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Sarcoma de Ewing de tibia

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Sarcoma de Ewing de tibia

Sarcoma de Ewing de tibia. Paciente de 2 años y seis meses de edad presentó dolor en la región proximal de la tibia derecha asociado a un aumento de volumen durante once meses. En las radiografías solicitadas se observó una lesión intraósea mal delimitada, de aspecto radiodenso, sugestiva de lesión esclerótica. Se consideró la posibilidad de neoplasia ósea y se realizaron pruebas adicionales para diagnóstico y estadificación.
Figura 1: Radiografia da perna direita frente, com alteração na região metafisária proximal da tibia
Figura 1: Radiografía de la pierna delantera derecha, con cambios en la región metafisaria proximal de la tibia.
Figura 2: Radiografia da perna em perfil, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia.
Figura 2: Radiografía de pierna de perfil, lesión condensante en metáfisis proximal de tibia.
Figura 3: Cintilografia óssea vista de frente, evidenciando a captação na região da tíbia proximal direita.
Figura 3: Gammagrafía ósea vista de frente, que muestra captación en la región de la tibia proximal derecha.
Figura 4: Cintilografia, vista posterir, evidenciando a captação na região proximal da tibia direita.
Figura 4: Gammagrafía, vista posterior, que muestra captación en la región proximal de la tibia derecha.
Figura 5: PET-CT, com intensa captacão na região metafisária da tíbia direita.
Figura 5: PET-CT, con intensa captación en región metafisaria de tibia derecha.
Figura 6: PET-CT, evidenciando o local da lesão.
Figura 6: PET-CT, que muestra la ubicación de la lesión.
Figura 7: PET-CT assinalando lesão secundária no tórax.
Figura 7: PET-CT que muestra una lesión secundaria en el tórax.
Figura 8: RM cor T1, apresenta lesão na região metafisária proximal da tíbia direita, sem sinal de comprometimento da epífise.
Figura 8: Resonancia magnética color T1, que muestra una lesión en la región metafisaria proximal de la tibia derecha, sin signos de afectación de la epífisis.
Figura 9: RM sag T1, com lesão meta-diafisária na tíbia.
Figura 9: RMN de hundimiento T1, con lesión metadiafisaria en la tibia.
Figura 10: RM axial T1 com alteração da medular óssea, devido à lesão neoplásica.
Figura 10: Resonancia magnética axial T1 con cambios en la médula ósea, debido a la lesión neoplásica.
Figura 11: RM axial T1, com alteração do sinal da medular e extensão extra óssea da lesão tumoral.
Figura 11: RMN axial T1, con cambios en la señal medular y extensión extraósea de la lesión tumoral.
Figura 12: RM cor stir, lesão metafisária com epífise sem sinais de tumor.
Figura 12: RM con agitación de color, lesión metafisaria con epífisis sin signos de tumor.
Figura 13: RM sag ffe, exibindo a lesão metafisária. A epífise da tíbia não apresenta sinal de alteração.
Figura 13: Resonancia magnética Sag ffe, que muestra la lesión metafisaria. La epífisis tibial no muestra signos de cambio.
Figura 8: RM cor T1, apresenta lesão na região metafisária proximal da tíbia direita, sem sinal de comprometimento da epífise.
Figura 8: Resonancia magnética color T1, que muestra una lesión en la región metafisaria proximal de la tibia derecha, sin signos de afectación de la epífisis.
Figura 9: RM sag T1, com lesão meta-diafisária na tíbia.
Figura 9: RM sag T1, com lesão meta-diafisária na tíbia.
Figura 10: RM axial T1 com alteração da medular óssea, devido à lesão neoplásica.
Figura 10: Resonancia magnética axial T1 con cambios en la médula ósea, debido a la lesión neoplásica.

Al paciente se le realizó una biopsia que reveló un sarcoma de Ewing en la región metafisaria proximal de la tibia derecha.

 

El paciente fue sometido a tratamiento de quimioterapia neoadyuvante. El tratamiento quirúrgico propuesto, para control local del tumor, fue la resección de la lesión, realizando osteotomía transepifisaria en la epífisis proximal y reconstrucción con la técnica de autotrasplante del peroné ipsilateral con su epífisis. y su cartílago de crecimiento. La resección de la región proximal de la tibia, en un paciente tan joven, conlleva pérdida del potencial de crecimiento de la fisis tibial, provocando gran dismetría entre los miembros inferiores en la edad adulta.

