Clínica y Tratamiento de la Morel Lavallée
Paciente, sexo masculino, 36 anos, refere dor no joelho direito havia 1 ano associada a prática esportiva de basquete que melhorou após tratamento fisioterápico.
Entretanto, apresentou piora recente, acompanhada de abaulamento levemente doloroso na fossa poplítea, que limitava a flexão do mesmo joelho. Referiu antecedente de trauma na região posterior de ambos os joelhos, ao realizar exercícios em trapézio de circo, havia dois meses, pratica esta não habitual.
Na ocasião sentiu incomodo local por alguns dias que apresentou melhora espontânea e não procurou atendimento médico. Possuia antecedente de Doença de Osgood Schlatter nos dois joelhos, durante a adolescência e estava assintomático há vários anos (Figura 1).
Na ressonância magnética, realizada há um ano, para investigar o inicio das dores, detectou-se a presença de cisto poplíteo e condromálacia patelar, definida como a suposta causa das dores, após o esporte (Figuras 2-5).
Procurou atendimento médico, preocupado com o abaulamento posterior do joelho direito, que o incomodava muito quando fletia o joelho. Realizoou radiografias que não se observaram alterações (Figuras 6 e 7).
Posteriormente realizou nova ressonância, na qual foi detectado tumor de tecidos moles na fossa poplítea, sendo orientado a procurar o oncologista ortopédico, para realizar biópsia e provável ressecção (Figuras 8 a 15).
Ao recebermos o paciente, detalhamos a anamnese, que evidenciou a real importância do trauma ocorrido havia 2 meses, em um trapézio de circo, que limitou suas atividades pela dor, porém não buscou atendimento médico na ocasião, pois estava em viagem de férias. Ao exame físico, notamos abaulamento tenso, porém fibro elástico na fossa poplítea direita, dolorosa apenas a pressão e não a palpação. Sem alterações neurológicas, sem linfonodo-megalia regional que quando em flexão agravava a dor.
Ao analisar calmamente as imagens, observamos uma imagens de baixo sinal quando ponderado em T1 e alto sinal quando ponderado em T2 que pode sugerir inicialmente uma lesão de conteúdo liquido. Para diferenciar das lesões sólidas e portanto com maior probabilidade de malignidade devemos interpretar as imagens contrastadas. No caso deste paciente o contraste se acumulou apenas na periferia da lesão fortalecendo a hipótese de conteúdo apenas líquido, ou seja sem vascularização interna que permitisse a disseminação do contraste no interior da lesão. Poderíamos agora postular as hipóteses de cisto ou um hematoma organizado. No entanto, alguns tumores sólidos podem imitar esse padrão de realce no contraste como os mixomas e alguns tumores neurais.
Outro dado importante é que a lesão encontra-se superficial. A maioria das lesões tumorais malignas encontram-se profundamente a fascia muscular, reduzindo ainda mais a probabilidade de tratar-se de neoplasia maligna, porém cerca de 1% das lesões tumorais superficiais são malignas, de forma que não pode ser totalmente descartada essa hipótese.
A terceira característica que deve ser realçada na imagens deste caso é que além de superficial, esta lesão encontra-se exatamente entre o plano muscular e o plano gorduroso subcutâneo. De maneira muito clara pode-se observar que a lesão está dissecando os dois planos e assumindo formato de meia lua sugestivo de líquido sob pressão externa que se molda a convexidade da superfície externa do plano muscular e interna do plano gorduroso. As lesões sólidas podem apresentar diversas formas, porém tendem a ser mais arredondadas e bem delimitadas.
Diante das características das imagens, da história clínica e o exame físico, foi postulada a hipótese diagnóstica de um hematoma traumático organizado, dissecando os planos teciduais, lesão de morel-Lavallée. Foi optado pela punção do hematoma em ambiente de consultório com assepsia e anestesia local para alívio dos sintomas.
O paciente permaneceu por 4 dias com tensor de neoprene ao redor do joelho após a punção para evitar que o hematoma fosse refeito e após 2 semanas referia melhora completa do quadro.
Autores do caso
Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista
Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho
Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – S.P.
Fone:+55 11 3231-4638 Cel:+55 11 99863-5577 Email: drpprb@gmail.com