Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

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El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Introducción Al Estudio

Introdução Ao Estudo Dos Tumores Ósseos

Introducción al estudio de los tumores óseos. La filosofía de este capítulo es presentar nuestra experiencia y una forma de razonamiento objetivo. Para tratarlo, primero hay que realizar el diagnóstico correcto.

Iniciamos el abordaje de los tumores óseos buscando transmitir “cómo pienso” sobre las lesiones musculoesqueléticas.

Introducción al estudio de los tumores óseos

Introdução Ao Estudo Dos Tumores Ósseos
. Diagnóstico de neoplasias musculoesqueléticas

   En primer lugar, debemos enmarcar la condición que estamos evaluando dentro de uno de los cinco capítulos principales de Patología:

             1- MALFORMACIONES CONGÉNITAS

             2- TRASTORNOS CIRCULATORIOS

             3- PROCESOS DEGENERATIVOS

             4- INFLAMATORIO

             5-  NEOPLASICOS

          Si el caso fue clasificado dentro del capítulo de neoplasias, nuestro objetivo es establecer el diagnóstico para poder instaurar el tratamiento. Es fundamental establecer un diagnóstico certero.

          Para ser diagnosticado es necesario conocer y aprender el universo de tumores ya descritos.

          ¿No somos ya conscientes, como estudiantes de medicina, de todas las neoplasias musculoesqueléticas?

          Solemos transmitir, en nuestras clases, que nuestro cerebro puede almacenar información de forma aleatoria. Sin embargo, si cuando asimilamos conocimientos intentamos hacerlo de forma ordenada, quedará “almacenado” en “carpetas”, estas en “cajones” y tendremos un “ archivo ” . De esta manera podremos recuperar la información más fácilmente.

          Por lo tanto, lo ayudaremos a construir este  archivo,  organizando el  “HD” .

          En primer lugar, debemos recordar que la neoplasia se origina a partir de una célula que ya existe en nuestro cuerpo. Esta célula, al reproducirse, sufre cambios en su código genético, debido a diferentes factores (radiaciones, virus, mutaciones, translocaciones, etc.) y esta luego se convierte en la “ célula madre ” de la neoplasia.

          Como ya aprendimos histología en la Facultad, conocemos todas las posibles neoplasias. Sólo nos falta añadir algunos conceptos para nombrar y clasificar con seguridad todos los tumores ya descritos.

El término carcinoma          se reservó  para las neoplasias malignas cuyas células primitivas se originan en la capa ectodérmica y  sarcoma  para las del mesodermo. 

          Si tomamos como ejemplo nuestro muslo y hacemos un ejercicio recordando todas las células que lo componen, empezando por la piel y profundizando en el tejido subcutáneo, músculos, etc., hasta la médula ósea del fémur, conseguiremos Hemos revisado todas las células del aparato locomotor y por tanto podremos nombrar todas las neoplasias musculoesqueléticas.

          Hagamos este ejercicio. Empezando por la piel, recordamos  el carcinoma de células escamosas ,  el carcinoma de células basales  y  el melanoma . Estas neoplasias son tratadas con mayor frecuencia por dermatólogos y cirujanos plásticos y rara vez requieren la ayuda de un ortopedista.

          Debajo de la piel, todas las estructuras derivan del mesodermo y por ello añadiremos el sufijo  oma para  las lesiones  benignas  y  sarcoma  para  las malignas .

          Por tanto, debajo de la piel tenemos el tejido celular subcutáneo (grasa) cuya célula más representativa es el lipocito. Si la lesión está formada por células parecidas al típico lipocito, tendremos un  lipoma , formado por células desordenadas, con mitosis atípicas, un  liposarcoma . En este mismo tejido subcutáneo tenemos fibroblastos, fibrohistiocitos y en consecuencia  fibroma ,  fibrosarcoma ,  fibrohistiocitoma  de bajo y alto grado de malignidad.

