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Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Fémur

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Author drpprb@gmail.com Categories Cuello, Fémur, Técnicas 0 comentários

Osteoma Osteoide Del Cuello Femoral En Un Niño

Osteoma osteoide del cuello femoral en un niño. Un paciente masculino, de ocho años y cinco meses, refirió dolor en la cadera derecha durante cinco meses. Las radiografías de cadera mostraron una lesión esclerótica con un nicho central en el cuello femoral derecho. (Figuras 1 a 4).

Osteoma osteoide de cuello femoral en un niño – Manejo – Planificación – Técnicas de resección y reconstrucción con injerto autólogo

Figura 1: Radiografia da bacia, quadris em perfil, observa-se imagem nodular com cerca de 0,5 cm, no colo femoral direito.
Figura 1: Radiografía de pelvis, caderas de perfil, se observa una imagen nodular de aproximadamente 0,5 cm en cuello femoral derecho.
Figura 2: Colo femoral direito em maior aumento, a seta aponta a lesão de rarefação óssea e um halo de esclerose ao redor.
Figura 2: Cuello femoral derecho a mayor aumento, la flecha apunta a la lesión de rarefacción ósea y un halo de esclerosis a su alrededor.
Figura 3: Radiografia da bacia, quadris de frente, com a imagem da lesão na cortical medial. As setas salientam o alargamento do colo femoral à direita.
Figura 3: Radiografía de pelvis, mirando hacia las caderas, con la imagen de la lesión en la corteza medial. Las flechas resaltan el ensanchamiento del cuello femoral a la derecha.
Figura 4: Detalhe do quadril direito ampliado, lesão na cortical medial do colo femoral direito, rarefação óssea com halo de esclerose.
Figura 4: Detalle de cadera derecha agrandada, lesión en la corteza medial del cuello femoral derecho, rarefacción ósea con halo de esclerosis.
La gammagrafía ósea reveló la presencia de una imagen única, con intensa captación en colon. (Figuras 5 a 7).
Figura 3: Radiografia em alar, grande tumor extra cortical, intra e extra pélvico.
Figura 3: Radiografía alar, gran tumor extracortical, intra y extra pélvico.
Figura 4: Radiografia da bacia em obturatriz, tumor obliterando o forame.
Figura 4: Radiografía de pelvis en obturatriz, tumor que oblitera el agujero.
Figura 5: Radiografia do tórax, de 18/12/2002, sem alterações.
Figura 5: Radiografía de tórax, del 18/12/2002, sin cambios.
Para la planificación quirúrgica, en la sala de radioscopia, bajo anestesia, se localiza el cuello femoral y se realiza un pequeño orificio en la cortical, más cercano al centro del nicho, realizando controles en el perfil y frente (Figuras 8 a 11).
Figura 8: Radiografia de bacia frente, apresentando o colo femoral alargado à direita, esclerose na região do calca e áreas de rarefação medial.
Figura 8: Radiografía de la pelvis anterior, que muestra el cuello femoral agrandado a la derecha, esclerosis en la región de la calca y áreas de rarefacción medial.
Figura 9: Na radioscopia, com um fio de Kirschner, localiza-se o ponto mais próximo possível do centro do nicho.
Figura 9: En radioscopía, con una aguja de Kirschner se localiza el punto más cercano posible al centro del nicho.
Figura 10: Visualização do fêmur por escopia e posicionamento do fio próximo do nicho da lesão.
Figura 10: Visualización del fémur mediante escopia y posicionamiento del alambre cerca del nicho de la lesión.
Figura 11: Realização de orifício o mais próximo do centro da lesão, para deixar uma marca no colo.
Figura 11: Realización de un agujero más cercano al centro de la lesión, para dejar una marca en el cuello.
Después del marcado, se realiza una tomografía para calcular, al milímetro, la distancia desde el agujero realizado hasta el centro de la lesión (Figuras 12 y 13).
Figura 12: Após a marcação, realizamos uma tomografia para visualização do orifício e calculamos a distância entre esta marca e o centro da lesão. Neste caso, a marca ficou exatamente no centro do nicho.
Figura 12: Después del marcado, realizamos una tomografía para visualizar el agujero y calculamos la distancia entre esta marca y el centro de la lesión. En este caso, la marca estaba exactamente en el centro del nicho.
Figura 13: Quando a marca não fica no centro da lesão, medimos em milímetros a distância do orifício ao centro da lesão, para na cirurgia, encontrando a marca poderemos precisar o centro do nicho.
Figura 13: Cuando la marca no está en el centro de la lesión, medimos la distancia desde el agujero al centro de la lesión en milímetros, así durante la cirugía, al encontrar la marca podemos determinar el centro del nicho.
Figura 14: Rev. Bras. Ortop. - Vol. 32, nº 3 - março 1977.
Figura 14: Rev. Bras. Orto. - Vol. 32, nº 3 - marzo de 1977.
Figura 15: Rev. Bras. Ortop. - Vol. 31, nº 11 - novembro 1996.
Figura 15: Rev. Bras. Orto. - Vol. 31, nº 11 - noviembre de 1996.
Figura 16: O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal, com o membro em abdução.
Figura 16: El paciente se coloca en decúbito supino horizontal, con la extremidad en abducción.
Figura 17: Incisão paralela a linha inguinal, distalmente a esta, cerca de um cm.
Figura 17: Incisión paralela a la línea inguinal, distal a ella, aproximadamente un cm.
Figura 18: Divulsão e afastamento dos músculos adutores e pectíneo e exposição da cápsula articular do quadril.
Figura 18: Divulsión y separación de los músculos aductores y pectíneos y exposición de la cápsula articular de la cadera.
Figura 19: Dissecção dos vasos circunflexos mediais do colo femoral.
Figura 19: Disección de los vasos circunflejos mediales del cuello femoral.
Figura 20: Incisão na cápsula articular, paralela ao colo e hemostasia.
Figura 20: Incisión en la cápsula articular, paralela al cuello y hemostasia.
Figura 21: Abertura da cápsula articular, proximalmente e incisão em T.
Figura 21: Apertura de la cápsula articular, proximal e incisión en forma de T.
Figura 22: Exposição da cabeça femoral e dos vasos circunflexos mediais.
Figura 22: Exposición de la cabeza femoral y los vasos circunflejos mediales.
Figura 23: Ligadura dos vasos circunflexos mediais, para ampliar a exposição do acesso ao colo femoral distalmente.
Figura 23: Ligadura de los vasos circunflejos mediales, para ampliar la exposición del acceso al cuello femoral distalmente.
Figura 24: Abertura da cápsula articular na base do colo, terminando o acesso em formato de H.