 

Esta técnica tiene como objetivo permitir que el cartílago de crecimiento del peroné reemplace la “fisis” de la tibia, que ha sido resecada.

 

Por ello realizamos el autotrasplante de peroné a la región resecada de la tibia, aportando este segmento óseo con vascularización propia, manteniendo el cartílago de crecimiento de la región proximal del peroné y su potencial de crecimiento.

 

Este conjunto se estabiliza mediante el dispositivo de fijación deslizante desarrollado por nosotros, que consta de dos placas diseñadas especialmente para este caso. Estas dos piezas están conectadas por un carril trapezoidal, que garantiza la estabilidad entre los dos componentes y al mismo tiempo permite el deslizamiento longitudinal, de modo que no se bloquea el crecimiento óseo producido por la fisis del peroné transpuesta a la tibia. 

Figura 17: Dispositivo de fixação interna extensivel, seguimento proximal, vista de perfil. Plataforma para suporte da epífise tibial, aba para dois parafusos epifisários e haste curvilínea moldada na tíbia com final reto para permitir deslizamento.
Figura 17: Dispositivo de fijación interna extensible, segmento proximal, vista de perfil. Plataforma para soportar la epífisis tibial, colgajo para dos tornillos epifisarios y varilla curvilínea moldeada en la tibia con un extremo recto para permitir el deslizamiento.
Figura 18: Dispositivo de fixação interna extensiva, seguimento distal, com três orifícios para fixação na diafíse da tíbia e canaleta para encaixe da parte proximal, propiciando a estabilização das partes e permitindo o deslizamento.
Figura 18: Dispositivo de fijación interna extenso, segmento distal, con tres orificios para fijación en la diáfisis tibial y canal para el encaje de la parte proximal, proporcionando estabilización de las piezas y permitiendo el deslizamiento.
Figura 19: Dispositivo de fixação interna extensível, parte proximal e distal, vista de perfil.
Figura 19: Dispositivo de fijación interna extensible, parte proximal y distal, vista de perfil.
Figura 20: Dispositivo de fixação interna extensível, parte proximal , vista de frente com dois orifícios para fixação.
Figura 20: Dispositivo de fijación interna extensible, parte proximal, vista frontal con dos orificios para fijación.
Figura 21: Dispositivo de fixação interna extensível, parte distal, vista de frente com três orifícios para fixação distal.
Figura 21: Dispositivo de fijación interna extensible, parte distal, vista frontal con tres orificios para fijación distal.
Figura 22: Dispositivo de fixação interna extensível deslizante, parte proximal e distal, vista de frente, com dois orfícios na parte proximal e três orifícios para fixação distal.
Figura 22: Dispositivo de fijación interna extensible deslizante, parte proximal y distal, visto de frente, con dos orificios en la parte proximal y tres orificios para fijación distal.
Figura 23: Planejamento cirúrgico, vista de frente evidenciando a posição das placas, e a fixação dos dois parafusos proximais e os três distais.
Figura 23: Planificación quirúrgica, vista frontal que muestra la posición de las placas y la fijación de los dos tornillos proximales y los tres distales.
Figura 24: Planejamento cirúrgico, vista de perfil, evidenciando a posição das placas, e a fixação dos dois parafusos proximais e os três
Figura 24: Planificación quirúrgica, vista de perfil, que muestra la posición de las placas y la fijación de los dos tornillos proximales y los tres.
Figura 25: Planejamento cirúrgico, assinalando a posição em que a placa ficará na perna do paciente.
Figura 25: Planificación quirúrgica, marcando la posición en la que se colocará la placa en la pierna del paciente.

Vídeo 1 : Demostración del mecanismo de placa deslizante, que funciona con un ajuste trapezoidal similar al de un torno.

En diciembre de 2006, el paciente fue sometido a cirugía para resección del segmento metafisario proximal de la tibia, incluyendo la placa de crecimiento, y autotrasplante del cartílago de crecimiento del segmento proximal del peroné, mediante transferencia a la tibia, sin microcirugía.

TÉCNICA QUIRÚRGICA:

El paciente se coloca en decúbito supino horizontal. Se utiliza una única vía de acceso curva, que comienza por encima de la articulación tibioperonea proximal, desciende y se curva medialmente hacia la cresta de la tibia y continúa distalmente a lo largo de la superficie interna de la tibia, hasta unos pocos centímetros por debajo del lugar donde se realizará la osteotomía del peroné. realizarse.