          Otra estructura que conforma nuestro muslo son los músculos estriados, (músculos voluntarios), dando lugar así al  rabdomiosarcoma . Los músculos lisos, que se encuentran en el aparato locomotor, se sitúan alrededor de los vasos y, aunque son raros, también encontramos  leiomiosarcoma .

          El tejido nervioso está representado aquí por los axones de los nervios periféricos. Estos axones tienen una vaina, cuyas células fueron descritas por Schwann, a partir de las cuales  puede originarse el schwannoma .

           En los tejidos blandos, recordándose, como derivados del tejido linfático,  el linfangioma  y  el linfangiosarcoma ; tejido vascular,  hemangioma  y  angiosarcoma .

          El hueso está recubierto por el periostio, cuya función es formar tejido óseo, además de proteger, inervar y nutrir. El trauma puede conducir a la formación de un hematoma subperióstico que, si se produce una osificación madura y homogénea, puede traducirse como un  periosteoma  (“osteoma”). De esta misma superficie ósea se puede derivar  un osteosarcoma de superficie de bajo grado  conocido como  osteosarcoma paraóstico  (grado I) así como un osteosarcoma de alto grado .

          En nuestro ejercicio llegamos ahora a la región medular del hueso. Esta región está formada por grasa, que luego puede dar lugar  al liposarcoma  intraóseo y a la médula ósea roja, de la que podemos tener todas las neoplasias del ERS ( Sistema Retículo Endotelial ) como  el mieloma de células plasmáticas ,  el linfoma linfocítico ,  el sarcoma de Ewing .

          Si recordamos, en lo más profundo de nuestra memoria, la histología de la osificación endocondral, encontraremos varias células precursoras. Uno de ellos es el grande  (gigante)  formado por células con varios núcleos, responsables de la resorción ósea, el osteoclasto y en consecuencia tenemos  el osteoclastoma , más conocido como  tumor de células gigantes  ( TCG ). Del condroblasto el  condroblastoma ; osteoblasto  , osteoblastoma ; del condrocito el  condroma , el  condrosarcoma ; y así sucesivamente, podremos deducir todas las neoplasias descritas. Bastará nombrarlas en base al conocimiento de la célula normal, añadiendo  oma  a la lesión benigna y  sarcoma  a la maligna.

          Consideramos importante esta forma de introducción, ya que así nos ayudará mejor a recordar lo que ya sabemos y llegar al diagnóstico.

          La Organización Mundial de la Salud agrupa estas lesiones según el tejido que intentan reproducir, clasificándolas en:

I –  Tumores que forman tejido óseo

       Benigno:  Osteoma – Osteoma osteoide – Osteoblastoma

       Intermedio :  Osteoblastoma agresivo

       Maligno :  Osteosarcoma central – Paróstico – Perióstico – Alto grado

II –  Tumores formadores de cartílago

       Benigno :  Condroma (encondroma) – Osteocondroma – Condroblastoma – Fibroma condromixoide

       Maligno :  Primario – Secundario – Yuxtacortical – Mesenquimatoso – Desdiferenciado – Condrosarcoma de células claras

III –  Tumores de Células Gigantes   (TCG) (Osteoclastoma)

IV –  Tumores de Médula Ósea

         Maligno :  Sarcoma de Ewing – Linfoma linfocítico – Mieloma de plasmocitos – PNET

V –  Tumores Vasculares

        Benigno :  Hemangioma – Linfangioma – Tumor glómico

        Intermedio :  Hemangioendotelioma – Hemangiopericitoma

       Maligno :  angiosarcoma

VI –  Tumores del Tejido Conectivo

         Benigno :  Fibroma – Lipoma – Fibrohistiocitoma

         Maligno :  Fibrosarcoma – Liposarcoma – Fibrohistiocitoma maligno – Leiomiosarcoma – Sarcoma indiferenciado

VII –  Otros tumores

           Benigno :  Schwannoma – Neurofibroma

           Maligno :  Cordoma – Adamantinoma de huesos largos.