Figura 24: Apertura de la cápsula articular en la base del cuello, finalizando el acceso en forma de H.
Figura 25: Descolamento do periósteo do colo femoral e visualização do orifício realizado com o fio de Kirschner.
Figura 25: Desprendimiento del periostio del cuello femoral y visualización del orificio realizado con la aguja de Kirschner.
Figura 26: Colocação de agulha no orifício para realização de radiografia de controle.
Figura 26: Colocación de una aguja en el orificio para realizar una radiografía de control.
Figura 27: No intraoperatório, ao abrir o colo femoral, visualizamos o orifício realizado e documentamos radiograficamente.
Figura 27: Intraoperatoriamente, al abrir el cuello femoral, visualizamos el agujero creado y lo documentamos radiográficamente.
Figura 28: Utilizamos uma trefina de 1,3 cm de diâmetro, com um centralizador, para ressecar a lesão em bloco.
Figura 28: Utilizamos un trépano de 1,3 cm de diámetro, con centralizador, para resecar la lesión en bloque.
Figura 29: Acoplamos um perfurador à esta trefina, que é acionado cuidadosamente.
Figura 29: Adjuntamos un perforador a este trépano, que se activa con cuidado.
Figura 30: O corte circunferencial é realizado com uma profundidade de aproximadamente 1,3 cm.
Figura 30: El corte circunferencial se realiza hasta una profundidad de aproximadamente 1,3 cm.
Figura 31: Com o auxílio de um formão fino e estreito realizamos uma alavanca, cuidadosamente, para retirar o fragmento em bloco.
Figura 31: Con ayuda de un cincel fino y estrecho, presionamos con cuidado la palanca para retirar el fragmento del bloque.
Figura 32: Colo femoral após a ressecção da lesão póstero medial.
Figura 32: Cuello femoral tras resección de la lesión posteromedial.
Figura 33: Radiografia intraoperatória mostrando a área de ressecção medial do colo femoral.
Figura 33: Radiografía intraoperatoria que muestra el área de resección medial del cuello femoral.
Figura 34: Radiografia para avaliação da resseção completa do nicho. Agulha está no centro do "nidus", área de rarefação circundada por esclerose óssea.
Figura 34: Radiografía para evaluar la resección completa del nicho. La aguja está en el centro del "nido", una zona de enrarecimiento rodeada de esclerosis ósea.
Figura 35: Para obtenção de uma boa imagem é preciso fotografar a peça dentro de um recipiente de vidro contendo um meio líquido contento soro 50% de fisiológico e 50 % de álcool, para simular os tecidos moles e permitir a visualização do nicho.
Figura 35: Para obtener una buena imagen, es necesario fotografiar la pieza dentro de un recipiente de vidrio que contiene un medio líquido que contiene 50% suero fisiológico y 50% alcohol, para simular los tejidos blandos y permitir la visualización del nicho.
Este defecto óseo representa más del 25% del cuello femoral y puede tardar alrededor de tres años en repararse. En esta localización el riesgo de fractura de cuello es muy alto y debemos tener cuidado y reconstruir el fallo con un injerto autólogo, preferentemente.
Figura 36: Exposição da asa do ilíaco, do mesmo lado, para obtenção de enxerto autólogo.
Figura 36: Exposición del ala ilíaca, del mismo lado, para obtener un injerto autólogo.
Figura 37: Retirada de enxerto em bloco, "tricortical", mantendo a cartilagem apofisária do ilíaco e o periósteo das tábuas interna e externa, para a reconstituição da anatomia.
Figura 37: Remoción de un injerto en bloque, “tricortical”, manteniendo el cartílago apofisario del ilíaco y el periostio de las tablas interna y externa, para reconstruir la anatomía.
Figura 38: A - enxerto da asa do ilíaco ressecado, para ser moldado conforme o segmento B, ressecado com a trefina.
Figura 38: A - injerto de ala ilíaca resecada, a moldear según el segmento B, resecada con trépano.
Figura 39: Enxerto modelado (A), conforme segmento ressecado (B).
Figura 39: Injerto modelado (A), según el segmento resecado (B).
Figura 40: Enxerto preparado e pronto para ser colocado na falha.
Figura 40: Injerto preparado y listo para ser colocado en el defecto.
Figura 41: Falha reconstruída com enxerto autólogo, de crista ilíaca ipsilateral.
Figura 41: Defecto reconstruido con injerto autólogo, de cresta ilíaca ipsilateral.
Figura 42: Radiografia de controle pós-operatório, após a ressecção da lesão e reconstrução com enxerto autólogo.
Figura 42: Radiografía de control postoperatorio, tras resección de la lesión y reconstrucción con injerto autólogo.
Figura 43: Radiografia em perfil, após a ressecção e reconstrução.
Figura 43: Radiografía de perfil, después de resección y reconstrucción.
Figura 44: Fechamento da cápsula articular.
Figura 44: Cierre de la cápsula articular.
Figura 45: Cápsula articular reconstruída e revisão da hemostasia.
Figura 45: Cápsula articular reconstruida y revisión de hemostasia.
Figura 46: Trefina com o segmento ressecado.
Figura 47: Lesão removida em bloco, com a ajuda de trefina calibrada para o tamanho.
Figura 46: Trépano con el segmento resecado. Figura 47: Lesión extirpada en bloque, con ayuda de un trépano calibrado para su tamaño.
Figura 48: Peça ressecada em bloco, com a trefina e formão.
Figura 48: Pieza resecada en bloque, con trépano y cincel.
Figura 51: Membros inferiores simétricos.
Figura 51: Miembros inferiores simétricos.
Figura 52: Carga monopodal no membro operado.
Figura 52: Carga en una sola pierna sobre la extremidad operada.
Figura 53: Flexão dos quadris com carga total. Boa função articular pós-operatória.
Figura 53: Flexión de cadera con carga completa. Buena función articular postoperatoria.
Figura 54: Radiografia de pós-operatório tardio, revelando reconstituição anatômica do quadril.
Figura 54: Radiografía postoperatoria tardía, que revela la reconstitución anatómica de la cadera.
Figura 55: Radiografia em Lowentein do lado operado. Reconstrução anatômica.
Figura 55: Radiografía de Lowentein del lado operado. Reconstrucción anatómica.
El osteoma osteoide es una neoplasia ósea benigna que, resecada en bloque, cura la lesión, sin necesidad de ningún otro tratamiento complementario. En lugares con alto riesgo de fractura, como el cuello femoral, la reconstrucción con un injerto autólogo es imperativa para permitir la restitución anatómica de la articulación, permitiendo la función normal de la cadera.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Artículos Académicos, Fémur, Metáfisis 0 comentários