Figura 26: Planejamento para a incisão, prevendo-se a ressecção do trajeto da biópsia em bloco com a peça cirúrgica.
Figura 26: Planificación de la incisión, previendo la resección del trayecto de biopsia en bloque con la pieza quirúrgica.
Figura 27: Incisão cirúrgica.
Figura 27: Incisión quirúrgica.
Figura 28: Incisão cirúrgica na região do joelho até próximo ao tornozelo.
Figura 28: Incisión quirúrgica en la región desde la rodilla hasta cerca del tobillo.
Figura 29: Dissecção do sub-cutâneo por sobre o periósteo, para exposição da tíbia, medialmente.
Figura 29: Disección del tejido subcutáneo por encima del periostio, para exponer la tibia, medialmente.
Se expone el músculo tibial anterior, se abre el perimisio y se desplaza el músculo lateralmente, dejando la capa interna de este perimisio adherida al periostio, con el objetivo de preservar el margen de resección oncológica de la tibia.
Figura 30: Liberação do sub-cutâneo por sobre o periósteo, na região proximal.
Figura 30: Liberación de la capa subcutánea sobre el periostio, en la región proximal.
Figura 31: Liberação do sub-cutâneo por sobre o tendão patelar e patela.
Figura 31: Liberación del tejido subcutáneo sobre el tendón rotuliano y la rótula.
Figura 32: Liberação do sub-cutâneo por sobre a pata de ganso e expondo-se a região póstero-medial da perna.
Figura 32: Liberación del tejido subcutáneo sobre la pata de anserina y exposición de la región posteromedial de la pierna.
Figura 33: Isolamento e liberação da pata de ganso.
Figura 33: Aislamiento y liberación del pie anserinus.
Figura 34: Desinserção da pata de ganso.
Figura 34: Desprendimiento del pie anserinus.
Figura 35: Liberação da face medial da tíbia que será ressecada, por sobre o periósteo.
Figura 35: Liberación de la cara medial de la tibia que será resecada, por encima del periostio.
Figura 36: Visualização da dissecção cirúrgica com cuidadosa hemostasia.
Figura 36: Visualización de la disección quirúrgica con hemostasia cuidadosa.
Figura 37: Em detalhe, seta amarela, o segmento de pele e trajeto da biópsia que será ressecado em bloco com o tumor. As setas azuis assinalam a ausência de torniquete na coxa. Não se utiliza o garroteamento do membro.
Figura 37: En detalle, flecha amarilla, el segmento de piel y trayecto de biopsia que será resecado en bloque con el tumor. Las flechas azules indican la ausencia de torniquete en el muslo. No se utiliza el garroteo del miembro.
Figura 38: abertura do perimísio do tibial anterior proximalmente.
Figura 38: apertura del perimisio del tibial anterior proximalmente.
Figura 39: A abertura do perimísio do músculo tibial anterior é realizada a cerca de 5 mm lateralmente à crista da tíbia.
Figura 39: La apertura del perimisio del músculo tibial anterior se realiza aproximadamente 5 mm lateral a la cresta tibial.
Figura 40: Todo o acesso para o descolamento do músculo tibial anterior esta feito.
Figura 40: Se han completado todos los accesos para el desprendimiento del músculo tibial anterior.
Figura 41: Exposição do ligamento colateral lateral.
Figura 41: Exposición del ligamento colateral lateral.
Se identifica el cuello del peroné y se aísla el nervio peroneo común. Se aborda la articulación tibioperonea proximal y se libera la cápsula articular, junto con el ligamento anterior, el ligamento posterior, el ligamento poplíteo arqueado, el ligamento colateral del peroné y el tendón del músculo bíceps femoral.
Figura 42: Isolamento do ligamento colateral lateral.
Figura 42: Aislamiento del ligamento colateral lateral.
Figura 43: Ligamento colateral lateral seccionado.
Figura 43: Ligamento colateral lateral seccionado.
Figura 44: Dissecção do músculo tibial anterior, deixando o perimísio e periósteo da tíbia aderidos ao segmento que será ressecado, como margem oncológica.
Figura 44: Disección del músculo tibial anterior, dejando el perimisio y periostio de la tibia adheridos al segmento que se va a resecar, como margen oncológico.
Figura 45: Liberção do nervo ciático popliteo externo.
Figura 45: Liberación del nervio ciático poplíteo externo.
Figura 46: Liberação da articulação fibulo-tibial proximal.
Figura 46: Liberación de la articulación fibulotibial proximal.
Figura 47: Dissecção do trajeto da biópsia.
Figura 47: Disección del trayecto de la biopsia.
Figura 48: Passagem de fio de kirchnner para identificação da interlinha articular do joelho, fascilitando a mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 48: Paso de un alambre de Kirchnner para identificar la línea articular articular de la rodilla, facilitando la medición del segmento a resecar.
Figura 49: Isolamento do ligamento patelar, mantendo-o inserido na epífise tibial.
Figura 49: Aislamiento del ligamento rotuliano manteniéndolo insertado en la epífisis tibial.
