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Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Reconstrucciones óseas biológicas parte II

Reconstrucciones óseas biológicas, parte II

Figura 1: Sarcoma de Ewing de la pelvis izquierda. Tras la quimioterapia preoperatoria, era necesaria la resección de todo el segmento del ala ilíaca comprometida. Planificamos la extirpación del segmento ilíaco comprometido, realizando una osteotomía supraacetabular y otra a nivel del sacro.
Figura 2: Extirpamos el tumor y reconstruimos la pelvis con dos segmentos de autoinjerto autólogo de peroné, proporcionando soporte desde el techo acetabular hasta el sacro. Esta reconstrucción permitió restaurar la columna posterior, restableciendo la continuidad de la pelvis.

Vídeo 1: De momento camina bien, con ayuda de un andador, mostrando buena destreza y apoyo parcial del miembro operado.

Figura 3: Paciente 4 meses después de la operación -@ sometida a quimioterapia postoperatoria.
Figura 4: En 2011, 1 año y 8 meses después de la cirugía, el paciente se curó. Tuvo una excelente recuperación funcional, con carga monopodal completa de la extremidad operada, así como buena flexión, también con carga completa

Vídeo 2: Caminando sin ayuda de andador, aún con ligera cojera.

Figura 5: En 2022, 12 años y medio después de la operación, el paciente está curado, es adulto y asiste a la universidad.

Vídeo 3: Camina bien, con poca cojera y buena fuerza muscular en la extremidad operada.

Figura 6: Describamos cómo creamos por primera vez el dispositivo de fijación interna extensible en 1999. Necesitábamos resolver el caso de un niño de 9 años con sarcoma de Ewing, que había respondido bien a la quimioterapia y precisaba la resección de 20 cm del eje femoral. ¿Cómo reconstruir? Fue durante la cirugía de este caso de sarcoma de Ewing cuando desarrollamos el dispositivo de fijación interna extensible. Posteriormente se adaptó a cada paciente y a las lesiones de distintas localizaciones. Traducción realizada con la versión gratuita del traductor DeepL.com
Figura 7: Planeamos extirpar medialmente el segmento afectado de esta paciente, ya que este enfoque facilita la anastomosis vascular. En esta reconstrucción biológica, utilizamos un peroné autólogo vascularizado. Colocamos dos clavos en la epífisis femoral distal para guiar el trayecto de inserción de la placa laminar y resecamos el tumor, asegurando un buen margen oncológico.
Figura 8: Tras insertar la placa laminar, encajamos el injerto de peroné autólogo vascularizado en la epífisis distal y en el canal medular de la diáfisis proximal. A continuación fijamos el vástago con tornillos, estabilizando la reconstrucción y facilitando la anastomosis vascular.
Figura 9: En el tercer mes, ya se observa la consolidación en los focos proximal y distal. En el quinto mes, vemos la progresión de esta integración y, ocho meses después de la intervención, observamos la remodelación ósea. Sin embargo, hay un punto muerto: la placa laminar, fijada a la epífisis femoral y unida por tornillos a la diáfisis, impide que el fémur crezca porque se ha bloqueado la fisis de crecimiento.
Figura 10: Para liberar este bloqueo, racionalizando el sistema y manteniendo la estabilidad mientras el peroné ganaba grosor suficiente para soportar la carga, diseñamos inicialmente dos placas moldeadas. Cuando se superponen, estas placas forman un dispositivo con orificios para la fijación de los tornillos, como se muestra en el diagrama, así como un canal para estabilizar la osteosíntesis. Este diseño permite que el vástago se deslice al mismo tiempo, siguiendo el crecimiento de la placa epifisaria distal durante la pubertad del niño. Esta dinámica puede apreciarse en el vídeo frontal y en el vídeo del dispositivo de perfil
Figura 11: Para colocar el dispositivo, realizamos una aproximación al segmento proximal del vástago, dejando al descubierto los tornillos colocados previamente de medial a lateral. Retiramos estos tornillos e interpusimos la lámina entre el vástago femoral y el vástago de la placa. A continuación, superpusimos el segmento de la placa, modelado como un canal, sobre el vástago de la placa y ajustamos los orificios para la fijación. La osteosíntesis se finalizó colocando los tornillos en sentido anteroposterior, asegurando la estabilidad en los planos de rotación varo, valgo, antecurvatum y retrocurvatum. Además, esta configuración permitía el deslizamiento del vástago, siguiendo el crecimiento del fémur proporcionado por la placa epifisaria distal.
Figura 12
Figura 13: Se ha dinamizado el sistema de fijación. Podemos ver la aparición del primer y segundo orificios de la antigua colocación del tornillo. El peroné vascularizado se remodela, comienza a engrosarse y el ápice del vástago desaparece. Clínicamente, se observa un sobrecrecimiento, probablemente debido a una mayor vascularización local como consecuencia de las dos intervenciones en el miembro.
Figura 14: En esta radiografía, podemos ver la sombra del desplazamiento de la varilla, resaltada por el círculo rojo y el contorno. En la otra imagen resaltada, podemos ver el primer y segundo orificio, y ahora empieza a aparecer el tercer orificio de la barra, que muestra el desplazamiento de la placa. El paciente está ahora totalmente cargado y clínicamente ha igualado la longitud de la extremidad inferior.
Figura 15: Esta exploración, tomada anteriormente, mostraba el fémur izquierdo a 31 centímetros y el lado operado a 33 centímetros, documentando un sobrecrecimiento momentáneo de 2 cm.