Metástasis en el fémur

Metástasis en el fémur por carcinoma de mama masculina. Los autores describen un caso de fratura patológica debido a metástasis ósea de carcinoma de mama masculino. El paciente tenía un nódulo mamario en el lado derecho con una historia de seis años, que no fue diagnosticado cuando fue tratado por una fractura de fémur hace ocho meses. Se destaca en este trabajo la importancia de realizar un examen físico completo y cuidadoso. De esta manera, se puede evitar el diagnóstico tardío de neoplasias y metástasis óseas. Se evidencia la importancia de considerar el cáncer de mama en pacientes con fracturas patológicas, incluso en hombres. Se presenta este caso debido a que es una enfermedad rara en hombres. También se mencionan los aspectos generales del tratamiento de las metástasis óseas.

Metástasis en el fémur por carcinoma de mama masculino.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es una neoplasia que se origina más frecuentemente en los conductos excretores de la glándula y también en sus ácinos. Ocupa un lugar destacado como causa de muerte en la mujer, pero es muy raro en el hombre. Por cada 100 casos de cáncer de mama, solo uno es del sexo masculino. Ocurre en la edad adulta, generalmente por encima de los 50 años. Debido a la escasez de parénquima mamario en el hombre, el cáncer se infiltra más rápidamente y puede adherirse a la piel con ulceración. Se comporta de manera similar a los carcinomas ductales invasivos en la mujer, pero generalmente presenta menos desmoplasia. La diseminación es similar a la de la mujer, con metástasis tempranas en los ganglios axilares. Las metástasis en los pulmones, cerebro, huesos y hígado también son frecuentes, a través de la vía hematogénica. El fémur es el hueso más afectado. El objetivo de este trabajo es informar un caso raro de metástasis ósea de carcinoma de mama masculino, debido a su rareza y propensión a diagnósticos erróneos.