Figura 50: Delimitação da linha de osteotomia, preservando o ligamento patelar inserido na epífise tibial.
Figura 50: Delimitación de la línea de osteotomía, preservando el ligamento rotuliano insertado en la epífisis tibial.
Figura 51: Delimitação do plano de osteotomia, infra-meniscal na tíbia.
Figura 51: Delimitación del plano de osteotomía, inframeniscal en la tibia.
Figura 52: Liberação do músculo solear, descolando-o com uma ¨pipoca¨de gase.
Figura 52: Liberación del músculo sóleo, despegándolo con una “palomita” de gas.
Figura 53: Marcação do segmento de tíbia, a ser ressecado, com margem de segurança na região distal.
Figura 53: Marcación del segmento de tibia a resecar, con margen de seguridad en la región distal.
La epífisis proximal de la tibia junto con la tuberosidad anterior se aíslan de la región metafisaria. A través de esta epífisis se pasa una aguja de Kirschner, de forma horizontal, en el punto donde se realizará la fijación proximal y luego se comprueba la posición de la placa.
Figura 54: Passagem de fio de Kirschner inframeniscal, tangenciando a superfície articular da tíbia.
Figura 54: Paso de la aguja de Kirschner inframeniscal, tocando la superficie articular de la tibia.
Figura 55: Fio de Kirschner posicionado para referencia e orientação no posicionamento da placa.
Figura 55: Aguja de Kirschner colocada como referencia y guía al colocar la placa.
Figura 56: O segmento proximal do dispositivo de fixação interna extensível é posicionado logo abaixo do fio,
Figura 56: El segmento proximal del dispositivo de fijación interna extensible se coloca justo debajo del cable.
Figura 57: Verificação da altura correta para colocação da placa, proximalmente
Figura 57: Comprobación de la altura correcta para colocar la placa, proximalmente
Figura 58: Estudo do posicionamento do dispositivo acoplado e verificação do alinhamento no plano lateral.
Figura 58: Estudio del posicionamiento del dispositivo acoplado y verificación de alineación en el plano lateral.
Figura 59: Realização prévia, com broca, dos orifícios para passagem dos parafusos epifisários.
Figura 59: Realizando previamente, con un taladro, los orificios para pasar los tornillos epifisarios.
Luego de medir el segmento a resecar, respetando el margen oncológico, se realiza una osteotomía distal de la tibia, en la región diafisaria. Los músculos posteriores, del segmento proximal, se desinsertan hasta la región epifisaria de la tibia, en sentido proximal. Luego se separa la epífisis tibial del tumor mediante osteotomía transepifisaria, preservando la mayor cantidad posible de hueso epifisario con su cartílago articular y se reseca el tumor.
Figura 60: Osteotomia com a Serra de Gigle.
Figura 60: Osteotomía con la sierra Gigle.
Figura 61: Após a osteotomia, complementa-se a liberação das estruturas moles póstero-laterais que ainda estiverem inseridas.
Figura 61: Después de la osteotomía, se completa la liberación de las estructuras blandas posterolaterales que aún están adheridas.
Figura 62: Dissecção do feixa vascular e liberação da articulação tibio-fibular proximal.
Figura 62: Disección del haz vascular y liberación de la articulación tibioperonea proximal.
Figura 63: Disseção cuidadosa dos vasos tibial anterior e ramos recorrentes, que nutrem a epífise fibular proximal.
Figura 63: Disección cuidadosa de los vasos tibiales anteriores y las ramas recurrentes que nutren la epífisis del peroné proximal.
Figura 64: Osteotomia da cortical tibial, com osteótomo fino e estreito, delineando o plano de corte.
Figura 64: Osteotomía de la corteza tibial, con un osteótomo fino y estrecho, delineando el plano de corte.
Figura 65: Após a corticotomia circunferencial completamos a osteotomia transfisária na tuberosidade anterior e transepifisária no restante da tíbia, com formão curvo e mais largo.
Figura 65: Después de la corticotomía circunferencial, completamos la osteotomía transfisaria en la tuberosidad anterior y la osteotomía transepifisaria en el resto de la tibia, con un cincel curvo y más ancho.
Figura 66: Com o osteótomo curvo vamos delicadamente completando o corte na região proximal da tíbia, respeitando a anatomia da epífise tibial de forma a preservar o ligamento patelar inserido nela.
Figura 66: Con el osteótomo curvo completamos delicadamente el corte en la región proximal de la tibia, respetando la anatomía de la epífisis tibial para preservar el ligamento rotuliano insertado en ella.
Figura 67: Liberação circunferencial da epífise fibular proximal, para remoção da cartilagem articular da fíbula, propiciando a consolidação da epífise fibular com a epífise tibial.
Figura 67: Liberación circunferencial de la epífisis del peroné proximal, para eliminar el cartílago articular del peroné, proporcionando consolidación de la epífisis del peroné con la epífisis tibial.

