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Esta biblioteca digital alberga el libro sobre Oncología y Oncocirugía Ortopédica.

Incluye clases académicas, conferencias impartidas en congresos nacionales e internacionales, trabajos publicados, discusiones de casos, procedimientos quirúrgicos realizados y técnicas propias desarrolladas.

Se eligió el formato digital porque la web permite la inclusión de textos con numerosos recursos visuales, como imágenes y videos, que no serían posibles en un libro impreso.

El contenido está destinado a estudiantes, profesionales de la salud y al público en general interesado en el área.

Giroplastia Van-Ness

Giroplastia Van Ness

Figura 1: En la década de 1980, la bibliografía indicaba que las extremidades afectadas por sarcomas óseos debían amputarse en niños menores de 10 años. Esto se debía tanto a las limitaciones de recursos quirúrgicos de la época como a las altas tasas de malos resultados con la cirugía conservadora, debido a la marcada discrepancia de las extremidades con el crecimiento. Otros dogmas médicos también establecían la ablación en casos de compromiso vascular. Incluso en el Congreso Brasileño de Ortopedia de 1988, realizado en Brasilia, este concepto era el consenso. Sin embargo, desafiamos esta premisa, afirmando que el compromiso vascular podía ser eludido con injertos vasculares. Presentamos casos de resección oncológica combinada con reconstrucción por anastomosis vascular, como en este caso de un osteosarcoma con compromiso de la arteria y vena poplíteas, resecado en bloque y reconstruido con injerto vascular y endoprótesis.
Figura 2: E incluso entonces, la cirugía ablativa estaba indicada para: - Lesiones tumorales que afectan al haz vascular. - Afectación de partes blandas. - Tumores mayores de 12 cm o con fractura. - Lesiones neoplásicas en niños menores de 10 años. En este caso, la alternativa era la amputación. Sin embargo, en 1992, conocimos al Profesor Capanna en el Congreso de la SBOT en São Paulo, que nos presentó la técnica de Van Nes, que sigue estando indicada hoy en día. Esta técnica consiste en una resección intercalar, creando una deformidad compleja de aceptar en nuestro medio latino, requiriendo la aceptación del paciente y de la familia, además de la dificultad en la confección de la órtesis. Optamos por la giroplastia de Van Nes, ya que no imposibilitaba la conversión a amputación si no había éxito.
Figura 3: Por lo tanto, en este caso de osteosarcoma en el tercio distal del muslo derecho, comprometiendo el fémur, la musculatura y el haz vascular de la región, se realizó la indicación de la giroplastia, realizando una resección oncológica intercalar, en contraposición a la amputación total por debajo del nivel del tercio proximal del fémur. Optamos por realizar la giroplastia Van Nes, que consiste en una resección intercalar de los dos tercios distales del muslo y del segmento proximal de la pierna, con preservación del haz vascular (arteria y vena) y del nervio ciático. Se trata de una resección en bloque, incluyendo la piel, músculos, huesos y tejido subcutáneo de la región, por lo tanto una resección con margen oncológico, preservando la irrigación e inervación de la extremidad remanente.
Figura 4: En la giroplastia Van Nes, realizamos una rotación de 180° de la extremidad inferior del miembro operado. Debemos calcular la extensión necesaria del segmento de la pierna operada para que, al final de la madurez esquelética del paciente, el nivel final de la articulación de la rodilla sana sea igual al del tobillo contralateral. De esta forma, el nivel de la articulación de la rodilla sana será simétrico al del tobillo del lado operado, que funcionará como una neoarticulación, proporcionando al paciente simetría en la posición sentada.
Figura 5