REPORTE DEL CASO

Un paciente masculino de 69 años de edad llegó al departamento de Ortopedia y Traumatología de la Santa Casa de São Paulo después de una caída al suelo hace cuatro horas, con dolor y disfunción del miembro inferior derecho. Se observó acortamiento y deformidad con rotación externa del miembro inferior derecho en la admisión. No se observó ninguna otra anormalidad en el examen físico en ese momento. En la radiografía en proyección anteroposterior de la pelvis y lateral de la cadera derecha, se observó una fractura oblicua larga sin conminución u otra lesión ósea en la región subtrocantérea del fémur derecho. Los análisis bioquímicos y hematológicos de sangre, las radiografías de tórax y el electrocardiograma fueron normales. El paciente fue sometido a reducción anatómica y osteosíntesis de la fractura con una placa angular de 95°.

Fig. 1 e 2 – Radiografias do fêmur proximal direito, com fratura, realizadas à admissão do paciente. Rx após osteossíntese
Fig. 1 y 2: Radiografías del fémur proximal derecho, con fractura, tomadas al ingreso del paciente. Rx después de la osteosíntesis.
El paciente evolucionó favorablemente en el postoperatorio inmediato, sin signos de infección u otras alteraciones significativas. Después del alta, comenzó a ser seguido mensualmente a través de exámenes clínicos y radiográficos. Los controles radiográficos mostraron aparentemente una buena evolución de la fractura, pero en el sexto mes de postoperatorio, el paciente regresó con quejas de dolor y aumento rápido y progresivo del volumen del muslo. Las radiografías de la pelvis (anteroposterior) y de la cadera derecha (lateral) mostraron una lesión lítica en el área previamente fracturada y aflojamiento del material de síntesis.
Fig. 3 e 4 – Radiografias após 2 e 3 meses respectivamente.
Fig. 3 y 4: Radiografías después de 2 y 3 meses, respectivamente.
El paciente fue remitido al Grupo de Tumores Músculo-Esqueléticos para el estudio del caso. En esta ocasión, se encontró la presencia de un tumor en la mama derecha con aproximadamente 2,5 cm de diámetro, con retracción del pezón, que no había sido detectada previamente, acompañada de compromiso ganglionar axilar. Al examen rectal, se encontró un aumento de la próstata con bordes regulares y consistencia blanda, considerada normal para la edad. En el examen ortopédico, el paciente presentaba aumento de volumen en el muslo derecho, dolor a la palpación local y cojera con el apoyo de muletas. La movilidad de la cadera derecha era la siguiente: flexión de 100°, extensión de -15°, abducción de 30°, aducción de 15°, rotación externa de 60° y rotación interna de 0°. Los exámenes neurológicos y vasculares eran normales.
Fig. 5a e 5b – Quebra da plca. Realizada biópsia incisional do nódulo que o paciente apresentava na mama direita. O diagnóstico anatomopatológico foi de carcinoma ductal infiltrativo.
Fig. 5a y 5b: Fractura de la placa. Se realizó una biopsia incisional del nódulo que el paciente presentaba en la mama derecha. El diagnóstico anatomopatológico fue de carcinoma ductal infiltrante.
Fig. 6 – Realizada ressecção tumoral e colocação de endoprótese não convencional de Fabroni com quadril articulado. Radiografia em projeção ântero-posterior.
Fig. 6: Se realizó la resección tumoral y la colocación de una endoprótesis no convencional de Fabroni con cadera articulada. Radiografía en proyección anteroposterior.

O paciente fue sometido a una biopsia por trocar de la lesión en el fémur y una biopsia incisional de la masa en la mama. Los resultados de los exámenes anatomopatológicos fueron los siguientes: metástasis de adenocarcinoma en el fémur y carcinoma ductal infiltrante en la mama. Se realizó la resección del tercio proximal del fémur derecho y la colocación de una endoprótesis no convencional de Fabroni. La evolución en el postoperatorio inmediato fue satisfactoria. Dos semanas después de la cirugía, el paciente comenzó la quimioterapia con ciclofosfamida, fluoracilo y farmorubicina con el fin de facilitar la resección de la mama y el vaciamiento ganglionar. Actualmente (seis meses después de la operación), el paciente, aún en tratamiento de quimioterapia, presenta cojera con el apoyo de muletas, examen neurológico normal y la siguiente movilidad de la cadera derecha: flexión de 90°, extensión de -15°, abducción de 30°, aducción de 20°, rotación externa de 60° y rotación interna de 0°.