Vídeo 2 : Después de la liberación, se debe retirar el cartílago de la epífisis del peroné, exponiendo el núcleo de osificación para consolidarse con el tejido óseo de la epífisis tibial. Esta película, que ejemplifica la extracción del cartílago articular del peroné, procede de otro paciente.

Para reemplazar el defecto óseo creado con la resección del segmento tibial que contiene el tumor, utilizamos el segmento proximal del peroné ipsilateral para la reconstrucción. Este se aísla de la articulación tibioperonea y del ligamento colateral lateral. Se realiza una pequeña desperiostización, de uno a dos centímetros, a la altura donde se realizará la osteotomía en la diáfisis del peroné (figura 69). Después de la osteotomía, esta parte desperiostizada quedará incrustada dentro de la diáfisis medular de la tibia.
Figura 68: Identificação da artéria e veia tibial anterior recorrente, que irriga a epífise fibular proximal.
Figura 68: Identificación de la arteria y vena tibial anterior recurrente, que irriga la epífisis del peroné proximal.
Figura 69: Desperiostização do segmento distal da fíbula para encavilhamento na tíbia.
Figura 69: Desperiostización del segmento distal del peroné para clavado en la tibia.
Figura 70: Alargamento do canal medular da tíbia, para fascilitar o encavilhamento.
Figura 70: Ensanchamiento del canal medular de la tibia, para facilitar el enclavado.
Figura 71: Manobra para encavilhamento da fíbula no canal medular da tíbia, distalmente.
Figura 71: Maniobra para anclar el peroné en el canal medular de la tibia, distalmente.
Figura 72: Tentativa de encavilhamento da fíbula no canal medular da tíbia.
Figura 72: Intente clavar el peroné en el canal medular de la tibia.
Figura 73: Afilamento da fíbula através de frezagem para diminuir a espessura fibular, possibilitando a sua introdução no canal medular tibial.
Figura 73: Adelgazamiento del peroné mediante fresado para reducir el espesor del peroné, permitiendo su introducción en el canal medular tibial.
Figura 74: Segmento fibular afilado e com diâmetro preparado para o encavilhamento.
Figura 74: Segmento cónico del peroné con diámetro preparado para clavar.
Figura 75: A fíbula é encavilhada cuidadosamente dentro do canal medular da tíbia.
Figura 75: El peroné se introduce con cuidado en el canal medular de la tibia.
A continuación, se prepara el segmento proximal del peroné para su transposición, junto con todos los músculos y sus arterias nutricias, a la región central debajo de la epífisis tibial restante. El ligamento colateral del peroné se inserta en el periostio tibial para fijar esta posición.
Figura 76: Fíbula encavilhada. Preparação para o posicionamento da epífise fibular, com a sua fise de crescimento, sob o a parte mais central da epífise tibial.
Figura 76: Peroné clavado. Preparación para posicionar la epífisis del peroné, con su fisis de crecimiento, debajo de la parte más central de la epífisis tibial.
Figura 77: Cabeça da fíbula ainda com a cartilagem articular, que precisa ser ressecada para permitir a consolidação entre a epífise tibial e a epífise fibular.
Figura 77: Cabeza del peroné todavía con el cartílago articular, que necesita ser resecado para permitir la consolidación entre la epífisis tibial y la epífisis del peroné.
La estabilización de la reconstrucción se realiza mediante el dispositivo de fijación interna extensible de Baptista, colocado en el lado medial de la pierna, que previamente es fabricado a medida para cada caso. Los segmentos proximal y distal de este dispositivo se fijan con tornillos y estos segmentos se conectan entre sí mediante un encaje trapezoidal que permite el deslizamiento entre ellos, como ocurre en un torno mecánico.
