Infección Postoperatoria. Objetivo: Realizar un análisis retrospectivo de casos sometidos a control de daños ortopédicos en una sala de emergencias ortopédicas de un hospital universitario con el fin de evaluar a los pacientes con infección postoperatoria después de ser convertidos a osteosíntesis interna. Métodos: Análisis retrospectivo de pacientes desde junio de 2012 hasta junio de 2013 sometidos a control de daños ortopédicos con fijador externo que posteriormente fueron convertidos a osteosíntesis definitiva, con varilla o placa. Resultados: Encontramos una tasa de infección del 13,3% en nuestra muestra y observamos errores técnicos en la elaboración del fijador en el 60,4% de las ocasiones. Conclusión: Se encontró una tasa de infección que consideramos alta, así como deficiencias en la fabricación del fijador externo. Destacamos que este procedimiento no está exento de riesgos y el entrenamiento para los médicos que lo realizan debe ser obligatorio.
Infección postoperatoria en pacientes sometidos a control de daños ortopédicos mediante fijación externa.
Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
Introducción
El control de daños en ortopedia es una táctica quirúrgica indicada para pacientes politraumatizados o con lesiones graves en tejidos blandos consagrada en la literatura. Sin embargo, este procedimiento no está exento de riesgos. Se reportan complicaciones locales y sistémicas asociadas con la fijación externa para el control de daños, y una de ellas es la infección ósea. Estudios muestran tasas de infección en los trayectos de los clavos que varían del 0,5 al 30%.
La correlación entre la infección en el trayecto de los clavos de los fijadores externos y la osteomielitis postraumática después de la osteosíntesis interna que configura una infección crónica del sistema locomotor está bien establecida.
El objetivo de nuestro trabajo es identificar en los pacientes sometidos a control de daños musculoesqueléticos admitidos en la sala de emergencias durante un año, la calidad de la reducción y fijación y la frecuencia de infección ósea después del tratamiento definitivo.
Casuística y métodos
Este trabajo fue debidamente sometido y aprobado por el Comité de Ética de la institución y está registrado bajo el protocolo CEP no624.307.
Se evaluaron retrospectivamente 120 pacientes sometidos a fijación externa para control de daños musculoesqueléticos de junio de 2012 a junio de 2013 atendidos en la sala de emergencias del Departamento de Ortopedia y Traumatología de nuestra institución.
En este estudio retrospectivo incluimos a los pacientes sometidos a cirugía de control de daños mediante fijación externa que, después de la conversión a osteosíntesis definitiva, desarrollaron infección.
Se excluyeron pacientes que presentaron complicaciones infecciosas en presencia de alteraciones locales y sistémicas, como vasculopatías, diabetes mellitus o enfermedad consuptiva, y pacientes con trastornos psiquiátricos que pudieran haber afectado la evolución o los cuidados del fijador de alguna manera.
Todas las radiografías fueron generadas en formato digital y analizadas en el programa Impax. Las distancias entre el orificio y los clavos de Schanz hasta la síntesis definitiva se analizaron en el propio programa. Buscamos identificar la presencia de errores técnicos durante la perforación (caracterizados por múltiples perforaciones) o análisis subjetivo realizado por tres grupos diferentes de dos evaluadores. Un grupo formado por médicos asistentes con al menos cinco años de experiencia en traumatología ortopédica, otro con dos residentes de tercer año y otro con dos residentes de segundo año de ortopedia. Los evaluadores fueron denominados (tabla 1):
– Evaluador 1: asistente con más de cinco años de experiencia
– Evaluador 2: asistente con más de cinco años de experiencia
– Evaluador 3: residente de tercer año
– Evaluador 4: residente de tercer año
– Evaluador 5: residente de segundo año
– Evaluador 6: residente de segundo año
La infección postoperatoria fue caracterizada mediante examen clínico, durante la hospitalización o en la investigación ambulatoria, según los datos registrados en los expedientes médicos. Los criterios clínicos para la infección incluyeron eritema, hiperemia o fístula en el trayecto de los clavos o la incisión quirúrgica (fig. 1).
Durante la fijación externa, siempre se respetaron la perforación previa con broca y la inserción manual de los clavos
Em ningún caso tuvimos clavos en la zona de exposición de la fractura.
