de reconstrucción del primer metatarsiano, debido a una lesión provocada por un tumor de células gigantes, figuras 57 a 60.
Figura 57: Tumor de células gigantes do primeiro metatarsiano; radiografia com a lesão lítica; incisão e exposição do tumor e peça resseca.
Figura 57: Tumor de células gigantes del primer metatarsiano; radiografía con la lesión lítica; Incisión y exposición del tumor y resección de la pieza.
Figura 58: Reconstrução do primeiro metatarseano com enxerto ósseo autólogo estruturado, obtido da crista ilíaca.
Figura 58: Reconstrucción del primer metatarsiano con injerto óseo autólogo estructurado, obtenido de la cresta ilíaca.
Figura 59: Radiografia da reconstrução; aspecto clínico pós operatório.
Figura 59: Radiografía de la reconstrucción; Aspecto clínico postoperatorio.
Figura 60: Aspecto estético e funcional da reconstrução.
Figura 60: Aspecto estético y funcional de la reconstrucción.
Figura 61: Sarcoma de Ewing do úmero, quimioterapia, cirurgia de ressecção e reconstrução biológica autóloga com fíbula e enxerto estrutural de crista ilíaca.
Figura 61: Sarcoma de Ewing de húmero, quimioterapia, cirugía de resección y reconstrucción biológica autóloga con injerto estructural de peroné y cresta ilíaca.
Figura 62: Paciente em pós-operatório de dois meses, ainda em quimioterapia e após 24 anos, grávida.
Figura 62: Paciente a dos meses de la operación, aún en quimioterapia y después de 24 años, embarazada.

Video 3: Buena estética y función, 22 años después de la cirugía.

Este caso puede verse completo accediendo al enlace: http://bit.ly/sarcoma-de-Ewing

El peroné también se puede utilizar vascularizado en reconstrucciones, incluso con la placa de crecimiento para reemplazar la que será resecada debido al tumor. Se trata de un autotrasplante de peroné con la placa fisaria, realizándose osteosíntesis con el dispositivo de fijación interna extensible, figuras 63 y 64.

Figura 63: Sarcoma de Ewing do úmero, Quimioterapia + ressecção do tumor. Planejamento da reconstrução com dispositivo de fixação interna extensível.
Figura 63: Sarcoma de Ewing de húmero, Quimioterapia + resección tumoral. Planificación de la reconstrucción con dispositivo de fijación interna extensible.
Figura 64: Reconstrução com autotransplante de placa de crescimento da fíbula, com microcirurgia. Radiografia da osteossíntese com o dispositivo extensível.
Figura 64: Reconstrucción con autotrasplante de la placa de crecimiento del peroné, con microcirugía. Radiografía de osteosíntesis con el dispositivo extensible.

En la reconstrucción de pequeños segmentos, como en la reconstrucción del radio, por traumatismos o tumores, podemos utilizar el peroné libre con buenos resultados, figuras 65 y 66.

Este caso puede verse completo accediendo al enlace: http://bit.ly/tgc_radio

Figura 65: Tumor de células gigantes do rádio. Ressecção da lesão.
Figura 65: Tumor de células gigantes del radio. Resección de la lesión.
Figura 66: Peça ressecada. Obtenção de enxerto autólogo de fíbula. Reconstrução do punho.
Figura 66: Pieza seca. Obtención de un injerto autólogo de peroné. Reconstrucción de muñeca.
Aún en proceso de reconstrucción de la pelvis, figura 67.
Figura 67: Reconstrução da pelve com enxerto autólogo de fíbula em Sarcoma de Ewing.
Figura 67: Reconstrucción de la pelvis con injerto autólogo de peroné en el sarcoma de Ewing.
Figura 68: Reconstrução de fratura do colo femoral com enxerto autólogo estrutural de crista ilíaca.
Figura 68: Reconstrucción de fractura de cuello femoral con injerto autólogo de cresta ilíaca estructural.
Otra fuente de injerto son los cóndilos femoral o tibial, figuras 69 y 70.
Figura 69: Artrodese do joelho, com emprego de enxerto ósseo autólogo estrutural do côndilo femoral.
Figura 69: Artrodesis de rodilla, utilizando un injerto óseo estructural autólogo del cóndilo femoral.
Figura 70: Artrodese do joelho com enxerto do planalto tibial e patela.
Figura 70: Artrodesis de rodilla con meseta tibial e injerto de rótula.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

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