DISCUSIÓN

El cáncer de mama masculino, además de ser raro, es altamente agresivo, con metástasis tempranas en los ganglios linfáticos axilares. Según un estudio realizado por Gallardo et al. en 303 casos de metástasis ósea por cáncer de mama, solo el 1,33% correspondió a pacientes masculinos. No se ha encontrado en la literatura un tratamiento específico para el carcinoma de mama masculino. El tratamiento para la metástasis ósea del cáncer de mama, cuando no hay inminencia de fractura, es principalmente la quimioterapia y la radioterapia. Algunos estudios han investigado la eficacia de diferentes regímenes de quimioterapia en el alivio del dolor óseo en pacientes con metástasis ósea de cáncer de mama. En cuanto al tratamiento de la fractura patológica, se consideran factores como la edad, el estadio de la enfermedad primaria, el tamaño de la metástasis y el estado general del paciente al elegir el mejor tratamiento. En pacientes con un estado general grave o una gran extensión tumoral, cuando las opciones quirúrgicas son muy limitadas, el tratamiento puede ser expectante. Si el paciente está en condiciones de someterse a una cirugía, pueden realizarse diferentes procedimientos, como la reducción y osteosíntesis con placa y cemento óseo, la resección de la lesión y la colocación de una endoprótesis no convencional para permitir el retorno precoz a la deambulación, o incluso la amputación en casos extremos. Es importante destacar la importancia del examen físico completo en todos los pacientes para evitar pasar por alto, como en este caso, una tumoración en la mama de varios años de evolución. Un examen físico minucioso, incluso en casos en los que no se sospecha una fractura patológica, puede permitir un diagnóstico precoz de la lesión, mejorando así el pronóstico. También es importante considerar el carcinoma de mama como un tumor primario en el diagnóstico diferencial de las lesiones óseas sugestivas de metástasis en hombres.

Haga clic aquí para ver el caso de metástasis de hipernefroma, tratado antes de fracturarse

REFERENCIAS

1. Carnelase, P.G.: “Malignant tumors of bone”, in Crenshaw, A.H.: Campbell’s operative orthopedics, St. Louis, Mosby Year Book, 1992. Cap. 10, p. 263-190.
2. Gallardo, H., Gonzales, R. & Astagno, A.: Metastasis osea del cáncer de mama. Bol Acad Nal Med Nal 66: 459-471, 1988.
3. Campanacci, M.: Tumori delle ossa e delle parti molle, Bologna, Aulo Gaggi Editore, 1981. p. 456-512.
4. Pendleburg, S.C., Bilous, M. & Langlands, S.A.: Sarcomas following radiation therapy for breast cancer: a report of three cases and a review of the literature. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31: 405-410, 1995.
5. Robins, S.L. & Cotran, R.S.: “Mama”, in Patologia estrutural e funcional, Rio de Janeiro, Interamericana, 1986. Cap. 27, p. 1158-1168.
6. Saez, R.A., Slease, R.B., Selby, G.B. et al: Long term survival after autologous bone marrow transplantation for metastatic breast carcinoma. South Med J 88: 320-326, 1995.
7. Sanoo, H., Shimozuma, K., Kurebayashi, J. et al: Systemic therapy pain relief and quality of life of breast cancer patients with bone metastasis. Gan To Kagaku Ryoho 22 (Suppl): 10-15, 1995.

AUTORES: PEDRO PÉRICLES RIBEIRO BAPTISTA, JOSÉ DONATO DE PRÓSPERO, FLORINDO VOLPE NETO, MARCOS SANMARTIN FERNANDEZ, NABIL ABISAMBRA PINILLA

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Tumor de células gigantes

El tumor de células gigantes es una neoplasia de naturaleza mesenquimal, caracterizada por la proliferación de células gigantes multinucleadas (gigantócitos) que se asemejan a los osteoclastos, en medio de un estroma de células mononucleadas (fig. 1a). También se conoce como osteoclastoma y tumor giganto-celular, siendo común el uso de las siglas TCG o TGC. Fue descrito por primera vez por Sir Astley Cooper en 1818. Posteriormente, Paget (1853) lo denominó “tumor marrón o mieloide”. Nelaton (1860) describió sus características clínicas e histológicas, resaltando su agresividad local y dándole el nombre de “tumor a mieloplaxias”. Gross (1879) insistió en su benignidad y destacó las dificultades en el diagnóstico diferencial con “la variante aneurismática del sarcoma medular”. Con el advenimiento de la radiología, se mejoró el diagnóstico diferencial de esta lesión y Bloodgood (1923) propuso la denominación de “tumor benigno de células gigantes.

Tumor de células gigantes

En las últimas décadas, se ha discutido mucho sobre la naturaleza del tumor giganto-celular. Para Geschikter y Copeland (1949) y Willis (1949), el tumor giganto-celular sería una neoplasia de osteoclastos en medio de estroma mesenquimal, dada la similitud entre el gigantócito y el osteoclasto normal.

Jaffe et al. (1940) describieron su origen como derivado de las células del estroma. Sherman (1965) afirmó que el hueso desaparecía en el lugar de crecimiento del tumor y los gigantócitos resultarían de la fusión de las células mesenquimales del estroma, teniendo en cuenta la similitud entre la microscopía óptica de los núcleos del estroma y de las células gigantes. Los trabajos de histoquímica y cultivo de tejidos realizados por Schajowicz (1961) no demostraron diferencias significativas entre los gigantócitos tumorales y los osteoclastos normales. Por otro lado, estudios utilizando microscopía electrónica confirmaron que las células gigantes son sincitios constituidos por células del estroma. Así, las células mesenquimales indiferenciadas de la médula ósea darían origen al estroma tumoral, cuyas células, a su vez, al diferenciarse, formarían conglomerados con las características de los gigantócitos. Las numerosas células gigantes que se asemejan a los osteoclastos, en medio de un estroma de células fusiformes, son los elementos más importantes de este tumor. El aspecto histológico del TGC presenta características comunes a diversas lesiones tumorales y seudotumorales, por lo que es necesaria un análisis conjunto con las características clínicas y de imagen para confirmar el diagnóstico.