Figura 6: Todavía en 1997, la literatura mundial indicaba la amputación como tratamiento para los tumores del miembro inferior en niños menores de 10 años, debido a la futura discrepancia del miembro inferior. Obsérvese que el cartílago de crecimiento del peroné se encuentra a nivel de la articulación del tobillo, mientras que el cartílago de crecimiento de la tibia se encuentra a un nivel superior. Por lo tanto, se prevé una transferencia del peroné distal a la tibia tras la resección del tumor. Cabe señalar que la arteria nutricia del peroné y su placa de crecimiento entran en el tercio proximal del peroné. Por lo tanto, nuestra osteotomía del peroné debe realizarse por encima de esta entrada. También debemos realizar una ventana lateral para la ferulización proximal, seguida de la creación de una cavidad en el astrágalo para recibir la epífisis del peroné con su placa de crecimiento.
Figura 7: En esta imagen podemos identificar: - Superficie del astrágalo. - Segmento proximal de la tibia. - Membrana interósea. - Punto de entrada de la arteria nutria. - Epífisis del peroné. - Nivel proximal de la osteotomía del peroné.
Figura 8: Vamos a realizar una artrodesis entre el astrágalo y la tibia restante, utilizando la epífisis del peroné, que ya ha perdido su cartílago epifisario, y transfiriéndola a través de la membrana interósea. De este modo, transferimos el cartílago de crecimiento del peroné a la tibia, realizando un autotrasplante del cartílago de crecimiento a través de la membrana interósea.
Figura 9: Para finalizar la artrodesis, realizamos una cavidad oval en el astrágalo para adaptar la epífisis del peroné, completando así el procedimiento con la integración de la epífisis del peroné.
Figura 10: Finalizamos esta reconstrucción fijándola con un clavo de Steinmann a través del calcáneo.
Figura 11: Acomodamos el miembro operado en la órtesis modelada para este paciente, transfiriendo el cartílago de crecimiento del peroné a la tibia, completando así el procedimiento.
Figura 12: A los 5 meses, observamos la neoformación ósea y la transferencia de la placa fibular a la tibia. La cartografía muestra que este segmento está vascularizado, lo que confirma el éxito del autotrasplante.
Figura 13: Al año y cinco meses, se aprecia una buena integración ósea y engrosamiento de la nueva tibia, con el platillo fibular trasladado y viable
Figura 14: Después de 2 años, el paciente muestra un buen soporte y función, tanto en flexión de rodilla como en carga monopodal.
Figura 15: En este segundo caso de autotrasplante de cartílago a nivel del tobillo, observamos una lesión de rarefacción ósea en la metáfisis distal de la tibia, de límites imprecisos, sobrepasando las corticales anterior y posterior.
Figura 16: La gammagrafía muestra un aumento de la captación en el tobillo, como lo demuestra la PET-TC. Los cortes axiales y sagitales de RM en T2 con supresión grasa muestran un gran tumor extracortical con alta intensidad de señal.
Figura 17: Hicimos un molde inguino-podal, que servirá de base para la órtesis hecha a medida.
Figura 18: La órtesis inguino-podal ya se ha fabricado y se está probando para su uso postoperatorio.
Figura 19: No utilizamos torniquete; hicimos una incisión anterior en la pierna y empezamos a abrir la fascia muscular.
Figura 20: Abrimos la articulación del tobillo y realizamos la osteotomía, permitiendo la resección del segmento tibial con la neoplasia. A continuación, preparamos la ventana lateral en la tibia y retiramos con cuidado el cartílago epifisario del peroné para introducirlo en la cavidad del astrágalo
Figura 21: Exponemos la superficie del astrágalo y retiramos un fragmento ovalado de cartílago. Con una cureta, retiramos el hueso esponjoso, creando una cavidad que recibirá la epífisis del peroné, que será encajada. Introducimos un alambre de Kirchner a través del peroné, que sale por el calcáneo, fijando la reconstrucción para la artrodesis.
Figura 22: La radiografía confirma la correcta colocación del alambre de Kirchner y muestra la pieza resecada en bloque.
Figura 23: La radiografía de control documenta la reconstrucción, confirmando la finalización de la cirugía y la colocación de la órtesis.

Autores del caso

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Oficina :  Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – SP

Teléfono: +55 11 3231-4638  Celular:+55  11 99863-5577   Correo electrónico:  drpprb@gmail.com

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