VIII –  Tumores metastásicos en el hueso

            Carcinomas: mama, próstata, pulmón, tiroides, riñón, neuroblastoma, melanoma, etc.

IX –  Lesiones pseudotumorales

         Quiste óseo simple (COS)

         Quiste óseo aneurismático (AOC)

         Quiste óseo yuxtaarticular (ganglio intraóseo)

         Defecto fibroso metafisario (fibroma no osificante)

         displasia fibrosa

         Granuloma eosinofílico

        “Miositis osificante”

        Tumor marrón del hiperparatiroidismo

        Quiste epidermoide intraóseo

        Granuloma reparativo de células gigantes

         Todas estas lesiones mencionadas tienen  particularidades clínicas ,  características imagenológicas y  aspectos histológicos  que necesitan ser analizados en conjunto para correlacionar cada una de ellas.

         Esto es fundamental, ya que podemos tener lesiones radiológica y/o histológicamente similares pero con diagnósticos diferentes.

         Por lo tanto, los estudios de imagen y la histología siempre deben correlacionarse con el cuadro clínico, para el correcto diagnóstico.

EXEMPLO 1: Clínica = adolescente, dor, calor, tumor , circulação colateral ("abscesso"), na região metafisária dos ossos longos. Imagem= lesão de limites imprecisos, agressiva, heterogênea, produtora de tecido ósseo na metáfise. Patologia: células malignas semelhantes à osteoblastos, condroblastos, fibroblastos ou teleangiectásico = OSTEOSSARCOMA.
EJEMPLO 1: Clínica = adolescente, dolor, calor, tumor, circulación colateral ("absceso"), en la región metafisaria de huesos largos. Imagen= lesión de límites imprecisos, agresiva, heterogénea, productora de tejido óseo en la metáfisis. Patología: células malignas similares a osteoblastos, condroblastos, fibroblastos o teleangiectásicas = OSTEOSARCOMA.
EXEMPLO 1: Lesão de limites imprecisos, agressiva, heterogênea, produtora de tecido ósseo, na região metafisária dos ossos longos em adolescente é a identidade do OSTEOSSARCOMA.
EJEMPLO 1: Una lesión de límites imprecisos, agresiva, heterogénea, productora de tejido óseo, en la región metafisaria de huesos largos en adolescentes es la identidad de OSTEOSSARCOMA.

En este ejemplo, si el diagnóstico de la biopsia es condrosarcoma, fibrosarcoma o quiste óseo aneurismático, el médico que maneja el caso debe revisarlo con el equipo multidisciplinario o de patología.

Es posible que la biopsia no muestre tejido óseo recién formado y, por lo tanto, no diagnosticará el osteosarcoma condroblástico ni el osteosarcoma fibroblástico, ni el osteosarcoma teleangiectásico.

Cuando el patólogo no tiene datos sobre la historia, el examen físico y las imágenes del paciente, se limita al material que recibió, que es una muestra del tumor. Si tienes acceso a estos datos podrás realizar el diagnóstico correcto, sin necesidad de repetir la biopsia.

La repetición de la biopsia retrasa el tratamiento, aumenta la agresión local y no garantizará la obtención de una muestra con tejido óseo neoformado.

El patólogo no se equivocará si hace el informe sólo con el diagnóstico de lo que está en la diapositiva, cuando no conoce los datos y exámenes del paciente.

Pero el médico que lleva el caso cometerá un gran error si no aclara el caso, pues es él quien tiene todos los datos del paciente, cuadro clínico, historia, examen físico, pruebas de laboratorio y de imagen.

Para o diagnóstico dos tumores ósseos é preciso fazer a correlação entre a clinica, a radiologia e a anatomia patológica.
Para diagnosticar los tumores óseos es necesario hacer una correlación entre la clínica, la radiología y la anatomía patológica.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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