Figura 1
Los principales diagnósticos diferenciales, tanto desde el punto de vista clínico, radiográfico como anatomopatológico, son: cisto ósseo aneurismático, osteosarcoma teleangectásico y condroblastoma. El TGC generalmente afecta un solo hueso. Cuando se encuentra una lesión sugestiva de este tumor en varios huesos, se debe verificar la posibilidad de que se trate de un “tumor marrón del hiperparatiroidismo”, que presenta un aspecto radiográfico similar pero con múltiples lesiones y sugerentes alteraciones del calcio y fósforo séricos. El TGC ocurre en la tercera y cuarta décadas de vida, afectando igualmente a ambos sexos. La manifestación principal es el dolor local intermitente, acompañado o no de aumento de volumen en la región afectada. El tiempo de historia es variable y depende del hueso y de la región afectada.
Figura 2
Algunos pacientes buscan tratamiento debido al dolor, otros debido a la percepción del tumor o a una fractura patológica. Generalmente, relacionan el inicio de la historia clínica con algún trauma. Dado que el tumor es epifisario, es frecuente el compromiso articular con limitación de los movimientos, con alteración funcional progresiva, pudiendo ocurrir derrame intraarticular, simulando un cuadro clínico de procesos meniscales o de artritis. El TGC es más frecuente en la epífisis distal del fémur y proximal de la tibia, seguido de las regiones proximal del húmero y distal del radio. En el esqueleto axial es raro y, cuando ocurre, predomina en el sacro. Cuando se localiza en el ilíaco o en el sacro, generalmente presenta gran volumen, dolor intenso y puede causar manifestaciones neurológicas. En la radiografía se observa una lesión de rarefacción ósea epifisaria, inicialmente excéntrica y respetando los límites de la cortical. Con la evolución, puede ocurrir ruptura de la cortical y compromiso articular. La tomografía computarizada puede ayudar a evaluar el grado de compromiso articular y de erosión cortical, facilitando la elección de la mejor técnica de reconstrucción quirúrgica.
Figura 3
La gammagrafía ósea se caracteriza por una zona de hipercaptación uniforme en la epífisis afectada. Más recientemente, también podemos utilizar la resonancia magnética para evaluar los límites del tumor y sus características de lesión sólida homogénea, que pueden presentar áreas de contenido líquido, derivadas de necrosis tumoral o asociadas con áreas de cisto ósseo aneurismático. El tratamiento del tumor de células gigantes está actualmente bien establecido. Se debe optar, siempre que sea posible, por la resección segmentaria de la lesión, con un margen de seguridad oncológica tanto en el hueso como en los tejidos blandos. Esta cirugía proporciona una mayor oportunidad de curación, con un menor riesgo de recurrencia. Sin embargo, en las regiones donde la resección segmentaria no sea factible, se debe realizar la curetaje endocavitario de manera cuidadosa, complementando con terapia adyuvante, como láser, CO2, fenol diluido al 4%, nitrógeno líquido o electrotermia. El metilmetacrilato tiene un bajo efecto adyuvante. Cuando se emplee para rellenar la cavidad, deberá ser precedido por una de las terapias adyuvantes mencionadas.
Figura 4
Figura 5
En el pasado, el curetaje presentaba altos índices de recurrencia debido a la falta de apertura ósea que permitiera una limpieza eficaz y por no utilizar adyuvantes locales. Actualmente, cuando se indica el curetaje endocavitario, se recomienda realizar una amplia apertura ósea para proporcionar una visión amplia de la lesión. En el DOT de SCMSP, complementamos el curetaje con fresado de la cavidad; para ello utilizamos el Lentodrill con fresa odontológica esférica.
Figura 6

Empleamos la eletrotermia como adyuvante local, utilizando para ello el bisturí eléctrico. Esta técnica de eletrotermia es eficaz, ya que con la punta curva del bisturí podemos alcanzar áreas de acceso más difícil. La eletrotermia, además de la cauterización, también complementa el curetaje, ya que las células tumorales remanentes en las pequeñas “cavidades” de la pared ósea son destruidas y se desprenden, facilitando su eliminación. La eletrotermia debe preceder al fresado, evitando una posible diseminación de las células debido a la rotación del Lentodrill. En la región de la rodilla, frecuentemente indicamos el curetaje endocavitario seguido de eletrotermia y fresado con Lentodrill. Esto se debe a que la resección segmentaria de esta región implicaría artrodesis o sustitución por endoprótesis o injerto homólogo osteoarticular.