En la evaluación de las radiografías, observamos los exámenes pre y postoperatorios, medimos la posición y distancia de los clavos de Schanz con respecto a la síntesis definitiva, la presencia de perforaciones en número mayor que los clavos instalados, lo que podría sugerir dificultad y daño adicional en la instalación del fijador externo, presencia de osteólisis en los orificios de los clavos de Schanz y si el lugar de perforación de los clavos causó problemas para la fijación interna definitiva. Entre estos, destacamos cirugías postergadas debido a infección en el trayecto del clavo, cambios en la incisión quirúrgica para la osteosíntesis definitiva y procedimientos quirúrgicos no planificados para volver a montar el fijador debido a un montaje inestable.
Se evaluó el tiempo medio de conversión de los fijadores externos a osteosíntesis definitiva mediante análisis retrospectivo de los registros médicos.
Resultados
De los 120 pacientes sometidos a control de daños, 16 (13,3%) desarrollaron osteomielitis post-traumática después de la síntesis definitiva. En estos 16 pacientes, pudimos relacionarla directamente con la osteosíntesis interna definitiva, ya que no había signos de infección local después de la fijación externa en urgencias.
La edad media de estos 16 pacientes fue de 43,4 años, con un rango de 19 a 81. Observamos una predominancia masculina, con 13 pacientes (81,2%), y los tres restantes (18,8%) eran mujeres.
En cuanto al tiempo de conversión del fijador externo a osteosíntesis definitiva, el período más corto fue de cinco días y el más largo de 30. La media fue de 15 días para la conversión definitiva.
La infección ocurrió en ocho fracturas aisladas de la pierna (50%), dos pacientes con fracturas de fémur y tibia ipsilaterales (rodilla flotante), dos (12,5%) con fracturas de tobillo, dos (12,5%) con fracturas de platillo tibial, uno (6,2%) con fractura de fémur aislada y uno (6,2%) con fractura de húmero.
De los 16 pacientes con infección post-traumática, en el 37,5% de los casos (seis pacientes) ocurrió después de fracturas cerradas y en el 62,5% (10) después de fracturas expuestas de grado 3 A de Gustillo.
En el 62,5% (10 pacientes), el fijador se montó transarticularmente y en los seis restantes (37,5%) monostótico con configuración monolateral, con conexión tubo a tubo.
En cuanto al agente etiológico, se identificó adecuadamente en 10 pacientes (62,5%) de los 16 infectados, y en un tercio de estos había múltiples bacterias y se requirió cirugía para limpieza, debridamiento y curetaje del trayecto del orificio del clavo. Los hallazgos polimicrobianos en los cultivos intraoperatorios fueron: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativa, Klebsiella sp, Acinetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa.
En cuanto a la evaluación objetiva de las múltiples perforaciones óseas, observamos un número mayor que el de clavos utilizados en ocho pacientes (50%) de los 16 pacientes infectados después de la osteosíntesis definitiva.
Cuando medimos la distancia entre la posición del pin de Schanz y la de la osteosíntesis, obtuvimos un promedio de 2,2 cm, con una variación de hasta 6 cm. En siete casos (43,8%) de los 16 infectados, la distancia medida fue de 0 cm, dos entre 1 y 2 cm, dos entre 3 y 4 cm, uno entre 4 y 5 cm, tres con 5 cm y uno con 6 cm (tabla 2). En cuanto a la evaluación de la calidad de la fijación y reducción, pudimos observar que de los 16 casos, en cuatro (25%) los seis evaluadores estuvieron de acuerdo, en dos la fijación fue considerada adecuada y en los otros dos inadecuada; en cinco casos (31,3%) cinco evaluadores estuvieron de acuerdo en cuanto a la calidad de la evaluación, en dos fue considerada adecuada y en tres inadecuada; en cuatro casos (25%) cuatro evaluadores estuvieron de acuerdo con la evaluación, todas fueron consideradas inadecuadas; en tres casos (18,7%) no hubo concordancia entre los evaluadores, tres consideraron la fijación y reducción adecuadas y otros tres inadecuadas (tabla 3).
En los 13 casos (81,2%) en los que hubo alguna concordancia (adecuada o inadecuada), esta fue considerada adecuada en cuatro (30,8%) y inadecuada en nueve (69,2%).