Vídeo 4: Este vídeo ilustra cómo se deslizan los dispositivos extensibles de fijación interna. La resolución de este caso ha permitido extrapolar esta técnica a otras reconstrucciones en niños en crecimiento, haciendo posible encargar dispositivos personalizados adaptados a cada caso.

Figura 16: En 2001, publicamos esta técnica en la Revista Brasileira de Ortopedia, divulgando el uso del método de fijación dinámica, indicado para niños en crecimiento.
Figura 17: Osteosarcoma en la metáfisis proximal de la tibia derecha en un paciente de 11 años. Puede observarse que la fisis proximal de la tibia está situada al mismo nivel que el vértice del peroné, mientras que el cartílago de crecimiento del peroné está situado más inferiormente. La resección necesaria en este caso implica una osteotomía transepifisaria proximal y otra en el tercio proximal de la diáfisis tibial. Conviene recordar que el ligamento rotuliano se inserta en la tuberosidad de la epífisis proximal de la tibia.
Figura 18: El primer paso es diseñar el molde de la placa para la osteosíntesis deseada sobre un material termorretráctil y enviarlo a la industria para la fabricación de la placa y el dispositivo adecuado a cada caso. En este caso de la tibia, la planificación pasa por la resección del segmento afectado mediante una osteotomía transepifisaria proximal, preservando el ligamento rotuliano insertado en él. La placa premodelada para este caso era curvilínea, y el dispositivo tenía forma triangular para una mejor adaptación a la cresta de la diáfisis tibial. La radiografía frontal muestra el tumor, y el diagrama ilustra los planos de osteotomía, destacando la colocación de la placa en la superficie medial de la tibia, donde fue modelada. Podemos ver que todo el material de implante viene premodelado para asegurar una mejor adaptación y facilitar la reconstrucción.
Figura 19: Antes de la intervención, se hace un molde de escayola y se divide para crear una férula crural-podal de polipropileno. Este inmovilizador favorece el periodo necesario para la osteointegración y el engrosamiento del autoinjerto. La biopsia se realizó en la cara lateral. Para resecar este trayecto y proteger la cubierta de osteosíntesis, realizamos una amplia incisión curvilínea suprapatelar, que descendía longitudinalmente hasta el tercio distal de la pierna y se curvaba distal y medialmente. Esto proporciona un buen colgajo para la exposición y la cobertura posterior. La cirugía comenzó con una disección alrededor del tendón rotuliano, seguida de la apertura del perimisio del músculo tibial anterior. Por último, fijamos la placa con tornillos colocados proximal y distalmente.
Figura 20: En la paciente, ahora sometida a quimioterapia postoperatoria, vemos un ligero valgo de la rodilla operada. La radiografía muestra la inclinación de los tornillos, que no estaban bloqueados, lo que permitía una desviación angular. Sin embargo, después de aproximadamente un año y cuatro meses, esta ligera deformidad se corrigió, como puede verse en la fotografía con carga monopodal. La radiografía también muestra la horizontalización de la epífisis tibial, realineando el miembro operado. Esta corrección se produjo debido al crecimiento de la placa epifisaria del peroné trasplantado, que, con el tiempo, empujó la epífisis tibial hacia arriba. Este proceso de crecimiento gradual dio lugar a un aumento de 0,75 cm en la longitud de la tibia.
Figura 21: Paciente sin quimioterapia, curado y trabajando como boyero en Minas Gerais en la época, con excelente función del miembro operado.

Vídeo 5

Figura 22: Aquí, de adulto, el paciente está totalmente cargado en flexión simétrica. La radiografía muestra una integración completa del peroné, ahora tibializado, con un aumento significativo del grosor

Vídeo 6: El paciente muestra una buena función y equilibrio, demostrando una excelente recuperación y adaptación.

Figura 23: También publicamos este caso en la Revista Brasileira de Ortopedia en julio de 2001. Después de eso, participamos como co-supervisores en una tesis de maestría en la Escuela de Botucatu, en el estado de São Paulo, donde realizamos varias operaciones en perros, fabricando dispositivos adaptados para ellos. Este estudio confirmó la estabilidad de la osteosíntesis y la dinamización proporcionada por el dispositivo. Esta tesis fue publicada en 2008 en una revista veterinaria internacional. Posteriormente, en 2016, publicamos los avances de este trabajo en Springer Plus, también una revista internacional.

Autores del caso

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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