Figura 7
La artrodesis de la articulación de la rodilla genera una gran limitación para el paciente, lo que restringe su indicación. Las sustituciones protésicas en pacientes jóvenes pueden traducirse en problemas en un futuro cercano y su indicación debe ser criteriosa. El injerto homólogo osteoarticular presenta numerosas restricciones. Por lo tanto, para la región de la rodilla, inicialmente indicamos la terapia más conservadora: curetaje seguido de adyuvante local, fresado y relleno con injerto óseo autólogo. Para los casos avanzados, con destrucción importante de la estructura ósea, en los que tanto la función articular como el control local de la enfermedad puedan verse comprometidos con la técnica del curetaje, indicamos la resección segmentaria y reconstruimos con endoprótesis y, excepcionalmente, realizamos artrodesis. Queda un breve comentario sobre el relleno de la cavidad tratada. Este puede hacerse con injerto óseo autólogo, con injerto homólogo o con metilmetacrilato. Cada una de estas técnicas tiene sus ventajas y desventajas.
Figura 8
Figura 10
Figura

El metilmetacrilato permite visualizar fácilmente posibles recidivas, es de fácil aplicación y permite la carga precoz; sin embargo, no es una solución biológica y pueden ocurrir fracturas en la región.

Figura 11
El injerto óseo es una solución biológica y definitiva; sin embargo, dificulta la visualización de posibles recidivas tempranas, que pueden confundirse con la reabsorción fisiológica durante el proceso de integración del injerto, además de requerir aproximadamente seis meses en promedio para la carga total. El injerto homólogo no autólogo tiene un período de integración más largo, no siempre está disponible, pero, por otro lado, acorta el tiempo quirúrgico. El injerto autólogo tiene la ventaja de la inmunocompatibilidad y una integración más rápida, pero prolonga el tiempo quirúrgico. Debido al riesgo de transformación maligna, la radioterapia solo puede considerarse como opción de tratamiento en tumores de células gigantes ubicados en estructuras de difícil acceso quirúrgico. Por lo tanto, especialmente para la región de la rodilla, el ortopedista familiarizado con el tratamiento de lesiones oncológicas debe evaluar los aspectos clínicos, radiográficos, el grado de destrucción articular, la profesión del paciente, en fin, todos los factores pertinentes, para realizar la mejor indicación terapéutica. Las complicaciones inherentes a este tumor son las recidivas, hundimientos de la superficie articular, que pueden llevar a desviaciones en varo, valgo, antecurvatum o retrocurvatum. Excepcionalmente, pueden ocurrir metástasis pulmonares o malignización.
 
(43-46).REFERÊNCIAS1. Cooper A., Travers B.: Surgical Essays. London, Cox and Son, 1818. 2. Paget J.: Lectures on Surgical Pathology. London, Longmans, 1853. 3. Nelaton E.: D’une Nouvelle Espece de Tumeurs à Mieloplaxes. Paris, Adrien Delahaye, 1860. 4. Gross S.W.: Sarcoma of the long bones: based upon a study of one hun- dred and sixty five cases. Am J Med Sci 78: 17-19, 1879. 5. Bloodgood J.C.: Benign giant cell tumor of bone: its diagnosis and conservative treatment. Am J Surg 37:105-106, 1923. 6. Geschikter D.F., Copeland N.M.: Tumors of Bone. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1949. 7. Willis G.E.: The pathology of osteoclastoma or giant cell tumors of bone. J Bone Joint Surg [Br] 31: 236-238, 1949. 8. Jaffe H.L., Lichtenstein L., Portis R., R.B.: Giant cell tumor of bone. Pathologic appearance, grading, supposed variants and treatment. Arch Pathol 30: 993-995, 1940. 9. Sherman M.: “Giant cell tumor of bone” in Tumors of bone and soft tissue. 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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

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Vía de acceso medial a la cadera
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Vía de acceso medial

Vía de acceso medial a la cadera para la resección de lesiones tumorales.

Vía de acceso medial a la cadera. Las vías de acceso para el abordaje medial de la cadera descritas en la literatura se han mostrado insuficientes para el tratamiento de los tumores que afectan simultáneamente las regiones anterior, medial y posterior. Los autores describen una vía de abordaje medial a través de una inguinotomía que facilita la resección de los tumores en esta área. La desinserción de la musculatura aductora constituye una etapa importante de esta técnica que permite una exposición amplia y una mejor manipulación de los tejidos. No hubo complicaciones postoperatorias derivadas del uso de esta vía en los nueve casos en los que se empleó. Las ventajas incluyen: facilidad, rapidez, poco sangrado intraoperatorio, seguridad en relación a las estructuras neurovasculares y la amplia exposición que proporciona.

INTRODUCCIÓN

El abordaje medial a la articulación coxofemoral se utiliza con frecuencia para el tratamiento de la luxación congénita de cadera y de las afecciones neuromusculares. Sin embargo, su uso fuera de este contexto es limitado y las técnicas encontradas en la literatura mundial son escasas en comparación con otras vías de acceso a la cadera, utilizadas para abordajes anterior, lateral y posterior.

A partir de un caso de condromatosis sinovial que afectaba las regiones anterior, medial y posterior de la cadera (fig. 4, AL), el autor principal comenzó a utilizar un abordaje quirúrgico mediante inguinotomía medial, con desinserción de la musculatura aductora, diferente a las vías mediales descritas en la literatura, ya que estas no permiten, de manera aislada, una exposición adecuada de la región.