Al analizar las evaluaciones, obtuvimos 96 evaluaciones, en 38 ocasiones (39,6%) se consideraron adecuadas y en 58 (60,4%) inadecuadas. Al analizar las evaluaciones de cada evaluador, obtuvimos para el evaluador uno: cinco casos (31,3%) evaluados como adecuados y 11 (68,7%) inadecuados; evaluador dos: 10 casos
Cuando evaluamos aisladamente a los ortopedistas con más de cinco años de experiencia, obtuvimos 32 evaluaciones, 15 (46,9%) se consideraron adecuadas y 17 (53,1%) inadecuadas (tabla 4). En este grupo hubo concordancia en la calidad de la fijación y reducción en nueve casos (56,3%) y falta de concordancia en los siete restantes (43,7%), de los nueve casos con concordancia en cuatro (44,4%) la calidad de la reducción y fijación se consideró adecuada y en cinco (55,6%) inadecuada.
Al observar las evaluaciones consideradas adecuadas, podemos notar una tendencia a la similitud de evaluaciones entre los asistentes y los residentes de tercer año, pero una menor evaluación de casos considerados adecuados para los residentes de segundo año (tabla 5).
Al comparar los casos en los que hubo acuerdo entre los asistentes y la evaluación de los residentes de tercer año, observamos que hubo concordancia en cinco (31,3%) de los 16 casos, en tres la reducción y fijación se consideraron adecuadas y en dos inadecuadas. De los 11 casos restantes, en cuatro, a pesar del acuerdo de evaluación de los asistentes, no hubo concordancia con los residentes de tercer año, en un caso la reducción y fijación fue considerada adecuada por los asistentes y en tres inadecuada.
Al comparar los casos en los que hubo acuerdo entre los asistentes y la evaluación de los residentes de segundo año, observamos que hubo concordancia en siete (77,8%) de los nueve casos, en dos de estos la reducción y fijación se consideraron adecuadas y en cinco inadecuadas. En un caso en el que hubo acuerdo de los asistentes (considerado adecuado) los residentes de segundo año lo consideraron inadecuado.
Al evaluar los siete casos en los que no hubo acuerdo entre los asistentes con más de cinco años de experiencia, observamos que en un caso los residentes, ya sean de tercer o segundo año, tampoco estuvieron de acuerdo. En cuatro casos, los dos evaluadores residentes de tercer año tampoco estuvieron de acuerdo y en tres casos los dos evaluadores residentes de tercer año estuvieron de acuerdo y consideraron la reducción y fijación inadecuada. De los siete casos en los que los asistentes no estuvieron de acuerdo, los evaluadores residentes de segundo año consideraron la reducción y fijación adecuadas en un caso e inadecuadas en cuatro.
Discusión
Los fijadores externos, dispositivos de fijación más versátiles que permiten diversos tipos de montajes y configuraciones, pueden colocarse de manera rápida, se aplican en el tratamiento de las fracturas en situaciones de urgencia y emergencia (control de daños) y de forma percutánea, con un menor daño a los tejidos blandos.
Este procedimiento, tanto provisional como definitivo, sigue siendo rutina en muchos servicios y varía del 32% al 89% de la elección de un grupo de ortopedistas en un estudio previo. Sin embargo, este procedimiento no está exento de riesgos.
En nuestra muestra, encontramos una frecuencia del 13,3% de infección después del uso de fijador externo para control de daños. Aunque compatible con los datos de la literatura, que varían del 0,5% al 30%, nos preocupamos por considerar este índice muy alto entre las posibles complicaciones.
La primera cuestión siempre recordada en la búsqueda de la etiología de la infección es el entorno en el que se realiza el tratamiento, en nuestro caso un hospital escuela. Parece una correlación causa y efecto débil, porque el procedimiento se considera de pequeña complejidad y había al menos un médico con tres años de entrenamiento en el equipo quirúrgico.
Otro factor que está involucrado en la complicación de la infección después de la osteosíntesis interna es la infección del trayecto de los pinos de Schanz. En nuestros pacientes, la presencia de sospecha clínica de infección fue indicación del cambio del pin por instalación en otra ubicación o la continuación del tratamiento con osteosíntesis mediante fijador externo.
La reducción y fijación se consideraron inadecuadas en el 60% de las evaluaciones, un valor considerado muy alto, y en promedio los asistentes y residentes de tercer año consideraron la reducción y fijación adecuadas en solo
Referencias
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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista
Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho
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