Figura 80: Realização do segundo orifício proximal e colocação do parafuso.
Figura 78: Creación del canal de rosca para el tornillo proximal.
Figura 79: Fixação do segmento proximal com parafuso.
Figura 79: Fijación del segmento proximal con tornillo.
Figura 80: Realização do segundo orifício proximal e colocação do parafuso.
Figura 80: Realización del segundo orificio proximal y colocación del tornillo.
Figura 81: Realização do primeiro orifício epifisário para passagem de fio de Ethibond, para fixação da posição sob o centro da epífise tibial.
Figura 81: Realización del primer orificio epifisario para pasar el hilo de Ethibond, para fijar la posición debajo del centro de la epífisis tibial.
Figura 82: Realização do segundo orifício epifisário para passagem de fio de Ethibond, para fixação da posição sob o centro da epífise tibial.
Figura 82: Realización del segundo orificio epifisario para pasar el hilo de Ethibond, para fijar la posición debajo del centro de la epífisis tibial.
Figura 83: Sutura do coto do ligamento colateral lateral na porção lateral do ligamento patelar.
Figura 83: Sutura del muñón del ligamento colateral lateral a la porción lateral del ligamento rotuliano.
Figura 84: Sutura e fechamento dos tecidos moles na região antero-lateral proximal do joelho.
Figura 84: Sutura y cierre de los tejidos blandos en la región anterolateral proximal de la rodilla.
Figura 85: aproximação da fascia lata com as estruturas de tecidos moles inseridas na epífise fibular.
Figura 85: aproximación de la fascia lata con las estructuras de tejido blando insertadas en la epífisis del peroné.
Figura 86: Aproximação do sub-cutâneo.
Figura 86: Aproximación del tejido subcutáneo.
Figura 87: Finalização do fechamento antero-lateral do joelho.
Figura 87: Finalización del cierre anterolateral de la rodilla.
Figura 88: Reposicionamento da placa na região distal da tíbia, e perfuração para passagem do parafuso para fixação.
Figura 88: Reposicionamiento de la placa en la región distal de la tibia y perforación para pasar el tornillo de fijación.
Figura 89: Passagem do primeiro parafuso na placa, na região distal da tíbia.
Figura 89: Paso del primer tornillo hacia el interior de la placa, en la región distal de la tibia.
Figura 90: Passagem do segundo parafuso na placa, na região distal da tíbia.
Figura 90: Paso del segundo tornillo en la placa, en la región distal de la tibia.
Posteriormente se realiza la hemostasia, se completa la reinserción de los tejidos blandos, se coloca un drenaje aspirativo y se cierra el tejido subcutáneo y la piel.
Figura 91: Passagem do terceiro parafuso na placa, na região distal da tíbia.
Figura 91: Paso del tercer tornillo en la placa, en la región distal de la tibia.
Figura 92: Cobertura completa da região antero lateral.
Figura 92: Cobertura completa de la región anterolateral.
Figura 93: Reconstrução finalizada. Transferencia do segmento proximal da fíbula com sua cartilagem de crescimento e osteossíntese com o dispositivo de fixação interna extensível.
Figura 93: Reconstrucción completada. Transferencia del segmento proximal del peroné con su cartílago de crecimiento y osteosíntesis con el dispositivo de fijación interna extensible.
Figura 94: Visualização da fixação final da placa e dos parafusos, vista lateral.
Figura 94: Visualización de la fijación final de la placa y tornillos, vista lateral.
Figura 95: Reinserção dos tendões da pata de ganso.