El objetivo de este trabajo es describir una vía de acceso medial a la cadera, mediante una inguinotomía, con desinserción de la musculatura aductora, que proporcione simultáneamente un amplio acceso a las regiones anterior, medial y posterior y facilite la resección de tumores en esta ubicación.

MÉTODO

El paciente se coloca en decúbito dorsal horizontal. Se inicia con la asepsia de toda la región, incluyendo el abdomen, el dorso y el perineo, además de todo el miembro inferior, que se prepara para permitir movimientos libres durante la cirugía, facilitando así el acceso a las regiones anterior y posterior a través de movimientos de rotación externa e interna (fig. 4D). Se posiciona el miembro inferior del lado afectado en flexión, abducción y ligera rotación externa, posición semiginecológica (fig. 1). La incisión en la piel comienza medialmente a la palpación del pulso de la arteria femoral, se dirige hacia el tubérculo púbico, punto de inserción del ligamento inguinal en el pubis y centro de la incisión, y se prolonga posteriormente hacia la tuberosidad isquiática (fig. 2). Luego, se procede a la disección a través del tejido celular subcutáneo, cauterizando los pequeños vasos (fig. 3, A y B). La incisión en la fascia tiene la misma dirección que la de la piel. Se continúa con la desinserción del músculo pectíneo del ramo iliopúbico, de los músculos aductor largo, aductor corto y grácil del pubis y parte del músculo aductor mayor del ramo isquiopúbico (fig. 3, C y D). El nervio obturador, que pasa entre el músculo pectíneo y el aductor largo, queda protegido cuando esta musculatura es desplazada (fig. 3D). El músculo psoas ilíaco se despega de la cápsula articular y se aísla hasta la confluencia de los vasos circunflejos, permitiendo la mayor exposición posible (fig. 3, E y F). En este punto, se coloca un separador tipo Langembeck o Homman debajo del psoas ilíaco para alejar y proteger el nervio y los vasos femorales. Se realiza una incisión en la porción medial de la cápsula articular (fig. 3G) y se puede continuar con la resección tumoral o con el procedimiento en cuestión (fig. 3H). La cápsula se cierra con sutura absorbible. Se coloca un drenaje aspirativo y se reinser.

Tabela 1

Sin embargo, no siempre cumplen con las necesidades de una exposición amplia para la resección adecuada de tumores en esta ubicación (figs. 2, A y B; 3, A y C), ya que los músculos aductores, cuando se alejan, no permiten un campo visual satisfactorio, especialmente en adultos.

La vía de Smith-Petersen(12) permite el acceso a la región anteromedial de la cadera cuando la articulación se coloca en flexión y máxima rotación externa, pero no expone la región posteromedial. En las vías posteriores(2,4,7), la pared posterior del acetábulo puede dificultar la exposición adecuada de la cabeza femoral. En casos extremos, la única alternativa que queda para el cirujano es la luxación de la cadera, un procedimiento peligroso en términos de preservación de la circulación de la cabeza femoral. En niños, también existe la preocupación por la fisis de crecimiento. Estos factores nos llevaron a buscar una técnica que permitiera una exposición más fácil de la región, con el objetivo de una manipulación menos traumática de los tejidos. La vía lateral con osteotomía del trocánter mayor(6), aunque permite el acceso anterior y posterior, no expone la región medial.

El abordaje medial de la cadera que estamos describiendo puede parecer arriesgado a primera vista. Esto tal vez se deba a un pensamiento fundamentado en dos aspectos: primero, la proximidad de los vasos femorales y segundo, el empleo poco frecuente, por parte de los ortopedistas, de los accesos mediales en general. La experiencia adquirida con las resecciones de tumores del anillo obturador mediante la técnica de Radley et al.(11) y con la realización de hemipelvectomías(8) posibilitó la visualización de este acceso y permitió la extrapolación de las técnicas empleadas en estos casos para el tratamiento de tumores de la región medial de la cadera.

Las ventajas de la inguinotomía son varias. La vía no requiere grandes desprendimientos ni osteotomías, factores que aumentan la morbilidad postoperatoria. La preocupación intraoperatoria por los grandes vasos femorales se minimiza, ya que, cuando se alejan, están protegidos y, con la flexión de la cadera, se anteriorizan, alejándose de la región. El sangrado intraoperatorio es mínimo. La dirección de la incisión corre paralela a las líneas de Langerhans, lo que proporciona una buena cicatriz. La tensión de la piel en el postoperatorio es mínima en la posición de reposo del paciente, donde las extremidades están normalmente en aducción. El lugar de la incisión se cubre fácilmente con la ropa (incluyendo la de baño) y el vello púbico. El aspecto cosmético es el mejor posible (figs. 5 y 6).

Se trataron nueve pacientes (tabla 1) con tumores en la cadera, operados a través de la vía descrita. Todos los pacientes presentaban algún grado de limitación articular, con mejoría en todos los casos después de la cirugía. No se encontraron complicaciones derivadas del uso de esta vía de acceso. La desinserción de la musculatura aductora no causó ningún déficit de fuerza de aducción ni limitación de la abducción (fig. 4, H-L). No hubo alteraciones de la sensibilidad en el postoperatorio. La musculatura aductora se reinser…

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

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