Figura 95: Reinserción de los tendones del pie anserino.
Figura 96: Fechamente e cobertura da região antero-medial do joelho.
Figura 96: Cierre y cobertura de la región anteromedial de la rodilla.
Figura 97: Cobertura da reconstrução com o músculo tibial anterior.
Figura 97: Cobertura de la reconstrucción con el músculo tibial anterior.
Figura 98: Aspecto final da sutura.
Figura 98: Aspecto final de la sutura.
Figura 99: Curativo e colocação de órtese.
Figura 99: Colocación de apósitos y órtesis.
Después del vendaje, el miembro operado se coloca en una ortesis que también fue hecha previamente, a medida, para este paciente. Esta órtesis se utiliza como soporte externo, de protección, hasta que el peroné se consolide y aumente su espesor, para poder soportar la carga total.
Figura 100: Peça ressecada, com o trajeto da biópsia, osteotomia curvelínea proximal, transfisária e parte transepifisária, face anterior.
Figura 100: Pieza resecada, con trayecto de biopsia, osteotomía curvolineal proximal, parte transfisaria y transepifisaria, superficie anterior.
Figura 101: Peça ressecada, face posterior.
Figura 101: Pieza resecada, lado posterior.
Figura 102: Peça ressecada, face lateral.
Figura 102: Pieza seca, cara lateral.
Figura 103: Peça ressecada, face medial.
Figura 103: Pieza resecada, lado medial.
Figura 104: Peça com o trajeto da biópsia ressecado, osteotomia curvelínea, transfisária na tuberosidade tibial e transepifisária no restante.
Figura 104: Pieza con trayecto de biopsia resecado, osteotomía curva, transfisaria en la tuberosidad tibial y transepifisaria en el resto.
Figura 105: Detalhe da ressecção transepifisária.
Figura 105: Detalle de la resección transepifisaria.
Figura 106: Peça ressecada e dividida em duas partes, para estudo anatomo patológico do gráu de necrose e da margem oncológica da ressecção. Em destaque o trajeto da biópsia ressecado em bloco com a lesão.
Figura 106: Pieza resecada y dividida en dos partes, para estudio anatomopatológico del grado de necrosis y margen oncológico de la resección. Se destaca el trayecto de la biopsia resecado en bloque con la lesión.
Las radiografías del postoperatorio inmediato detallan el segmento metafisario de la tibia resecado, incluyendo la placa de crecimiento, y la reconstrucción realizada, con autotrasplante del cartílago de crecimiento del peroné a la tibia, mediante traslado del mismo, sin necesidad de microcirugía. y utilizando la placa deslizante, diseñada especialmente para este paciente, figuras 108 a 111.
Figura 107: Radiografia do pós operatório da peça ressecada, frente.
Figura 107: Radiografía postoperatoria de la pieza resecada, de frente.
Figura 108: Radiografia do pós operatório da peça ressecada, perfil, destacando a retirada da cartilagem de crescimento.
Figura 108: Radiografía postoperatoria de la pieza resecada, de perfil, destacando la retirada del cartílago de crecimiento.
Figura 109: Radiografia da perna operada e reconstruida com o auto transplante de cartilagem de crescimento, osteossíntese com o dispositivo de fixação interna extensível.
Figura 109: Radiografía de la pierna operada y reconstruida con autotrasplante de cartílago de crecimiento, osteosíntesis con el dispositivo de fijación interna extensible.
Figura 110: Radiografia pós operatória da perna fixada com o dispositivo, face de perfil.
Figura 110: Radiografía postoperatoria de la pierna fijada con el dispositivo, vista de perfil.
El paciente reinicia la quimioterapia tres semanas después de la cirugía. Regrese al consultorio para reevaluación, seis semanas después de la cirugía.

Video 3: El 12/02/2007, paciente presenta buen movimiento de su pierna derecha, seis semanas después de la cirugía.

Después de la cirugía, la pierna se mantuvo en una ortesis, hecha especialmente para el caso, y la carga de peso comenzó en el tercer mes después de la cirugía. Durante los ocho meses siguientes, se observó un crecimiento de aproximadamente 0,3 cm del peroné transpuesto. Hubo consolidación ósea distal del peroné transpuesto con la tibia, junto con una hipertrofia inicial del peroné que pudo comprobarse radiográficamente. La paciente continuó con quimioterapia adyuvante y comenzó a caminar sin protección cinco meses después de la cirugía. Esto es posible gracias a la estabilidad que proporciona el dispositivo de fijación interna deslizante.

Vídeo 4 : Función de la rodilla operada el 12/04/2007, cuatro meses después de la cirugía.

Video 5 : Caminando el 14/05/2007, cinco meses después de la cirugía, recibiendo quimioterapia adyuvante.

En esta película podemos observar la cojera y desviación angular de la rodilla. En el análisis de las radiografías de control del 26/09/2007, figuras 112 a 115, podemos observar la deformidad angular provocada por la subluxación de la cabeza del peroné, lateralmente. También observamos que no se produjo consolidación entre la epífisis tibial y la epífisis del peroné. ¿Regeneración del cartílago articular de la epífisis del peroné? ¿Resección fallida de este cartílago?
Figura 112: Radiografia pós operatório da perna direita, em 14/05/2007, frente, a seta vermelha assinala a sub-luxação da cabeça fibular. A seta amarela destaca a consolidação distal.
Figura 112: Radiografía postoperatoria de pierna derecha, del 14/05/2007, de frente, la flecha roja indica la subluxación de la cabeza del peroné. La flecha amarilla resalta la consolidación distal.
Figura 113: Radiografia pós operatório da perna direita, perfil.
Figura 113: Radiografía postoperatoria de pierna derecha, perfil.
Figura 114: Radiografia pós operatório da perna direita, em 26/09/2007, frente, a seta vermelha assinala o aspecto da cabeça fibular. A seta amarela destaca o alargamento da diáfise da fíbula, devido ao espeçamento fibular.
Figura 114: Radiografía postoperatoria de pierna derecha, del 26/09/2007, de frente, la flecha roja indica la apariencia de la cabeza del peroné. La flecha amarilla resalta el ensanchamiento de la diáfisis del peroné, debido al espaciamiento del peroné.
Figura 115: Radiografia pós operatório da perna direita, vista de perfil.
Figura 115: Radiografía postoperatoria de pierna derecha, vista de perfil.

Video 6 : Paciente en tratamiento de quimioterapia, cojeando por desviación angular, por pseudoartrosis del extremo proximal del peroné, el 26/09/2007, nueve meses después de la cirugía.

En esta ocasión decidimos esperar al final de la quimioterapia adyuvante para realizar una reintervención que favorezca la consolidación de la epífisis del peroné con la epífisis tibial y corregir la deformidad. En noviembre de 2007 sufrió una fractura de fémur, que fue tratada de forma cerrada con un yeso en la pelvis del pie durante seis semanas. Hubo buena evolución. El 17 de diciembre de 2007 retiramos el yeso y lo liberamos para soportar peso, manteniendo el plan de operación una vez finalizada la quimioterapia postoperatoria. En abril realizamos pruebas de imagen para control. La gammagrafía posoperatoria demuestra la concentración de tecnesio en la región proximal del peroné derecho transpuesto, indicando indirectamente el mantenimiento del potencial de crecimiento de la fisis del peroné después de la transposición, además de mostrar la captura del callo de la fractura ocurrida en el fémur.
Figura 116: Cintilografia após a fratura do fêmur, em 07/04/2008, frente, em destaque a captação da cartilagem de crescimento da fíbula.
Figura 116: Gammagrafía tras fractura de fémur, el 07/04/2008, de frente, destacando la captura del cartílago de crecimiento del peroné.
Figura 117: Cintilografia após a fratura do fêmur, em 07/04/2008, posterior.
Figura 117: Gammagrafía tras fractura de fémur, el 07/04/2008, posterior.
Figura 118: Cintilografia após a fratura do fêmur, em 07/04/2008, destacando a captação do calo de fratura no fêmur.
Figura 118: Gammagrafía posterior a la fractura de fémur, el 07/04/2008, destacando la captura del callo de fractura en el fémur.
Figura 119: Radiografia de 15/04/2008, após seis meses da fratura do fêmur, frente.
Figura 119: Radiografía del 15/04/2008, seis meses después de la fractura de fémur, frente.
Figura 120: Radiografia de 15/04/2008, após seis meses da fratura do fêmur, perfil, consolidada.
Figura 120: Radiografía del 15/04/2008, seis meses después de la fractura de fémur, de perfil, consolidada.
Video 7 : Paciente caminando seis meses después de la fractura de fémur, esperando el final de la quimioterapia para la reintervención.

Vídeo 8 : Función de la rodilla, un año y medio después de la cirugía de pierna y seis meses después de la fractura de fémur.

Autor: Profr. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirugía Ortopédica en el Instituto Oncológico Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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